Ayırıcı Tanı YAB ve Sosyal Anksiyete Bozukluğu
advertisement
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU Uz. Dr. Ceyda Güvenç Tanım • Saptanabilir bir nedeni olmayan, günlük yaşamda karşılaşılan sorunlarla orantısız biçimde yaşanan, yaygın ve süreğen bir sıkıntı, endişe ve kaygı duygusu ile karakterize • Belirtiler iki kategori: 1)yaygın ve belirsiz tehlike beklentisi 2)Fiziksel belirtiler • Endişeli beklentilerin kontrol edilmesi güç • Kas gerginliği, huzursuzluk, irritabilite, uyuma güçlüğü gibi bedensel belirtilerle birlikte Tarihçe-1 • Görece yeni tanımlanmış • Freud “anksiyete nevrozu” kavramı • DSM-1, Anksiyete nevrozları: 1)anksiyöz reaksiyon 2)fobik reaksiyon • 1964 Klein “panik atak imipraminle azalıyor ama serbest anksiyete sürüyor”..farklı bir bozukluk var • 1968..DSM-II’de anksiyete nevrozları..(panik atak ve kronik anksiyete belirtilerini kapsar) • 1980..DSM-III..panik atak veya major depresyon semptomları olmayan bozukluk; yaygın anksiyete bozukluğu (1 aylık süre ölçütü) Tarihçe-2 • DSM III-R’da ilk kez birincil tanısal kategori; “endişeli beklenti” ve “kaygılı olma” temel belirtiler Süre ölçütü 6 ay • DSM-IV geliştirilirken tanı kategorisi korunsun mu? Tanısal güvenlilik zayıf, yüksek komorbidite • DSM-IV..6 aydır süregiden… Çekirdek belirti; uzun süren ve kişinin kontrol edip uzaklaştıramadığı, süregen psikolojik anksiyete, sinirlilik ya da endişe Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) Tanısı • Rezidüel bir kategori mi? • Panik atak, fobi, obsesyon ve kompulsiyon dışlanınca geriye kalanlara konan tanı mı? • Komorbidite? Epidemiyoloji-1 • Veriler tutarsız: 1)Tanı ölçütleri farklı 2)Toplumlara ve kültüre göre değişken; toplumsal felaketlerin ardından sık.. anksiyetenin dışavurumunda kültürel farklılıklar... • DSM III-R tanı ölçütleri kullanılarak, Türkiye’nin Sivas ilinde yapılan araştırma; Yaşam boyu prevalans: % 12.1 • ICD-10 tanı ölçütleri kullanılarak Sağlık bakanlığınca yapılan araştırma: Yıllık prevalans: % 0.7 Doğan O ve ark. Ruhsal Bozuklukların Epidemiyolojisi, 1995 Erol N ve ark. Türkiye Ruh Sağlığı Profili Raporu, 1998 Epidemiyoloji-2 • Yaşam boyu prevalans: % 4-6 • Yıllık prevalans: % 3 ile %8 • Yıllık prevalans (komorbid ruhsal hastalık dışlandığında): % 1.7- %3.1 • Kadın/erkek oranı: 2/1-3/2 • %50 den fazlası çocukluk veya ergenlik döneminde başlangıç. Hollender E ve ark. Textbook of clinical psychiatry 2003 Etyolojiyi Tanımlamak • Kaygı uyum sağlamaya yönelik • Patolojik anksiyete nerde başlıyor • Anksiyete ile patolojik anksiyeteyi ayırdetmek zor...YAB ‘de etyolojiyi anlamak da zor • Biyolojik ve psikolojik olarak anksiyete yatkınlığı olan kişilerin olumsuz yaşam olaylarıyla karşılaşması YAB oluşumuna zemin mi hazırlıyor? Etyoloji- Nörobiyolojik Etkenler • • • • • GABA ve GABA- glutamat dengesi bozukluğu Noradrenerjik sistem anomalisi Serotonerjik sistemde anomali Kolesistokinin Hipotalamik-pitüiter-adrenal eksende bozukluk??..çelişkili yayınlar • Nörosteroidler • Otonom sistem; azalmış vagal tonüs, otonom esneklikte azalma Etyoloji- Beyin Görüntüleme Çalışmaları • Fonksiyonel MRI: dinlenme durumunda beyinde total ve bölgesel kan akımları normal kontrollerle benzer, durumsal anksiyete yaratıldığında serebral kan akımları azalmış • PET: Oksipital, frontal, temporal lobda, serebellumda metabolizma artışı, bazal ganglionlarda metabolizma azalması Etyoloji-EEG • Sağ hemisfer, özellikle sağ hemisfer posteriorda aktivite artışı..spesifik?? • Frontoparietal ve oksipitalde alfa aktivitesinde azalma • Relaksasyon alfa aktivitesini arttırır. Relaksasyon teknikleri tedavide etkin Etyoloji- Uyku EEG’si • Alfa ritminde değişiklik • Uykuda delta ritminde azalma • 1.evre ve REM uykusunda kısalma YAB’ye özgün değil, depresyonla ayırdedici Etyoloji-Genetik Araştırmalar • Hastaların 1. derece akrabalarında % 25 • Tek yumurta ikizlerinde % 50 çift yumurta ikizlerinde % 15 eş hastalanma Etyoloji- Psikanalitik Açıklamalar • Tüm anksiyete boz; anksiyete ebeveynden gerçek ya da hayali bir ayrılmaya karşı güvensiz yanıt • YAB’de anksiyete; çözümlenmemiş bilinçdışı libidinal ve saldırganca dürtülerin doyum arzusu ile bunun yaratacağı tehlike arasında intrapsişik çatışmaların belirtisi • Ego, sinyal anksiyetesinin uyarısı ile farklı savunma düzeneklerini harekete geçirir • Başarılı savunma düzenekleri devreye sokulamadığında ..anksiyete artar Yab’da Bilişsel Açıklama • Yanlış ve eksik şekilde algılanan tehlikelere hatalı yanıt verilir • Çevredeki olumsuz ayrıntılar seçici dikkatle değerlendirilir • Bilgiyi işlemede çarpıtma, kendi başa çıkma düzeneklerinin olumsuzlaması Etyoloji- Yaşam Olayları • YAB’da panik bozukluğu olanlara göre daha yüksek oranda erken yaşta ebeveyn kaybı, beklenmedik stresörlerle karşılaşma, cinsel / ruhsal travmayla karşılaşma YAB İçin DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri-1 A . En az 6 ay süreyle hemen her gün olan, birçok olay ya da etkinlik hakkında (işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete ve endişe (kuruntulu beklentiler) duyma B. Kişi endişesini kontrolde zorlanır C. Anksiyete ve endişe, aşağıdaki belirtilerden üçüne (ya da fazlasına) eşlik eder. Not: Çocuklarda yalnızca bir maddenin bulunması yeterlidir: 1. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe 2. Kolay yorulma 3. Düşünceleri yoğunlaştırmada zorluk çekme ya da zihnin durmuş gibi olması 4. İritabilite 5. Kas gerginliği 6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte zorluk ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) YAB İçin DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri-2 D. Kaygı ve kuruntu odağı bir eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir ve anksiyete ve üzüntü sadece travma sonrası stres bozukluğu sırasında ortaya çıkmamaktadır. E. Kaygı, kuruntu ya da fiziksel yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel tıbbı bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir duygudurum bozukluğu, psikotik bir bozukluk ya da yaygın bir gelişimsel bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır. Yaygın Bunaltı (Anksiyete) Bozukluğu İçin ICD-10 Tanı Klavuzu Hastada genellikle birkaç ay boyunca ya da en azından haftalarca, çoğu günler ortaya çıkan birincil bunaltı belirtileri vardır. Bu belirtiler genellikle şunları içerir: a) Endişe (kuruntu) (gelecekte kötü şeyler olacağını düşünme, kendini uçurumun kıyısında hissetme, dikkat toplamada güçlük vb) b) Motor gerginlik (yerinde duramama, gerginlik, baş ağrısı, titreme, gevşeyememe) c) Otonom işlevlerde artış (başta hafiflik hissetme, çarpıntı veya sık soluma, epigastrik rahatsızlık, sersemlik hissi, ağız kuruluğu vb) Geçici bir süre için başka belirtilerin ve özellikle depresyonun ortaya çıkışı esas tanıyı engellemez. Fakat tanı koyabilmek için rahatsızlık depresif nöbet, fobik bunaltı bozukluğu, panik bozukluğu veya OKB ölçütlerini karşılamıyor olmalıdır. İçerdikleri : Anksiyete nevrozu, anksiyete reaksiyonu, anksiyete durumu İçermedikleri : Nevrasteni DSM Ve ICD Tanı Ölçütleri Benzer, Tanımlamalardaki İfadeler Farklı •Her iki sistemde de zaman ölçütü; 6 ay •ICD; anksiyetenin objektif belirtilerini tek tek kapsamakta DSM; objektif belirtilere genel olarak değinir •DSM; kas gerginliği tek ölçüt ICD; kas gerginliğine bağlı tüm belirtiler ayrıca sıralanmış •ICD; kardiovasküler belirtilere daha fazla vurgu •ICD; solunumla ilişkili yakınmalara daha fazla vurgu Klinik Özellikler-1 • • • • • Başlangıç yaşından bazen yıllar sonra psikiyatriye başvuru Zaman içinde şikayetlerde artma Alevlenme iyileşme dönemleri Genellikle yaşam stresörleriyle alevlenme Kronik seyir Klinik Özellikler-2 • Hastaların kaygılarının içerikleri normal kişilerin kaygılarından farksız; iş hayatı, maddi durum, ilişkiler, sağlık, sevilen birinin kaybı gibi gündelik konularla ilgili • Fark kaygının kontrol edilememesi ve sonuçlarıyla ilgili • Sıklıkla kaygının odağı değişken • Kaygı sıklıkla konsantrasyonu ve performansı bozar • Kaygıya ek olarak çeşitli titreme, sarsıntı, sırt ve omuz ağrısı, gerilim başağrısı, göğüste daralma, huzursuzluk, irkilme, sinirlilik, uykusuzluk, kolay yorulma, ağız kuruluğu, terleme, sık idrara çıkma, yutma güçlüğü, bulantı ve ishal gibi kognitif ve somatik belirtiler • İrritabl kolon sendromu ya da atipik göğüs ağrısı gibi tipik olarak stresle bağlantılı olan durumların eklenmesi sık Klinik Gidiş • Aşırı fiziksel uyarılma belirtileri • Zaman zaman somatik şikayetlerle birinci basamak ve dahiliye polikliniklerine başvuru • Bilişsel çarpıtmalar • Maladaptif başa çıkma yöntemleri • Durumu kabullenip alışma • Komorbid psikiyatrik bozukluk eklenince yardım arayışı Ayırıcı Tanı YAB ve Panik Bozukluğu • %25 hastada eş tanı panik bozukluğu • Panik bozukluğundaki kaygı ana odaklı, YAB sürekli geleceğe ilişkin kaygı • Panik bozukluğunda panik ataklar kısa süreli ve sınırlı, YAB süreğen kaygı Ayırıcı Tanı YAB ve Sosyal Anksiyete Bozukluğu • YAB’de sosyal durumları da içeren pek çok farklı alanda kaygı vardır. • Sosyal anksiyete bozukluğunda sosyal ilişki gerektiren durumlarda kaygı vardır. • Sosyal anksiyete bozukluğu olan hastalarının sosyal ilişkileri YAB’ye göre daha bozuktur. Ayırıcı tanı YAB ve OKB • Kompulsif ritüellerin olmadığı, sadece düşünce obsesyonlarının olduğu hastalar; • OKB’de düşünceler genellikle kısa süreli, abartılı ve gerçeklikten uzak, canlı zihinsel görüntüler, YAB’de düşünce ve endişe gelecek yönelimli, düşüncesi dışında oluşmuş, “aklımdan çıkmıyor” şeklinde, görüntü değil düşünsel simgelerle belirli • YAB ‘de bazen kaygıları azaltıcı kompulsiyonlar da vardır, bunlar sabit olmayan, düzensiz ve çoğu zaman ritüelleştirilmemiş Ayırıcı tanı YAB ve duygudurum bozuklukları • Distimi ve depresyonda kaygı ve olumsuz düşünce geçmişle ilgili • YAB’de gelecek kaygısı yoğun Ayırıcı Tanı-Diğer • • • • • • • Tıbbı hastalıklar İlaç ve madde etkisi İlaç madde yoksunluğu TSSB Uyum bozuklukları Psikotik bozukluklar Patolojik olmayan anksiyete Anksiyete Belirtilerine Neden Olabilecek Tıbbı Hastalıklar-1 • Kardiyovasküler hastalıklar; mitral kapak prolapsusu, miyokard infarktüsü, aritmiler, kapak hastalıkları, angina pektoris • Gastrointestinal sistem hastalıkları;özefajit, gastrit, mide ülseri, spastik kolon, ülseratif kolit • Endokrin hastalıklar; hipertiroidi veya hipotiroidi, hipoglisemi, hiperparatiroidi veya hipoparatiroidi, hiperadrenalizm, insulinoma, feokromositoma, hiperprolaktinemi • Solunum sistemi hastalıkları; astım, pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks, pulmoner ödem Anksiyete Belirtilerine Neden Olabilecek Tıbbı Hastalıklar-2 • Nörolojik hastalıklar; merkezi sinir sistemi tümörleri, anevrizma, infeksiyonlar, multipl skleroz, epilepsi, postiktal konfüzyon, akatizi • Hematolojik hastalıklar; anemiye yol açan hastalıklar • İmmünolojik hastalıklar; sistemik lupus eritematozus, anaflaksiler • Metabolik durumlar: hiperkalemi, hipoglisemi, hiponatremi, hipoksi • Diğer; porfiri, vitamin B12 eksikliği, karsinoid sendrom Anksiyete Belirtilerine Neden Olabilecek Farmakolojik Ajanlar • • • • • • • • • • • • • Amfetaminler Antikolinerjikler Antihipertansif (örn; reserpin, hidralazin) ilaçlar Antitüberküloz (örn; izoniazid) ilaçlar Kafein Digital (toksisite) Sempatomimetikler (örn; efedrin, psödoefedrin) Levodopa Nöroleptikler Bronkodilatörler Tiroid preperatları Non-steroid anti-inflamatuvarlar Seçici serotonin geri alım inhibitörleri Komorbidite En sık komorbidite • YAB’u olan hastaların % 50-90’ında başka bir mental bozukluk • Panik bozukluğu komorbiditesi: %25 • Major depresyon komorbiditesi: %59 • Obsesif kompulsif kişilik bozukluğunda %23 • Çekingen kişilik bozukluğunda %13 • Diyabetli hastada %14 YAB • YAB’de %10 tiroid disfonksiyonu Komorbidite varlığında düşük remisyon oranları prognoz kötü Gidiş ve Sonlanım • • • • • • • • Başlangıç yaşını saptamak zor..”Ben hep böyleydim” Sadece 1/3 ‘ü tedavi arayışında İlk başvurular psikiyatri dışı hekimlere % 15 remisyon Tam remisyona giren hastalarda bile 1 yıl sonra nüks % 15 Nüks oranı komorbidite varlığında daha yüksek Sosyal ve mesleki yetiyitimi % 60 Kronik seyir Tedavi Planı-1 Değerlendirme; • Ruhsal belirtiler,duygusal durum, tepkiler, eşlik eden bilişler, uyarılmışlık derecesi, kas ve otonomik sisteme ilişkin bulguların saptanması • Semptomların yaşam olaylarıyla ilişkisi • Kişilik özelliklerinin, beklentiler ve tedavi motivasyonunun bilinmesi Tedavi Planı-2 • • • • • • • • Organik etiyolojiyi dışla ve hastayı ikna et Aşırı alkol ve kafeine karşı uyar Hafif olguda destekleyici terapi Orta ve ağır şiddette olguda BDT Bedensel yakınmalar için gevşeme Ruhsal belirtiler için bilişsel teknikler Kişilik bozukluğu varlığında psikodinamik terapi Farmakolojik tedavi planı Farmakoterapi • • • • • • • Benzodiazepinler Buspiron Serotonin geri alım inhibitörleri Serotonin noradrenalin geri alım inhibitörleri Trisiklikler, tetrasiklikler Antihistaminikler Beta adrenerjik agonistler Farmakoterapi Alan Hasta • Hastaların %25’ inde ilaç tedavisinin kesilmesinden bir ay sonra nüks • %60 ile %80 hastada ise bir sene içinde nüks • Uzun dönem ya da ömür boyu ilaç kullanımı önerisi ? • BDT’ nin eklenmesiyle ilaç kullanımı azaltılabilir mi ? Özetle • • • • YAB yaygın ve kronik gidişli hastalık İşlevsellik büyük oranda etkileniyor Sağlık harcamaları ve iş gücü kaybı nedeniyle ekonomiye de yük Komorbid psikiyatrik hastalıkların sıklığı, tanı ve tedaviyi zorlaştırıyor • Zamanında tanı ve tedavi önemli
