Çocukluk Çağı Göz Hastalıkları

2015
19
medikent
Çocukluk Çağı
GÖZ HASTALIKLARI
Çocukluk çağı göz hastalıklarının çoğu tedavi edilebilir hastalıklardır. Çocukluk çağında
tedavi edilemeyen görme sorunları, gelecekte göz sağlığını bozabildiğinden; çocuk yaşlarda
göz şikayetlerine dikkat edilmesi gerekir. Yapılan çalışmalar; görme bozukluklarının, okula
başlayacak yirmi çocuktan birini ve okula giden dört çocuktan birini etkilediğini gösteriyor.
Bu nedenle önemli sorunların erken tanısı için düzenli göz muayenelerinin yapılması gerekir.
Opr. Dr.
Filiz AKYOL
Kent Hastanesi
Göz Hastalıkları Uzmanı
2015
20
PREMATÜRE
RETİNOPATİSİ
Prematüre retinopatisi (ROP), düşük
doğum ağırlıklı erken doğan bebeklerde
görülen bir retina hastalığıdır. ROP
normalden 1500 gramdan ağır doğan
bebeklerde daha nadirdir. ROP taramasında sınır, 30 hafta altı ve 2000 gr altı olarak
genel kabul görmektedir. “Retina”
dediğimiz gözün içini döşeyen sinir
tabakasının damarlarının gelişimi normal
zamanında doğan bebeklerde bile tamamlanmamıştır. Erken doğum olduğunda bu
damarların gelişimi durur. Damarlar tekrar
büyümeye çalıştıklarında, özellikle yüksek
konsantrasyonda oksijen verildiğinde
anormal yapıda, retinaya zarar veren
şekilde gelişirler.
ÇOCUKLUK
ÇAĞI
KATARAKTLARI
Yetişkinlerde katarakt çok sık rastlanan
bir problem olmasına karşın yenidoğan ve
çocukluk çağında daha nadir ama özel
bakım gerektiren bir problemdir. Katarakt,
doğal olarak şeffaf olan lensin (merceğin)
bulanık ya da buzlu cam haline gelmesidir.
Yenidoğan döneminde görülen tipine
“konjenital” veya “doğumsal katarakt” adı
verilir. Doğumsal kataraktlar, kalıtsal-ailesel olabilir veya olmayabilir. Bir ya da iki
gözü birden tutabilir. Genellikle doğumsal
kataraktlarda birlikte gözü ilgilendiren
başka hastalıklar da görülebilir. Sistemik
metabolik bir hastalıkla beraber görülebilir.
Doğumdan sonraki ilk birkaç hafta, sinir
sistemi ve görme yolları ile ilgili hızlı
gelişmelerin yaşandığı bir dönemdir. Bu
dönemde göz ve ilgili beyin alanları görme
konusunda yeteri kadar uyarı alamazlarsa
normal görme fonksiyonu gelişimi olamaz.
Daha sonra da bu gelişim sağlanamaz. Bu
nedenle belirgin doğumsal kataraktı olan
yenidoğanlar ilk 6 hafta içinde ameliyat
edilmelidirler. Yenidoğan dönemi katarakt
ameliyatı deneyim gerektiren bazı
özellikler taşır. Bulanıklık yapan lens
alındıktan sonra göz içi merceği yerleştirilebilir veya özel kontakt lenslerle görme
sağlanmaya çalışılır. Ameliyat sonrası göz
tembelliği (ambliyopi) konusunda ciddi
savaş verilmesi gerekecektir.
Düzenli olarak retina muayenesi yapılarak,
bu şekilde anormal damarlanma varlığının
erken saptanmasına ve olanaklı ise de
durdurulmasına çalışılır. Muayene damla
ile göz bebekleri büyütülerek hastane
ortamında yapılır. ROP saptanırsa haftalık
aralıklarla takip edilir. Bazen damarlar
büyümelerini tamamlarlar ve ROP geriler,
bazen de ileri safhaya geçer. Bu geçiş
dönemi yakalandığında retinaya lazer
uygulamaları ile retinanın harap olmasının
önüne geçilmeye ve kötü görmeyle
sonuçlanacak hastalık önlenmeye çalışılır.
GENELLİKLE DOĞUMSAL
KATARAKTLARDA BİRLİKTE
GÖZÜ İLGİLENDİREN BAŞKA
HASTALIKLAR DA
GÖRÜLEBİLİR.
medikent
2015
21
medikent
GÖZYAŞI YOLLARINDA
TIKANIKLIK
Gözyaşı sürekli salınmaktadır. Gözü
ıslattıktan sonra üst ve alt kapağın iç
kısmındaki küçük deliklerden emilir ve ince
bir kanalla önce gözyaşı kesesine, oradan
da burna akar. Bu nedenle ağlandığında
burun da akmaya başlar. Bebeklerde
doğum sırasında bu buruna açılan kanalın
ağzında normalde olan ama kendiliğinden
açılan bir zarın kaybolmaması veya bu
kanalın iyi gelişmemesi nedeniyle kanal
tıkanıklığı olabilir. Bu durumda bebeklerin
o gözünde sürekli yaşarma, çapaklanma
izlenir. Yaklaşık %6 bebekte görülen bu
rahatsızlık %90 oranında tedavisiz ilk 1 yıl
içinde iyileşmektedir. Tıkanıklık olan
bebeklerde gözyaşı kesesinde biriken
gözyaşı içinde mikropların da çok kolay
üremesi devamlı sarı-yeşil çapaklanmalar
olmasına neden olur.
Tedavide doktorun tarif edeceği şekilde
gözyaşı kesesinden buruna doğru günde
en az 3 kez masaj yapılması önerilir.
Sarı-yeşil iltihaplı çapak olduğu sürece
masajla birlikte antibiyotikli damla
kullanılmadır. İltihabi çapak geçtiğinde
antibiyotiklere ara verilir. Devam eden
tıkanıklıklarda tanı ve tedavi amaçlı lavaj
denilen gözyaşı kanallarının yıkaması
yapılabilir. 1 yaşa kadar açılmayan
tıkanıklıklarda, kontrol edilemeyen sürekli
çapak varlığında veya şiddetli çevre
dokulara da ilerleyen enfeksiyonları
durdurmak için “probing“ denilen sondalama işlemi uygulanır. Sondalama, kapak
kenarındaki gözyaşı yollarının başladığı
ufak deliklerden buruna doğru bir
sondanın ilerletilerek kanalın açılmasıdır.
Kesi yoktur ve sonrasında ağrı duyulmaz.
Ancak işlem bebeğin hareketsiz olmasını
gerektirdiğinden maske ile genel anestezi
altında yapılması uygun olur. Sondalamanın 18 aydan önce yapılması başarı
şansını artırmaktadır.
“Probing” işleminde
kesi yoktur ve
sonrasında ağrı
duyulmaz.
ÇOCUKLARDA GÖRME TAKİBİ
Çocuklarda görme değerlendirmesi ve takibi hayatın erken yaşlarında tedavi
edilebilecek göz hastalıklarının zamanında tanısı için gereklidir. Doğumdan
sonra 1-2 ay içinde doğumsal katarakt, gözyaşı yollarında tıkanıklıklar,
doğumsal glokom gibi tanılar için ilk muayene yapılmalıdır. 1 yaş dolayında ise
bebeğin her iki gözle de takip yeteneği ve kayma olup olmadığına dair bazı
ölçümlerin yapılması görme değerlendirmesi açısından önem taşır. 3 yaşına
kadar ise, doktorla oyun bazında iletişim kurabildiğinde okuma kartları ve
resimler öğretilerek ilk görme ölçümü yapılabilir. Göz tembelliği (ambliyopi)
açısından bu muayenenin 3 yaşa kadar tamamlanması arzu edilmektedir. Daha
sonra hiçbir sorun saptanmamış çocuklarda bile okula başlarken bu muayene
tekrarlanmalıdır. Görme muayenesinde gözlük gerektiren bir bozukluk varsa
gözbebeği büyütülüp uyum yeteneği bozularak da ölçüm yapılır.
2015
22
medikent
Gözlük kullanımını gerektiren
durumlar nelerdir?
Miyopi
Astigmatizma
Hipermetropi
Uzağı görememe durumudur. Tipik olarak 8-10
yaşlarında başlar. Yakın okumada sorun olmadığı
için başlangıçta gözlük ihtiyacı az olabilir. Ancak
miyopi çocuğun büyümesi ile ilerleyecektir.
Miyopinin başlangıç yaşı ve erişeceği derece büyük
oranda kalıtsal olarak belirlenmiştir.
Kornea ön yüzeyinin
düzgün bir kubbe şeklinde
olmaması nedeni ile
netleşme sorunudur.
Silindirik cam
özelliğindeki gözlüklerle
kolayca düzeltilebilir.
Yetişkinlerde hipermetropi, bulanık görme nedeni
olsa da çocuklarda bir miktar hipermetropi normal
sayılabilir ve eğer hipermetropi çok yüksek
derecede değilse çocuk uyum yeteneği ile rahat
görebilir. Bu durumda gözlük kullanması
gerekmeyebilir. Ancak hipermetropi özellikle içe
kayma ve göz tembelliği ile yakından ilişkili
olduğundan şaşılık açısından çocuk yakından
izlenmelidir. Ayrıca okuma çalışma isteksizliği ile
okul çağında problem yaratabilir.
Göz Tembelliğinin
nedenleri
Şaşılık: Gözlerde kayma olması, paralel
bakılmaması durumunda özellikle kayan göz
beyin tarafından baskılanır, yani görmesi
kapatılır. Bu gözlerde ambliyopi riski vardır.
Bunun tam karşıtı olarak ambliyopik gözde
kayma gelişmesi de sıktır.
Anisometropi: İki gözün gözlük numaraları
arsında çok fark olasıdır. Bu durumda eğer
gözlük kullanılmazsa daha bulanık gören
gözün görüntüsü beyinde iyi algılanmaz ve göz
tembelliği gelişir.
Göz tembelliği
(Ambliyopi)
Gözlük kullanımı gerektiren bir başka durumdur.
Uygun ve yeterli görsel uyarı alamadığı için göz ve
beyin arasındaki görme yollarının tam gelişememesidir. Genellikle bir gözde astigmatizma veya
hipermetropi olup bu gözün odaklanamaması,
netleşememesi durumunda gelişir. Bazen iki
gözde de olabilir. Gözlük camları erken yaşlarda
kullandırılarak görme yollarının gelişmesi sağlanmalıdır.
Ambliyopi, çocukluk çağında bir ya da iki gözün
görmenin engellenmesi sonucunda ile az görebilir
durumda olması demektir. Bu gözler uygun
gözlükle bile iyi göremezler. Ancak tedavi ile bu
durum düzeltilebilir. Ambliyopide görme uyarıları
alamayan göze ait beyindeki görme yollarında
gelişme eksikliği vardır. Ambliyopi çocuklarda %2
oranında görülür, çoğunlukla aile öyküsü bulunur.
Görmenin engellenmesi: Görüntünün
gözün arkasındaki retina üstüne düşmesini
engelleyen herhangi bir neden ambliyopi
nedeni olabilir. Doğumsal kataraktlar, kornea
opasiteleri, göz kapağı düşüklüğü örnek
verilebilir.
Göz tembelliğinin
bulguları nelerdir?
Göz kapağı düşüklüğü, kalın bir katarakt veya
şaşılık gibi görülebilir bir neden yoksa göz
tembelliği dışarıdan anlaşılamaz. Çoğunlukla
tek gözde olduğundan küçük çocuk bulanık
görme gibi yakınmalarda da bulunmayacaktır.
Periyodik görme muayeneleri ambliyopinin
erken tanınması için çok gereklidir.
Nasıl tedavi edilir?
Göz tembelliğinin başarılı tedavisi için esas olan
erken teşhistir. Şaşılıkla birlikte ise kapama
tedavisi, anisometropi varsa hem uygun gözlük
hem kapama tedavisi, katarakt veya göz kapağı
düşüklüğü durumlarında ameliyatla nedenin
ortadan kaldırılması gereklidir.
Kapama tedavisi:
Ambliyopi tedavisinde en iyi sonuca, iyi gören
gözün çok iyi kapatılarak diğer gözün çalıştırılması ile ulaşılır. Kapama aradan ışık ya da
görüntü almayacak şekilde sıkı yapılmalıdır.
Kapama süresi muayene eden doktor
tarafından belirlenecektir. Kapama tedavisinin
çocuklar tarafından reddedilmesi sık görülür.
Bu konuda ilk birkaç gün en zor günlerdir.
Ebeveynin sürekli ilgilenebileceği birkaç gün
ısrarla, çocuk çıkarsa bile tekrar takılarak ve bu
konuda patronun ebeveyn olduğu belirtilerek
tedavinin sürdürülmesi gereklidir. Son zamanlarda teknik özellikleri geliştirilmiş, özel yapım
gözlüklerle de farklı kapama tedavileri uygulanabilmektedir. Kapama tedavisinde periyodik
olarak görmeler değerlendirilmeli özelikle
kapatılan sağlam gözde bir tembellik gelişimi
olup olmadığı izlenmelidir.
Unutmayınız ki;
• Göz tembelliği ameliyatla düzelmez!
• Tedavi edilmezse göz tembelliği
kendiliğinden düzelmez!.
• Çocuğun ikiz kardeşleri ve diğer
kardeşleri de göz muayenesinden
geçirilmelidir!
2015
23
medikent
Yalancı Şaşılık
(Pseudoezotropya)
ŞAŞILIKLAR
Ezotropya
(İçe Kayma)
Esotropya bir göz karşıya bakarken
diğerinin buruna doğru baktığı kaymadır.
Doğumsal Ezotropya: Doğumda vardır
veya ilk birkaç ay içinde kayma başlayabilir. Başlangıç kaymalar zaman zaman
görülebilir. %1-2 oranında rastlanır.
Nedeni tam bilinmemekle birlikte beynin
iki göz arasındaki hareketleri düzenlemede sorun olduğu düşünülmektedir.
Tedavisinde göz kaslarının cerrahisi
gereklidir. Doğumsal ezotropyalar, 6-9 ay
arasında ameliyat edilmelidir. Kayması
olan çocuklar, “binoküler görme”
dediğimiz iki gözün beyin tarafından aynı
noktayı görmesi ve derinlik hissi, 3 boyutlu
görme gibi yetenekleri geliştiremezler.
Erken tedavi ile beynin bu fonksiyonlarının
gelişmesi sağlanmalıdır.
Akomodatif Ezotropya: Yakın gözlük
kullanma gereksinimi ile ortaya çıkan
kaymalardır. Hipermetrop çocukların
bazılarında bu uyum refleksi sırasında içe
kayma ortaya çıkar. Bu tip şaşılık
genellikle 1-3 yaşında ortaya çıkabilir. İyi
bir muayene ile verilecek gözlük tam
zamanlı kullanıldığında genellikle kayma
kontrol altına alınır. Eğer gözlüklerle
kayma kontrol edilebiliyorsa cerrahi tedavi
gerekmez.
Burun kökü basık ve geniş olan çocuklarda
buradaki deri kıvrımının göz kapağı ve
gözün iç kısmını örtecek şekilde fazlaca
katlanması ile kayma olmadığı halde
şaşılık varmış gibi görüntü oluşturmasıdır.
Özellikle sağa-sola bakarken bu his
oluşur. Çocuk büyüyüp yüz kemikleri
geliştikçe burun kökü yükselerek deri
kıvrımlarını kaldıracak ve görüntü
düzelecektir.
Kompleks Şaşılık ve
Sendromlar
Yatay, dikey ve torsiyonel hareketleri
içeren kompleks şaşılıklar da değişik
nedenlerle oluşabilir. Tiroid hastalıkları,
beyin tümörleri veya kafa travmaları da
şaşılıkla ilgili sendromlara neden olabilir.
Duanne Sendromu, doğuştan göz
adalelerine gelen sinirlerin çapraz veya
yanlış yerleşimleri ile gelişen bir çeşit
şaşılık türüdür.
Nonakomodatif Ezotropya: Bebeklik
dönemi sonrasında ortaya çıkar ve yakın
gözlüğü ile düzelmezler. Cerrahi ile
düzeltilebilir.
Okuma Zorluğu
Çocukların okuma ve öğrenme güçlüklerine göz hekimi, çocuk hekimi, aile ve
öğretmenin işbirliği gereklidir. Okuma
zorluğu olan çocuklarda yapılan göz
muayenelerine eğer gözlük kullanmayı
gerektirecek bir bozukluk, şaşılık, göz
hareketlerinde veya akomodasyonda
problem yoksa aile başka okuma
bozukluğu testlerine yönlendirilmeli veya
uyarılmalıdırlar. Özellikle eğitmenlerin ve
pediatrik nörologların ilgi alanlarına giren
disleksi tipi okuma bozuklukları da bu
çocuklarda incelenmelidir.