styme hastalarında trombolitik tedavi sonrası reperfüze olan stabil
advertisement
T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI STYME HASTALARINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ SONRASI REPERFÜZE OLAN STABİL HASTALARDA KAG ZAMANINA GÖRE ALTI AYLIK PROSPEKTİF TAKİPTE MORTALİTE VE MORBİDİTE ORANLARININ SAPTANMASI Uzmanlık Tezi Dr. Salih Kılıç Tez Sorumlusu Prof. Dr. Cüneyt Türkoğlu İZMİR 2015 TEŞEKKÜRLER Tez çalışmamın gerçekleşmesinde destek ve yardımlarından dolayı başta anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Cemil Gürgün’e, tezimin planlanması, yürütülmesi ve sonuçlanması aşamalarında desteğini esirgemeyen sorumlu öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Cüneyt Türkoğlu’na, çalışma verilerinin analizi ve yorumlanmasında bilgisinden yararlandığım değerli öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Meral Kayıkçıoğlu’na ve asistanlık eğitimim ve öğrenimim boyunca eğitiminde emeği olan tüm Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine teşekkür ederim. Tüm uzmanlık eğitimim sürecinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum en zor zamanlarımda bile desteklerini hiç esirgemeyen kliniğimizin değerli araştırma görevlilerine en derin sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Başta ekokardiyografi laboratuvarı çalışanları olmak üzere; kliniğimiz çalışanı tüm hemşire, teknisyen, sekreter ve personellere teşekkür ederim. Tüm tıp eğitimim boyunca beni sabırla destekleyen ve yanında olan ailem ve kardeşim Sami Kılıç’ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Her türlü güzelliğe ve övgüye laik olan, tüm çalışmam boyunca sabırla beni destekleyen ve sevgisini esirgemeyen hayat arkadaşım, biricik eşim Dilara Deniz Kılıç’a sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Salih Kılıç Mayıs 2015-İzmir i İÇİNDEKİLER 1.TEŞEKKÜR..................................................... ............................... ...i 2.İÇİNDEKİLER............................................................................... ....ii 3.KISALTMALAR................................................... .............................İV 4. TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ...................................................V 5. BÖLÜM I 1.1GİRİŞ VE AMAÇ......................................................................................1 1.2 GENEL BİLGİLER...................................................................................2 1.2.1 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü................................2 1.2.2 Epidemiyoloji..................................................................... ........2 1.2.3 Etiyoloji ve Patofizyoloji ................................................... ..........3 1.2.4 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü tanımı.....................6 1.2.5 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Ayrıcı Tanı….........14 1.2.6 Risk Sınıflandırma……………………………… …………………….15 1.2.7 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Tedavi……….…….17 1.2.8 Fibrinolitik İlaçlar………………………………….………………...19 1.2.9 Yardımcı tedavide antikoagülan tedavi…………….……………….21 1.2.10 Yardımcı tedavide antiagregan tedavi………………………….....22 1.2.11 STYME’ de akut dönemde kullanılan diğer ilaçlar……….. ……..25 1.2.12 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü sonrasında gelişen komplikasyonlar……………………………………………..……..27 6. BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM.……………………………………………………..…....….39 2.1 Amaç………..…………………………………………..……..…….…...39 2.2 Hasta Seçimi ve çalışma tipi…………..………………….…………………....39 2.3 Ekokardiyografi………….………………………………….………………..…40 ii 2.4 Laboratuvar İncelemeleri……………………………………………….40 2.5 Hasta takibi………………,,……………………………………..……..40 2.6 İstatistiksel Analiz……………………………………………..…….…41 BÖLÜM III 3.1 BULGULAR……………………………………………………………….........42 3.2 Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkları. .43 3.3 Başvuru süreleri…………………………………………………………..44 3.4 Elektrokardiyografi (EKG)………………………………………..…….44 3.5 Koroner Angiyografiyede ( KAG ) damarların tutulumu…………….45 3.6 Klinik ve laboratuvar özellikler………………………………………...36 3.7 Taburculuk ve takip tedavisi………………..…………………………..48 3.8 Birinci ve altıncı ay takiplerinde laboratuvar değerleri……………...50 3.9 Klinik sonlanım………………….….…………….………………........54 BÖLÜM IV TARTIŞMA…………………………………………………………………….……..56 ÇALIŞMAMIN KISITLILIKLARI………………………………………………….65 SONUÇ VE ÖNERİLER………………………………………………………….….65 ÖZET…………………………………………………………………………….… ...67 ABSTRACT…………………..……………………………………………………….69 Referanslar……………………………………….………………………………...…70 iii KISALTMALAR ACC/AHA: Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Cemiyeti ACE-İ: Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü AF: Atriyal Fibrilasyon AKS: Akut Koroner Sendrom ARB: Anjiyotensin Reseptör Blokeri ASE: Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti AY: Aort Yetmezliği CABG: Koroner Arter Baypas Greftleme CK: Kreatin Kinaz CK-MB: Kreatin Kinaz Miyokartiyal Band DEF-KY: Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliğ DKB: Diyastolik Kan Basıncı EKG: Elektrokardiyografi EKO: Ekokardiyografi ESC: Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti HDL-K: Yüksek Dansiteli Lipoprotein İ.V: İntra Venöz İABP: İntra Aortik Balon Pompası İKD: İntrakardiyak Defibrilatör KAG: Koroner Angiyografi KAH: Koroner Arter Hastalığı KEF-KY: Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği KVH: Kardiyo Vasküler Hastalık KY: Kalp Yetmezliği LDL-K: Düşük Dansiteli Lipoprotein LVAD:Sol Ventrikül Destek Cihazları LVDD: Sol Ventrikük Diyastolik Disfonksiyonu LVEF: Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu iv ME: Miyokart Enfarktüsü MY: Mitral Yetmezliği NYHA: New York Kalp Derneği PKG: Perkutan Koroner Girişim SKB: Sistolik Kan Basıncı SoDB: Sol Dal Bloğu STK: Streptokinaz STYME: ST- segment Yükselmeli Miyokart Enfarktüsü STYzME: ST-segment Yükselmeli Olmayan Miyokart Enfarktüsü TNK: Tenekteplaz tPA: Doku Plazminojen Aktivatörü TTE: Trans Torasik Ekokardiyografi TY: Triküspit Yetmezliği UAP: Unsatbil Angina Pektoris UFH: Unfraksiyone Heparin VF:Ventriküler Fibrilasyon VLDL: Çok Düşük Dansiteli Lipoprotein VT: Ventriküler Taşikardi TABLOLAR DİZİNİ Tablo-1 Kanada kardiyovarküler cemiyeti angina sınıflaması Tablo-2: Miyokart enfarktüsünün evrensel sınıflaması Tablo-3: Akut koroner sendromlar dışından troponin düzeylerinin olası nedenleri Tablo-4-Killip sınıflaması Tablo-5 Semptomların şiddeti ve fiziksel aktiviteye göre New York Kalp Derneği fonksiyonel sınıflaması Tablo-6: Amerikan Kardiyoloji Kolleji ve Amerikan Kalp Cemiyeti(ACC/AHA) kalp yetmezliği evreleme sistemi Tablo-7: Hastaların kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri Tablo-8: Hastane başvurusundaki laboratuvar değerleri v Tablo-9: Hastaların taburculuk tedavisi Tablo-10: Hastaların birinci ay kontrolünde aldıkları tedavi Tablo-11: Hastaların altıncı ay kontrolünde aldıkları tedavi Tablo-12: Hastaların birinci ay kontrolünde laboratuvar değerleri Tablo-13: Hastaların altıncı ay kontrolünde laboratuvar değerleri Tablo-14: Altı aylık takipte klinik sonlanım ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil-1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı Şekil-2 : Hastaların cinsiyete ve Vücut kitle indekslerinin dağılımı Şekil-3 : Hastaların hastaneye başvuru süreleri Şekil-4: EKG’ de ST-segment yüksekliğinin izlendiği derivasyonlar Şekil-5: Tutulan damar sayısı Şekil-6: Sorumlu damarların dağılımı Şekil-7: Hastaların yatış ve takiplerindeki lipit profilindeki değişiklik Şekil-8: Hastaların yatış ve takiplerinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değişimi vi BÖLÜM I 1.1 GİRİŞ VE AMAÇ Akut Koroner Sendromlar (AKS), koroner kan akımının azalması veya kesilmesi sonucu miyokart iskemisinin oluşturduğu klinik tabloları ifade eder. Bu başlık altında yer alan hastalıklar benzer patofizyolojik süreçlere sahip olmalarına rağmen klinik seyirleri, tedavileri ve yaşam beklentileri farklılıklar gösterebilmektedir. Koroner arter hastalığı tüm dünyada hala ölümlerin en sık nedeni olmaktadır. Son 3 dekatta akut koroner sendromların patofizyolojik süreçlerinin daha iyi anlaşılması ile tanı ve tedavi yaklaşımlarında önemli gelişmeler olmuştur. Yeni kuşak fibrinolitik (pıhtı eritici) ilaçlar ile birlikte hızla gelişen girişimsel yöntemler ve artan deneyimle AKS tedavisinde ciddi ilerlemeler sağlandı. STYME’ de önerilen tedavi yöntemleri mekanik ve farmakolojik revaskülarizayondur. Bu konuda yayınlanan tüm kılavuzlar altın standart tedavi olarak mekanik reperfüzyonu (PKG) vurgulamakla birlikte kılavuzların belirlediği süre içinde PKG yapılamadığında farmakolojik revaskülarizasyonun vurgulanmaktadır. Fibrinolitik (Fibrinolitik) tedavilerde yapılması kullanılan yeni gerektiği kuşak ilaçlarla önemle hem revaskülarizasyon oranlarında hem de komplikasyonlarda anlamlı başarılar sağlanması ile daha sık kullanım sağlanmıştır. Çeşitli revaskülarizasyon stratejileri büyük kapsamlı çalışmalarda denenmiştir. En son yayınlanan kılavuzlar PKG’in belirlenen sürede yapılamadığı hastalara fibrinoliktik tedavinin verilmesi gerektiği ve reperfüzyon sağlanan hastaların 3-24 saat içinde koroner angiyografi ile değerlendirilmesi ve gerekli olduğundan PKG yapılmasını önerilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrasında reperfüzyon sağlanamayan hastalarda ise kurtarıcı PKG yapılması önerilmektedir. Tıbbın her alanında olduğu gibi hastalara yapılacak tedaviler ve girişimler hasta bazlı değerlendirilmelidir. Bunun yanında kılavuzlarda belirlenen önerilere sıkı sıkıya uyulmasına rağmen günlük pratikte tamamının her zaman yapılması ne yazık ki çeşitli kısıtlılıklardan dolayı mümkün olamamakta ve kılavuza dayalı tedavi uygulamaları hala istenilen düzeyde değildir. ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü( STYzME) hastalarının %25’inde kanıta dayalı tedavi uygulanmamaktadır.[1] Altmış beş bin STYzME hastasının değerlendirildiği 1 CRUSADE çalışmasında, kılavuzlarda önerilen tedavilere uyum oranının %74 olduğu gösterilmiştir.[2] Kliniğimizde kılavuzların önerileri doğrultusunda hem PKG hem de fibrinolitik tedavi sık uygulanmaktadır. Gerek fibrinolitik ve gerekse PKG öncesinde tüm hastalara yapılacak işlem hakkında detaylı bilgi verilmekte ve ancak yazılı onamları olan hastalara girişim yapılmaktadır. Ancak bazı hastalarda çeşitli nedenlerden dolayı ki bunların arasından en sık olarak hastaların girişim tedavilerini istememesi nedeniyle girişimler optimal zamanda yapılamamaktadır. Bunun yanı sıra bazı hastalarda fibrinolitik tedavi ile sağlanan revaskülarizasyondan sonra nadir de olsa eşlik eden kanama ve bazı teknik nedenler gibi diğer problemlerden dolayı bu hastalara girişim pratik hayatta ertelenebiliniyor. Bu durum sık olmasa da kliniğimizde de rastladığımız bir durumdur. Bu çalışmadaki amaç, STYME ile kliniğimizde trombolitik tedavi almış ve reperfüzyon sağlanmış ancak 3-24 saat içinde çeşitli nedenlerden dolayı KAG yapılamamış ve daha sonra yapılmış olan stabil hastaların altı aylık izlemlerindeki mortalite ve morbidite oranlarının belirlenmesidir. 1.2 GENEL BİLGİLER 1.2.1 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü 1.2.2 Epidemiyoloji Koroner arter hastalığına (KAH) bağlı ölümler son 3-4 dekatta azalmış olmasına rağmen halen tüm dünyada ölümlerin başında gelmektedir. Yapılan çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan (KVH) ölüm oranının 1990 ve 2020 yılları arasında %28’dan %36,3’ e yükseleceğini göstermektedir.[3] Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre; yılda bir milyondan fazla kişi AKS geçirmektedir. [4] Yılda 800.000 kişinin koroner arter hastalığına bağlı olarak hayatlarını kaybettikleri, bu insanlardan yaklaşık 300.000 tanesinin hastanelere bile ulaşamadığı belirtilmektedir.[3] STYME nedeniyle hastaneye başvuran hastaların oranları ülkeler arasında farklılık göstermekte ve bu oran kapsamlı kayıt sistemine sahip olan İsveç’ te 66/100 000/yıl olarak bildirilmektedir. KV mortalitenin Türkiye’deki oranları konusundaki tahminler TEKHARF çalışması sonuçlarına dayanmaktadır. TEKHARF çalışmasının 12 yıllık izlem verileri koroner kalp hastalığı mortalitesinin; 45-74 yaş grubunda erkeklerde binde 8,2, kadınlarda binde 4,3 2 olduğunu bildirmiştir. Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında ülkemizde KAH nedeniyle ölümler birçok ülkeden daha yüksektir. Bu rakamların KV değil, koroner mortaliteyi yansıttığı hatırlanırsa, genel KV mortalitemizin 45-74 yaş grubunda binde 7,5 civarında olduğu tahmin edilebilir. Yine resmi veriler ve TEKHARF verileri ortak değerlendirildiği zaman görülmektedir ki, ülkemizde tüm ölümlerin %45’i kalp damar hastalıklarından, %36’sı kalp hastalıklarından, %32’si ise koroner kalp hastalığından kaynaklanmaktadır.[5] KVH nedenli ölüm oranları 2001 yılında % 29.1 iken bu oranın 2030 yılında % 32.5 olması beklenmektedir. Bu oran gelir durumu düşük ve orta olan ülkelerde daha yüksek olmaktadır. Dahası aynı ülke içinde daha düşük gelirli bölgelerde bu oranlar benzer bir şekilde daha yüksektir. Dünyanın yaklaşık %85’inin orta ve düşük gelir seviyesinde olduğu göz önüne alındığında gelecekte KVH nedenli ölümlerin daha da artacağı öngörülebilir.[5] 1.2.3 Etiyoloji ve Patofizyoloji: ST-segment yükselmeli miyokart enfarktüsü(STYME) tanısı alan olguların önemli bir çoğunluğunda, ateroskleroz temel etiyolojik nedendir.[6] STYME’nin en sık nedeni ise koroner damarlar içerisinde, kan akımını engelleyici trombüs meydana gelmesidir. Diğer nedenler arasında vaskülitler, koroner embolik hadiseler, konjenital koroner arter anomalileri, koroner arter anevrizmaları, koroner arterlerde spazm, artmış kan viskozitesi, miyokartın oksijen ihtiyacında artış ve travma sayılabilir.[7] KAH iki farklı süreç içermektedir. Birincisi; oluşmasından birden fazla risk faktörünün rol aldığı, yıllar içinde gelişen çok az geri çevrilebilen ve yavaş ilerleyen aterosklerozdur. İkinci süreç ise dinamik ve hızlı olan, potansiyel olarak geri döndürülebilen koroner kan akımı tam tıkayabilen tromboz ve vazospazmdır. Bu iki süreç birbiri ile iç içe olup kesin sınırları net olmadığından genelde kullanılan kavram aterotrombozdur. Ancak yine de klinik olarak hangisinin daha baskın olduğu tahmin edilebilmektedir. Kronik ve kararlı anginal yakınması olan hastalarda ön planda olan bileşen ateroskleroz iken, AKS’ de ön planda olan bileşen tromboz olmaktadır. Ateroskleroz damarın intima tabakasından başlayıp yapılan otopsi çalışmalarında daha çocukluk çağında başladığı gösterilmiştir. [8] Histolojik olarak aterosklerozun başlangıcında intimada fokal lezyonlar oluşur ve bu bölgelere düz kas hücreleri göç eder.Takibinde intra ve ekstraselüler lipit depolanması ile yağlı çizgilenmeler oluşur. Yağlı çizgilerde apolipoprotein E , VLDL, LDL ve HDL birikmekte ve beraberinde miktarları değişen makrofajlar (özellikle okside LDL fagosite ederek köpük hücresine dönüşen makrofajlar) ve T lenfositler bulunmaktadır. Zamanla lezyonun büyümesi ile intima tabakasına daha fazla düz kas hücresi göç etmekte ve lezyonun farklı bölgelerinde gelişen apopitoz ve bu bölgelere olan makrofaj 3 ile fibroblast göçü sonucu kalsifik alanlar ve fibröz plak oluşmaktadır.[9] Fibröz plak oluşumu AKS kliniğinin altında yatan en önemli patolojidir. Özellikle fibröz plak başlığın kalınlığı ve hacminin tüm plağa oranı klinik durumu belirleyen en önemli parametredir. Fibröz plağın damar lümenine doğru büyümesi kritik eşiği aşarsa klinik ortaya çıkar. Zamanla lezyon ilerler, lümenden ve media tabakasından revaskülarize olur ve çoğu zaman kalsifiye olabilen nekrotik lipitten zengin çekirdek içerir. Damar dokusu ateroskleroza pozitif ve negatif yeniden şekillenme şeklinde yanıt oluşturur. Pozitif yeniden şekillenmede aterom plak damar dışına doğru büyür ve lümeni tıkamaz. Negatif yeniden şekillenme ise, tam tersi aterom plak damar lümenine doğru büyür ve lümeni daraltarak kan akımına karşı direnç oluşturur ve hatta akımı durdurur. Her iki durum iskemik olay açısından benzer riskleri taşımaktadır. Çünkü bu aterom plaklarında lümen tıkanmasının yanında, iskemik olaylar için asıl önemli olan lezyonun duyarlılığıdır(vulnerable) . Ancak pozitif şekillenmede daha sık kompleks ve stabil olmayan plaklar gözlenirken negatif şekillenmede ise daha çok stabil plaklar söz konusudur.[10] Ateroskleroz çoğunlukla orta çaplı elastik arterler olmak üzere, bütün boyutlardaki kan damarlarını etkileyen sistemik arteriyel bir hastalıktır.[11] Aterosklerozu başlatan veya ilerlemesine neden olan birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlar içinde en sık tanımlanan geleneksel risk faktörleri olan; tütün kullanımı, diyabet, hipertansiyon ve hiperlipitemi iskemik semptomların ortaya çıkmasına neden olan durumları açıklamada yetersiz kalmaktadır. Birçok hasta benzer oranda geleneksel risk faktörlerine sahip olmasına karşın hastalığın ciddiyeti ve seyri her hastada aynı olmamaktadır. Bu durum geleneksel risk faktörleri dışında diğer yeni risk faktörlerinin (homosistein, lipoprotein a (Lp a), hemostatik veya trombojenik risk faktörleri, dolaşımdaki antioksidan düşüklüğü, veya genetik mutasyonların önemini ön plana çıkarmıştır. Yaş, cinsiyet ve genetik yapı değiştirilemeyen risk faktörleridir. Değiştirilebilen risk faktörleri ise; diyabet, hipertansiyon, hiperlipitemi, sigara içiciliği, obezite, alkol kullanımı ve hareketsiz yaşam tarzı olarak sayılabilir. Yağlı ve aşırı beslenme alışkanlığı, hareketsizlik ve sahip olunan kronik hastalıklarda ateroskleroz gelişimini kolaylaştırır. Sigara içiciliği veya yoğun pasif içicilik, hipertansiyon ve diyabet ateroskleroz için önemli risk faktörleridir. Son yıllarda aterosklerozun inflamasyonla olan ilişkisi üzerinde durulmakta ve bu anlamda ciddi çalışmalar yapılmaktadır. Yukarıda sayılan risk faktörleri endotel yapısını bozmakta ve sistemik inflamasyonu başlatmaktadırlar.[12] Normal endotel antitrombotik bir özelliğe sahiptir. Ancak endotel sigara, hipertansiyon, diyabet ve kronik hastalıkların etkisiyle ateroskleroza karşı koruyucu ve engelleyici 4 özelliklerini kaybetmektedir. Endotelin değişiminin başlamasıyla; sitokinler, inflamasyon medyatörleri, büyüme faktörleri ve adezyon molekülleri dolaşıma salgılanmaya başlanmaktadırlar. [13] Endotelden salgılanan VCAM-1 hem monositleri hem de T lenfositleri için kemotaktik bir maddedir. VCAM-1 tarafından bağlanan bu hücreler subendotelyal bölgeye geçerler. Monosit kemoatraktan protein (MCP-1); monositlerin subendotelyal alanda birikimlerinden sorumlu maddedir.[13] Lenfosit ve mast hücrelerini de subendotelyal bölgeye çeken kemoaktif maddelerde mevcuttur. Sistemik dolaşımdaki düşük dansiteli lipoprotein (LDL) molekülleri de subendotelyal bölgede birikir ve buradaki immün sistem hücrelerinin etkisiyle okside LDL’ye dönüşürler. Artık sistemik enflamasyon meydana gelmeye başlar. İnterlökin-1 ve TNF- α gibi inflamasyonun önemli aracı moleküllerinin sentez ve salınımları artar. Bu artış neticesinde, İnterlökin-6 üzerinden, karaciğerde CRP gibi akut faz reaktanlarının üretimi sağlanır.[14] Bu evrede kandaki hs-CRP gibi akut faz reaktanlarının düzeyleri ölçülerek ateroskleroz hakkında bilgi sahibi olunabilmektedir.[14] Kişinin hayat tarzını değiştirmeyip, aterosklerozu kolaylaştırıcı alışkanlıkların ve risk faktörlerinin etkilerinin devam etmesiyle, plaklardaki yangısal reaksiyonların şiddeti de zaman içerisinde artış göstermektedir. Okside olmuş ve intima tabakasında birikmiş LDL endoteli aktive edebilmektedir. Subendotelyal alanda sayıları artan monositler, makrofajlara onlar da çöpçü hücrelere dönüşmektedirler. Çöpçü hücrelerin bünyesinde bol miktarda lipoprotein birikir ve köpük hücreleri oluşur. Makrofaj ve T-lenfositleri inflamasyon faktörlerinin salınımını arttırırlar. Böylece plağın hacmi gittikçe artar. Üzerinde fibröz bir kapsül oluşur ve bu kapsül kritik bir noktadan sonra stres faktörlerinin etkisiyle yırtılır. Yırtılmanın en çok normal damar ile fibröz kapsül sınırında olduğu bilinmektedir. Bu bölgede stresin etkisi en büyüktür. Dolaşım siteminde aterom plağının kapsülü yırtıldıktan sonra, alttaki subendotelyal matriks ile şekilli kan elemenları temas eder, trombositler aktive olur, trombin oluşur ve trombüs meydana gelir. Akut koroner sendromun gelişimini belirleyen en önemli fiyopatolojik süreç plak yırtılması ile başlamaktadır. Koroner arterlerde sık görülen plak yırtılmaları genellikle sessiz atlatılır. Klinik durumu, miyokart iskemisinin yeri, ciddiyeti ve süresi belirler. Akut koroner tıkanmada fizyopatolojik olarak iki temel süreç söz konusudur. Bunlardan biri aterosklerotik plağı kaplayan endotelin erozyonu sonucunda, trombüs oluşumuna meyilli olan endotel altı bölgenin dolaşımdaki kanla temasa geçmesi, diğeri ise fibröz başlığın yırtılarak açılması sonucu, ileri derecede pıhtı oluşturabilme yeteneğine sahip lipit çekirdeğin açığa çıkması şeklinde sonuçlanan plak yırtılmasıdır. Plak yırtıldıktan sonra oluşan pıhtı genellikle 5 STYME’de fibrinden ve eritrositten zengin ve koroner arterde tam tıkanıklığa neden olurken (Kırmızı pıhtı), STYzME’de ise trombositten zengindir ve kısmi ya da aralıklı tıkayıcı özelliktedir. (Beyaz pıhtı).[15] 1.2.4 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü tanımı: Akut miyokart iskemisine bağlı gelişen klinik tabloların tümü AKS olarak tanımlanmaktadır. AKS başvuru sırasında EKG’ de ST-segment yükselmesi olan veya olmayan şeklinde temel iki gruba ayrılmaktadır. Tüm AKS’ lerin dörtte birini ST-segment yükselmeli miyokart enfarktüsü ( STYME ), geri kalanını ise ST-segment yükselmeli olmayan miyokart infarktüsü ( STYzME ) oluşturur. Kararsız angina pektoris (UAP) ve STYzME birbiriyle sıkı ilişkili klinik tablolardır.[14] Kararsız angina pektoris genellikle koroner arter aterotrombozundan kaynaklanan azalmış miyokart perfüzyonuna sekonder gelişmektedir. Ancak bu hastalarda bozulmuş aterosklerotik plağın üzerinde oluşan tıkayıcı olmayan trombüs hiçbir miyokart biyobelirtecinde artışa sebep olmaz. STYzME ile patogenez olarak çok benzeyen UAP’ ta tanıya götürecek objektif biyobelirteçlerde anlamlı değişiklik olmadığında bu hastalarda tanı, iyi bir anamnez temeline dayanmakta ve en subjektif AKS tanısıdır. Karasız anjina pektoris; dinlenme sırasında veya hafif egzersiz ile ortaya çıkan ve genelde 20 dakika kadar süren angina, yeni başlangıçlı ve genelde son bir ayda ortaya çıkan angina veya daha önceden tanımlanmış anginanın süresi, şiddetti ve derecesinde değişiklik olması şeklinde tanımlanmaktadır.[14] Kararsız anjina pektoris, tanımlamasında en önemli husus olan anginanın derecelendirilmesinde en sık Kanada kardiyovasküler cemiyeti angina sınıflaması kullanılmaktadır. Bu kullanımı kolay olan sınıflama ile hastaların takiplerinde angina derecesinde olan değişiklik takip edilebilir.(Tablo-1) STYzME patogenez ve kinik açısından UAP ile benzerdir ancak iskemi daha şiddetli, daha yaygın ve daha uzun sürelidir. Tipik vasıfta anginal yakınması olan ve ST- segment yükselmesi olmayan ancak bakılan miyokart hasar belirteçlerinde anlamlı yükselme olması durumunda STYzME tanısı koyulmaktadır. UAP ve STYzME hastalarında ST-segment yükselmesi olmamakta ancak bu ST-segment çökmesi ve T dalga tersleşmesi olabilmektedir. STYzME olan hastalarda 30 günlük mortalite oranı yaklaşık % 5 civarındadır ve bu oran UAP’ tan daha yüksek, STYME’ dan ise daha düşüktür. [16] Ancak altıncı ayda STYME ile STYzME arasında mortalite açısından anlamlı fark kalmamaktadır. Uzun süreli izlem sonuçları STYME ile karşılaştırıldığında STYzME hastalarında ölüm oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Dördüncü yıllarda ölüm oranlarındaki farklılık 2 kata ulaşmıştır.[14] Orta ve uzun dönemde bu gelişme farklı hasta profillerine bağlı olabilir. Gerçekten STYzME hastaları 6 daha yaşlı, daha fazla komorbiditeye (özellikle diyabet ve böbrek yetmezliği) sahip olma eğilimindedir. [17] Bunun yanı sıra bu karasız anjina pektoris ve STYzME’nin en yaygın nedeni önceden var olan aterosklerotik plak üzerinde tıkayıcı olmayan trombüs olmasına rağmen, akut koroner iskemiye neden olan başka nedenler de bulunmaktadır. Prinzmetal angina ( fokal spazm) endotel disfonksiyonu ve vasküler düz kasın hiperkontraktilitesi sonucu olduğu düşünülen ve dinamik ve akut iskemiye neden olabilecek nadir görülen bir durumdur. Benzer bir şekilde kronik enfeksiyonlara bağlı oluşan inflamasyon sonucu aktive olan inflamatuvar mekanizmalar sonucu plak stabilizasyonun bozulması iskemiye yol açabilmektedir. Sınıf I Günlük aktiviteler ile angina yok sadece zorlayıcı efor ve uzun süreli eforda angına Sınıf II Günlük aktviteler hafif sınırlı. Hızlı merdiven çıkarken veya hızlı yürürken, yokuşta, yemek sonrası eforla, soğukta, emosyonel stres ile ortaya çıkan angina Sınıf III Günlük fiziksel aktivite belirgin kısıtlanmış. 100-200 mt yürürken, normal koşullar altında normal hızda bir kat merdiven çıkarken angina Sınıf IV Herhangi bir fiziksel aktiviteyi angina olmadan yapamama veya istirahat anginası Tablo-1 Kanada kardiyovasküler cemiyeti angina sınıflaması STYME, ateroskleroz zemininde oluşan trombüsün yol açtığı, arterin suladığı miyokart bölgesinde kan akımının tamamen kesildiği ve EKG’ de ST segment yükselmesi ile seyreden, akut koroner sendromlar içinde hastane içi mortalitesi en yüksek olan formdur. STYME doğası gereği hızla fatal olabileceğinden ve tanıda geçen her dakikanın kötü sonlanım üzerinde ciddi etkisi olmasından dolayı hastaların tanımlanması için sık aralıklarla seri EKG takibi ve ağrının nedeni olacak diğer olasılıkların çok iyi sorgulanması gerekmektedir. Tanının doğru koyulması iki sebepten bu hastalarda çok önemlidir. Birinci ne kadar erken tedaviye başlanırsa o kadar iyi sonuç elde edilir. İkincisi ise, yanlış teşhis komplikasyon riski yüksek olan gereksiz mekanik ve farmakolojik revaskülarizasyon neden olabilmektedir. 2012 yılında miyokart enfarktüsü tanımlamasını sağlayan kriterler ‘’Miyokart enfarktüsü tanımlama evrensel uzlaşına’’ yayınlanmıştır. Bu uzlaşı raporuna göre ; Miyokart enfarktüsü (ME) teriminin, miyokart iskemisi ile uyumlu bir klinik durumda miyokart nekrozu kanıtı varsa kullanılmalıdır. [18] Bu koşullar altında takip eden kriterlerden herhangi birinin varlığında ME tanısı koyulabilir; 7 -Kardiyak biyobelirteçlerden en az bir değerin üst referans sınırının üstünde olması ile birlikte, biyobelirteç değerlerinde [tercihen kardiyak troponin) yükselme ve/veya düşüşün saptanması ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: 1-İskemi belirtileri. 2-Yeni veya yeni olduğu düşünülen anlamlı ST-segmenti-T dalgası (ST-T) değişiklikleri veya yeni sol dal bloğu (SoDB). 3-EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi. 4- Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme ile kanıtlanması. 5- Anjiyografi veya otopside intrakoroner trombüs belirlenmesi. - Kardiyak biyobelirteçler ölçülemeden veya biyobelirteç değerleri yükselemeden gerçekleşen, miyokart iskemisini düşündüren belirtiler ve yeni olduğu düşünülen EKG değişiklikleri veya yeni SoDB ile birlikte kardiyak ölüm. - Perkütan koroner girişimle (PKG) ilişkili ME, bazal troponin seviyesi normal olan hastalarda troponin değerinin 5 kattan daha fazla yükselmesi veya bazal değerleri yüksek ve sabit veya düşmekte olan hastalarda troponin değerinde >%20 artış olarak tanımlanır. Ek olarak; 1-Miyokart iskemisi düşündüren belirtiler 2-Yeni iskemik EKG değişiklikleri 3-İşlem komplikasyonları ile uyumlu anjiyografik bulgular 4-Yeni canlı miyokart kaybı ya da yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtları gerekmektedir. -Stent trombozu ile ilişkili ME, kardiyak biyobelirteçlerde en az bir değerinin normali üstünde olması ile birlikte artış/veya düşüş gözlenmesi ve miyokart iskemisi varlığında anjiyografi ve/veya otopside tespiti olarak tanımlanır. -Koroner arter baypas greftleme (CABG) ile ilişkili ME, bazal tronponin değerleri normal olan hastalarda kardiyak biyobelirteçlerin 10 kattan daha fazla yükselmesi olarak tanımlanır. Ek olarak; 1-Yeni patolojik Q dalgaları veya SoDB, 2-Anjiyografik olarak belgelenen yeni greft veya yeni doğal koroner arter tıkanıklığı, 3- Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtı gereklidir. Yine aynı uzlaşı metninde her miyokart enfarktüsünün uzun ve kısa dönem sonlanımları farklı olduğundan, miyokart nekrozuna en çok yok açan etiyolojileri içine alan 8 klinik bir sınıflamaya yer verildi.(Tablo-2) Bu sınıflamada sınırlar keskin olmayıp bazı durumlarda hastalar aynı anda veya ardışık olarak farklı sınıflarda olabilirler. Örneğin stent trombozundan dolayı ani kardirak ölüm gerçekleşen hasta tanım sınıflama gereği Tip 4b ve Tip 3 olarak sınıflanabilmektedir. Lümen içi trombüs oluşumu ile sonuçlanan aterosklerotik plak rüptürü, ülserasyonu, fissürü, erozyonu Tip 1: Spontan ME veya diseksiyonu ile ilişkili spontan miyokart enfarktüsü. Tip 2: İskemik bir dengesizliğe Koroner arter spazmı, koroner emboli, anemi, aritmi, hipertansiyon, hipotansiyon gibi oksijen ihtiyacının bağlı ME arttığı veya dokuya gelen oksijen miktarının azaldığı durumlarda oluşan iskemi sonucu gelişen miyokart Tip 3: enfarktüsü. Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan ME Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili ME Biyobelirteçler için kan örnekleri alınamadan veya kardiyak biyobelirteçler yükselmeden veya nadir olgularda hiç toplanmadan önce miyokart iskemisini düşündüren belirtiler ve yeni olduğu düşünülen iskemik EKG değişikleri veya yeni SoDB ile birlikte gerçekleşen kardiyak ölüm. PKG ile ilişkili miyokart enfarktüsü, troponinin normalin 5 katında daha fazla arttığı veya bazal değerleri yüksek ve sabit ya da düşmekte ise troponin değerinde >%20 artış şeklinde tanımlanır. Ek olarak, miyokart iskemisi belirtisi, EKG değişikliği, KAG’de damar açıklığı kaybı veya no reflow ya da yeni gelişen duvar hareket bozukluğunun saptanması Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü, miyokart iskemisi ve troponin değerlerinde en az bir ölçümün normalden fazla olması ve/veya düşme gözlenmesi durumunda anjiyografi veya otopsi ile tespit edilmesi. Tip 5: Koroner arter baypas Bazal troponin değerleri normal olan hastalarda kardiyak troponinin 10 kattan daha fazla yükselmesi greftleme (CABG) ile ilişkili ME olarak tanımlanır. Ek olarak, Yeni patolojik Q dalgaları veya SoDB, Anjiyografik olarak belgelenen yeni greft veya yeni doğal koroner arter tıkanıklığı veya yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtı gereklidir. Tablo-2 Miyokart enfarktüsünün evrensel sınıflaması ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Klinik Tanı: STYME tanı ve tedavi eş zamanlı ve hastayla ilk temasta yani hastane dışında başlanmalı?. Her zaman ilk müdahale sırasında hekim olmayabildiğinden, hasta ilk tıbbi temasta bulunan paramediklerin veya diğer sağlık hizmeti vericilerinin STYME açısından yeterli donamına ve bilgiye sahip olmaları bu hastaların tanı ve dolaysıyla tedavisinde çok önemli yer tutmaktadır. Dünya sağlık örgütü miyokart enfarktüsü tanısı için, klinik, EKG ve miyokart hasar belirteçlerinin birlikte değerlendirilmesini gerektiğini belirtmektedir. Klinik olarak tipik göğüs ağrısı veya göğüs ağrısı eşdeğeri yakınmalar, Q dalga gelişimi dahil tipik EKG değişiklikleri ve miyokart hasarının göstergesi olan biyobelirteçlerin artması veya azalması varlığını değerlendirilmelidir. Bunlardan herhangi ikisinin varlığı miyokart infarktüsü tanısını koydurmaktadır. Göğüs Ağrısı STYME tanısında en önemli basamak hastanın yakınmalarıdır. STYME’ de ağrı, genelde 20 dk. veya daha uzun süren, nitrata yanıt vermeyen, ezici, yanıcı, baskıcı ve sıkıntı hissi ile birlikte hastada ölüm korkusu yaratacak şekildedir. Karakter olarak tipik ağrı şeklinde 9 tanımlanan bu ağrının yanında hastanın ağrısını lokalizasyonu ve beraberinde yayılımı hem tanıda hem de ayırıcı tanıda çok önemlidir. STYME’ de ağrı, tipik olarak sternumun arkasında, sol kola ve omuza, çeneye, sırta ve daha az olmakla birlikte epigastrik bölgeye ve her iki omuza yayılan tarza olmaktadır. Ayrıcı tanıda önemli olan ve atlanması durumunda sonuçları kötü olan pulmoner emboli ve enfarkt ile aort diseksiyonundan farklı olarak STYME’ de ağrı aniden başlanmaz daha yavaş ancak şiddeti artan karakterde olur. STYME’de ağrının karakteri ve yerleşimi tanının temel taşını oluşturmakla birlikte özellikle diyabetik, yaşlı ve kadın hastalarda yaklaşık hastaların üçte biri tipik olamayan yakınmalar ile acil servislere başvurmaktadır. Atipik başvurular arasında en sık karşılaşılan durumlar; bulantı ve kusma, nefes darlığı, halsizlik, çarpıntı veya senkop gibi ayırıcı tanıda daha geniş yelpazede olan yakınmalardır. Atipik yakınmalar ile başvuran hastalar tipik ağrı ile başvuranlara göre daha geç acil servislere başvurdukları gibi tanı aşaması daha uzun sürebildiğinden tedavileri de diğer hastalara göre gecikmektedir. [19] Atipik yakınmalar ile başvuran hastaların oranları azımsanmayacak kadar yüksek olduğundan STYME açısından risk taşıyan ancak tipik anginal yakınması olmayan hastaların daha dikkatli değerlendirilmesi gerekir ve tanının doğrulanması için ek çaba sarf edilmelidir. Bu hastalarda bir önemli ipucu hastaların KAH öyküsünün veya KAH açısından yüksek riskli olmasıdır. STYME’ nin zamanında tanınması başarılı tedavinin anahtardır. Elektrokardiyografi (EKG) EKG izlemi, yaşamı tehdit eden aritmileri tespit etmek ve gerektiğinde hemen defibrilasyonu gerçekleştirmek için, STYME’den şüphelenilen tüm hastalarda mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır.[18] STYME sırasında EKG dalgalarındaki dinamik değişiklikleri saptayabilmek için özellikle ilk başvuruda EKG’ nin tanısal olmadığı hallerde sıklıkla seri EKG takibi yapılmalıdır. Bunun için 10-15 dakika bir EKG çekilmeli veya 12 derivasyonlu EKG monitorizasyonu yapılmalıdır. STYME tanısında tipik olarak ardışık iki derivasyonda J noktasında ölçülen ST-segmentinin ≥0.1 mV (V2-V3 derivasyonları dışında) yükselmesi kullanılmaktadır. ST-segment yükselmesi V2 –V3 derivasyonlarında ise; 40 yaş altı erkeklerde ≥0.25 mV, 40 yaş üstü erkeklerde ≥0.2 mV veya kadınlarda ≥0.15 mV [sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu (SoDB) yokken] olarak tanımlanmaktadır. [18, 20] İnferiyor ME ‘ye sıklıkla sağ ventrikül enfarktüsünü eşlik edebilmektedir. Standart 12 derivasyona ek olarak sağ göğüs derivasyonların (V3R ve V4R) kaydedilmesi önerilmektedir. Bu derivasyonlar için önerilen eşik değer ≥0,05 mV ST yükselmesidir ancak 30 yaş altı 10 erkeklerde ≥0,1 mV eşiğinin kullanılması önerilmektedir. Postero-bazal ME’ de şüphelenildiğinde V1-V3 derivasyonlarında ST segment çökmesi dikkatlice değerlendirilmelidir. V1-V3 derivasyonlarında ≥0.05 mV ST segment çökmesi olan ve özellikle terminal T dalgası pozitif olan hastalarda postero-bazal (posteriyor enfarkt) ME’den şüphelenilmeli ve V7-V9 derivasyonları değerlendirilmelidir. V7-9 derivasyonlarında ≥0.05 mV bir ST yüksekliği eşik değeri önerilmektedir; ST yükselmesinde ≥0,1 mV’ luk eşik değerlerde özgüllük artar ve bu eşik değer <40 yaş erkeklerde kullanılmalıdır.[21-23] STYME tanısının doğrulanması ve olası sorumlu lezyonun tahmini için birbiri ile ilişkili derivasyonların beraber değerlendirilmesi gerekmektedir. Anteriyor ME için (V1-V6), inferiyor ME için ( Dıı,Dııı,aVF), lateral / apikal ME için (Dı,aVL), sağ ventrikül serbest duvarı ME için (V3R,V4R) ve infero-bazal ME için (V7-V9) derivasyonları ilişkili derivasyon olarak değerlendirilmektedir. Yukarıdaki kriterlerin varlığında ve tipik kliniği olan hastalarda STYME tanısı koymakta zorluk yaşanmamaktadır. Ancak kalp pili veya sol dal bloğu(SoDB) olan hastalarda ST segment değişikliğini yorumlamak her zaman mümkün olmayabilir. Ancak, acil serviste değerlendirilen ve SoDB olan çoğu hastada akut koroner tıkanıklık bulunmamaktadır ve birincil PKG gerektirmemektedir. SoDB olan hastalara STYME tanımlamak için farklı algoritmalar tanımlanmıştır. Bu algoritmalar içinde en çok Sgarbossa’ nın tanımladığı algoritma kullanılsa da çoğu tanısal kesinliği sınırlı kalmaktadır.[24] Basitleştirilmiş hali ile SoDB varlığından klinik şüphesi olan hastalarda QRS ile aynı yönlü ST segment değişikliğinin kullanılması STYME tanısında yardımcı olmaktadır. Benzer bir şekilde sağ dal bloğunda ST-segment değişikliği olmaktadır ancak V1-V3 derivasyonlarında ST-segment değişikliği gizlenmiş olabilmesine rağmen STYME tanısı SoDB olanlara göre daha rahat koyulabilmektedir. Kalp pili olan hastalarda ST-segment değişikliğini yorumlamak zorlaşmakta olup tanıyı doğrulamak ve tedavinin yapılması için koronerangiyografi (KAG) gerekebilir. Miyokart enfarktüsü kliniği olan bazı hastalarda, yakınmaların başladığı çok erken dönemlerde çekilen EKG’lerde ST-segment yükselmesi olmayabilir (bu durumda, ST segment yükselmesine öncülük edebilen sivri T dalgaları aranmalıdır). EKG’nin tekrarlanması veya ST-segmentinin izlenmesi önemlidir. Bir başka zorlukta sirkumfleks damar, ven greftleri veya sol ana koroner gibi bazı damarlarda total tıkanıklık olmasında rağmen klasik tanıma uyan ST-segment yükselmesi olmayabilir ve reperfüzyonun yapılmaması veya gecikmesinden dolayı sonlanımları daha kötü olabilmektedir. Standart 12 derivasyonlu EKG’yi V7-V9 derivasyonları ile genişletmek bir seçenek olsa da, her zaman 11 tespit etmeyebilir. Bu sebepten STYME tanısı için yüksek klinik şüphe durumunda hastalara KAG yapılması tanı ve gerektiğinde tedavi için gerekmektedir. [25] Sol ana koroner veya çok damar tıkanıklığında ilişkili derivasyonlarda ST segment elevasyonu izlenmeyebilir. V1 veya aVR’de ST yükselmesi ile birlikte sekiz veya daha fazla derivasyonunda >0.1 mV STçökmesi olan ve başka bir belirgin bulgusu olmayan bir EKG’ de çok damar ya da sol ana koroner arter tıkanıklığından şüphe edilmelidir. [26] Kardiyak enzimler ve biyokimyasal belirteçler STYME tanısının hızla koyulup acil tedavinin başlaması hayati öneme sahip olduğundan kandan bakılan biyobelirteçler geç sonuçlandığında tanı aşamasında pek yardımcı olmamaktadırlar. Ancak yakınmalarının başlamasından belli bir süre geçmiş olan hastalarda negatif bir değer daha önemli olup gereksiz acil KAG yapılmasını engelleyebilir. Yine biyobelirteçlerin seviyesindeki artış ile etkilenen miyokart alanı arasında ilişki olduğu gösterilmiş olup hastaların uzun dönem sonuçları hakkında fikir verebilir. Pratikte en sık kullanılan ve miyokart dokusuna spesifik nekroz belirteçleri kreatin kinaz(CK) ve izoenzimleri ile troponinlerdir. Kreatin Kinaz (CK) : Miyokart hasarını takiben 4-8 saat içerisinde normalin üst sınırını geçer, ortalama 24 saat içinde en yüksek değere ulaşır ve 2-3 gün içinde normal değerine döner. Kas hastalıkları, alkol intoksikasyonu, diyabet, iskelet kası travması, ciddi ve uzun süreli yapılan egzersizler, epileptik nöbetler (tonik veya tonik-klonik), pulmoner emboli yalancı yüksekliğin saptandığı klinik tablolar arasında yer almaktadır.[27] Kreatin Kinaz İzoenzimleri : Kreatin kinazın 3 izoenzimi (MM, MB, BB) bulunmaktadır. MB izoformu ise yoğun olarak miyokart dokusunda bulunurken az miktarda dil, diyafram, uterus ve prostat dokusunda bulunmaktadır. MB izoformu, miyokart hasarını takiben yaklaşık 3-4 saat sonra yükselmeye başlar, ortalama 24 saat civarında en yüksek plazma değerlerine ulaştıktan sonra 48-72 saat içerisinde normal değerlerine iner.[27] Troponin I/T : Çizgili kas ve miyokart dokusunda kontraktil süreci düzenleyen karmaşık yapıda troponinin üç alt tipi bulunmaktadır. Bunlar; Ca++ ile bağlanan troponin C, aktine bağlanan ve aktin-miyozin etkileşimini engelleyen troponin I ve tropomiyozine bağlanan, troponin kompleksini ince flamantöz yapılarla birbirine bağlayan troponin T’dir. Miyokart enfarktüsü hastalarında troponinler normalin üst sınırını yaklaşık 3 saat sonra 12 geçerler. Troponin I infarktüs sonrasında 10 gün, troponin T ise yaklaşık 14 gün boyunca yüksek kalır. Hastanın başvurusunda alınan kan örneğinde bakılan troponin değerine göre AKS tanısının dışlanması mümkün değildir. Olguların birçoğunda takipleri sırasında troponin artışları olduğu bilinmektedir. Miyokart hasarını dışlayabilmek için 6-12 saat troponin takibi yapmak gerekir. Ancak troponinlerin koroner olay dışında yüksek olabileceği bazı klinik tablolar mevcuttur.[28] Bu durumlarda olgunun klinik ve EKG özellikleriyle beraber değerlendirilmesi ve gereğinde ileri görüntüleme yöntemlerinin seçilmesi gerekli olabilmektedir. Troponinlerin akut koroner olaylar dışında yüksek olabileceği durumlar Tablo-3’te gösterilmiştir.[28] Ağır konjestif kalp yetersizliği Tako-tsubo kardiyomiyopatisi Aort diseksiyonu, aort kapak hastalıkları Akut ya da kronik böbrek yetmezliği Hipertrofik kardiyomiyopati İnme veya subaraknoid kanama Kardiyak kontüzyon, ablasyon, pacing, İnfiltratif hastalıklar kardiyoversiyon , endomiyokartiyal biyopsi İlaç intoksikasyonları ve zehirlenmeler Miyokartit veya endokardit/perikardit Vücut yüzey alanının >%30’unu etkileyen yanıklar Hipertansif krizler Rabdomiyoliz Taşiaritmiler veya bradiaritmiler Solunum yetmezliği ve sepsis Pulmoner emboli Hipotiroidizm Tablo-3 Akut koroner sendromlar dışında yüksek troponin düzeylerinin olası nedenleri Miyokart enfarktüsünün tanısında şüphe mevcut ise, görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olabilmektedir. Tartışmasız ME tanısında en önemli görüntüleme yöntemi KAG’ dir ancak her hastanede olmaması çok önemli bir sorundur. KAG yapılamadığında acil serviste yapılabilen ekokardiyografi ile duvar hareketlerinde kusur saptanması, eski yeni ayrımı yapmamasına rağmen, STYME açısından destekler bilgiler sağlamaktadır. Ekokardiyografi tanının desteklenmesinin yanında miyokart enfarktüsünü taklit edebilecek aort diseksiyonu, perikardiyal efüzyon ve masif pulmoner emboli gibi tanıları dışlamada önemli bilgiler sağlamaktadır. Ekokardiyografi ile duvar hareket kusurunun saptanması STYME tanısı koydurmayabilir ancak ME şüphesi olan bir hastada duvar hareket kusurunun olmaması ME dışlamaktadır [25] 13 1.2.5 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Ayrıcı Tanı STYME ayırıcı tanısında en sık dışlanması gereken durumlar; göğüs ağrısının bulunduğu fakat iskeminin bulunmadığı miyoperikardit, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, plörit, kostokondrit ve gastrointestinal hastalıklarıdır. Perikardit: Tipik olarak göğüs ağrısı sırt üstü yattığında ve derin nefes aldığında artmakta ve otururken ya da öne doğru eğildiğinde azalma şeklindedir. EKG’ de sol ana koroner darlıklarında olduğu gibi yaygın ST segment elevasyonu olabilmektedir. EKG’ de PR depresyonu ve sivri T dalgası ile birlikte konkav olan ST segment elevasyonu ( STYME’ de ST segment konvekstir genelde) ve kliniğin uyumsuz olması perikarditi destekler. EKO’ da duvar hareket kusurunun olmaması perikardit lehinedir. Miyokartit: Belirti ve bulguları STYME’ dekine benzemektedir. Perikardit, STYME ayırıcı tanısında önemli olan EKO miyokartit ayırıcı tanısında pek yardımcı olmamaktadır keza hem miyokartittte hem de ME yaygın sol ventrikül duvar hareket kusuru görülebilir. Ancak hastanın anemnezinde viral enfeksiyon ve sinsi bir başlangıcının olması miyokartiti düşündürür. Pulmoner Emboli(PE): Ani başlangıçlı plöretik ağrı (nefes alıp vermekle artan), yüklenme bulgusu olmaksızın olan nefes darlığı ve EKO ile sağ ventrikül yüklenmesinin gösterilmesi PE tanısını çoğunlukla koydurmaktadır. Şüphenin devam ettiği durumlarda Toraks anjiyo BT daha detaylı bilgi verir. Akut Aort diseksiyonu: Keskin, yırtılma tarzında göğüsten sırta doğru yayılan ağrı aort diseksiyonu için tipiktir. Aort diseksiyonunda diseksiyonun koroner ostiuma kadar uzanması durumunda ST elevasyonu saptanabilir ve bu hastalarda antiagregan ve antikoagulan tedavi verilmesi durumda istenmeyen sonlanımla karşılaşılması kaçınılmazdır. Bu hastalara akciğer grafisilerinde genişlemiş mediasten önemli bir uyarıcı olmalıdır. Tanı için EKO’nun yetersiz olduğu durumlarda trans özafajiyal EKO veya Toraks anjiyo BT ile tanı kesinleştirilebilir. Özafagus hastalıkları: Sık görülen ve ağrının sternum arkasından olması ve iskemik ağrıya çok benzeyen ağrı yakınmaları olmaları hastalarda ayırıcı tanıda soruna yol açabilmektedir. İyi alınmış bir öykü ile hastaların çoğunda kardiyak kökenli göğüs ağrısı dışlanabilmektedir. 1.2.6 Risk Sınıflandırması: AKS tanısı alan hastalarda ölüm riskini tahmin etmek mümkün ve yararlıdır. Bu riskin belirlenmesi hasta yakınlarını bilgilendirmesinin yanında tedavi kararında da önemlidir. 14 GUSTO I çalışmasında trombolitik alan hastaların 30 günlük mortalitesini öngörmede; yaş, sistolik kan basıncı, Killip sınıfı, kalp hızı ve ME yerleşiminin bağımsız risk faktörleri olduğu gösterildi. Yaşı < 45 olan hastalarda 30 günlük mortalite %1.1 iken yaşında >75 olması durumun da bu oran %20.5 olmaktadır. Bu beş basit parametrenin değerlendirilmesi ile 30 günlük mortalitede %90’ın üzerinde prognostik bilgi sağlamaktadır. AKS tanısının konulması sonrasında, olguların yönlendirileceği tedavi stratejisini ve olguların prognozunu tahmin etmek için Trombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) çalışma grubu tarafınca TIMI 11B çalışmasının verilerinden oluşturulmuş olan TIMI risk skoru kullanılabilir.[29, 30] STYzME’ da TIMI risk skoruna göre, sorgulanan her bir parametre için olgular 0 ya da 1 puan alırlar.Sonrasında elde edilen toplam puana göre yüksek, orta ve düşük riskli gruplara ayrılırlar. TIMI risk skoru ≥5 puan alanlar yüksek risk grubunda, 3-4 puan alanlar orta risk grubunda, 0-2 puan alanlar ise düşük risk grubunda yer alırlar. 14 gün boyunca tüm nedenlere bağlı ölüm, yeni veya tekrarlayan Mİ, acil revaskülarizasyon ihtiyacı oluşturan tekrarlayan iskemi açısından düşük riskli grubun % 4-8, orta risk grubunun %13-20, yüksek riskli grubun %26-40 arasında riske sahip olduğu bildirilmiştir.[31] STYME olgularından fibrinolitik tedavi için uygun koşullarda olan yaklaşık 15.000 kişilik hasta grubunun verilerine dayanarak STYME tablosu için de TIMI risk skoru geliştirilmiştir.[32] Olguların 30 günlük ortalama mortalite riski %95 güvenlilik aralığında tahmin edilebilmektedir. Bu risk sınıflamasında puan artıkça hastanın kötü sonlanım açısından riski orantılı olarak artmaktadır. Başvurudan sonraki 30 günlük mortalite, risk skoru 0 olan??? göre risk skoru 8 olan hastalarda yaklaşık 30 kat kadar artmaktadır. Bu risk skorlama sisteminde bulunan değişkenler; · Yaş ( 65-74 ise 2 puan, ≥75 ise:3 puan), · Diyabet, hipertansiyon veya angina öyküsü varsa 1 puan, · Sistolik kan basıncı <100 mmHg ise 3 puan, · Kalp hızı >100/dak ise 2 puan, · Killip sınıfı II-IV arasındaysa 2 puan, · Vücut ağırlığı <67 kg ise 1 puan, · Ön yüz STEMI veya Sol dal bloğu mevcutsa 1 puan, · Tedaviye kadar geçen sürenin >4 saat olması 1 puan Günümüzde en çok kabul gören ve TIMI risk skoruna benzeyen GRACE risk skoru, tüm AKS gruplarına (UAP / STYzME / STYME) uygulanabilen hastane içi, altı aylık ve hatta 15 daha uzun süreli ölümün bağımsız öngördürücüsü olduğu savunulan risk skorudur.[33] Uluslararası bir AKS kayıt sistemi olan GRACE, geniş ve seçilmemiş hastalardan oluşan bir topluluğa ait verileri içermektedir.(41) Skor hesaplamasında, yaş, kalp hızı, sistolik kan basıncı, Killip sınıfı, ST çökmesi varlığı, kardiyak belirteçler ve kardiyak arrest gibi durumların varlığı kullanılmaktadır. Bu risk modelinin ayırıcı gücü oldukça yüksek olmasına karşın, yatak başında kullanılabilmesi için bilgisayar vb. aletlere gereksinim göstermesi bir kısıtlılık sayılabilir. [34] 1.2.7 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Tedavi Hastane öncesi tedavi: STYME’de kaybedilen her dakika kaybedilen miyokart olduğundan ilk tıbbi temas ve öncesinden başlanarak tüm aşamalardaki zaman kaybını en aza indirmek için sağlık politikaları geliştirilmesi ve sağlık hizmetleri bu doğrultuda verilmelidir. STYME hastalarında ölümcül ritm bozukluları erken dönemlerde gerçekleştiğinden hastalar ile ilk temasta defibrilatörün bağlanması ve kullanıma hazır olması gerekmektedir. Hastaya uygulanacak revaskülarizasyon yöntemine ilk temasta karar verilmeli ve hasta ona göre en yakın hastaneye yönlendirilmelidir. Reperfüzyon tedavisi: STYME enfarktüsü hastalarının tedavisinde asıl sorun tıkalı damarın bir an önce açılması ve yeterli kan akımının sağlanması olduğundan seçilecek tedavi yöntemi çok iyi değerlendirilmelidir. Yeterli ekip ve imkanlar, yakınmaların başlamasının üzerinden geçen zaman, hastaların genel durumları ve ek komorbiditesi gibi birçok faktör aynı anda değerlendirilmeli ve tedavi bireyselleştirilmelidir. Yapılan çalışmalar ve öneri niteliğinde olan kılavuzlar günümüz tedavi koşullarında STYME tedavisi için öncelikle birincil PKG’ i önermektedir. Ancak kılavuzlar bu önerileri sunarken beraberinde birden fazla koşulun da altını çizmekte ve tedavi kararı verirken göz önünde bulundurulmasını önermektedir. Fakat bu her zaman mümkün olmamaktadır. Birincil PKG bir ekip işidir. Öncelikle bu konuda alt yapının olması ve sağlık politikalarının geliştirilmesi gerekmektedir. İçinde deneyimli bir operatör, teknisyen ve hemşirenin olduğu bir ekibin her zaman hazır olması gerekmektedir. Bunun yanında olası komplikasyonlar veya başarısızlık durumunda destekleyecek benzer bir kalp cerrahisi ekibinin de olması veya ulaşılabilir bir konumda olması gerekmektedir. Tıbbi müdahalenin yanında, bizim ülkemiz gibi, çok büyük bir coğrafyaya ve kalabalık şehirlere sahip olan bölgeler için hastaların uygun nakil sürelerinde bu merkezlere ulaştırılması gerekmektedir. Tüm düzeltilebilir ve zaman kaybına neden olan faktörlerin 16 ortadan kaldırılması için çaba gösterilmeli ve randomize çalışmalar ile kayıt sistemleri verilerinden elde edilen optimal sürede girişimin yapılması için çaba sarf edilmelidir. Birincil PKG için optimal sürenin ne kadar olması gerektiği konusunda yapılan birçok farklı çalışmalar bulunmaktadır. En önemli soru, İTT sonrasında hastanın birincil PKG tedavi alması için ne kadar süre ile fibrinolitik tedavinin alternatif tedavi olarak bekletilmesidir. Bu konuda yapılan büyük bir kayıtta 192.509 hasta değerlendirilmiş ve PKG ile ilişkili gecikme suresi 114 dk. olarak hesaplanmıştır. Bu sürede PKG ile fibrinolitik tedavi arasında mortalite oranları eşitlenmektedir.[35] Bu çalışmadan elde edilen bir diğer nokta bu tanımlanan sürelerin bireyselleştirilmesi gerekliliğidir. Yaşlı, geç başvurmuş ve yaygın ön yüz tutulumu olmayan hastalarda ortalama bu sürenin 3 saate kadar uzayabileceği ve tam tersi, genç ve erken başvuran, yaygın ön yüz ME olan bir hastada bu süre çok daha kısadır ve bir saatin altındadır. [35]. Ancak bu çalışmalarda ve günlük hayatta karşılaşılan en büyük problem hastaların yakınmalarının başlama zamanını tam olarak belirlemesindeki zorluktur. Yine de konu ile ilgili güncel kılavuzların belirlediği süre, kabul edilebilir gecikme 120 dakikadır ancak bunun 90 dakikanın altına düşürülmesi için çaba sarf edilmelidir. Eğer hasta birincil PKG kapasitesi olan bir hastaneye başvurmuş ise, hastanın kapıdan girişi ile sorumlu lezyondan telin geçirilmesine kadar geçen sürenin 60 dakikanın altında olması optimal olandır ancak 90 dakikalık gecikme bu grup hastalar için kabul edilebilir bir süredir. Belirtilen bu süre zarfında STYME tanılı hastaya deneyimli bir ekip tarafından birincil PKG yapılamayacak ise hastaya hemen fibrinolitik tedavinin verilmesi önerilmektedir.[36-39] Fibrinolitik tedavi, STYME tanısı alan hastalarda belirtilen sürede birincil PKG yapılamayan ve kontraendikasyonu olmayan hastalarda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.[40] Yakınmaların başlamasından sonrasındaki ilk 2 saatte sağlanan mortalite ve morbidite avantajı PKG’ye benzer düzeylerdedir. PKG daha geç saatlerde başvuran hastalarda etkinliğini sürdürmekle birlikte, başvuru süresi uzadıkça fibrinolitik tedavinin etkinliği azalmaktadır. Daha sonraki saatlerde PKG, fibrinolitik tedaviye göre daha avantajlıdır.[41] STYME hastalarında fibrinolitik tedavi ile plasebo karşılaştırıldığında, belirtiler başladıktan sonraki 6 saat içinde tedavi edilen her 1000 hastadan yaklaşık 30 unda erken ölüm engellenmiş olmaktadır. [42] Fibrinolitik tedavinin yararı yüksek risk altında olan hastalarda ciddi bir risk artışı olmadan en fazladır. Yararları yaşlı hasta grubunda gösterilmiştir. Semptomların başlangıcını izleyen 12 saat içinde STEMİ ya da dal bloğu ile başvuran 75 yaş ve üzerindeki 3300 hastayı kapsayan bir alt grupta, fibrinolitik tedavi ile mortalitede anlamlı düşüş sağlanmıştır.[43] 17 Fibrinolitik tedavinin en önemli komplikasyonu serebral olaylardır. Erken dönemlerde daha çok hemoraji, geç dönemlerde ise tromboembolik olaylara daha sık rastlanılmaktadır. Genel olarak trombolitik tedavi uygulanan hastalarda serebral olay oranları %0,9-1 olarak bildirilmiştir. Tüm nedenlere bağlı kanama oranları ise %4-13 olarak belirtilmektedir. [44, 45] Fibrinolitik tedavi özellikle ileri yaştaki hastalarda inmeye neden olabilmektedir. Düşük vücut ağırlığı, hastaneye yatışta yüksek kan basıncı, serebrovasküler hastalık öyküsü ve kadın cinsiyette fibrinolitik tedavi açısından istenmeyen durumların ortaya çıkma riskini arttırmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneğinin (ESC) 2013 yılı Israrcı ST-segment Yükselmesi Bulunan Hastalarda Akut Miyokart İnfarktüsü Tedavisi Kılavuzunda fibrinolitik tedavi için bildirilen kontrendikasyonlar; Kesin kontraendikasyonlar Herhangi bir zamanda geçirilmiş nedeni bilinmeyen kafa içi kanama veya inme. Son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik inme. Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazileri veya arteriyovenöz oluşum bozuklukları. Yakın zamanda geçirilmiş önemli travma/cerrahi/kafa travması (son 3 hafta içinde). Son bir ay içinde gastrointestinal kanama. Bilinen kanama bozukluğu (menstruasyon kanamaları dışında). Aort diseksiyonu. Son 24 saat içinde gerçekleştirilmiş kompresyon uygulanamayan ponksiyonlar (örn. karaciğer biyopsisi, lomber ponksiyon). Göreceli kontraendikasyonlar Son 6 ay icinde geçici iskemik atak. Oral pıhtıönler tedavi. Gebelik veya doğum sonrası ilk haftada. Dirençli hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mmHg). İlerlemiş karaciğer hastalığı. Enfektif endokardit. Aktif peptik ülser. Uzamış veya travmatik resusitasyon 18 1.2.8 Fibrinolitik İlaçlar: Streptokinaz (STK): Birinci nesil fibrin spesifitesi olmayan bir ilaçtır.1933 yılında beta hemolitik streptococcus filtratının trombüsünü çözebildiği gösterilmiştir. Streptokinazplazminojen kompleksi, plazminojeni plazmine dönüştürür ve fibrinolizisi başlatır. İlk kez STYME da 1950’li yıllarda kullanılmış sonraki on yılda çok merkezli çalışmalar ile değerlendirilmiştir. Yeni nesil ikinci ve üçüncü kuşak ilaçlara göre finansal açıdan çok daha avantajlıdır. STK hipotansiyona neden olabilir.[45] Bu durumda sıvı yüklemesi ve diğer destek tedavilerine ihtiyaç duyulabilir, ilaca ara verilmek zorunda kalınabilir. Bu ilaçla alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilmekte ve ilaca karşı antikor gelişmektedir. 1.500.000 Ünite STK, 100 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz içinde eritilmeli ve bu miktar infüzyon pompası ile 30-60 dakikada verilmelidir. Antijenik yapısına karşı, antikor gelişebildiği için aynı hastaya ikici kez uygulanmamalıdır.[45] Artık günümüzde yeni ve fibrin spesifik ajanlar kullanıma girdiğinden, bu ilacın kullanım oranları oldukça azalmıştır. Ancak yaşlı (>75), hipertansif, hastaneye AMİ başlangıcından 4-6 saat sonra başvuran ve daha önce STK uygulanmamış hastalarda tercih edilebileceği belirtilmektedir.[45] Alteplaz (tPA): Doku plazminojen aktivatörü, vasküler endotel tarafından salgılanan doğal tek zincirli serin proteazdır ve rekombinasyon yöntemi ile üretilmektedir. Alteplaz trombüse bağlanmak için yatkınlık yaratan ve lizise neden olan, fibrin için bağlanma sahası bulundurmaktadır, ancak klinik dozlarda sistemik plazminojen aktivasyonuna da neden olmaktadır. Cilt altı veya intravenöz (İV) heparinlerle beraber tPA kullanımı ile STK’ya göre 30 günlük mortalitede, anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir. Bu azalış TİMİ 3 akım oranlarıyla ilişkilidir.[45] Hızlandırılmış protokole göre 15 mg İV bolusu takiben, 0.75 mg/kg (en çok 50 mg) 30 dakika İV infüzyon ve 0,5 mg/kg (en çok 35 mg) 60 dakika İV infüzyon şeklinde tPA uygulanabilir. Reteplaz: Üçüncü kuşak bir alteplaz mutantı ve rekombinant plasminojen aktivatörüdür. Reteplaz ile tPA’ nın karşılaştırıldığı çalışmalarda mortalite açısından aralarında anlamlı fark saptanmadı. tPA’ ya göre üstünlüğü infüzyon olarak değil çift bolus olarak uygulanmasıdır. 19 Tenekteplaz (TNK): Yeni bir üçüncü kuşak fibrinolitik ajandır. Yüksek fibrin spesifikliği önemli bir özelliğidir. Plazminojen aktivatör inhibitörüne karşı dirençlidir ve artmış fibrin spesifitesi tipiktir. Plazma klirens hızı alteplaza göre daha düşüktür. Kiloya göre doz ayarlanması yapılan TNK’nin tek bolus uygulama olanağı vardır. Otuz günlük mortalite açısından hızlandırılmış t-PA tedavisi ile eşdeğerdir. Serebral olmayan kanama riski anlamlı ölçüde düşüktür ve kan transfüzyonu gereksinimi TNK ile azalmaktadır. Yakınmaların başlangıcından 4 saat kadar geçmiş hastalarda sonlanımda faydalı olduğu gösterilmiştir. [46] 1.2.9 Yardımcı tedavide antikoagülan tedavi Heparin, STYME tedavisinde heparinlerin yeri tartışmasızdır. İV fraksiyone olmayan heparin (UFH), STYME’de mortaliteyi azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir.[47] Fibrin spesifik fibrinolitikler ile birlikte uygulandığında damar açıklığını arttırmaktadırlar. Bu konuda önerilerde bulunan kılavuzlarda belirtilen doz; en yüksek doz 4000 U olmak üzere 60 U/kg i.v. bolus, ardından 24-48 saat en yüksek dozu 1000 U/s olmak üzere 12 U/kg dozunda i.v. infüzyon şeklindedir. Hedeflenen aPTT: 50-70 sn veya kontrol değerlerinin 1.5-2 katıdır ve 3., 6., 12. ve 24. saatlerde aPTT takip edilerek hedef değerin sağlanması önerilmektedir. UFH tedavisi için dikkatli dozlama ve yakın izlem şarttır; aPTT değerlerinin >70 sn olması daha fazla kanama olasılığı, reenfarktüs ve ölüm ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu öneriler yeni kuşak fibrinolitikler için geçerlidir. Streptokinaz ile birlikte kullanımını destekleyen veri yoktur. Yeni kuşak fibrinolitiklerle birlikte UFH kullanılmasının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.[47, 48] Enoksaparin, Düşük molekül ağırlıklı heparinler arasında en sık kullanılan enoksaparinin, UFH’ ye göre biyoyararlanımı daha yüksektir ve trombositler tarafından daha az inhibe edilebilmektedir. UFH ile enoksaparinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, serebral olmayan kanamalarda artış pahasına 30 günlük ölüm ve reanfarktüste anlamlı azalma sağlamıştır. Net fayda ölüm, ölümcül olmayan ME ve intrakranial kanama olmaması açısından enoksaparin lehinedir.[49, 50] Yan etki oranları da UFH’a göre daha azdır. Enoksaparin ile trombositopeni, UFH’ye göre daha nadir ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle enoksaparin kullanımı UFH’ye göre daha güvenli ve daha etkili bir yöntemdir. Enoksaparin tedavisi esnasında takip edilecek bir laboratuvar parametresinin olmaması da önemli bir avantajdır. Kılavuzların fibrinoliz sonrasında antikoagulan kullanım süresi ile ilgili yaptığı öneri; revaskülarizasyon gerçekleştirilene kadar veya revaskülarizasyon yapılmayacak ise en az 48 saat veya hastane yatışı süresince 8 güne kadar verilmesi şeklindedir. [51] 20 Fibrinolitik tedavi alan STYME hastasında enoksaparinin önerilen kullanım dozları ESC STYME tanı ve tedavi kılavuzunda belirtilmiştir. Hastanın yaşı <75 ise: 30 mg i.v. bolus, 15 dakika sonra 12 saatte bir 1 mg/kg s.c. ve en fazla 8 gün olmak üzere hastaneden taburcu olana kadar.( İlk 2 doz 100 mg’ı geçmemelidir) Hastanın yaşı >75 ise: i.v. bolus dozu verilmeden; ilk s.c. 0.75 mg/kg dozunda başlanır. Yaşa bağlı olmaksızın, böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klirensi <30 mL/dk.) s.c. dozlar 24 saatte bir verilir.[51] Fondaparinuks; Faktör Xa’yı selektif olarak inhibe eder, trombin aktivitesini etkilemez. Fibrinolitik tedaviyle beraber, özellikle STK alan hastalarda, fondaparinuks kullanımı, UFH’ye göre kanama oranlarını yükseltmeden, mortalite ve morbidite üzerine daha olumlu sonuçlara sahiptir.[52, 53] Ancak PKG sırasında tek başına kullanılması durumunda katater trombozuna yol açma riski UFH’ye göre anlamlı olarak yüksektir, bu nedenle PKG sırasında tek başına kullanılmamalıdır. Eğer PKG öncesinde kullanılmış ve hasta PKG planlandı ise ek antikoagulan tedavi yapılmalıdır.[54] Bivaluridin, 20 amino asitlik bir polipeptittir ve hirudinin sentetik bir versiyonudur. Bivaluridin ile UFH’ in değerlendirildiği ve streptokinazın trombolitik olarak kullanıldığı bir çalışmada, bivaluridin ile reinfarktüs oranlarında anlamlı azalmaya karşın serebral olmayan kanamalarda anlamlı olmasa da orta derecede artış saptanmıştır. [55] PKG yapılan STYME hastalarında UFH ile GPIIb/IIIa inhibitörü karşın bivaluridinin karşılaştırıldığı büyük bir randomize çalışmada, 30. günde ölüm ve net istenmeyen olaylar açısından sonuçlar bivaluridin lehine saptanmış. Bivalirudin fibrine spefisik ajanlarla çalışılmadığından fibrinolize tamamlayıcı tedavi olarak destekleyen herhangi bir kanıt yoktur. Heparine bağlı trombositopeni halinde kullanılabileceği belirtilmektedir. 1.2.10 Yardımcı tedavide antiagregan tedavi Günümüzde AKS’ li hastalardaki tekrarlayan olayların tedavisinde ve önlenmesinde üç farklı antiagregan grubu onay almıştır: siklooksijenaz 1 (COX-1) inhibitörleri, adenozin difosfat (ADP) P2Y12 reseptör antagonistleri ve glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhbitörleri. Aspirin (asetilsalisilik asit), COX-1 ve COX-2 olarak da bilinen, prostagladin H sentaz 1 ve sentaz 2’ nin siklooksijenaz aktivitesini geri dönüşümsüz olarak inaktive etmektedir. Trombosit aktivasyonu ve vazokonstriktür özelliği olan TXA2 büyük oranda COX-1 tarafından inhibe edilmektedir. Trombosit inhibitörü ve vazodilatatör özelliği olan PGI2 ise COX-2 tarafından üretilmektedir. Düşük doz aspirin ile COX-1 yüksek oranda 21 inhibe edilmesine rağmen COX-2 yüksek dozlarda inhibe olmaktadır. Bu nedenle düşük doz aspirin ile TXA2 oluşumu bloke edilip, trombosit agregasyonu engellenmiş olmaktadır. Aspirin üst gastrointestinal sistemden hızla emilir ve 60 dakika içinde ölçülebilir trombosit inhibisyonu yapar.[56, 57] Yarılanma ömrü 20 dakika kadar kısa olmasına rağmen COX inhibisyonu geri dönüşümsüz olduğundan trombosit yaşamı boyunca etkisini devam ettirir. Aspirin AKH olan tüm hastalarda, beraberinde aspirin kullanımına engel bir durum yoksa, sekonder korumada kullanımına dair görüş birliği bulunmaktadır. Kullanım dozu ile ilgili benzer ortak görüş, AKS hastalarında yükleme dozu olarak 150-300 mg ve idame tedavinin de düşük doz (75-100mg) verilmesidir. Ülkemizde piyasada olan mevcut dozlar göz önünde bulundurulduğunda sıklıkla kullanım, 300mg yükleme sonrasında 100 mg/gün idame tedavi şeklindedir. Klopidogrel; ikinci nesil tienopiridin türevi olan molekül, trombosit agregasyonu ve aktivasyonunda önemli rol oynayan P2Y12 reseptörünü seçici ve geri dönüşümsüz inhibe eder. Ön ilaç olan klopidogrelin trombosit agregasyonu inhibisyonu doz bağımlıdır. Sekiz saat kadar yarı ömrü olmasına rağmen geri dönüşümsüz reseptörü bloke ettiğinde trombosit üzerindeki etkisi 7 ile 10 güne kadar sürebilmektedir. Kabul edilen yükleme dozu 300 mg ve idame dozu 75 mg’ dir. Ancak çeşitli farmakodinamik çalışmalarda daha yüksek doz ile daha fazla trombosit agregasyonu gösterilmiştir. Özellikle PKG yapılan hastaların değerlendirildiği çalışmalarda 600 mg yükleme dozunun sonuçlar açısından 300 mg’ dan daha üstün olduğu gösterilmiştir. Son yayınlanan kılavuzda birincil PKG yapılan STYME hastalarından 600 mg yükleme sonrasında 75 mg idame ve fibrinolitik alan hastalarda 300 mg yükleme sonrasında 75 mg idame tedavi önerilmektedir. PKG yapılan hastalarda idame tedavi revaskülarizasyon stratejisinden bağımsız olarak 12 aya kadar devam edilmesi önerilmektedir.[58] Prasugrel, üçüncü nesil tienopiridin türevi olan yeni molekül AKS hastalarından klinik kullanım için yakın zamanda onay almıştır. Diğer tienopiridin grubu molekükleri gibi P2Y12 reseptörünü geri dönüşümsüz inhibe eder. Klopidogrel gibi bir ön ilaçtır ancak aktivasyonu daha az basamak gerektirdiğinde daha hızlı olmaktadır. Altmış mg yükleme dozu sonrasında 30. dakikada %50 trombosit inhibisyonu ve 1. ile 2. saatte sırasıyla % 80 ve % 90 trombosit inhibisyonu elde edilmektedir. PKG yapılan STYME ve STYzME hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada klopidogrele göre daha fazla kanama riskine karşın net klinik yarar prasugrel lehine olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma sonrasında kılavuzlarda yerini almıştır.Trombolitik tedavi alan hastalarda çalışması olmadığından şuan için önerilmemektedir. PKG yapılan STYME hastalarda 60mg yükleme dozundan sonra 10 22 mg/gün şeklinde idame tedavisi önerilmektedir. İnme veya geçici iskemik atak geçiren, 75 yaş üstü veya 60 kg olan hastalarda net yarar sağlanmadığından bu hastalarda kullanımı önerilmemektedir. [59] Tikagrelor, siklopentiltriazolopirimidinler olarak adlandırılan yeni bir sınıf P2Y12 inhibitörlerinin bir kısmını oluşturan nontienopiridindir. Tikagrelorun çok hızlı başlangı (2saat) ile birlikte doğrudan bir etki mekanizması vardır ve P2Y12 reseptörünü inhibe etmek için metabolize olmaya ihtiyaç duymamaktadır.[60, 61] Tikagrelor hızla emilir ve yarılanma ömrü 7 ile 12 saat arasında olduğundan günde iki kez alınması gerekmektedir. AKS hastalarında klopidogrel ile karşılaştırılan tikagrelor, primer sonlanım olan kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan ME veya ölümcül olmayan inme birleşik son noktasında anlamlı azalma sağlanmıştır. Güvenlik noktasında ciddi kanamalar açısından her iki ilaç arasında anlamlı fark saptanmamıştır ancak tikagrelor, daha fazla ölümcül intrakraniyal kanama durumunu içeren, KABG ile ilişkisi olmayan daha yüksek ciddi kanama oranı ile ilişkilidir. Klopidogrele göre dispne, istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşacak şekilde tikagrelor grubunda daha yüksek saptanmıştır ancak bu yakınma çoğunlukla geçici olmaktadır. Bir diğer sık istenmeyen etkisi, tedavisin ilk haftasından hastalarda 3 saniye kadar süren bradikardilerin olmasıdır ancak hastalarda pil ihtiyacı olmamıştır.[61] Fibrinolitik tedavi alan hastalarda kullanımına dair veri olmadığından kullanımı önerilmemektedir. Kangrelor,stabil bir ATP anoloğudur ve IV olarak verildiğinde yüksek oranda P2Y12 reseptörünün antagonistidir. [62] Yaklaşık 2.6 dakikalık kısa yarılanma ömrü vardır.[63] AKS veya elektif PKG yapılan hastalarda 24-72 saat infüzyon şeklinde verildiğinde ADP’ nin indüklediği trombosit agregasyonu neredeyse tama yakın inhibe etmektedir. Yürütülen iki faz III çalışmada, birincil sonlanım noktasında ulaşma olasılığının anlamsızlığını gösteren bir ara analizden sonra çalışmalar erkenden sonlandırılmış.[64, 65] Kısa yaralanma ömrü olmasından dolayı cerrahi planlanan hastalarda aldıkları tienopiridin kesildikten sonra köprüleme tedavisinde kullanımı değerlendiren faz III çalışma devam etmektedir. 1.2.11 STYME’ de akut dönemde kullanılan diğer ilaçlar STYME hastalarında ciddi ağrının ve beraberinde olan ölüm korkusu nedeniyle hastaların ağrısının ve anksiyetesinin giderilmesi tedavide çok önemlidir. Ağrı ile artan sempatik aktivite ve vazokonstrüksiyon, kalbin iş yükünü arttırmasından dolayı büyük önem taşır. Bu koşullarda titre edilmiş i.v. opiyatlar, en sık kullanılan morfin, en yaygın kullanılan 23 analjeziklerdir. Tekrarlayan dozlar gerekebilir. En sık kullanılan morfinin görülen yan etkilerinin başında; bulantı ve kusma, bradikardi, hipotansiyon ve solunum depresyonunu gelmektedir ancak bu yan etkiler çoğunlukla ciddi sorunlar oluşturmadıklarından STYME tedavisinde morfin çok sık kullanılmaktadır. Bulantı için eş zamanlı antiemetikler kullanılabilmektedir. Hipotansiyon ve bradikardi genellikle atropine çok iyi yanıt vermektedir. Beta blokerler, AKS’ de mortaliteyi ve morbiditeyi azalttığı bilinen ilaç grupları arasında gelmektedir. Etki mekanizmasının temeli kalp hızını yavaşlatıcı ve kalp kasılma gücünü azaltıcı etkileri ile miyokartın oksijen tüketiminin azaltılmasıdır. Beta blokerlerin akut dönemde i.v. yolla verilmesi sonrasında göğüs ağrısında ve özellikle malign ventriküler aritmi olasılığında azalma meydana gelir. Ancak son zamanlarda yayınlanan çalışmalarda i.v. beta bloker tedavisinin rutin kullanımda yeri olmadığı gösterilmiştir. İnfarktüs kuşkusu ile tedavi edilen hastaların değerlendirildiği büyük bir çalışmada, akut dönemde i.v. metoprolol uygulanmasının ardından hasta taburcu edilene kadar ya da 4 hafta boyunca oral yoldan metoprolol tedavisinin sürdürülmesinin olguların sağ kalımı açısından plaseboya üstün olmadığı gösterilmiştir. Metoprolol grubunda tekrarlayan infarktüs ya da VF gelişen hasta sayısı daha düşük saptanmakla beraber, buna kardiyojenik şok olgularında anlamlı bir artışın eşlik ettiği görülmüştür.[66] Benzer bir şekilde büyük bir çalışmanın retrospektif analizinde, i.v. beta bloker kullanımıyla olgularda, daha kötü mortalite ve konjestif kalp yetersizliği ile ilişkili klinik sonuçların olduğu gösterilmiştir.[67] Hipotansiyon ya da kalp yetersizliği klinik bulguları olan hastalara erken evrede i.v. beta bloker uygulanmasının kontrendike olduğu bildirilmektedir.[41] AKS’de olumlu etkileri olduğu gösterilmiş olan, metoprolol, atenolol, karvedilol, gibi beta blokerler ile kalp hızının 60 atım/dk civarında tutulmasının olumlu sonuçları olduğu gösterilmiştir. Ancak beta blokerlerin kullanılmasının kontraendike olduğu, sistolik kan basıncının < 100mmHg olması, orta veya ağır derecede sol ventrikül yetersizliği bulguları olması, şok kliniği, 2.-3. derecede AV blok bulunması, şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım öyküsü ve ciddi periferik damar hastalığı gibi durumlarda kullanılmamalıdır. Statinler, 3-hidrosi 3-metilglutaril-CoA enzimini inhibe ederek kolesterol sentezini engellerler. Bu etkilerinin yanında farmakolojik hedef etkilerinin dışında olan yandaş (pleotropik) etkileri de bulunmaktadır. Bunlar arasında antiinflamatuar, antitrombositer, antioksidan ve antiproliferatif etkiler sayılabilir. Bu etkileri yapılan klinik çalışmalarda 24 özellikle inflamatuar belirteçlerde (özellikle CRP) olumlu değişikliklere neden olmaları ile gösterilmektedir. Koroner arter hastalığında sekonder korumada, statin tedavisinin net etkileri birçok çalışmada gösterilmiştir. Benzer bir şekilde birçok çalışmada AKS hastalarında erken ve yoğun statin tedavisinin etkinliği gösterilmiştir.[68-70] Statin dozu ile ilgili yapılan çalışmaların değerlendirmelerinde yoğun statin tedavisi ile iskemik inme, kardiyovasküler ölüm, miyokart enfarktüsü ve koroner girişimlerde anlamlı azalma sağlandığı gösterilmiştir. Akut miyokart enfarktüsü ile başvuran tüm hastalara kolesterol değerinden bağımsız olarak yoğun statin tedavisi verilmesi önerilmektedir. Taburculuk sonrasında da hastaların statin tedavisine devam etmesinin yanında bu hastalarda yoğun tedavi dozu önerilmektedir. Statinlerin olası yan etkilerinden etkilenecek hasta grubunda daha ılımlı dozlar tercih edilebilir. STYME ile tedavi edilen hastalarda kolesterol seviyelerinin taburculuktan 4-6 hafta sonra değerlendirilmesi önerilmektedir. Güncel kılavuzlar sekonder korumada hedef LDL-K seviyesini < 70 mg/ dl olarak verilmektedir. Bu hedef doza ulaşılması için hastanın tolere edebileceği en yüksek doza çıkılması gerektiği kılavuzlarda vurgulanmaktadır.[70, 71] Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi inhibitörleri, ME sonrasında sol ventrikül sistolik işlevi bozulmuş olan hastalarda yeniden şekillenmeyi azaltma ve sağkalımı iyileştirmede yararlıdırlar. Ejeksiyon fraksiyonu (≤%40) olan veya erken dönemde kalp yetersizliği gelişen hastalarda kullanılması gerektiği kesin olarak kanıtlanmıştır. STYME’de erken dönemde ACE inhibitörlerinin başlanmasının değerlendirildiği çalışmaların sistematik değerlendirmesinde, bu tedavinin güvenli, iyi tolere edilebilir olduğuna ve 30 günlük mortalitede küçük fakat anlamlı bir azalma ile ilişkili olduğuna işaret etmektedir; yararlı etkinlerin çoğu ilk haftada gözlenmektedir.[72] Ancak ACE inhibitörlerinin tüm hastalara mı, yoksa sadece yüksek riskli olan hastaları mı verilmesi konusunda net farklı görüşler bulunmaktadır. Aterosklerozu olan tüm hastalarda ACE inhibitörlerinin kullanımı değerlendirilmelidir ancak nispeten hafif düzeyde yarar sağladıklarından normotansif, kalp yetersizliği olmayan veya sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu ya da diyabeti olmayan hastalarda STYME sonrası uzun dönem kullanılmaları şart değildir. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalara anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) verilmelidir.[73] Aldosteron reseptör antagonistlerinden spironolakton, sol ventrikül sistolik işlev bozukluğu olan ve New York Kalp Derneği fonksiyonel sınıfı (NYHA) III-IV olan hastaların tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir.[74] Diğer bir aldosteron reseptör antagonisti olan epleronun değerlendirildiği bir çalışmada, STYME sonrasında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <% 40 olan ve kalp yetmezliği veya diyabet olan hastalarda, eplerenon toplam 25 mortalitede %15 oranında bir göreceli azalma ve ölüm ile kardiyovasküler olaylar nedeniyle hastaneye yatıştan oluşan birleşik sonlanım noktasında %13 azalma sağladığı gösterilmiştir.[75] Nitratlar, koroner damarlarda vazodilatasyon ile hem koroner kan akımını arttrır hem de miyokartın oksijen ihtiyacı azalır. Venlerde genişlemeye sebep olması ile miyokartın ön yükünü azaltırlar ve böylece oksijen ihtiyacı azalır. Genelde, anginası olan hastalarda dilaltı veya bukkal mukozaya uygulanacak şekilde en fazla üç kez ve beşer dakika ara ile 0,3-0,6mg nitrat uygulanabilir. Eğer bu tedaviye rağmen anginada gerileme olmazsa parenteral tedaviye geçilebilir. STYME’de nitratların rutin kullanımının herhangi bir değeri olduğu gösterilememiştir ve bu nedenle önerilmemektedir. Ancak SYTME ile başvuran ve yüksek tansiyonu veya kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda, son 48 saat fosfodiesteraz inhibitörü almamış ise i.v. nitrat tedavisi yapılabilir. 1.2.12 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü sonrasında gelişen komplikasyonlar STYME sonrasında en sık görülen komplikasyonlar temelde iki başlık altında değerlendirilebilir; hemodinamik komplikasyonlar ve mekanik komplikasyonlar şeklinde. Mekanik komplikasyonlar STYME hastalarında mekanik komplikasyonlar, bireysel risk faktörleri ile birlikte tedavideki gecikme ve başarı ile doğru ilişkilidir. Başvurusunda genel durumu kötü, yaşlı, killip sınıf II-IV olan ve önyüz ME olan hastalar mekanik komplikasyon açısından daha yüksek risk altındadırlar. Hızlı ve etkili reperfüzyon tedavisinin sağlanmasıyla birlikte insidansları azalmasına rağmen, STYME sonrası ilk günlerde çeşitli mekanik komplikasyonlar akut olarak gelişebilir. Bu komplikasyonların hepsi hayatı tehdit edicidir ve hızlı tanı ve tedavi gerektirir.[76] Bunun için hastaların özellikle akut dönemde yeni gelişen üfürümler açısından en az günde iki kez muayene edilmesi gerekmektedir. Mitral kapak yetersizliği, subakut dönemde, sol ventrikül dilatasyonu, papiller kas işlev bozukluğu ya da papiller kas ucunun veya korda tendineanın rüptürü sonucu gelişebilir. Yapılan çalışmalarda, STYME sonrası %15-45 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir. STYME sonrası mitral yetmezliğin ortaya çıkması kötü prognozla ilişkilidir.[77] Mitral yetmezliğin mekanizmaları STYME yerleşimine göre farklıdır. İnferior yerleşimli STYME’lerde papiller adele fonksiyon bozukluğu, papiller veya kordal yapıların rüptürüyle ilişkili iken anterior yerleşimli STYME’ lerde sol ventrikül dilatasyonuna bağlı olarak mitral anulusun dilate 26 olması ile ilişkilidir.[78] Papiller rüptür ilk 24 saat içerisinde görülebilmekle birlikte, en sık 2-7 günler arasında görülebilmektedir. Papiller adele rüptürü küçük boyutlarda olup asemptomatik olabildiği gibi, kasın tamamen rüptüre olduğu ve ani gelişen akciğer ödemi ve kardiyojenik şok kliniğine neden olacak şekilde gürültülü de olabilmektedir. Akut Mitral Yetmezliği üfürümü; kalbin apeksinde en iyi işitilir koltuk altına doğru yayılır ve tüm sistolü dolduracak mahiyettedir. Tanı yöntemlerinden transtorasik ekokardiyografide (TTE) flail mitral kapak veya ciddi mitral yetmezliği ile papiller kas rüptürünün görülmesi tanı koydurucudur. Tanıdan şüphelenildiği ancak TTE ile tanının tam olarak doğrulamadığı durumlarda transözafagiyal EKO yapılabilir. Papiller kas rüptürü olanlarda acil cerrahi operasyon yapılmalıdır. Tıbbi tedavi edilenlerde prognoz iyi değildir. Cerrahi öncesi koroner anjiyografi yapılarak hasta revaskülerizasyon açısından değerlendirilmelidir. Kardiyak rüptür, İlk kez ME geçiren, yetersiz kolleteral damar ağına sahip yaşlı kadın hastalarda rüptür riski daha yüksektir. Reperfüzyon tedavisi kardiyak rüptür oranlarını önemli oranlarda azalmaktadır. Akut veya subakut görülebilmektedir ancak daha çok subakut dönemde görülmektedir. Akut gelişenlerin mortalitesi daha yüksektir, subakut gelişenlerde perikardiyal efüzyon ve hipotansiyon görülebilmektedir.[77] STYME sonrasında takip edilen hastada yeni ortaya çıkmış üfürüm, perikardiyal frotman, juguler dolgunluk ve pulsus paradoksus saptadığında şüphelenmeli ve hızla ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir. [79] Ekokardiyografi ile perikardiyal tamponad bulguları, sağ atriyal sistolik kollaps, sağ ventriküler diyastolik kollaps, mitral ve triküspit akımlarda belirgin solunumsal varyasyonlar izlenebilir. Acil cerrahi hastanın hayatta kalabilmesi için zaman kaybedilmeden yapılmalıdır. Hastalara perikardiyosentez yapılması önerilmemekle birlikte, acil operasyona alınacak olan hastalarda kataterin yerinde bırakılması koşulu ile hastaya perikardiyosentez yapılabilir. Ventriküler septal rüptür, STYME sonrası en sık 2-5. günlerde gelişmektedir. İleri yaş, anterior infarktüs, kötü killip sınıfı, kadın cinsiyet ve yüksek kalp hızı olanlarda ventriküler septal rüptür görülme ihtimali artmaktadır. [77] İlk bulgular; sol alt sternal kenarda yeni ortaya çıkan pansistolik üfürüm, hipotansiyon ve ventriküler yetmezliktir. S3 işitilebilir. Anterior lokalizasyonlu ME’ da septumun apikalinde, inferior lokalizasyonlu ME’ larda septumun posterobazalinde yerleşmektedir. EKG’de ileti kusurları görülebilir. Tanı koydurucu tetkik ekokardiyografidir.[80, 81] Rüptür sonucu soldan sağa şant, akut, yeni başlangıçlı sağ kalp yetersizliği belirti ve bulguları ile sonuçlanabilir. İntravenoz diüretikler ve vazodilatörler hipotansif hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Cerrahi düzeltme acil olarak gereklidir, ancak cerrahi için en uygun zamanlama konusunda fikir birliği yoktur.[81] Erken 27 cerrahi yüksek bir mortalite oranı ve yüksek ventriküler rüptür tekrarlama riski ile ilişkilidir. Buna karşılık, gecikmiş cerrahi bir yandan skar dokusunda septal tamirin daha kolay gerçekleştirilmesine olanak tanırken, diğer yandan cerrahi için beklerken rüptür genişlemesi, tamponat ve ölüm risklerini taşır. Mortalite tüm hastalarda yüksek devam eder ve anteroapikal yerleşime göre inferobazal defektlerde daha yüksektir. Ventriküler anevrizma, Altı haftadan uzun süren ventriküler anevrizmalar kronikleşmiş olarak nitelendirilmektedir. Akut sol ventrikül anevrizmaları sistolik pompalama enerjisinin azalmasına neden olarak kardiyak fonksiyonlarda yetersizliğe yol açabilir. Anterior lokalizasyonlu ME’ larda anevrizma gelişimi mortalite ve morbidite oranlarını yükseltir. Kronik anevrizmalarda özellikle anterior ME’ lardan sonra gelişir. Kalp yetmezliği, aritmi, anevrizma içerisinde trombüs gelişebilir ve sistemik embolik hadiselere neden olabilir. Reperfüzyon sonrası, ST yüksekliklerinin devam etmesi anevrizmadan şüphelenilmesini gerektirir. Tanısal test ekokardiyografidir. Gerçek anevrizmanın boyun kısmı genişken, psödoanevrizmanın boynu dardır. Akut anevrizmanın gelişimini engellemek için, reperfüzyon mümkün olduğunca çabuk yapılmaya çalışılmalı, tam bir antiiskemik tedavi başlanmalıdır. ACE inhibitörlerine infarktüsü sınırlandırıcı etkilerinden dolayı ilk 24 saatte başlanmalıdır.[82, 83] Trombüsü olan hastalarda INR düzeyini 2 ile 3 arasında tutacak şekilde warfarin başlanmalıdır. Hastalara en az 3 ay antikoagülasyon verilmelidir. Ciddi kalp yetmezliği ve dirençli anevrizması olan hastalarda cerrahi tedavi endikedir. Psödoanevrizma, genelde sessiz seyreden ve rutin tetkikler sırasında saptanabilen bir komplikasyondur. Aritmi ve kardiyak yetmezliğe neden olabilir. Geniş transmural enfarktüsü olan hastalarda, özellikle anterolateral duvar enfarkt, bölgesi genişleyebilir ve sonrasında sol ventrikül anevrizması gelişebilir. Sol ventrikülün sistolü ve diyastolü sırasında psödoanevrizmanın dar boynundan kan geçişi sırasında üfürüm işitilebilir. Sol ventrikül duvarının sınırlandırılmış rüptürü sonucunda oluşmaktadır. Dar bir boyunla sol ventriküle bağlantılıdır. Ekokardiyografi, MRG ve BT ile tanı doğrulanabilir. Tedavisi cerrahi onarımdır. Sol ventrikül trombüsü, bazı çalışmalarda ön duvar miyokart enfarktüslerinin dörtte birinde tespit edilebilen sol ventrikül trombüsü olduğu söylenmesine rağmen reperfüzyon tedavisinde kaydedilen ilerlemeler, STYME’de çoklu antitrombotik ajanların yaygın kullanımı ve erken ve etkili miyokart reperfüzyonu sayesinde enfarkt boyutunun sınırlandırılmasından dolayı mural trombüs sıklığı azalmaktadır.[84, 85] Sol ventrikül trombüsü genelde yaygın enfarkt alanları özellikle apikal bölgenin katıldığı anteriyor enfarktlarda daha 28 sık olmasından dolayı ve sistemik emboli riski nedeniyle kötü prognoz ile ilişkilidir. Nispeten eski çalışmalar büyük ön duvar hareket bozukluğu olan hastalarda pıhtı önler tedavinin trombüs oluşumunu azalttığını göstermiştir.[86-88] Ancak, bu konu stent implantasyonu ve ikili antiagregan tedavi döneminde yeniden değerlendirilmemiştir. Büyük ön duvar hareket bozukluğu olan hastalarda trombüs gelişmini önlemek için, kanama riski düşük olanlarda, pıhtı önler tedavi düşünülmelidir. Bir kez mural trombüs tanısı konduğunda 6 aya kadar K vitamini antagonistleri ile oral pıhtı önler tedavi gerektiği konusunda görüş birliği mevcuttur. Ancak ikili antiagregan tedaviye eklenen antikoagulan tedavi ile kanama riskinde belirgin risk artışı olduğundan daha kısa süreli ve dikkatli kullanılması önerilmektedir. Perikardit, modern, etkili reperfüzyon tedavinin gelişiyle STYME sonrası perikardit insidansı azalmaktadır.[89] Miyokart infarktüsü sonrası ilk 4 günde ortaya çıkan perikardit tablosuna erken perikardit adı verilir .[89] Hastalar yatar pozisyondayken göğüs ağrıları artar, oturur haldeyken rahatlarlar. Derin nefes alma ve yutkunma ile göğüs ağrıları artış gösterir. Hastaların bazılarında perikardiyal sürtünme sesi işitilebilir. Frotman (sürtünme sesi) en iyi steteskopun diyafram kısmıyla duyulabilmektedir. EKG’de açıklığı yukarı bakan (konkav) ST yükselmesi ve izoelektrik hatta göre, PR segment çökmeleri görülebilir. Ekokardiyografi ile perikardiyal parlaklık artışı ve perikardiyal efüzyon izlenebilir. Tedavide 4-6 satte bir 500-650 mg asetilsalisilik asit hastaya verilmelidir. Kortikosteroidlerin ve non steroid antinflamatuvar ilaçlar (NSAİ) infarkt sahasını genişletebileceği ve iyileşmeyi engelleyebilecekleri için tedavide kullanılmamalıdırlar.[90] Perikardiyosentez çok nadir gereklidir; ancak tamponat bulgularının eşlik ettiği hemodinamik kötüleşme durumunda uygulanmalıdır. Aritmik Komplikasyonlar Miyokart enfarktüsü sonrası erken dönemde aritmiler ve ileti bozuklukları çok sık izlenmektedir. Akut miyokart enfarktüsü sonrası 11±5 günlerde yerleştirilen kardiyak monitörlerde alınan kayıtlar değerlendirildiğinde, yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon (AF) insidansı %28, sürekli olmayan ventrikül taşikardisi %13, yüksek dereceli atriyoventriküler blok %10, sinüs bradikardisi %7, sinüs aresti %5, sürekli ventrikül taşikardisi (VT) %3 ve ventrikül fibrilasyonu (VF) %3 oranında izlenmiştir.[91] Akut miyokartiyal enfarktüsü sonrası erken dönemde (<48 saat) gelişen VF veya sürekli ventrikül taşikardisinin uzun dönem prognostik önemi hala tartışmalıdır. Akut miyokart enfarktüsü olan hastalarda, erken dönemde VF/VT gelişenlerde 30 günlük mortalite gelişmeyenlere göre yüksek olduğu saptanmıştır.[92] Bu hastalarda ACE-İ/ARB’ler 30 29 günlük mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Başka çalışmalar, akut miyokart enfarktüsü sonrası erken dönemde sürekli VT/VF gelişen hastalarda ilk 24 saat içinde beta-bloker verilmesinin, kalp yetersizliğini kötüleştirmeden, erken dönem mortaliteyi azalttığını doğrulamıştır.[93] Atriyal fibrilasyon miyokart enfarktüsü sonrası %6-28 oranında gelişir ve sıklıkla ciddi sol ventrikül hasarı ve kalp yetersizliğiyle ilişkilidir.[91, 94] Atakların süreleri değişken olup genelde tekrarlayıcı olma eğilimindedirler. Çoğunluk iyi tolere edilebilen AF için ek bir antikoagulan ihtiyacı olmamakla birlikte özellikle kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda hızlı ventriküler yanıtın acil tedavi edilmesi önerilmektedir.[95] Hız kontrolü için oral ve i.v beta bloker kullanılabilmektedir. Ancak ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda beta blokerlerin istenmeyen negatif inotrop etkilerinden dolayı digoksin ve gerektiğinde beraberinde i.v amiodaron kullanılabilir. İlaç tedavisine yanıtsız ve hemodinamik bozukluğu olan hastalarda elektriksel kardiyoversiyon hemen planlanmalıdır. Birçok çalışmada akut miyokart enfarktüsü sırasında AF gelişen hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite artış olduğu gösterilmiştir.[94, 96] STYME olan hastalar hemen hemen her hastada olan ventrikul erken atımları masum ve basit aritmilerdir. STYME sonrası tıkalı koroner arterlerin sulamadığı alanda, elektriksel aktivite kesintiye uğramakta ve çeşitli reentry (yeniden giriş) mekanizmalarıyla aritmiler ortaya çıkmaktadır. Tıkalı damar açıldıktan sonra oluşan reperfüzyon aritmilerinin temelinde; iskemik hücrelerde ortaya çıkan serbest radikaller ile hücrelerde biriken laktat ve iyonların elektriksel stabiliteyi değiştirmesi yatmaktadır. Ventrikül taşikardisi (VT), ventriküler hızının <120 vuru/dk. olduğu reperfüzyonun sonucu olan ve genelde zararsız olan hızlı idiyoventriküler ritimden ayırt edilmelidir. Süreksiz VT atakları (<30 sn. süren) erken ventriküler fibrilasyon (VF) için güvenilir öngördürücü göstergeler değildir, iyi tolere edilebilir ve tedavi gerektirmeyebilirler. Daha uzun ataklar hemodinamik bozukluğa ve kalp yetersizliğine neden olabilir ve VF’e dönüşebilir. Asemptomatik süreksiz VT’nin baskılanmasının yaşam süresini uzattığına dair bir kanıt olmadığı için, hemodinamik bozukluk yapmadığı sürece süreksiz VT’ yi tedavi etmenin gereği yoktur. Sürekli ve/veya hemodinamik olarak kararsız VT baskılayıcı tedavi gerektirir. Herhangi bir VT ısrarcı şekilde devam eder veya hemodinamiyi bozar ise STYME’de en güvenli olan yöntem elektriksel kardiyoversiyon yapılarak sonlandırılmalıdır.[97] Hasta hemodinamik olarak stabilse, VT’yi sonlandırmak için i.v. amiodaron, sotalol ya da lidokain (eğer VT’nin devam eden miyokart iskemisi ile ilişkili olduğu düşünülüyorsa) başlanabilir, fakat ritmi döndürme oranları düşük olmakla beraber VT olan hastalarda her an hemodinami bozulabileceğinden öncelikli tedavi elektriksel 30 kardiyoversiyon olmalıdır. Akut dönem dışında gelişen sürekli VT ya da VF tekrarlamaya eğilimlidir ve yüksek bir ölüm riski ile ilişkilidir. Ventrikül fibrilasyonu sonrası hayatta kalan ya da ciddi belirtilere yol açan sürekli VT’si olan hastalarda, intrakardiyak defibrilatörün (İKD) antiaritmik ilaç tedavisine göre, mortalitede anlamlı azalma sağladığı gösterilmiştir.[98] Bu nedenle, ilk 24-48 saat haricinde, VF nedeniyle resüsite edilen ya da hemodinamiyi bozan VT ile başvuran, anlamlı derecede sol ventrikül işlev bozukluğu olan hastalarda mortaliteyi azaltmak için İKD implantasyonu önerilmektedir.[99] Akut miyokart enfarktüsü sonrası bradikardiler de ortaya çıkabilmektedir.[100] Bunlar sinüs bradikardisi başta olmak üzere kavşak ritimleri ve atriyoventriküler bloklardır. Sinüs bradikardisi, inferoposterior ME’ larda daha sık görülmektedir. Genellikle tedavi gerektirmemektedirler. Ancak ciddi hipotansiyon eşlik ederse, sinüs bradikardisi i.v. atropinle tedavi edilmelidir. Başlangıç dozu 0.25-0.5 mg olup, toplam doz 1.5-2.0 mg olana kadar tekrar edilebilir. Bazen olayın ilerleyen bir aşamasında hipotansiyon gelişebilir. Bu sırada atropine yanıt alınamazsa, geçici kalp pili yerleştirilmesi önerilir. İkinci derece atriyoventriküler bloklarda hastada kalp yetmezliği gelişmemiş, dal blokları ortaya çıkmamış ve kalp hızı 50’nin altına düşmemişse müdahaleye gerek yoktur. İkinci derece atriyoventriküler blokların tam atriyoventriküler bloklara dönüşme olasılığı olduğundan, bu tip aritmiye sahip hastaların yakın monitörizasyon ile izlenmeleri uygundur, gereğinde geçici pacemaker desteği sağlanmalıdır. Henüz reperfüzyon tedavisi almamış hastalarda revaskülarizasyonun acil olarak düşünülmesi gerekmektedir. İnferior ME’ lar ilişkili AV bloklar genellikle his demetinin üstünde yerleşimlidir ve nodal yapıları besleyen arterlerdeki kan akımının azalması veya kesilmesiyle ilişkilidir. İnferior yerleşimli ME’ lara bağlı gelişen atriyoventriküler bloklar genelde geçici olup, hemodinamiyi bozmadığı için geçici pacemaker’a ihtiyaç duyulmaz. Ancak hemodinamik bozukluk ortaya çıkarsa pacemaker gereklidir. Ön duvar miyokart enfarktüsüyle ilişkili AV blok genellikle his demetinin içinde veya altında yerleşim gösterir. Kararsız, geniş QRS’li, düşük hızlı kaçış ritmi ve yaygın miyokart nekrozuna bağlı olarak yüksek mortalite oranı (%80’e yakın) ile ilişkilidir. Akut kalp yetersizliği STYME sonrasında hastalarında gerek akut dönemde gerekse subakut dönemde miyokart işlev bozukluğu oluşmaktadır. Tüm tedavi yöntemleri ile sağlanmaya çalışılan, 31 miyokart hasarının en az seviyede tutulmasıdır ancak bu her zaman mümkün olamamaktadır. Özellikle anteriyor duvarla ilişkili STYME hastalarında yaygın miyokart hasarına sekonder, akut dönemde pompa yetmezliği ve takip eden dönemde ise kronik kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. STYME’nin akut ve subakut dönemdeki klinik kalp yetersizliğinin tanısı, fizik bakı ile birlikte ekokardiyografik değerlendirme ile çoğunlukla koyulabilmektedir. Nefes darlığı gibi tipik belirtiler, sinus taşikardisi, üçüncü kalp sesi ya da pulmoner raller gibi duyulması ve sol ventrikül dilatasyonu ile azalmış ejeksiyon fraksiyonu gibi kardiyak işlev bozukluğunun saptanması kalp yetmezliği tanısını çoğunlukla koydurmaktadır. Sol ventrikül işlev bozukluğu STYME sonrası mortalitenin tek en güçlü belirleyicisidir. Akut dönemde sol ventrikül işlev bozukluğundan sorumlu mekanizmalar, miyokart kaybı ve enfarkt nedeniyle oluşan yeniden biçimlenme, iskemik işlev bozukluğu (sersemleme), atriyal ve ventriküler aritmiler ve kapak işlev bozukluklarıdır. Sıklıkla hem sistolik hem de diyastolik işlev bozukluğu varlığına yönelik kanıtlar mevcuttur. STYME sonrası gelişen kalp yetersizliği derecesi Killip sınıflamasına göre kategorize edilebilir.(Tablo- 4) Hemodinamik açıdan hastalar yakından takip edilmelidirler. Her hastaya kapsamlı bir fizik muayene hem tanı için hem de takip için mutlaka hızla yapılmalıdır. Kalp ritminin devamlı EKG ile izlemeli, oksijen satürayonu, kan basıncı ve saatlik idrar çıkışı yakından takip edilmelidir. Kalp yetersizliğinden şüphenilen hastalar erken TTE/Doppler ile değerlendirilmelidir. Özellikle hastanın klinik durumunda beklenmedik kötüleşme olması halinde, özellikle ilerleyici sol ventrikül işlev bozukluğu ya da mekanik komplikasyonların değerlendirilmesi amacıyla tekrar ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Akut dönemde kalp yetmezliği gelişen hastalarda hastane içi mortalite yüksek olduğundan hastalar yakından takip edilmeli ve her an değişebilecek durumlar için hazırlıklı olunmalıdır. Sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması olarak tanımlanan hipotansiyon sıklıkla pompa yetmezliğine bağlı olup, sebep olabilecek hipovolemi, artimiler ve mekanik komplikasyonlar gibi durumlar açısından hastalar değerlendirilmeli ve hızla düzeltilmelidirler. Özellikle uzun süren hipotasiyon durumunda idrar çıkışı, akut böbrek yetmezliği açısından saatlik takip edilmelidir. Kardiyojenik şok tüm STYME olgularının %6-10’nunda görülür ve hastane içi %50’ye yaklaşan mortalite oranı ile önde gelen ölüm nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir.[101] Kardiyojenik şokun varlığı ve ciddiyetini belirten, doğrudan kısa dönem sonuçlarla ilişkili olan geniş bir klinik ve hemodinamik bulgular yelpazesi vardır.[102, 103] Hastalar tipik olarak hipotansiyon, düşük debi bulguları (istirahat taşikardisi, bilinç 32 bozukluğu, oligüri, soğuk ekstremiteler) ve pulmoner konjesyon ile başvururlar. Kardiyojenik şok için hemodinamik kriterler, kardiyak indeksin <2.2 L/dk/m2 ve pulmoner tıkalı basıncının >18 mmHg olmasıdır. Ek olarak saatlik idrar çıkışı 20 ml’den az olması ve sistolik kan basıncını 90 mmHg’nın üzerinde tutmak için inotrop tedavi ya da İABP gerekmesi de şok olarak tanımlanmalıdır. Şok genellikle yaygın sol ventrikül hasarıyla ilişkilidir, ancak sağ ventrikül enfarktüsünde de görülebilir. Hem kısa, hem de uzun dönem mortalite başlangıçtaki sol ventrikül işlevi ve mitral yetersizliği ciddiyeti ile ilişkili görünmektedir.[104] Ekokardiyografide sağ ventrikül işlev bozukluğunun varlığı da, özellikle sağ ve sol ventrikül işlev bozukluğu birlikte olduğunda, kötü prognozun önemli bir göstergesidir.[103] STYME sonrası gelişen kardiyojenik şokun tedavisi, medikal tedavi veya mekanik dolaşım desteği ile sağlanan hemodinamik stabilite ile birlikte PKG veya CABG ile yapılan acil revaskülarizasyonu kapsamaktadır. Medikal tedavi; ilaç tedavisi antitrombotikler, sıvılar, vazopresörler ve inotroplardan , mekanik dolaşım desteği ise; intraaortik balon pompası (İABP) ve sol ventrikül destek cihazlarından (LVAD) oluşmaktadır. Medikal tedavide kullanılan vazopresör ve inotrop ajanlar, olumlu hemodinamik etkilerinden dolayı kullanılmaktadırlar ancak hiçbiri belirtilerde tutarlı bir iyileşme sağlamamış ve çoğu sağkalımda, olasılıkla zararlı hücresel etkileriyle ilişkili olarak, azalmaya neden olmuştur.[105] Şok hastalarında norepinefrin ve dopaminin karşılaştırıldığı bir randomize çalışmada, dopaminin kardiyojenik şok alt grubunda daha yüksek bir mortaliteyle ve tüm kohortta ise çoğunluğunu aritmik olayların oluşturduğu advers olaylarla ilişkili bulunmuştur.[106] Bu sebepten hipotansif olan hastada ilk seçilecek ilaç norepinefrin olmalıdır. Devamında beta-2-adrenerjik etkisinden dolayı dobutamin eş zamanlı olarak kontraktiliteyi artırmak için verilebilir.[58] İntra aortik balon pompası kardiyojenik şok tedavisinde en çok kullanılan mekanik destek olup, aortta diyastolik şişme ve hızlı sistolik sönmenin yararlı etkisine dayanır. Randomize çalışmaların eksikliği nedeniyle, sadece kayıtlar değerlendirilmiş ve İABP ile ilgili çelişkili sonuçlar elde edilmiştir.[107-109] ESC STYME kılavuzunda öneri sınıfı IIb olarak verilmektedir. LVAD inotroplar, sıvı ve İABP’yi içeren standart tedaviye yanıt vermeyen hastalarda kullanılmakta olup, faydalarıyla ilgili kanıtlar sınırlıdır. Yakın zamanlı bir meta-analiz, toplam 100 hastada perkütan LVAD ve İABP’yi karşılaştıran üç randomize çalışmayı incelemiştir. LVAD güvenli görünmesine ve daha iyi hemodinami sağlamasına rağmen, 30 günlük mortaliteyi iyileştirememiştir.[110] Bu sonuçlara bakıldığında, perkütan LVAD kardiyojenik şokta birinci basamak tedavi olarak 33 önerilemez, fakat ekibin deneyimi, hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıkları dikkate alınarak bireysel düzeyde düşünülebilir. Killip 1 Kalp yetersizliği bulgusu yok Killip 2 S3 (+), bilateral raller akciğer ½ sinin altında Killip 3 S3(+), bilateral raller akciğerde yaygın (akut pulmoner odem) Killip 4 Kardiyojenik şok Tablo-4 Killip sınıflaması Kronik kalp yetmezliği Kalp yetersizliği (KY), normal dolum basınçlarına rağmen kalbin dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan, kardiyak yapısal veya işlevsel bozukluk şeklinde tanımlanabilir. Klinik olarak KY, kalpteki yapısal veya işlevsel bozukluktan kaynaklanan, hastalarda nefes darlığı, ayak bileğinde şişme ve halsizlik gibi tipik belirtilerle, artmış juguler ven basıncı, akciğerlerde krepitan ral ve kalp tepe atımının yer değiştirmesi gibi bulgularla ortaya çıkan klinik bir sendromdur.[111] Hastalığın belirtilerinin çoğu sodyum ve su tutuluma bağlı olduğundan özellikle diüretik alan hastalarda tanı zorlaşır. Bu sebepten kalp yetmezliği tanısında en önemli nokta, hastalığın temelinde yatan kardiyak problemin gösterilmesidir. Bu sıklıkla sistolik fonksiyonların bozukluğuna yol açan miyokart hastalığıdır. Yetmiş beş yaş altı kalp yetersizliği gelişen hastaların yaklaşık yarısında koroner arter hastalığı mevcut olup, bu hastaların birçoğunda KY gelişimi miyokart enfarktüsü sonrasında ortaya çıkmaktadır. [112] Kalp yetmezliği çalışmalarında KY olan hastaların yaklaşık %60 kadarında miyokart enfarktüsü öyküsü saptanmaktadır ancak bu genel popülasyondan daha yüksektir. [113] Glasgow’ da yapılan bir popülasyon çalışmasında sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ( LVEF ≤ %30 olarak tanımlanmış) oranı 25 yaş üstü kişilerde 30/1000 (erkeklerde 40/1000 kadınlarda 20/1000) olarak saptanmış. Bunların % 50’si semptomatik olup, semptomatik olanlardan % 95’nin iskemik kalp hastalığı ve %50 ‘sinin miyokart enfarktüsü öyküsü saptanmıştır. [114] Başka bir popülasyon çalışmasında daha az hastada iskemik kalp hastalığı saptanmış ancak sol ventrikül sistolik disfonksiyonun 34 tek önemli belirteci miyokart enfarktüsü öyküsü olarak saptanmıştır.[115, 116] Bir başka çalışmada 75 yaş altı KY olan hastaların yaklaşık yarısında etiyoloji koroner arter hastalığı olup bu hastaların yarısında KY ilk miyokart enfarktüsü ile ilişkili saptanmıştır.[117, 118] Bütün bu çalışmalar, koroner arter hastalığının kalp yetmezliği gelişimi için önemli olduğunu ve tedavisinin kalp yetmezliğini gelişimi engellemede anahtar rol oynadığını göstermektedir. Akut miyokart enfarktüsü geçiren hastalarda takip eden 5 yıllık süreçte kalp yetmezliği gelişme riski kadınlarda %7 ve erkeklerde %12’dir. Kadın ve erkeklerde yaşa göre değerlendirildiğinde 40-69 yaş arasında bu oran %22 iken 70 yaş üstünde bu oran %25 gibi yüksek bir orana ulaşmaktadır.[119, 120] Kalp yetmezliği tanısından kullanılan LVEF, hem prognostik anlamda hem de çalışmalara alınan hastaların seçilmesinde önemli olduğundan KY tanımlamak için sık kullanılmaktadır. Sistolik KY veya düşük EF’ li hastalarla (DEF-KY) yapılan klinik çalışmalara genellikle LVEF ≤ %35 olan hastalar alınmış ve günümüzde etkinliği kanıtlanmış tedaviler sadece bu grup hastalarda etkindir. Diğer taraftan, yakın zamanda, LVEF >%40-45 olan ve başka kardiyak bozukluğu olmayan KY hastaları ile de çalışmalar yapılmıştır. Bu hastaların bazılarında LVEF tamamen normal değerlerde (genellikle LVEF>%50) olmamakla beraber, sistolik işlevlerde de büyük bir azalma görülmemektedir. Bu nedenle, bu hastaları tanımlamak için korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY terimi (KEF-KY) geliştirilmiştir. LVEF değeri %35-50 arasındaki hastalar bir ‘gri alanı’ temsil etmektedir ve büyük olasılıkla birincil olarak hafif sistolik işlev bozukluğuna sahiptirler. KEF-KY tanısı büyük oranda bir dışlama tanısı olduğundan, DEF-KY tanısına göre daha zordur.[121] Sıklıkla bu hastaların kalpleri geniş değildir ve çoğunda SV duvar kalınlıkları ile sol atriyum boyutları artmıştır. Çoğunda, bu hastalardaki KY’nin nedeni olarak kabul edilen diyastolik işlev bozukluğunun (bu nedenle ‘diyastolik KY’ terimi doğmuştur) kanıtları mevcuttur.[121] Kalp yetmezliği tanımı için üzerinde durulan parametreler, yukarı tanımlanan kalp yetmezliği ile ilişkili belirti ve bulguların olması ile sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının azalmasıdır. Bu üç parametrenin birlikte olması durumunda tanımlanan klinik düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğidir. Bunun yanında korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği ise, KY bulgu ve belirtileri ile birlikte, normal veya sadece hafif azalmış LVEF ile dilate olmayan sol ventrikül ve yapısal kalp hastalığı (sol ventrikül hipertrofisi/ sol atriyum dilatasyonu) ve/veya sol ventrikül diyastolik disfonkiyonun varlığının olması durumudur.[122] Kalp yetmezliğinde tedavi modelleri ve bunlardan hangi hastalar için faydalı olabileceğini belirleyebilmek için NYHA sınıflaması kullanılır. (Tablo-5) Bu sınıflamaya 35 göre aynı hastada tedaviye tanıt olarak sınıfında değişiklik olabilir. NYHA sınıf IV olarak yatırılan ve uygun diüretik tedavi alan hasta NYHA I olarak taburcu edilebilir. Bunun yanında Amerikan Kardiyoloji Kolleji ve Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) kalp yetmezliği kılavuzunda, kalp yetmezliğinin ortaya çıkışı ve ilerlemesini vurgulayan yeni bir evreleme sistemi kullanmıştır. Bu evreleme sisteminde hastaların evrelerinde ilerleme olabilir ancak bir üst evreden alt evreye geri dönüş mümkün değildir. (Tablo-6)[120] Sınıf I Kalp hastalığı olan ama fiziksel aktivite kısıtlaması olmayan hastalardır. Sıradan fiziksel aktivite yorgunluğa, çarpıntıya, dispneye veya anginal ağrıya neden olmaz. Sınıf II Kalp hastalığı olan ve fiziksel aktiviteleri hafif kısıtlı hastalardır. Bu hastalar istirahat halinde semptomları yoktur. Sıradan fiziksel aktivitelerde yorgunluk, çarpıntı, dispne veya anginal ağrı oluşturur Sınıf III Kardiak hastalığı olan ve bu hastalığın fiziksel aktivitede belirgin kısıtlılığa neden olduğu hastalardırlar. İstirahat halinde rahattırlar. Sıradan fiziksel aktivitelerden daha az düzeydeki aktivite yorgunluğa, çarpıntıya, dispneye veya anginal ağrıya neden olur. Sınıf IV Rahatsızlık duymadan fiziksel aktiviteye imkan vermeyen kardiyak hastalığı olan hastalardır. Semptomlar istirahat halinde bile görülebilir. Fiziksel aktivite rahatsızlığı artırır Tablo-5 Semptomların şiddeti ve fiziksel aktiviteye göre New York Kalp Derneği fonksiyonel sınıflaması. Kalp yetersizliği gelişmesi riski olan hastalardır. Bu hastalarda kalp yetersizliğinin işaret ve semptomları yoktur. Örneğin , HT, KAH, DM Evre B Yapısal kalp hastalığı gelişen hastalardır. Bu hastalarda kalp yetersizliği gelişme ihtimali yüksektir. Kalp yetersizliğinin işaret ve semptomları yoktur. Örneğin; sol ventriküler hipertrofisi, büyük dilate ventriküller, kapak hastalığı, geçirilmiş miyokart infarktüsü. Evre C Altta yatan kalp hastalığı nedeniyle hâlihazırda ya da önceden kalp yetersizliği semptomları olması. Evre D Üst düzey tedaviye rağmen kalp yetersizliğinin belirgin semptomları olan hastalardır. Bu hastalar özel ileri tedaviler gerektirirler. Devamlı inotrop, sol ventrikül destek cihazları, kalp nakli gibi. Tablo-6 Amerikan Kardiyoloji Kolleji ve Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) kalp Evre A yetmezliği evreleme sistemi. 36 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 Amaç STYME tedavisinde tedavi seçeneğinden bağımsız olarak hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. STYME hastalarında hem trombolitik tedavi hem de birincil perkutan girişim tedavisi yapılabilmektedir. Trombolitik tedavi sonrasında 3 ile 24 saat sonrasında KAG yapılması önerilmektedir. Bu çalışmadaki amaç, STYME tanısıyla trombolitik tedavi alan ve reperfüze kabul edilen stabil, 24 saatten sonra KAG ve gereğinde PKG yapılan hastaların, KAG yapılma zamanlarına göre (24-72 saat ve 72 saatten sonra) altı aylık takipte mortalite ve morbidite oranlarının saptanması. 2.2 Hasta Seçimi ve çalışma tipi Çalışmamıza etik kurul onayı alındıktan sonra, Mart 2013-Ekim- 2014 tarihleri arasında kliniğimiz yoğun bakımına STYME tanısıyla ilk 12 saatte yatırılan, trombolitik tedavisi sonrasında reperfüze olan stabil ve koroner anjiyografisi ertelenen, çalışmamıza kabul edilme kriterlerini karşılayan 78 hasta dahil edilmiştir. Hastalar KAG sürelerine göre trombolitk tedaviden sonra 24-72 saat içinde KAG ve gereğinde PKG yapılanlar ve 72 saatten sonra KAG ve gereğinde PKG yapılanlar diye gruplandırıldılar. Çalışma, randomize olmayan, prospektif, gözlemsel çalışma olarak planlandı. Takiplerde ulaşılan iki hasta çalışmadan çıkarıldı kalan tüm hastaların altı aylık takipleri değerlendirilebildi. Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri (İnklüzyon Kriterleri): 1. Akut Miyokart İnfarktüsü tanısıyla kliniğimize yatırılan olgular. 2. Trombolitik tedavi sonrasında reperfüze olan stabil ve KAG ertelenen olgular. 3. 18-85 yaş arası olgular. 4. Bilgilendirilmiş onam formu imzalayan olgular. Dışlama Kriterleri: 1. Akut Miyokart İnfarktüsü sonrasında yapılamayan olgular. (ilk 12 saat) 2. <18 yaş ve>85 yaşında olan olgular. 3. Bilinen kalp yetmezliği olan olgular. 37 erken dönemde kliniğimize yatışları 4. Bilgilendirilmiş onam formu imzalamayanlar. 5. Altıncı ayda kontrollerine ulaşılamayan olgular. 6. KAG sonrasında Bypass cerrahisi planlanan olgular. 7. Trombolitik tedavi sonrasında unstabil olan olgular. 8. Trombolitik tedavi sonrasında 0-24 KAG yapılan olgular. 2.3 Ekokardiyografi: Hastaların yatış dönemindeki ekokardiyografi tetkiklerine kliniğimizin sisteminden ulaşıldı. Takiplerde ise kliniğimiz ekokardiyografi laboratuvarında bulunan Vivid-7,GE Healthcare ekokardiyografi cihazı ile yapıldı. Çalışma için 2,8 Mhz’lik transdüser kullanıldı. Tüm hastaların kayıtları digital ortamda kayıt edildi. Tüm kayıtlar Amerikan Ekokardiyografi Cemiyetinin (ASE) öneri ve kriterlerine göre yapıldı. LVEF hesaplanması modifiye simpson yöntemi ile yapıldı. 2.4 Laboratuvar İncelemeleri: Her hastanın yatışındaki ilk laboratuvar değerlerinden, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, hemoglobin, hematokrit değerleri kayıt edildi. Yatışındaki sistolik ve diyastolik kan basıncı, EKG ritmi ve kalp hızı kayıt edildi. Yine hastanın EKG’ sinden miyokart enfarktüsü lokalizasyonu yapıldı. Yatışlarının ertesi günü aç karna alınan kan örneklerinden lipit panelleri sonuçları kayıt edildi. Hastaların birinci ve altıncı ay kontrollerindeki sistem sonuçlarından laboratuvar verileri kayıt edildi. Kliniğimizde takip edilmeyen hastaların ise sonuçlarına hastalar ve yakınları aracılığıyla ulaşıldı. 2.5 Hasta takibi Çalışmamıza alınan hastalar takipleri boyunca belli aralıklarla ( 30. 90. 180. Gün) aranarak hastaların genel durumu ve yeni gelişen durumlar hakkında bilgi elde edildi. Hastalara ulaşılamadığında onam sırasında kayıt edilen yakınların telefonların ulaşıldı. Hastaların birinci ay ve altıncı ay kliniğimizdeki rutin kontrolleri sırasında hastalara rutin yapılan Ekokardiyografileri aynı hekim tarafından yapıldı. Hastaların laboratuvar değerleri rutin yapılan birinci ay ve altıncı kontrollerinden, hastanemizin veri sisteminden ulaşıldı. Başka merkezde takip edilen hastalara ise hastaların kendileri veya akrabaları aracılığıyla ulaşılıp laboratuvar sonuçları kayıt edildi. 38 Hastalar; tedavi gerektiren kalp yetmezliği ve aritmi ile ölüm, AKS, revaskülarizasyon, kanama, inme, hastaneye yatış ve tedavi uyumları açısından takiplerinde değerlendirildiler. Kalp yetmezliği tanısı yukarıda anlatıldığı gibi kılavuzların önerileri doğrultusunda koyuldu. Kalp yetmezliği bulgu ve belirtileri olan hastalar ekokardiyografi sonuçlarına göre düşük ejeksiyon fraksiyonlu veya korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olarak tanımlandı. Bunun yanında hastalarda olası yüksek oranda kalp yetmezliği ve aritmi tanısından kaçınmak için hastaların yakınmalarından dolayı tedavi almaları durumunda sonlanım açısından değerlendirildiler. 2.6 İstatistiksel Analiz: İstatistiksel analiz için SPSS 20 programı kullanıldı. Kalitatif veriler ortalama ± standart sapma, kantitatif değerler ise % olarak ifade edildi. Nominal veriler için ki-kare analizi yapıldı. Bağımsız değişkenler için Shapiro-Wilk testiyle numerik değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği değerlendirildi. Normal dağılım gösterenler ve varyans eşitliği sağlanan verilere t-student testi uygulandı. Dağılımı normal olmayanlar için non parametrik testler, Mann Whitney U testi uygulandı. Bağımlı değişkenler için ise Paired student T test veya Wilcoxon işaret testi kullanıldı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 39 BÖLÜM III 3.1 BULGULAR Çalışmaya, EÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı'nda Mart-2013 ile Ekim- 2014 tarihleri arasında STYME tanısı ile yatırılan ve trombolitik tedavi sonrasında reperfüze olan, stabil, 24 saatten sonra KAG yapılan ardışık 78 hasta alınmıştır. Takipte ulaşılamayan iki hasta çalışmadan çıkarılmıştır. Hastalar KAG yapılma sürelerine göre iki gruba ayrıldı. Trombolitik tedavi aldıktan 24 ile 72 saatte KAG yapılan hastalar Grup A (n=29) , 72 saatten sonra KAG yapılanlar ise Grup B(n=47) olarak sınıflandırıldılar. Grup A’nın ortalama KAG yapılma zamanı 13± 11,5 gün (4-48 gün) iken Grup B’ nin ise ortalama 2,17 ±0,3 gün (2-3 gün) olarak saptandı. Tüm hastalara, poliklinik takiplerinde, kayıt sisteminden veya telefon ile görüşülerek olası sonlanımlar açısından bilgi elde edilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların altı aylık sonlanımları açısından değerlendirildi. Tüm çalışma popülasyonunda altı aylık takipte, tedavi gerektiren kalp yetmezliği, ve tüm nedenli hastaneye yatış, tedavi gerektiren aritmi, akut koroner sendrom, revaskülarizasyon kanama, inme ve tedaviye uyum ile ölüm, tedavi gerektiren kalp yetmezliği ve tedavi gerektiren aritmiden oluşan birleşik sonlanım değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastalardan biri dördüncü ayda akut miyokart enfarktüsü nedeniyle kaybedildi kalan 75 hastanın altı aylık takipleri yapıldı. Çalışma popülasyonun ortalama yaşı 56 ±11.4 olup hastaların 55’i (% 72,4) erkektir. (Şekil -1) Çalışmaya alınan hastaların ortalama vücut kitle indeksleri (VKİ)(kg/m²) 26,6 ± 3,8 olup erkekler kadınlara göre daha kiloludur ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.( Erkek: 27 ± 3,4 Kadın 25,7 ± 4,6 P=0,1) (Şekil-2) Kadın %27,6 Erkek %72,4 Şekil 1. Hastaların cinsiyet dağılımları 40 30 26 25 20 16 Normal 15 13 Kilolu 11 Obez 10 6 5 2 0 Erkek Kadın Şekil-2 Hastaların cinsiyete göre vücut kitle indekslerinin dağılımı 3.2 Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkları Çalışmaya alınan hastaların kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri tabloda özetlenmiştir. (Tablo-7) Kardiyovasküler risk faktörleri arasında birinci sırada sigara olup (%87), hipertansiyon ikinci sırada (%35) yer almaktadır. Diyabetes mellitus (%17), hiperlipitemi (%18) ve aile öyküsü (%17) diğer önemli risk faktörü olarak görülmektedir. Grup A ve Grup B risk faktörleri açısından karşılaştırıldığından DM ve aile öyküsü Grup A hastalarında daha sıktır.(P=,02) Sigara kullanımı, hiperlipitemi ve koroner arter hasatlığı ise Grup B’ de daha sıktır.(P=0,4) Özellik Tüm hastalar Grup A(29) Grup B(47) ( 76)n (%) n (%) n (%) 7,3 ±5,8 6,8 ± 2,4 0,66 Yatış süresi (Gün 7 ± 4 p ± SD) Yaş(Yıl ± SD) 56 ±11.4 54,8±11 57,4±11,5 0,35 Cinsiyet (Kadın) 21 (28) 6 (21) 15 (32) 0,42 Hipertansiyon 27 (35) 12 (41) 15 (32) 0,46 Diyabete mellitus 13 (17) 9 (31) 4 (9) 0,02 Hiperlipitemi 14 (18) 4 (14) 10 (21) 0,41 Aile öyküsü 17 (22) 11 (38) 6 (13) 0,02 Sigara 66 (87) 24 (83) 42 (90) 0,49 Alkol 6 (8) 4 (14) 2 (4) 0,1 41 arter 9 (12) Koroner 2 (7) 7 (15) 0,46 1 (3) 4 (8) AD 1 (3) 0 0 1 (2) hastalığı Stent öyküsü Periferik 5 (6) arter 1 (1,3) hastalık 1 (1,3) KOAH Tablo-7 Hastaların kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri. AD : Anlamlı değil 3.3 Başvuru süreleri: Hastaların yakınmalarının başlamasından hastaneye başvurusuna kadar geçen sürenin uzaması ile trombolitik tedavinin etkinliğinin azaldığı bilinmektedir. Çalışmaya alınan hastaların 47’si ( %62) 1 saatten daha kısa sürede hastaneye başvururken 6’sı (%8) 3 saatten sonra başvurmuştur. Geç başvuran hastaların yaş, cinsiyet ve diyabet varlığına açısından diğer hastalardan farkı bulunmamaktadır.(Şekil-3) 50 40 47 30 23 20 10 6 0 < 1 saat 1-3 saat >3 saat Şekil-3 Hastaların hastaneye başvuru süresi 3.4 Elektrokardiyografi (EKG): Çalışmaya dahil edilen hastaların tümünde başvuru sırasında kayıt edilen ritm, sinüs ritmidir. Hastaların yüzeyel EKG’ de ST-segment yüksekliğinin izlendiği birbiri ile ilişkili derivasyonların dağılımı sıklık sırasına göre; anterior, İnferior, sağ derivasyonlar ile birlikte posteriyor ve lateral derivasyonlardır.(Şekil-4) 42 Lateral 7% Posteriyor 14% Anteriyor 32% Sağ 17% İnferiyor 30% Şekil-4 EKG’de ST-segment yüksekliğinin izlendiği derivasyonlar. 3.5 Koroner Angiyografiyede ( KAG ) damarların tutulumu Çalışmaya alınan tüm hastaların KAG yapıldı. Birden fazla damar tutulumu olan hastalarda sorumlu damar yüzeyel EKG’ deki ST-segment yüksekliğine göre belirlendi. Otuz dokuz(% 49) hastada tek damar, 25(%33) hastada iki damar ve 14 (%18) hastada üç damar tutulumu saptanmıştır. (Şekil-5) STYME’ den sorumlu olan damarların dağılımı ise; sol anteriyor inen damar (LAD) 38 (%50), sağ koroner arter(RCA) 29 (%38), sirkumfleks arter(Cx) 6(%8) ve diğer damarlar 3 (%4) şeklindedir.(Şekil-6) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 %49 %33 Tek damar %18 Üç damar İki damar Şekil-5 Tutulan damar sayısı 43 40 35 %50 30 %38 25 20 15 %8 10 %4 5 0 LAD RCA CX Diğer Şekil-6 Sorumlu damarların dağılımı 3.6 Klinik ve laboratuvar özellikler Çalışmaya STYME ile acil servise başvuran ve trombolitik tedavi sonrasında reperfüzyon sağlanan, stabil hastalar alınmıştır. Hastaların acil servise başvuru ile trombolitik tedavi alması arasında geçen kapı-iğne zaman kliniğimizde önerilenlere uygun olarak yarım saatin altındır. Tüm hastalar trombolitik tedaviden 60-90 dakika sonra reperfüzyon kriterleri açısından değerlendirilmektedir. Başvuru EKG’sine göre en yüksek ST-segment elevasyonunda >%50 gerileme olması, ağrının tamamen azalması ve reperfüzyon aritmisi olması durumunda hasta reperfüze olmuş olarak kabul edilmektedir.[58] ST- segment elevasyonunda >%70 gerilemenin olmasının %50 gerileme ile karşılaştırıldığında damar açıklığı açısından daha iyi bir gösterge olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiş olsa da çok az hastada bu kriter sağlanmaktadır.[123] Benzer bir şekilde çalışmalarda bu üç kriterin birden sağlayan hastalar çalışmalarda %10’ dan daha fazla olmadığı gösterilmektedir. Geçerli olan ve kliniğimizde reperfüzyon göstergesi olarak bu üç kriterden ikisinin varlığının olması yeterli olarak değerlendirilmektedir. Hastaların tamamı acil servise göğüs ağrısı yakınması ile başvurmuştur. Hastaların % 62’sinde ağrının başlaması ile acil servise başvurmasın arasında geçe süre bir saatin altın olup sadece % 8’i üç saat sonra acil servise başvurmuştur. Trombolitik tedaviden sonra hastaların tamamında ST-segment yüksekliğinde >%50 gerileme ile birlikte tüm hastalarda ağrı tamamen kaybolmuştur. Reperfüzyon aritmisi, akselere idiyoventriküler ritm, 42 (%55) hastada izlenmiştir. Acil servise başvurusundan reperfüzyonun sağlanması kadar geçen dönemde 5 (%6,6) hastada hemodinamiyi bozan ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon izlendi. 44 Hastaların ilk başvurusuna ait laboratuvar değerleri tablo-8’ de özetlenmiştir. Tüm çalışma hastalarının ortalama hemoglobin değeri 14 ±1,6 olup sadece bir hastada yatışında Hb değeri 10mg/dl altında saptanmıştır. Hastane yatışı sırasında iki hastada eritrosit transfüzyonu yapılmıştır. Her iki hastada girişim yerinde hematom olmasında dolayı replasman yapılmıştır. Her iki grup arasında AST, ALT böbrek fonksiyonları ve lipit profili açısından fark saptanmamıştır. Hastaların yatışında yapılan Ekokardiyografide hastaların % 45’ de mitral yetmezliği saptanmıştır. Mitral yetmezliğinin bunun büyük bir kısmının birinci derece kapak yetmezliği oluşturmaktadır. Triküspit kapak yetmezliği hastaların %28,9’unda, Aort kapak yetmezliği ise hastaların %11,8’ de saptanmıştır. Mitral kapak yetmezliğine benzer olarak aort ve triküspitte sıklıkla kapak yetmezlik derecesi birinci derecedir. Otuz dört hastada (%45) sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu saptanmıştır. Gruplar arasında sol ventrikül disfonksiyonu açısından fark saptanmamıştır.(P=0,75) Çalışma hastalarının yatışından yapılan ekokardiyografisinde ortalama sol ventrikül sistolik ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) % 48,6 ±9,6 saptanmıştır ancak Grup A’da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Grup B’ den daha fazla olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. P=0,003) Her iki grup arasında arteriyal sistolik (SKB) ve diyastolik (DKB) kan basıncı ve yatışındaki kalp hızı açısından fark saptanmamıştır. Özellik Tüm hastalar Grup A Grup B (n=76) (n=29) (n=47) Hemoglobin(g/dl) 14 ±1,6 14 ±1,4 14 ± 1,7 Hemotokrit(%) 41,3 41,4±3,8 41,3 ± 4,7 0,87 Kreatinin(mg/dl) 0,89 ± 0.23 0,91 ± 0,27 0,88 ± 0,2 0,67 AST(U/L) 27,3 ± 20,9 51 ± 92 59 ± 78 0,95 ALT(U/L) 50,3 ± 83 28 ± 20,3 27 ± 21 0,83 Total kolesterol(mg/dl) 191 ± 40 192 ± 42 191 ± 37 0,93 LDL(mg/dl) 121 ± 36 119 ± 34 122 ± 37 0,66 HDL(mg/dl) 38 ± 10 38 ±11 39 ± 9 0,68 Trigliserit(mg/dl) 179 ± 95 194 ± 123 169 ± 74 0,27 LVEF(%) 48,6 ±9,6 53,4±8,7 46 ± 9,2 0,003 MY-1(n) 33, % 43 9, %41 26, %65 0,08 MY≥2 (n) 2, %2,6 TY-1(n) 19 %25 4,%18 3, %7,5 0,38 45 P* 0,51 TY ≥2 (n) 3, %3,9 AY-1 (n) 7,%9,2 AY ≥2 (n) 2, %2,6 LVDD (n) 3, %14 6, %16 0,57 34,%45 12, %54 21, %54 0,75 SKB(mmHg) 137 ± 27 134 ±17 140 ± 32 0,34 DKB(mmHg) 80 ± 16 79±11 82 ± 19 0,52 Kalp hızı (atım/dk) 76 ± 14 73 ±14 78 ± 14 0,17 Tablo-8 Hastane başvurusundaki laboratuvar değerleri P* Grup A ile Grup B’nin karşılaştırılması 3.7 Taburculuk ve takip tedavisi Tüm çalışma hastalarının taburculuk tedavileri Tablo-9’ da özetlenmiştir. Hastaların tamamına taburculuğunda ikili anti agregan tedavi düzenlenmiştir. Koroner arter hastalığında sekonder korumada önemi birden fazla çalışmada kanıtlanmış statinler benzer bir şekilde bir hasta hariç tüm hastalara taburculuğunda reçete edilmiştir. Anjiyotensin konverter enzim inhibitörleri (ACEİ) ve anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) hastaların %89,5’ ine taburculukta verilmiş olup bu hastalardan sadece bir tanesine ARB verilmiştir. Hastaların % 89,5 taburculuğunda proton pompa inhibitörü (PPI) ve %28’ ne nitrat tedavisi verilmiştir. Toplamda iki hastaya kalsiyum kanal blokeri (KKB) reçete edilmiştir. Bu her iki hastaya da anti-hipertansif tedavi olarak başlamıştır. Birinci ay kontrollerinde hastaların aldıkları tedavilerin özeti Tablo-10’ da özetlenmiştir. Birinci ay takibinde bir hastada gelişen çarpıntı ve EKG’ de sık ventrikül erken vuru nedeniyle yapılan Holter EKG’ de süreksiz VT atakları olmasından dolayı hastaya hastaya amiodaron tedavisi başlanmış. Birinci ay kontrolünde ikili anti-agregan kullanım oranı %96,1 (73) olarak saptanmıştır. Bir hasta aldığı ikili anti-agregan tedaviyi, aspirin ve klopidogrel, kesmiştir. Benzer bir şekilde iki hasta ilacının bitmesinden sonra klopidogrel tedavisine devam etmemiştir. Statin tedavisine devam oranı %98,7 beta bloker devam oranı %94,7 olarak saptanmıştır. Altıncı ay kontolünde hastaların aldıkları tedaviler Tablo-11’ de özetlenmiştir. Altıncı ay kontrolünde hastaların %93,3’ü (70) ikili antiagregan tedavisi almaktadır. Sadece bir hasta her iki anti- agregan tedavisini bırakmış. Kalan dört hastanın üçü aspirin biri ise klopidogrel tedavisinin bırakmış. Statin tedavisi alma oranı taburculuk ve birinci ay tedavi oranına yakın 46 saptanmıştır.(%96) Beta bloker, ACEİ/ARB ve PPI kullanım oranları yüksek olup taburculuk tedavisindeki oranlara yakın saptanmıştır. ilaç Tüm Grup A(n=29) Grup B(n=47) hastalar(n=76) Aspirin n,(%) 76 (100) 29 (100) 47 (100) P2Y12 inhibitörü 76 (100) 29 (100) 47 (100) Statin 75 (98,7) 29 (100) 46 (98) ACEİ/ARB 68 (89,5) 26 (90) 42 (90) KKB 2 (2,6) 2 (7) 0 Beta bloker 71 (93,4) 26 (90) 45 (96) PPI 68 (89,5) 28 (96) 40 (85) Nitrat 21 (28) 6 (20) 15 (32) Grup A(n=29) Grup B(n=47) Tablo-9 Hastaların taburculuk tedavisi ilaç Tüm hastalar(n=76) Aspirin n,(%) 75 (98,7) 29 (%100) 46 (98 ) P2Y12 inhibitörü 73 (96,1) 29 (%100) 44 (93) Statin 75 (98,7) 29 (100) 46 (98) ACEİ/ARB 68 (89,5) 25 (86) 42 (89) KKB 1 (1,3) 1 (3) 0 Beta bloker 72 (94,7) 27 (93) 45 (96) PPI 68 (89,5) 25 (86) 43 (91) Tablo-10 Hastaların birinci ay kontrolünde aldıkları tedavi 47 ilaç Tüm Grup A(n=29) Grup B (n=46) hastalar(n=75) Aspirin n,(%) 71 (94,7) 28 (96) 43 (93) P2Y12 inhibitörü n,(%) 73 (97,3) 28 (96) 45 (98) Statin n,(%) 72 (96) 28 (96) 44 (96) ACEİ/ARB n,(%) 63 (84) 23 (79,3) 40 (87) KKB n,(%) 2 (2,7) 2 (7) 0 Beta bloker n,(%) 67 (89,3) 25 (86) 42 (91) PPI n,(%) 67 (89) 27 (93) 40 (87) Tablo-11 Hastaların altıncı ay kontrolünde aldıkları tedavi 3.8 Birinci ve altıncı ay takiplerinde laboratuvar değerleri Hastaların birinci aydaki laboratuvar değerleri Tablo -12’ da özetlenmiştir. İki hasta başka merkezde takip edildiklerinden hastaların laboratuvar değerlerine ulaşılamamıştır. Ayrıca yedi hastanın ekokardiyografik kayıt görüntüleri olmadığından veya analize uygun olmadıklarından ekokardiyografik verileri değerlendirilemedi. Tüm çalışma hastalarının birinci ay kontrolündeki laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında, tüm lipit parametrelerinde birinci ayda anlamlı olarak azalma sağlanmıştır. Birinci ayın kontrolünde 23/73 (%31,5) ve altıncı kontrolünde 26 (%34,7) hastada LDL-K seviyesi Avrupa kardiyoloji cemiyeti STYME kılavuzunda önerilen değer olan < 70mg/dl hedefine ulaşılmıştır. Birinci ayda iki hastada < 70mg/dl değerine ulaşılamadı ancak bazal LDL-K değerinin %50’si kadar LDL-K düzeyinde azalma sağlanmıştır. [58] Hastaların yatışında yapılan ekokardiyografi parametreleri birinci ay sonuçları ile karşılaştırıldığında mitral, triküspit ve aort kapak yetmezlikleri oranları açısından anlamlı fark olmaz iken LVEF birinci ay kontrolünde anlamlı olarak daha yüksek saptandı. (48,6 ±9,6 karşın 56 ± 10, P <<0,001) Hastaların yatışındaki kalp hızları ile kan basıncı değerleri birinci ay kontrolündeki sonuçlar ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük saptandı. (P<0,001) Diğer laboratuvar değerleri açısından değerlendirildiğinde üre ve AST değerleri birinci ay kontrolünde anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. Hastaların altıncı ay laboratuvar değerleri Tablo-13’ de özetlenmiştir. Birinci ay sonuçlarına benzer olarak total kolesterol, LDL-K ve HDL-K yatış değerleri ile karşılaştırıldığında anlamlı düşük saptanmasına karşın trigliserid düzeyindeki birinci aydaki anlamlı farklılık altıncı ayda kaybolmuştur. (Şekil-7) Altıncı ay kan basıncı değerleri 48 yatışındaki değerlerle karşılaştırıldığından anlamlı azalma olduğu saptanmıştır. Altıncı ve birinci ay LVEF değerleri arasında anlamlı fark saptanmasa da yatışındaki LVEF değerlerle ayrı ayrı karşılaştırıldığında anlamlı yükselme olduğu saptanmıştır.(Şekil-8) (P<<0,001) Birinci ve altıncı ay sonuçları karşılaştırıldığında trigliserid değerinde altıncı ayda anlamlı yükseklik dışında önemli farklılık saptanmamıştır. Özellik Tüm hastalar Grup A Grup B (n=76) (n=29) (n=47) Hemoglobin(mg/dl) 13,7 ± 1,5 13,8 ±1,6 13,6 ± 1,4 NS Hematokrit(%) 40,7 ± 3,9 40,9 ± 4,3 40,6 ± 3,7 NS Kreatinin(mg/dl) 0,9 ± 0,2 0,94 ± 0,28 0,87 ± 0,15 AD AST(U/L) 24 ± 21 23 ± 22 24 ± 20 0,019 ALT(U/L) 24 ± 14 23 ± 10 25 ± 16 AD 155 ± 46 163 ± 38 <0,001 Total kolesterol(mg/dl) 159 ± 42 P* LDL(mg/dl) 91 ± 36 93 ± 36 90 ± 36 <0,001 HDL(mg/dl) 42 ± 14 39 ± 12 44 ± 15 0,005 Trigliserit(mg/dl) 153 ± 76 148 ± 91 156 ± 66 0,001 LVEF(%) 56 ± 10 59 ± 7 55 ± 10 <0,001 MY-1 (n ) 31, % 45 8, %30 29, %67 AD MY≥2 (n) 6 , % 8,7 TY-1 (n) 16 %23 6, %23 12, %28 AD TY ≥2 (n) 2, %2,9 AY-1 (n) 5,%7,2 2, %8 4, %9 AD AY ≥2 (n) 1, %1,4 LVDD (n) 31,% 45 9, %35 22, %51 AD SKB(mmHg) 119 ± 16 118 ± 10 119 ± 18 <0.001 DKB(mmHg) 71 ± 12 70 ± 8 72 ± 14 <0.001 Kalp hızı (Atım/dk) 67 ± 9 67 ± 7 67 ± 10 <0,001 Tablo-12 Hastaların birinci ay kontrolünde laboratuvar değerleri *Birinci ay takipte 7 hastanın Ekokardiyografisi yapılamamıştır. Değerlendirmeler 69 hasta üzerinden yapıldı.(Grup A 26, Grup B 43). P*: Tüm çalışma hastalarının birinci ay laboratuvar değerlerinin yatışındaki değerler ile karşılaştırılması. **AD: istatistiksel olarak anlamlı değil(P>0,05) 49 Özellik Tüm hastalar Grup A Grup B (n=75) (n=29) (n=46) Hemoglobin(mg/dl) 13,9 ± 1,3 13,9 ± 1,3 Hematokrit(%) 41,7 ± 3,7 41,7 ± 3,2 Kreatinin(mg/dl) P* P** 13,9 ± 1,4 AD AD 41,8 ± 4 AD AD 0,87 ± 0,2 0,92 ± 0,2 0,84 ± 0,18 AD AD AST(U/L) 20 ± 8 21 ± 10 20 ± 6 0,003 0,02 ALT(U/L) 24 ± 15 23 ± 20 22 ± 112 AD AD 158 ± 42 166 ± 41 <0.001 AD Total kolesterol(mg/dl) 163 ± 41 LDL(mg/dl) 89 ± 37 88 ± 32 90 ± 40 <0.001 AD HDL(mg/dl) 44 ± 17 40 ± 11 45 ± 20 0,006 AD Trigliserit(mg/dl) 170 ± 92 160 ± 77 177 ± 100 AD 0,03 LVEF(%) 55 ± 9 58 ± 8 54 ± 10 <0.001 AD MY-1 (n ) 27, % 39,7 7, % 27 27, % 64 AD AD MY≥2 (n) 7, % 10,3 TY-1 (n) 14 % 18,4 7, %24 10, %21 AD AD TY ≥2 (n) 3, % 3,9 AY-1 (n) 5,% 7,4 3, % 12 3, % 7 AD AD AY ≥2 (n) 1, % 1,5 LVDD (n) 27,% 40 6, % 27 20, % 47 AD AD SKB(mmHg) 121 ± 13 120 ± 11 122 ± 14 <0.001 AD DKB(mmHg) 70 ± 10 71 ± 9 70 ± 11 <0.001 AD Tablo-13 Hastaların altıncı ay kontrolünde laboratuvar değerleri Altıncı ay takipte 7 hastanın Ekokardiyografisi yapılamadığından ve bir hasta kaybedildiğinden, değerlendirmeler 68 hasta üzerinden yapıldı.(Grup A 26,Grup B 42) P*: Tüm çalışma hastalarının altıncı ay laboratuvar değerlerinin yatışındaki değerler ile karşılaştırılması. **Birinci ve altıncı ay değerlerinin karşılaştırılması. AD: istatistiksel olarak anlamlı değil( P>0,05) 50 250 200 191 179 170 163 159 153 150 Total kolesterol 121 LDL-K HDL-K 91 100 50 89 44 42 38 Trigliserit 0 Yatış Birinci ay kontrol Altıncı ay kontrol Şekil-7 Hastaların yatış ve takiplerindeki lipit profilindeki değişiklik 80 70 60 50 40 50 37 72 LDL≤70mg/dl 30 20 10 0 LDL>70mg/dl 23 26 Birinci Ay Altıncı Ay 4 Yatış Şekil-8 Tedavi ile hedef LDL-K seviyesine ulaşan hasta sayısı 51 LVEF 55 54 Grup A 59 58 Grup B 56 56 Ortalama Birinci Ay kontrol Altıncı Ay kontrol *46 *53 48 Yatış Şekil-9 Hastaların yatış ve takiplerindeki sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değişimi *Yatışta Grup A ve Grup B arasında anlamlı olan fark birinci ve altıncı ayda anlamını kaybetmektedir 3.9 Klinik sonlanım Hastaların altı aylık takiplerine ilişkin klinik sonlanımları Tablo-14’ de özetlenmiştir. Hastane içi olay üç hastada gelişti. İki hastada girişim yeri kanama oldu ve birine iki ünite eritrosit süspasyonu verildi. Bir hastada revaskülarizasyon sonrasında düzelmeyen 2:1 geçişli atriyoventriküler blok gelişmesi nedeniyle kalıcı kalp pili implante edildi. Dördüncü ayda akut koroner sendrom nedeniyle bir hasta kaybedildi. Semptomatik kalp yetmezliği açısından tüm hastalar poliklinik kontrollerinde değerlendirildi. Nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma ve, ortopne gibi şikayetler ile birlikte, pretibial ödem veya akciğer muayenesinden krepitasyon gibi bulgular saptanan, diüretik ihtiyacı olan ve New York kalp cemiyeti foksiyonel sınıflamasına göre sınıfı ikinin üzerinde olan hastalar semptomatik kalp yetmezliği olarak değerlendirildi. Altı aylık takipte 11 (14.5) hastada semptomatik kalp yetmezliği gelişti ve diüretik tedavisi başlandı. Grup B’de 8 (%17) ve Grup A’da 3 (%10.3) hastada kalp yetmezliği saptandı. Kalp yetmezliği gelişen ve tedavi edilen hastalara bakıldığından altıncı ayda 10 hastanın ekokardiyografisi değerlendirilebildi. Bu hastalardan 6’sında ( %60) DEF-KY, kalan 4 hastada (%40) ise KEF-KY saptandı. 52 Gerek kalp yetmezliği gerekse tüm nedenli yatışlarda gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi. Aritmi izlemde iki hastada izlendi. Hastaların her ikisinin de LVEF korunmuş olup bir hasta izlem boyunca iki kez girişim yapıldı. İlk yapılan girişim AKS sonrasında olup ilk girişim yapılan damardan farklı bir damara yapıldı. Bir ay sonra atipik anginal yakınmalar ile yapılan kontrol koroner angiyografide stent içi stenoza yeniden girişim yapıldı. Toplamda on hastaya revaskülarizasyon yapıldı. Altı hastaya girişim AKS sonrasında yapılıp dört hastaya pozitif stres testleri sonrasında girişim yapıldı. Hastaneye yatışlar değerlendirildiğinde 7 hasta AKS nedeniyle hastane yatırıldı, biri kaybedildi, altı hastaya girişim yapıldı. Üç hasta semptomatik KKY nedeniyle yatırıldı. Grup B’ de olan bir hasta altı aylık takipte üç kez KKY nedeniyle hastaneye yatırıldı. Diğer nedenli yatışlar ağırlıklı olarak atipik karakterde olan göğüs ağrıları sonrasında olmuştur. Tüm nedenli ölüm, tedavi gerektiren aritmi ve semptomatik kalp yetmezliğinden oluşan birincil sonlanım açısından her iki grup açısından fark izlenmedi. Klinik özellik Tüm hastalar Grup A Grup B (n=47) p (n=76) (n=29) Ölüm 1 (1,3) 0 1 (2,1) AD Akut koroner sendrom 7 (9,2) 2 (6,9) 7 (10,6) 0,8 İnme 0 0 0 Semptomatik KY 11 (14,5) 3 (10,3) 8 (17) 0,42 KY nedenli yatış 3 (3,9) 1 (3,4) 2 (4,3) 0,86 Revaskülarizasyon 10 (13,2) 5 (10,6) 5 (17,2) 0,408 Tüm yatışlar 15 (19,7) 6 (20,6) 9 (19,2) 0,73 Hastane içi olay 3 (3,9) 2 (6,9) 1 (2,1) 0,71 Kanama 0 0 0 Aritmi 2 (2,6) 1 (3,4) 1 (2,1) 0,72 Göğüs ağrısı ile başvuru 15 (19,7) 5 (17,2) 10 (21,3) 0,66 Birincil birleşik sonlanım* 14 (18.4) 4 ( 13,8) 10 (21,3) 0,41 Tablo-14 Altı aylık takipte klinik sonlanım *Ölüm, tedavi gerektiren aritmi, semptomatik KKY birleşik sonlanım. 53 BÖLÜM IV TARTIŞMA Koroner arter hastalığına bağlı ölümlerde son üç dekattaki tüm gelişmeler ile birlikte azalma olmasına rağmen hala tüm dünyada toplam ölüm nedenlerinin yarısına yakınını oluşturmaktadır.[124, 125] STYME tüm akut koroner sendrom hastaları arasında mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. STYME hastalarında hastane içi ölüm oranları Avrupa ülkelerini ulusal kayıt verilerinden elde edilen sonuçlara göre %6 ile %14 arasında değişmektedir.[51, 126] Reperfüzyon tedavilerinde, özellikle perkütan koroner girişimlerde artma ile birlikte modern antitrombotik tedavilerin ve ikincil korunma tedavilerinin kullanımının artmasına bağlı, STYME’yi izleyen akut ve uzun dönemde mortalitede azalmanın olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır.[51] Yine de, hastaların yaklaşık %12’sinin 6 aylık süre içerisinde ölmesi nedeni ile mortalite önemini korumaktadır. Ayrıca yüksek riskli hastalarda bu oran daha yüksek saptanmaktadır.[127] Yakınmaların başlaması ile reperfüzyonun sağlanmasına kadar geçen süre altın değerinde olup kaybedilen her dakika, kaybedilen miyokart miktarıyla doğrudan ilişkilidir (zaman=kas). Koroner akımda yaklaşık altı saatlik duraksama olması ile o arterin beslediği miyokart sahasında nekroz meydana gelmekte ve kardiyak fonksiyon kusurları gelişmektedir. Kaybedilen miyokart miktarının artması ile hastanın akut dönemde ve sonrasındaki hayatında istenmeyen olayların ortaya çıkma riski paralel olarak artmaktadır. Bu istenmeyen olayların başında ölüm, ciddi aritmiler, kalp yetmezliği ve kalp yetmezliği nedenli yenileyen hastaneye başvurular ile genel yaşam kalitesinde bozulma gelmektedir.[58] Bütün çaba tedaviye kadar olan zaman kayıplarının her aşamasını en aza indirgemek olmalıdır. Miyokart kaybını en aza indirebilmek için acilen PKG veya fibrinolitik tedavi ile revaskülarizasyonun sağlanması gerekmektedir. PKG olanağı bulunan merkezlerde 90 dakika, tercihen 60 dakika, kapı balon zamanı sağlanabiliyorsa, hastalara PKG yapılması önerilmektedir.[58] Eğer kapı-balon zamanı bu süreyi aşacaksa fibrinolitik uygulaması endikedir. Kapı iğne zamanının 30 dakikanın altında olması önerilmektedir. Belirtilen sürelerde yapılan PKG gerek akut gerekse sonraki dönemde istenmeyen olayları azaltmada daha etkin ancak önerilen sürelerde yapılamıyorsa trombolitik tedavi istenmeyen olayları azaltmada iyi bir seçenektir. 54 Çalışmamıza alınan hastaların cinsiyete göre dağılımına bakıldığında 55’inin (% 72,4) erkek olduğu görülmektedir. Bu oran GRACE, Euro Heart Survey ACS ve ENACT çalışmalarındaki oranlarda benzerlik göstermektedir.[15, 128, 129] Bu sonuç, koroner arter hastalığı için erkek cinsiyetin risk faktörü olduğunu gerçeğini desteklemektedir. Çalışma hastaların yaş ortalaması 56 ± 11.4 ve % 34’ u (26) 50 yaşının altında olduğu saptandı. Tokgözoğlu ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği ve sonuçlarını EUROASPIRE III ile karşılaştırıldıkları bir çalışmada 50 yaş altında olan hasta oranı %20 saptanmıştır.[130] Gerek çalışmamızda gerekse Tokgözoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışma sonuçları değerlendirildiğinde; Avrupa ile en önemli farklardan biri olarak Türk hastaların daha genç olduğunun saptanmasıdır. Kardiyovasküler risk (KV) faktörleri açısından değerlendirildiğinde, hastaların büyük bir çoğunluğunun 66 ( %87 ) sigara içicisi olduğu saptanmaktadır. Altı aylık takip sonunda sigara içen hasta sayısı 20 ( %27) ve bırakma oranı % 70 olarak saptanmıştır. TURDEP çalışmasına göre ülkemizde genel sigara kullanma oranı 1998 (%29.8) yılı ile karşılaştırıldığından azalma olmasında rağmen bu oran 2010 yılında hala yüksek olup %17.3 olarak saptanmıştır. Aynı çalışma verilerine göre erkeklerde sigara kullanım oranı %30’un üzerindedir.[131] Tokgözoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada indeks olaydan sonra sigarayı bırakma oranını %76.9 olarak saptamışlardır. Bu oran EUROASPIRE III çalışmasında %70.8 olarak saptanmıştır. Hem çalışmamızdaki hem de ülkemizdeki veriler değerlendirildiğinde akut koroner sendrom sonrasında sigara kullanımının hala ciddi risk olmaya devam ettiği görülmektedir. [130] Bir diğer önemli KV risk faktörü olan hipertansiyon çalışma hastalarının 27’sinde (%35) saptanmıştır. Ülkemizde hipertansiyon konusunda farkındalık, tedavi ve kontrol oranları ile ilgili yapılan çalışmaların başında TEKHARF çalışması gelmektedir. TEKHARF çalışması (1991) ülkemizde hipertansiyon sıklığı %33.7 bulunmuştur.[132] Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması (2003) yılı için ülkemizde hipertansiyon sıklığı %31.8, farkındalık %40, tedavi alma %31, kontrol oranı %8 ve antihipertansif tedavi almakta olanlarda kontrol oranı %20 bulunmuştur.[133] EUROASPIRE III Türkiye sonuçlarına göre, koroner arter hastalığı olanlarda kan basıncı kontrol oranı %44.8 olarak saptanmıştır.[134] Hipertansiyonun hem koroner arter hastalığı hem de diğer KV hastalıkların patogenezinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Hipertansiyon tedavisi ile koroner arter hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği ve inmede azalma meydana geldiği çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir. Yüksek KV riske sahip yaklaşık 9300 hastanın 55 değerlendirildiği HOPE çalışmasında, 10 mg ramipril tedavisi ile KV ölüm, ölümcül olmayan ME veya inme birleşik sonlanım noktalarında %22 azalma saptanmıştır. [135] Düşük KV riske sahip yaklaşık 12200 hastanın değerlendirildiği EUROPA çalışmasında, KV ölüm, kardiyak arrest ve ölümcül olmayan ME birleşik sonlanımında 8 mg perindopril tedavisinin %20 azalma sağladığı gösterilmiştir. [136] Çalışmaya alınan hastalarından yatışında SKB/DKB ortalaması 137 ± 27/80 ± 16 olarak saptandı ve her iki grup arasında fark saptanmadı. Hipertansiyonu tanısı olan 27 hastanın 6 aylık takibinde 20’ sinde ( %74.1), Avrupa kardiyoloji cemiyeti hipertansiyon kılavuzu önerisi olan hedef < 140/90 mmHg değerleri sağlanmıştır.[137] Hastalarda hedef tansiyon değerlerini sağlama oranları yapılan çalışmalara göre daha yüksek olmasında rağmen hala % 26 hastada hedeflenen değerlere ulaşılamamış olması daha yoğun tedavi ve eğitim gerektiğini düşündürmektedir. Hiperlipidemi koroner arter hastalığı risk faktörleri arasından önemli bir yer almaktadır. Lipit düşürücü ilaçların, özellikle statinlerin kullanıma girmesi ile hiperlipitemi tedavi edilebilir hale gelmiştir. Statin grubu ilaçlar ile yapılan büyük çalışmalarda, KAH olan kişilerde hiperkolesteroleminin tedavisi ile ikincil korumada ve KAH olmayan ancak KV açısından riskli olan hastalarda birincil korumada riskin önemli oranda azaldığı gösterilmiştir. TEKHARF çalışmasının 1990 yılı ilk taramasında, ülkemizde 35-64 yaş grubunda ortalama total kolesterol düzeyi kadınlarda 192 mg/dl ve erkeklerde 185 mg/dl, olarak saptanmıştır. Total kolesterol düzeyinin >200 mg/dl olması hiperkolesterolemi olarak alındığında, erişkin yaş grubunda hiperkolesterolemi sıklığı yaklaşık ¼ olarak saptanmıştır. Türk Kalp Çalışması’ nda hiperkolesterolemi oranları erkeklerde %32, kadınlarda %22 olup TEKHARF verilerine benzerdir.[138] TEKHARF çalışması 2001/2002 yılı taramasında ortalama kolesterol düzeyi erkeklerde 186 mg/dl, kadınlarda 195 mg/ dl bulunmuş ve 1990 yılı taramasıyla karşılaştırıldığında ciddi bir fark saptanmamıştır. Bu değerler, kuzey Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri’ne göre düşük, Akdeniz ülkelerine göre ise de alt sınırlardadır. Yaklaşık 11.400 akut koroner sendrom hastasının değerlendirildiği GRACE çalışmasına alınan hastalarda, hiperlipitemi görülme oranı %43.6 olarak saptanmıştır.[1] Benzer bir şekilde yapılan EHS-ACS çalışmasına alınan 10.500 hastanın %46.8’inde hiperlipitemi saptanmıştır.[128] Çalışmamızda hastaların yatışında total kolesterol değeri, 191 ± 40 mg/dl olarak saptandı ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Yatışında hiperlipitemi tanısı olan hasta sayısı 14 (%18) idi. Ancak hastaların yatışındaki laboratuvar sonuçları değerlendirildiğinde 26 (%34,2) hastanın total kolesterol değerinin 200 mg/dl üzerinde olduğu saptandı. Total kolesterol cinsiyete göre değerlendirildiğinde, kadınların 14’ünde (%66,7), erkeklerin ise 12’sinde (%21,8) yüksek olduğu saptandı. Hiperlipitemisi olan 14 hastadan ise 56 6’sının (%42,9) yatışında total kolesterol düzeyi 200 mg/dl üzerinde saptandı. Hastalardan 20’sinin (%26,3) yatışında total kolesterol değeri 200 mg/dl üzerinde olduğu halde hiperlipitemi tanısı yoktu. Bu sonuçlar hiperlipitemi farkındalığının çok düşük ve tanılı hastalarda ise kontrol düzeylerinin daha az olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Kanda, kolesterol ve trigliseritler gibi lipitler çeşitli proteinlere (apoproteinler) bağlanarak lipoproteinleri oluştururlar. Kolesterolün bağlandığı bu moleküllerin KV hastalıklar üzerine farklı etkileri bulunmaktadır. Düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL-K) aterojenik iken, HDL’ler ateroskleroza neden olmaz, tam tersine antiaterojenik etkileri vardır. Kolesterolun çoğu kanda LDL’lerle taşınır ve hem toplam hem de LDL kolesterol ile KVH riski arasında güçlü ve dereceli bir pozitif ilişki bulunmaktadır.[139] Kan LDL kolesterolünü düşürmenin KVH riski azalttığı yönünde yapılan hem epidemiyolojik hem de klinik sonlanım çalışmalarında, LDL-K düzeyinde azalma ile KVH riskinin azaldığı gösterilmiştir. Statinlerin birincil korumada etkinliğini araştıran önemli çalışmalardan olan HPS çalışmasında, KVH açısından yüksek riskli 20536 erişkin değerlendirilmiştir. Hastalar 40 mg/gün simvastatin veya plasebo şeklinde randomize edilmiştir. İzlem süreci sonunda, simvastatin grubunda yer alan hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalitede %13 (p=0.0003), majör vasküler olay riskinde %24, koroner olay nedenli ölüm oranında %18, inme oranında %25, revaskülarizasyon gereksiniminde %24'lük azalma saptanmıştır. [140] Plaseboya kıyasla 40 mg pravastatinin değerlendirildiği WOSCOPS çalışmasında, ölümcül olmayan ME veya koroner kalp hastalığı nedenli ölüm riskinde %31, toplam ölümlerde %20 oranında azalma gösterilmiştir.[141] İkincil korumada LDL-K seviyesinde azalma temel hedef olmalıdır.[51] ESC kardiyovasküler hastalıklardan korunma ve STYME kılavuzlarında ikincil korumada LDL-K ≤ 70 mg/dl düzeyinin tedavi hedefi olması gerektiğini bu hedefe ulaşılamayan hastalarda ise başlangıç LDL-K seviyesinde ≥ %50 düşürülmesini önermektedir. [51] TEKHARF çalışması 2001/2002 taramasında LDL-K erkekte 114.6 mg /dl, kadında 122.4 mg /dl bulunmuştur. [132] Türk Kalp Çalışması’nda LDL-K erkekte 136 mg / dl, kadında 111 mg / dl bulundu ve >130 mg / dl sınır değerine göre erkeklerde %37, kadınlarda %28 oranında LDL-kolesterol yüksekliği saptanmıştır. [138] Çalışmaya alınan hastaların yatış LDL-K ortalaması 121 ± 36 mg/dl olup gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Cinsiyete göre LDL-K ortalamaları ise, erkeklerde 115 ± 32, kadınlarda 135 ±40 mg/dl şeklindedir. (P=0.03) Bu veriler ülkemizde yapılan tarama çalışmaları verileri ile çelişmektedir. Bu farklılığın olası sebebi seçilen hastaların özel ve küçük bir grup olması ile rastgele dağılımdan kaynaklanmış olabileceğidir. 57 Yatışında kılavuzların önerdiği ≤70 mg / dl sınırına göre hastalar değerlendirildiğinde, tüm hastalardan sadece 4’ünde (%5,3) ve hiperlipitemi tanısı olan 14 hastadan sadece birinde LDL-K 70 mg / dl’ in altında saptandı. HDL-K ortalaması 38 ± 10 olup gruplar arasında fark yoktur. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde, erkeklerde HDL-K ortalaması 37,8 ± 9,6 ve kadınlarda 40,3 ± 11,6 şeklindedir ve aradaki fark anlamlı değildir. (P=0.2) Çalışmamız ortalama ve cinsiyete göre ortalama HDL değerleri ülkemizde yapılan tarama çalışmalarına benzerlik göstermektedir. Ülkemizden hastaların katıldığı çok uluslu tarama çalışmalarında, ülkemizde ortalama LDL-K değerleri Kuzey Avrupa ülkelerinden daha düşük Akdeniz ülkelerine göre ise yakın ancak alt sınırdadır.[130] Fakat HDL –K değerleri ülkemizde tam tersi bir durumda olup Avrupa ülkelerinden daha düşüktür. Bunun altında yatan nedenler arasında daha az egzersiz,daha sık sigara kullanımı ile birlikte genetik olabileceği vurgulanmaktadır.[142] Hastaların birinci ay ve altıncı ay kontrollerindeki lipit profilindeki değişim şekil -7’ de özetlenmiştir. Hastaların birinci ve altıncı ay kontrollerinde LDL-K ≤ 70 mg/dl olanların sayıları sırasıyla, 23/73 (%31,5) ve 26 (%34,7) şeklindedir.(Şekil-8) Altıncı ayda hastaların sadece %34,7’sinin kılavuzlardaki hedeflere ulaşmış olması kılavuzların belirlediği değerlere gerçekte pek ulaşılamadığını göstermesi açısından önemlidir. Yapılan çalışmalarda sonuçlar benzer olup hastaların yaklaşık üçte birinde hedef LDL-K seviyelerine ulaşılmaktadır. [134, 142] Yapılan çalışmalarda hastaların taburculuk sonrasında ilaç kullanım oranları arasında farklılıklar görülmektedir. EUROASPIRE III çalışmasına ülkemizden katılan hastalar değerlendirildiğinde hastaların taburculuk tedavilerinde statinlerin oranı benzer olup % 82.3’ tür. Ancak altıncı ay kontrollerinde Avrupa ülkelerinde tedaviye devam oranı %78.1 iken ülkemizde bu oran %65’e düşmektedir. Bu durumu açıklayacak en önemli faktörlerde biri hastaların taburculuklarında uyumu artıracak düzeyde eğitimin verilememesidir.[130, 134] Diyabet KV risk faktörlerinin başında gelen, hatta koroner arter hastalığı risk eşdeğeri sayılan, akut ve kronik dönemde getirdiği komplikasyonlar nedeniyle tedavisi güç ve maliyetli olan bir hastalıktır. KV mortalite diyabet ile 4-6 kat civarında, koroner kalp hastalığı mortalitesi ise 2-4 kat dolayında artış gösterdiği bilinmektedir. Diyabetik bireylerin yaklaşık %80 kadarı KV hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir. Ülkemizde DM sıklığı tüm dünyada olduğu gibi artmaktadır. İlki 1997-1998 yıllarında yapılan TURDEP I çalışması sonuçlarına göre ülkemizde DM sıklığı %7.2, bozulmuş glukoz toleransı %6.7 bulunmuştur. On iki yıl sonra tekrarlanan TURDEP II çalışmasında erişkin nüfusta DM sıklığı %13.7’ ye ulaşmış ve 12 yıllık sürede DM sıklığı % 90 artış göstermiştir. TURDEP I çalışması ile karşılaştırıldığında TURDEP II çalışmasında, DM daha erken yaşlarda ortaya ( 5 yıl) çıktığı 58 gösterilmiştir. TURDEP I çalışmasında obezite sıklığı %22 iken, TURDEP II çalışmasında obezitede %44 artış olduğu görülmektedir. METSAR çalışmasında ise obezite sıklığı %30.3 (erkeklerde %20.6, kadınlarda %39.9) bildirilmiştir. Erişkin yaş grubumuzun yaklaşık üçte biri obezdir. DM için en önemli risk faktörlerinden olan obezite tüm dünyada artış göstermekte ancak ülkemizde bu artış daha hızlı ve belirgin olmaktadır. EURIKA çalışmasına Türkiye’den katılan hastalarda DM %31.4 ile %26.6 olan Avrupa ortalamasından biraz daha fazladır. Diyabetik hastalarda HbA1c kontrol altına alınma oranı (%29.5) Avrupa ortalamasına göre (%40.4) daha düşük, ancak birçok Avrupa ülkesine benzer bulunmuştur.[142] EUROASPIRE III Türkiye sonuçlarına göre, koroner arter hastalığı olanlarda diyabet sıklığı %33.6, HbA1c hedefine varma oranı ise %23.8’dir. [130] Bu iki çalışma, kardiyovasküler risk faktörleri olan veya koroner arter hastalığı olan her üç hastadan birinde diyabet olduğunu göstermektedir. Bizim çalışmamızda (DM) hastaların 13’ünde (%17) saptanmış ve yukarıdaki çalışmalardaki oranların altında saptanmıştır. Bu durum hastalarımızın küçük ve seçilmiş bir popülasyonda olmasından kaynaklanmış olması olasıdır. Yine Grup A’ da anlamlı olarak daha fazla DM hastanın olması bu kısıtlılıkla açıklanabilir. Koroner arter hastalığı açısından geleneksek risk faktörleri arasında olan aile öyküsü tüm dünyada olduğu gibi bizim ülkemizde önemli bir risk faktörüdür.[143, 144] Prospetktif epidemiyolojik çalışmalarda, aile erken yaşta koroner arter hastalığının olmasının koroner arter hastalığı ve ME ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ebeveyn veya kardeşlerde KVH olması, KVH gelişme riskinin yaklaşık iki kat arttırmaktadır.[145, 146] bizim çalışmamızda hastaların 17’sinde (%22) koroner arter arter hastalığı öyküsü mevcut olup gruplara göre dağılımına bakıldığından Grup A’ da anlamlı olarak daha sık izlenmektedir. (P=0.02) Hastaların taburculuk tedavisinin ve bilgilendirilmesinin tedaviye uyum açısından önemi bilinmektedir. Hastalarımızın biri hariç tamamına taburculuğunda statin ve tamamına ikili antiagregan tedavi düzenlenmiştir. Beta bloker, ACE-İ/ARB ve PPI ise sırasıyla %93.4 , %89,5 ve %89,5’ne reçetelenmiştir. Hastaların birinci ve altıncı ay takiplerinde ilaç kullanım oranlarının yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Altıncı ayda hastaların %94,7’si aspirin ve %97,3’ü P2Y12 reseptör inhibitörü ve %93,3’ü ikili antiagregan tedavi almaktadır. Sadece bir hasta her iki antiagregan ilacını kesmiş. Statin kullanım oranı % 96 olup yapılan diğer çalışmalardaki oranlara göre oldukça yüksek saptandı. Hastaların taburculuk tedavileri ile altıncı aydaki tedavileri değerlendirildiğinde hastaların büyük bir oranının taburculuk tedavilerini devam ettirdikleri görülmektedir. Yapılan çalışmalarda daha yüksek oranda tedavi uyumunun olmasındaki en önemli faktörler, hastaların taburculuk öncesinde bilgilendirilmesi ve düzenli takip edilmiş olmaları olabilir. [130] 59 Çalışma hastaların yatışlarında yapılan ekokardiyografilerinde elde edilen LVEF ortalaması; 48,6 ±9,6 olup Grup A’da daha yüksek saptanmıştır.( 53,4±8,7’ e karşın 46 ± 9,2 P=0,003). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < %35 olan 6 hastanın 5’i Grup B’ de biri Grup A’da yer almaktadır. Hastaların birinci ve altıncı ay LVEF değerlerindeki değişim şekil-8’de özetlenmiştir. Her iki grubun LVEF ortalamalarında anlamlı düzelme sağlanmış olup yatıştaki istatistiksel fark kaybolmuştur. Yatıştaki LVEF farkının birinci ayda kaybolması ve takipte korunması yatıştaki farkın hastaların gruplara tesadüfen dağılmalarından kaynaklamış olabileceğini göstermektedir. Yine LVEF,yatışta takipteki değerlerine göre daha düşük olması STYEM hastalarındaki akut dönemdeki miyokartın sersemlemesi olarak tanımlanan stunning ile açıklanabilir. STYME hastaları, STYzME hastaları ile karşılaştırıldığından hastane içi olaylar açısından daha risklidirler. Hastane içi olaylarının başında akut kalp yetmezliği gelmektedir. EHS-ACS çalışmasında STYME hastalarında hafif kalp yetmezliği %20.2, pulmoner ödem %7.5 kardiyojenik şok %7.5 oranında gözlemlenmiştir. Aynı çalışmada diğer hastane içi olaylar arasında ikinci en sık görülen aritmilerdir. Aritmiler arasından en sık atriyal flutter ile fibrilasyon gelmekte ve bunu sırasıyla süreksiz VT ile VF izlemektedir. Hastane içi kanama %1.1 oranında saptanmıştır. Bizim çalışmamızda stabil olan hastalar alındıklarında hastane içi olaylar hakkında net bir sonuca varılamamakla birlikte, çalışmaya alınan stabil hastalardan ikisinde girişim yerinde kanama, hematom saptandı. Bu hastalardan birine eritrosit replasman tedavisi yapıldı. Aritmi açısından değerlendirildiğinde yatışında sinüs ritmi olan bir hastada takipte 2:1 atriyoventriküler blok olmasından dolayı kalıcı kalp pili implante edildi. Çalışmaya semptomatik kalp yetmezliği olan hastalar alınmadıklarından hastalarda kalp yetmezliği izlenmemiştir. STYME hastalarında, Avrupa kardiyoloji cemiyeti ülkelerinde, hastane içi mortalite %6 ile %14 arasında değişmektedir. EHS-ACS çalışmasında, hastane içi mortalite tüm AKS hastalarında %4.9, STYME hastalarında ise %7 olarak saptanmıştır. Taburculuk sonrası 30 günlük izlemde STYME hastalarında mortalite oranları %2,5 ile %10 arasında değişmektedir. Hem hastane içi hem de 30 günlük ölümler, kayıt çalışmaları ile karşılaştırıldığında klinik çalışmalarda daha az saptanmaktadır. STYME hastalarının alındığı çalışmalarda, hastane içi ve 30 günlük ölüm oranları hastaların aldıkları tedavilere göre değişmektedir. Sadece medikal tedavi alan hastalara bu oran yaklaşık %13 iken trombolitik tedavi alanlarda bu oran %6-7 civarındadır.[147, 148] Göğüs ağrısının başlamasından sonraki iki saat içinde PKG yapılan hastalarda ise bu oran daha düşük olup %3-5 arasındadır.[35, 149, 150] Çalışmalar arasında kısa dönem sonlanımlar arasında bu kadar farklılıkların görülmesi, çalışmalardaki hastaların 60 aldıkları tedavi oranlarının farklılıkları, hasta seçimi ve optimal tedavi alma oranlarındaki farklılıklar rol almış olabilirler. STYME kılavuzunda STYME hastalarının 6 aylık takiplerinde %12’sinin öldüğü belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda hastane içi ve takip eden bir aylık dönemde ölüm görülmemesini en önemli nedeni trombolitik tedavi ile reperfüze olmuş ve stabil olan hastaların takibe alınmış olmasından ve hasta sayısının azlığından kaynaklı olabilir. Akut olaydan sonraki 30 günlük dönemde hastaneye yatış oranları çalışmalarda %27 ile %25 arasında değişmektedir.[151] Tek bir toplum çalışmasında AKS (%31 STYME) sonrasında 30 günlük takipte hastaneye başvuru oranı %19 olarak saptanmıştır. Bu başvuruların %42,6’sı indeks olayla ilişkili olduğu saptanmış. Hastaneye yatırılan hastaların %16 girişim yapılmış ve çoğunlukla bu hastalara ilk olayda girişim yapılmayan hastalarda olarak saptanmıştır. Çalışmamız hastaları yeniden yatış açısından değerlendirildiğinde, 30 günlük takipte 4 hasta (%5,3) hastaneye başvurdu. Bu hastaların tamamı akut koroner sendrom ile başvurdu. Hastalardan ikisi STYME ile başvurdu ve biri trombolitik tedavi sonrasında reperfüze olduktan sonra PKG yapıldı. Diğer hasta ise birincil PKG işlemine alındı. Her iki hastada da sorumlu lezyon indeks olaydan sorumlu olan arter olarak saptandı ve stent implante edildi. Diğer iki hasta ise unstabil angina pektoris ile acil servise başvurdu. Yapılan KAG’ de bir hastada stent içi anlamlı darlığa stent implante edildi. Diğer hastada ise indeks olaydan sorumlu olmayan damara girişim yapıldı. Bu sonuçlar değerlendirildiğinde çalışma hastalarında subakut stent trombozu oranı %3.9 olarak saptandı. Bu oran yeni jenerasyon ilaç kaplı stentlerin kullanıldığı çalışmalara göre yüksek saptanmıştır. [152, 153] Altı aylık takipte ise, 15 (%19,7) hasta hastaneye yatırıldı. Kardiyak nedenli hastaneye yatırılan hastalarda 7’si (%9.2) akut koroner sendrom tanısıyla,kalan 3 hasta ise semptomatik kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırıldı. Takibin dördüncü ayında AKS ile başvuran bir hasta kaybedildi. Diğer hastaların tamamına girişim yapıldı. Toplam revaskülarize edilen 10 hastanın 4’ü stres testi pozitif olan hastalardı. Diğer nedenli yatışlar ağırlıklı olarak atipik karakterde olan göğüs ağrıları ve elektif girişim planlanan hastalardır. Semptomatik kalp yetmezliği nedeniyle diüretik tedavisi başlanan hasta sayısı altı aylık takipte 11’dir. (%14,5). Gruplara göre dağılımına baktığımızda; grup A’da 3 ( %10,3) grup B’de ise 8 ( %17) hastada kalp yetmezliği izlenmektedir. İki grup arasındaki fark istatistiksel anlamlığa ulaşmamakla birlikte grup B’de daha fazla oranda kalp yetmezliği geliştiği ve grup B’de kalp yetmezliği gelişme riskinin (RR) 1.64 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. (%95 güven aralığı, 0.47-5.7) Kalp yetmezliği gelişen ve tedavi edilen hastalara 61 bakıldığından altıncı ayda 10 hastanın ekokardiyografisi değerlendirilebildi. Bu hastalardan 6’sında ( %60) DEF-KY, kalan 4 hastada (%40) ise KEF-KY saptandı. Semptomatik kalp yetmezliği gelişen hastalar, kalp yetmezliği gelişmeyen hastalar ile karşılaştırıldıkların, risk faktörleri, başvuru süreleri, tutulan damar sayısı ve lokalizasyonu ve diğer olası risk faktörleri açısından fark saptanmadı. Ancak hastaların yatışındaki LVEF değerleri karşılaştırıldıklarında kalp yetmezliği gelişen ve gelişmeyen gruplar arasında anlamlı fark saptanmaz iken ( LVEF 43.3 ± 9.4, 49.4 ±9.5 P= 0.09) birinci ay LVEF değerleri arasındaki fark beklenildiği gibi anlamlı olarak kalp yetmezliği olmayan hastalarda daha yüksek saptanmıştır.( LVEF 42.8 ± 6.6, 58.6 ± 8.8 P<0.001) LVEF değerinin her iki hasta grubunda yatışında düşük olması akut dönemde miyokartial sersemlemeye bağlı olarak değerlendirilebilir ve kalp yetmezliği olmayan hastalarda miyokartiyal toparlama beklenildiği gibi daha fazla gerçekleşmiştir. Altıncı ay yapılan ekokardiyografide LVEF birinci ay sonuçları ile paralellik göstermektedir.(Şekil-8) Altı aylık takipte iki hastada aritmi nedeniyle antiaritmik tedavi başlandı. Her iki hastada hayatı tehdit eden ritm bozukluğu izlenmedi ancak yapılan holter EKG’lerinde sık VEV ile birlikte kısa süreli ikili-üçlü salvolar şeklinde erken vuru izlenmesi ve çarpıntı yakınmaları olmalarından dolayı aldıkları beta bloker tedavisine ek olarak oral amiodaron tedavisi başlandı. Her iki hastanın LVEF normal aralıkta olup kalp yetmezliği semptomları izlenmedi ancak bir hastaya toplamda iki kez koroner girişim yapıldı. İlki indeks damardan farklı damara, ikincisi ise indeks damar stent içi stenoza yapıldı. Tüm hastalardan sadece üçü semptomatik KKY nedeniyle yatırıldı. Diğer nedenli yatışlar ağırlıklı olarak atipik karakterde olan göğüs ağrıları sonrasında olmuştur. Kalp yetmezliği yatışları açısından guruplar arasında dağılım benzer olup Grup B’ de olan bir hastada birden fazla sayıda yatış izlendi. Çalışmamızda değerlendirilen birincil birleşik sonlanım noktası, tüm nedenli ölüm, tedavi gerektiren aritmi ve semptomatik kalp yetmezliği olarak belirlendi. Altı aylık takip sonunda birincil sonlanım noktası 14 (%18.4) hastada gözlemlenmiş olup, ağırlıklı olarak kalp yetmezliği izlenmiştir. Grup A’da 4 (%13.8) grup B’de 10 (%21.3) hastada birincil birleşik sonlanım izlenmiş ve gruplar arasında anlamlı farka ulaşılamamakla birlikte, grup B’de birincil sonlanım ortaya çıkma riski (RR) 1.41 kat artmıştır. (%95 güven aralığı, 0.58-3.4) Bu sonuçlar ışığında uzun dönem takiplerde Grup B lehine gerek kalp yetmezliği gerekse birincil birleşik sonlanım açısından fark olabileceği düşünülmektedir. 62 ÇALIŞMAMIN KISITLILIKLARI Çalışmamızın temel kısıtlılığı hasta sayısının az olmasıdır. Grup B’ de olay sayısı daha fazla olmasına rağmen istatistiksel farka ulaşılamamış olmasının temel nedeni hasta sayısındaki azlıktır. İkinci önemli kısıtlılık, özellikle laboratuvar değerleri arasında fark olabileceğinden tüm hastaların aynı merkezde takip edilmemiş olmasıdır. Üçüncü kısıtlılık ise akut miyokart enfarktüsü geçiren hastaların uzun dönem mortalite ve morbiditesinin değerlendirilmesi için daha uzun süreli takip gerekmektedir. Bir diğer kısıtlılık çalışmaya sadece reperfüze olan ve stabil hastaların alınmış olmasıdır. SONUÇ VE ÖNERİLER Akut miyokart enfarktüsü sonrasında istenmeyen olaylardan en sık hastaların yeniden akut koroner hadise yaşamaları veya yeniden girişime ihtiyaç duymaları gelmektedir. Bizim çalışmamızda sonuçlar bu yönde çıkmıştır. İkinci bir önemli sorun ise gerek yüksek mortalite gerekse morbidite nedeniyle gittikçe önemi artan ve sağlık sistemlerine ciddi yük getiren kalp yetmezliğidir. Akut koroner sendrom konusundaki gelişmelere paralel olarak artan oranda AKS’ den kurtulan hasta ile birlikte KY ile yaşayan hastalarda artış olduğu bilinmektedir. Kalp yetmezliği hastalarının etiyolojilerinde en sık koroner arter hastalığının olması şaşırtıcı olmamaktadır. Benzer bir şekilde akut miyokart enfarktüsü geçiren hastalarda 5 yıllık takiplerinde yüksek KY gelişme riskinin nedeniyle, AKS tedavisinde tüm mücadele miyokart hasarına uğramasının önlemesi olmalıdır. Bizim çalışmamıza gerek birincil sonlanım gerekse kalp yetmezliği açısından gruplar arasında anlamlı fark çıkmadı ancak geç girişim yapılan grupta rölatif riskin daha fazla olması, erken girişimin için çaba gösterilmesi gerektiği şeklinde yorumlanabilir. Ancak bu sonuçlar yorumlanırken dikkat edilmesi gereken husus, çalışmaya alınan hastaların reperfüze ve stabil olan hastalar oldukları gerçeğidir. Bizim çalışmamıza alınan hastalarda, gerek ülkemizde gerekse diğer ülkelerde yapılan çalışmalardan farklı olarak daha yüksek oranda taburculuk tedavilerinin devam ettirilmiş olması bu konuda yeterli bilgilendirildikleri ve düzenli takip edilmeleri ile açıklanabilir. Çalışmamızda bir diğer önemli sonuç, özellikle son zamanlarda ülkemizde statin kullanımı ile ilgili yoğun bir yanlış bilgilendirme olmasına rağmen hastaların %97 ‘sinin altıncı ayda statin tedavilerini devam ettiriyor olmaları yeterli eğitimin ve düzenli takibin önemini göstermesi açısından önemlidir. 63 STYME HASTALARINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ SONRASI REPERFÜZE OLAN STABİL HASTALARDA KAG ZAMANINA GÖRE ALTI AYLIK PROSPEKTİF TAKİPTE MORTALİTE VE MORBİDİTE ORANLARININ SAPTANMASI ÖZET Giriş: Günlük pratikte yol göstermeleri açısından önemi tartışılmaz olan kılavuz, büyük klinik çalışmaların verileri doğrultusunda yazılmaktadır. STYME konusunda yazılan kılavuzların önerdiği, trombolitik tedavi sonrası hastaların erken dönemde (3-24 saat) KAG ve gerektiğinde koroner girişimlerinin yapılmasıdır. Ancak günlük pratikte her zaman bu mümkün olamamakta ve çeşitli nedenlerden dolayı koroner görüntüleme ertelenmektedir. Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Hastanesi Kardiyoloji Kliniği'ne Mart 2013Ekim- 2014 tarihleri arasında, yakınmalarının başlamasından 12 saat geçmeden başvuran STYME tanısıyla trombolitik tedavi alan ve reperfüze olan stabil ve KAG ertelenen hastalar çalışmaya alındı. Hastalar KAG ve gereğinde PKG yapılma zamanına göre, 24-72 saat ve 72 saatten sonra, iki gruba ayrıldı. Çalışma açık uçlu, prospektif, randomize olmayan gözlemsel olarak planlandı. Bulgular: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Hastanesi Kardiyoloji Kliniği'ne Mart 2013-Ekim- 2014 tarihleri arasında yatırılan ardışık 76 hasta alındı. Çalışma hastaların dağılımı, %38 (29) 24-72 saatte (Grup A), %62’si (47) 72 saatten sonra (Grup B) KAG yapılanlar şeklindedir. Gruplar arasında; sigara, hipertansiyon, hiperlipitemi, koroner arter arter hastalığı gibi risk faktörleri arasında fark saptanmaz iken, diyabetes mellitus ve aile öyküsü Grup A’da anlamlı olarak daha yüksek saptandı(P=0.02).Bu farklılık grupların rastgele dağılımında kaynaklanmaktadır. Altı aylık takipte bir hasta (%1.3) AKS nedeniyle kaybedildi. Altıncı ayda hastaların %93,3’ü ikili antiagregan ve %96’sı statin tedavisine devam etmektedir. Gruplar arasında takipte; kanama, inme, revaskülarizasyon, hastaneye yatış, aritmi, hastane içi olay ve göğüs ağrısı ile acil servise başvurma sıklığı açısından fark izlenmedi. Altı ayın sonunda hastaların %19,7’si (15) hastaneye yatırıldı. Yatışların % 66,6’sı (10) kardiyak nedenli olup ağırlıklı olarak (%70) AKS nedenli olduğu saptandı ve gruplar arasında fark izlenmedi. Tedavi gerektiren semptomatik kalp yetmezliği hasta sayısı altı aylık 64 takipte 11 (%14,5) olup gruplar arasında fark izlenmedi.(GrupA 3 (%10,3), GrupB 8(%17) P=0.42) Ancak grup B’de kalp yetmezliği gelişme riskinin (RR) 1.64 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. (%95 güven aralığı, 0.47-5.7) Ölüm, tedavi gerektiren aritmi ve semptomatik kalp yetmezliğinden oluşan birleşik sonlanım altı ayda 14 (%18.4) hastada gözlemlenmiş olup, gruplar arasından anlamlı fark oluşmamıştır.(Grup A 4 (%13.8) grup B 10 (%21.3) P=0.41) Ancak grup B’de birincil sonlanım ortaya çıkma riski (RR) 1.41 kat artmış olduğu saptandı. (%95 güven aralığı, 0.58-3.4) Sonuç: Tek merkezli prospektif gözlemsel çalışmamızda, trombolitik tedavi sonrasında reperfüze olan stabil STYME hastalarında KAG ertelenmesi durumunda, erken veya geç KAG ve gerektiğinde PKG yapmak klinik sonlanımlar açısından fark yaratmamaktadır. 65 Six month prospective fallowing of stable STEMI patients reperfused with thrombolytic thearpy, mortality and morbidity rates regarding CAG time ABSRACT Introduction: Guidelines, which are used in daily practice are written in accordance with the data of large clinical tirals. In the STEMI guideline, It is suggested to perform CAG and coronary intervention after thrombolytic therapy at early stage (3-24 hours). However, in daily practice this is not always possible and coronary imaging is delayed due to various reasons. Method: This study took place between March 2013-October-2014 at Ege University Faculty of Medicine Hospital Cardiology Department and patients who attended with in the firts 12 hours after the onset of symptoms with STEMI diagnosis were included if reperfusion was achieved with thrombolytic therapy and CAG was postponed. Patients were divided into two groups according to the time of CAG and PCI, as 24-72 hours or over 72 hours. This study was designed as prospective, non-randomized observational study. Results: Seventy six consecutive patients admitted with STEMI diagnosis to Ege University Faculty of Medicine Cardiology Department, between March 2013-October 2014 were included . Grup A, included 38% (29) of patients who CAG was performed within 24-72 hours and Group B 62% (47) of patients who CAG was performed after 72 hours. There were no difference between groups regarding smoking history, hypertension, hyperlipitemia and coronary artery disease. Family history and Diabetes mellitus were significantly higher in Group A (p= 0.02). This differences is due to the random distribution of the groups. One patient (1.3%) was lost due to acute coronary syndrom at six-month follow-up. 93.3% of patients were on dual antiplatelet therapy and 96% on statin therapy at sixth month. There was no difference in cardiovascular events between groups in the follow up; bleeding, stroke, revascularization, hospitalization, arrhythmia, in-hospital events and admittion to emergency department with chest pain. At the end of six months, 19.7% of patients (15) were hospitalized. 66.6% of hospitalizations (10) were mainly due to cardiac reasons caused by ACS (70%) and were not different between groups. The number of patients with symptomatic heart failure requiring treatment at six month follow-up was 11 (14.5%) and was not different between groups. (Group A 3 (10.3%), Group B 8 (17%), p = 0.42) However, the relative risk (RR) of heart failure in Group B was found to be 1.64 fold more ( 95% 66 confidence interval, 0.47-5.7). Combined endpoint of death, arrhythmias requiring treatment and symptomatic heart failure was observed in 14 patients (18.4%), there was no statistically significant difference between groups (Group A 4 (13.8%), Group B 10 (21.3%), p= 0.41). However, the relative risk of the primary endpoint was 1.41 fold more in Group B (95% confidence interval, 0.58-3.4). Conclusion: In our single-center prospective observational study, early or late CAG and PCI did not make a difference in terms of clinical outcomes in STEMI patients reperfused after thrombolytic therapy when CAG is postponed. 67 Referanslar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Fox, K.A., et al., The global registry of acute coronary events, 1999 to 2009–GRACE. Heart, 2010: p. hrt. 2009.190827. Peterson, E.D., et al., Association between hospital process performance and outcomes among patients with acute coronary syndromes. Jama, 2006. 295(16): p. 1912-1920. Goldberg, R.J., et al., Recent changes in attack and survival rates of acute myocardial infarction (1975 through 1981): the Worcester Heart Attack Study. Jama, 1986. 255(20): p. 2774-2779. Roger, V.L., et al., Heart disease and stroke statistics—2011 update a report from the American Heart Association. Circulation, 2011. 123(4): p. e18-e209. Onat, A., et al., TEKHARF çalışması takibinde gözlemlenen toplam ve koroner mortalitenin analizi. Türk Kardiyol Dern Arş, 2004. 32: p. 611-7. Hurst, J.W., et al., Hurst's the Heart. 2004: McGraw Hill Professional. De Bono, D. and A. Bhattacharrya, Segmental analysis of coronary arterial stenoses in patients presenting with angina or first myocardial infarction. International journal of cardiology, 1991. 32(3): p. 313-322. Faxon, D.P., et al., Atherosclerotic vascular disease conference writing group III: Pathophysiology. Circulation, 2004. 109(21): p. 2617-2625. Kockx, M.M., et al., Apoptosis and related proteins in different stages of human atherosclerotic plaques. Circulation, 1998. 97(23): p. 2307-2315. Schaar, J.A., et al., Terminology for high-risk and vulnerable coronary artery plaques. European heart journal, 2004. 25(12): p. 1077-1082. Kainth, A., et al., Systematic review of interventions to reduce delay in patients with suspected heart attack. Heart, 2004. 90(10): p. 1161-1161. Sima, A.V., C.S. Stancu, and M. Simionescu, Vascular endothelium in atherosclerosis. Cell and tissue research, 2009. 335(1): p. 191-203. Libby, P., Inflammatory mechanisms: the molecular basis of inflammation and disease. Nutrition reviews, 2007. 65(suppl 3): p. S140-S146. Abbas, M.A., et al., Microbial risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases: potential therapeutical options. The open neurology journal, 2008. 2: p. 20. Fox, K., et al., The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European heart journal, 2000. 21(17): p. 1440-1449. Betriu, A., et al., Unstable angina: outcome according to clinical presentation. Journal of the American College of Cardiology, 1992. 19(7): p. 1659-1663. Polonski, L., et al., A comparison of ST elevation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry database: are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term prognoses? International journal of cardiology, 2011. 152(1): p. 70-77. Thygesen, K., J.S. Alpert, and H.D. White, Universal definition of myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 2007. 50(22): p. 2173-2195. Brieger, D., et al., Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. 2004. 2009. Luepker, R.V., et al., Effect of a community intervention on patient delay and emergency medical service use in acute coronary heart disease: The Rapid Early Action for Coronary Treatment (REACT) Trial. Jama, 2000. 284(1): p. 60-67. Horáček, B.M. and G.S. Wagner, Electrocardiographic ST-segment changes during acute myocardial ischemia. Cardiac electrophysiology review, 2002. 6(3): p. 196-203. 68 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Lopez-Sendon, J., et al., Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2 and V3. Journal of the American College of Cardiology, 1985. 6(6): p. 12731279. de Luna, A.B., et al., A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging A Statement for Healthcare Professionals From a Committee Appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation, 2006. 114(16): p. 1755-1760. Sgarbossa, E.B., et al., Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. New England Journal of Medicine, 1996. 334(8): p. 481-487. Hamm, C.W., et al., ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent STsegment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, 2011. 32(23): p. 2999-3054. Yan, A.T., et al., Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non–ST elevation acute coronary syndromes. American heart journal, 2007. 154(1): p. 71-78. Hasdai, D., et al., Cardiac biomarkers and acute coronary syndromes—the Euro Heart Survey of Acute coronary syndromes experience. European heart journal, 2003. 24(13): p. 1189-1194. Bassand, J.-P., et al., Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-STSegment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. European heart journal, 2007. Sabatine, M.S. and E.M. Antman, The thrombolysis in myocardial infarction risk score in unstable angina/non–ST-segment elevation myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology, 2003. 41(4s1): p. S89-S95. Eagle, K.A., et al., A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. Jama, 2004. 291(22): p. 2727-2733. Morrow, D.A., et al., TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation, 2000. 102(17): p. 2031-2037. Golabchi, A., et al., Can timi risk score predict angiographic involvement in patients with stelevation myocardial infarction? ARYA atherosclerosis, 2010. 6(2): p. 69. Wong, C.-K. and H.D. White, Value of community-derived risk models for stratifying patients with non-ST elevation acute coronary syndromes. European heart journal, 2005. 26(9): p. 851852. Granger, C.B., et al., Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Archives of internal medicine, 2003. 163(19): p. 2345-2353. Pinto, D.S., et al., Hospital Delays in Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction Implications When Selecting a Reperfusion Strategy. Circulation, 2006. 114(19): p. 20192025. Bonnefoy, E., et al., Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. European heart journal, 2009. 30(13): p. 1598-1606. Widimský, P., et al., Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction Final results of the randomized national multicentre trial—PRAGUE-2. European heart journal, 2003. 24(1): p. 94-104. Morrison, L.J., et al., Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. Jama, 2000. 283(20): p. 2686-2692. 69 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Verheugt, F.W., et al., Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST-elevation acute myocardial infarction: a substudy of the randomized double blind CLARITY-TIMI 28 trial. Journal of thrombosis and thrombolysis, 2007. 23(3): p. 173-179. Van de Werf, F., et al., Incidence and predictors of bleeding events after fibrinolytic therapy with fibrin-specific agents. A comparison of TNK-tPA and rt-PA. European heart journal, 2001. 22(24): p. 2253-2261. Van de Werf, F., et al., Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European heart journal, 2008. 29(23): p. 2909-2945. Trialists, F.T., Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. The lancet, 1994. 343(8893): p. 311-322. White, H.D., Thrombolytic therapy in the elderly. The Lancet, 2000. 356(9247): p. 2028-2030. Gore, J.M., et al., Stroke after thrombolysis mortality and functional outcomes in the GUSTOI trial. Circulation, 1995. 92(10): p. 2811-2818. Berkowitz, S.D., et al., Incidence and predictors of bleeding after contemporary thrombolytic therapy for myocardial infarction. Circulation, 1997. 95(11): p. 2508-2516. Van de Werf, F., Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. The Lancet, 1999. 354(9180): p. 716-722. Keeley, E.C., J.A. Boura, and C.L. Grines, Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. The Lancet, 2006. 367(9510): p. 579-588. Hudson, M.P., et al., Early Reinfarction After Fibrinolysis Experience From the Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator (Alteplase) for Occluded Coronary Arteries (GUSTO I) and Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) Trials. Circulation, 2001. 104(11): p. 1229-1235. Giraldez, R.R., et al., Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. European heart journal, 2007. 28(13): p. 1566-1573. White, H.D., et al., Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACT-TIMI 25. European heart journal, 2007. 28(9): p. 1066-1071. Perk, J., et al., European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European heart journal, 2012: p. ehs092. Yusuf, S., et al., Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2006. 295(13): p. 1519-1530. Peters, R.J., et al., The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. European heart journal, 2008. 29(3): p. 324-331. van Rees Vellinga, T.E., et al., Efficacy and safety of fondaparinux in patients with STsegment elevation myocardial infarction across the age spectrum. Results from the Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6 (OASIS-6) trial. American heart journal, 2010. 160(6): p. 1049-1055. Hirulog and E.R.o.O.-T. Investigators, Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. The Lancet, 2001. 358(9296): p. 1855-1863. Wood, A.J. and C. Patrono, Aspirin as an antiplatelet drug. New England Journal of Medicine, 1994. 330(18): p. 1287-1294. 70 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. Patrono, C., et al., Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. New England Journal of Medicine, 2005. 353(22): p. 2373-2383. Steg, P.G., et al., ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European heart journal, 2012. 33(20): p. 25692619. Wiviott, S.D., et al., Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, 2007. 357(20): p. 2001-2015. Capodanno, D., K. Dharmashankar, and D.J. Angiolillo, Mechanism of action and clinical development of ticagrelor, a novel platelet ADP P2Y12 receptor antagonist. 2010. Wallentin, L., et al., Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, 2009. 361(11): p. 1045-1057. Ferreiro, J.L., M. Ueno, and D.J. Angiolillo, Cangrelor: a review on its mechanism of action and clinical development. 2009. Storey, R.F., et al., The central role of the P2T receptor in amplification of human platelet activation, aggregation, secretion and procoagulant activity. British journal of haematology, 2000. 110(4): p. 925-934. Harrington, R.A., et al., Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. New England Journal of Medicine, 2009. 361(24): p. 2318-2329. Bhatt, D.L., et al., Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. New England Journal of Medicine, 2009. 361(24): p. 2330-2341. Chen, Z., et al., Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005. 366(9497): p. 1622-1632. Nuttall, S.L., V. Toescu, and M.J. Kendall, β Blockade after myocardial infarction: β Blockers have key role in reducing morbidity and mortality after infarction. BMJ: British Medical Journal, 2000. 320(7234): p. 581. Unit, E.S., Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005. 366(9493): p. 1267-1278. Notaro, L.A., et al., Secondary prevention in concurrent coronary artery, cerebrovascular, and chronic kidney disease: focus on pharmacological therapy. Cardiovascular therapeutics, 2009. 27(3): p. 199-215. Cannon, C.P., et al., Intensive versus moderate lipit lowering with statins after acute coronary syndromes. New England journal of medicine, 2004. 350(15): p. 1495-1504. Reiner, Ž., et al., ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipitaemias The Task Force for the management of dyslipitaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European heart journal, 2011. 32(14): p. 1769-1818. Group, F.I.S.o.I.S.-C., A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral monitrate and intravenous magnesium sulphate in 58.050 patients with suspected acute myocardial infarction. The Lancet, 1995. 345. Dickstein, K., et al., Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. The Lancet, 2002. 360(9335): p. 752-760. Pitt, B., et al., for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med, 1999. 341(10): p. 709-717. Pitt, B., et al., Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 2003. 348(14): p. 1309-1321. De Luca, G., et al., Prognostic Assessment of Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Angioplasty Implications for Early Discharge. Circulation, 2004. 109(22): p. 2737-2743. Crenshaw, B.S., et al., Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation, 2000. 101(1): p. 27-32. 71 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. WEI, J.Y., G.M. HUTCHINS, and B.H. BULKLEY, Papillary muscle rupture in fatal acute myocardial infarction: a potentially treatable form of cardiogenic shock. Annals of internal medicine, 1979. 90(2): p. 149-153. Bartunek, J., M. Vanderheyden, and B. De Bruyne, Dynamic left ventricular outflow tract obstruction after anterior myocardial infarction A potential mechanism of myocardial rupture. European heart journal, 1995. 16(10): p. 1439-1442. Topaz, O. and A.L. Taylor, Interventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management. The American journal of medicine, 1992. 93(6): p. 683688. Lemery, R., et al., Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention. The American journal of cardiology, 1992. 70(2): p. 147-151. Devita, C., et al., GISSI-3-EFFECTS OF LISINOPRIL AND TRANSDERMAL GLYCERYL TRINITRATE SINGLY AND TOGETHER ON 6-WEEK MORTALITY AND VENTRICULARFUNCTION AFTER ACUTE MYOCARDIAL-INFARCTION. Lancet, 1994. 343(8906): p. 1115-1122. Egger, M. and G.D. Smith, Misleading meta-analysis. Bmj, 1995. 310(6982): p. 752-754. Osherov, A.B., et al., Incidence of early left ventricular thrombus after acute anterior wall myocardial infarction in the primary coronary intervention era. American heart journal, 2009. 157(6): p. 1074-1080. Solheim, S., et al., Frequency of left ventricular thrombus in patients with anterior wall acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention and dual antiplatelet therapy. The American journal of cardiology, 2010. 106(9): p. 1197-1200. Reeder, G., et al. Mural thrombus in left ventricular aneurysm: incidence, role of angiography, and relation between anticoagulation and embolization. in Mayo Clinic Proceedings. 1981. Keeley, E.C. and L. David Hillis, Left ventricular mural thrombus after acute myocardial infarction. Clinical cardiology, 1996. 19(2): p. 83-86. Turpie, A.G., et al., Comparison of high-dose with low-dose subcutaneous heparin to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 1989. 320(6): p. 352-357. Imazio, M., et al., Frequency and prognostic significance of pericarditis following acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. The American journal of cardiology, 2009. 103(11): p. 1525-1529. Berman, J., C.I. Haffajee, and J.S. Alpert, Therapy of symptomatic pericarditis after myocardial infarction: retrospective and prospective studies of aspirin, indomethacin, prednisone, and spontaneous resolution. American heart journal, 1981. 101(6): p. 750-753. Thomsen, P.E.B., et al., Long-term recording of cardiac arrhythmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarction the cardiac arrhythmias and risk stratification after acute myocardial infarction (CARISMA) study. Circulation, 2010. 122(13): p. 1258-1264. Askari, A.T., et al., The association between early ventricular arrhythmias, renin-angiotensinaldosterone system antagonism, and mortality in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: Insights from Global Use of Strategies to Open coronary arteries (GUSTO) V. American heart journal, 2009. 158(2): p. 238-243. Piccini, J.P., et al., Relation of mortality to failure to prescribe beta blockers acutely in patients with sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation following acute myocardial infarction (from the VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion trial [VALIANT] Registry). The American journal of cardiology, 2008. 102(11): p. 1427-1432. Schmitt, J., et al., Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. European heart journal, 2009. 30(9): p. 1038-1045. Calkins, H., et al., 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural 72 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Europace, 2012: p. eus027. Jabre, P., et al., Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction A systematic review and meta-analysis. Circulation, 2011. 123(15): p. 1587-1593. Perlman, J.M., et al., Part 11: Neonatal Resuscitation 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation, 2010. 122(16 suppl 2): p. S516-S538. Lee, D.S., et al., Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology, 2003. 41(9): p. 1573-1582. Vardas, P.E., et al., Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy the task force for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the european society of cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace, 2007. 9(10): p. 959-998. Goldstein, J.A., et al., Patterns of coronary compromise leading to bradyarrhythmias and hypotension in inferior myocardial infarction. Coronary artery disease, 2005. 16(5): p. 265274. Goldberg, R.J., et al., Thirty-Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of, Management of, and Hospital Death Rates Associated With Cardiogenic Shock in Patients With Acute Myocardial Infarction A Population-Based Perspective. Circulation, 2009. 119(9): p. 12111219. Menon, V., et al., The clinical profile of patients with suspected cardiogenic shock due to predominant left ventricular failure: a report from the SHOCK Trial Registry. Journal of the American College of Cardiology, 2000. 36(3s1): p. 1071-1076. Engström, A.E., et al., Right ventricular dysfunction is an independent predictor for mortality in ST‐elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock on admission. European journal of heart failure, 2010. 12(3): p. 276-282. Picard, M.H., et al., Echocardiographic predictors of survival and response to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation, 2003. 107(2): p. 279-284. Thackray, S., et al., The effectiveness and relative effectiveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathway in patients with heart failure—a meta‐regression analysis. European Journal of Heart Failure, 2002. 4(4): p. 515-529. De Backer, D., et al., Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. New England Journal of Medicine, 2010. 362(9): p. 779-789. Ohman, E.M., et al., Thrombolysis and counterpulsation to improve survival in myocardial infarction complicated by hypotension and suspected cardiogenic shock or heart failure: results of the TACTICS Trial. Journal of thrombosis and thrombolysis, 2005. 19(1): p. 33-39. Prondzinsky, R., et al., Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The prospective, randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome*. Critical care medicine, 2010. 38(1): p. 152-160. Bahekar, A., et al., Cardiovascular Outcomes Using Intra-Aortic Balloon Pump in High-Risk Acute Myocardial Infarction With or Without Cardiogenic Shock A Meta-Analysis. Journal of cardiovascular pharmacology and therapeutics, 2012. 17(1): p. 44-56. 73 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. Cheng, J.M., et al., Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. European heart journal, 2009: p. ehp292. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European journal of heart failure, 2012. 14(8): p. 803-869. Cowie, M.R., L. Lacey, and M. Tabberer, Heart failure after myocardial infarction: a neglected problem. Br J Cardiol, 2005. 12(3): p. 205-208. Krum, H. and R.E. Gilbert, Demographics and concomitant disorders in heart failure. The Lancet, 2003. 362(9378): p. 147-158. McDonagh, T.A., et al., Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. The Lancet, 1997. 350(9081): p. 829-833. Davies, M., et al., Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. The Lancet, 2001. 358(9280): p. 439-444. Davis, R., et al., Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and heart failure in high risk patients: community based epidemiological study. Bmj, 2002. 325(7373): p. 1156. Petersen, S., M. Rayner, and J. Wolstenholme, Coronary heart disease statistics: heart failure supplement 2002 edition. University of Oxford, 2002. Fox, K., et al., Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. European heart journal, 2001. 22(3): p. 228-236. Go, A., et al., On behalf of the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 2013. 127(1): p. e1-e240. Yancy, C.W., et al., 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2013. 62(16): p. e147-e239. Edelmann, F., et al., Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction: the Aldo-DHF randomized controlled trial. Jama, 2013. 309(8): p. 781-791. McMurray, J.J., et al., ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Revista Portuguesa de Cardiologia (English Edition), 2013. 32(7): p. 641642. de Lemos, J.A. and E. Braunwald, ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. Journal of the American College of Cardiology, 2001. 38(5): p. 12831294. Hunink, M.G., et al., The recent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990: the effect of secular trends in risk factors and treatment. Jama, 1997. 277(7): p. 535-542. Tunstall-Pedoe, H., et al., Contribution of trends in survival and coronar y-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA Project populations. The Lancet, 1999. 353(9164): p. 1547-1557. Mandelzweig, L., et al., The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. European Heart Journal, 2006. 27(19): p. 2285-2293. Fox, K.A., et al., Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK–Belgian Study). European heart journal, 2010. 31(22): p. 2755-2764. Hasdai, D., et al., A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). European heart journal, 2002. 23(15): p. 1190-1201. Fox, K.A., et al., Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). Bmj, 2006. 333(7578): p. 1091. 74 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. Tokgözoğlu, L., et al., EUROASPIRE III: Türkiye ile Avrupa’nın karşılaştırılması. Türk Kardiyol Dern Arş, 2010. 38(3): p. 164-172. Abacı, A., Kardiyovasküler risk faktörlerinin ülkemizdeki durumu. Türk Kardiyol Dern ArşArch Turk Soc Cardiol, 2011. 39: p. 1-5. Onat, A., et al., Türkiye’de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri sıklığı taraması: 5. Hipertansiyon ve sigara içimi. Türk Kardiyol Dern Arş, 1991. 19: p. 169-77. Altun, B., et al., Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. Journal of hypertension, 2005. 23(10): p. 1817-1823. Kotseva, K., et al., EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 2009. 16(2): p. 121-137. Yusuf, S., et al., Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. The New England journal of medicine, 2000. 342(3): p. 145-153. Investigators, E.T.o.R.o.C.E.w.P.i.S.C.A.D., Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). The Lancet, 2003. 362(9386): p. 782-788. Cifkova, R., et al., Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens, 2003. 21(10): p. 1779-86. Kozan, O., et al., Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. European journal of clinical nutrition, 2007. 61(4): p. 548-553. Neaton, J.D., et al., Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Archives of internal medicine, 1992. 152(7): p. 14901500. Colhoun, H.M., et al., Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. The Lancet, 2004. 364(9435): p. 685-696. Group, W.o.S.C.P.S., Influence of pravastatin and plasma lipits on clinical events in the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Circulation, 1998. 97(15): p. 14401445. Banegas, J.R., et al., Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. European heart journal, 2011. 32(17): p. 2143-2152. Ridker, P.M., et al., Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. Jama, 2007. 297(6): p. 611619. Assmann, G., P. Cullen, and H. Schulte, Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PROCAM) study. Circulation, 2002. 105(3): p. 310-315. Lloyd-Jones, D.M., et al., Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults: a prospective study of parents and offspring. Jama, 2004. 291(18): p. 2204-2211. Murabito, J.M., et al., Sibling cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle-aged adults. Jama, 2005. 294(24): p. 3117-3123. Simoons, M., et al., An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 1993. 329(10): p. 673682. Van De Werf, F., et al., Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet, 1999. 354(9180): p. 716-722. Tobbia, P., et al., Adverse event rates following primary PCI for STEMI at US and non-US hospitals: three-year analysis from the HORIZONS-AMI trial. EuroIntervention: journal of 75 150. 151. 152. 153. EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 2013. 8(10): p. 1134-1142. Stone, G.W., et al., Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 2002. 346(13): p. 957-966. Boersma, E., et al., Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation results from an international trial of 9461 patients. Circulation, 2000. 101(22): p. 2557-2567. Park, D.-W., et al., Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug-eluting stent implantation during long-term follow-up. The American journal of cardiology, 2006. 98(3): p. 352-356. Steg, P.G., et al., Bivalirudin started during emergency transport for primary PCI. New England Journal of Medicine, 2013. 369(23): p. 2207-2217. 76
