17. Kafa travması (Özgül Keskin) 02.10.2013

KAFA TRAVMASI
Dr.Özgül Keskin
Yeditepe University School of Medicine
Department of Anesthesiology and Reanimation,
İstanbul


Saçlı deri, kafatası ve beynin yaralanmasını ifade
eden kafa travmaları ve bunun sonucunda ortaya
çıkan travmatik beyin hasarı özellikle hızı ve sayısı
artan araç trafiğinin önemli bir sorunu olarak ortaya
çıkmaktadır. (Trafik kazaları!!!)
Kafa travması geçiren hastaların % 20’ sinde
cerrahi girişim gerekebildiği gibi, anestezistin bu
hastaların yoğun bakım ve tedavisinde de katkısı
gerekebilir.
Travma hastalarının % 20’sinin, ilk travma
anında veya transport sırasında kaybedildikleri,
buna da en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta
hipoksinin sebep olduğu düşünülürse, bu
hastaların erken tanı ve tedavisinin ne kadar
önemli olduğu anlaşılır.

Primer Hasar


Kafa travmasında primer olay vasküler ve nöronal
yapıların hasarıdır. Fizik güçlerin etkisiyle gelişen
primer hasar fokal veya diffüz olabilir; tedavi ne kadar
çabuk başlarsa başlasın düzelmeyebilir.
Fokal hasar, çok şiddetli ve yaygın olmadıkça
kendi başına bilinci etkilemez. Diffüz hasar ise sayısı
ve derecesine bağlı olarak, bilinci beyin sarsıntısından
komaya kadar değişen derecelerde etkiler.
Sekonder Hasar


Primer hasardan sonra gelişen ve mekanizması
tam olarak bilinmeyen bazı nedenlerle, primer
olarak etkilenmemiş dokuda meydana gelen
hasar biçimidir.
Primer hasardan farkı önlenebilir veya tedavi
ile kontrol edilebilir olmasıdır.
Sekonder Hasar Çeşitleri






İntrakranial basınç (İKB) artışı (en sık)
Hipotansiyon, hipoksi, anemi (Hipoksik beyin hasarı)
Hidrosefali, ödem
Yer kaplayan lezyonlar (epidural/subdural hematom)
Enfeksiyon (menenjit, beyin absesi)
Elektrolit, asit-baz denge bozuklukları
Hastanın Durumunun Değerlendirilmesi




Başlangıç değerlendirmesi;
Yaralının hızla gözden
geçirilmesi
Nörolojik değerlendirme
Temel vital bulguların tespit
edilmesi
GKS’ na ilave olarak kafa travmasına
ait olabilecek semptomlar :









Şiddetli ve geçmeyen baş ağrısı
Konuşma bozukluğu
Kusma
Nöbet geçirme
Uyandırılamama
Pupil çapında değişiklik
Ekstremitelerde güçsüzlük
Duyu kaybı
Ajitasyon
Klavikula üzerindeki düzeyde bilinen bir hasar
yoksa bile, travmalı hastalarda servikal spinal fraktürün
bulunduğu kabul edilmelidir ve her hastaya servikal
boyunluk uygulanmalıdır.

Aşırı boyun ekstansiyonundan ve aşırı aksiyal
traksiyondan kaçınılmalıdır ve laringoskopi sırasında
servikal spinal kanal stabilizasyonu için baş ve boynun
stabilizasyonu (elle, kum torbaları, alın bantları)
sağlanmalıdır.

Havayolu açıklığının sağlanması

Kafa travması geçirmiş ve bilinci kapalı hastalarda;




Havayolu dil, diş protezi, kusmuk, yabancı cisim vs.
ile tıkanabilir.
Laringeal, faringeal ve öksürük refleksi depresedir.
Gastrik içerik, kan ve mukus aspire edilebilir.
Bu hastalar alkol veya ilaç almış olabilirler ve
bunların etkisiyle kafa travmasının etkilerini ayırt
etmek güç olabilir.
Solunum



Hızlı bir başlangıç değerlendirmesinden sonra ikincil
öncelik solunumun değerlendirilmesi, oksijenizasyon ve
ventilasyona verilmelidir.
Doğal havayolu yeterliliğini değerlendirirken,
obstrüksiyon yada yaralanma belirtilerini tespit için yüz
ve orofarinksin muayenesi, bilateral solunum seslerinin
varlığı, havayolu obstrüksiyonun belirtilerini tespit için
muayene, arteriyel kan gazı analizi ve pulse oksimetre
kullanarak arteriyel oksijenasyon yeterliliği tahmin
edilebilir.
Güvenli havayolu için entübasyon en uygun tercihtir.
Endotrakeal Entübasyon Kriterleri









Apne, bradipne (solunum sayısının 6 kez/dakika)
%100 O2 ile hipoksi (PaO2  70mmHg, SpO2  %90)
Hiperkarbi (PaCO2  65 mmHg)
Havayolunda koruyucu reflekslerin bulunmaması
Mekanik havayolu obstrüksiyonu
Oral boşlukta daralma veya boyun yapılarında genişleme
Barbitürat, sedatif veya kas gevşetici kullanma zorunluluğu
Hemodinamik instabilite, ciddi hipotansiyon
Glasgow Koma Skalası skorunun 8’den az olması
İndüksiyon
 Lidokain
 Sodyum tiyopental
 Propofol
Sonuç


Seçilen ajan entübasyona yanıtları köreltmelidir.
Uygulayan kişi;
 Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon temin etmek,
 Hastayı pulmoner aspirasyondan korumak,
 Havayolunu kontrol etmeye hazır olmak,
 Hipotansiyon, taşikardi gibi sistemik yanıtları
tedavi etmek zorundadır.
Kas Gevşeticiler
 Süksinil kolin
 Vecuronium bromide
 Cisatracurium
 Rocuronium bromide
Hızlı İndüksiyon
 %100 oksijen ile preoksijenizasyon, krikoid bası,
indüksiyon ajanları ve kas gevşeticilerin verilmesi
ve trakeanın direkt laringoskopisi ile hemen
entübasyonu içerir.
Direkt uygulanan krikoid bası; krikoid halka
seviyesinde mekanik olarak özafagusu tıkayarak
gastrik içeriğin aspirasyonu ve pasif regürjitasyon
riskini azaltır.

Dolaşım
Eksternal kanamalar saptanıp, direkt bası ile
kontrol altına alınmalı (Özellikle infantlarda hayatı
tehdit eden skalp kanamaları kolaylıkla lokal bası ile
durdurulabilmektedir.)


En az iki büyük venöz damar yolu açılmalı,
Başlangıçta izotonik solüsyonlarla kan volümündeki
kayıplar hızla karşılanmalı, gerekirse kan replasmanı
ile normovolemi sağlanmalıdır.

TANI


En iyi tanı yöntemi bilgisayarlı tomografi;
Hastanın solunum ve kardiyovasküler
stabilizasyonundan hemen sonra yapılmalıdır.
Diğer tanı yöntemleri; ultrasonografi ve anjiyografi
Nörolojik Değerlendirme
Santral ve periferik sinir sisteminin
değerlendirilmesinde en etkili yöntem klinik nörolojik
muayenedir.

Kafa travmalı hastaların servikal vertebraları
uygun sert bir boyunlukla kırık veya kayma olmadığı
kanıtlanıncaya kadar tespit edilmelidir.

Nörolojik Değerlendirme
 Nörolojik değerlendirmede en basit ve prognozu
büyük ölçüde belirleyen Glasgow Koma Skalası (GKS)
skorlaması kullanılır.
8’ den düşük GKS skoru ağır hasarı,
9-12 arası orta şiddette hasarı,
13-15 arası hafif hasarı yansıtır.
 Pupillerin boyutu ile ışık reflekslerine bakılır.
Midriyasis varlığında optik ve okülomotor sinirlerin
periferal lezyonları ekarte edilmelidir.
Glasgow Koma Skalası
Göz Açma
Spontan
4
Sözle
3
Ağrıyla
2
Yok
1
Sözlü Yanıt
Oriante
5
Konfüzyon
4
Uygunsuz
3
Anlaşılamaz
2
Yok
1
Motor Yanıt
Emirlere uyuyor
6
Ağrıyı lokalize ediyor
5
Ağrıdan kaçıyor
4
Ağrıya fleksiyon
3
Ağrıya ekstansiyon
2
Yok
1
GCS Değerlendirme Yöntemi
Hasta sedatize edilmişse değerlendirme için ilaçlar
farmakolojik ajanlar kesilerek etkisinin geçmesi beklenir.
 Sözel emirler daima ağrılı uyaranlardan önce
verilmelidir.
 Göz yanıtı 1 ve sözel yanıt 1-2 olan hastalarda ağrıya
motor yanıt, klinik ve prognostik öneme sahiptir.
 En iyi tarafta, en iyi motor yanıt değerlendirilir.
 Ağrılı stimulus, yeterli süre ve şiddette bilateral olarak
supraorbital bölgeye, sternal bileşkeye veya tırnak
yatağına verilmelidir.

GCS Değerlendirme Yöntemi

Hasta tarafından ağrılı uyaranın lokalize edilmesi,
ağrılı uyaran verilen noktaya hastanın elini götürerek
ağrılı uyaranı uzaklaştırmaya çalışmasıdır.

Anormal fleksör yanıt; kolların addüksiyonu, bileğin
fleksiyonu ve baş parmağın boğulmasıdır.
(Dekortikasyon)

Ekstansiyon; hipertonik kolun pronasyonla birlikte
adduksiyonu ve bileğin fleksiyonudur.
(Deserebrasyon)
Kafa İçi Basıncı


KİBAS normal değeri
10-15 mmHg
KİB’ nın 5 dk’ dan uzun, 20-25 mmHg’ dan yüksek
olduğu her durumda KİBAS mevcut kabul edilmeli ve
tedavi edilmelidir. KİB’ nın 60 mmHg’dan yüksek olması
irreversibl beyin hasarı oluşturur.
KİBAS Tedavisi




Başın yükseltilmesi (300,boyun nötral pozisyonda)
Hiperventilasyon (PCO2 30-35 mmHg, hızlı ve yüzeyel
olmayan, PEEP oluşturmayan)
Beyin volümünün hipertonik solüsyon (Mannitol; dura
açılmadan ve 15 dk’ da gidecek şekilde 1gr/kg’a kadar) ve
diüretikler (Furosemid; 0,3-0,5 mg/kg) ile küçültülmesi
Ventriküler/ lumbal BOS drenajı (En hızlı KİB’ nı azaltan
yöntem; herniasyonu önlemek için dura açıldıktan sonra)
KİBAS Tedavisi
Barbitüratlar (Serebral metabolizmada azalma ve
serebral damarlarda vazokonstrüksiyon)
 Hipotermi (Serebral metabolizma ve kan volümünde
azalma)
 Kontrollü hipotansiyon
 Cerrahi dekompresyon
 Tüm parametrelerin normal standartlar içinde
tutulması, hipovolemi ve hiperglisemi tedavisi

SÜKSİNİLKOLİN

Süksinilkolin; kafa travması geçirmiş
ancak kafa içi basıncı normal olan tok
hastalarda entübasyonda tercih edilmesi
gereken kas gevşetici ajandır.
ANESTEZİ
Sedasyon ve ağrı yönetimi
Ajite olan veya ağrı duyması muhtemel olan hastaların
sedasyona ve ağrı kesicilere ihtiyacı olabilir.


Midazolam ve fentanil gibi kısa etkili ilaçlar kullanılabilir.
Diğer ilaçlar uzun etkili olacağından ilk 12 saat
uygulanamazlar.

fentanil: 1-3 mcg/kg

midazolam: 0.05 - 0.1 mg/kg
Propofol de kullanılabilir ancak ani hipotansiyon
oluşturabileceği unutulmamalıdır…
Anestezi

Kafa travmalı hastalar için ideal anestezik ajan
KİB artışına neden olmamalı, beyin dokusuna yeterli
oksijen sağlamalı ve beyin dokusunu iskemik ve
metabolik hasardan korumalıdır.

Anestezik ilaç seçimi, intrakraniyal patololojinin
yanısıra hastanın varsa yandaş hastalıklarına ve
başka bir travmasının bulunup bulunmamasına göre
yapılmalıdır.
Anestezi
Diffüz vazodilatasyon olan ateşli silah yaralanmalarında
barbitürat (Tiyopental 3-6 mg/kg/h) veya opioid; künt
travmalarda inhalasyon anestezikleri (İsofularan) veya
hipotansiyona neden olmayacak dozda propofol infüzyonu
tercih edilebilir.

Azot protoksitten kaçınılma, volatil ajanlar
(isofluran/sevofluran/desfloran) düşük dozlarda kullanılmalı
ve beyin ödemi gelişirse bu ajanlar kesilmelidir.

Teşekkürler