şok şoktaki hastaya acil yaklaşım

ŞOKTAKİ HASTAYA
ACİL HEMŞİRELİK
YAKLAŞIMI
Afyonkarahisar İl Sağlık
Müdürlüğü
Eğitim Şubesi
Şoktaki hastaya etkin bakım
verebilmek için acil servis hemşiresi
 Şoka
neden olan durumları
 Hangi hastaların şoka yatkın olduklarını
 Şokun erken belirti ve bulgularını
 Şokun tiplerini
 Şokun fizyopatolajisini
 Şoktaki kompansazyon
mekanizmalarını
 Şokta uygulanacak tedaviyi
 Tedavinin etkinliğini izlemeyi bilmelidir...
ŞOK NEDİR?
 Hayati
organların
normal
kanlanmamasına
neden olan kalp
debisi düşüklüğü
ile karakterize
akut dolaşım
yetmezliği

Yetersiz doku
perfüzyonu
nedeniyle özellikle
oksijen ve beslenme
ürünleri açısından
dokulardaki
hücrelerin metabolik
ihtiyacının
karşılanamaması
durumudur..
Şokun en basit ve genel
tanımı
‘Periferik Dolaşım
Yetmezliği’ yada
‘Yetersiz Doku
Perfüzyonu’ dur.
homeostaz
Kardiyovasküler
sistem;
günlük hayatta dış ve iç
etkenlerin oluşturduğu
değişikliklere rağmen dokulara
gönderdiği kanı sabit tutar
Venöz kanın kalbe dönüş
basıncı;
kalp kan atımını belirleyen en
önemli faktördür...
(Frank-Starling Kanunu)
Genel anlamda doku
perfüzyonunu sağlayan üç ana
unsur vardır:
 Vasküler
tonüs ya da kan damarlarının
direnci
 Kan
hacmi ya da bedendeki total kan
miktarı
 Kardiyak
pompa ya da kalbin pompa
fonksiyonu
Şokun Sınıflandırılması :

Hipovolemik Şok

Kardiyojenik Şok

Vazojenik Şok
Septik Şok
Nörojenik Şok
Anafilaktik Şok
Hipovolemik Şok
Hemorajik şok en sık görülenidir ve
dolaşımdaki kan hacminin %10-25 oranında
kaybedilmesiyle ortaya çıkar.
 ÖYKÜ:


Hipovolemiye neden olabilecek yaralanma
 Hemoptizi-hematüri-hematemez
 Vajinal kanama
 Cerrahi inzisyon-açık yaralar-dış kanamalar
 Ağrı –ortostatik baş dönmesi-yorgunluk
 Uzun süreli bulantı kusma diyare
 Poliüri-fistül-aşırı terleme
 Yanık
 Gebelik obstetrik durumlar
 Hematolojik hastalıklar
ÖZGEÇMİŞ:
Önemli tıbbı hastalık ve cerrahi
girişim varlığı şok tipinin
belirlenmesinde yardımcıdır.
Sorgulanması gerekli durumlar:

DM
 Diyabetes İnsipitus
 Addison hastalığı
 Pankreatit
 Aort anevrizması
 Yakın zamanda cerrahi girişim
 Post partum kanama-abortusektopik gebelik

KULLANILAN İLAÇLAR:
Kullanılan ilaçlar şok tipinin
saptanmasını
şoka karşı değişen fizyolojik
yanıtın tahmin edilmesini
Tedaviye karşı hastanın
yanıtındaki olası
anormalliklerin anlaşılmasını
sağlar
Sorgulanması gereken ilaçlar
 Diüretikler
 Kardiyak ilaçlar
 Antikuagulanlar
 Aspirin
 steroidler
Kardiyojenik Şok:
 Kalbin
pompalama gücünün yetersizliği
nedeniyle oluşur.Kardiyojenik şokta
primer sorun pompalayamamadır.
 Sol ventrikülün dolaşan kanı boşaltma
yetersizliği sonunda düşük kalp debisi
ve yetersiz doku perfüzyonu ile
sonuçlanır
MI-pulmoneremboli-perikarditkardiyomyopatiler-kapak bozuklukları
kardiyojenik şoka neden olur.
ÖYKÜ:
 Göğüste ağrı ve rahatsızlık hissi
 Künt göğüs yaralanmaları
 Elektirik çarpması
 Dispne hali-ortopne
 Bulantı-terleme
ÖZGEÇMİŞ:
 Geçirilmiş MI
 Tromboembolitik olay
VAZOJENİK ŞOK
 Vasküler
tonüs yetersizliği
nedeniyle gelişir.Kan volümü yeterli
olduğu halde damar yatağı
genişlediğinden perfüzyon bozulur.
Septik şok:
Cerrahi girişim
 Herhangi bir lokalisazyonda abse
 Üriner enfeksiyon-peritonit-safra yolu
enfeksiyonu
 Septik obstetrik girişim
 İmmünosupresyon yapan kronik hastalıklar
 Trakeostomi veya intravenöz katater
enfeksiyonları
 İmmünosupresif-stotik-kortikosteroid ilaç
kullanımı

Nörojenik şok:
Damarların otonomik kontrolünün kaybı
ile oluşur.Sempatik tonüsü bozan
arteriyol ve venüllerdeki dilatasyon
 Beyin harabiyeti
 Derin genel anestezi
 Spinal kord yaralanmalasında görülür
Anafilaktik Şok:
 Antikor
yanıtı ya da hipersensivite
reaksiyonu olarak ortaya çıkan
durumdur
 İlaçlar-böcek sokmaları-içecek ve
yiyecekler neden olabilir
 Reaksiyon,antikorlar tarafından salınan
histamin ve serotonin salınması sonucu
gelişir
 Aynı zamanda burun larenks ve
bronşlarda mukoza ödemi ve
bronkospazma yol açar solunum yolu
obstrüksiyonuna neden olur
Şokun fizyopatalojisi

Hemorajik şok geliştiği zaman kan hacminin
azalması kalp debisini düşmesine ,bu da çok
sayıda uyaranın harekete geçmesine neden
olur.

Nöroendokrin Cevap: sempatik sinir
sisteminin aktivasyonu ile katekolaminlerin
salınımı sağlanır.
Amaç azalan kan hacmine paralel biçimde
diğer organ perfüzyonunu azaltıp kalp ve
beyinin yeterli perfüzyonunu sağlamaktır

Epinefrin-norepinefrin
adrenal medulladan
salınır.Bu maddeler
kalpteki reseptörleri
uyararak kalbin
kasılma gücünü ve kalp
atım sayısını artırırperiferik damarlarda
vazokonstriksiyona
neden olur

Hormonal Cevap:Renin-Anjiyotensinaldesteron sistemi uyarılır.
 Böbreğe giden kan akımının azalmasıyla
jukstaglomerüler hücrelerden Renin salınır
 Renin daha sonra Angiotensin I ve akciğerde
Angiotensin II ye dönüşür
 Angiotensin II periferik damarlarda şiddetli
vazokonstriksiyona neden olur
 ön hipofizden ACTH
Arka hipofizden ADH salınımını sağlar
 ACTH aldesteron ve glikokortikoit hormon
salınımını uyarır
 Hormonal
cevabın sonucu :artmış kan
hacmi ve vital organlara akımın
sağlanmasıdır.
Başlangıçta yararlı olan kompansasyon
mekanizmaları ,giderek zararlı olmaya başlar.
 Myokardial depresan faktör(MDF) salınımı
 Barsak ve karaciğere giden kan akımının
bozulması
 Böbrek perfüzyonunun azalması yetmezlik
 Pankreas perfüzyonunub bozulması
 Doku anaksisi ve karbonhidratların oksijensiz
ortamda yıkımı
 Kapiller dilatasyon bütün damarlarda yaygın
pıhtılaşma DİC (dissemine intravasküler
kuagülasyon)

Şok’un Evreleri:
Kompanse hemorajik şok:
Nöroendokrin sistem cevabı ile organ
perfüzyonunun devam ettiği aşamadır.
Dekompanse hemorajik şok:
Kompansazyon mekanizmaları hayati organların
perfüzyonunu sağlamakta yetersiz hale
gelmiştir..Resusitasyon zamanında ve yeterli
yapılırsa geriye dönüş vardır.
İrreversible hemorajik şok:
İleri derecede vazokonstriksiyon ve kalp debisi
düşüklüğü doku refüzyonunu hücre memran
işlevlerini bozacak aşamaya
gelmiştir.Organizmada deriye dönüşü olmayan
hasarlar olmaya başlamıştır
ŞOKTA BELİRTİ VE BULGULAR:
ŞOKUN
DÖNEMİ
KOMPANSAZYON
DÖNEMİ
BELİRTİ VE
BULGULAR
Anksiyete-huzursuzlukdavranış değişikliklerilaterji-apati
NEDENLERİ
Filiform nabız-uzamış
kapiller dolum
Volüm eksikliği
Hafif taşikardi-nabız
basıncında azalma
Periferik
vazokonstrüksiyon
Hiperventilaston
Doku hipoksisi
sonucu
kemoreseptörlerin
uyarılması ve stres
Kalp debisinin
azalmasına bağlı
beyin hipoksisi
Kompansazyon
Dönemi
Serin soluk ve
nemli ciltmukozalarda hafif
kuruluk-deri
turgorunda azalma
İdrar miktarı normal
veya hafif azalmış
Periferik
vazokonstriksiyon
Renal perfüzyonda
azalma-böbreklerden
su geri emiliminin
artması
Ortostatik
Baroresptörlerin
değişiklikler:yatma baskılanması
ve oturma arasında Genç bir hastada %30
nabız hızı 20 nin
kan kaybında yatarken
üzerinde/ dk.
maskelenebilen şok
Sistolik kan
belirtileri ayağa
basıncında 10kalkınca aşikar hale
20mmHg düşme
gelir.
DEKOMPANSE DÖNEM
BELİRTİ VE
BULGULAR:
Serin-Soluk-Hafif
siyanoze cilt
NEDENLERİ:
Oligoüri veya anüri
Periferik vazokonstriksiyona
bağlı böbrek kan akımının
azalması
Aldesteron sekresyonunun
azalması sonucu beden Na
tutamaz su da tutamaz ve ter
bezleriyle atılır
Kan hacminin azalması
sonucu susama merkezinin
uyarılması
terleme
Susama
Devam eden vazokostriksiyon
sonucu kapillerde oksijensiz
kanın artması
Belirtiler ve Bulgular:
Nedenleri
Solunum hızında artma
anormal solunum sesleri
Metabolik asidoz nedeni ile
solunum merkezinin aşırı
uyarılması
Hipotansiyon (sistolilk
basıçta 30mmHg azalma)
Sinüs taşikardisi-şok
kötüleştikçe epinefrin
depoları tüketildikçe sinüs
bradikardisi olur
Hafif suur bulanıklığı
Beyin hipoksisinin artması
Hafif hipotermi
Periferik vazokonstriksiyon
İRREVERSİBLE DÖNEM
Belirti ve Bulgular:
Nedenleri:
koma
Beyin hipoksisinin artması
Hızlı ve yüzeyel solunum
anormal solunum sesleri
Metabolik asidoz pulmoner
ödem
Aşırı terleme
Sempatik hiperaktivasyon
hipotermi
İleri derecede
vazokonstriksiyon
Siyanoze cilt santral ve
periferik siyanoz
Periferik vazokonstriksiyon
sonucu kapillerde
oksijensiz kanın artması
Belirti ve Bulgular:
Nedenleri:
İskemi ve nekroz –ciddi Vasküler tonüs kaybı
doku hipoksisi
Periferik nabız
yokluğu-taşikardianormal kalp sesleripreterminal bulgu:
bradikardi-ciddi
hipotansiyon
Anüriye giden oligoüri
Böbrek kan akımının
ileri derecede
bozulmuş olması
Şoklu Hastada Acil Hemşirelik
Girişimleri:
 Şokun
nedeni ilk müdahale sırasında
açık olmayabilir.Hipoperfüzyon belirtileri
olan her hastada uygulanması gereken
ortak kurallar vardır.
 Amaç:
şoktaki hastanın yeterli doku
perfüzyonunun sağlanmasıdır
1-Hava Yolunun Açıklığının
Sağlanması ve Sürdürülmesi:
Protez dişleri çıkarılır,
 Kan müküs varsa aspire edilir,
 Solunum durmuş veya ağır hipoksemide olan
vakalar entübe edilmeli ve %100 oksijen ile
ventilasyon sağlanmalı
 Şoktaki tüm hastalara %40-50
konsantrasyonda dk.7-8 litre oksijen maske
ile verilmelidir.
 Solunum oranı-ritmi 15 dk. bir izlenmelidir.

2-Kanamanın Kontrol Altına Alınması
ve Şok Pozisyonu
 Hızlı
bir fiziki muayene ,aktif kanama
bölgesi yada bölgelerinin belirlenmesi
mümkünse kanamanın kontrol altına
alınması
 Hasta sırt üstü yatırılmalı alt
ekstremiteler 45 derece açı yapacak
şekilde yükseltilmeli ,dizler düz olmalıdır
3-Damar yolu Açıklığının Sağlanması
En az iki damar yolu açılmalıdır.
 En geniş çaplı ve en kısa kataterler en yüksek
akımı sağlar.Erişkinlerde 16-18 çocuklarda
18-20 nolu kataterler kullanarak ön koldan
damar yolu açılmalıdır
 Verilecek sıvılar:
kristalloidler: ringerli laktat solüsyonu
serum fizyolojik
kolloidler:interstisyel sıvının intravasküler
mesafeye çekilmesini sağlar.Ancak hemorojik
şokta kullanılan kollidler ekstrasellüler sıvı
açığını düzeltmek yerine daha da bozabilirler

 Verilecek
elektrolitli sıvı miktarı
kaybedilen kan miktarından fazla
olmalıdır.
 Verilen
sıvı miktarı kaybedilen kan
miktarının 2.5-3 katı olmalıdır
2
litereden fazla kan kaybedildiğinde
kan transfüzyonu gerekebilir.
4-Rutin laboratuvar incelemeleri için kan
alınır.
5-Hasta monitorize edilir.12 derivasyonlu
EKG si çekilir.
6-Hastanın yaşam bulguları stabil
oluncaya kadar sık takip edilir.
7-Mesane kateterizasyonunun
sağlanması ,idrar atılımının kontrol
edilmesi,yarım saatte bir idrar miktarının
ölçülmesi.(saatte 35 ml altına düşmesi )
8-ilaçların order edildiği gibi uygulanması
sağlanır
9-Şok süresince hastaya oral hiçbir şey
verilmez .Mideyi boşaltmak için
nazogastrik sonda takılır.
10-Beden ısısının korunması sağlanır
.
11-Gereğinde temel yaşam ve ileri yaşam
desteği için hazırlıklı olunmalıdır.
12-çevresel uyarılar azaltılmalı,yapılacak
işlemler öncesi hastaya açıklama
yapılmalı.bu dönemde hasta yalnız
bırakılmamalı
KAYNAKLAR:

Erdil,F.;ÖzhanElbaş,N.:Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği
Hacettepe Üniversitesi H.Y.O.,Ankara,1997, 53-67

Birol,L.;Akdemir;N.;Bedük,T:İç Hastalıkları Hemşireliği Vehbi
Koç Vakfı Yayınları,6.Baskı,Ankara,1997 68-82

Kadayıfçı,A.;Karaaslan,Y.;Köroğlu,E.:Acil Durumlarda Tanı ve
Tedavi Hekimler Yayın Birliği 2.Baskı Ankara 1999 291-300

Kuğuoğlu,S.;EtiAslan,F.;Olgun,N.;editör:Şelimen,D.: Acil Bakım
Yüce Yayım 3.Baskı İstanbul 2004 157-168

www.cerrahisayfasi.com.tr/septiksok.html
www.geocities.com/türkerbulut/trsok.html
www.med.cukurova.edu.tr/pyd/dosyalar/dersnotlari/sokword.html
www.bilkentuniversitesi.edu.tr/saglikmerkezi.html




Kumar,P.;Clark,M.:Kliniğe Dayalı Öğrenim Acil Genel Tıp Özet
Öğrenim Materyalleri Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2003 351-355
kaynaklar


Değerli Ü.Bozfakıoğlu Y.:Genel Cerrahi Nobel tıp
kitapevi 2002 86-94
Stacy K.M.,Fitzsimmons L.:Shock and multıple organ
dysfunctıon syndrome.Priorities in critical care
nursing 3RD Edition capter25 415-431