Slayt 1

ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI
BİLİM DALI OLGU SUNUMU
25.01.2013
Dr. Ayfer Sakarya Güneş
Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan
3yaş 2ay, E
Şikayet:Öksürük, ateş
Hikaye: 2 hafta önce öksürük şikayeti
ile doktora başvuran hastaya amoklavin
şurup tedavisi verilmiş. Öksürüğü artan
ve ateş yüksekliği de eklenen hasta
tekrar aynı merkeze başvurmuş.
Hastanın FM’de AC sesleri kaba, vizing (+),
ekspiryum uzunluğu (+) saptanmış. Burada
yapılan tetkikler;
WBC=3500
Hb=11.8
ANC=2200
MCV=83,4
Lenf=1200
Plt=223000
PAAC= infiltrasyon mevcut
CRP=3,74
Hasta pnömoni tanısı ile yatırılarak
ampisilin+seftriakson ve nebül tedavileri
başlanmış.
Tedavinin 3. gününde ateş yüksekliği
devam etmesi ve akut faz reaktanlarının
artmış olması nedeni ile çekilen PAAC
grafisinde infiltrasyonunun artması üzerine
tedavisi seftriakson+teikoplanin+azitromisin
olarak düzenlenmiş.
3’lü antibiyotik tedavisinin 24. saatinden
sonra hastanın bakılan AFR’ları artmış, AST
artmış, PAAC grafisinde infiltrasyonu artmış
olması nedeni ile Viral pnömoni? KC
parankim hastalığı? Hemofagositik sendrom?
açısından tarafımıza sevk edilmiş.
Kan Tetkikleri:
05/01/13
08/09/13 09/01/13
10/01/13
WBC
3500
4600
5200
8200
ANC
2200
3700
3300
5400
Lenfosit
1200
700
1600
2500
Hb
11,8
11,6
11,4
11,7
MCV
83,4
83
82,9
82,9
Plt
223000
218000
253000
245000
27
51
0,59
2,28
12,12
AST
102
140
93
ALT
56
52
44
519
10
ESH
CRP
Na
Demir
3,74
131,4
136
4,19
3,58
18
14
FM:
Ateş=37,1C
Nabız=140/dk
TA=90/60mmHg
SS=48/dk
sPO2=%94
VA=15kg(50p)
Boy=101cm(25-50p)
GD orta, bilinç açık
Cilt:rengi,turgor-tonus doğal, siyanoz(-),döküntü(-),
ikter(-)
BB:Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle-LAP(-)
Göz:IR+/+, pupiller izokorik, göz hareketleri doğal
KBB:OF ve tonsiller hiperemik
KVS:S1+S2+doğal, ritmik, ek ses(-) üfürüm(-)
SS:AC sesleri bilateral eşit-kaba, bilateral krepitan
raller(+), ekspiryum uzunluğu(+)
GİS:Batın rahat, hassasiyet(-), HSM(-), traube açık.
GÜS:Haricen erkek, testisler bilateral skrotumda.
NMS: Kas kitle tonus doğal, MİB(-)
11/01/2013
11/01/2013
WBC
8470
Glk
88
ANC
3670
BUN
5
Lenfosit
4010
Kre
0,39
Hb
12
Na
136
MCV
82,7
K
4,86
Plt
284000
Ca
9,0
ESH
42
AST
56
CRP
14,57
ALT
19
T.Pro
5,7
Alb
3,08
AC Grafisi
Ne düşünürsünüz?..
ÇOCUKLARDA TOPLUM
KAYNAKLI PNÖMONİLERE
YAKLAŞIM
• Çocukluk çağı pnömonileri, özellikle gelişmekte olan
ülkelerde en önemli morbidite ve mortalite
nedenidir.
• Dünya Sağlık Örgütü’nün 2005 yılı raporuna göre, 5
yaş altında, her yıl gerçekleşen 10.5 milyon çocuk
ölümünün %29’u(3 milyon) pnömoniye bağlıdır.
• 2002-2004 yılları arasında gerçekletirilen Türkiye
Hastalık Yükü Çalışması’ na göre solunum yolu
infeksiyonları; en sık ikinci ölüm nedenidir.
* 0-4 yaş grubunda %13.4
* 5-14 yaş grubunda % 6.5
*0-14 yaş grubundaki tüm ölümlerin %14’ünden
sorumludur.
• Çocukluk çağında, ayaktan tedavi edilen hastaların
%23’ü, hastaneye yatırılan hastaların ilk yaşta %33-50’si,
tüm yaş gruplarında %29-38’i pnömoni tanısı almaktadır.
• Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP) :Önceden sağlıklı olan,
yakınmalarının başlangıcından 14 gün öncesine kadar
hastanede yatış öyküsü olmayan bir kişide, toplumda
günlük yaşam sırasında ortaya çıkan pnömonidir.
Epidemiyoloji
• İlk 5 yaş en sık
• İlk 10 yaşta E/K=2/1
• En sık neden viral ve bakteriyel(insan tek kaynak)
• Bulaş yakın temas ile damlacık inhalsyonu(RSV-direkt
temas)
• Bakteriyel pnömoniler; her mevsim görülür ancak, en
sık ilkbahar ve kış aylarında, salgın yapmazlar, viral
salgınlar sırasında insidans artar. Tüm yaşlarda en sık
bakteriyel etken S.Pneumoniae
• Viral pnömoniler mevsimsel dağılım gösterir(adenovirüs
hariç). Soğuk iklimlerde sonbahar ve erken kış
döneminde,tropikal iklimlerde yağışlı mevsimlerde
salgınlar yaparlar. (RSV, süt çocuğu ve okul öncesi çağı
çocuklarda en sık virüs)
Alt solunum yolları infeksiyonlarına zemin hazırlayan risk faktörleri
Etyoloji
• Pnömonilerde etken patojenlerin, toplumdan
topluma, bölgeden bölgeye ve yaş gruplarına göre
değişkenlik göstermesi, akılcı bir tedavi için olası
etkenlerin bilinmesini gerektirir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Pnömoniye özgül hiçbir belirti ya da bulgu yoktur.
(Özellikle yd ve küçük çocuklarda tanı zor)
-Öksürük
-Ateş
-Hızlı nefes alıp verme
…. Vb şikayetler ile başvurabilir
TANI
Çocuklarda TGP tansında geleneksel olarak iki evre
vardır;
1.Klinik tablonun öykü, fizik muayene ve göğüs
radyografisi ile tanımlanması
2.Etiyolojinin mikrobiolojik, serolojik ve moleküler
testlerle belirlenmesi
TANI
• Tanıda klinik değerlendirme de büyük önem taşır.
• Klinik değerlendirmede amaç, pnömoni varlığının
kanıtlanması ve şiddetinin derecelendirilmesi
• Birinci basamak sağlık kuruluşlarında tanı öykü ve fizik
muayene bulgularına dayandırılır
TANI
• Takipne, pnömoninin görece en duyarlı ve özgül
belirtisidir.
• DSÖ’ü pnömoniyi, takipneye akut öksürük ya da
solunum güçlüğü bulgularının eşlik ettiği klinik bir
tablo olarak tanımlar.
TANI
TANI
Öykü:
• Hastanın yaşı
• Mevsim ve mevsimsel olarak toplumda dolaşan
mikroorganizmalar(salgın!)
• Ateş ve/veya titreme
• Hızlı solunum
• Solunum güçlüğü belirtileri (göğüste çekilme, vb.)
• Göğüs ağrısı ve/veya karın ağrısı
• Öksürük (balgamlı-balgamsız, boğmaca benzeri)
TANI
• Ek belirtiler; halsizlik, iştahsızlık, uykuya eğilim,
bulantı/kusma, başağrısı, miyalji, burun akıntısı,
farenjit, ishal, vb.
• Belirtilerin süresi
• Daha önceden geçirilmiş benzer tablonun varlığı
• Beslenme ve sıvı alımı
• Kreş bakımı, yatılı okul/yurtta konaklama öyküsü
• Son 3 ayda antibiyotik kullanım öyküsü
• Aşılanma öyküsü
• Tüberkülozlu (TB’lu) kişi ile yakın temas öyküsü
FİZİK MUAYENE BULGULARI:
• Genel görünüm
• Vital bulgular
• Solunum güçlüğü bulguları ve oksijen gereksinimi(sç’da
huzursuzluk=hipoksemi??)
• Göğüs muayenesinde oskültasyon bulguları
değerlendirilmelidir.
TANI
Pnömoninin şiddetinin yaşa göre derecelendirilmesi
Süt çocuğu
Çocuk
TANI
Tanıda radyoloji;
• Ayaktan izlenen, akut alt solunum yolu hastalığı olan
çocuklarda göğüs radyografilerinin klinik sonuca etkisi
saptanmamıştır.
• Pnömoni tanısı, I. basamak düzeyinde öykü ve fizik
muayene bulguları ile konulabilir.
• Ağır ve çok ağır pnömonisi olmayan hastalarda
radyolojik inceleme gerekli değildir
TANI
TANI
Laboratuar İncelemeleri:
• İnfeksiyon varlığı ile ilgili genel testler
• Etken belirlenmesine yönelik testler(yatan hastada!
NFA,ETA,BAL..)
• Kan kültür, balgam yayması ve kültür
• Plevral sıvı incelemesi(yeterli sıvı varlığında)
• Tüberkülin cilt testi
• Hızlı tanı testleri(serumda viral/bakteriyel antijen
saptama, PCR)
• İnvazif yöntemler(Bronkoskopi ile BAL, ince iğn
aspirasyonu ile örneleme..)
Hastaneye yatış ölçütleri
• 2 ayın altında pnömoni tanısı alan her bebek
• 2 ayın üstünde pnömoni tanısı alan çocuklarda;
 Hipoksemi (SpO2≤ %92)
 Solunum güçlüğü bulguları
 Takipne varlığı (SS>70/dk, süt çocuğu; SS>50/dk,büyük çocuk)
 Bilinç düzeyinde bozulma
 Ağızdan beslenememe
 Dehidratasyon / önemli miktarda kusma
 Toksik görünüm
 Oral antibiotiklere yanıtsızlık (Ayaktan tedavi sırasında
 klinik ilerleme)
 Akciğer grafisinde multilober tutulum, geniş atelektazi,
 apse, pnömotosel, plevral efüzyon
 Hızlı radyolojik ilerleme
 Tedavi uyumsuzluğu (Anne / babanın tedaviye uymaması)
 Sosyal endikasyon (Ailenin evde bakım koşullarının yetersizliği)
TEDAVİ
• Çocuklarda pnömoni tedavisi, antibiyotik(gerekiyorsa)
ve destek tedavisinden oluşur.
• Uygun tedavi yaklaşımı, hastanın yaşı, hastalığın
ağırlığı, radyolojik bulgular, eşlik eden sorunlar ve
olası etkene göre biçimlenir.
• Tedavi; destek tedavi+antibiyotik tedavisi olarak
planlanmalı.
Ayaktan Tedavi
Hastanede Tedavi
0-2 ay
-
Ampisilin+AG/Sefotaksim
3hf-3ay
Makrolid
Makrolid+ampisilin/sefuroksim/Sefotaksim
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim
3ay-5yaş
Amoksisilin
Ampisilin
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim
>5yaş
Makrolid
Makrolid+/-ampisilin
ÇYBÜ;Ampisilin/sulb/sefotaksim/sefuroksim+/-makrolid
Komplikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parapnömonik plevral efüzyon
Ampiyem
Pnömotoraks ve pnömotosel
Nekrotizan pnömolni
Akciğer absesi
Metastatik infeksiyonlar
Perikardit,endokardit
Hemolitik anemi, Steven-Johnson snd.
Çoklu organ tutulumu
Reaktif hava yolu hastalığı
Uygunsuz ADH snd.
Bronşiolitis obliterans
Bronşiektazi
• Ülkemizde de önemli bir çocuk sağlığı sorunu olan
pnömonilerin erken tanısı ve uygun tedavisi için, 2009
yılında Türk Toraks Derneği tarafından, I. ve II. basamak
sağlık kuruluşlarında çalışan pratisyen hekimlerle, çocuk
hekimlerine rehber olabilecek bir uzlaşı raporu
hazırlanmıştır.
Teşekkürler..
İyi tatiller…