Travma Resusitasyonu - Acil ve Afet Derneği

MULTĠTRAVMALI
HASTAYA YAKLAġIM
TRAVMA RESUSĠTASYON
• Tanım
• Amaç
• Genel bilgiler
– Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz,
travma müdahale sistemi, personel
yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon,
korunma
• Birinci bakı
• İkinci bakı
• Radyolojik ve lab öncelikler
Tanım
Multipl travma (çoklu travma)
birden fazla büyük organ sistemini
ilgilendiren belirgin travmadır.
Amaç
• ''İleri Yaşam Desteği'' (Advanced
Trauma Life Support, ATLS) ‟ nin bir
özeti...
• Sistematik ve kapsamlı yaklaşım...
®
ATLS -
Felsefe
• Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi
• Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et
– ABCDE yaklaşımı
• Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre
saptamak ve derhal tedavi etmek
• Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite
edilmesi
• Tedavi önceliği tanıdan önce
Genel Bilgiler
• 18-44 yaş arası ölüm travmadan (trafik
kazaları, yüksekten düşmeler)
• Türkiye'de 2007‟de sadece trafikte
– 466.375 kaza,
– 4941 ölü, 214.089 yaralı,
– 230 trilyon 638 milyar 939 milyon TL zarar
1. Faz: Prehospital Dönem
• Korunma:
– Trafik kanunları (alkollü araç kull, aşırı hız)
– Güvenli yollar
– Emniyet kemeri ve airbag kullanımı
– Güvenli araçlar
2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospitalhospital)
• ALTIN SAATLER
Kimleri Kurtarabiliriz ?
• %50'si ilk bir kaç dakikada...
– ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı
• %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte'
acilde, ameliyatta...
– şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama,
karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun
kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif
hematoraks.
2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospitalhospital)
Temel Belirleyiciler:
• Hızlı transport
• Uygun travma resüsitasyonu
• Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti
• Acil cerrahi müdahale
3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar.
(Yoğun Bakım Dönemi)
• Sepsis
• Multi organ yetmezliği
Travma Sistem ve Acil Bakım
Organizasyonu
2 ANA MODEL
Anglo-Amerikan Modeli
Franco-German Modeli
• (Hastayı hastaneye götür)
• (Hastaneyi hastaya götür)
•Scoop and run
• Stay and play
• Acil servisler iyi gelişmiş
• Acil servislerin sahipleri
• Acil servisler az gelişmiş
• Diğer branşlar
(anestezistler)
Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu
2 ANA MODEL
Anglo-Amerikan Modeli
Franco-German Modeli
• Her iki model tartışma konusu
• Zaman kaybı
• Sahada paramedikler doktor bekliyor
• Üstünlüğüne dair bilimsel kesin veriler yok
Genel Bilgiler
• Travma Müdahale Sistemi:
– Her hastanenin travma müdahale sistemi
– Kaynak ve kapasite sınırı
• Personel yetiĢtirilmesi:
– Bireysel personel eğitimi (teorik ve pratik
tekrarlanan ve sertifikalandırılan)
– Travma ekibi
Genel Bilgiler
• Hastane öncesi tedavi ve organizasyon:
– Hastane öncesi tıbbi bakım
– „stay & play‟ ve „scoop & run‟
– Acil servis ile iletişim
– Nakil sırasında A B C
– Acilde iş bölümü
– Dökümantasyon
• Korunma:
– HIV, HBS
Travma Resusitasyon
• ATLS’ye göre:
– Birinci Bakı: A B C
• ani ve yaşamı tehdit eden durum için
– İkinci Bakı:
• olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları
saptamak ve doğru bir tedavi planı
– Kesin Yaklaşım:
• Tedavi planının uygulanmasıdır.
Travma Resusitasyon
 BĠRĠNCĠ BAKI
 A (Airway)
: Havayolu ve boyun
 B (Breathing)
: Solunum
 C (Circulation)
: Dolaşım
 D (Disability)
: Nörolojik kısa bakı
 E (Exposure)
: Elbiseler
Müdahalenin sırası travma
hastalarında hiçbir zaman değiĢmez.
Önce havayolu gelir...
A: Havayolu ve Boyun
 Boynu sabitle
 Temel Havayolu Kontrolü
 'İyi misin?„
 'Bak, dinle ve hisset„
 Çeneyi itme - Çeneyi kaldırma
 'Bak, dinle ve hisset„
 O2.
 Havayolu tak
A: Havayolu ve Boyun
• “İyi misin ?”
• “Bak, dinle ve
hisset”
A: Havayolu ve Boyun
• Çeneyi itme
• Çeneyi kaldırma
A: Havayolu ve Boyun
• Ġleri Havayolu Kontrolü
– Entübasyon endikasyonları:
• Bilinci kapalı, Yutma refleksi olmayan,
sekresyonlarını kontrol edemeyen hasta, GKS < 8
(travma hastası için GKS < 10), O2 sat <%90 (%100
O2 rağmen), havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan
• Entübasyon takibi:
– Tüpün yeri oral tüp erkeklerde ~22-24cm, kadınlarda
~20-22cm, karinanın 2-3 cm üzeri, Her iki AC ve mide
dinlenecek, %100 O2, NG/OG takılacak, end-tidal CO2,
AC grafisi
• Cerrahi havayolu:
– iğne krikotroidotomisi, krikotroidotomi
B: Solunum
• Solunumun hızı, derinliği, düzeni, ciltaltı
amfizem, krepitasyon, penetran yaralar
• Pulse-oksimetre
• Müdahale gerektiren altı acil durum:
• Havayolu tıkanıklığı
• Tansiyon pnömotoraks
• Kalp tamponatı
• Açık göğüs yarası
• Masif hematoraks
• Yelken göğüs (flail chest)
Havayolu Tıkanıklığı
• Tanı:
– İnterkostal çekilme en iyi bulgu
– En sık neden “dil”
– Yanlış entübasyon
– Yabancı cisim
Tansiyon Pnömotoraks
• Tanı klinik; film
beklenmez
– Azalmış solunum
sesi, deviye
trakea, göğüs
ağrısı
• Tedavi
– İğne torakostomi
– Hızlı sıvı
– Göğüs tüpü
Kalp Tamponadı
• Tanı
– Şok, artmış JVD,
azalmış kalp sesleri
– AC filmi / EKO
(Zaman varsa)
• Tedavi
– Hızlı sıvı
– O2
– Perikardiyosentez
Açık Göğüs Yarası
• Tanı
– Göğüs duvarında
delik
• Tedavi
– Üç tarafı kapalı
kare pet
– Göğüs tüpü
– Yaranın dikilmesi
kesin yaklaşımda
Masif Hemotoraks
 Tedavi
 Göğüs tüpü
 Hemitoraksta 1.5
lt kan, Göğüs
tüpünden
200ml/st kan=
Şok
 Açık torakotomi
Yelken Göğüs
 Tanı
 İki veya daha
fazla kot kırığında
paradoks hareket
 Tedavi
 O2
 İnterkostal
analjezi
 Entübasyon
(endike ise)
C: DolaĢım
• Dış kanama kontrolü
• Şok kontrolü:
– Hipovolemik
– Nörojenik
Hipovolemik ġok
• Tanı
– Nabız
• Radyal nabız
: ~80 mmHg
• Femoral nabız
: ~70 mmHg
• Karotis nabzı
: ~60 mmHg
– Kan basıncı güvenilir değil...
– Kapiller Geri Dolum (KGD) <2sn.
– KGD sensivitesi az...
ġOK
Evre
Kan kaybı
%
Sis. KB
Dias.KB
NB
Tedavi
1
< 750
0-15
N
N
< 100
Kristalloid
2
750-1000
15-30
N
>100
Kristalloid, kan
3
1500-2000
30-40
↓
↑
↓
>120
Kristalloid ve
kan
4
>2000
> 40
↓↓
↓↓
> 140
Hızlı sıvı, kan,
cerrahi
ġOK=Fırtına öncesi sessizlik!..
Hipovolemik ġok
• Tedavi
– İki 14G / 16G periferal damar yolu
• Kan grubu, Cross-match ve Hg, Htc
– 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık)
– Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü
yok
• En iyi sıvı KAN‟dır…
BRANÜLLERDEN KAN VE SIVI AKIġ HIZI
Branül Tipi
Kan
500cc kan
Sıvı
500cc sıvı
• 14G (portakal) 172 (cc/dk) 3 dk
270
(cc/dk)
2dk
• 16G (gri)
118 (cc/dk) 4 dk
180
(cc/dk)
3dk
• 18G (yeşil)
45 (cc/dk) 11dk
80
(cc/dk)
7dk
• 20G (pembe)
31 (cc/dk) 16dk
54
(cc/dk)
10dk
• 22G (mavi)
18 (cc/dk) 28dk
31
(cc/dk)
16dk
Hipovolemik Şok
• Dikkat !
– Yaşlılarda kalp yetmezliği
– Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan
dozu
– <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu
– Hipotermi ve koagulasyon sorunları
D: Kısa Nörolojik Bakı
• Pupil çapı (izokori)
• Işık refleksi
• AVPU
– A: Alert
(Açık, uyanık)
– V: Verbal
(Sözlü uyarana açık)
– P : Pain
(Ağrılı uyarana açık)
– U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)
E: Elbiselerin Soyulması
• Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci
bakıda öncelikli
• Dikiş yerlerinden kesin
• Adli olaylarda delil
– Resmi görevlilerce kayıt tutun
• Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır
Radyoloji'de Öncelikler
• Birinci bakıda bilinci kapalı hasta
– Servikal
– AC
– Pelvis
• Bilinci açık hastada FM önemli
Servikal Grafi
• Lateral
• Yüzücü
• Oblik
Lat. Servikal Grafi
 Servikal lateral grafide omurilik
zedelenme riski:

T1 görülmeli
 4 kontur kontrolü
 Yumuşak doku gölgesi
▪ C2-3‟de 7 mm
▪ C5‟de 22 mm

İnstabilite bulguları
Lat. Servikal Grafi
Dört lordotik açılanmanın
düzgünlüğünü
değerlendirilmeli
Odontoid veya C2
pedikülünün kırıkları
spinolaminal hattın
incelenmesiyle tesbit
edilebilir.
Lat. Servikal Grafi
 İnstabilite bulguları:






omurlar arası açı  11
spinoz prosesler arasında açılma
faset eklem çıkığı
faset eklem genişlemesi
iki omur arası fark > 3.5 mm
omur yükseklik kaybı > %25
Toraks Grafisi
 Ne aranır?:
 pnömotoraks,
 hematoraks,
 mediasten genişliği,
 kot kırıkları,
 solunum yolu tıkanıklığı,
 yabancı cisim,
 trakeal deviasyon,
 diyafram yüksekliği
Pelvis Ön-arka Grafisi
• Ne aranır:
– halkaların simetrisi
– simfisizdeki ayrılma
– kalça eklemi
– kırık varsa 6 ünite kan
ĠKĠNCĠ BAKI
(Tepeden Tırnağa Prensibi)
• Saç ve saçlı deri
• Kulak ve zarı
• Gözler
• Burun
• Ağız içi
• Yüz kemikleri
• Boyun, omurlar ve
trakea
• Toraks
• Batın
• Pelvis
• Genitaller
• Ekstremiteler
• Sırt
ĠKĠNCĠ BAKI
• Saç ve saçlı deri:
– Kanamaya klemp veya parmakla bası
• Nörolojik durum:
– Bilinç, ışık refleksi,
– lateralizan nörolojik bulgu önemlidir.
– GKS
GKS DEĞERLENDĠRMESĠ
Glasgow Koma Skoru :
•
•
•
•
E4
E3
E2
E1
spontan açık
söz ile açık
ağrı ile açık
yanıtsız
•V5
•V4
•V3
•V2
•V1
oryante
konfüse
anlamsız kelimeler
anlamsız sesler
yanıtsız
•
•
•
•
•
•
M6
M5
M4
M3
M2
M1
emirlere uyuyor
ağrıya lokalize
ağrıya fleksiyon
ağrıya dekortike
ağrıya deserebre
ağrıya yanıtsız
ĠKĠNCĠ BAKI
 Gözler:
 Görme keskinliği ve ön kamara kanaması,
 Yüz:
 Zigoma, nasal
▪ kemik kırığı önemli değil septal hematom ara
▪ Epistaksis fazlaysa geçici foley
 Ağız içi
ĠKĠNCĠ BAKI
• Boyun:
– Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon,
spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara;
– Boyunluğu kontrol et.
Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük,
parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal
kord yaralanması düşünülmelidir.
Travma, bilinç değişiklikleri varsa spinal kord
yaralanması varmış gibi tedavi edilmelidir.
RESUSİTASYON
Sekonder yaralanmanın önlenmesi…
Efektif spinal immobilizasyon ?
-Travma tahtası
-Semirijid servical collar vb.
Servikal spin collar tek başına boyun hareketlerini
sınırlamada inefektiftir.
Bu işlemler kütük çevirme öncesinde
yapılmış olmalıdır.
ĠKĠNCĠ BAKI
• Toraks:
– Solunum sayısı,
– iz,
– krepitasyon,
– amfizem
ĠKĠNCĠ BAKI
Toraksa ait altı büyük
durum:
-Pulmoner kontüzyon
-Kardiyak kontüzyon
-Diyafram yırtığı
-Torasik aort yırtığı
-Özefagus yırtığı
-Solunum yolu yırtığı
Toraksa ait üç
küçük durum:
-Basit pnömotoraks,
-Hemotoraks,
-Kot kırığı
ĠKĠNCĠ BAKI
• Batın:
– Sık FM tekrarı
– Dış ortamda barsak vb..
– Batın USG
ĠKĠNCĠ BAKI
• Pelvis ve Genital:
– İnstabilite?…
• Kırık varsa 6 ünite kan
– Rektal tuşe
– Vajinal tuşe
• Bimanuel
– Foley
• (mutlaka rektal tuşe'den
sonra)
ĠKĠNCĠ BAKI
• Rektal TuĢe:
– sfinkter tonusu
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan
ĠKĠNCĠ BAKI
• Foley kontrendikasyonları (Uretra
yaralanması riski):
– uretra ucunda kan,
– skrotal hematom,
– yüksek prostat
– bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı
– dışkıya bulaşık kan
ĠKĠNCĠ BAKI
 Ekstremite:
„Bak, Dokun, Hareket ettir‟
 Periferik nabızlar
 Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan

Acil durumlar:
(ameliyathaneye gider…)
▪
Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması
▪
Büyük eklem çıkığı
▪
Sinir yaralanması ile kırık
▪
Açık kırık
▪
Kompartman sendromu.
▪
Ampütasyon
ĠKĠNCĠ BAKI
 Sırt:
 Kütük yuvarlaması (Cervical ve spinal
korumaya dikkat) ve sedyeleme…
ĠKĠNCĠ BAKI
• Laboratuar
– İlk kan kan grubu, cross-match, hemogram
• Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT,
Arter Kan Gazı
• Kan alkol, ilaç düzeyi
Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma
hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır.
– İdrar
• Mikroskopi (Hematüri ?)
• -HCG
Nörojenik ġok
• Tanı
– Omurilik zedelenmesi en sık neden
• Tedavi
– Bası varsa Steroid
– Sıvı dengesi
– Kesin yaklaşım
Kafatası Tabanı Kırığı
• Tanı:
– Hemotimpanum,
– mastoid çıkıntıda (Battle sign)
– orbitada morarma (Racoon eyes)
– otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).