Şaşılık ve Ambliyopi
advertisement
Şaşılık ve Ambliyopi Tuncay Küsbeci EKSTRAOKÜLER ADELELERİN ANATOMİSİ: Göz küresinin hareketleri dört rektus ve iki oblik kas tarafından sağlanmaktadır (Resim 1). İnferior oblik kas haricindeki kasların başlangıç yeri Zinn halkasıdır. Zinn halkası, orbita apeksinde optik kanalın etrafını ve superior orbital fissürün medialini çevreleyen tendinöz bir halkadan oluşmuştur. Rektuslar, orbita tepesindeki Zinn halkasından başlayarak bulbus üzerinde sonlanırlar. İç rektus limbustan 5.5 mm, alt rektus 6.5 mm, dış rektus 7 mm ve üst rektus 7.7 mm uzaklıkta, ekvotorun önünde Tillaux halkasını ortaya çıkaracak şekilde skleraya yapışırlar. İç ve dış rektus horizontal, alt ve üst rektuslar ise vertikal kaslar olarak adlandırılırlar. Üst oblik kas, Zinn halkasından başlayıp orbita üst-iç kısmında trokleaya gelir, buradan arkaya doğru kıvrılarak, üst rektusun altından geçer ve dikey meridyende ekvatorun arkasında bulbusa yapışır. Troklea 4-6 mm uzunluğunda frontal kemiğin oluşturduğu kemik bir tüptür. Alt oblik kas, orbita alt kenarında supraorbital çıkıntıdan başlar, alt rektusun altından geçerek gözün dış yüzüne gider ve yatay meridyende ekvator arkasında bulbusta sonlanır. Ekstraoküler kasların İnnervasyonu: Dış rektus kası N. abducens, üst oblik kas N. Trochlearis, diğer kaslar N. oculomotorius tarafından innerve edilir. Ekstraoküler kasların kanlanması: Kaslar, oftalmik arterin dalları ile beslenir. Venlerin büyük kısmı, oftalmik ven ile sinüs kavernosusa boşalır. Orbitada lenf bezi ve yollarına rastlanmamıştır. EKSTRAOKÜLER KASLARIN FONKSİYONLARI: Primer aksiyon: Gözler primer pozisyondayken, yani karşıya doğru bakılırken, söz DOI: 10.4328/DERMAN.3903 Received: 28.09.2015 Accepted: 30.09.2015 Published Online: 01.10.2015 Corresponding Author: Onur Polat, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, 03200, Afyonkarahisar, Türkiye. T.: +90 2722120802 GSM: +905366156250 F.: +90 2722147575 E-Mail: dr_onurpolatt@hotmail.com DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1187 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi konusu kasın kasılması ile meydana gelen temel harekettir. Sekonder aksiyon: Göz primer bakış pozisyonu dışındaki herhangi bir pozisyondayken kasın kasılmasının meydana getirdiği harekettir. Horizontal rektus kasları: Medial rektus (MR): Primer olarak addüksiyondan -içe bakış-sorumludur. Lateral rektus (LR): Primer olarak abdüksiyondan -dışa bakış- sorumludur. Vertikal rektus kasları: İnferior ve superior rektus kasları görsel eksene 23 derece açı yaparlar. Superior rektus (SR): Temel fonksiyonu elevasyon, sekonder fonksiyonları ise addüksiyon ve intorsiyondur. Göz dışa doğru 23 derece açı yaptığında kasın ekseni ile anatomik eksen çakışır, bu pozisyonda SR yalnızca elevasyon yaptırır. Göz 67 derece addüksiyon yaparsa kasın ekseni ile anatomik eksen arasında 90 derecelik bir açı oluşur, bu durumda SR yalnızca intorsiyon yaptırabilir. İnferior rektus (İR): Temel fonksiyonu depresyondur, sekonder fonksiyonları ise addüksiyon ve ekstorsiyondur. Göz dışa doğru 23 derece abdüksiyonda iken depresyon yaptırır. Göz 67 derece addüksiyon yaptığında yalnızca ekstorsiyon yaptırabilir Oblik kaslar: Superior oblik (SO) kası: Görsel eksenle göz primer pozisyonda iken 51 derece açı yapar. Primer fonksiyonu intorsiyon, ikincil fonksiyonları depresyon ve abdüksiyondur. Göz 51 derece addüksiyonda, yani içeri bakışta iken, kasın ekseni ile anatomik eksen çakışır ve bu pozisyonda kasılması ile yalnızca depresyon yaptırır. İnferior oblik (İO) kası: Görsel eksenle 51 derece açı yapar. Primer fonksiyonu ekstorsiyondur, ikincil fonksiyonları elevasyon ve abdüksiyondur. Superior Rektus Superior Oblik Medial Rektus Lateral Rektus Inferior Oblik Inferior Rektus Resim 1. Ekstraoküler adalelerin şematik görünümü 188 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 2 Şaşılık ve Ambliyopi GÖZ HAREKETLERİ: Göz hareketleri, korneanın 13.5 mm arkasında ve göz içinde bulunan rotasyon merkezi etrafında yapılmaktadır. Göz vertikal, horizontal ve sagittal eksenlerde hareket eder. Göz hareketleri oldukça karmaşık olmasına karşın, düzenli kurallar içerisinde gerçekleşmektedir. Sinerjist: Bir gözü aynı bakış yönüne doğru hareket ettiren kaslardır, örneğin yukarı bakışta superior rektus ve inferior oblik kasları sinerjisttir. Yöndeş kaslar: Farklı gözlerde aynı bakış yönüne hareket ettiren kaslardır, örnerğin sağa bakışta sağ lateral rektus ve sol medial rektus yoke -yöndeş- kaslardır. Agonist-Antagonist kaslar: Agonist, gözü bakış yönüne hareket ettiren kastır, antagonisti ise diğer yönde etkili olan kastır. örneğin sağa bakışta sağ gözün lateral rektusu agonist kas, medial rektus ise antagonist kastır. Göz hareketleri ile ilgili kanunlar: Sherrington kanunu: Agonist bir kasa gelen nöral uyarı şiddetinde antagonist kasa nöral inhibisyon gelir. Yani,bir kas kasıldığında, antagonist kas yine eşit uyarımla gevşer. Hering kanunu veya eşit innervasyon: Her bir yöndeş kasa aynı yöne doğru olan hareketler sırasında eşit oranda sinirsel uyarı gelir. Hering kanununun önemi, paralitik şaşılıklarda açığa çıkar. Kaslara gelen sinirsel uyarı miktarı bakış nesnesine bakmakta olan (fikse eden) baskın göz tarafından belirlenir. Sinir defisiti olan göz bakış nesnesine bakıyor ve baskın halde iken olan kaymaya sekonder kayma denir. Sinir defisiti olmayan sağlam göz bakış nesnesine baskın olarak bakıyorken olan kaymaya ise primer kayma denir. Sekonder kayma derecesi her zaman primer kayma derecesinden fazladır. Örneğin bir sağ göz lateral rektus paralizisinde, sol göz ile fikse ediyorken sağ göz lateral rektus kası ile dengelenemediği için bu göz medial rektus tarafından fizyolojik tonus ile içe doğru kaydırılır, bu primer kaymadır. Sol göz ile fikse ediyorken ise lateral rektu gözü ortaya çekmek için aşırı bir çabaya girer ve bu aşırı çaba, aşırı sinirsel uyarı olarak, ve Hering kanunu nedeniyle sağ medial rektus kasına yansır ve sağ göz aşırı bir şekilde içeri doğru kayar, bu ise sekonder kaymadır. Monoküler göz hareketleri: Duksiyon, bir gözün tek başına olan hareketidir. Gözün hareket yönüne göre, içe hareketine addüksiyon, dışa hareketine abdüksiyon, yukarı hareketine supradüksiyon (elevasyon), aşağı hareketine infradüksiyon (depresyon) adı verilir. Ayrıca gözün ön-arka ekseni etrafında dairesel dönme hareketinde, saat yönünde dönüşü intorsiyon ve aksi yönde dönüşü ekstorsiyon olarak adlandırılır. Her iki gözün birlikte hareketleri: Versiyon, her iki gözün birlikte aynı yöne doğru olan hareketidir. İki gözün sağ tarafa bakmasına dekstro-versiyon, sola bakmasına levo-versiyon, yukarı bakmasına supra-versiyon, aşağı bakmasına infra-versiyon adı verilir. Dekstro-sikloversiyonda sağ gözde ekstorsiyon ve sol gözde intorsiyon oluşur. Levo-sikloversiyonda sağ gözde intorsiyon ve sol gözde ekstorsiyon hareketi doğar. Verjans, her iki gözün aynı zamanda karşıt yöne hareketidir. İki gözün içe bakmasına konverjans, dışa bakmasına diverjans denir. Sağ gözün yukarı, sol gözün aşağı bakmasına pozitif vertikal verjans; sağ gözün aşağı, sol gözün yukarı bakmasına negatif DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3189 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi vertikal verjans adı verilir. Her iki gözün içe intorsiyon hareketi insikloverjans ve dışa torsiyon hareketi eksikloverjans olarak adlandırılır. ŞAŞILIĞIN TANIMI VE GELİŞİMİ Uzak bakışta paralel olan görme eksenlerinden herhangi birinin, herhangi bir yöne doğru sapmasına şaşılık (strabismus) denir. Şaşılık sadece estetik bir hata değil, aynı zamanda görme sistemini bozan bir durumdur. Her iki gözün foveası üzerine düşen görüntüler, görme yolları aracılığı ile beyine iletilerek görme merkezinde binoküler ve stereoskopik tek bir görüntü şeklinde algılanırlar. Bu olayın gerçekleşebilmesi için, fovea fonksiyonunun normal ve her iki gözde birbirine uyumlu “korrespondans” noktaların bulunması şarttır. Binoküler görmenin (BOG) oluşabilmesi için, her iki göze gelen ışınların, her iki göz retinasındaki uyumlu noktaları uyarması gerekir. Görme eksenlerinin paralelliği bozulduğunda, görüntülerden biri uyumlu noktalara düşmeyeceği için, iki görüntü ayrı ayrı algılanacak ve çift görme (diplopi) meydana gelecektir. Çocuklarda çift görmeden kaçınmak için kayan gözdeki görüntü korteks tarafından silinir. Bu olaya supresyon denir. Bu durumda iki gözle bakıldığında, kayan gözün retinasında fizyolojik bir skotom oluşur. Ayrıca diplopiden kurtulmak için kayan gözün fovea dışındaki retinal görüntüsü, normal gözün foveal görüntüsü ile anormal uyum gösterir (anormal retinal korrespondans). Görüntünün silinmesi veya fovea dışı görüntü oluşması sonucu, kayan gözdeki ve görme merkezindeki görme fonksiyonları azalarak tembelleşir ve ambliyopi geliţir. Bir başka deyimle ambliyopi, gözde ve görme yollarında organik bir patoloji olmaksızın görmenin azalmasıdır. ŞAŞILIK NEDENLERİ Şaşılık gelişimi sıklıkla yaşamın ilk 5 yılında olur. Fiksasyon, binoküler görme, akomodasyon ve verjans gibi fizyolojik reflekslerin yerleştiği bu dönemde, görmeyi ve göz hareketlerini engeleyen nedenler, şaşılığın oluşmasını sağlar. Şaşılığın etiyolojisinde çok etkili olan, fiksasyon refleksinde bozukluğa yol açan en önemli nedenler şunlardır: 1. Optik bozukluklar: 1.1. Kırılma kusurları, özellikle hipermetropi şaşılığın gelişiminde önemli rol oynar. Hipermetroplar yakını net görebilmek için, normalden daha fazla akomodasyon yapmak zorundadır. Bu aşırı akomodasyon, aşırı konverjansı davet eder ve bu durumda içe kayma eğilimi doğar. Miyoplar ise yakını akomodasyon yapmadan net görebildikleri için konverjans yapma gereğini duymazlar ve bunlarda dışa doğru sapmalar olur. Akomodasyon ve konverjans arasındaki bu yakın ilişki bozulmuşsa ve birlikte kırılma kusuru bulunuyorsa, şaşılık çoğu kez beklenen sonuçtur. 1.2. Optik ortamı bozan kornea, lens opasiteleri ve ptozis gibi durumlar, görme yoksunluğu yaratarak, çocuklarda, şaşılığın gelişimine yol açarlar. 2. Duyusal bozukluklar: İki gözdeki görüntüleri birleştiren füzyon mekanizmasındaki bozukluk, çocukluk çağındaki şaşılıkların önemli bir nedenidir. Bebeklerde duyusal ve motor füzyonel reflekslerin gelişiminde gecikme veya defektlerin bulunması, şaşılığın oluşumuna neden olur. 190 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 4 Şaşılık ve Ambliyopi 3. Nörolojik ve innervasyonel etkenler: İnnervasyonel nedenlerin, şaşılığın etiyolojisinde ve patojenezinde etkili olduğu izlenimi vardır. Paretik elemanlar, beyin sapı-görme yolları-konverjans-diverjans anomalileri ve vestibüler sistem refleks bozukluklarının şaşılık oluşumunda rolü olabilir. 4. Orbita ve göz dışı kasların anomalileri: Orbitanın şekil ve hacim değişiklikleri, göz dışı kasların bulbusa yapışma anomalileri de şaşılıklara yol açabilir. Ayrıca kasların yapısı, uzunluğu, kitlesi ve esnekliği gibi etkenler de şaşılıktan sorumlu olabilir. 5.Heredite: Şaşılığın kendisi herediter değildir. Ancak onu oluşturan nedenler, özellikle kırılma kusurları herediter olduğundan, şaşılık da dolaylı olarak herediter özellik gösterebilir. ŞAŞILIK MUAYENESİ: Şaşılık esas olarak çocukluk çağı hastalığı olduğundan, muayenede hekimin yeterli zamanı, sabrı ve dikkati bulunmalıdır. Şaşılık olgusunda rutin göz muayenelerine ek olarak özel tanı yöntemleri uygulanmalıdır. Şaşılık hastalarının doktora başvurma nedenleri sıklıkla şunlardır: 1. Manifest (belirgin) şaşılık 2. Göz hareketlerinde bozukluk 3. Nistagmus 4. Görme azlığı 5. Anormal baş pozisyonu 6. Subjektif bazı şikayetler I) Öykü: Şaşılıkların tanı ve tedavisine büyük katkısı olan ayrıntılı bir öykü alınmalı ve şaşılıkla ilgili şu sorular yöneltilmelidir: 1. Öncelikle hangi anomali fark edilmiştir? 2. Şaşılığın başlangıç yaşı nedir? 3. Şaşılık tek gözde veya iki gözde mi fark edilmiştir? 4. Kaymanın yönü veya yönleri nelerdir? 5. Kayma sürekli mi, değişken mi? 6. Hasta görme azlığından yakınmakta mı? 7. Çift görme var mı? 8. Baş, yüz ve çene eğriliği görülüyor mu? Şaşılığın oluşumunu hızlandıran şu etkenler de araştırılmalıdır: 1. Geçirilmiş genel hastalıklar 2. Kafa travması veya şok 3. Konvülsiyon veya yüksek ateş 4. Heredite: Hasta herediter yönden incelenmelidir. Soy geçmiţte, aile bireylerinde şaşılığı olan ve görmesi az olan veya gözlük takan var mı diye araştırmalı, ayrıca annenin gebelik seyri, sağlığı ve doğum travmaları değerlendirmeye alınmalıdır. II) Görmenin Değerlendirilmesi: Görmenin gelişimi çocuğun normal anatomik ve fizyolojik gelişimi ile pareleldir. DoDERMAN MEDICAL PUBLISHING 5191 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi ğumda bebeklerin gözü gelişimini tamamlamamıştır. Görme keskinliğinin seviyesi ve fiksasyonun durumu, görsel fonksiyonun temelidir. Görme duyusunun esasını oluşturan foveal tanıma, ilk 4 ayda tamamlanır. 1 yaşın altındaki çocuklarda görmenin değerlendirilmesi zorluklar arz etmektedir. Kullanılan muayene metodlarının başında mecburi tercih edilen bakış gelir. Bunun dışında kontrast duyarlılık testleri, görsel uyarılmış cevap ( Visual evoked potantial) ve optokinetik nistagmus sayılabilir. Görme muayenesinde, görme keskinliği her iki gözden ayrı ayrı ölçülmelidir, eğer çocuğun yaşı net bir görme keskinliği ölçümüne izin vermiyorsa, çocuğun herhangi bir nesneye foveasıyla bakıp fikse edip edemediği ve bu fiksasyonun sürekli olup olmadığı, daha sonra hareket halindeki nesneyi izleyip izleyemediği değerlendirilmelidir. Gene bazı merkezlerde bebeklerin görme keskinliğini ölçmek için Teller kartları kullanılmaktadır. Bebekler düz yüzeylerden ziyade üzerinde şekiller olan yüzeylere bakmayı tercih ederler, bu prensibe dayanarak Teller görme kartları geliştirilmiştir. Bu testte bir yüzeyinde uzaysal frekansı her bir kartta gittikçe artan yani üzerindeki dikine çizgilerin genişliği gittikçe azalan kartlar vardır. Bebeklere hem çizgili hem de düz gri renkli kart bebeğe gösterilir. Bebek eğer çizgili karta başını çevirerek bakmayı tercih ediyorsa bebeğin kartın çizgilerini gördüğü düşünülür, ve bebeğin gördüğü en ince çizgiler görme keskinliği olarak kaydedilir. Üç yaşından önce çocuklar genellikle E eşeline koopere olamazlar, bu yaş grubunda değişik isimler altında üretilmiş resimli görme eşelleri kullanılabilir. Eğer bir görme yollarındaki bir patolojiden şüpheleniyorsak VEP (Visual evoked potential) -görsel uyarılmış potansiyel- testi yapılabilir. Bu testte bir flaş uyarana karşılık meydana gelen oksipital korteks aktivitesi kaydedilir. III) Refraksiyon muayenesi: Şaşılık nedeni ile kliniklere müracaat eden hastalarda yapılması gereken en önemli muayene refraksiyon kusurunun doğru tespit edilmesidir. Çocuklarda sağlıklı bir refraksiyon ölçümü için siliyer adelede paralizi ve pupillada dilatasyon yapan antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu amaçla en sık atropin ve siklopentolat kullanılır. IV) Şaşılık muayenesi: Şaşılık muayenesine başlarken öncelikle hastanın baş pozisyonu, göz kapaklarının durumu, göz pozisyonlarının değerlendirilmesi ve yalancı şaşılıklar değerlendirilmelidir.Kaymanın niteliği, içe mi dışa mı doğru olduğu, sürekli mi intermittan mı olduğu değerlendirilmelidir. Şaşılıklara sıklıkla göz hareketi patolojileri eşlik eder bu nedenle göz hareketleri değerlendirilmelidir. Kaymanın derecesi prognoz ve tedavi yaklaşımı açısından önemlidir bu nedenle kayma derecesi ölçülmelidir. Yalancı Şaşılıklar (Psödostrabismus): Bazı durumlarda gerçekte göz kayması olmadığı halde yanıltıcı bir görünüm olabilir. Bunlar epikantus medialis, inter-pupiller uzaklık, enoftalmus, ekzoftalmus, yüz asimetrisi, ptozis ve kapak retraksiyonudur. Epikantus medialis: Bebeklerde iç kantusta olabilen deri katlantısı, skleranın nazal tarafını kısmen gölgelediği için, yalancı iç şaşılık görüntüsü yaratır. Bu epikantal katlantılar, yaşın ilerlemesi ile düzelir ve normal görünüm ortaya çıkar. İnter-pupiller uzaklık: Bu aralığın dar olması yalancı iç şaşılık, geniş olması (hipertelorizm) yalancı dış şaşılık izlenimi verebilir. Enoftalmusun bulunması iç şaşılık, ekzoftalmus gelişimi dış şaşılık görüntüsü yaratarak yanıltıcı olabilir. 192 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 6 Şaşılık ve Ambliyopi Yüz asimetrisi, ptozis ve kapak retraksiyonu, yalancı dikey şaşılık görünümü ortaya çıkarabilir. Göz hareketlerinin muayenesi: Göz hareketleri iki amaçla incelenir; birincisi globun hareket yeteneğini saptamak, ikincisi kasları innerve eden üç ayrı kafa çiftini muayene etmektir. Doğumda izleme hareketi yoktur. İlk haftalarda büyük ve yavaş hareketli objelere bakar, seri sakkadik izleme yapamaz. Altı haftalıkta hızlı hareketli objeleri izlemeye başlar ve 3-4 aylıkta göz hareketleri tam gelişir. 3-4 aylıktan büyük çocuklarda görülen hareket bozukluğu ve şaşılık karşısında dikkatli olunmalı ve bir patoloji aranmalıdır. Çocuklarda görülen kaymalar, fizyolojiktir ve geçicidir gibi yorumlarda bulunmak yanlıştır. Göz hareketlerinin muayenesinde, baş hareketsiz kalmak koşulu ile, hastanın gözleri ile objeyi izlemesi istenir. Primer pozisyondan, perifere doğru 8 ayrı yönde bakış yaptırılarak globun hareket genişliği ölçülür. Kasın aşırı veya azalmış fonksiyonları belirlenir. Erişkinlerde göz hareket bozukluğunun semptomları; diplopi, başağrısı, göz yorgunluğu ve bulanık görmedir. Bu durumda çocuk ve erişkinlerde oluşan bulgular ise şaşılık, anormal baş pozisyonu, nistagmus, kapak ve kapak aralığı anomalisi ve pupil çapı değişikliğidir. Şaşılık hastalarının ortoptik değerlendirilmesi: Oküler deviasyon, görme eksenlerinin bifoveal fiksasyondan sapmasıdır. Deviasyonun (sapma / kayma) saptanmasında, sıklıkla üç önemli test uygulanır. Bunlar, kornea ışık reflesi (Hirschberg) örtme ve örtme-açma testidir. Bu testler, birlikte yapıldığında çoğu kez doğru ve sağlıklı sonuç alınır. Kornea ışık reflesi (Hirschberg) testi: İki gözle birlikte 33 cm uzaklıktaki bir ışık kaynağına bakıldığında, normalde kornea ışık reflesi her iki korneanın santralinde, yaklaşık olarak pupilla ortasındadır. Bir deviasyon / şaşılık varsa, ışık reflesi santralden uzaklaşır. Örneğin iç şaşılıkta refle kornea temporalinde, dış şaşılıkta kornea nazalinde yer alır. Korneal ışık reflesi testi ile, ışığın pupilla santralinden uzaklaşma miktarına göre, yaklaşık olarak açı ölçülebilir. Merkezden 1 mm’lik kayma yaklaşık 7 derecelik kaymaya eşittir. Işık reflesi, pupilla ortasında ise kayma yoktur ve göz ortoforiktir. Eğer ışık reflesi, pupilla kenarında ise 15o , iris ortasında ise 30o , periferde ise 45o bir sapmayı gösterir. Bu testin önemli avantajı, kolay ve her yerde uygulanabilir olmasıdır. Örtme (kapama) testi: Şaşılık muayenesinde temel olan bir testtir. Hastada şaşılığın var olup olmadığını, hangi gözde olduğunu ve şaşılığın tipini belirleyebilen çok önemli ve oldukça kolay bir tanı yöntemidir. Uygulamada hastanın fiksasyon objesine dikkatli bakması gereklidir. Bu test, uzak (5-6 m.) ve yakın (33 cm.) mesafe için tekrarlanmalıdır. Hasta iki gözü ile bir obje veya ışık kaynağına baktığında, sıra ile her iki göze örtme işlemi yapılırken, gözlerde bir hareketin ortaya çıkıp çıkmadığına bakılır. Gözlerde hiç bir hareket olmuyorsa, deviasyon veya şaşılık yoktur ve gözler ortoforya durumundadır. Hareket varsa, yönüne göre şaşılık adlandırılır. Açıkta kalan gözde hareket olması manifest şaşılık (heterotropya) bulgusudur. Sağlam göz kapatılırsa, kayan göz fiksasyon yapmak için bulunduğu pozisyondan orta noktaya doğru hareket edecektir. Eğer kayan göz kapatılırsa, zaten normal fiksasyon yapmakta olan gözde hiç bir hareket görülmeyecektir. Örtme- Açma testi: Latent şaşılık (heteroforya) var mı yok mu anlamak için yapılır. Kapama yapılır 1-2 saniye beklenir, sonra kapama kaldırılır. Kapatılan göz açıldıkDERMAN MEDICAL PUBLISHING 7193 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi tan hemen sonra bu gözde bir hareket var mı yok mu bakılır, yani gözün kapama altında kaymış olup olmadığı kontrol edilir. Eğer açılma sırasında bu gözde dıştan içe doğru bir hareket varsa ekzoforya, içten dışa doğru hareket varsa ezoforya varlığı saptanır. Genellikle açma testi, kapama testi ileberaber yapılır ve açma-kapama testi olarak adlandırılır. Alternan örtme-açma testi: Hastaya fikse etmesi istendikten sonra, bu testte önce bir göz sonra diğer göz kapatılır. Bu testte hem tropya hem de forya ölçülür. Prizma-örtme testi: Hastalarda kayma mevcudiyeti örtme testi ile belirlendikten sonra deviasyon açısı prizma örtme testi ile objektif olarak ölçülür. Bu ölçüm prizmatik camlar kullanılarak yapılmaktadır. Prizmatik camlar, dik üçgen şeklindedir ve gelen ışığı tabanına doğru kırarlar. Bu kırmanın açısı prizmanın apeks açısı ile ters orantılıdır. Prizmaların gücü prizm dioptri (PD) cinsinden ölçülür, 1 derece yaklaşık 2 PD’dir.Bu testte alternan kapama-açma testi yapılır ve gözün önüne kaymanın yönüne uygun bir şekilde gittikçe artan kuvvette prizmalar konur. Test sırasında göz hareketlerini ortadan kaldıran yani fikse edilen objeden gelen ışınları kayma derecesine uygun olarak kırarak foveaya düşüren PD kayma derecesini verir. Sinoptofor ölçümü: Sinoptofor şaşılık biriminde, çok amaçlı ve sık kullanılan bir aygıttır (Resim 2). Bu aletin en önemli avantajı, kayma açısının hem objektif hem de subjektif olarak ölçülebilmesidir. Ayrıca sinoptoforun üzerindeki skaladan yatay, dikey ve rotatuar yöndeki açılar kolaylıkla saptanır. Resim 2. Sinoptofor muayenesi Binoküler görmenin (BOG) değerlendirilmesi: Binoküler görme fonksiyonları, şaşılık olgularında çok önemlidir. Binoküler görme, iki gözden gelen görüntülerin aynı anda algılanarak tek görülmesidir. BOG nin algılama , birleştirme (füzyon) ve derinlik duyusu (stereopsis) olmak üzere üç kademesi vardır. BOG nin değerlendirilmesinde en sık kullanılan testler, Worth’ un 4 nokta testi, Titmus sinek testi (Resim 3) ve Sinoptofor ölçümleridir. 194 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 8 Şaşılık ve Ambliyopi Resim 3. Titmus sinek testi AMBLİYOPİ (Göz Tembelliği) Ambliyopi, gözün ya da görsel yolların organik bir bozukluğu olmadan görme keskinliğinde meydana gelen düşüklüktür. Genellikle tek taraflıdır nadiren de çift taraflı olarak meydana gelir. Ambliyopi ancak doğumdan sonraki ilk 7 yaşı kapsayan kritik dönem içerisinde gelişir , patoloji meydana geldiğinde yaş ne kadar küçükse ambliyopi o kadar çabuk ve derin gelişir. Örneğin yeni doğan bebeklerde bir gözün görsel uyarandan yokseun kalması ile birkaç gün içerisinde bile ambliyopi gelişebilir. Fizyopatolojisinde görsel uyarı yoksunluğu sonucu yüksek görme merkezlerinin gelişememesi söz konusudur. Ambliyopi oluşumuna neden olan etkenler ve ambliyopi tipleri şunlardır: 1. Şaşılık ambliyopisi: Tek gözde oluşan şaşılık sonucu gelişir ve en sık görülen ambliyopidir. 2. Anizometropik ambliyopi: İki göz arasında 2 diyoptriden daha fazla fark olduğunda, kırılma kusuru yüksek olan gözde retinal hayalin bulanık teşkil etmesi sonucunda ambliyopi gelişebilir. 3. İzo-ametropik ambliyopi: Yüksek dereceli kırılma kusurlarında, hiçbir optik düzeltme yapılmamış ise, görme sisteminin gelişememesi sonucu ambliyopi oluşabilir. 4. Deprivasyon (görme yoksunluğu) ambliyopisi: Çocukluk döneminde, özellikle 6-7 yaşlarından önce meydana gelmiş olan konjenital katarakt, korneal opasite, tam ptozis ve ödem, inflamasyon, hemanjiom gibi nedenlerle kapakların tam kapalı olması gibi klinik durumlar, görme yoksunluğu yaratarak ambliyopiye neden olurlar. Ambliyopi Tedavisi: Strabismik ambliyopi için 7-8 yaşına kadar, anizoametropik ambliyopi için 11-12 yaşına kadar tedavi olasılığı vardır. 1) Kapama tedavisinde (oklüzyon): Normal olan göz kapatılarak ambliyopik gözün kullanılması teşvik edilir. Kapamanın süresi hastanın yaşına ve ambliyopinin deDERMAN MEDICAL PUBLISHING 9195 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi rinliğine göre ayarlanır. Tam gün ya da parsiyel kapama yapılabilir. Dikkat edilmesi gereken bir nokta kapama yapılan gözde iatrojenik olarak kapama ambliyopisi meydana getirmemektir. 2) Penalizasyon (cezalandırma) tedavisi: Bu tedavide iyi gören göze atropin damlatılarak siklopleji yapılır ve/veya yüksek dereceli gözlükler verilir ve o gözün yakın görmesi bozulmaya çalışılır, böylece yakına bakışta ambliyopik gözün fiksasyonu almasına ve görsel olarak uyarılmasına çalışılır. Bu tedavi, genellikle orta şiddetli ve kapamaya koopere olmayan hastalarda uygulanır. 3) CAM tedavisi: Bu tedavide gene sağlam olan göz kapatılır ve ambliyop göz ile dönen bir disk içerisindeki hedeflerin boyanması ya da izlenmesi istenir. ŞAŞILIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Görme eksenlerinin paralelliğinin bozulması, gözde deviasyonun ortaya çıkması üç ayrı şaşılık türüne bağlı olabilir: 1) Fonksiyonel şaşılıklar: Sıklıkla BOG ve duyusal-motor füzyon defekti gibi fonksiyonel bozukluğa bağlı oluşur. Klinikte en sık rastlanan şaşılık tipi, fonksiyonel şaşılıklardır. Bunlar, klinik adlandırmada şaşılık terimi ile özdeşleşmiş gibi kullanılırlar. Yani şaşılık denilince, öncelikle fonksiyonel şaşılıklar düşünülmektedir. Fonksiyonel şaşılıkların gelişimi ve nedenleri önceden anlatılmıştı. 2) Sekonder şaşılıklar: Sistemik hastalıklar veya gözün diğer hastalıklarına bağlı olarak gelişir ve bilinen organik bir patoloji vardır. Bunlar kornea-lens-vitreus opasiteleri, makula lezyonları ve optik sinirin atrofi ile tümörleridir. Bu patolojilere, bir el lambası ve oftalmoskopi ile kolaylıkla tanı konulabilir. Sekonder şaşılık nedenleri arasında hidrosefalus, beyin felçleri, albinizm, Down sendromu, kranial disostozis ve tiroid hastalığı olabilir. 3) Paralitik şaşılıklar: Göz dışı kasların innervasyonundan sorumlu 3.,4. ve 6. sinir felçlerine bağlı olarak gözde deviasyonun ortaya çıkmasıdır. Bu konu ilerideki bölümde daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır. MANİFEST FONKSİYONEL ŞAŞILIKLARIN KLİNİK TİPLERİ Şaşılıklar, sıklıkla kayma yönüne ve kayan göze göre sınıflandırılır. Gözde kayma, yatay, dikey ve rotatuar yönde olur. Buna göre yatay yönde, iç şaşılık (esotropya) ve dış şaşılık (ekzotropya) en sık görülen gruptur. Dikey yönde kayma, yukarı dikey şaşılık (hipertropya) ve aşağı dikey şaşılık (hipotropya) şeklinde görülür. Oldukça az görülen rotatuar kaymalar, kornea dikey ekseninin içe veya dışa dönmesine göre içe rotatuar şaşılık (insiklotropya) ve dışa rotatuar şaşılık (eksiklotropya) şeklindedir. Şaşılıklar kayan gözün durumuna göre monoküler, alternan ve intermitant tipte şaşılık olarak adlandırılır. Monoküler şaşılıkta supresyon, özellikle ambliyopi önemli fonksiyonel kayıptır. Alternan şaşılıkta, hastanın istemi dışında bazen sağ göz, bazen sol göz kaymaktadır. Bunlarda fonksiyonel sorun, binoküler görmenin yokluğudur. Tüm şaşılıkların başlangıç dönemlerinde görülebilen intermitan şaşılıklarda, kayma zaman zaman ortaya çıkmaktadır. EZOTROPYALAR Şaşılıkların büyük çoğunluğu içe doğru kaymalar olan yani ezodeviasyonlardir. Ezodeviasyonların sınıflandırması için değişik kaynaklar değişik sınıflandırmalar önermektedir (Resim 4). 196 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 10 Şaşılık ve Ambliyopi Ezotropyaların Sınıflandırılması: A) Sonradan ortaya çıkan esotropyalar 1) Akomodatif Esotropya a) Refraktif Akomodatif Esotropya ( normal AK/A oranı) b) Refraktif olmayan Akmodatif Esotropya ( Yüksek AK/A) 2) Kısmi Akomodatif Esotropya 3) Akomodatif olmayan Esotropya B) Doğuştan olan Esotropya ( Konjenital Esotropya) A) Sonradan Ortaya Çıkan Esotropyalar 1) Akomodatif Ezotropyalar: Yakına bakmak için hem akomodasyon hem de konverjans yapmak gereklidir. Akomodasyon yakındaki bir objeye bakabilmek için lensin eğiminin değiştirilmesi işlemidir, aynı zamanda yakındaki objeye bakarken her iki gözün foveası ile fiksasyon yapabilmek için konverjans yapılır, yani her iki göz de içeri doğru döner. Hem akomodasyon hem de konverjans, bakılmakta olan objenin yakınlığı ile değişir ve aralarında oldukça sabit bir oran vardır. Her bir derece akomodasyona karşılık 6-7 derece konverjans meydana gelir, yani gözler 6-7 derece içeri doğru döner. a) Refraktif Akomodatif Ezotropya: Akomodatif konverjans bölü akomodasyon (AK/A) oranı normaldir, yani akomodasyonun her bir derecesi için içe doğru olan hareket fizyolojik sınırlardadır. Kayma genellikle aşırı derecede olan hipermetropiye sekonder fizyolojik bir yanıttır. Aşırı hipermetropiye bağlı aşırı bir içe doğru hareket yapılmak zorunda kalınır, bu da kayma ile sonuçlanır. Uzakta olan bir nesneye bakmak için gerekli olan akomodasyon bile oldukça fazla bir konverjansa yol açar, eğer bu konverjans hastanın füzyonel diverjans amplitüdünden daha fazla ise, kayma kontrol edilemez ve uzağa bakarken de içe kayma meydana gelir. Bu durum genellikle 2.5 yaşlarında açığa çıkar, ancak başlama yaşı 6 ay ve 7 yaş arasında değişir. Uzak ve yakın bakışlardaki kayma arasındaki fark azdır ve genellikle 10 derecede civarındadır. Tanısı için siklopleji ile hipermetropi derecesi ölçülmelidir. Temel tedavi hastanın kırma kusurunu giderecek gözlük kullanmasıdır. b)Refraktif olmayan akomodatif ezotropya: Bu hastalarda AK/A oranı yüksektir, her bir birim akomodasyon normalden fazla konverjansa neden olur. Yakında ölçülen kayma uzaktakinden daha fazladır. Tedavisinde hipermetropi tam olarak düzeltilmeli, ambliyopi tedavi edilmelidir. Eğer fayda görüyorsa yakında oluşacak akomodasyonu ortadan kaldırarak kaymayı önleyen bifokal gözlükler verilebilir. Kaymanın kontrolünde gözlükler yeterli olamıyorsa cerrahi tedavi düşünülmelidir. 2) Kısmi Akomodatif Esotropya: Refraktif akomodatif ve akomodatif olmayan ezotropya aynı hastada değişik oranlarda bulunmaktadır. Hipermetropi tedavi edilse bile bir miktar içe kayma kalır. Hastalık genellikle bir-üç yaşları arasında açığa çıkar. Tedavisinde, refraksiyon tam düzeltilir, ambliyopi tedavi edilir. Gözlük taktığı halde var olan kayma ise cerrahi olarak düzeltilir. 3)Akomodatif olmayan ezotropya: Basit Ezotropya: Belirgin bir kırma kusuru yoktur. Hem yakında hem de uzakta olan kayma miktarı eşittir, tedavisi cerrahidir. Konverjans Fazlalığı: Belirgin bir kırma kusuru yoktur, uzakta ortofori ya da küçük bir ezoforya mevcuttur.Yakında ezotropya vardır ancak AK/A oranı normal veya dü197 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi şüktür. Akomodasyonun yakın noktası normal uzaklığındadır. Gereğinden fazla bir konverjans söz konusudur. Tedavisi genellikle cerrahidir. Diverjans Eksikliği: Genellikle genç erişkinler etkilenir, uzakta intermittan veya sürekli ezotropya vardır. Yakında herhangi bir kayma yoktur. Abdüksiyonlar normaldir, füzyonel diverjans amplitüdü azalmış olabilir, yani uzaktaki nesneleri tek görmek için gözlerin dışa doğru olan hareket potansiyelinde bir problem vardır. Herhangi bir nörolojik hastalığa eşlik etmez. Tedavisinde, kendiliğinden geçmeyen olgulara prizma verilebilir. Siklik Ezotropya: Çok nadir görülen bir durumdur, 24 veya 48 saatlik periyotlar içerisinde ezotropya ve ortotropya olması halidir, yani hastanın gözleri siklik olarak kayar. Tedavisinde eğer kayma kalıcı bir halde ya da günlük fonksiyonları etkileyecek düzeydeyse cerrahi yapılmalıdır. Konsekütif (Ardıl) Ezotropya: Ekzotropya’nın düzeltilmesi için yapılan cerrahi sonrasında gelişir, eğer kayma derecesi fazla değilse kendiliğinden düzelme olması için bir süre beklenmesi gereklidir. Duyusal Ezotropya: Tek taraflı olan görme kaybı sonucu gelişir, füzyon yapmak için gerekli uyaran olmadığı için bir göz diğerinden bağımsızlaşır bu durumda bazen içe bazen de dışa kayma gelişir. Hastanın yaşı küçükse genellikle içe doğru, büyükse dışa doğru bir kayma gelişir. Resim 4. Esotropyalı bir olgu B )Doğuştan Esotropyalar Konjenital Ezotropya (Essansiyel İnfantil Ezotropya): Yaşamın ilk altı ayı içerisinde saptanan içe doğru olan kaymalardır (Resim 5). Kayma açısı oldukça büyük ve stabildir, fiksasyon genellikle alternandır, bebek bakış yönüne göre avantajlı olan gözüyle fiksasyon yapar buna çapraz fiksasyon denir, bebek sağa bakışta sol gözü ile sağa bakışta sağ gözü ile bakar eder, bu nedenle 6. sinir paralizisinden ayırt edilmelidir. Böylesi hastalarda her iki göz genellikle aynı oranda kullanıldığı için ambliyopi gelişme şansı daha düşüktür. . Bu bebeklerde, horizontal, la198 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 12 Şaşılık ve Ambliyopi tent, veya manifest latent nistagmus görülebilir. Kırma kusuru genellikle normaldir. İnferior oblik kasın aşırı fonksiyonu olabilir ve göz mediale doğru hareket ettirildiğinde medialdeki göz yukarı doğru kayar. Ayırıcı tanısında, konjenital bilateral 6. sinir paralizisi, duyusal ezotropya, nistagmus blokaj sendromu düşünülmelidir. Tedavisinde, varsa kırma kusurları düzeltilir ve ambliyopi tedavi edilmelidir. Bu durumun temel tedavisi cerrahidir. Resim 5. İnfantil esotropyalı bir olgu EKZOTROPYALAR: A) Primer Ekzotropya 1) İntermittan Ekzotropya a) Diverjans fazlalığı b) Konverjans zayıflığı 2) Sürekli (Devamlı) Ekzotropya B) Sekonder Ekzotropya 1) Sensoryel Ekzotropya 2) Konsekütif Ekzotropya C) Konjenital Ekzotropya A) Primer Ekzotropyalar: 1) İntermittan Ekzotropya: Genellikle 2 yaş civarında belirginleşir, uzağa bakışta daha belirgindir. Sıklıkla görsel uyarı, parlak ışık gibi bir durumla bozulduğunda, hastalık ya da yorgunluk durumlarında kendini belli eder, bunun dışında hastada herhangi bir bozukluk görülmez. Zamanla kayma intermittan karakterini yitirir ve stabil bir hal alır. Tedavisinde, hastanın var olan miyopik kusuru düzeltilmelidir böylece konverjans aktif hale getirilir, seçilmiş vakalara kırma kusuru miyop olmadığı halde, miyop camlı gözlükler verilebilir, son olarak seçilecek tedavi cerrahidir. 2) Sürekli Ekzotropya: Yakında ve uzakta manifest ekzodeviasyonun olduğu kayma türüdür. Bazıları intermittan olarak başlayıp sürekli hale dönmüş olabilir (Resim 6). Tedavisi cerrahidir. 199 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi Resim 6. Sürekli ekzotropyalı bir olgu B) Sekonder Ekzotropyalar 1) Konsekütif Ekzotropya: Ezotropya cerrahisi sonrasında aşırı düzeltmeler sonrası gelişir. 2) Sensoriyel Ekzotropya: Herhangi bir göz hastalığına sekonder ortaya çıkan kaymadır (Resim 7). Resim 7. Sağ optik sinir hipoplazisine sekonder gelisen sağ ekzotropyalı olgu C) Konjenital Ekzotropya: Essansiyel infantil ezotropya genellikle ilk 6 ay içerisinde saptanır ve doğumda bebeklerin çoğunda belli bir kayma patterni saptanamaz, konjenital ekzotropya ise essansiyel infantil ezotropya aksine doğumdan itibaren belirgin bir şekilde vardır. Bu hastaların refraksiyonu genellikle normaldir, kayma sıklıkla geniş açılıdır ve bu kaymaya çoğunlukla nörolojik anomaliler eşlik eder. Tedavisi cerrahidir. SİKLOVERTİKAL ŞAŞILIKLAR (ROTATUAR-DİKEY ŞAŞILIKLAR): Bunların tek başına görülmesi nadirdir. Ancak yatay şaşılıklarla birlikte sıkça olabilir. Bu tip şaşılıklarda sıklıkla oblik kasların disfonksiyonu, bazen rektus kaslarının bozukluğu etkendir. Tanı ve tedavisi, deneyim gerektirir (Resim 8). 200 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 14 Şaşılık ve Ambliyopi Resim 8. Sağ hipertropyalı bir olgu MANİFEST FONKSİYONEL ŞAŞILIKLARIN TEDAVİSİ Fonksiyonel şaşılıklarda tedavinin amacı, görme keskinliğini artırmak, BOG yi geliştirmek ve estetik düzelmeyi sağlamaktır. Bunları gerçekleştirmek için şu yöntemler uygulanır: 1) Optik tedavi 2) Ortoptik eksersizler 3) İlaç tedavisi 4) Ambliyopi tedavisi 5) Cerrahi tedavi 1) Optik tedavi: Kırılma kusurlarının düzeltilmesi, şaşılık tedavisinin ilk basamağıdır. Akomodasyon ve konverjansı düzelten gözlükler, lensler ve prizmalar kullanılabilir. Optik düzeltme 1 yaşında başlayabilir ve 9 yaşa kadar etkilidir, hatta bu etki 15-16 yaşa kadar uzayabilir. Özellikle yeni başlayan şaşılıkta, erken optik tedavi şaşılığın yerleşmesini önler veya tamamen ortadan kaldırabilir. Gelişmiş şaşılıklarda kaymanın bir kısmı, optik düzeltme ile giderilebilir. Örneğin hipermetropide kullanılan konveks camlar, iç şaşılıkta etkilidir. Aynı şekilde miyopiyi düzelten konkav camlar dış şaşılığın tedavisinde kullanılır. 2) Ortoptik eksersizler: Kayma kontrolüne yardımcı olarak supresyonu gidermek ve BOG geliştirmek için klinikte özel aletlerle yapılan eksersizlere ortoptik tedavi denilmektedir. 3) İlaç tedavisi: Şaşılıkların tedavisinde miyotik ve sikloplejik ilaçlar tek başına yeterli değildir. Ancak diğer yöntemlerle birlikte daha etkilidir. Fosfolin iodid ve pilokarpin gibi miyotikler, konverjans aşırılığını gidermek için iç şaşılıkta kullanılabilir. Atropin ve siklopentolat gibi sikloplejik ilaçlar, aşırı akomodasyonun önlenmesi için verilebilir. Ayrıca bu son grup ilaçlar, bebeklerde ambliyopi tedavisinde sağlam göze uygulanabilir. 4) Ambliyopi tedavisi: Görmeyi arttırmak için, görmesi azalmış olan gözü zorlamak ve çalıştırmaktır. Tedavide uygulanan yöntemlerin sonuçları benzerdir. Zamanında ve uygun yapıldığında, başarı % 75-80 düzeyindedir. Ambliyopi tedavisi, bir gözün fiksasyonu diğer gözden az veya görmesi diğer gözden 0.3 düşük ise 6 ay ile 201 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi 9 yaş arasında yapılmalıdır. Görmenin iyileşmesinde yaşın önemli rol oynadığı konusunda kuşku yoktur. Tedavide 1-2 yaş çok önemli, 2-5 yaş kısmen avantajlı dönemlerdir. 5 yaştan sonra görme artışı gittikçe zorlaşır. 7-8 yaşından sonra tedaviye başlandığında, görmenin iyileşmesi olanaksızdır. Ambliyopi tedavisi ne kadar erken başlarsa, görmedeki düzelme o kadar hızlı ve etkili olacaktır. Ambliyopi tedavisinde uygulanan yöntemler şunlardır: a)Kapama (oklüzyon) tedavisi: İyi gören gözün kapatılarak ambliyop gözün kullanılması ile görmenin arttırılmasıdır. Kapama süreleri hastanın yaşına uygun olmalıdır. Aksi takdirde, kapama yapılan gözde ambliyopi gelişebilir. b)Sikloplejik ilaçla tedavi: Sikloplejik ilaçlar damlatılarak, sağlam gözün görmesi bulanıklaştırılır ve hastanın ambliyop gözünü kullanması sağlanır. c)Optik cezalandırma (Penelizasyon) : Sağlam göze gereğinden yüksek optik düzeltme yaparak görmesini bozmak ve ambliyop gözünü kullanmayı yeğlemektir. d)Ambliyop göze görsel uyaranlar: CAM stimülatörü adı verilen özel bir aletle, görme sisteminde fonksiyonlarını kaybeden hücrelere tekrar fonksiyon kazandırılmaktadır. Bu işlem aletin üzerinde olan yüksek kontrasttaki çizgilerin ambliyop göz tarafından izlenmesi ile sağlanmaktadır. 5) Cerrahi tedavi: Göz dışı kasların dengesi, cerrahi ile yeniden düzenlenerek görme eksenleri paralel duruma getirilir (Resim 9). Buna yönelik olarak kasların güçleri zayıflatılır, arttırılır veya pozisyonları değiştirilir. Şaşılık tipine göre değişmekle birlikte erken yaşta (1-4 yaş) yapılan cerrahi ile estetik düzelme olurken, fonksiyonel iyileşmeye de yardımcı olunmaktadır. Geç dönem uygulanan cerrahide sadece estetik başarı sağlanır ve bunun görme fonksiyonlarına katkısı olmaz. Resim 9. Sürekli ekzotropalı hastanın cerrahi öncesi ve sonrası görünümü LATENT ŞAŞILIKLAR (Heteroforyalar) Heteroforyalar, binoküler görme refleksi ile gizli kalan şaşılıklardır. BOG’yi bozan koşullar olduğunda, örneğin bir göz kapatıldığında, kapamanın arkasındaki gözde kayma ortaya çıkar. Heteroforyaların bir kısmı subjektif şikayetlere yol açmazlar ve bunların tedavisi gereksizdir. Bir kısım heteroforyalarda, hastalar baş ve göz ağrıları ile göz yorgunluğundan yakınırlar. Özellikle yoğun yakın çalışma ve ekran izlemeden sonra semptomlar daha belirgindir. Bu grup hastalar tedaviye alınmalıdır. Heteroforyalar genellikle optik nedenlere ve hastanın genel durumuna (kafa travması, ilaçlar, alkol kullanımı, yorgunluk ve uykusuzluk) bağlı olarak ortaya çıkarlar. Heteroforyalar, heterotropyalar gibi şaşılığın yönüne göre içe (esoforya), dışa (ekzoforya), yukarı (hiperforya), aşağıya latent şaşılık (hipoforya) şeklinde adlandırılırlar. Latent şaşılıklar, genellikle optik tedaviden faydalanırlar. Bazen ortoptik tedavi gerekebilir. Latent şaşılık, sık sık manifeste dönüşürse, diplopi gelişirse ve deviasyon açısı artarsa cerrahi tedavi de uygulanabilir. 202 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 16 Şaşılık ve Ambliyopi PARALİTİK ŞAŞILIKLAR Gözün dış kaslarını innerve eden kafa çiftlerinin lezyonu sonucu, innerve ettiği kas veya kaslarda parezi ve paralizi oluşmakta ve göz hareketi kısıtlanmaktadır. Paralitik kas işlev dışı kaldığında, sağlam kasların etkisi ile göz karşı yöne kayar, ve şaşılık gelişir. Paralitik şaşılıklar, konjenital olabileceği gibi edinsel de ortaya çıkabilirler. Konjenital olanlarda neden, kafa çiftinin nukleusunda veya periferik sinirde gelişme bozukluğudur. Edinsel paralitik şaşılıklarda etiyoloji, nukleus veya periferde olan travma, inflamasyon, damarsal lezyonlar, metabolik, toksik, dejeneratif hastalıklar ve tümöral patolojilerdir. Ayrıca göz dışı kaslara ait lezyonlar, kasları ilgilendiren travma, myastenia gravis, progressif eksternal oftalmopleji ve oküler myopati, paralitik şaşılık nedeni olabilir. Paralitik şaşılıklarda önemli klinik özellikler: 1) Paralitik kasın hareket yönünde kısıtlılık bulunurken, karşı yönde göz hareketi artar. 2) Erişkin hastalar, özellikle diplopiden yakýnırlar ve derinlik duyusu kaybolur. 3) Paretik göz fiksasyon yaptığında, sağlam gözde sekonder şaşılık ortaya çıkar ve bu sekonder deviasyonun derecesi, paretik gözdeki primer deviasyonun derecesinden fazladır. 4) Kasın fonksiyonunu tamamlamak, kaymayı ve diplopiyi azaltmak veya ortadan kaldırmak için her kasa özel kompensatuar baş, yüz ve çene pozisyonu eğriliği olur. 5) Oküler tortikolis ve vertigo, özellikle dikey paralitik şaşılıklarda görülür. Muayene ve tanı yöntemleri: a) Diplopi muayenesi: Paralizinin hangi gözde ve kasta olduğunu ortaya çıkarmak için yapılır. b) Göz hareketlerinin bakısıyla hangi kas fonksiyonu yönünde kısıtlılık olduğu araştırılır. c) Kompensatuar baş pozisyonu ve baş eğme testi ile paralizinin hangi kası ilgilendirdiği anlaşılabilir. d) Hess ve Lee perdesi ile etkilenen kas belirlenir. e) EMG ile patolojinin kas veya sinirde mi olduğu saptanabilir. f) Kayma derecesi sinoptoforla ölçülebilir. Göz dışı kasların felçleri: 6. sinir (abdusens) felci: Göz dışı kas felçlerinden en sık görülenidir (Resim 10). Dış rektus kasının felcine bağlı olarak göz içe kayar. Felçli gözün dışa hareketi kısıtlanmıştır ve abdüksiyon hareketi yapamaz veya sınırlı yapar. Felçli kasın yönüne gidildikçe artan, belirginleşen düz diplopi gelişir. Bu sinirin özel bir tutuluşu, ponsun alt bölüm lezyonlarında, aynı tarafta 6. ve 7. sinir felci, karşı tarafta hemipleji olursa, Millard- Gubler sendromu adını alır. 4. sinir (trokleris) felci: Üst oblik kası innerve eden bu sinirin felcinde hasta, özellikle aşağı bakma hareketinde, okuma ve merdiven inmede çift görmeden yakınır ve zorluk çeker. Felçli gözde aşağı ve içe hareket kısıtlanmış veya kaybolmuştur. Doğal olarak diplopi bu bakış pozisyonunda belirgindir. 3. sinir (okülomotor) felci: Bu sinir levator kası, iç-üst-alt rektus kaslarını, alt oblik kası ve göz içinde sifinkter ve siliyer kasları innerve eder. Okülomotor sinirin göz 203 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17 Şaşılık ve Ambliyopi Şaşılık ve Ambliyopi dışı dallarının felcinde, sağlam kalan dış rektus ve üst oblik kaslarının etkisi ile göz aşağı ve dışa doğru kayar. Ayrıca levator tutuluşu nedeni ile birlikte ptozis görülür. Ptozis nedeni ile bu hastalar, diplopiden yakınmazlar. 3. Sinirin göz içi dallarının felcinde, pupillada midriyazis ve uyum felci görülür. Total okülomotor felcinde, göz içi ve göz dışı dalların tümü tutulmuştur. Okülomotor sinir felci ile birlikte olan özel nörolojik klinik tablolar görülebilir. Örneğin beyin sapı lezyonlarında, aynı tarafta 3. sinir felci, karşı tarafta hemipleji bulunursa Weber sendromu gelişir. Nukleus ruber lezyonlarında aynı tarafta 3. sinir felci, karşı tarafta hiperkinezi olursa Benedict sendromu olarak adlandırılır. Total oftalmopleji: 3., 4. ve 6. sinirlerin felci sonucu, göz küresinin tüm hareketleri kaybolmuştur ve göz tam ortadadır. Paralitik şaşılıklarda tedavi: Konjenital paralitik şaşılıklarda tedavi seçeneği cerrahidir ve endikasyon şu koşullara bağlıdır: 1) Eğer baş pozisyonu mevcutsa, 2) Belirgin kayma saptanıyorsa, 3) Kaymada artış görülüyorsa, cerrahi endikasyon vardır ve cerrahi en çok 4-5 yaşına kadar beklenebilir. Edinsel paralitik şaşılıkta, öncelikle nedeni araştırılmalı ve buna yönelik tedavi yapılmalıdır. Bazen felci açıklayabilecek bir neden bulunmayabilir. Bu durumda hastanın deviasyon açısı 6 ay süreyle izlenir ve paralizide bir değişiklik olup olmadığı araştırılır. Cerrahi uygun olmayan hastalara, prizmalar verilebilir. Yeni bir yöntem olarak, felçli kasın antagonistine, botulismus toksin enjeksiyonu yapılabilir (Resim 11). Kaymanın düzeltilmesi veya semptomların hafifletilmesi için cerrahi tedavi uygulanabilir Resim 10. Sağ 6. sinir paralizili bir olgu 204 DERMAN MEDICAL PUBLISHING Resim 11. Sağ 6. sinir paralizisi olan hastanın medial rektusa botilinum toksin injeksiyonu öncesi ve sonrası görünümü. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 18 Şaşılık ve Ambliyopi Kaynaklar 1. Von Noorden GK, Campos EC. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management of Strabismus. 6th ed. St Louis: Mosby; 2002. 2. Pediatrik oftalmoloji ve Şaşılık. Amerikan Akademi Oftalmoloji, ed. P. Aydın O’Dwyer, Cilt 6, Güneş Tıp Kitapevleri, Ankara, 2012:1-60. 3. Kanski JJ: Clinical Ophthalmology. 6th edition. Edinburgh: Elsevier; 2007: chapter.20. 4. Şanaç AŞ, Şener EC. Şaşılık ve Tedavisi ( 2st ed). Ankara; Pelin ofset ve Tipo matbaacılık; 2001. 5. Şasılık, Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim yayınları No:7, 1. baskı; Epsilon yayınları; İstanbul 2008:1-399. 6. Pratt-Johnson JA, Tillson G. Management of Strabismus and Ambliyopia, A Practical Guide, 2nd edition, Thieme New York; 2001:1-311. 205 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19
