Obezite ve Anestezi

İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek)
İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)
Obezite
İdeal ağırlıktan % 20 ↑
Türkiye Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez
Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez
Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
(Body Mass Index)
VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2
Normal: 18.5-24.9
Obez (BMI 30 - 34.9)
Aşırı Kilolu: 25-29.9
Ciddi Obez (BMI 35 -39.9 )
Şişman (Obez): >30
Morbid Obez (BMI > 40)
Süper Obez (BMI > 50)
Ultra Obez (BMI > 60)
Mega Obez (BMI > 70)
Obezite ile ilişkili sorunlar
Pulmoner emboli
DVT
 Kanser
 İnme
 Uyku Apne Sendromu,
 Osteoartritis
 Tip 2 DM
 Hipertansiyon
 Koroner arter hastalığı
 Metabolik sendrom
 Hipoventilasyon sendromu
 Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi
 Üreme sorunları
 KC ve safra kesesi hastalıkları
Tidal volüm(TV)
N hafif ↓
İnspiratuvar yedek volüm (İYV)
↓
Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV)
ileri derecede ↓
Rezidüel volüm (RV)
N veya hafif ↓
Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV)
ileri derecede ↓
Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV)
↓
Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (FEV1)
N veya hafif ↓
Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (MMEF)
N veya hafif ↓
Toplam akciğer kapasitesi
↓
CO2’ye duyarlılık

Solunum sayısı
 Veya 
Dakika volümü
 Veya 
Kompliyans

Solunum işi

Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu

PaO2

PaCO2

Kan hacmi ↑
KO
Sempatik tonus: N  
KAH: N
Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑
Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik
% 10 obez hastada KKY
Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi
Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vazokonstriksiyon pulmoner HT Sağ kalp yet
Hipoksi
Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi
Miyokardiyal hipertrofi
Koroner arter hastalığı
Katekolamin 
aritmi
Hipoventilasyon
Hipoksemi
Metabolizma 
Eritropoetin 
Kan hacmi 
Sempatik tonus 
Renin 
Anjiyotensin 
Aldosteron 
Kan basıncı 
Vazokonstriksiyon
Artan kalp debisi ve kan hacmi kalbin iş yükünün artmasına neden olur
Kalp debisi artışı ( her 1 kg yağ dokusu için 0.1 L/dk) atım hacminin artışı ile
sağlandığından arteriyel hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi gelişir.
Pulmoner kan akımı artışı ve hipoksiye bağlı gelişen pulmoner vazokonstriksiyon,
pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonleye neden olur
Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑
Hiyatal herni, gastrik reflü ↑
Açlıkta gastrik volüm ↑
Karaciğerde
Yağlanma
İnflamasyon
Fokal nekroz
Siroz
İnsülin rezistansı ↑
İnsülin aktivitesi ↓
Karaciğerde glukoz üretimi↓
Glikoz kullanımı ↓
aspirasyon riski ↑
Metabolik Sendrom
Kriter
Değer
Abdominal obezite
Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında >88 cm
Trigliseridler
≥150 mg/dL
High-density lipoprotein kolesterol
Erkekte <40 mg/dL ve
kadında <50 mg/dL
Kan basıncı
≥130/85 mm Hg
Açlık kan şekeri
≥110 mg/dL
Vücut Kitle İndeksi (kg/m2)
Bel çevresi
Normal Ağırlık
Aşırı Kilo
Obezite Class 1
<102 cm (♂)
Düşük risk
artmış risk
Yüksek risk
Artmış risk
Yüksek risk
Çok yüksek risk
<88 cm (♀)
≥102 cm (♂)
≥88 cm (♀)
Obezite-hipoventilasyon Sendromu (Pickwickian sendromu) aşırı obezitenin bir
komplikasyonudur. Hiperkapni, hipoksiye bağlı polisitemi, sağ kalp yetmezliği ve uyku hali ile
karakterizedir.
Bu olguların solunum uyarısı zayıftır ve uyku sırasında horlama ve üst havayalu obstrüksiyonu
(obstrüktif uyku apne sendromu) görülür.
Obstrüktif uyku apne sendromu perioperatif komplikasyonların artışına neden olur:
hipertansiyon, hipoksi, disrtitmi, MI, pulmoner ödem, indüksiyonda havayolu açıklığında
güçlük, derlenme sırasında havayolu obstrüksiyonu
Opioid ve sedatifler kullanılmış ise ve supin pozisyonu verilmiş ise, postop havayolu
obstrüksiyonu riski yüksektir. Bu nedenle tam derlenme sağlanana dek CPAP uygulaması
düşünülmelidir.
Obezitede ilaç dağılımını etkileyen faktörler: artmış kalp debisi, artmış
kan volümü, artmış organ büyüklüğü ve artmış yağ kitlesi
Teorik olarak yağ depolarının fazla olması yağda çözünen ilaçların
dağılım volümünde artışa neden olur ( benzodiazepinler, opioidler,
tiyopental, propofol).
Dağılım volümündeki artışın anlamı, aynı plazma konsantrasyonu için daha
fazla yükleme dozu gereği demektir. Fakat yağ dokusunun kısıtlı kan
akımı artan yağ dokusunun ilacın akut distrübisyonu ve eleminasyonu
üzerindeki etkilerini azaltmaktadır.
•
Lipofilik ilaçların, distrübisyon volümleri ve eleminasyon yarı ömürleri obez
hastalarda artmıştır.
•
Obez hastalarda santral sinir sisteminin tiyopentalin indüksiyon dozuna
yanıtı obez olmayan olgulardan farklı değildir bu nedenle ilacın dozu,
hastanın aktüel ağırlığına göre değil ideal vücut ağırlığına göre seçilmelidir.
•
Özet: İntravenöz indüksiyon ajanlarının dozu, kilogram başına miligram
hesabı ile değil, hastanın gereksinimine göre ayarlanmalıdır. Dağılım
hacmimim yüksek olması nedeniyle klirens hızının azalması beklendiğinden,
idame ilaç uygulamalarının sıklığı da azaltılmalıdır.
Suda çözünün ilaçların (nöromuskuler blokerler) dağılım hacmi değişmemiştir.
Fakat ilaç aşırı dozundan kaçınmak için suda çözünen ilaçlar ideal vücut
ağırlığına göre verilmelidir.
Volatil anesteziklerin yağ dokusuna dağılımı oldukça yavaştır. Volatil
anestezikler yağ dokusunda depolanabilmektedir. Fakat yağ dokusuna yavaş
dağılım nedeniyle obezlerde volatil anesteziden derlenmenin uzaması
beklenmez.
•
Obez olgularda volatil ajanların daha fazla metabolize edilmeleri ve
hipoksi, bu olgulardaki artan halotan hepatiti riskini açıklamaktadır.
•
İzofluran ve desfluran en az metabolize olan volatil ajanlar olduğundan
obez olgularda seçilebilir.
•
Artmış intrapulmoner şantlar ve oksijen gereksinimi nedeniyle, obez
olgularda azot protoksit kullanımında dikkatli olunmalıdır.
•
Postoperatif artmış hipoksemi ve hipoventilasyon riski nedeniyle
opiodilerin kullanımında dikkatli olunmalıdır.
Hikaye
•
Uyku-apne,
•
Somnolans
•
HT, KKY, koroner arter hastalıkları
•
GER, hiyatal herni
•
DM
•
Derin ven trombozu
Fizik bakı
Solunum sistemi: Dispne, ortopne, siyanoz
Havayolu değerlendirilmeli ; Oturur ve supin pozisyonda
Boyun kısa ve kalın
Temporomandibüler ve atlantooksipital eklem hareketleri kısıtlıdır
Üst havayolları dardır
Mandibula ve sternal yağ yastıkları arasındaki mesafe kısadır
Faringeal ve palatal yumuşak dokular fazladır
Larinks anteriyor lokalizasyonda olabilir
Dil büyüktür
Kapnograf
Pulsoksimetre
Fiberoptik bronkoskop
Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyon, kalp yetm, anjina
Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli
Büyük tansiyon manşonu (manşon kolun% 70’ini kaplamalıdır)
Arter kateteri
Testler:
EKG
Ac grafisi
Ayrıntılı biyokimya (KC fonk, Lipid,kan şekeri vs)
Kan gazları
Solunum fonksiyon testleri
Pozisyon:
20-30  Ters Trendelenburg : İdeal
Premedikasyon:
Gastrik asidite (H2 antagonistleri, antisitler) ve gastrik volümü (metoklopramid) azaltılmalı
Uyku apnesi nedeniyle sedatif, hipnotik ve opioidler dikkatli kullanılmalı
Entübasyon:
Masif obez, küçük ağız-kısa boyun, uyku apnesi olan hastalar ve pulmoner ve
kardiyovasküler fonksiyonu bozuk olgularda uyanık endotrakeal entübasyon güvenli olabilir.
Fiberoptik entübasyon gerekebilir.
Rampa pozisyonu entübasyonu kolaylaştırabilir.
• Obez olgularda akciğer volümleri azalmış ve oksijen tüketimi
artmış olduğundan entübasyon sırasındaki apne periyodu
sırasında hızla desatürasyon gelişebilir.
• Bu nedenle olgular indüksiyon öncesi preoksijene edilerek
akciğerlerin denitrojenasyon sağlanmalıdır.
•
İndüksiyon ajanları kısa etkili olmalıdır.
• Solunum sesleri iyi duyulamayacağı için entübasyon end-tidal
karbondioksit ile doğrulanmalıdır.
Ventilasyon:
Genel anestezi fonksiyonel rezidüel kapasitede düşüşe ve ventilasyon-perfüzyon
ilişkisinde bozulmaya neden olarak oksijenasyonu kötüleştirebilir. Bu nedenle bu
olgularda sıklıkla %50 oksijen ile kontrollu ventilasyon uygulanır.
Bu olgularda yüksek tidal volüm ile kontrollu ventilasyon uygulaması daha iyi
oksijenasyon sağlar.
Litotomi, trendelenburg ve pron pozisyonunda kontrollu ventilasyon yapılsa bile
yeterli oksijenasyon sağlanamayabilir ve bu olgularda oksijen konsantrasyonu
artırılır.
PEEP dikkatli kullanılmalıdır. Aşırı PEEP düzeyleri var olan pulmoner hipertansiyonu
daha da artırabilir.
Rejyonel anestezi:
Yağ dokusu nedeniyle işaret noktaları belirsizdir, bu nedenle güçlük olabilir
Obez olgularda epidural yağ dokusu fazla olduğundan ve epidural venler geniş
olduğu için epidural ve spinal anestezi için kullanılacak lokal anestezik dozu normal
bireylere göre %20-25 az olmalıdır.
Oturur pozisyonda orta hattın lokalizasyonu ve spinal iğnenin girişi daha kolaydır.
Rejyonel anestezide postop solunum komplikasyonları daha azdır.
Postop
Ağrı kontrolu için rejyonel teknikleri tercih edin. Hasta kontrollu analjezi de
tercih edilebilir. Solunum depresyonu açısından dikkatli olun.
Kas gevşetici etkisinin tümüyle antagonize edildiğinden emin olun (gerekirse
nöromuskuler monitorizasyon yapın)
Oksijenasyonu puls oksimetre ile izleyin
Derlenme odasında yarı oturur (45 derece) pozisyon verin (diyaframın yükü azalır)
Hipksi riski postop birkaç gün devam edebilir; rutin olarak oksijen verilmelidir.
Erken ambulasyon sağlanmalıdır
Postop yara enfeksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskleri vardır.