cvs muayenesi - yeditepetip4

CVS MUAYENESİ
Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ
Öykü
• Kalp hastalıklı çocuklar doktora en çok hangi
şikayetlerle getirilirler?
• Yenidoğan ve süt çocuğunda anamnez ile
büyük çocukta anamnez farklılık gösterir mi?
• ÇOCUK ERİŞKİNİN KÜÇÜLTÜLMÜŞ
HALİ DEĞİLDİR !
ÖYKÜ
• ŞİKAYET(Yaş gruplarına göre değişir):
– Bebeklerde (Y.D.ve Süt Çocuğu):
•
•
•
•
•
•
sık ve zor soluma
beslenme güçlüğü(emerken yorulma)
aşırı terleme
siyanoz - morarma
sık AC enfeksiyonu
ödem
– Büyük çocuklarda:
•
•
•
•
•
•
•
çabuk yorulma,
çarpıntı,
nefes darlığı,
göğüs ağrısı,
çömelme,
bayılma
eklem ağrısı/şişliği
ÖYKÜ
• Öykü almaya pre-natal dönemden başlanır:
– Gebelik Öyküsü:
• Konjenital enfeksiyonlar: Rubella, Herpes,CMV,CoxakieB
(son trimesterda miyokardite neden olabilir)
• Annenin ilaç (anfetamin,antikonvülsan,trimetadion,
dietilstilbesterol gibi) kullanımı: Teratojeniktir
• Annenin fazla miktarda radyasyon, alkol alımı: Teratojenik
• Annede Diabet varlığı: bebekte kardiyomiyopati
• Annede S.L.E varlığı: bebekte kalp blokları, aritmi
– Doğum Öyküsü
• Bebeğin doğum yaşı (prematurite: PDA)
• Bebeğin doğum ağırlığı (SGA: konj.enf. Örn: rubella,
LGA: annede D.M.:büyük arter transpoz., kardiomiyopati)
ÖYKÜ
– Post- Natal Öykü:
• Doğumdan itibaren beslenme:
–
–
–
–
Bir öğünde aldığı miktar
Yorulması
Kilo alım hızı
Beslenme sonrası solunum sıkıntısı
• Morarma (siyanoz)
–
–
–
–
–
İlk ne zaman
Ne kadar sürdü
Yeri
Aktivite ile artıp artmadığı
Çömelme ihtiyacı
• Egsersiz intöleransı
– Koşma-yürüme mesafesi
– Okuldan gelince uyuma ihtiyacı
• Çarpıntı
– Ne zaman,ne kadar süreyle
– Bayılma eşlik ediyormu
– Çocuklarda en sık sebep paroksismal taşikardi ve MVP
ÖYKÜ
– Post- Natal Öykü:
• Senkop
–
–
–
–
Öncesinde sıcak basması,terleme var mı
Gerginlik, yorgunluk stres gibi faktörler var mı?
Süt çocukluğunda katılma nöbeti şeklinde, refleks asistoliye bağlı
Aort darlığı ve MVP
• Göğüs Ağrısı
–
–
–
–
–
–
Ani başlangıçlı mı?
Ne sıklıkta
Egsersizle artıyor mu?
Solunumla değişiyor mu
Sternum arkasına yayılım var mı
Yatarken artıp, otururken azalıyor mu
• Ortopne ve Nokturnal Dispne:
– Mutlaka titiz inceleme gerektiren bulgulardır!
• Eklem ağrısı- şişliği
– ARA, JRA,Kollajen Doku Hastalıkları
• Kullanılan İlaçlar
– Antihistaminikler (soğuk algınlığı ilaçları)
– Tofranil
– Aminofilin
• Ailede tanımlanmış sendromik hastalık öyküsü
•
FİZİK
MUAYENE
İNSPEKSİYON:
– Baş- Boyun- Ext. Anomalileri
•
•
•
•
•
Kısa boyun: Turner Send.: Aort Stenozu, Aort Koarktasyonu
Basık burun, mongoloid görünüm: Down Send.: A-V kanal defekti
Elfin Face: Williams Send: Aort Stenozu
Uzun ext, kifoskolyoz: Marfan Send.: Mitral Stenoz, Aort Stenozu, Triküspit Yetmezliği
Üst ext. anomalileri+göğüs deformitesi: Holt-Oram Send.: ASD, sağ vent. hipertrofisi
– Deri Rengi (solukluk, siyanoz)
• Siyanoz: redükte hemoglobinin 5 gr/dl üzerinde olduğu durumlar
• Santral siyanoz: arteryel desaturasyona bağlı; dilde, mukozalarda, yaygın
– Sağ-sol şantlı konj.kalp.has
– Akc. ventilasyon-perfüzyon bozukluğu
– Methemoglobinemi
• Periferik siyanoz: kanın oksijenlenmesi normal, dokular normalden fazla
oksijenihemoglobinden çekerler.
– Ext. uçlarında belirgindir
– Eller ve tırnak yatakları
•
•
•
•
–
–
–
–
Parmaklarda çomaklaşma (1 yaşından)
Tırnak distallerinde splinter hemoraji
Osler nodülleri (parmak distallerinde, ağrılı, bezelye boyutunda,intradermal)
Janeway lezyonları (avuç içi,ayak tabanında, ağrısız, küçük hemorajik lezyonlar)
Yüzde kelebek şeklinde döküntü
Gövdede eritematöz lezyonlar
Ext.de istemsiz hareketler: korea
Prekordiumun gözlenmesi
Çomak parmak (Hipokrat parmağı,
Clubbing):yaşamın ilk 6 ayında görülmez.
Siyanotik KKH,
siroz,
enfektif endokardit,
inflamatuar barsak hastalıkları
kronik akciğer hastalıkları
ailevi
• PALPASYON:
FİZİK MUAYENE
kalp hızı, ritmi, kalp tepe atımının yeri nabızların varlığı ve özelliği, thrill
varlığı araştırılır.
– Nabız palpasyonu: tüm nabızlar araştırılmalı
• Femoral nabız zayıf-yok: Aort Koarktasyonu
• Karotis, radiyal ve brakiyal nabız yok Takayasu sendromu
• Radial nabız belirgin şekilde dolgun: PDA , A-V fistül, A.Y.
– Nabız sayısı, amplitidü,düzeni
•
•
•
•
Yaş gruplarına göre normal nabız sayıları bilinmeli
Ateş, anxiete,egzersiz nabız sayısını yükseltir
Vücut ısısndaki 1oCartış nabız sayısını 10/dk. yükseltir
Nabzın amplitidü de önemli:
– İtici-sıçrayıcı: Aort Yet, PDA, a-v fistüller, anemi, anxiete
– Şiddeti azalmış zayıf: kalp yetmezliği, tamponat
– Apeksin palpasyonu
• 3-4 yaşına kadar:sol 4. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi
• 4 yaşından sonra: sol 5.-6. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi
– Thrill palpasyonu
– Karaciğer- dalak palpasyonu
– T.A. ölçümü
0-6
hafta
6 hafta-2 2-6 yaş
yaş
6-10 yaş
>10 yaş
4560/dk
40/dk
30/dk
25/dk
20/dk
Kalp atım 125+/sayısı
30 dk
115+/25/dk
100 +/20/dk
90 +/15/dk
85 +/15/dk
Solunum
sayısı
Nabız Hızı:(beraberinde k.ciğ-dalak palpasyonu unutulmamalı!!
– Artmış : Yüksek ateş, egzersiz, KY, aritmi,
miyokardit,kalp yetmezliği
– Azalmış: Blok, digital etkisi, hipotiroidi
Dolgunluk :
– AFN (-) : Aort Koarktasyonu
– Radial (-):Takayasu arteriti,periferik
– Sağ radial >sol radial :AK, supravalvuler AD
Yaş
Prematür
Yenidoğan
1-6 ay
6-12 ay
1-2 yaş
2-4 yaş
4-6 yaş
6-8 yaş
8-10 yaş
12-16 yaş
Kalp Hızı
125 ± 50
140 ± 50
130 ± 45
115 ± 40
110 ± 40
105 ± 35
105 ± 35
95 ± 30
95 ± 30
82 ± 25
FİZİK MUAYENE
• PERKÜSYON
– Dıştan içe; yukarıdan aşağıya doğru; kostalara paralel olarak
– Sağ kenar sternumda,
– Submatite solda 5.İKA’da, orta sternal çizgiden 8 cm.uzakta
başlar
– Perikardial effüzyonda bilgi verebilir.
• OSKÜLTASYON
–
–
–
–
Tüm prekordium, akciğer alanları ve boyun dinlenmelidir
Kalp hızı ve ritmi (1. ve 2. sesler ayırt edilmeli)
Kalp sesleri
Seslerde çiftleşme,şiddetinde değişiklik,üfürüm,gallop ritmi
oskültasyon
•
•
•
•
•
Sessiz ve ılık bir odada
Hastanın üst tarafı çıplak
Bebekler sakinleştirilmeli, ağlarken dinlenmemeli.
Stetoskopun çapı çocuğa uygun olmalı.
Tüm prekordiyum, akciğer alanları ve boyun dinlenilmeli
– Yüksek frekanslı sesler için (ejeksiyon ve pansistolik
üfürümler vb) stetoskopun diyafram kısmı,
– Düşük frekanslı sesler (diyastolik rulman vb) içinse çan
kısmı kullanılır.
• Oskültasyonda öncelikle kalp hızı ve ritmi incelenir.
• Sonra birinci ve ikinci kalp sesi ayrılarak sistol ve diyastol
belirlenir.
– Genellikle taşikardi hariç sistol diyastolden daha kısadır.
OSKÜLTASYON ODAKLARI
Aort odağı: Sağ 2. inter kostal aralığın
sternumla birleştiği yerdir
Pulmoner odak: Sol 2. inter kostal
aralığın sternumla birleştiği yerdir
Mezokardiyak odak: Sol 3-4. inter kostal
aralığın sternumla birleştiği yerdir
Mitral odak: Apekstedir. Palpasyonla apeksin
hissedildiği yer mitral odaktır.
Triküspid odak: Sternum alt ucu etrafıdır
FİZİK MUAYENE
• KALP SESLERİ
– 1.SES: atrio-ventriküler kapakların(mitral ve
triküspit) kapanması sonucu
• Sistol başını belirler
• Vent. kont. gücünün artığı durumlarda (ateş,anemi, tirotoksikoz)
şiddetlenir. Mitral stenozda şiddetlenir, mitral yetmezlikte şiddeti
azalır.
– 2.SES: semilunar kapakların (aort ve pulmoner)
kapanması sonucu
• Diastol başlangıcını belirler
• İki komponentten oluşur (aortik ve pulmoner)
• Pulmoner kapak, aorttan sonra kapanır ve fizyolojik çiftleşme
duyulur
• Sağ dal bloğu, ASD, Pulmoner Stenozda pulmoner kapak
kapanması gecikir ve geniş çiftleşme olur
• Sol dal bloğu, aort stenozu, sistemik hipertansiyon,
kardiomiyopatiler: aort kapanması gecikir: paradoksal çifleşme
Kalp seslerinin çiftleşmesi:
• 1.ses çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül daha önce depolarize olduğu için,
sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral kapak, triküspitden; aort ise
pulmonerden önce kapanır. M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir
ses (S1) olarak duyulur.
– seyrek rastlanır.
• 2.
ses
oluşmuştur.
çiftleşmesi:Aortik(A2)
ve
pulmonik(P2)
komponentlerden
•
a) fizyolojik çiftleşme: Aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde
inspiriyumda pulmoner kapak geç kapandığından P2 ile A2’nin arası açılır, buna
fizyolojik çiftleşme denir. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek
ses olarak duyulur.
•
b) sabit çiftleşme (fix splitting) : İnspiriyumdan ve ekspiriyumdan etkilenmez,
sürekli
olarak
belirgin
çifttir.
ASD
için
tipiktir.
c) Paradoks çiftleşme:
– Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda
– Sol dal bloğu, ağır AS, aort koarktasyonu
inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek duyulurken,
ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur .
FİZİK MUAYENE
• KALP SESLERİ
– 3.SES:
• diastol başında hızlı ventrikül dolumu sırasında, kanın ventrikül
kası, papiller kas, korda tendinealara çarparak oluşturduğu
titreşimlerle meydana gelir
Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile
birlikte S3 duyulmasıdır. Sol ventrikül yetersizliği bulgusudur.
– 4.SES:
• Diastol sonunda, 1.sesten önce atriumun kasılması ile meydana
gelir
– S3 ve S4 en iyi kalp apeksinde ve hasta sola yana yatar durumda iken
duyulur.
– 4. sesin normalde duyulması, ventrikül esnekliğinin kaybolduğunu
gösterir ve patolojiktir.
FİZİK MUAYENE
• ÜFÜRÜMLER:
– Kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin
oluşturduğu titreşimlere bağlıdır
– OLUŞ MEKANİZMASINA GÖRE:
• Organik:
– Kalpteki organik olay sonucu: VSD, Aort Yet., Mitral Stenoz
• Fonksiyonel veya Fizyolojik:
– Kalp dışı fizyolojik değişikliklere bağlı: anemi, hipertiroidi,ateş…..
• Masum (normal üfürüm)
– Kalpte organik bozukluk ya da kalp dışı bir neden olmaksızın gelişen
üfürümler
– Çocukluk çağlarında duyulup ileride kaybolur
– ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE:
• Şiddeti: genellikle 6 dereceye ayrılır
1: güçlükle duyulabilir
4: şiddetli (thrill eşlik eder)
2: zayıf
5: çok şiddetli
3: belirgin
6: steteskop kaldırılınca da duyulur
ÜFÜRÜMLER:
ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE:
• Tüm organik üfürümler yüksek frekanslı, masum üfürümler düşük frekanslıdır
• Niteliği: sert, üfleyici, yumuşak, müzikal nitelikli olabilir
– Masum üfürümler müzikaldir
– VSD, AY,MS ‘larda haşin bir üfürüm
• Şekli:
– Şiddeti önce hafifken giderek artıyorsa kreşendo denir(MS, TS)
– Başlangıçta şiddetliyken giderek azalıyorsa dekreşendo denir
– Şiddeti hiç değişmeden devam ediyorsa plato tarzında denir(MY, TY,VSD)
– 1. VE 2. KALP SESİNE GÖRE ZAMANLANIRSA:
• Sistolik:
– Erken sistolik: masum ve fizyolojik üfürümler
– Mid-sistolik:
» ventrikül çıkışında darlık: aort ve pulmoner darlık
» Büyük arterlere artmış kan akımı: ASD
– Geç sistolik: MVP, Aort koarktasyonu
– Pan sistolik: yüksek basınçtan düşük basınca kan alışı- mutlaka patolojiktir:
VSD, MY, TY
• Diastolik:
– Erken diastolik: Aort ve Pulmoner kapak yetmezlikleri
– Mid diastolik:
» a-v kapak darlığı: MS, TS, Carey-Coombs üfürümü
» A-v kapaktan geçen kan miktarı artşı: MY, TY, PDA, VSD
• Devamlı
– Kan akımının yüksek basınçtan , düşük basnca devamlı akması sonucu: PDA, AV. fistüller
Üfürüm zamanlarına göre :
1. Sistolik üfürümler
1. pansistolik :A-V yetmezlikleri: MY, TY.)
(Geç sistolik+ klik MVP)
2.
3.
4.
2.
midsistolik :V-A darlıkları PS,AS
pansistolik: VSD
erken sistolik:Masum üfürüm
Diastolik üfürümler
1.
2.
3.
Geç diyastolik: A-V darlıkları Mitral /triküspid darlığında
Mid-diyastolik: rulman duyulur (ASD; VSD, MY ve PDA).
Erken diyastolik V-A yetmezlikleri( AY ve PY)
3. Sistalo-Diastolik üfürümler
1.
PDA, arteriyo-venöz fistül, aorto-pulmoner kollateraller
• ÜFÜRÜMÜN yayılma yönü:
• Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne
doğru yayılırlar.
• VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru
yayılır
• Aort stenozunda boyna doğru,
• PS’de sol omuza doğru,
• AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru,
• MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır.
Solunum, postür ve eforla ilgisi:
• Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir.
Genellikle yatarken artar, otururken azalır.
• MY ve MD sola yatmakla belirginleşir.
• AY ise otururken artar.
• Masum üfürümler eforla artar.
MASUM ÜFÜRÜMLER:
• Çocukluk çağında %30-40
• 2-7 yaş arası sık, her yaşta duyulabilir.
• Mezokardiyak odakta, daha az olarak da pulmoner odakta
duyulurlar.
• Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek
olarak en çok 3/6 şiddetindedirler.
• Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu (Short, Soft,
Sistolik).
• Ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışına yol açan
durumlarda üfürüm şiddeti artar,
• Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir.
• Tedavi gerektirmez.
Kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.