çocuklarda ileri yaşam desteği

ÇOCUKLARDA TEMEL VE
İLERİ YAŞAM DESTEĞİ
Suat BİÇER
Yaşam Desteği Uygulamaları
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
 İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

Pediyatrik Hayat Zinciri
Önleme
Erken
TYD
112
Hızlı İYD
İYD
sonrası
bakım
2016
201
Uyarana yanıtı değerlendir
Yanıtsız veya gasping yapıyorsa
Bir kişi 112’yi arayacak (OED/defibrilatör)
Tek kişi, ANİ ARREST
112 ara, (OED/defibrilatör)
nabız kontrolü
(max. 10 sn)
var
• 3 sn’de bir solut, 20/dk
• Eğer, yeterli oksijen ve ventilasyona rağmen
kötü perfüzyonla birlikte nabız < 60/dk ise
göğüs kompresyonu başla
• 2 dk’da bir nabız kontrolü
yok
C; Tek kişi: 30 göğüs kompresyonu/ A, B: 2 solunum başla
İki kişi: 15 göğüs kompresyonu/ 2 solunum başla
İki dk sonra, 112 ara, (OED/defibrilatör)
OED gelince hemen kullan
Etkili KPR
• Hız en az 100/dk
• Bası derinliği en az göğüs ön-arka
çapın 1/3’ü (infant 4 cm, çocuk 5 cm)
• Göğsün tam kalkmasına izin ver
• Mümkün olduğunca ara verme
• Aşırı ventilasyondan kaçın
Ritim kontrolü
şoklanabilir ritim mi?
evet
1 şok ver
Hemen KPR başla (2dk)
hayır
KPR devam (2 dk)
2 dk’da bir ritim kontrolü
İleri yaşam desteğine
ulaşıncaya kadar
Çocuklarda Temel Yaşam Desteği
Girişim Basamakları
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Kendinin ve çocuğun
güvenliğini sağla,
Çocuğun uyarılara yanıt
verip vermediğini kontrol
et,
Telefon et
Nabız kontrolü
30 bası
Havayolunu aç,
Solunumu kontrol et:
o
o
Var mı?
Yeterli mi?
6)
7)
8)
9)
Hastayı solut
Dolaşımı kontrol et,
yetersizse solunum ve
dolaşım desteğine başla,
İkinci dakikanın sonunda ya
da 5 döngü sonra 112’yi
ara,
Çocuğu tekrar değerlendir,
gerekiyorsa canlandırmaya
devam et.
C-A B C
C (Compression)
A (Airway): Havayolunun açılması
B (Breathing): Solunumun sağlanması
C (Circulation): Dolaşımın
sağlanması
Kardiyopulmoner arrest belirtileri
Yanıtsızlık
 Apne / gasping solunum
 Dolaşımın olmaması
 Solukluk ya da siyanoz

Nabız kontrolü ya da kardiyak oskültasyon
için en fazla 10 sn
 Nabız yok / emin olunamama KPR

Pediatrik hastada
kardiopulmoner arest gelişimi
Bir çok neden
Solunum yetmezliği
Şok
UYGUN GİRİŞİM
Kardiopulmoner
arrest
Ölüm
İyileşme
> %85-95
%70
Nörolojik defisit var
Nörolojik defisit yok
Solunum Hızlı Değerlendirme
1.Genel görünüm
(mental durum, uyanıklık, tonus)
2.Havayolu, solunum ve dolaşım fizik
muayene bulguları (ABC)
3.Fizyolojik durumun tanımlanması
Tüm bu değerlendirmeler 30 saniyeden kısa bir zamanda yapılmalı!
Genel Görünümün
Değerlendirilmesi

Genel görünüm (“iyi görünme veya kötü
görünme”)

Mental durum, uyanıklık hali

Aktivite, hareket, kas tonusu

Yaş ile uyumlu yanıt

ÇABUK
SOLUNUM VE DOLAŞIM
YETERSİZLİĞİNİN YÖNETİMİ

1)
2)
3)
A ve B
Havayolunu aç, yeterli ventilasyon ve
oksijenasyonu sağla,
Yüksek akımlı (10-15 L/dk) oksijen ver,
Geri dönüşümsüz oksijen maskesi,
maske-kese, LMA/LT, ET tüp, cerrahi
havayolu (Trakeotomi, krikotirotomi)
kullanılabilir.
Geri solumasız oksijen
maskesi




10-15 L/dk akımla % 90-95
O2 sağlar
İnspirasyonda oda
havasının alınmasını
engelleyen tek taraflı sübap
sistemi
Ekshalasyonda havanın
rezervuara girmesini
engelleyen tek taraflı sübap
sistemi
Her tür acil durumda
kullanılması önerilen
maske budur!
C
Kardiyak monitörizasyona başla
Damar yolu (Periferik, santral, IO)
 Sıvı bolusu ve/veya inotroplar

Trakeal entübasyon
En güvenli havayolu.
 Gastrik distansiyonu önler,
 Pulmoner aspirasyonu önler,
 Havayolu basıncının optimal kontrolü.
 Ekspiryum sonu pozitif basınç sağlar.

Oral entübasyon: Çabuk, komplikasyon az
 Bilinci açık çocukta sedasyon, analjezi,
nöromuskuler blokaj gerekir.
 ET tüp klinik olarak ve end-tidal CO2
ölçülerek kontrol edilir.

Trakeal tüp boyutu
Çap (mm)
Yenidoğan: 2.5-3.5 mm
 1 ay-1 yaş: 4-4.5 mm (kafsız), 3.5-4 mm, kaflı
 > 1 yaş, kafsız: (Yaş/4) + 4 = (16+yaş) / 4
 > 1 yaş, kaflı: (Yaş/4) + 3.5 = (14+yaş) / 4
 Çocuğun boyutları dikkate alınarak yapılan
seçim daha kesin
 0.5 cm daha büyük ve küçük tüpler de hazır
bulundurulmalıdır.

Trakeal tüp boyutu
Uzunluk (cm)
Çap x 3
 (Yaş / 2) + 12

Hızlı, ardışık entübasyon (HAE)
Entübasyon öncesi oksijenizasyon, hızlı
sedasyon, analjezi ve nöromuskuler blokaj
uygulanması komplikasyonları azaltır.
 Bilinci kapalı, derin komada olan
kardiyopulmoner arrestte sedasyon ve
analjeziye gerek yoktur.

HAE endikasyonları
MSS
 Havayolunun korunması gerekliliği
 Havayolu tıkanıklığı
 Artan solunum sıkıntısı (kas yorgunluğu)
 Akciğer hastalığı (hipoksi, hiperkarbi)
 Ağır hemodinamik düzensizlik
 Transport edilecek olan hastada
yukarıdakilerin gelişme olasılığı varsa.

HAE kontrendikasyonları
Yetersiz deneyim
 Zor havayolu olasılığı, obstruksiyon
 Yüz ve boyunda ödem, travma, şekil bozukluğu
 Kısmi üst havayolu tıkanıklığı olan ancak
ventilasyonu devam ettirebilmek için kas
tonusunu korumak zorunda olan hastalar.

Premedikasyon
 Vagal
uyarı
 KİBAS
 Ağrı
 Hipertansiyon
 Atropin
(0.01 mg/kg)
 Lidokain (1 mg/kg)
 Fentanil (1-2 µg/kg)
Entübasyon sonrası düzelmiyorsa:
Tidal volüm yetersiz
 ET etrafından aşırı hava kaçağı
 Aşırı tidal volüm veya solunum hızına bağlı
hava hapsi ve kalp debisinin bozulması
 Emniyet supabının kompresyonunda yetersizlik
 Manuel solunum veya ventilatör sistemde kaçak
 PEEP yetersiz
 Gaz kaynağından oksijen akışı yetersiz

 TOPAK
Entübe hastada ani kötüleşme:
 Tüp çıkmış
 Obstruksiyon
 Pnömotoraks
 Alet bozuk
 Kardiyak arrest, intrakranyal kanama
HAE akış şeması
Beklenmeyen zor havayolu akış şeması
 Oksijenizasyon
(%100)
 Dolaşım sağlandıktan sonra SpO2 ≥%95
 Ventilasyon (12-20/dk)
 En sık yapılan hata: HİPERVENTİLASYON
 Torasik basıncı artırır,
 Beyin ve koroner perfüzyonu azaltır.
Krikotirotomi
 Yabancı
cisim
 Enfeksiyon
 Larinks
 Ciddi
travması
orofasiyal travma
Sistemik Dolaşımı Etkileyen
Kardiyovasküler Değişkenler
Ön yük
Atım
hacmi
Miyokardın
kasılması
Kalp
hızı
Ard yük
Kalp
debisi
Kan Basıncı
Sistemik
vasküler
direnç
Dokulara oksijen sunumunu
artırmak için kompansatuar
mekanizmalar devreye girer:

Taşikardi

Sistemik damar direnci artışı

Kontraktilite artışı

Venöz tonus artışı
Şoka Hemodinamik Cevap
Vasküler
direnç
Kontrolün yüzdesi
140
100
60
Kalp
debisi
20
Kompanse
şok
Kan basıncı
Dekompanse şok
Vasküler yol
IV, IO
 ET: Adrenalin (0.1 mg/kg), Atropin (0.03 mg/kg),

Lidokain (0.2-0.3 mg/kg), Nalokson
Volüm genişletici (SF, 20 cc/kg/doz)
 Şok, volüm yüklenmesi, sistemik perfüzyon,
kan basıncı
 Hipoglisemi
 Eritrosit transfüzyonu

Hangi durumlarda hasta entübe
edilmelidir?






MSS deprese ise
Havayolu obstrüksiyonu varsa
Havayolu reflekslerinin kaybı varsa
Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması
bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa
Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa
Entübasyon ve mekanik ventilasyon kararı kliniğe
göre verilir.
Erken dönem mekanik ventilasyon
faydaları:
1. Solunum işini ortadan kaldırır ve solunum
kaslarına giden kan, yaşamsal öneme
sahip organlara yönelir
2. Asit-baz dengesinin sağlanmasında
solunum bileşenlerinin kullanılmasını
sağlar.
3. PEEP uygulanması pulmoner
oksijenizasyonu düzeltir, pulmoner damar
direnci ve sol ventrikül ardyükünü azaltır.

ACİLDE ŞOK YÖNETİMİ

Triyaj: Şokun tanınması

Sıcak şok; sıçrayıcı-dolgun nabızlar ve hipotansiyon

Kompanse soğuk şok; azalmış periferik perfüzyon
(periferik nabızlarda azalma ve KDZ>2 sn)

Dekompanse soğuk şok; periferik perfüzyon azalması
ve hipotansiyon.
Çocuk hasta değerlendirme üçgeni
•
•
30-60 sn
Üç komponentten
oluşur:
1- Görünüm
(birincil olarak bilinç
değerlendirilmesi)
2- Solunum işi
3- Cildin dolaşımı
• Fizyolojik
durum,
• Oksijenasyon,
• Ventilasyon,
• Perfüzyon,
• Beyin işlevleri
Cilt dolaşımı
Cilt dolaşımı Şok ve solunum yetersizliği
bulguları
Kan kaybı, septik,
hipovolemik şok
•Solukluk,
•Benekli
soğukluk, aşırı terli cilt
veya alacalı görünüm
Mikrovasküler dolaşım
bozukluğu, geç dönem
şok bulgusu
•Siyanoz
Doku oksijenizasyonu bozukSolunum
yetersizliği veya kardiyopulmoner
bozukluk

Resusitasyon odasında oksijen desteği ve ilk 90 sn içinde IV/IO yol açılması ve
sıvı bolusu

Karaciğer ve akciğerin yüklenme bakımından kontrolü

Yüklenme belirtileri yoksa 20 ml/kg izotonik NaCl ya da %5 albumin, ilk 15 dk
içinde 60 ml/kg doza dek, perfüzyon sağlanana kadar ya da yüklenme bulguları
ortaya çıkana dek

Hemorajik şokta sıvı bolusuna yanıt yoksa 20 ml/kg eritrosit transfüzyonu

Yüklenme bulguları varsa kardiyojenik şok düşünüp sıvı bolusunu 10 ml/kg dozda



yap ve inotrop başla. Yenidoğanda duktus arteriyozusu açık tutmak için PGE1
başla.
Sıvı bolusları sırasında KDZ>2 sn ve/veya hipotansiyon sürüyorsa epinefrin 0.05
µg/kg/dk dozda başla.
Adrenal yetersizlik riski varsa hidrokortizon 50 mg/kg bolus verip, 2-50 mg/kg/gün
dozda infüzyona başla.
Şok devam ediyorsa atropin (0.02 mg/kg) ve ketamin (2 mg/kg) ile sedasyon yapıp
santral venöz kateter tak, atropin+ketamine ek olarak nöromuskuler bloker de
KARDİYAK ARRESTTE VE RESÜSİTASYONDA KULLANILAN
İLAÇLAR









Epinefrin
Atropin
Dopamin
Dobutamin
Glukoz
Sodyum Bikarbonat
Magnezyum
Sodyum
Nitroprussid








Amiodaron
Lidokain
Vazopressin
Nalokson
Norepinefrin
PGE2
Milrinon
Bretilyum
Prokainamid
EPİNEFRİN (ADRENALİN)
•- ve -adrenerjik uyarı
•-adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyon  Aortik
diastolik basınç artar  Koroner perfüzyon basıncı
artar  Göğüs masajı boyunca koronere daha
fazla oksijen gider.
•Kalbin kasılma süresini uzatmakta, kendiliğinden
olan kasılmaları uyarmakta ve defibrilasyonun
başarı şansını artırmaktadır.
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
EPİNEFRİN (ADRENALİN):
1 ml hacminde ampülleri mevcuttur
0,25 mg/ml (1/4’lük)
0,5 mg/ml (1/2'lik)
1 mg/ml.lik (1/1'lik)
Cilt altı veya endotrakeal yoldan kullanıldığında 1/1000'lik ampulleri tercih edilmelidir.
IV kullanıldığında 1/10.000'lik solüsyonlar haline getirildikten sonra uygulanmalıdır.
Bunun için:
•1/4'lük (0,25 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 1,5 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
•1/2'lük (0,5 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 4 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
•1/1'lük (1 mg/ml) ampül için 1 ml ampul + 9 ml serum fizyolojik ile
sulandırılmalıdır.
EPİNEFRİN:
Endikasyonları:
Kardiyak arrest
Nabızsız elektriksel aktivite
Ventriküler fibrilasyon ve ventriküler
defibrilasyon işlemleri arasında
taşikardilerde
Semptomatik bradikardi (Yeterli O2 ve ventilasyona yanıt
vermeyen)
Hipotansiyon
Hipovolemiye bağlı olmayan şok durumları (Kardiyojenik,
Distribütif)
Anafilaktik şok
Akut astım atakları
EPİNEFRİN:
UYGULAMA
•IV veya IO yolla 0,01 mg/kg
(1/10.000’likten 1 dzm/kg)
•ET ve SC yolla 0,1 mg/kg
(1/1.000’likten 1 dzm/kg)
Tedaviye dirençli bradikardi
olgularında
0,1-0,3 g/kg/dk hızında
devamlı epinefrin
uygulaması düşünülebilir.
•Yanıt alınamazsa aynı doz 3-5 dk.da
bir tekrar edilebilir.
***Yüksek doz epinefrin uygulaması artık önerilmemektedir
(Beta bloker doz aşımı gibi özel durumlar dışında…).***
ATROPİN
AV blok
 Sinoatriyal nod ve atriyoventriküler noddan
ileti geçiş hızlarını artırmak gerekli

ATROPİN
Entübasyon sırasında vagal uyarıya bağlı
bradikardi
 Vagal uyarıyı önlemek için premedikasyon

ATROPİN:
0,25 mg/ml, 0,5 mg/ml ve 1 mg/ml.lik ampüller şeklinde
•SAN ve AVN hızlarını arttırır, AV iletimi kolaylaştırır.
•AV blokta veya vagal uyarı nedeniyle oluşan semptomatik
bradikardi tedavisi için önerilmektedir.
•Perfüzyonun yeterli olmadığı ve hipotansiyonun eşlik ettiği
bradikardilerin tedavisinde de kullanılabilir, ancak bu
durumlarda epinefrin daha etkilidir.
•Asistol ve 60/dk altındaki NEA durumlarında da gözönüne
alınabilir.
ATROPİN-DOZ:
0,02 mg/kg IV/IO, 0,03 mg/kg ET
 «Her doz en az 0,1 mg olmalı, daha az olursa
paradoksal bradikardi yapabilir» önerisi, bu
konudaki veriler eski ve sınırlı olduğundan
son rehberde yer almamıştır.
 Her doz çocuklarda en fazla 0,5 mg,
adolesanda 1 mg olabilir,
 Günlük toplam doz çocuklarda 1 mg,
adolesanda 2 mg’ı aşmamalıdır (organofosfor
zehirlenmeleri hariç)

DOPAMİN
Hipotansif
 Dolaşımı bozuk, vital organlar iyi kanlanmıyor
 Kalp atım hacmi artsın
 Kalp debisi artsın

Pozitif inotrop etki-- 1-adrenerjik uyarı
 İskelet kaslarında vazokonstruksiyon –

-adrenerjik etki
DOPAMİN-Preparatları:
200 mg/5 ml ampul (DOPMİN)
50 mg/5ml (GILUDOP)
200 mg/10 ml ampul (GILUDOP)
Dopaminerjik ve - adrenerjik özelliklere sahip
doğal bir sempatomimetik ajandır.
Norepinefrinin prekürsörüdür.
DOPAMİN
Farmakolojik Etkileri:
1. 1-adrenerjik etki ile kalp kasının kasılabilirliğini
artırır.
2. -adrenerjik etki ile iskelet kaslarında
vazokonstruksiyona neden olur.
3. Pozitif inotropik etkiyle kalp atım hacmini ve kalp
debisini artırır.
DOPAMİN
Endikasyonları:
●Hipovolemik olmayan
dekompanse şokta,
Miyokard fonksiyonları
bozulmuşsa
●Kardiyojenik şokta
●Septik şokta
DOPAMİN
Özellikleri
IV yolla verildiğinde etkisi 5 dk içinde başlar.
Yarılanma ömrü 2 dk.dır.
Etki süresi 10 dk.dan azdır.
DOPAMİN
Doz ve Uygulanış Şekli:
•2-20 g/kg/dk hızında IV infüzyon şeklinde
verilir.
•Etkisi tamamen doza bağımlıdır.
•20 g/kg/dk'nın üzerinde verilmemelidir.
•Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde
veya bir arada karıştırıldığında inaktive olur.
6’LAR KURALI
Gereken dopamin miktarı (mg) =
 6 x kg
 Bulduğumuz dopamin miktarını (mg)
100 cc sıvı içine koyduğumuzda:
 1 cc / saat  1 µgr / kg / dk


10 cc / saat  10 µgr / kg / dk
10 kg çocuk

Dopamin (mg) = 6 x 10 = 60 mg
100 cc SF içine 60 mg koyup,
 10 µgr / kg / dk  10 cc / saat
 5 µgr / kg / dk  5 cc / saat

25 kg çocuk
6 x 25 = 150 mg dopamin
 100 cc % 5 dekstroz içine
 8 µgr / kg / dk  8 ml / saat

DOBUTAMİN
Şoktaki hasta
 İkinci sıvı yüklemesinde dispnesi ve
taşipnesi, yaş ralleri gelişti,
 Taşikardisi arttı.
 Kardiyojenik şok
 Konjestif kalp yetersizliği

DOBUTAMİN
Preparatları: 10 ml.lik sulandırıcısı ile birlikte 250 mg.lık
flakonlar halinde (DOBUTREX)
DOBUTAMİN
Sentetik 1-adrenerjik agonisttir.
Bu nedenle kalbin kasılabilirliğini
artırırken kalp hızının da artmasına neden
olur.
Ayrıca zayıf 2-adrenerjik etkisi ile hafif
vazodilatasyona da neden olabilir.
DOBUTAMİN
Pozitif
inotropik,
hafif
kronotropik etkiye sahiptir.
pozitif
Kalp atım hacmini ve koroner arter
perfüzyonunu artırır.
Dopaminden farklı olarak endojen
norepinefrin salınımına aracılık etmez.
Periferik damar direncini azaltır.
Sistemik vazodilatasyona neden olabilir.
DOBUTAMİN
Endikasyonları:
Konjestif kalp yetmezliği
Kardiyojenik şok
DOBUTAMİN
Etkisi 2 dk içinde başlar.
Pik etkisi 10 dk. sonunda ortaya çıkar.
Plazma yarılanma ömrü 2 dk.dır. Bu
nedenle devamlı infüzyonla verilmesi gerekir.
DOBUTAMİN
Doz ve Uygulanış Şekli:
2-20 g/kg/dk dozunda verilir.
%5 dekstroz veya serum fizyolojik içinde verilebilir.
Özellikler
Taşikardi ve aritmi yan etkisi dopamine göre daha azdır.
Alkalen solusyonlarla birlikte verildiğinde veya bir arada
karıştırıldığında inaktive olur.
GLUKOZ
Uzamış resusitasyon
 Süt çocuğunda glikojen depoları yetersiz
olabilir.


Serebral iskemi durumunda
hiperglisemiden kaçınmak gerekir.

Hipoglisemi varlığında kullanılabilir.
GLUKOZ
%5, %10, %20, %30
Resüsitasyon sırasında ve sonrasında glukoz
solusyonu kullanmak yararlı olmadığı gibi zararlı
olabilir.
Sadece hipoglisemi durumunda kullanılmalıdır.
DOZ (AHA-PALS önerisi):
•0,5-1 gr/kg
%10 dekstroz (5-10 cc/kg)
veya
%25 dekstroz (2-4 cc/kg)
SODYUM BİKARBONAT
Uzamış resusitasyon
 Uygun sıvı ve solunum desteği sağlanıyor,
 Adrenalin dozları uygulanmış,
 Şok durumu devam ediyor,
 Hipotansif,
 Metaboliz asidozda

SODYUM BİKARBONAT
Her resüsitasyon girişiminde sodyum bikarbonat yapmak yararlı
değildir, hatta zararlı olabilir.
ENDİKASYONLARI:
1- Uzamış kardiyak arrest (eğer kan gazı ölçümü yapılamıyorsa
her 10 dk.da bir yapılması düşünülebilir)
2- Şiddetli metabolik asidozun olduğu şok durumları (Yeterli solunum
desteğine rağmen)
3- Hiperkalemide
4- Hipermagnezemi
5- Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde
6- Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmelerde
SODYUM BİKARBONAT
Doz:
•IV / IO yoldan 1 mEq/kg’dır (%8,4’lük
solusyonundan 1 cc/kg).
•Yenidoğanda osmotik yüklenmeden kaçınmak için
sodyum bikarbonat yarı yarıya sulandırılmalıdır
(%4,2’lik solusyon haline getirilmelidir).
SODYUM BİKARBONAT
YAN ETKİLERİ:
1- Metabolik alkaloz
2- Dokulara O2 salınımı azalır.
3- Hipokalemi
4- Hipokalsemi
5- Hipernatremi
6- Hiperosmolarite
7- VF eşik düzeyinin düşmesi
KALSİYUM
Kalbin eksitasyon-kontraksiyon işlevi
 Hücre ölümünün son basamağı,
reperfüzyon hasarı
 5-7 mg/kg elementer kalsiyum
 Kalsiyum klorür tercih nedeni
 Kalsiyum glukonat
 10-20 sn
 5-10 dk yavaş

KALSİYUM
Resüsitasyon sırasında kalsiyum verilmesi gerekli
değildir.
Sadece aşağıdaki durumlarda verilmelidir:
•Hipokalsemi
•Hiperkalemi
•Hipermagnezemi
•Kalsiyum kanal blokerleri ile zehirlenmeler
MAGNEZYUM
Kalsiyum kanallarının inhibisyonu
 Hücre içi kalsiyum konsantrasyonu
düşerDüz kaslar gevşer

Akut şiddetli astım
 Torsades de pointes

MAGNEZYUM
Endikasyonları:
•Hipomagnezemi
•Torsades de pointes
Torsades de pointes olgularında 2550 mg/kg (maksimum 2 gr) bir kaç
dakika içinde IV infüzyonla
verilmektedir.
SODYUM NİTROPRUSSİD
Şoktaki hasta
 Kalp debisi düşük
 Perfüzyonu düzelmedi
 Sistemik damar direnci artmış
 Ön yük artmış
 Hipotansif değil / Hipertansif

Sodyum Nitroprussid
Tüm damar yataklarında bölgesel nitrik
oksit üretimini artırarak damar tonusunu
azaltırVazodilatasyon
 Sistemik ve pulmoner damar direncini
azaltırKalp debisini artırır
 Venleri de genişletirÖn yükü azaltır

SODYUM NİTROPRUSSİD
Endikasyonları:
•Hipertansif Aciller
•Kardiyojenik şok
Başlangıç olarak 0,1-1 μg/kg/dk hızında
ayarlanır. Gerektikçe artırılarak 8 μg/kg/dk
dozuna kadar çıkılabilir.
SODYUM NİTROPRUSSİD
DİKKAT!
•Sadece dekstroz içeren solusyonlarla
hazırlanmalı
•ASLA! NaCl içeren solusyonlarla
hazırlanmamalı
•Işıktan korunmalı
•Solusyon hafifçe soluk kahverengimsi renk alabilir.
•Solusyonun dibinde renkli çöküntüler olursa
yeniden hazırla
ANTİARİTMİK TEDAVİ
Sodyum kanalları blokajı
Potasyum kanalları blokajı
Lidokain
Amiodaron
AMİODARON
•Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerin
tedavisinde başlangıç dozu;
•5 mg/kg bir kaç dk. ile bir saatlik süre içinde infüzyon
şeklinde verilir. Bu süre VF/Nabızsız VT için hızlı bolus (3
dk.dan az olmamak üzere) şeklinde iken, nabızlı
taşikardilerde yavaş infüzyon şeklinde verilmesine dikkat
edilmelidir (AHA-PALS önerisi).
•Tekrar dozları 5 mg/kg.dır.
•Günde en fazla 15 mg/kg. yapılabilir.
IV uygulamadan sonra en erken yan etkilerinden biri
HİPOTANSİYON ve BRADİKARDİ’dir.
LİDOKAİN
•Sodyum kanal blokeridir.
•Defibrilasyona dirençli VF veya nabızsız VT tedavisinde
kullanılması düşünülebilir. Bu durumlarda öncelikle amiodaron
düşünülmelidir
•Önerilen doz; 1 mg/kg hızlı IV enjeksiyon ve hemen ardından 2050 g/kg/dk hızında infüzyon şeklindedir.
•Eğer IV bolus ile infüzyon arasındaki süre 15 dk.yı geçerse
yükleme dozu tekrar edilmelidir.
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
KARDİYAK ARREST
RİTİM BOZUKLUKLARI

Kardiyak arrestin birinci sebebi solunum
yetmezliğidir

Solunum yetmezliğinin devamında kalpte
ritm bozuklukları gelişir
Ritim Bozuklukları
En sık karşılaşılan non arrest kardiak aritmi
tipi SVT’dir
En sık görülen terminal kardiyak ritim,
bradikardi ve asistol (%90)
 VF/VT yaklaşık % 10 oranında gözlenir

Eğer daha önce iyi bir çocukta ani
kardiyak kollaps ve şok gelişirse bu
durumdan PRİMER olarak ARİTMİLER
sorumlu olabilir.
Aritmi için yüksek riskler
Miyokardit
 Elektrolit bozuklukları
 Konj-akkiz kardiyak hastalık
 Aritmi hikayesi
 Uzamış QT sendromu
 Travma
 Aşırı ilaç alımı
 Ciddi hipotermi

Çocuklarda İleri Yaşam Desteği
Bradiaritmiler, Asistol
Nabızsız elektriksel aktivite
Supraventriküler taşikardi
Sinüs taşikardisi
Ventriküler taşikardi/ventriküler
fibrillasyon
Nabızsız VF/VT
ALGORİTMALAR
 Nabızsız arrest (VF/VT, NEA, Asistol)
 Bradikardi
 Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT,
VT)
 Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT,
VT)
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
OKSİJEN, MONİTÖR
Nabızsız
Bradikardi
KALP ATIM HIZININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Taşikardi
Yeterli
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Kötü
P dalgası
RİTİM
DEĞERLENDİRİLMESİ
QRS
Normal sinüs ritmi
Asistol


Çocuklarda en sık görülen kalp durması tipidir.
EKG görünümü hemen hemen düz çizgi
Nabızsız elektriksel aktivite

EKG’de tanınabilir kompleksler görülmesine
rağmen kardiyak debi oluşamaz

Asistolden hemen önce ortaya çıkan preterminal
durumdur

Çocukluk döneminde en sık nedeni şoktur

TYD, şok tedavisi yapılmalıdır

Asistol gibi tedavi edilir
Nabızsız Elektriksel Aktivite ve
Arrest nedenleri
4 H, 4 T
 Hipoksemi
 Tamponad
 Hiper
 Tansiyon
/
Hipokalemi
 Hipovolemi
 Hipotermi
pnömotoraks
 Tromboembolizm
 Toksin
Bradikardi
Sinüzal taşikardi



Öykü ile uyumlu (Ateş, travma,
ağrı, stres, dehidratasyon)
P dalgaları/normal
Kalp hızı sıklıkla aktivite ile
değişir.



PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Supraventriküler taşikardi



Öykü ile uyumsuz
P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile
değişmez



Kalp hızında ani değişiklikler
olabilir
İnfantlarda:  220/dk
Çocuklarda:  180/dk
Ventriküler taşikardi



Allta yatan kalp hastalığı (uzun QT sendr., miyokardit,
kardiyomyopati)
Akut hipoksi, asidoz, elektrolit bzk., toksin/ilaç(TCA)
zehirlenme
Ventrikül hızı en az 120/dk
Ventriküler fibrillasyon
 EKG’de
düşük voltajlı, irregüler,
polimorfik yapılar
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
OKSİJEN, MONİTÖR
Nabızsız
VF/VT, NEA, asistol
Bradikardi
KALP ATIM HIZININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Taşikardi
KİBAS,vagal uyarı,
AV blok, ilaç, toksin…
Yeterli
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Kötü
ST, SVT, VT
P dalgası
RİTİM
DEĞERLENDİRİLMESİ
QRS
ST, SVT, VT
ST, SVT,VT,VF,NEA,asistol
P(+):ST, P(-/anrm):SVT
>0.08:VT, <0.08:ST,SVT
ANORMAL RİTMLERİN SINIFLANDIRILMASI
A. Bradiaritmiler
B. Taşiaritmiler
1. Sinüs taşikardisi
2. Supraventriküler taşikardi
3. Ventriküler taşikardi
C. Nabızsız arrest
1. Asistol
2. Nabızsız elektriksel aktivite
3. Ventriküler fibrilasyon/VT
Tedavi

Elektriksel girişimler
 Defibrilasyon
 Kardiyoversiyon
 Pil

Mekanik girişimler
 Vagal manevra
 Perikardiyosentez

Farmakolojik
Defibrilasyon
Miyokard hücrelerinin ani depolarizasyonu
 Nabızsız ritmlerde kullanılır (VF ve nabızsız
VT)


Şok sonrası
 VT/VF sonlanır, doğal ritm başlar
 VT/VF durur, otomasite dönmez, asistol
 VT/VF sonlanmaz
Defibrilasyon uygulanması

Doğru elektrod seçimi?
 Uygun olan en büyük
 Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5
cm, çocuk: 8-10 cm
 10 kg’ın üstüne adult elektrodu

Doğru elektrod yerleştirimi?
 Anterolateral: göğüs sağ üst kısım –
sol meme ön aksillar çizgi
 Anteroposterior: sternum alt bölüm
sol – sol skapula altı

Elektrodların teması?
 Elektrod jeli kullanılmalı (USG jelleri
yeterince iletken değil)

Doğru enerji seçimi?
 2-4 joule/kg arasında

Güvenlik?
 Görevliler hastaya yada sedyeye
değmemelidir.
Defibrilasyon
Elektrodlara jel sürülür
 Gerekli enerji düzeyi seçilir
 Şarj düğmesine basılır
 Şarj oluncaya kadar beklenir
 Elektrodlar vücuda yerleştirilir
 Kuvvetle bastırılır
 “Çekil” diye bağırılır
 Görevlilerin çekildiğinden
emin olunur
 Şok verilir

Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED)



VF’u otomatik tanıma
< 1 yaş kullanımı yok
1-8 yaş = çocuk dozu




Cihazı çalıştır
Paletleri sağ üst omuz ve sol göğüs kol altına yapıştır
Hasta ile temas etme, ritmi analiz et
Şok uygula
Kardiyoversiyon
(Miyokardın senkronize depolarizasyonu)

Enerjinin dağılımı EKG’de R dalgaları ile
senkronizedir.

Nabzın hissedildiği ritimlerde kullanılır
(semptomatik VT ve nabızlı SVT)

Doz: 0.5-1 J/kg daha sonra, 2 J/kg
(sedasyon yapılabilir)
Kardiyoversiyon uygulanması

Elektif kardiyoversiyonda sedasyon ve
analjezi (gecikme!)

EKG derivasyonlarını hastaya takın.

EKG derivasyon pozisyonunun I, II ve III’
de seçili olmuş olmasına dikkat edin

Defibrilatörü senkronize moda getirin.

Şok verilene kadar (bu süre 2-3 QRS
kompleksi kadardır) düğmeyi basılı
tutun.
Vagal Manevralar

Hemodinamik olarak stabil SVT ve
Hemodinamik unstabil SVT, kardiyoversiyon ve ilaç
hazırlığı yapılırken

İnfant ve çocuklar için en etkili yöntem yüze buz
uygulaması (10-15 sn)

Daha büyük çocuklarda Valsalva manevraları ve
karotid sinus masajı ucu kapalı bir boru içine üfleme
etkili bir manevradır
Algoritmalar
Nabızsız arrest (VF/VT, PEA, Asistol)
 Bradikardi
 Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)
 Yetersiz perfüzyonlu taşikardi
(ST,SVT,VT)

NABIZSIZ AREST
TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla
Evet
VF/VT
Ritmi kontrol
et:
Şok gerekli mi?
Hayır
Asistol/NEA
1 kez Şok ver: Manuel: 2 J/kg
Hemen KPR devam et
Adrenalin
-IV/IO : 0.01 mg/ kg
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
(1:1000’den 0.1 ml/kg)
3-5 dk. bir tekrarla
KPR başla ve 5 döngü devam
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hayır
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
Hemen KPR devam et
Adrenalin
- IV/IO : 0.01 mg/ kg
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
-Her 3-5 dk da bir tekrarla
-5 döngü KPR yap
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Nabız varsa
postresüsitasyon bakım
Hayır
Ritim var nabız yoksa
Veya
asistol varsa
Evet
Hayır
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
Hemen KPR devam et
Antiaritmik başla;
-Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus
- Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus
- Magnezyum:25-50 mg/kg IV/IO
torsades de pointes tedavisinde
Maksimum 2 gr
5 döngü KPR yap
Asistol/NEA
yaklaşımı
Hayır
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Evet
VF/VT
yaklaşımı
KPR süresince
Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu
Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının
pozisyonu ve bağlantıları
Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et





Hiperventilasyondan kaçının
2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız kontrolü sırasında değişmeli
KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın
Göğsün her kompresyon sonrasında tam yükselmesine izin verin
ABC’yi destekleyin
Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et:
•Hipovolemi
•Hipoksi
•Hidrojen iyonları (Asidoz)
•Hipo-/hiperkalemi
•Hipoglisemi
•Hipotermi
•Toksinler
•Tamponat
•Tansiyon pnömotoraks
•Tromboz (koroner/pulmoner)
•Travma
Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ
Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği
HAYIR
Gerektiği sürece ABC desteği
Oksijen
Monitör/DF
Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu?
Gözlem altında tut
 ABC'yi sağla, oksijen
 Gözle, konsultasyon düşün
EVET
Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon
İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise
Kapalı Göğüs Masajı Yap
HAYIR
Semptomatik bradikardi devamlı
mı? EVET
Epinefrin
 IV/IO (0.01mg/kg)/Trakeal Tüp(0.1mg/kg)
 Devamlı infüzyon
 Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir
Atropin 0,02 mg/kg
Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg;
maksimum doz çocuklarda 0,5 mg,
adolesanda 1 mg.dır
 Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok
 Gerekirse tekrarla
Kalp pili düşün.
Eğer nabızsız arrest olursa
“ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.
KPR süresince
Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu
Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının
pozisyonu ve bağlantıları
Uygula: Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et, alternatif olarak epinefrin ve
dopamin infüzyonunu düşün.
Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et
• Hiperventilasyondan kaçının
• 2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız
kontrolü sırasında değişmeli
• KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın
• Göğsün her kompresyon sonrasında tam
yükselmesine izin verin
• Kalp masajına ara vermeyin
• ABC’yi destekleyin
•Hipovolemi
•Hipoksi
•Hidrojen iyonları (Asidoz)
•Hipo-/hiperkalemi
•Hipoglisemi
•Hipotermi
•Toksinler
•Tamponat
•Tansiyon pnömotoraks
•Tromboz (koroner/pulmoner)
•Travma (hipovolemi, Intrakranial basınç artışı)
Kalp pili;

Postarrest hipoksik/iskemik miyokardiyal hasar veya respiratuvar yetmezlikte yararlı değil
 Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarına bağlı tam blok veya sinüs nod disfonksiyonunda
YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF
Ritmi değerlendir
Normal (≤0.08)
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu





P dalgaları/normal
Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi ?
Olası Supraventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz
 P dalgaları yok/anormal
 Kalp hızı aktivite ile değişmez
 Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
 İnfantlarda: 220/dk
 Çocuklarda: 180/dk
Vagal uyarıyı düşün
Kardiyoversiyonu geciktirme!
• Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV
(Bir kezde maksimum doz: 6 mg)
• Bir kez daha tekrarlanabilir
ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir
(0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg)
• Hızlı bolus olarak ver
Uzun (>0.08)
Olası Ventriküler Taşikardi
Alternatif İlaçları Düşün
Amiodarone
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste
Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg)
(Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir)
Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula
12 derivasyonlu EKG
Değerlendirme süresince
Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla
ABC'yi sağla
Monitorize et/pacer'ı hazırla
Uzman konsultasyonunu düşün
0,5-1 J/kg kardioversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün)
Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi
Et
Hipovolemi
Hipoksi
Hidrojen iyonları (Asidoz)
Hipo-/hiperkalemi
Hipoglisemi
Hipotermi
Toksinler
Tamponat
Tansiyon pnömotoraks
Tromboz (koroner/pulmoner)
Travma (hipovolemi)
YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF
Semptomlar devam ediyor
12 derivasyonda
EKG/monitör
Dar QRS (<0.08)
Olası Sinüzal Taşikardi
 Öykü ile uyumlu




P dalgaları/normal
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
QRS süresi
Geniş QRS (>0.08)
Olası Supraventriküler Taşikardi
Olası Ventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz





P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda: 220/dk
Çocuklarda: 180/dk
Nedene yönelik tdv
Acil kardiyoversiyon
0,5-1,0 J/kg
0.5-1 J/kg, etkili değilse 2 J/kg’a çık,
mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme
Eğer KV’u geciktirmiyorsa
adenozin uygulanabilir
Vagal uyarıyı düşün (gecikme!)
IV yol mevcut ise, IV Adenozin
 Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı)
İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece
bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg)
Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan
VEYA
Acil Kardiyoversiyon
 0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)
 Eğer mümkünse sedasyon uygula
 Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme
Uzman konsültasyonu iste
Amiodaron
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
TEMEL YAŞAM DESTEĞİNDE
GİRİŞİM BASAMAKLARI









1) Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla
2) Çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et
3) Telefon et (Kollapsın nedenine bağlı olarak bu basamak
atlanabilir).
4) Havayolunu aç
5) Solunumu kontrol et
6) Hastayı solut
7) Dolaşımı kontrol et
8) Kardiyopulmoner resüsitasyona başla
9) İki dakika içinde veya 5 döngü sonra tekrar değerlendir,
112’yi ara, herhangi bir değişiklik yoksa resüsitasyona devam
et
Yanıtsız
TYD
Oksijenasyon,
ventilasyon
KPR
15:2
Monitör
Yardım çağır
(Defibrilatör)
Ritmi değerlendir
Şoklanamaz
(Nabızsız elektriksel aktivite /
Asistol)
KPR sırasında:
Giderilebilir nedenleri düzelt
IV/IO yol aç,
oksijenasyon, ventilasyon
Entübasyon
Adrenalin
Atropin, Amiodaron,
Magnezyum
Şoklanabilir
(VF / Nabızsız
VT)
Şok
2-4
J/kg
KPR 15:2
2 dakika
Reversibl nedenler
4H
 Hipoksi
 Hipovolemi
 Hipotermi
 Hipo /
Hiperkalemi
4T
 Tansiyon
pnömotoraks
 Tamponat
 Toksinler
 Tromboemboli
ÖRNEK-OLGU SENARYOSU
4 yaşında bir kız çocuğunda letarji ve ateş yakınmaları var.
5 gündür suçiçeği olduğunu, son 18 saattir ise karın
bölgesinde bir çok lezyonun kırmızılaştığı, hassas ve şiş hale
geldiğini öğreniyorsunuz.
Fizik muayenesinde çok hasta görünümü mevcut. Sorulara yanıt
vermiyor, ağrılı uyaranlara anlamsız yanıt veriyor.
Nabız 175/dk, solunum sayısı 60/dk ve solunum derin, vücut
sıcaklığı 39,4 oC, kan basıncı 70/29 mmHg.
Ekstremite uçları soğuk ve cilt benekli görünümde, periferik
nabızlar zorlukla palpe ediliyor. Kapiller geri dolum zamanı 6-8
sn.
Hastayı inceledikten sonra ilk değerlendirmeleriniz nelerdir?
•Hastanın bilinç değişikliği var.
• Kapiller dolum zamanı 6-8 sn.
•Yaşına göre kan basıncı Düşük. 70 + (2 x 4 yaş) = 78 mmHg
•Periferik nabızları neredeyse palpe edilemiyor.
•Solunumu zorlu olmamakla birlikte taşipneik.
BU HASTA
DEKOMPANSE ŞOKTA
Hastayı tedavi ederken ilk aşamada neler yapılmalıdır?
•Havayolu açıklığı garanti altına alınır ve %100 O2 verilir
•Hemen ardından solunum değerlendirilir.
•Devamlı EKG monitorizasyonu ve nabız oksimetresi ile yakın
izleme alınır.
•Damar yolu açılır ve bolus şeklinde sıvı verilir
Hangi tip, ne kadar sıvı verilmeli ve süresi ne olmalıdır?
•20 cc/kg SF veya RL solusyonunu bolus şeklinde ver ve
perfüzyon bulgularını yeniden değerlendir.
•Konjestif kalp yetmezliği bulguları yönünden karaciğer
muayenesi yap.
•Sistemik perfüzyonu ve kan basıncını normale
döndürebilmek için gerektikçe bolus sıvı tedavisini yenile.
•Bu sırada solunum sıkıntısı yönünden de yakın takip et.
Kan basıncını ve kalp debisini normale getirmek için ve
kardiyak arrestten korumak için hangi ilaçları kullanmayı
düşünürsünüz?
•Hipovolemik bir çocuğa sıvı verdikten sonra kan basıncı
yükselirse, bu durum sıvı açığının kapatıldığını gösterebilir.
•Ayrıca aşağıdaki seçeneklerden herhangi biri veya ikisinin
kullanılması gerekebilir.
•Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı bir miktar
düzelmiş ancak hala düşükse dopamin orta düzeydeki
dozlarda yararlı olabilir.
•Sıvı açığı kapatıldıktan sonra eğer kan basıncı düzelmiş ancak
hala düşükse dobutamin kullanılması sistemik damar
direncini azaltarak kalp debisininin artmasına neden olabilir.
•Eğer yeterli sıvı tedavisine rağmen tansiyonu düşük kalmaya
devam ederse adrenalin
infüzyonunu göz önüne al.