OTİZMİ TANIMAK DOKTOR ÖĞRETİM ÜYESİ ABDÜLBAKİ ARTIK OTİZM NEDİR ? Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI • Uzun yıllar boyunca otizmin nadir bir bozukluk olduğu ifade edilmiş • Bugünyapılan tüm çalışmalar OSB yaygınlığı %1 civarında • Yaygınlık artma eğiliminde… Sebepler ?? İleri baba yaşı !! Gebelikteki maternal enfeksiyon Civa maruziyeti Tarım ilacı maruziyeti Hava kirliliği D vitamini eksikliği Aşılar Genetik OTİZMİN BELİRTİLERİ A. Sosyal İlişkilerde Güçlük B. İletişim Zorlukları C. İlgi ve Davranış Takıntıları A. Sosyal İlişkilerde Güçlük 1. Başkalarıyla göz teması kurmakta zorlanmak 2. Arkadaşlık ilişkileri geliştirememek 3. Pek çok şeyi başkalarıyla birlikte değil de kendi başına yapmayı yeğlemek 4. Çevredeki kişilerin yaptıklarıyla ilgilenmemek B. İletişim Zorlukları Dil ve konuşma gelişiminde akranlarının gerisinde olmak ya da hiç konuşmamak 2. Başkalarıyla sohbet başlatmada ve sürdürmede zorlanmak 3. Bazı sözleri tekrar tekrar ve ilişkisiz zamanlarda söylemek 4. Çevresinde bulunan aynı yaşlardaki çocukların oynadığı oyunlara ilgi göstermemek 1. C. İlgi ve Davranış Takıntıları 1. Bazı sıra dışı konulara karşı aşırı ilgi duymak 2. Günlük yaşamdaki düzen değişikliklerine katlanamamak 3. Sıra dışı beden hareketleri yapmak 4. Bazı nesnelerle sıra dışı hareketler yapmak ?;;;SESSİZLİĞİM Zihnim bomboş,düşüncelerim uçuşuyor, Konuşmalarımsa çoğu kez anlamsız. Annem kim, babam kim,zihnimi bir türlü toparlayamıyorum, Bu çok yıpratıcı: Çoğu zaman sinirleniyor,çoğu zaman da küsüyorum, Davranışlarımdaki bilinmezlikle insanları üzüyorum. Lütfen bana yardım edin,ben anlaşılmaz biri değilim, Biraz sevgi, ilgi ve çabanız ile,pek çok şeyi başarabilirim. Otistik Bireylerin Özellikleri • Beden dilini, jest ve mimikleri, amaları kullanamazlar aynı zamanda kullanılan vücut dilini anlayamazlar • Yaşamlarındaki rutinlerin değişmesine veya değiştirilmesine aşırı tepki gösterebilirler • Zamansız ve anlamsız gülmeleri ve ağlamaları olabilir • Dokunmaya karşı aşırı hassas olabilirler, kucaklandıklarında bile sarılmayabilirler • Göz kontağı kurup, devam ettiremezler. Boşluğa bakıyorlarmış gibi görünebilirler • Objelere karşı aşırı bağımlılık geliştirebilirler • Bir sebep olmadan strese girip, üzüntü duyarlar • Seslere karşı aşırı duyarlılık ya da aşırı duyarsızlık gösterebilirler • Tehlikeye karşı duyarsızdırlar • Acıya karşı duyarsızlık gösterirler • Aşırı hareketli ya da aşırı hareketsizdirler • Normal öğrenme metotlarına karşı duyarsızdırlar • Nesneleri çevirmekten ve döndürmekten zevk alabilirler • Bütünden çok parçalara, ayrıntılara takılırlar NEDENLERİ NELERDİR Otizmi olan bireylerle birçok beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Bu çalışmalar birçok beyin bölgesinde anormallik olduğunu ortaya koymuştur. En tutarlı bulgulardan birisi otizmi olan çocukların erken dönemde baş çevrelerinin ve beyin hacimlerinin daha büyük olmasıdır. Ancak beyin hacmindeki bu büyüklük erken çocukluk döneminden sonra devam etmemektedir ve bazı beyin bölgeleri normalden küçük kalmaktadır. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmaları otizmi olan bireylerde yüz tanıma, duygu tanıma, sosyal ilişkilerle ilişkili bölgelerde normalden farklılıklar olduğunu ortaya koymuştur. NEDENLERİ NELERDİR Olguların %10’undan daha azında otizm bir başka hastalığa bağlı olabilir. Otizm ile ilişkili çevresel faktörler tam olarak belirlenmemiştir. İleri baba yaşı önemli bir risk faktörü olarak görünmektedir. Doğum sırasında yaşanan sorunların otizme neden olabileceği öne sürülmüştür. Ancak otizmin genetik, çevresel etkenlerle kısmen ilişkili, erken başlangıçlı bir sinir sistemi bozukluğu olduğu açıktır. Otizm genetik bir bozukluktur. Otizme yol açan genler yüzlerce, hatta binlerce olabilir, bu genler farklı hastalarda farklı etkiler gösterebilir, belli gen kombinasyonları belli belirtilere yol açıyor olabilir veya genlerle çevrenin etkileşimi sonucunda bozukluk ortaya çıkabilir NEDENLERİ NELERDİR Yapılan araştırmalarda en önemli nedenin genetik olduğu ve bunun yanı sıra çevresel etkenlerin ( hamilelikte kullanılan ilaçlar, radyasyon, doğum travmaları, beyin iltihabı ) etkili olduğu görülmektedir. Otistik çocuğu olan bir ailenin diğer çocuklarında da otizm ve benzeri durumların görülme oranı % 4-10 arasındadır. İkizler üzerinde yürütülen çalışmalarda tek yumurta ikizlerinden birinde otizm spektrum bozukluğu görülürken diğer ikizde görülmediği durumlarla karşılaşılmıştır. Bu durum, genetik nedenler dışında başka faktörlerin de otizm spektrum bozukluğunun ortaya çıkmasına katkı sağlayabileceği düşüncesini ortaya çıkarmaktadır. Klinik Özellikler 0-3 YAŞ Bu dönemde otizm tanısı almış çocukların fiziksel gelişimleri yaygın uyku ve beslenme problemlerine rağmen yaşıtlarından farklı değildir, hemen hepsi sağlıklı bebeklerdir. Fiziksel olarak birçok beceriyi olağan yaşlarında kazanmaya hazırdırlar; ancak bazı otizm tanısı almış bebeklerin çevrelerine karşı ilgisizlikleri nedeniyle daha geç yaşlarda oturdukları ve yürüdükleri gözlenmektedir. Otizm tanısı almış bir bebek, bu yaş grubundayken fazla göz teması kurmaz; gülümseme ve seslenmelere pek yanıt vermez. Kucağa alınınca mutlu olmaz. Dil becerileri açısından değerlendirildiğinde, otizmli olmayan bir bebekten 6 aylıkken beklenilen agulama ve 9 aylıkken beklenen hecelemeler, otizmli bir bebekte gözlenmez. 1 yaşındayken beklenilen anlamlı kelimeler de otizmli bebeklerde görülmemektedir. 2 yaşındaki çocuklardan beklenilen iki kelimelik cümle kurma, verilen komutları anlama, yaşa uygun kelime dağarcığına sahip olma gibi yeteneklerin bu yaştaki otizmli bir çocukta henüz gelişmediği söylenebilir. Bir yaş civarı ve sonrasında normal gelişim gösteren çocuklardan anne babalarının dönüşünü fark etmeleri ve coşkuyla karşılamaları veya küskünlüklerini ifade etmeleri beklenir. Ancak otizmli çocukların ayrılıklara ve kavuşmalara belirgin tepki vermedikleri söylenebilir. Çocuk 2-3 yaşına geldiğinde aileler genellikle konuşma gecikmesi sebebiyle hekime başvurmaktadır. Çocuğun mevcut becerilerinde gerileme olduğu durumlarda, bu gerileme sebebiyle de hekime başvuru söz konusudur. 2-3 yaşlardaki otizmli çocuklarda baş-baş yapma, el sallama gibi basit selamlaşmanın hareketlerinin kazandırılması aileye zorluk yaratabilmektedir (Akçakın, 2008). Bu yaşlardaki otizme eğilimli çocuklarda taklit yeteneklerinin zayıf olduğu, yalnızlığı tercih ettikleri, başkalarına bakmadıkları, sosyal gülümsemelerinin olmadığı ve yüz ifadelerinin kısıtlı olduğu bildirilmiştir. 3 yaşından beklenilen karşılıklı oyun kurma ve yürütebilme becerileri otizmli çocuklarda gelişmemiştir. Bu yaşlar, otizmli bir çocukta parmak ucunda yürüme, dönme, el ve kol çırpma, sallanma gibi hareketlerin yoğun olarak başladığı yaşlardır. Araba plakaları, gazetedeki logolar gibi işlevsel olmayan nesnelere ilgileri fazladır. Annelerin hangi kaygıları bir değerlendirmeyi zorunlu kılar? • Konuşmuyor • • • Söyleneni dinlemiyor Sanki işitmiyor Göstermiyor Başbaş yapmıyor • • • • Birkaç kelimesi vardı, onu da söylemiyor • • • • Çok "bağımsız, özgür" Garip hareketleri var Aşırı hareketli, hep kendi bildiğince Bir şeye takılıp kalıyor Kendi İşini kendi görüyor Göz teması kurmuyor Çocuklara ilgisi yok Nesneleri diziyor Otizm mi/değil mi? diyen anne-baba • Anne-baba otizmden kuşkulanıyorsa, yüzde 80 haklılar. Ayrıntısıyla değerlendirelim, • Eğer; anne-baba "bir şey yok” diyerek "rahat” davranıyorsa, bir şey olmaması ihtimali yüzde 47. Maalesef, yanılıyor olabilirler. Otizminde bugün bilinen tek tedavi özel eğitimdir. Özel eğitimde amaç; çocuğun ihtiyaçlarına yönelik olarak planlanmış programlarla, çocuğun gelişimsel olarak mümkün olduğunca akranları düzeyine ulaşmasını sağlamaktır. Bu çocukların erken dönemde tanınması ve uygun eğitime başlanması, hastalığın gidişatı ve ilerleyen dönemlerde karşılaşılabilecek problemlerin en aza indirgenmesi açısından çok önemlidir. Otizmli Çocuklarda Öğretim Yöntem ve Teknikleri Uygulamalı Davranış Analizi Yanlışsız Öğretim Yöntemleri Görsel Destek Sistemleri Video Model Olma Uygulamalı Davranış Analizi Bu yöntem Los Angeles’daki California Üniversitesi psikologlarından Dr. Ivar Lovaas tarafından geliştirilmiştir. Davranışçı yöntemde her bir davranış öğretilirken, o davranış, onu oluşturan alt davranışlara bölünerek basitleştirilmekte, sözel açıklama ve yönergeler ile hedeflenen davranış kazandırılmaktadır. Bu eğitim yönteminde eğitimcinin önemi büyüktür. Öğrenimde çocuk - eğitimci ilişkisi önemlidir. Bireysel eğitim ile sosyal davranış, taklit, bağımsız oynama becerisi, öz bakım becerileri, dikkat ve dil kullanımı gibi becerilerin arttırılması, öfke nöbetleri, kendine ve çevresine zarar verici davranışlar ve yineleyici davranışlar da azaltılmaya Davranışçı yöntemde, sistemli bir gözlem ve kayıt tutma ile kazandırılmak istenen ya da azaltılmak istenen davranışlar belirlenir. Bu belirlenen davranışlara müdahalede bulunulur, aynı gözlem ve kayıt tutma yöntemleri ile müdahalenin etkililiği değerlendirilir. Bu yönteme göre, erken tanı sonrası erken eğitim veren kurumlarda, bireysel ve grup eğitimleri verilmektedir. Aynı zamanda çocuk için hazırlanan eğitim planı çerçevesinde aile de eğitime evde destek vermekte, eğitime katılmaktadırlar. Eğitim programı oluşturulmadan önce çocuğun performansı belirlenir. Çocuğun müdahale ya da eğitim öncesi belirlenen performansı doğrultusunda hazırlanan eğitim programında, azaltılması istenen ya da istenmeyen davranışlar için davranışçı yaklaşımın temel yöntemleri (ödül, görmezden gelme, biçimlendirme, şekillendirme gibi) kullanılır. Bu yöntemde otistik özellikleri olan çocuğun belirli bir davranış modelini öğrenmesi için taklit etmeyi de öğrenmesi gerektiği düşünülür. Normal gelişim gösteren çocuklar öğrendikleri bir davranışı birden fazla ortamda yapabilirken (genellerken), otistik özellikleri olan çocuklar için öğretilen becerileri genelleştirebilme, bir başka deyişle farklı ortamlarda kullanabilme becerileri de öğretilir. Bu nedenle öğrendiği bir davranışı evde, okulda, serviste diğer bir deyişle pek çok Davranışçı yöntemde, davranış problemlerinin etkili sağaltımında: Çocuğun uyanık olduğu her an, Çocuğun bütün davranışlarını hedef alan, Yaşamının geçtiği tüm çevrelerde, Çevresindeki tüm önemli kişiler tarafından, Haftada en az 40 saat uygulanan eğitim hedeflenir. Davranışçı yöntemin amacı, haftada 40 saatlik yoğun eğitimin altı yaşına kadar devam etmesi, otistik özellikleri olan çocukların akranlarıyla birlikte kaynaştırma programına devam ederek eğitimini sürdürmesidir. Bu yöntem, otizmde uygulanan diğer yöntemler ile karşılaştırıldığında, iki yıllık eğitim sonrası elde edilen sonuçları, bilimsel bir çalışma ile ortaya koyarak başarısını kanıtlayan tek yöntem olarak dikkat çeker. Bu çalışmada, iki yıl süren eğitim sonrası deneme grubundaki çocukların %42’sinde zekâ ve sosyal gelişim kazançları görülmüşken, %47’sinde normal gelişim gösteren çocuklar Davranışçı yöntemde, otistik özellikleri olan çocuklarda görülen problem davranışların azaltılması ile ilgili programlar hazırlanır. Bu yöntemde, davranışın nedeni kişilerde değil, kişinin çevreyle etkileşiminde görülür. Bu nedenle problem davranışı azaltmaya çalışılırken öncelikli olarak davranış öncesi, davranış, davranış sonrası durumların ya da olayların gözlenmesi gerekir. Problem davranışlar azaltılırken, azaltılmak istenen davranış görmezden gelinerek arttırılmak istenen davranış pekiştirilir. Gelişimsel Stratejiler Gelişimsel Stratejiler “Floortime Therapies” (Greenspan, Wieder, 1998) 1970’li yıllarda Eric Schopler tarafından geliştirilmiş, otistik özellikleri olan çocuğun becerileri, ilgi alanları ve gereksinimleri temel alınarak hazırlanmış bir eğitim programıdır. Bu yöntemde çocuğun ihtiyaçlarına uygun bir ortam oluşturarak kapasitesini en üst düzeyde kullanmasını sağlamayı amaçlanmakta, çocuğu toplum tarafından normal olarak kabul edilebilir kalıplara sokmaktan çok, çocuğun düşünce şekillerini anlamasını ve onun davranışlarının bu çerçeve içinde değerlendirerek şekillendirmek hedeflenmektedir. Bu yöntemde, çocukları ilgileri olmayan alandaki bilgileri öğrenmeleri için zorlamak yerine, onların daha pozitif ve üretken bir şekilde çalışması için bireysel özelliklerini değerlendirme ve ilgi alanlarından yararlanarak motivasyonlarını artırma yoluna gidilir. Örneğin, sınıfta tükürmek, tekme atmak gibi istenmeyen davranışlar sergileyen bir çocukta, bu davranışlarının buz dağının üzerinde kalan kısmını oluşturduğu, altında yatan faktörlerin zayıf sosyal muhakeme, “Kendisinin ve çevresindeki kişilerin farkında olamama sıkıntıları” ve iletişim yetersizliği nedeni ile dikkati çekmek için yaptığı düşünülür. Çözüm için iletişimi artırıcı görsel Ayrık Denemelerle Öğretim ve Yanlışsız Öğretim Lovaas yöntemi olarak da bilinen ayrık denemelerle öğretim (DTT: Discrete Trial Teaching), bire-bir öğretim oturumunda art arda pek çok öğretim sunumu yapılmasıdır. Bu sunumlarda çocuğa bir soru, komut ya da araç yöneltilir; karşılığında çocuktan bir tepki beklenir; doğru tepkiler ödüllendirilir; yanlış tepkiler ise düzeltilir. Bu sistemle otizmli çocuklara tüm gelişim alanlarından beceriler kazandırılabilir. Ayrık denemelerle öğretimin daha sistematik biçimi olan yanlışsız öğretimde ise öğretim sırasında çeşitli ipuçları kullanılır. Böylece, çocuğun yanlış yapma olasılığı en aza indirilir. Çocuk ipuçları yardımıyla belli davranışları yapar hale geldikten sonra bu ipuçları yavaş yavaş ortadan kaldırılır. Ayrık denemelerle öğretimin otizmli çocuklar için kritik beceri alanları olan taklit, eşleme ve sınıflama, alıcı TEACCH PROGRAMI TEACCH Programının Dayandığı Eğitimsel İlkeler 1-Güçlü Yanlar, Alanlar ve İlgiler Her bireyin daha iyi olduğu alanlar ve özel ilgileri, yapmaktan hoşlandığı şeyler vardır. İnsanlar daha iyi yapabildiklerini yapmak, böylece başarılı olmak eğilimi taşır ve zorlandığı, başarısızlık ihtimali olan şeyleri yapmaktan kaçınır. Özel ilgi duyduğu ve sevdiği etkinliklerde, motivasyonu daha yüksek olduğu için yapma eğilimi daha yüksektir. Örneğin sıralama davranışı olan bir çocuk için, yapmasını istediğimiz işleri sıralayan resim veya yazılardan oluşturulmuş bir şema kullanmak bu özelliğinden yararlanmaktır. Sarı renge takıntısı olan bir çocuk için yapmasını istediğimiz işleri sarı ile işaretlemek bu özelliğinden eğitimsel olarak yararlanmaktır. Yazılara ilgi duyan bir çocuk için, öğreteceğimiz kelimeleri “sözel tekrar” yerine yazılı alarak sunmak daha etkili olacaktır. Renkleri eşleştirmeyi, arabaları seven bir çocukla arabalarla çalışırken; bilgisayarı seven bir çocukla bilgisayarda çalışmak daha verimli olacaktır. Bu örnekleri çoğaltmak mümkün. Önemli olan çalıştığımız çocuğun hoşlandığı/ hoşlanmadığı, oyunları, etkinlikleri, yiyecekleri; iletişiminin arttığı/azaldığı durumları, etkinlikleri ve özel ilgilerini (yazılar, sayılar, resimler, müzik, bilgisayar, TV vb) belirlemektir. Bu özelliklerini, hatta takıntılı davranışlarını dezavantajdan avantaja, bir eğitim aracına dönüştürmek Teacch prensiplerinden biridir. Bu nedenle eğitim programında nelerden, nasıl yararlanacağımızı belirlemek için güçlü yanları ve ilgileri belirlemek amacıyla 2-Bireyselleştirilmiş Eğitim İçin Değerlendirme (Yetenek ve Becerilerin Düzenli Değerlendirilmesi, Dikkatli ve Devamlı Yardım) Otistik çocuk her gelişim alanında farlı düzeylerdedir. Önemli olan her gelişim alanındaki öncelikleri belirlemektir. Bireyin öncelikli ihtiyaçlarını giderecek alanlardaki becerilerden hedef seçilmelidir. Uzun dönemli hedeflerin gerçekleşmesi için kazanılması gerekli öncül becerilerin öncelikle çalışılması gözden kaçırılmamalıdır. Teacch programı alınacak hedefleri belirlemek, öğrenmeye en hazır olduğu becerileri, öncelikli hedefleri doğru saptamak amacıyla PEP-R ölçeğini kullanmaktadır. Bu ölçekle taklit, algılama, el-göz koordinasyonu, ince motor, kaba motor, bilişsel ve sözel olmak üzere 7 alanda gelişimsel değerlendirme yapılmaktadır. Her gelişim alanında yapabildiği, yapamadığı ve kısmen yapabildiği (öğrenmeye hazır olduğu) beceriler belirlenmektedir. Düzenli aralıklarla değerlendirme yapılarak, kazanılan beceriler yerine yeni hedef beceriler seçilmelidir. Her çalışmada çocuğa gerektikçe ve gereken miktarda yardım verilmelidir. Yardım giderek azaltılmalı, çocuk beceriyi bağımsız 3-Yapılandırılmış öğretim (Anlamın anlaşılmasına yardım) Birinci yazıda bu bölümde yazılanları hatırlarsak, olaylar, davranışlar, beceriler arasındaki bağlantıları kurmada, çevresinde olan biteni yorumlamada zorlukları olan otistiklere, eğitimcilerin eğitim sürecinde bu anlamda yardımcı olmaları gerektiği açıktır. Otistik bireyin kendi dünyasındaki anlamı öğrenmesi, olayların sırasını ve ilişkisini kavraması, çevrenin bir anlamı olduğunu öğrenmesi, Teacch programının temel hedefidir. Bireyin bu yetersizliği azaldıkça eğitimciye, aileye bağımlılığı azalacak onların yönlendirmesine ihtiyaç duymadan günlük yaşamda gerekli pek çok beceriyi yapabilecektir. Bu nedenle Teacch programı, çocuğun bazı becerileri, kuralları, dili kullanmayı öğrenmesinin yeterli olmadığını; bunlar arasındaki bağları, neden-sonuç ilişkilerini kavraması gerektiğini vurgulamaktadır. Bunu yapabilmesi için çevrenin/eğitim ortamının yapılandırılması, anlaşılır kılınması gerekmektedir. 4-Problem Davranışların Altında Yatan Nedenleri Anlama (Anlamamaktan kaynaklanan uyumsuzluk) Otistik bir çocuğun kasıtlı olarak karşı koyucu ya da kışkırtıcı davranışlar göstermesi nadiren rastlanılan bir durumdur. Ancak çoğu zaman anne-babalar ve eğitimciler, gözünün içine bakarak tam tersini yapan veya yasaklanmış bir eylemi gerçekleştiren çocuğun bu davranışını kasıtlı olarak yaptığını düşünür. Teacch programı uygun olmayan davranışları yalnızca ortadan kaldırmanın yeterli olmadığını düşünür ve bu nedenle davranışların temelinde yatan nedeni anlamaya odaklanır. Bu davranışları değiştirmek için bilişsel-davranışçı yöntemlerden yararlanır. 5-Ebeveyn ile ortak çalışma Teacch programı ailenin görüşlerine, çocuğunu gözlemleyen ve iyi tanıyan kişiler olarak önem verir. Bu nedenle eğitimcilerin eğitim programını oluştururken ailenin istek ve ihtiyaçlarını dikkate almalarını, onların yaşantısını zorlaştıran davranışları düzeltmeye öncelik vermelerini temel prensiplerden biri olarak kabul eder. Okulda kazanılan becerilerin günlük yaşamda tekrar edilmesi ve genellenebilmesi büyük ölçüde ailenin katılımıyla gerçekleştirilebildiği için de aile çok önemlidir. Bu nedenle Teacch programında aile yardımcı terapist olarak eğitimcinin yanında ve eğitimin önemli bir parçasıdır. 6-Teacch Uygulayan Profesyoneller Otizmi Tüm Yönleriyle Kavramış Olmalıdır Otistiklerle çalışan tüm uzmanlar, sadece psikolog, dil terapisti gibi belirli bir alanla sınırlı olarak değil, otizmden kaynaklanan tüm sorunlara hakim, genelleme yapabilen bireyler olmalı ve bütünleştirici bir çalışma sistemi uygulamalıdır. PECS Görsel İletişim Sistemi PECS sistemi Amerikalı psikolog Andy Bondy ve konuşma terapisti Lori Frost tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem, iletişimi bir büyüğün yönetmesi yerine çocuğun başlattığı ve lider olduğu, çocuğa istediği bir nesneyi elde etmek için, o nesneyi resmiyle değiş tokuş etmeyi öğreten bir yöntemdir. Konuşamayan ya da kelime hazinesi olup da düzenli ve anlaşılır şekilde iletişimde bulunmayan her çocuğa öğretilebilir. Örneğin, içecek bir şey istediğinde onun resmini bir büyüğe verip ondan içeceğini almayı öğrenir. Bu değiş tokuş formülü ile birisine yaklaşma ve onunla etkileşim gibi iletişim için gerekli beceriler kendiliğinden öğrenilmektedir. Bu sistem çocuğun bulunduğu her yerde öğretilmektedir. Eğitim sistemi altı aşamaya ayrılmıştır. İlk başta gereksinimini tek bir resimle anlatan öğrenci, değişik resimleri ayrımsamayı ve diğer aşamalara geçildikçe karmaşıklaşan cümleler kurmayı öğrenir. Resimler ve cümleler taşınır bir cırtcırtlı kitaba konmaktadır. Bunun amacı çocuğun istediği zaman, istediği yerde yeni bir cümle kurarak iletişime girmesidir. PECS sistemi arkadaşlar arasında iletişim, sırasını bekleme ve oyun oynama becerilerini geliştirmek amacıyla da kullanılır. Amerika Birleşik Devletleri’ nin Delaware eyaletindeki Otizm Projesi, PECS sistemi ile bir seneden fazla eğitim gören çocukların %76’ sının, bu sistemi iletişim amaçlı kullandıklarını ya da konuşmayı kullanmayı artırdıklarını tespit etmiştir. Bu araştırmada PECS sistemi ile çocukların konuşmayı da öğrenebildikleri, kendilerine göre kolay bir iletişim yöntemi kullandıkları için onların daha sakin ve mutlu oldukları görülmüştür. Sosyal Öyküler Sosyal öyküler, eğitimci Carol Gray tarafından otistik özellikleri olan çocukların eğitiminde kullanılmak üzere 1991 yılında geliştirilmiştir. Sosyal öyküler hazırlanırken, okuma – yazma bilen çocuklarda basit cümlelerden, okuma – yazma bilmeyen çocuklarda da resimler, semboller ya da fotoğraflardan yararlanılarak öyküler hazırlanır. Hazırlanan öyküler; çocuklara, sosyal ortamlarda ne yapmaları gerektiğini anlatır. Sosyal öyküler ile öğrenen çocuk, öykünün sahibi olmalı, öykü onun için yazılmış olmalıdır. Bu öykülerin çoğu sosyal davranışın içindeki “nasıl” ı ve bazı “neden” leri açıklamaktadır. Her öykü; çocuğun anlamakta güçlük çektiği durum hakkında detaylı bilgi vererek başlar. Sonra öykünün nerede geçtiği, kimlerin olduğu, çekilen zorluğun doğası ve gerçek yaşamda ne olduğu dahil edilir. Öyküler; tanımlayıcı ve anlatıcı (ne olduğunu ya da olacağını ve nedenlerini anlatan), geniş açı ve genelleyici (bazı durumlarda insanların ne hissettiğini ve nasıl tepki verdiğini anlatan), yönetici (herhangi bir durum içinde ne olması gerektiğini anlatan) olmak üzere üç cümle çeşidinden oluşur. Özellikle “genelde” “yapmayı, etmeyi deneyeceğim” sözleri cümlelerde kesin sözler yerine tercih edilir. Bunun sebebi hata veya istisnaya da yer vermektir. Çünkü otistik özellikleri olan çocuk söyleneni anladıktan sonra kuralda yapılacak bir değişikliği anlamakta çok zorlanır. Duyu Bütünlemesi Terapisi Duyu organlarımızla gelen bilgilerle, çevremizi ve kendimizi algılarız. Dokunma, tat alma, koku, görme, işitme, proprioseptif (kas eklemler ve bağ dokusu ile algılanan pozisyon duyusu) ve vestibüler (iç kulaktaki duyu organı ile algılanan , hareket, denge ve yerçekimi ile ilgili mesajları alan) duyular aracılığıyla alınan uyaranlar ile merkezi sinir sistemine pek çok bilgi iletilir. Merkezi sinir sistemimiz, beyin ve beynimizin vücudumuz ile ilişkisini sağlayan omurilikten oluşur. Görevi; iletilen bilgileri organize etmek, gelen bilgiler arasında bağlantı kurmak ve parçalardan bir bütün oluşturmaktır. Bir tek duyudan alınan mesajlar öğrenmemiz için yeterli değildir. Çeşitli duyuların sağladığı bilgiler arasında ilişki olmalıdır. Örneğin; dokunma duyusu ile alınan mesajlar görmeye, görme duyusu ile alınan mesajlar dengeye ve vücudun farkında olunmasına, bu da öğrenmenin gerçekleştirilmesine yardımcı olur. Mesajlar arasında bağlantı kurulması, yani duyu bütünlemesi sayesinde beynimiz bizim çeşitli beceriler kazanmamızı ve öğrenmemizi sağlar. Çocuğun ayakkabısını bağlamayı öğrenmesi için ayakkabı bağını görmesi, ona dokunması, kendi parmak hareketlerini kontrol edebilmesi, kendine anlatılanları dinlemesi, dengesini bozmadan çömelerek belli bir pozisyonda ayakkabısını bağlaması gerekmektedir. Bu da yukarıda saydığımız duyuların çoğundan gelen mesajların birbiri Duyu Bütünlemesi Bozukluğu Duyu bütünlemesi bozukluğu olan çocuklar algıladıklarını bütünleştiremezler ve parçalardan bir bütün oluşturamazlar. Otistik özellikleri olan çocukların çoğunda duyu bütünlemesi bozuklukları görülür. Vestibüler uyaranları bütünleme güçlüğü yaşayan çocukların, günlük yaşamda yerçekimine güvensiz ve savunmacı davranışlar geliştirdiği görülür. Örneğin, merdivenin son basamağından atlayamaması, kaldırım taşı üzerinde yürüyememesi, merdiven korkuluğuna sıkıca tutunmadan inip çıkamaması, oturduğu sandalyenin başkası tarafından hareket ettirildiğinde aşırı derecede korkması gibi. Dokunsal uyaranları bütünleme güçlüğü yaşayan çocukların savunmacı olmasına örnek olarak; eline su damlası düşmesi ile diken batmasına birbirine yakın tepkiler vermesi, öpmek ve öpülmekten hoşlanmadıkları halde sıkıca sarılınmasından hoşlanmaları verilebilir. Otizmde Duyu bütünlemesi terapisi Tek başına bir eğitim yöntemi değildir. Duyu algılamalarında farklılık olan otistik çocukların, doğru tepkileri verebilmeleri, kendilerini tanımaları, bulundukları mekân içinde kendilerini algılamaları, çevrelerinin farkında olmaları ve hareketlerini kontrol edebilmeleri sağlanarak, öğrenme için gerekli ortam hazırlanır. Duyu Bütünlemesi Terapisi, dört yıllık bir yüksek öğrenim programını tamamladıktan sonra konusunda lisans üstü eğitim, seminer ve sertifika programlarına katılmış, bu konuda deneyimli uğraşı terapistlerince uygulanır. Özel tekniklerle, otistik özellikleri olan çocuğun gereksinimleri doğrultusunda duyuları uyarılarak beynin mesajları organize etmesine yardım edilmektedir. Bunun için geniş bir oda içinde çeşitli büyüklükte terapi topları, silindir şeklinde yastıklar, tavandan asılan serbest sallanan salıncaklar, altına tekerlekler yerleştirilmiş platformlar kullanılabilir. Çocuğun yaşına uygun ve eğlenceli çeşitli fiziksel etkinlikleri içeren tedavide, uğraşı terapisti ortamı kontrol ederken, çocuğun kendi yaptıklarını kontrol etmesi beklenir. Uğraşı terapistlerinin uyguladığı teknikler arasında, çocuğun vücut pozisyonunu değiştirme, sallama, yuvarlama, fırlatma, üstüne binme, döndürme gibi etkinliklerin yanı sıra, çocuğu pamukla dokunarak uyarma, çocuğu ovma ve fırçalama gibi direkt dokunsal uyaranlar verilmesi de vardır. KONUŞMA TERAPİSİ Özel Eğitim ile birlikte devam etmelidir. Çocuğun dil gelişimi ve iletişim kurma düzeyi ne olursa olsun, konuşma terapisi mutlaka tedavi programında yer almalıdır. Konuşma terapisinde aile ile birlikte çalışılır. Çocuğun dilin (sözel ve sözel olmayan dil) işlevini fark etmesi ;yani, ihtiyaçlarına ulaşmak için dili bir araç olarak kullanmasını sağlamak birinci adımdır. KONUŞMA TERAPİSİ SÜRECİ Ne zaman başlamalı? Özel eğitim ile kazandırılan komut alma, komutlara uyma ve dikkatini yoğunlaştırma becerisinin gelişiminden sonra konuşma terapisine başlanır. Başlangıçta taklit becerisi üzerinde çalışılır. Burada amaç, çocuğun söyleneni anlaması değil, gördüğünü taklit edebilmesidir. KONUŞMA TERAPİSİ SÜRECİ Ses çıkaran oyuncakları taklit etme Objelerle taklit Vücut hareketlerini taklit etme Yüz mimkleri, ağız ve çene hareketlerini taklit etme Ses taklitleri (sesli sesler, hayvan sesleri, taşıt sesleri vb.) Psikofarmakoloji Kür sağlama potansiyeli olan örneğin oksitosin gibi ajanlar ile ilgili devam eden çalışmalar olmasına rağmen otizmde, hiçbir ilacın kür sağladığı gösterilememiştir, ancak belli ilaçlar özgül belirtiler üzerine yararlı olabilir. Kendini yaralama davranışı, agresyon, stereotipik hareketler ve aşırı hareketlilik hedef belirtiler olabilir. MAJÖR TRANKLİZANLAR Otizmde, majör tranklizanlar en yaygın çalışılmış olan ajanlardır. Göreceli olarak küçük dozlarda, streotipik davranışları ve ajitasyonu azaltabilir ve eğitim programlarından elde edilen kazancı arttırabilir. Bazı veriler, davranışçı tedavi ile birlikte kullanımın, tek başına kullanımlarına göre, daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Yan etkileri bu ajanların kullanımını sınırlamaktadır (ör.,sedasyon, çekilme ve tardif diskinezi). Yüksek potensli nöroleptiklerin, distoni riskleri olsa da, daha az sedasyon etkisi olduğundan, bu ajanlar sıklıkla kullanılmaktadırlar. Son zamanlarda atipik nöroleptikler üzerine ilgi artmıştır; çift-kör, plasebo kontrollü yapılan büyük bir çalışmada, bu ajanlardan birinin ajitasyonu ve diğer davranış güçlüklerini azaltmada önemli derecede yararlı olduğu gösterilmiş ve risperidonun (Risperdal) otizmde kullanılması onaylanmıştır. SEÇİCİ SEROTONİN GERİ ALIM İNHİBİTÖRLERİ Çeşitli çalışmalarda, seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGİ) otizm ve ilişkili sorunlarda olası yararları bildirilmiştir. Bu ajanların olası kullanımları, otizmde periferik serotonin yüksekliğinin gözlenmesi sonucunda ileri sürülmüştür. Birçok kontrollü çalışmada, bu ajanların tekrar edici davranışlar ve dürtüsel agresyon gibi belirtilerde plaseboya üstün olduğu ispatlanmıştır. Bazı olgularda, epileptik nöbetlerin arttığı ileri sürülmüştür. Bazen, çocuklar bu ajanlar ile ajite olabilmektedirler. STİMÜLANLAR Otizmi olan bireyler özellikle okul çağındakiler geleneksel stimülan ve ilişkili ilaçlara yanıt veren belirgin dikkat sorunları gösterebilir. Ne yazık ki yan etkileri klasik DEHB hastalarından daha yüksek düzeydedir. DİĞER AJANLAR Otizmde en azından bazı belirtilerin tedavisinde bazen etkili çeşitli başka ajanlar bildirilmiştir. Bunlar ile ilgili kanıtlar genellikle olgu bildirimlerine dayanır ve sıklıkla kontrollü çalışmalar yoktur. Lityum, eğer kişisel ya da ailesel iki uçlu bozukluk öyküsü yoksa, genellikle yararsızdır. Eldeki veriler sınırlı da olsa, genel olarak stimulanlar otizmdeki davranış güçlüklerini arttırmaktadır; olasılıkla bu durum stimulantların dopamin üzerine olan etkisine bağlıdır. β-blokörler, saldırganlığı, kendini yaralama davranışını ve dürtüsel davranışları azaltma amacı ile çeşitli açık uçlu çalışmalarda kullanılmıştır. Bu ajanlar uyarılma düzeyini azaltabilirler; kullanımları ile ilgili olumlu yanıtlar bildirilmiştir; ancak olası ciddi yan etkileri kullanımlarını genel olarak sınırlamaktadır.
