180-193 Bel agrilari - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
advertisement
PANEL Hacettepe T›p Dergisi 2008; 39:180-193 Bel a¤r›lar› Moderatör: Yeflim Gökçe Kutsal1 Panelistler : Fatma ‹nan›c›1, Kader Karl› O¤uz2, Ahmet Alanay3, Selçuk Palao¤lu4 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Ankara 2 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara 3 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Ankara 4 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı, Ankara Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrıları çoğu zaman yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın, gelişmiş ve özellikle endüstrileşmiş toplumlarda iş gücü kaybı yanında tanısal yaklaşımların ve tedavi prosedürlerinin maliyeti açısından da önemli bir sağlık problemidir. Toplumun %80’i yaşamları boyunca en az bir kez bel ağrısından yakınır. Doktora başvuru sebepleri içinde 2., yatarak tedavi edilen hastalıklar içinde 5., ameliyat edilen hastalıklar arasında ise 3. sırada yer almaktadır. Kırk beş yaş altındaki kişilerde aktivite kısıtlamasına yol açar, %95 olguda mekanik nedenler ön plandadır. Olguların %90’a yakını spontan iyileşebilmektedir. Normal aktivitelerine dönme süresi ortalama olarak 1 aydır. Bel ağrılarının %90’ında neden spondiloz olarak saptanmış, %2.4 olguda ankilozan spondilit ve diğer spondilartritler görülmüştür. %7.7’sinde ise bel ağrıları kas ve tendonlardaki hasara bağlanmıştır. Lumbosakral omurganın statik ve kinetik fonksiyonel anatomisi, omurganın işlevini veya işlevsel bozukluğa bağlı patolojik değişiklikleri değerlendirmede temel oluşturur. Spinal anatomi ve biyomekanik, işlev kaybının klinik analizi ve tedavisinde de büyük önem taşır. Omurga mekanik ve kompleks bir yapıdır ve 3 önemli fonksiyonu vardır; yükün iletimi, hareket ve spinal kordun korunması. Vertebra anatomisi bu 3 önemli işlev için mükemmel bir yapı sergiler; anterior elemanlar vücut ağırlığını taşır ve şoku absorbe ederken, posterior elemanlar ise omurga hareketini kontrol eder. Omurga işlevsel birimlerden oluşan bir yapıdır ve her bir işlevsel birim ard arda gelen 2 vertebra ve onları ayıran intervertebral diskten oluşmuştur. Vertebraların arka bölümünde yer alan en önemli yapı ise; faset eklemlerdir ki, bunlar üst vertebranın alt kısmı ile alt vertebranın üst kısmı arasında yer alan sinovyal eklemlerdir. Bağlar, omurganın desteklenmesi ve hareketin kısıtlanması işlevini üstlenirken, kaslar ise omurga statiğinin devamlılığında yaşamsal bir rol oynayarak omurga kinetiğine de katılır. Hareketsiz ve dik bir durumdaki omurga statik konumdadır ve bu dik duruş postural açıdan 4 adet fizyolojik eğri içerir; servikal ve lomber lordoz ve torakal ve sakral kifoz. Kinetik omurga bozukluğu bel ağrılarının en yaygın sebebi olarak bildirilmektedir [1-3]. Bel ağrıları semptom sürelerine göre sınıflandırılacak olursa; 1 aydan kısa süren olgular akut, 1-3 ay subakut, 3 aydan fazla süren olgular kronik olarak adlandırılmaktadır. Üç-altı ay erken dönemi, 6-24 ay orta dönemi, 24 aydan uzun süren ağrılar geç dönemi oluşturmaktadır. 180 HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› Kaynağına göre sınıflandırma: 1. Psikojenik ağrılar, 2. Visserojenik ağrılar (böbrek, pelvik organlar, retroperitoneal organlar), Bu grupta ağrı aktivite ile ilişkili değildir. 3. Vasküler bel ağrıları (abdominal anevrizma), 4. Nörojenik bel ağrıları (sinir kökü irritasyonları), 5. Spondilojenik bel ağrıları, 6. İdiyopatik bel ağrıları. Anatomik yapılara göre sınıflandırma: A. Kemik yapılara bağlı bel ağrıları: • Konjenital anomaliler: sakralizasyon, lumbalizasyon, spina bifida, blok vertebra, hemivertebra, konjenital spondilolistezis, kifoz, skolyoz, komplet veya parsiyel agenezi, faset tropizmi. • Travmatik: vertebra fraktürleri, spondilolizis, spondilolistezis, disk hernileri. • Dejeneratif nedenler: osteoartrit, spondiloz, kanal stenozu, difüz idiyopatik hiperostoz. • Metabolik-endokrin nedenler: osteoporoz, gut, psödogut, Paget hastalığı. • İnflamatuvar nedenler: seronegatif spondilartritler. • Tümöral nedenler. • İnfeksiyöz nedenler: osteomiyelit, diskit, epidural abse (tüberküloz, bruselloz vb.). B. Yumuşak dokulardan kaynaklanan bel ağrıları: • Postural deformiteler, • Miyofasiyal ağrı sendromu, • Fibromiyalji, • Sinirsel ve damarsal patolojiler (abdominal aort anevrizması, rüptür, epidural hematom vb.). C. Yansıyan ağrılar: Pelvik sorunlar, endometriyozis, kitle, kist, pelvik inflamatuvar hastalık, prostatit, sistit, pankreas hastalıkları, posterior duodenal ülserler, renal hastalıklar. Bel ağrısı yapabilecek diğer nedenler: 1. Kas disfonksiyonundan kaynaklanan ağrılar (ağrılı kas spazmı; postoperatif kas spazmı, kas gerginliğinde artış, kas yorgunluğu; tetik nokta ile birlikte miyofasiyal ağrı sendromu, fibromiyalji; kronik kas kontraktürleri). Cilt 39 • Say› 4 • 2008 2. Eklem, ligaman ve kasların hastalıkları (lumbosakral sprain, sakroiliyak sprain, faset sendromu). 3. Primer olarak psikolojik veya psikiyatrik hastalığa bağlı bel ağrısı (psikolojik strese bağlı bel ağrısı, premenstrüel sendrom ve bel ağrısı, çevresel ve öğrenme faktörleri ile oluşan bel ağrısı, ağrı ve psikiyatrik hastalık ilişkisi). 4. Diğer (pelvik organ hastalıkları, kolon hastalıkları, retroperitoneal hastalıklar, kalça hastalıkları). Bel ağrılarının epidemiyolojik özellikleri: Bel ağrılarının ömür boyu prevalansı %60-80’dir. Yıllık prevalansın %6-20 arasında değiştiği gösterilmektedir. Bir yıllık insidans %2.27, kadınlarda %2.72, erkeklerde %1.97’dir. İlerleyen yaş ile uyumlu olarak arttığı gözlenmiştir ve ortalama iş günü kaybı 43 gündür. İşe dönüş: %35 olguda 1 ay, %70 olguda 3 ay, %85 olguda 6 aydır. Olguların %30’unda ağrı bacaklara yayılır, %80’i 68 haftada tedavi olmaksızın iyileşmektedir. Akut ağrıda %38 olguda 1 yılda 2. atak gelişmektedir. Subakut ağrıların %41’inde, kronik bel ağrılı olguların %81’inde 1 yıl içinde yeni bir atak görülmektedir. İlk atak genellikle 20-40 yaşlarda ortaya çıkar. Altmış beş yaş üzerindeki prevalans erkeklerde azalmaktadır. Cerrahi tedavi gereksinimi en sık 30-39 yaşlarında ve erkeklerde ortaya çıkmaktadır. Çalışan kesimde erkeklerde en fazla 20-24, kadınlarda 30-34 yaşlarda iş gücü kaybına neden olur. Beyaz erkeklerin ömür boyu risk oranı yüksektir. Diğer önemli risk faktörleri; vücut ağırlığı ve uzun boy (mesleki nedenle uygunsuz pozisyonda zorlanma ve dejenerasyon). Ayrıca disk ölçüsü arttıkça dayanıklılığın arttığı ve bel ağrısının daha az görüldüğü bildirilmektedir. Disk hernisi (HNP) olgularında S1 interartiküler aralığının daha dar olduğu saptanmıştır ve dar spinal kanalı olanlarda HNP sıktır. Skolyozda eğri 80° ise ağrı ortaya çıkar. Fabrika işçilerinden bel-karın adaleleri zayıf olanlarda bel ağrısına bağlı iş gücü kaybı daha fazladır. Bel ağrısı-adale zayıflığındaki sebep-sonuç ilişkisi tam olarak açıklanamamıştır. Fizik kondüsyonu iyi olanlarda kronik bel ağrısı riski daha azdır. Bel ağrısına zemin oluşturduğu ifade edilen spor dalları ise; jimnastik, futbol, halter, güreş ve kürektir. Ayrıca bir diğer risk faktörü olarak da sigara kullanımında; 45 yaş ve üzerinde olmak ve yıllık kullanımın 50 paket olması ise bel ağrısı riskini artırmaktadır. Mekanizma; intervertebral disklere besin difüzyonu, sık öksürme ile intradiskal basınçta artış, karboksihemoglobin formasyonunun meydana gelişi ile açıklanmaktadır. Nikotin, vazokonstrüksiyona, aterosklerotik değişikliğe, fibrinolitik aktivite 181 Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu bozukluğuna, kan akışkanlığında azalmaya ve diskte beslenme bozukluğuna neden olmaktadır. Oral kontraseptif kullanımı ile ilgili olarak da; hormon etkisiyle ligamanlarda laksite oluşmakta, lumbal bölgenin travmaya maruz kalması kolaylaşmaktadır. Hamilelikte; mekanik stres, hormon etkisiyle ligamanlarda gelişen laksite, hamileliğin son döneminde pelvik ligamanlara binen mekanik yük nedeniyle bel ağrısı oltaya çıkmaktadır. Öyküde; geçirilmiş bel ağrısı öyküsünün varlığı prediktiftir. Sosyoekonomik durum; alt sosyoekonomik statüdeki kişilerde daha fazla fiziksel güç gerektiren işlerde çalıştıkları için bel ağrısı fazladır, niteliksiz işçiler ağır fiziksel koşullarda çalışmaktadır, yabancı işçilerde lisan bilmemenin getirdiği psikolojik stres sonucunda bel ağrısı daha fazla görülmektedir. Psikososyal risk faktörleri ise; anksiyete, depresyon, psikososyal stres, alkol, trankilizan kullanımı, işte monotonluk, işte memnuniyetsizlik gibi faktörler arasında neden-sonuç ilişkisinden bahsedilebilir. İşle ilgili faktörler; memnuniyetsizlik, monotonluk, iş arkadaşları ile diyalog kopukluğu, iş ortamındaki fiziksel koşulların yetersizliğidir. İş dışı faktörler; ailevi problemler, yalnız yaşama, maddi problemler, kişiler arası iletişim zorluğu, çocuklarla ilgili problemler olabilmektedir. Psikososyal gereksinimlere stres cevap kas gerginliği şeklinde olabilmekte; kasların statik yüklenmesi ile ağrı ortaya çıkmaktadır. Mesleki faktörler göz önüne alındığında; kamyon şoförlerinde (5 kat fazla), bedenen çalışanlarda, sağlık personelinde (doktorlarda prevalans %32), askerlerde (prevalans %17) fazla olduğu dikkati çekmektedir (Avusturalya’da askeri helikopter pilotlarında prevalans %64’tür). Fiziksel faktörler; ağır iş, ağır kaldırma, statik iş durumları (uzun süre oturma veya ayakta durma), eğilme, dönme, vibrasyondur (hemşireler, fizyoterapistler, kömür madencileri, ofis çalışanları, yardımcı personel gibi iş gruplarında HNP sıktır). Ayrıca devamlı 12.5 kg’ın üzerinde ağırlık kaldırma, nötral olmayan pozisyonlar (fleksiyon, rotasyon, lateral fleksiyon), nötral olmayan pozisyonda devamlı kalma, statik postür, uzun süre oturma, tüm vücut vibrasyonu, motorlu araç kullanımı, kamyon şoförlüğü (vibrasyon, omurgaya taşınan rezonans, ligamanlarda sertlik ve güç azalması, disklerde sıvı kaybı, diskte sertleşme meydana gelir) risk oluşturmaktadır. Ayakta durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı daha yüksektir. Hareketsizlikte diskin beslenmesi bozulur. 182 Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrılarında tanısal değerlendirme nasıl olmalıdır? Fatma İnanıcı Bel ağrısı semptomu ile doktora başvuran hastalarda tanı ağrının spesifik ya da nonspesifik sınıflandırmasına odaklanmaktadır. Hastaların %85-90’ında ağrı nonspesifiktir, ağrıyı oluşturacak belirli bir etyolojik faktör veya patofizyolojik mekanizma bulunamaz. Bu nedenle belirsiz orijinli ağrı olarak da sınıflandırılır. Tanı spesifik patolojilerin ekarte edilmesiyle konur [1,2]. Öykü ve fizik muayene en önemli tanı araçlarıdır. Spesifik bel ağrısı ile ilişkili olan tipik semptom ve bulguların varlığı araştırılmalı ve gerekli durumlarda uygun laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Öyküde hastanın yaşı ilk önemli parametredir. Elli yaş üzerindeki hastalarda malignansi riski dikkate alınmalıdır. Disk hernileri 20-55 yaş grubunda daha sık görülürken, yaşlı hastalarda spinal stenoz, osteoporotik kırık gibi dejeneratif sorunlara daha sık rastlanır. Kırk beş yaş altındaki hastalar inflamatuvar hastalıklar, 20 yaş altı hastalar travma açısından irdelenmelidir [3,4]. Ağrının detaylı öyküsü tanıda çok önemli ipuçları sağlar. Ağrının nasıl başladığı (örn. akut, yavaş, posttravmatik), lokalizasyonu (örn. bel, kalça, belden bacağa yayılan), niteliği (örn. künt, sinsi, zonklayıcı, batıcı, yanıcı), şiddeti (hafif, orta, şiddetli), süresi, postür ve aktivite ile ilişkisi (ayakta, uzun süre oturmakla veya yatarken ağrı, yürümekle ortaya çıkan ağrı, aktivite ile artan ya da azalan ağrı), yayılıp yayılmadığı, yayılım alanı (sırta, yana, inguinal bölgeye, kalça, bacak laterali veya ayağa), gün içindeki seyri (sürekli, sabah, gündüz, gece), provake eden (istirahat, öksürmek, ağır kaldırmak, yürümek, soğuk vs.) ve azaltan (istirahat, sıcak vs.) faktörler kaydedilmelidir. Ağrıya eşlik eden ateş, taşikardi, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, sabah tutukluğu, istirahat sonrası katılık, idrar retansiyonu, dışkı inkontinansı, bulantı, kusma, kuvvet kaybı, duyu bozukluğu gibi semptomlar sorgulanmalıdır. Kuvvet kaybı ve duyu bozukluğu olan hastalarda semptomların ilerleyici olup olmadığı öğrenilmelidir. Travma öyküsü, sigara kullanımı, mesleki risk faktörleri (ağırlık kaldırma/taşıma, tekrarlayan gövde eğilme/torsiyon hareketi, tüm vücut vibrasyon, uzun süre oturma) ve hastanın özgeçmişinde kortikosteroid ve immünsüpresif ilaç kullanımı, kırık öyküsü, kanser tanısı, diyabet, osteoporoz, üveit, artrit, inflamatuvar bağırsak hastalığı, diğer siste- HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› mik hastalıkların varlığı ayırıcı tanıda önemlidir [5,6]. Hastanın psikososyal özellikleri de gözden geçirilmelidir. Stres, anksiyete, negatif duygulanım, iş memnuniyeti, aile özellikleri ve hastanın beklentileri prognoz açısından önemlidir [7,8]. Fizik muayeneye sistemik muayene ile başlanır. Bel muayenesine standart sıra izlenerek inspeksiyon ve palpasyonla başlanır. Hareket genişliği değerlendirilmesi, spesifik testler ve alt ekstremitelerin nörolojik muayenesi yapılır. İnspeksiyonda ayırıcı tanıda yardımcı olmamakla birlikte lumbal lordozda artma ya da azalma izlenebilir, skolyoz saptanabilir. Dermatomal dağılımda tipik cilt lezyonunun görülmesi zona zoster tanısı için patognomoniktir. Palpasyonda spinöz prosesler, ligamanlar ve paraspinal kaslar değerlendirilir. Şiddetli ağrı tümör, kırık ya da infeksiyon düşündürür. Spinöz çıkıntı düzeylerinde farklılık spondilolistezisi akla getirmelidir. Hareket genişliğinde azalma etyolojiden bağımsız olarak tüm akut bel ağrılı durumlarda saptanmakla birlikte, ağrının fleksiyonda artması disk hernisi, ekstansiyonda artması spinal stenoz lehine yorumlanabilir. Düz bacak germe testi, Laseque testi, çapraz düz bacak germe testi, femoral sinir germe testi gibi sinir germe testleri lumbal kök basısını işaret eder. Sakroiliyak manevralar ve FABERE testi sakroiliyak ve kalça eklemlerinde patoloji varlığını değerlendirmek için yapılır. Kalça osteoartritine bağlı ağrı bel ağrısını taklit edebilir. Sinir kökü basısının varlığı ve seviyesi motor, dermatomal duyu ve refleks değerlendirmesinden oluşan nörolojik muayene ile mümkündür. L3 ve L4 kök basısında diz ekstansiyonunda zayıflık (hasta çömelip kalkamaz), ayak medialinde sensöriyal kayıp, patella refleksinde azalma görülür. L4 ve L5 kök basısında ayak ve başparmak dorsifleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta topuğu üzerinde yürüyemez) vardır ve ayak dorsumunda hipoestezi görülür. S1 kök basısında ayak ve parmak plantar fleksörlerinde kuvvetsizlik (hasta parmak ucunda yürüyemez) vardır, ayak lateralinde hipoestezi ve aşil refleksinde azalma saptanır [2,5,6,9,10]. Yeşim Gökçe Kutsal Ayırıcı tanıda öncelikli konular nelerdir? Fatma İnanıcı Non-spesifik bel ağrılarında laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri endike değildir. Radyolojik olarak ortaya konan disk dejenerasyonu, spondilozis, spondilolistezis, spina bifida, transizyonel vertebra, Scheuermann hastalığı, spinal stenoz ve disk herniasyonu gibi Cilt 39 • Say› 4 • 2008 patolojiler bel ağrısı yakınmalarının kesin nedeni olmayabilir. Bel ağrısı olan ve olmayan kişilerde yapılan görüntüleme çalışmaları 2 grup arasında saptanan anormallikler açısından fark olmadığını göstermektedir. Bu nedenle görüntüleme yöntemlerinin klinik semptom ve bulgularla korelasyonu mutlaka irdelenmelidir [11]. Ancak özellikle acil tedavi gerektiren tümör, infeksiyon, kauda ekina sendromu ve kırık başta olmak üzere spesifik patolojileri düşündürecek semptom ve bulgular söz konusu ise uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısında önemli semptom ve klinik bulgular ile laboratuvar testleri Tablo 1’de özetlenmektedir [12,13]. Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrısına yaklaşımda klinik hekimlerin kullanabileceği radyolojik yöntemler nelerdir? Bu yöntemlerin birbirlerine üstünlük ve zayıflıkları nelerdir? Kader Karlı Oğuz Radyoloji bölümlerini çokça meşgul eden bel ağrısı incelemesinde kullanılan en sık görüntüleme yöntemi direkt radyografi çalışmalarıdır. Kesitsel çalışmalardan ince kemik detayı göstermedeki üstünlüğü bilinen bilgisayarlı tomografi (BT), ek olarak günümüzde giderek daha az klinisyen hekim tarafından talep edilen ve gerçekleştirilen miyelografi (konvansiyonel ya da BT miyelografi) ve disk hastalıkları, kemik iliği lezyonları, paraspinal kas, ligament hastalıklarında ve patofizyolojik değişikliklerin tanımlanmasında yüksek yumuşak doku rezolüsyonu sayesinde detaylı bilgi sağlayan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. Çoğu durumda 1. görüntüleme yöntemi olmayan ve daha çok bazı hastalıklarda primer odak (örn. paratiroid adenomu) ve diğerlerinde sistemik tutulumun gösterilmesi (örn. metastaz taraması) amaçlı kemik sintigrafisi nükleer tıp bölümlerince gerçekleştirilir. Çok nadir olarak ağrının diskojenik kökenli olup olmadığının gösterilmesi amaçlı diskografi de yapılabilir. Bu tetkiklerin kontrendikasyonları diğer alanlardaki uygulamalarından farklı değildir. Endikasyon ise ileriki sorularda detaylı olarak tartışılacaktır. Klasik olarak hayati tehlike olmadıkça ve alternatifsiz kalmadıkça gebe hastalarda X-ışını içeren tanısal yöntemlerden, özellikle ilk trimestırda ilave olarak MRG’den de kaçınıyoruz. Tabii kardiyak piller, kohlear implantlar, sinir uyarıcıları kesin kontrendikasyon ve materyali tanımadıkçaaraştırmadıkça anevrizma klipleri, stentler ve kalp kapak protezleri rölatif kontrendikasyon taşır. 183 184 Disk hernisi %4 %3 Spinal stenoz %0.04 Kauda ekina sendromu %4 %0.01 İnfeksiyon (vertebral osteomiyelit, diskit, epidural apse) Vertebra kompresyon kırığı %0.7 Görülme sıklığı Tümör (metastatik tümörler, miyelom) Tablo 1. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı Bel ağrısına eşlik eden ve sıklıkla bel ağrısından daha şiddetli bacağa yayılan ağrı Bacakta kuvvetsizlik hissi Ayakta duyu bozukluğu Yaş > 65 Psödoklodikasyo Sıklıkla bilateral bacağa yayılan ağrı Semptomların > 4 haftadır devam ediyor olması İleri yaş, kadın hasta Osteoporoz öyküsü Spondiloartropati öyküsü Vertebra kırığı öyküsü Kortikosteroid kullanım öyküsü Travma öyküsü Üriner retansiyon Dışkı inkontinansı Her iki bacağa yayılan ağrı Bacaklarda kuvvetsizlik Ateş Üriner veya cilt infeksiyonu öyküsü Diyabet, intravenöz ilaç veya ürogenital girişim öyküsü Yaş > 50 Kanser öyküsü Açıklanamayan kilo kaybı İstirahatte ve gece ağrı 4-6 haftadan uzun süren ağrı Sigara öyküsü Öykü Pozitif düz bacak germe testi Pozitif çapraz düz bacak germe testi Sinir kökü dağılımına uygun motor, duyu ve refleks kaybı Ağrının fleksiyonda azalması Spinal hassasiyet Çok seviyeli motor kayıp Eyer anestezisi Spinal hassasiyet Spinal hassasiyet Fizik muayene MRG EMG MRG EMG Direkt radyografi MRG ESH CRP MRG ESH MRG Laboratuvar/ Görüntüleme Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Cilt 39 • Say› 4 • 2008 Epigastrik ağrı Bulantı, kusma Gastrointestinal (pankreatit, kolesistit) USG ESH CRP Direkt grafi Sakroiliyak MRG Laboratuvar/ Görüntüleme Kostavertebral açı hassasiyeti USG ESH KCFT USG IVP İdrar tetkiki Abdominal, pelvik ve rektal muayene bulguları USG Abdominal pulsatil kitle Abdominal üfürüm Lomber Schober < 15 cm Pozitif sakroiliyak eklem manevrası Göğüs ekspansiyonunda azalma Fizik muayene CRP: C-reaktif protein, ENMG: Elektronöromiyografi, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, KCFT: Karaciğer fonksiyon testleri, USG: Ultrasonografi, MRG: Manyetik rezonans görüntüleme. Abdominal semptomlar sıktır Nefrolitiyazis, piyelonefrit Yaş > 60 Pozisyonla ve istirahatle değişmeyen ağrı Gece ağrısı Alt abdominal semptomlar sık görülür %2 Visseral ağrı Aort anevrizması Yaş < 45 Yavaş ve sinsi başlangıç Ağrının sabaha karşı uykudan uyandırması Sabah tutukluğu ve ağrısı Hareketle ağrıda azalma Entezit veya mono-, oligo-artrit öyküsü Akut anterior üveit öyküsü İnflamatuvar bağırsak hastalığı öyküsü Ailede spondiloartropati öyküsü Öykü Pelvik (prostatit, pelvik inflamatuvar hastalık, endometriyozis) %0.3 İnflamatuvar bel ağrısı Görülme sıklığı Tablo 1. Spesifik bel ağrılarının ayırıcı tanısı (devamı) Bel a¤r›lar› 185 Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu Bazı kliniklerde neredeyse direkt radyografi yerine istenmeye başlanan MRG pek çok araştırmaya göre aslında hastanın klinik bakımında ve yönlendirilmesinde nihai olarak çok etkili olmaz. Bir çalışmada radikülopatisi olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında hastanın zaten göreceği konservatif tedavi sonrasındaki prognozu belirleyen bir faktör bulunamamıştır. Asemptomatik erişkinlerin %75’ten fazlasında MRG’de morfolojik anormal bulguların ortaya çıktığı bilinmektedir [14,15]. Ayrıca büyük ekstrude disk hernilerinin 4-6 haftalık konservatif tedavi sonrasında ya da 6 ay içerisinde küçüldüğü ya da kaybolduğu bilinirse çoğu MRG incelemesinin yersiz olduğu açıklık kazanacaktır [16,17]. Yeşim Gökçe Kutsal Görüntüleme ne zaman ivedi yapılmalıdır? Kader Karlı Oğuz Direkt radyografilerde değerlendirilebilen dejeneratif hastalık ve stenoz varlığında, hatta klinik olarak radikülopatisi olan disk herniasyonlarında kesitsel görüntülemeye (BT, MRG) ihtiyaç yoktur. Kırk yaşını geçmiş çoğu asemptomatik bireyde dejeneratif spinal bulguların varlığı bu konudaki tüm çalışmaların en büyük kısıtlayıcı faktörüdür. Ancak klasik siyatalji ve bel ağrısı tablosunda kesitsel incelemede bulguların hasta ve hekim tarafından bilinmesi uygulanacak tabloyu çok çok nadir durumlar dışında etkilememektedir [18]. Bunun yerine aşağıdaki durumlarda görüntüleme talebi medikal harcamaları, zaman ve para kaybını azaltacağı gibi zaten çoğu asemptomatik bireyde mevcut anormal morfolojik bulgular nedeniyle klinisyeni de gereksiz bir karmaşanın içine sürüklemez. 1. Klinik ve laboratuvar bulguların infeksiyon ya da maligniteyi desteklediği durumlarda (bilinen primer tümörü veya yakın zamanda geçirilmiş kemik infeksiyonu olan ya da insan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitif, transplantlı, immünsüpresif hastalarda), 2. Konservatif tedaviye cevap vermeyen okült sırt ağrısı durumlarında, 3. Progresif nörolojik defisit varlığında, 4. Majör bir travma ya da osteoporotik bireyde minör travma varlığında, 5. Yapılacak girişimin gerekliliğinin değerlendirilmesi, anatomik detay ve klinik ile ilişkili seviyenin belirlenmesi amacıyla cerrahi öncesi kesitsel görüntüleme gereklidir [19]. 186 Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrılarında temel tedavi ilkeleri nelerdir? Fatma İnanıcı Spesifik bel ağrısında tedavi altta yatan patolojik sürecin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Nonspesifik bel ağrılarının tedavisinde amaçlar ağrıyı ortadan kaldırılmak, fonksiyonel aktiviteyi ve iş kapasitesini korumak, ağrıyla başa çıkma stratejilerini geliştirmek, özürlülüğü önlemek ve kronik ağrı gelişimine engel olmaktır. Nonspesifik akut ve subakut bel ağrısında tedavinin ilk basamağı hastanın bilgilendirilmesi ve eğitimidir. Ağrıdan korkma ve kaçınma davranışını ortadan kaldırmaya yönelik bilgilendirme eğitimi verilmelidir. Hastalara verilecek eğitim broşürleri yardımcıdır [20]. Eğitim programının etkili olması için hastanın bireysel endişeleri giderilmeli, fiziksel aktivite kapasitesini geliştirmeye yönelik hastaya özel programlar verilmeli ve ergonomik faktörler konusunda bilgilendirilmelidir. Hastaya uzun süren istirahatten kaçınması ve aktif kalması öğütlenmelidir [4]. Bu yaklaşımlar ağrının azaltılması, fonksiyonun korunması ve kronikleşmenin önlenmesinde en etkili yöntemlerdir [1,21-23]. Akut dönemde ağrının azaltılmasında lokal sıcak uygulamalarından yararlanılabilir [24]. Farmakolojik tedavide parasetamol ilk kullanılacak ilaçtır. Düzenli aralıklarla kullanılmalı ve hepatotoksik yan etki riski göz önüne alınarak günlük 3 g aşılmamalıdır. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar hem akut hem de kronik bel ağrısında kısa süreli semptomatik yarar sağlamaktadır [25]. Yüksek yan etki potansiyelleri nedeniyle, özellikle yaşlı hastalarda renal ve kardiyovasküler riskleri dikkate alınmalı, gerekli durumlarda gastrointestinal sistemi koruyucu ilaçlarla birlikte reçete edilmelidir [12]. Kas gevşetici ilaçların akut nonspesifik bel ağrısı tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Benzodiazepinler, tizanidin, klorzoksazon gibi kas gevşetici ajanların kısa süreli ağrı kontrolünde plasebodan etkili oldukları saptanmakla birlikte analjezik ilaçlara üstün olup olmadıkları konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır [9]. Santral etkili kas gevşeticiler bağımlılık, sedasyon, düşme riskinin artması gibi yan etkileri nedeniyle çok dikkatli kullanılmalıdır [26,27]. Parasetamol ya da nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarla kontrol altına alınamayan, şiddetli ve hastanın fonksiyonel aktivitesini belirgin düzeyde kısıtlayan akut nonspesifik bel ağrılarında opioid analjezikler ya da tramadol kullanımına ihtiyaç duyulabilir. Bu ilaçlaHACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› rın kullanımında yan etki riski ve bağımlılık potansiyeli çok dikkatle değerlendirilmeli ve kısa süreli kullanıma izin verilmelidir [28]. Akut dönemde bele yönelik spesifik egzersizler verilmemelidir. Fiziksel uygunluk (fitness) egzersizleri esneklik, kas güçlendirme, koordinasyon, dayanıklılık ve aerobik egzersizlerinden oluşmalıdır. Hastaya özel olarak planlanmalı, süre ve yoğunluğu basamaklı olarak artırılmalı ve günlük 30 dakikalık seanslar şeklinde uygulanmalıdır. Ancak egzersiz tedavisine başlamak için ideal zaman konusunda fikir birliği bulunmamaktadır [29]. Nonspesifik akut bel ağrılı hastalarda epidural steroid enjeksiyonu, traksiyon, elektroterapi, masaj gibi uygulamaların etkili olmadığı bildirilmektedir [30]. Ancak Assendelft ve arkadaşları tarafından yapılan bir metaanalizde ehliyetli kişiler tarafından uygulanan manipülatif tedavinin kısa süreli ve orta derecede yararlı olduğu saptanmıştır [31]. Akut ve subakut dönemde hastalar kronik bel ağrısı riskleri açısından değerlendirilmelidir. Kronik bel ağrısı riski taşıyan hastalar monoterapilerden yarar görmemektedir. Bu hastalarda tercihan yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımlarına ihtiyaç bulunmaktadır [32]. Kronik bel ağrılarının farmakolojik tedavisinde parasetamol, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve opioidlerin yanı sıra, antidepresan etkilerinden bağımsız olarak analjezik etkileri kanıtlanmış olan trisiklik ajanlar sıkça kullanılmaktadır [33,34]. Antidepresan ilaçların analjezik etkilerinin yanı sıra, sedasyon yaparak ağrıya bağlı uyku bozukluğunun tedavisinde sinerjistik yarar sağladıkları bildirilmektedir. Ancak yeni yayınlanan bir meta-analizde kronik bel ağrısında trisiklik antidepresanların plaseboya üstün olmadıkları sonucuna varılmıştır [35]. Epidural steroid enjeksiyonları kronik bel ağrılarında etkisiz bulunmuştur. Faset eklem enjeksiyonlarının etkinliği konusunda ise çelişkili sonuçlar bildirilmektedir [33,34]. Kronik bel ağrılarının tedavisinde sık kullanılan fiziksel modaliteler sıcak ve soğuk uygulamalar, traksiyon, ultrason, lazer, interferansiyel akım ve diatermidir. Bu uygulamaların etkinlikleri konusunda çelişkili yayınlar bulunmaktadır [27,34]. Ancak transkütanöz elektrik stimülasyonu ve akupunkturun etkisiz olduğu bildirilmektedir. “Biofeedback”, ağrı üzerinde belirgin etkisi olmamakla birlikte relaksasyon ve uyku bozukluğunun giderilmesi açısından destekleyici bir tedavi yöntemidir [34]. Cilt 39 • Say› 4 • 2008 Kronik bel ağrılarının tedavisinde önerilen multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları ağrıyı kontrol altına almayı, fonksiyonel kısıtlığı ortadan kaldırmayı, işe özürlülüğünü engellemeyi ve yaşam kalitesini yükseltmeyi hedeflemekte, aynı zamanda hastaların sağlık kuruluşlarına başvurma sıklığını azaltarak hastalığın ekonomik maliyetini azaltmayı amaçlamaktadır. Multidisipliner yaklaşımlar hasta eğitimi ve egzersiz tedavisinden oluşan bel okullarını, stres ve anksiyete kontrolü amaçlı psikoterapiyi, ağrı davranışını ortadan kaldırmaya yönelik bilişsel-davranışsal tedaviyi, sosyal ve mesleki danışmanlık, “biofeedback” ve relaksasyon tekniklerini kapsamaktadır [35-37]. Hastaya özel tedavi planlanması, egzersiz tedavisinin germe, güçlendirme programlarını içermesi ve uzman gözetiminde yaptırılması tedavi başarısını artırmaktadır [27,34]. Sonuç olarak, nonspesifik akut ve kronik bel ağrılarında tedavi yaklaşımları çeşitlilik göstermektedir ve bu yaklaşımların etkileri ve maliyet-etkinlik konularında çelişkili veriler bulunmaktadır. Tablo 2’de akut ve kronik bel ağrılarında önerilen tedavi yaklaşımları özetlenmektedir. Kronik bel ağrısı tedavisinde 200’ün üzerinde tedavi yönteminin kullanıldığı, etkin tedavi konusunda son 10 yılda çok yol alınmadığı ve hala kanıta dayalı tedavi yaklaşımı konusunda verilerin yetersiz olduğu vurgulanmaktadır. Yeşim Gökçe Kutsal Preoperatif ve postoperatif tercih edilecek görüntüleme yöntemleri nelerdir ve bu dönemlerde görüntülemede dikkat edilecek unsurlar nelerdir? Kader Karlı Oğuz Preoperatif ve postoperatif değerlendirmede MRG üstün yöntemdir. Ancak özellikle faset artriti, osteofitozis durumlarında BT incelemesi kemik değerlendirme, stenoz cerrahisi öncesi lateral reses, nöral foramen çapı, interpedinküler mesafe ölçümleri için BT uygun olur. Enstrümantasyon yapılmış cerrahi sonrasında enstrüman pozisyonlandırılması için BT tercih edilir. Özellikle spinal kordun incelenmesi gereken durumlarda, oluşturduğu çok yoğun artefakta rağmen turbo spineko gibi daha zayıf manyetik duyarlılığı olan tekniklerin seçimi ile gerçekleştirilecek MRG doğru yöntem olur. Erken postoperatif dönemde hasta sorunsuz ise ve elde komplikasyon bulgusu yoksa görüntülemeye gerek yoktur. Ancak hastanın ağrısının cerrahi sonrasında düzelmemesi ya da ağırlaşması, yeni kök basısı bulgularının ortaya çıkması ya da infeksiyona, araknoidite ait 187 Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu Tablo 2. Nonspesifik akut ve kronik bel ağrısı tedavisi yaklaşımları Akut bel ağrıları Kronik bel ağrıları Etkinliği belirgin veya orta düzeyde kanıt içeren yaklaşımlar: • Hastanın bilgilendirilmesi ve eğitim kitapçıkları • Hastanın aktif tutulması • Parasetamol • Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar • Kas gevşetici ilaçlar • Kısa süreli opioidler ve tramadol • Spinal manipülasyon • Hastaya özel planlanmış egzersiz tedavisi • Yoğun multidisipliner rehabilitasyon yaklaşımları (bilişsel-davranışsal tedaviler + egzersiz + farmakoterapi + relaksasyon teknikleri) • Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar • Kısa süreli opioidler ve tramadol Etkileri konusunda yeterli veri bulunmayan ya da çelişkili sonuçlar bildirilen yaklaşımlar: • Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, • Faset eklem enjeksiyonları lazer gibi fizik tedavi modaliteleri • Antidepresan • Sıcak, soğuk, ultrason, diyatermi, lazer gibi fizik tedavi modaliteleri • EMG “biofeedback” • Bel okulları Etkisiz olduğu kanıtlanan yaklaşımlar: • Spesifik bel egzersizleri • Traksiyon • Epidural enjeksiyonlar Zararlı ve kaçınılması gereken uygulamalar: • Yatak istirahati • Bel ortezleri bulguların belirmesi durumunda MRG yapılmalıdır. Erken dönemde rezidü disk herniasyonu, disk sekestrasyonu, yanlış seviye cerrahisi, hematom vb. MRG ile aydınlatılabilir. Postoperatif MRG incelemesinde Gadolinyum şelatları içeren kontrast maddelerin intravenöz yoldan kullanılması gerekir. Bu özellikle sekestre disk hernisi, protrude disk ve granülasyon dokusunun ayırımı gerekliliğinde, infeksiyon olgularında çok büyük önem taşır [38]. Vertebral kemik iliği lezyonlarında çok dikkat edilmesi gereken bir nokta da kontrast sonrası bir lezyonun postkontrast görüntülemede T1A’da gölgelendiği düşünülürse postkontrast T1A incelme yağ baskılı elde edilmelidir. Ayrıca epidural kitle ile hiç kontrast tutmayan disk materyalinin ayırımı mümkün olur. Metastaz taramasında ise eşlik eden yumuşak doku yoksa sagittal STIR ve T1A inceleme kemik iliğinin doğal yağlı lezyonlarla oluşturduğu kontrasttan metastatik lezyonları daha kolay yakalamak mümkündür, ayrıca kontrast madde kullanmaya gerek yoktur. Yeşim Gökçe Kutsal Kompresyon fraktürlerinde benign ya da malign, akut ya da kronik ayırıcı tanısında hangi radyolojik yöntemler faydalı olur ve ayırıcı tanı nasıl yapılabilir? 188 • Traksiyon • Epidural enjeksiyonlar • Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu • Akupunktur • Yatak istirahati • Bel ortezleri Kader Karlı Oğuz Vertebraların kompresyon fraktürlerinde osteoporotik kollaps ya da tümöral kemik iliği replasmanına sekonder ayırımı MRG ile yapılabilir. Kronik durumlarda tipik olarak tümör dışı olgularda kemik iliği intensitesi korunurken, tümöral olgularda kemik iliği sinyali değişir. Bu durumlardan ilkinde söz konusu vertebra sinyali diğer vertebralarınkine benzerken, 2. durumda farklıdır. Aynı nedenle akut dönemde ödem vertebra kemik iliği sinyalini değiştireceğinden tümöral yumuşak doku da eşlik etmiyorsa bazen ayırıcı tanı zor olabilir. T1ağırlıklı görüntülemede düzgün konturlu ödeme ait düşük sinyalli bant korunmuş kemik iliği bandına komşuparalel izlenir [39]. Yeni geliştirilmiş tekniklerden difüzyon görüntüleme benign ve patolojik kompresyon kırıklarını ayırmada kullanılmaya başlanmıştır. Bu tekniğin uygulaması beyine göre daha farklı teknikler gerektirdiğinden her cihazda yapılmamaktadır. Bu incelemede benign kompresyonlarda vertebra kemik iliği diğerlerine benzerken, patolojik kırıklarda artmış sinyal intensitesi difüzyon kısıtlılığı gösterir, ancak bu konuda da çelişkili makaleler literatürde belirdiğinden daha destekleyici çalışmalara gerek vardır [40,41]. HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› Yeşim Gökçe Kutsal Bir kez görüntülemesi yapılmış olan ve bel ağrısı yakınması olan bir hastada radyolojik izlem nasıl olmalıdır? Kader Karlı Oğuz Bel ağrısı yakınması olup, 4-6 hafta süren konservatif tedaviye dirençli hastaya yapılmış MRG incelemesi ağrının nedenini açıklıyor ve fizik muayene bulgularıyla uyumluluk gösteriyorsa spesifik nedene yönelik tetkik ve tedaviye geçilir. Örneğin; rahatsızlık disk protrüzyonu kaynaklı ise cerrahi endikasyonları da karşılıyorsa cerrahi tedavi ya da infeksiyon bulguları tabloda ağırlıklı ise spesifik ajanı bulmaya ve ardından ajana özel tedavi, metastatik lezyonlar ise primer odağın araştırılması gibi. Konservatif tedavi sonrası hastanın semptomlarında düzelme varsa yeni bir tetkike genellikle gerek yoktur. Bel ağrısı tekrarlarsa da genellikle ilk kez olduğundaki gibi yol izlenir. Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrılarının prognostik özellikleri nelerdir? törleri stres, depresif duygulanım, somatizasyon, pasif başa çıkma stratejisi ve korku-kaçınma davranışıdır. İşle ilişkili risk faktörleri iş memnuniyetinin düşük olması, işe dönüşte iş yoğunluğunu azaltma olanağının bulunmaması ya da günlük iş programının 2/3 süresinde taşıma/kaldırma ile ilişkili işin varlığıdır [7,46,47]. Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrısında cerrahi yaklaşım ne zaman gerekli olabilir? Ahmet Alanay Bu sorunun yanıtı bel ağrısının nedenine bağlı olarak değişir. Bel ağrısı ve beraberinde bacak ağrısı yapabilecek en sık görülen hastalıkları dejeneratif disk hastalıkları, disk herniasyonu, dar kanal ve bel kayması (spondiloliztezis) olarak 4 grupta toplarsak; dejeneratif disk hastalığı bel ağrısının en sık nedenlerinden birisidir [48]. Genellikle konservatif tedaviye cevap verir. Dejeneratif disk hastalığında cerrahi, yoğun konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda endike olabilir. Konservatif tedavinin yetersiz olduğuna kanaat getirmek için sürenin ne kadar olması gerektiği konusunda bir konsensus yoktur. Genellikle en az 6 ay tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi önerilir. Fatma İnanıcı Akut bel ağrılı hastaların sadece %25-30’u doktora başvurmaktadır [42]. Atakların büyük oranda kendiliğinden iyileştiği bildirilmektedir. Akut ağrıların %3060’ı 1 hafta içinde, %60-90’ı 6 hafta içinde, %95’i 12 haftada gerilemektedir [6,43]. İlk 1 ay içinde ağrının başlangıç şiddetine göre %12-84 (ortalama %58), fonksiyonel kısıtlılığın %33-83 (ortalama %58) oranında azaldığı saptanmıştır. Hastaların %68-86’sı (ortalama %84) 1 ay içinde, %90’ı 2 ay içinde işe geri dönmektedir [5,44]. İlk 3 ay içinde rekürrens sıklığı %26, 6 ay içinde %40, 1 yıl içinde %73, 3 yıl içinde %84 oranlarında bildirilmektedir [45]. Doktora başvuran bel ağrılı hasta grubunda 1 yıl sonra %35-80 ağrının çeşitli şiddette halen devam ettiği saptanmıştır, %20 hasta aktivite kısıtlılığı bildirmektedir, ancak bu grupta ileri düzeyde özürlülük oranı %10 civarındadır [5,43-45]. Bel ağrılarının kronikleşmesi kişisel, psikososyal ve mesleki/iş yeri ile ilişkili faktörlerin bir arada rol oynadığı oldukça kompleks bir süreçtir. Bu süreçte yer alan psikolojik faktörlerin önemi konusunda giderek daha fazla kanıt ortaya konmaktadır [12]. Kişisel risk faktörleri obezite, düşük eğitim düzeyi, başlangıç ağrı ve özürlülük düzeyinin yüksek olmasıdır. Psikososyal risk fak- Cilt 39 • Say› 4 • 2008 Yeşim Gökçe Kutsal Bel ağrısının dejenere diske bağlı olduğu nasıl ortaya konabilir ve dejenere disk hastalığı tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemler nelerdir? Ahmet Alanay Cerrahi tedavi seçimindeki en önemli zorluklardan birisi ağrı kaynağının dejenere disk olduğunu gösterebilmektir. MRG bize diskin dejenerasyonunu ve dejenerasyon ciddiyetini çok iyi gösterir. Ancak dejenere diskin ağrıya neden olup olmadığını gösteremez. Bunun için elimizdeki en geçerli yöntem diskografi ile yapılan provokasyon testidir. Ne yazık ki bu testin spesifisitesi ve sensitivitesinin oldukça düşük olduğu bilinmektedir [56]. Bu nedenle bel ağrısı ve bunu açıklayabilecek dejenere diski olan hastalarda cerrahi endikasyon son derece titiz bir değerlendirme ve tüm konservatif yöntemler denendikten sonra konulmalıdır. Altın standart tedavi dejenere disk seviyesine füzyon uygulanmasıdır. Bu enstrümantasyonlu veya enstrümantasyonsuz posterior veya anterior füzyon şeklinde uygulanabilmektedir. Ancak son yıllarda genel eği- 189 Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu lim kombine anterior ve posterior enstrümantasyonlu füzyon uygulanmasıdır. Bu şekilde hem füzyon şansı artırılmakta hem de dejenere disk boşaltılıp yerine yapısal bir destek (strut greft veya kafesler) konarak ağrı kaynağı olan disk tamamen temizlenmektedir [49]. Füzyon tedavisinin en önemli dezavantajı o segmentte hareketin yok edilmesidir. Eğer birkaç seviyede dejenere disk nedeniyle füzyon uygulanacak olursa bu önemli miktarda lomber hareket kısıtlılığı yaratabilir. Bu hareket kısıtlılığı, yaşam kalitesini etkileyebilir; ayrıca komşu sağlam segmentlerde aşırı hareket ve yük paylaşımına neden olarak dejenerasyona yol açabilir [50]. Oldukça sık görülen bu istenmeyen etki nedeniyle son yıllarda geliştirilen bir alternatif yöntem artifisyel disk protezleridir. Disk protezi intervertebral diskin eksizyonu sonrası araya konan hareketli yapılardır. Füzyona olan üstünlüğünü hareketin ve yük paylaşımının devam etmesidir. Böylelikle komşu segment dejenerasyonunun önleneceği düşünülmektedir. Artifisyel disk protezlerinin endikasyonu ve kontrendikasyonları iyi belirlenmelidir. Genç yaştaki hastalarda konservatif tedaviye cevap vermeyen, disk dejenerasyonu ve/veya herniasyonuna bağlı bel ağrısı tipik endikasyondur. Ön koşullar ise disk yüksekliğinin %50’den fazla azalmaması, faset eklemlerde dejenerasyon olmamasıdır. Anterior girişimle yapıldığı için daha önce batın operasyonu geçiren hastalar da rölatif kontrendikasyon mevcuttur [51]. Lomber disk protezleri özellikle Avrupa ülkelerinde 10 yıldan fazla bir zamandır kullanılmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ise bazı disk protezleri henüz yeni “Food and Drug Administration (FDA)” onayı almıştır. Sonuçlar tartışmalıdır ve literatürde mevcut yayınlardan protez başarısı konusunda kesin bir sonuç çıkarmak mümkün değildir. En büyük problem ise revizyon cerrahisinin batında oluşan yapışıklıklar nedeniyle güç olmasıdır. Ancak henüz emekleme döneminde sayılacak bu tekniğin önümüzdeki yıllarda altın standart olabileceği düşünülmektedir. Yeşim Gökçe Kutsal Disk yerine geçecek diğer materyaller ve biyolojik tedaviler konusundaki görüşler nelerdir? Ahmet Alanay Disk dokusunun içine yerleştirilebilen ve nükleus pulposusu replase eden materyaller konusunda da mevcut literatür kesin bir sonuç çıkarmak için yeterli değildir. 190 Biyolojik tedavi dejenere diskin içine büyüme faktörleri (BMP-2, BMP-7) enjekte edilerek rejenerasyonun sağlanması esasına dayanır. Hayvan çalışmalarında bu proteinler aracılığıyla rejenerasyonun başladığı ve kontrol gruplarıyla karşılaştırılınca dejenerasyonun daha yavaş bir seyir izlediği gösterilmiştir [52]. Ancak bu etkinin asıl şikayet olan ağrıyı nasıl etkileyeceği bilinmemektedir. Biyolojik tedavi insan çalışmaları ABD’de bazı kliniklerde uygulanmaya başlanmıştır. Biyolojik tedavinin disk dejenerasyonun tedavisinde uygun yöntemlerden biri olacağı düşünülmektedir. Yeşim Gökçe Kutsal Spinal dar kanala cerrahi yaklaşım nasıl olmalıdır? Ahmet Alanay Dar kanalın bilindiği gibi en sık bulguları bel ağrısı ve nörojenik kladikasyondur. Hastaların özellikle bacak ağrısına bağlı uzun mesafe yürüyememeleri en sık rastlanan şikayettir. Bel ağrısı bel ve kalçaya yayılan ağrı şeklinde ortaya çıkar ve bu ağrı spinal kanal içinde sinir sıkışmasına bağlı olabileceği gibi, disk dejenerasyonu, faset eklem dejenerasyonu, dejeneratif skolyoz ve instabiliteye bağlı olabilir. Dar kanal da özellikle yürüme mesafesinin fazla kısıtlanmadığı hafif ve orta şiddetteki olgularda konservatif yöntemler denenebilir. Ancak şiddetli vakalarda ve beraberinde nadir olarak nörolojik defisit, kauda lezyonu olan hastalarda cerrahi tedavi gereklidir [53]. Cerrahide asıl amaç basıya uğrayan sinirlerin dekompresyonudur. Bu açık cerrahi veya mikrocerrahi yöntemler ile uygulanabilir. Ayrıca özellikle L5-S1 seviyesi üzerinde basılarda, komorbid hastalıklar nedeniyle genel anestezi altında uzun süreli cerrahi uygulanamayacak yaşlı hastalarda, interspinöz distraksiyon cihazlarının uygulanması son yıllardaki yeniliklerden birisidir. Bu cihazlar lokal anestezi ile minimal invaziv bir yaklaşımla uygulanabilmektedir [54]. Lomber spinal dar kanal da dekompresyon ile birlikte spinal füzyon uygulanması konusunda literatürde önemli bir fikir ayrılığı olduğu görülür. Diğer bir tartışma ise füzyon uygulamasının enstrümantasyonlu veya enstrümantasyonsuz uygulanmasıdır. Bu konuda genel fikir özellikle bel ağrısının bacak ağrısı kadar ön planda olduğu hastalarda, spinal instabilitesi olan hastalarda, ciddi dejeneratif skolyozu olan hastalarda ve konjenital dar kanalı olup agresif dekompresyon gerekliliği olan hastalarda füzyonun eklenmesi şeklindedir [53,54]. Cerrahi sonrasında; hastaların özellikle nörojenik kla- HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› dikasyon şikayetlerinde önemli bir iyileşme beklenir. Özellikle semptomları 1 yıldan az süren hastalarda bu başarı oranı daha yüksektir. Cerrahi başarıyı etkileyen diğer önemli noktalar ise cerrahi dekompresyonun yeterliliği, geniş dekompresyon yapılmış ve iyatrojenik spinal instabilite yaratılmışsa füzyon eklenmesi ve postoperatif rehabilitasyondur. Yeşim Gökçe Kutsal Lomber disk herniasyonu ve uygulanan cerrahi yöntemler nedir? Selçuk Palaoğlu Lomber disk herniasyonu başlıca 3 ayrı yerleşim gösterir: 1. Posterolateral herniasyon: En sık görülen biçimdir ve mesafeden geçmekte olan sinir köküne basar. 2. Santral disk herniasyonu: Kanalı ciddi olarak daraltabilir ve kauda ekuina köklerine basarak çok ciddi sfinkter sorunları yaratabilir. 3. Far lateral disk herniyasyonu: Kanalın dışındaki disk herniasyonudur ve mesafeden çıkmakta olan sinir köküne basar. Lomber disk herniasyonlarında cerrahi endikasyonları özet olarak şöyle sırayabiliriz: 1. Geçmeyen ağrı, 2. İleri veya ilerleyen nörolojik kayıp, 3. Kauda ekuina belirti ve bulguları. Özellikle kauda ekuina basısını acil cerrahi olarak da düşünmek gerekir. Lomber disk herniasyonlarında bugün için en sıklıkla uygulanan cerrahi yöntemler: 1. Mikrolomber diskektomi, Yeşim Gökçe Kutsal Lomber dejeneratif spondilolistezisin cerrahi tedavisi nedir? Selçuk Palaoğlu Lomber dejeneratif spondilolistezis posterior nöral arkın sağlam olduğu durumlarda bir omurganın diğeri üzerinde kaymasıdır. Bu kayma disk ve faset eklemlerinin dejeneratif değişikliklerine bağlıdır. Bu kaymaya ek olarak faset eklemi ve ligamanlarda hipertrofik değişiklikler görülür. Bütün bu süreç sonunda spinal kanal ve iki taraflı nöral foramenlerde daralma gelişir. Hastaların en önemli yakınmaları; bel ağrısı, nörojenik kladikasyon ve radiküler belirti ve bulgulardır. Sadece bel ve/veya bacak ağrısı olan hastalarda en önemli sorun azalmış yaşam kalitesidir. Hastanın yakınmaları, bulguları ve yaşam kalitesi tedavinin planlanmasında önemlidir. Konservatif yaklaşım ve fizik tedavi başlangıç durumunda ve hafif olgularda öncelikli seçeneklerdir. Cerrahi tedavide ise asıl amaç sinir yapılarının çok etkin bir biçimde dekompresyonudur. Olguların durumuna göre cerrahi tedaviye füzyon ve enstrümantasyon da eklenebilir. Füzyon disk aralığına (anterior) ve posterolateral yapılabilir. Aynı şekilde disk aralığına füzyon amaçlı enstrüman yerleştirilebilir. Genel olarak cerrahi tedavi sonuçları konservatif yaklaşımlara göre daha yüz güldürücüdür [57]. Ancak uzun dönemli izlemlerde komşu segmentlerde de dejeneratif değişiklikler olabileceğini bilmemiz gerekir. Yeşim Gökçe Kutsal Lomber dejeneratif skolyozda ve lomber istmik spondilolisteziste cerrahi tedavi uygulamaları nelerdir? 2. Endoskopik diskektomidir [55,56]. Cerrahinin amacı hastanın disk herniasyonuna bağlı sinir basısını ortadan kaldırmak ve yaşam kalitesini hastalık öncesi dönemine hızlı bir biçimde kavuşturmaktır. Her iki yöntemde de ameliyatın giriş yolu bedene en az hasar verecek biçimdedir ve postoperatif dönemde hastanın daha erken sürede eski yaşam kalitesine kavuşmasını sağlamaktadır. Özellikle kanal içerisindeki girişimlerde mikrolomber diskektomi daha avantajlıdır. Buna karşılık far lateral disk herniasyonlarında endoskopik diskektomi daha ön plana çıkmaktadır. Uygun ve iyi seçilmiş olgularda cerrahi tedavi %90’ın üzerinde başarı sağlar. Özellikle radiküler ağrı daha kolay iyileşmektedir. Bel ağrısı ise postoperatif dönemde uzun süre sürebilmektedir. Bunun için rehabilitasyon programları çok önemli yer tutmaktadır. Cilt 39 • Say› 4 • 2008 Selçuk Palaoğlu Erişkinlerde özellikle 50 yaş üzerinde görülen ve bel ağrısının sık nedeni olan bir patolojidir. Dejeneratif omurgada diskin asimetrik değişikliği ve faset eklemlerinin hipertrofisi ve yetersizliği ile omurgada her yöne deformite oluşabilir. Ayrıca omurgada listezis ve osteoporotik çökme kırıkları da görülebilir. Özellikle ayakta ve hareket halinde görülen bel ağrısının nedenidir. Tedavi, hastanın yakınmaları ve radyolojik bulgularına göre belirlenir. Cerrahi tedavi; dekompresyon, füzyon ve enstrümantasyon olarak özetlenebilir [58]. Lomber istmik spondilolisteziste ise etyoloji genel olarak bilinmemesine karşın ailevi eğilim oldukça büyük bir oranı tutmaktadır. Olguların büyük çoğunluğunda pars de- 191 Gökçe Kutsal, ‹nan›c›, Karl› O¤uz, Alanay ve Palao¤lu fekti vardır. En sık görüldüğü seviye L5-S1’dir. Tedavide öncelikle konservatif yöntemler denenmelidir. Bu tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi tedavi füzyon ve enstrümantasyondur. Radiküler bulguların olduğu durumlarda sinir köklerine dekompresyon yapılmalıdır [59]. Yeşim Gökçe Kutsal Başarısız bel cerrahisi sendromu nedir? Selçuk Palaoğlu Lumbosakral spinal cerrahi sonrası bel ve/veya radiküler ağrının sürmesine başarısız bel cerrahisi sendromu denir. Özellikle dejeneratif hastalıklarda preoperatif dönemde hasta seçimi ve en uygun tedavi ve yöntemin belirlenmesi ve uygulanması çok önemlidir. Bu grup hastalarda uzun bir süre konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekir. Cerrahi tedavi çok basit bir dekompresyon olabileceği gibi füzyon ve enstrümantasyon da olabilir. Omurga ve omurilik cerrahisinde revizyon cerrahisinin morbiditesinin ilk ameliyatlara göre çok daha fazla olduğunu unutmamak gerekir [60]. Yeşim Gökçe Kutsal Tüm bireyler toplum içinde aktif olma ve üretme şansına ve hakkına sahip olmalıdır. Bu anlamda özellikle genç erişkin popülasyonda ciddi iş gücü kaybına neden olan bel ağrılarını multidisipliner anlamda; kapsamlı olarak ve derinlemesine irdeleyen araştırmalara gereksinim duyulmaktadır. Her tıbbi sorun ve uygulamanın ayrıcalıkları vardır ve sorunlara çözüm üretme noktasında değişik uzmanlık dallarının sadece kendi bilgi ve deneyimleri değil, ayrıca bunların çok yönlü paylaşımı da hem akademik yaşama, hem de hastalara sunulan sağlık hizmetine olumlu yansıyacaktır. 6. Carragee EJ, Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am 2004; 35:7-16. 7. Tulder MW van, Koes B, Bombardier C. Low back pain. Best Pract Res Clin Rheum 2002; 16:761-75. 8. Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15:192-300. 9. Başgöze O. Bel muayenesi. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y, editörler. Ankara: Güneş Kitabevi, 2000; 337-45. 10. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2007; 75:1181-8. 11. Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22:427-34. 12. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Int Med 2007; 147:478-91. 13. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, et al. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back patients: the Italian guidelines. Eur Medicophys 2006; 42:151-70. 14. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994; 331:69-73. 15. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in people without back pain. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:403-8. 16. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. Natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively. Spine 1990; 15:683-6. 17. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992; 17:1205-12. 18. Modic MT, Obuchowski NA, Ross NS, et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology 2005; 597-604. 19. Weber H, Holme I, Amlie E. The natural history of acute sciatica with nerve root symptoms in a double-blind placebocontrolled trial evaluating the effect of piroxicam. Spine 1993; 18:1433-8. 20. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001254. Kaynaklar 1. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006; 332:1430-4. 2. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(Suppl):59-68. 3. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70. 4. Krismer M, van Tulder M. Low back pain (non-specific). Best Prac Res Clin Rheumatol 2007; 21:77-91. 5. Indahl A. Low back pain: diagnosis, treatment, and prognosis. Scand J Rheumatol 2004; 33:199-209. 192 21. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; 23:CD004057. 22. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004750. 23. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD000396. 24. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, et al. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back patients: the Italian guidelines. Eur Medicophys 2006; 42:151-70. HACETTEPE TIP DERG‹S‹ Bel a¤r›lar› 25. van Tulder M, Touray T, Furlan A, Solway S, Bouter L. Cochrane Back Review Group. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration. Spine 2003; 28:1978-92. 26. Martell BA, O’Connor PG, Kerns RD, et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007; 146:116-27. 27. Koes B, van Tulder M. Low back pain (acute). BMJ Clin Evid 2006; 04:1619-33. 28. Hazard RG. Low-back and neck pain diagnosis and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(Suppl):59-68. 29. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, Suttorp MJ, Shekelle PG. Spinal manipulative therapy for low back pain. A metaanalysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med 2003; 138:871-81. 30. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C, Gardea M, Pulliam C, Thompson J. Treatment- and cost-effectiveness of early intervention for acute low-back pain patients: a one-year prospective study. J Occup Rehabil 2003; 13:1-9. 31. van Tulder M, Koes B. Low back pain (chronic). BMJ Clin Evid 2006; 04:1634-53. 32. Grabois M. Management of chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84(Suppl 3):29-41. 33. Urquhart DM, Hoving JL, Assendelft WW, Roland M, van Tulder MW. Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001703. 34. Ribeiro LH, Jennings F, Jones A, Furtado R, Natour J. Effectiveness of a back school program in low back pain. Clin Exp Rheumatol 2008; 26:81-8. 35. van der Windt D, Hay E, Jellema P, Main C. Psychosocial interventions for low back pain in primary care: lessons learned from recent trials. Spine 2008; 33:81-9. 44. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: Systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327:323-7. 45. Carey TS, Garrett JM, Jackman A, Hadler N. Recurrence and care seeking after acute back pain: results of a long-term follow-up study. North Carolina Back Pain Project. Med Care 1999; 37:157-64. 46. Linton SJ. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000; 25:1148-56. 47. Refshauge KM, Maher CG. Low back pain investigations and prognosis: a review. Br J Sports Med 2006; 40:494-8. 48. Frymoyer JW, Pope MH, Clements JH, et al. Risk factors in low back pain: an epidemiological survey. J Bone Joint Surg 1983; 65A:213-8 49. Eismont FJ, Currier B. Current concepts review: surgical management of lumbar intervertebral disc disease. J Bone Joint Surg 1989; 71A:1266-9. 50. Harrop JS, Youssef JA, Maltenfort M, et al. l. Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty. Spine 2008; 33:1701-7. 51. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM. Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDiscL total disc replacement. Spine 2007; 32:1155-62. 52. Masuda K, Imai Y, Okuma M ve ark. Osteogenic protein-1 injection into a degenerated disc induces the restoration of disc height and structural changes in the rabbit anular puncture model. Spine 2006; 31:742-54. 53. Grob D, Humke T, Dvorak J. Degenerative lumbar spinal stenosis: decompression with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg 1995; 77A:1036-41. 36. Raspe H. Management of chronic low back pain in 20072008. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:276-81. 54. Kondrashov DG, Hannibal M, Hsu KY, et al. Interspinous process decompression with the X-STOP device for lumbar spinal stenosis: a 4-year follow-up study. J Spinal Disord Tech 2006; 19:323-7. 37. Haldeman S, Dagenais S. What have we learned about the evidence-informed management of chronic low back pain. Spine J 2008; 8:266-77. 55. Yeung AT, Yeung CA. Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc herniation. Orthop Clin North Am 2007; 38:363-72. 38. Bundschuh CV. Imaging of the postoperative lumbosacral apine. Neuroimag Clin North Am 1993; 3:499-516. 56. Riesenburger RI, David CA. Lumbar microdiscectomy and microendoscopic discectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol 2006; 15:267-70. 39. Yuh WTC, Zachar CK, Barloon TC, et al. Vertebral compression fractures: distinction between benign and malign causes with MR imaging. Radiology 1989; 151:1185-92. 40. Baur A, Stabler A, Bruning R, et al. Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow: differentiation of benign versus pathologic compression fractures. Radiology 1998; 207: 349-56. 41. Castillo M, Arbelaez A, Smith KJ, Fisher LL. Diffusion-weighted MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:948-53. 42. Wolsko PM, Eisenberg DM, Davis RB, Kessler R, Phillips RS. Patterns and perceptions of care for treatment of back and neck pain: results of a national survey. Spine 2003; 28:292-7. 57. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007; 356:2257-70. 58. Kluba T, Dikmenli G, Dietz K, Giehl JP, Niemeyer T. Comparison of surgical and conservative treatment for degenerative lumbar scoliosis. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129:1-5. Epub 2008 Jun 17. 59. Kalichman L, Kim DH, Li L, Guermazi A, Berkin V, Hunter DJ. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine 2009; 34:199-205. 60. Hazard RG. Failed back surgery syndrome: surgical and nonsurgical approaches. Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 228-32. 43. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70. Cilt 39 • Say› 4 • 2008 193
