akut aseptik menenjitler,ıv. menenjitler

IV.BAKUT
MENENJİTLER
ASEPTİK
Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya
çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar.
Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından
gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi
olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır.
Rutin
kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında
etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak
adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha
iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp.,
Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik
menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin
yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler
viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır.
BOS’da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği
ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik
menenjitler olarak adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin
yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği
menenjitlere aseptik menenjitler denir.
Aseptik
menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple
meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar
sorumludur ( Tablo 29 ). Rutin viral testlerin ve kültürlerin
yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik
menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır.
Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin %
40 ila 50 sini
oluştururlar.
Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.
İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:AIlaçlar:
1. Non steroid anti
inflamatuarlar,
İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:ABakteriyel sebepler:
1. İyi tedavi edilmemiş
bakteriyel menenjitler.
2. Tüberküloz menenjit,
3. Sifilitik menenjit,
4. Nöroborrelioz ( Lyme
menenjiti ),
5. Leptospirozis,
6. Brucella menenjiti,
B-Viral sebepler:
1. Enterovirüslar,
2. Kabakulak,
3. Diğerleri,
C-Postenfeksiyöz sebepler:
1. Kızamık,
2. Kızamıkcık,
3. Suçiçeği,
4. Vaccinia,
5. Varicella,
D-Diğer enfeksiyöz sebepler:
1. koksidiomikoz,
2. kedi tırmığı hastalığı,
3. sistiserkoz,
4. serebral malarya,
5. torulosis,
6. toksoplazmoz,
2. Trimetoprim /
Sulfametaksazol,
3. Azotiopürin,
4. Karbamezapin,
B-Meningeal tutulumla seyreden
hastalıklar:
1. SLE,
2. Behçet sendromu,
3. Sarkoidoz,
4. Meningeal karsinomatoz,
5. Meningeal lösemi,
C- Parameningial hastalıklar:
1. Sinüzit,
2. Otit,
3. Mastoidit,
4. Multipl skleroz,
5. Parameningial abseler,
6. Beyin tümörleri,
7. Serebral infaktlar,
8. İnfektif endokardit,
D- Zehirlenmeler:
1. Arsenik,
2. Kurşun,
E- Intratekal enjeksiyonlar:
1. Antibiyotikler,
2. Kemoterapötik ajanlar,
3. Kontrast maddeler ve
boyalar,
4. Hava,
F- Aşı reaksiyonları:
1. Boğmaca aşısı,
2. Kuduz aşısı,
3. Suçiçeği aşısı,
A – VİRAL MENENJİTLER:
Aseptik menenjitlerin %
97 sinden virüslar sorumludur.
Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs
meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir
(meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları
ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle
bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde
ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır.
Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit
insidansının yılda 10 / 100.000 olduğunu göstermiştir,
bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında
gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir.
Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif
seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir
ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur. 8 –
12 saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin
artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon
çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından
dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada
tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik
çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük
doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı
olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde
görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı
HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve
sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini,
hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik
koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs
menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük
çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur.
EPİDEMİYOLOJİ:
Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların %
70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral
menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur (
Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların
grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk
aylarında görülür.
Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ
Enterovirüslar %
• Coxakie B
• Coxakie A
• ECHO
SIK RASTLANANLAR:
• Polio virüs
Paramiksovirüslar %
70
20
• Kızamık
• Kabakulak
HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2)
LCMV (Lenfositik koriomenenjit
ORTA SIKLIKTA
RASTLANANLAR:
virüsü)ArbovirüslarHIV ( Human
Immunodeficiency Virüs )
AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks
Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV
( Ebstein Barr Virüs )
Influenza tip A ve B
NADİR RASTLANANLAR:
Parainfluenza
Kızamıkcık
VZV
Hepatit B virüs
Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar (
sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında
ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde
arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı
seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda
bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü
sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar
aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni
tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV
menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit
virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir.
Enterovirüslar hem fekal – oral yolla hemde damlacık yoluyla
bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise
kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu
insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes menenjitleri
ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda
sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu
menenjit yaparlar.
TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE
LABORATUAR BULGULARI
KLİNİK
MEVSİM
Parotit, otit, İlkbahar
orşit, ooforit
– kış
generalize
döküntü,
Yaz –
gastroenterit,
erken
üst solunum
sonbahar
yolları
YAŞ
BOS
LABORATUAR
ETKEN VİRÜS
Çocuk ve
genç
erişkin
Glukoz
düşük
Amilaz yüksek
KABAKULAK
VİRÜSÜ
Çocuk ve
genç
erişkin
–
–
ENTEROVİRÜSLAR
–
–
COXAKI A
şikayetleri
Herpanjina (
yumuşak damak
enantemleri)
veya el ayak
ağız da
döküntü
Yaz –
erken
Çocuk ve
genç
sonbahar
erişkin
Plevrit,
orşit, kardit,
Yaz –
erken
Çocuk ve
genç
infekte anne
sonbahar
erişkin
–
–
COXAKI B
Kemiricilerle
veya
çıkartılarıyla
temas,
Sonbahar
alopesi,
– kış
Her yaşta
görülebilir
orşit, gripal
şikayetler,
>2000
lenfositer
Lökopeni,
LENFOSITIK
pleositoz,
KORIOMENENJIT
trombositopeni
düşük
VİRÜS
glukoz
myoperikardit
Bir dermatomda
ağrılı
veziküler
–
erişkin
–
–
VARISELLA
ZOSTER VİRÜS
döküntüler
Fokal
nörolojik
BOS glukozu
bulgularla
beraber
ensefalit
hali, primer
Çocuk ve
–
genç
erişkin
genital veya
labial herpesi
düşük
olabilir,
BOS da
eritrosit
görülebilir
EEG de
temporal
tutulum, MR-BT
de temporal
ödem (
HERPES
SIMPLEKS VİRÜS
ensefalit
gelişirse )
takiben
Pnömonili,
immünsupressif
hasta
Lenfadenopati,
Splenomegali,
farenjit,
psikoz
–
Kış
Erşkin
Genç
erişkin
–
–
–
ADENOVİRÜS
Atipik
lenfositler,
Paul – Bunnel
EPSTEIN- BARR
VİRÜS
testi pozitif
PATOGENEZ:
Oral – fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu
bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak
meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için
respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve
alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce
karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A
eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün mide asidi,
gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid
proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini
aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli
virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri
aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan
dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen
virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan
kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün
büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük
virüslar vasküler endotel hücreleri ve lenfatikler içindede
çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun
sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar
ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan
antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden
kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler.
Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları
birkaç mekanizmayla olur.
1. Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli
geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte
ederler.
2. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli
enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte
ederler.
3. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid
pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha
sonra parenkim invazyonu yaparlar.
4. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral
sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs
trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik
sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan
çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla
santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir.
Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması
için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği
hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi,
sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği
hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir.
Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs
BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve
meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar
hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle
inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok
hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs
spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar
sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin –6 ( IL- 6)
açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer
sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle
doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır.
Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin
geçirgenliğini
bozarak
serum
proteinlerinin,
immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B
lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve
lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS
spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV
ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG
varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve
invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral
menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün
sistemdir.
Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık
görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan
faktörlerin menenjit gelişimine neden olduğu tam olarak
anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi
yapılan kas gruplarını tuttuğu ( kas gruplarını innerve eden
periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior
segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin
parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir
araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan
çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu
bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan
akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu
düşündürmektedir.
KLİNİK:
Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden
ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla
başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları
) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik
menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral
menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital
lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi
başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana
kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı
oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların
çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla
çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan
Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif
olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral
menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez.
Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu
potansiyelide
taşıdıklarından,
tablo
menenjitten
meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte
halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla
kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif
derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur
bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal
nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı
parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo
32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için
önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle
benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel
bırakmadan iyileşir.
TABLO 32 :
AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI
ERİŞKİN HASTA
Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense
Kernig bulgusu,Brudzinsky
ve sırt ağrısı,
bulgusu,Fotofobi,Laterji,
Bulantı kusma,
Epileptik ataklar.
YENİDOĞAN
Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıd
Fontanelde
a almamak,
şişme,Konvülsyon,Opusteta
Paradoks ağlama,
nus,Epileptik ataklar.
MENENJİT
ENSEFALİT
Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal
nörolojik değişiklikler,
Stupor veya koma,Epileptik ataklar,EEG
değişiklikleri,Psikiyatrik bozukluklar.
TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların
sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur.
Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite
varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel
menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır
(Tablo: 11 ).
VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI:
Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür (
lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm3 de 1000
in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu
hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 – 12 saat sonra alınan
ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış
görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL
pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal
enfeksiyonların varlığını düşündürür.
BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg /
dl üstüne çıkar. Viral menenjitte:
BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak,
HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük
olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla
beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral
menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz
menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit
etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ).
Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini
mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen
görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz.
Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa
etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni
tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit
varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı
enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV
menenjitini, bir dermatom boyunca
veziküler döküntülerin
varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı
poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve
psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir
( Tablo: 31 ).
Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli
olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole
edilebilir. Virus izolasyonu
bu iş için uygun donanımlara
sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon
için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri
alınmalıdır.
BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14
günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak
amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır.
Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde
şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla
alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek
ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve
takibinde bu yöntemin yeri yoktur.
Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor
üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS /
serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı
santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein
elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein
elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli
bir yöntemdir ( Tablo: 33 ).
Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN )
ARTMIŞ
HIV
ENFEKSİYONLARIKABAKULAK
MENENJİTİSSPERUBELLA
ENSEFALİTİ
MULTİP SKLEROZ
LYME
SİFİLİZ
NORMAL
HSV MENENJİT VEYA
ENSEFALİTİENTEROVİRAL
MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA
ENSEFALİTİ
Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden
izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir.
BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel
viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan
parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF – alfa
aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF – alfa bulunması
bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle
ölçülebilecek değerde TNF – alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı
için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral
menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu
nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır.
Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif
yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini
aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit
etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit
edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması
nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir.
VİRAL MENENJİT ETKENLERİ:
Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada
bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve
laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür.
ENTEROVİRAL MENENJİTLER:
Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı
çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta
görülebilirler, fekal – oral yolla veya yakın temasla
bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve
bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar
yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara
sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların
bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe
enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı
artar.
2
haftadan
küçük
yenidoğanlarda
enterovirüs
enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden
transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde
ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve
mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde
ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı ağır sistemik
enfeksiyonlar sık görülür
(hepatik nekroz, myokardit,
nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta
genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır
septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik
nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir.
Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda
görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya
çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan
viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır.
Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna
bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu
genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı – kusma,
gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık
karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze
olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen
nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik
atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir.
Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif
hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde
enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde
düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde
sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral
menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle
ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir
iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar
yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında
görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi
hemen her hastada
görülür. Viral menenjitli bir hastada:
Cilt veya mukoza döküntülerinin olması,
El – ayak – ağız hastalığı olması,
Herpanjina,
Pleurodinia,
Myokardit,
Hemorajik konjoktivit
bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı
koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve
gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı
enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik
eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada
ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte
kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el – ayak – ağız
sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise
genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe
eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler
veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71
çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral
menenjit, ensefalit etkenidir.
KABAKULAK MENENJİTİ:
Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla
solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden
sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya
ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü
meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde
aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok
azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara
oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit
gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve
başağrısıdır.
Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve
ilkbaharda görülür.
Viral menenjitli bir hastada:
Parotit,
Orşit,
Epididimoorşit,
Ooforit,
pankreatit
Artmış serum amilaz yüksekliği,
Artmış serum lipaz yüksekliği,
bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı
koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu
kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta
daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak
menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da
lenfositer pleositoz 500 / mm3 ün altındadır ve 1 hafta devam
eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole
edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar
menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit,
epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain – Barre
sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir.
LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV)
LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle
sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç
erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler
taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla
yayılır. LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış
aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV
menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa
bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir.
Vakaların % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer
bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm3 de 1000 in
üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur,
erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole
edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın
gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit,
pulmoner
infiltrasyon,
döküntü,
alopesi,
parotit,
myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla
trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri
görülür.
Viral menenjitli bir hastada:
Kemiricilerle temasın olması,
Pulmoner infiltrasyon olması,
Trombositopeni,
Lökopeni,
Alopesi,
Karaciğer enzimlerinde artma,
mm3 de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması
LCMV menenjitini düşündürmelidir.
HERPES VİRUS MENENJİTLERİ:
Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV,
EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik
menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.Bunlar içinde ensık
karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs
menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm 3 ün
altındadır,
glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak
mümkündür.
Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik
keratit, gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik
menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve
aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim
seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2
menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür
en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı,
konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik
sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik
menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu
takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes
enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha
azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36
sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit
edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması
herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz.
Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında
aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle
çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster
enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder
enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski
daha azdır.
Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece
menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV
menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve
ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür.
CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu
takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle
ensefalit nadiren menenjit yaparlar.
EBV menenjitinde
periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve
CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı
olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler.
Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler,
splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV
menenjiti düşünülmelidir.
ARBOVİRUS MENENJİTLERİ:
Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları
gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli
coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar.
Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler
içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit
Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların %
15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ).
Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar
içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit
virüsleri ve Kolorado kene ateşi virüsüdür. Arbovirüs
enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve
vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini
düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor
titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in
saptanmasıyla konur.
HIV MENENJİTİ:
HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı
verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu
ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit
bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer (
mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu
sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu
gelişir.
Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen
virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde
kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları
sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde
sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve
VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV
enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik
menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür.
HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle 20 –
300 / mm3 arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz
normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik
tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS
da virüs izolasyonu diagnostik değildir.
ADENOVİRUS MENENJİTİ:
Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların
santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen
sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit
yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder.
Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık,
kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit
yapabilirler.
AYIRICI TANI:
Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her
klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial
tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik
menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi
bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme,
brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi
tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda
bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen
genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer
pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek
zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni
Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir
antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni
görme şansı % 20 ye , kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu
durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok
yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel
menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen
PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza
bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik
menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik
menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial
enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler,
fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira
menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı,
sarkoidoz
gibi
otoimmün
hastalıklara
bağlı
olan
menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları
birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz.
Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur.
BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle
konfirmasyonu gerektirir.
TEDAVİ:
En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral
menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti,
lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral
tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse
hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı
hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel
menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi
ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS
kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi
başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral
menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV,
EBV ve VZV
menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına
rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf
Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez
fakat ensefalit lehine herhangi bir bulgu asiklovir ile tedavi
gerektirir. HIV menenjitlerinde CD4 lenfosit sayısı 500 / mm3
ün altındaysa nörolojik tutulumu engellemek için
antiretroviral tedavi gerekir, 500 ün üstünde HIV menenjiti
spontan olarak düzelir. Viral menenjitlerde uygunsuz
antidiüretik hormon salınımı (SIADH )
nedeniyle serum
elektrolitleri ile serum ve idrar osmolaritesinin takibi
gerekir. Enteroviral menenjitlerinin % 10 unda
SIADH
görülür. Viruslar dışındaki aseptik menenjitler için ayırıcı
tanı yapılıp muhtemel etkene yönelik tedavi başlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisi gerektiren aseptik menenjitler:
1.
2.
3.
4.
5.
İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler.
Beyin abseleri.
Epidural abseler.
Subdural ampiyem.
Tüberküloz menenjit.
6. Leptospiral menenjit.
7. Sifilitik menenjit.
8. Lyme menenjiti.
9. Kriptokokcal menenjit ve diğer fungal menenjitler, ve
10. Riketsial menenjitlerdir.
İZOLASYON
Viral menenjitlerin birçoğu enterovirüslarla meydana gelir,
enterovirüslar fekal oral yolla ve yakın temasla bulaşırlar.
Bu nedenle viral menenjitli hastaların enterik izolasyona
alınmaları personel hijyene ve özellikle el yıkamaya dikkat
etmeleri gerekir.
B – VİRUS DIŞI
MENENJİTLER:
İNFEKSİYÖZ
ASEPTİK
Aseptik menenjitler gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin
kültürlerde
üremenin
olmadığı
menenjitler
olarak
tanımlanırlar. Gram boyamada kolayca gözükmeyen veya
boyanamayan ve rutin kültürlerde üretilemeyen, spiroketler,
mycobakterium, brucella gibi bakteriler de sıklıkla aseptik
menenjit etkeni olarak karşımıza çıkarlar.
LEPTOSPİROZİS:
Leptospira cinsi bakterilerle meydana gelen akut sistemik
vaskülittir. İnfekte hayvanların çıkartılarıyla bulaşır.
Anikterik ve ikterik ( Weil ) olmak üzere iki fazlıdır,
menenjit ikterik fazda ortaya çıkar. BOS bulguları: lenfositer
pleositoz, artmış protein ve normal glukoz seviyesiyle viral
menenjitleri andırır.
LYME MENENJİTİ:
Borrelia burgdorferi kenelerle bulaşır birbirinden farklı 3
klinik fazı vardır. 2. faz dissemine enfeksiyon ve
multisistemik tutulumun görüldüğü fazdır, bu dönemde aseptik
menenjit tablosu gelişebilir. Beraberinde sıklıkla kranial
nörit veya radikülonörit görülür. BOS bulguları viral
menenjitlerle aynıdır. Uygun antibiyotik tedavisiyle sekelsiz
iyileşir. Tedavisiz vakalarda rekürran aseptik menenjit
atakları gelişebilir. 3 fazda kalıcı nörolojik hasarlar
bırakır.
SİFİLİZ :
Sifiliz 2. dönemi dissemine enfeksiyon dönemi ve multisitemik
tutulum dönemidir. Lyme hastalığı gibi 2. dönem sifilizdede
aseptik menenjit sık görülür. Tedaviyle sekelsiz iyileşir,
tedavisiz bırakılırsa aseptik menenjit atakları görülebilir.
(bkz: Nörosifiliz)
TÜBERKÜLOZ MENENJİT:
Tüberküloz menenjit hernekadar subakut seyirli olsada aseptik
menenjit görünümü nedeniyle viral menenjitlerle çok karışır.
Hastaların % 75inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner)
tutulum vardır, hastaların % 25 inde ise sadece menenjit
vardır ki bu vakalarda tanı koymak zorlaşır. Tüberküloz
menenjit genellikle subependimal bir tüberkülomun subaraknoid
sahaya açılması sonucu ortaya çıkar. Klinik görünüm selim
seyirli spontan iyileşen aseptik menenjitten fatal seyirli
progresif menenjite kadar değişebilir. Tüberküloz menenjitte
başlangıçta BOS da hafif protein artışı ve normal glükoz
görülür bu görünün viral menenjitlerle karışmasına sebep olur,
menenjitin ilerlemesiyle protein artışı aşırı derecelere çıkar
ve hipoglikoraji belirgin hale gelir. ( bkz: Tüberküloz
menenjit )
BRUCELLA MENENJİTİ:
Nadir
görülen
aseptik
menenjit
sebebidir.
Genellikle
meningoensefalit nadiren menenjit yapar. Antibiyoterapiye
rağmen sekel bırakarak iyileşir.
FUNGAL MENENJİTLER:
İmmünsüpresse hastaların, transplantasyon hastalarının ve HIV
enfeksiyonlarının artmasıyla birlikte giderek artan sıklıkta
görülmeye başlanmıştır. immün sisetmi normal insanlardada
görülebilirler, menenjit, meningoensefalit, beyin absesi,
granülom yapabilirler. En sık görülen Kriptokokus
menenjitidir, tüberküloz menenjiti andırır. Ensefalit ve fokal
tutulumlarla
seyredebilir.
Histoplazma,
Blastomikoz,
Koksidioides normal insanlardada görülebilen nadir menenjit
etkenidir. Candida normal veya immunsupresse hastalarda
menenjit yapabilir. Fungal menenjitler genellikle diğer organ
tutlumlarıyla beraber görülürler.
MYCOPLASMA PNEUMONİA MENENJİTİ:
Mycoplasma pneumonia pnemonisi sırasında nadiren menenjit veya
ensefalit gelişebilir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla viral
menenjitlere çok benzer, hastalığın tedavisiyle SSS
enfeksiyonu bulgularıda kaybolur, genellikle sekelsiz
iyileşir.
C – İNFEKSİYON DIŞI ASEPTİK MENENJİTLER:
Akut menenjitlerin çok ufak bir bölümünden enfeksiyon dışı
sebepler sorumludur.
İLAÇLAR:
Akut aseptik menenjitlerin bir kısmından ilaçlar sorumludur.
En sık etken non steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAI),
trimetoprim ve sülfa içeren ilaçlardır. SLE, RA, Sjögren
sendromu gibi kollajen vasküler hastalıklar ilaçlara bağlı
akut aseptik menenjit gelişme riskini arttıran predispozan
sebeplerdir. Ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerin
patogenezi tam olarak bilinmesede bunların tip IV sellular
hipersensitivite reaksiyonu olduğuna dair kanıtlar
bulunmaktadır. Klinikte ani başlayan yüksek ateş, başağrısı ve
meningial irritasyon bulguları görülür. BOS incelemesinde ise
PNL pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür.
Hastaların üçte birinde generalize döküntü menenjite eşlik
eder. BOS da PNL hakimiyeti olması nedeniyle bu hastalar akut
bakteriyel menenjit gibi tedavi edilirler fakat kültürde üreme
yoktur ve etken ilaç kesildikten sonra menenjit bulguları
hızla geriler. Tanıda detaylı anamnez ve alınan ilaçların
sorgulanması, özgeçmişte kollagen vasküler hastalığın olması,
BOS glukozunun normal olması yol göstericidir. Tedavide ilacın
kesilmesi yeterlidir, bakteriyel menenjit şüphesi devam
ediyorsa anamnezde olmayan bir antibiyotikle tedavi başlanır.
Şüpheli ilacın yeniden alınması durumunda menenjit çok daha
şiddetle ortaya çıkabileceğinden hasta uyarılmalıdır.
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ):
SLE seyri sırasında nörolojik tutulum sık görülür. Sistemik
lupus eritematozus, psikozlar, epileptik ataklar, konfüzyon,
demans, hemiparezi, paraparezi, ve aseptik menenjit
ataklarıyla seyredebilir. SLE nin ensık nörolojik bulgusu
konfüzyon, psikoz ve epileptik ataklardır, bu bulgular
ensefaliti taklit eder, dolaysıyla SLE’ a bağlı nörolojik
tutulum karşımıza en sık ensefalit tablosuyla çıkar. Akut
aseptik menenjit ise SLE li hastaların ancak % 5 inde görülür.
SLE de görülen menenjit rekürran karakterdedir. SLE ye bağlı
akut aseptik menenjit atakları sırasında BOS da lenfositer
veya PNL pleositoz vardır, protein artmış fakat glukoz
normaldir. Anti Nükeer Antikor herzaman pozitiftir. Tanıda SLE
ye ait diğer sistemik bulguların olması, menenjitin
tekrarlayan karakterde olması, BOS glukozunun normal olması
yol gösterir. Tedavi steroidlerle yapılır. SLE li hastalarda
NSAI ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerde sık görülür.
SLE li hastalarda immün sistem depresse olduğundan prülan
menenjitlerde normalden daha sık görülür (aseptik
menenjitlerden daha sık). Bu nedenle SLE li hastada ortaya
çıkan menenjit
edilmelidir.
aksi
ispatlanana
kadar
enfeksiyöz
kabul
KAWASAKİ HASTALIĞI:
Mukokutanöz lenfnod sendromu olarakda bilinir. Sebebi tam
olarak bilinmeyen sistemik vaskülit tablosudur, ateş, döküntü,
muköz membran değişiklikleri, lenfadenopatiler, ekstremite
değişiklikleri ( ödem, eritem, deskuamasyon ) ile
karakterizdir. Vakaların % 25 inde koroner arter vasküliti, %
70 inde aseptik menenjit görülür. Kawasaki menenjiti BOS
bulgularıyla viral menenjiti taklit eder, selim seyirlidir ve
genellikle tedavisiz spontan iyileşir.
IV. MENENJİTLER
Menenjitler santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları içinde
en sık görülen ve en ciddi olanlarıdır. Menenjit beyin ve
omuriliği saran leptomeninkslerin ( araknoid ve piamater ) ve
Beyin Omurilik Sıvısının (BOS)
kısaca subaraknoid sahanın
enfeksiyonudur. Menenjitler birçok viral menenjitte olduğu
gibi selim seyirli veya bakteriyel menenjitlerdeki gibi hızlı
ve fatal seyirli olabilirler. Patojen genellikle bir odaktan
hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüslar ve
bakteriler dışında mantarlar ve parazitlerde nadiren menenjit
etkeni olabilirler. Yüksek mortalite ve morbiditeye sahip
olduklarından, menenjitlerin erken tanı ve tedavisi hayati
önem taşır. Subaraknoid sahanın iltihabı klinikte klasik
menenjit triadının ortaya çıkmasına yol açar:
Klasik menenjit triadı:
Yüksek ateş
Başağrısı
Menenjism ( menengial irritasyon bulguları ) dır.
Bu kardinal bulgular dışında etken patojene ve enfeksiyon
kaynağına bağlı olarak döküntü, artrit, herpes labialis,
sinüzit, otit gibi bulgularda kliniğe eşlik edebilir.
Menenjitin en önemli klinik bulgusu meningial irritasyon
bulgularıdır. Meningial irritasyon bulguları ağrıya duyarlı
spinal sinirlerin, sinir köklerinin etrafındaki inflamasyon ve
ödemden ileri gelir.
Meningial irritasyon bulguları:
Ense sertliği: Ensenin pasif fleksiyona dirençli
olmasıdır. En önemli meningial irritasyon bulgusudur
bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde ense tahta gibi
serttir. Viral menenjitlerde ense sertliği daha
hafiftir.
Brudzinski 1: Ensenin pasif fleksiyonuyla çene sternuma
değdirilmeye çalışılırken kalça ve diz ekleminin
fleksiyona gelmesidir.
Brudzinski 2: Bir kalçanın pasif fleksiyonuyla diğer
kalça ve diz eklemlerininde fleksiyona gelmesidir.
Kerning: Kalça eklemi fleksiyonda iken diz ekleminin
ekstansiyonunun kısıtlı olmasıdır.
Meningial irritasyon bulguları etkene bağlı olmaksızın her tür
menenjitte görülür. Bu bulguların olmaması menenjiti ekarte
ettirmez fakat varlıkları menenjit lehine çok önemli
bulgulardır. Şuuru kapalı hastalarda, çocuklarda ve yaşlı
hastalarda menengial irritasyon bulguları görülmeyebilir.
Menenjitli hasta tüfek tetiği pozisyonunda yatmak ister ( yan
yatar ve dizlerini karnına çeker, ense ekstansiyon
halindedir). Şuur meningial inflamasyonun ağırlığına bağlı
olarak normalden – letarjiye dek değişebilir.
Menenjitler; bulguların saatler içinde geliştiği akut
menenjitler ve bulguların günler hatta haftalar içinde
geliştiği kronik menenjitler olarak ikiye ayrılır, bu klinik
ayrım klinisyene etkeni tahmin etmekte büyük bir avantaj
sağlar. ( Tablo 12 )
Menenjit bulguları karşısında klinisyenin acilen cevap bulması
gereken sorular şunlardır:
1. Akut menenjitmi, değilmi ?
2. Lomber ponksiyon kontrendikasyonu varmı?
3. Bakteriyelmi, viralmi?
TABLO 12 : AKUT VE KRONİK MENENJİT ETKENLERİ
AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLER
SIKLIK %
Hemophilus Influenza tip
b (Hib)
EN SIK
% 50
TÜM
BAKTERİYEL
Neisseria menengitidis
MENENJİTLERİN
(Menengokok)Streptococcus % 30
%80 İ
pneumonia (Pnemokok)
Listeria monocytogenesStreptococcus
agalactia ( Grup B streptokok )
Staphylococcus aureusStaphylococcus
epidermidisEschericia coliKlebsiella
pneumoniaPseudomonas aeruginosa
Nocardis spp.
Viridans streptococci
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Citrobacter spp.
NADİR
Flavobacterium spp.
Moraxella spp.
Propionibactericum acnes
Enterococcus fecalis
Salmonella spp.
Grup A streptokoklar
Serratia spp.
Acinetobacter spp.
Pastorella multicoda
Aeromonas spp.
ÇOK NADİR
SpiroketlerRiketsialarBrucella spp.Naegleria
spp.Achantamoeba spp.
AKUT ASEPTİK MENENJİTLER
SIKLIK %
EN SIK
EnteroviruslarKabakulak
virusu ( Mumps virus )
TÜM VİRAL
MENENJİTLERİN %90’
I
Herpes virusLenfositik Koriomenenjit
VirusuAdenoviruslarHIVMorbilivirus
NADİR
Rubivirus
Ebstein-Barr Virus
Arboviruslar
KRONİK MENENJİTLER
Lenfositik Koriomenenjit VirusuKabakulak
Virusu ( Mumps virus )Herpes Simpleks Virusu
( HSV)Varicella Zoster Virus
VİRUSLAR
(VZV)Arboviruslar
Flaviviruslar
Echovirus
Mycobacterium Tuberculosis Brucella
spp.Treponema pallidumBorrelia sppLeptospira
spp.
BAKTERİLER
Nocardia spp.
Actinomyces spp.
Listeria monocytogenes
Cryptococcus neoformansCoccidioides
immitisHistoplasma capsulatumCandida
spp.Blastomyces dermatitidis
MANTARLAR
Sporothrix schenckii
Aspergillus spp.
Cysticercus spp.Angiostrongilus
cantonensisParagonimus westermaniGnathostoma
PARAZİTLER
spinigerumSchistosoma spp.
Echinococcus spp.
Srrongiloides spp.
MENENJİTLER
I- AKUT MENENJİTLER
A-AKUT PRÜLAN MENENJİTLER
B-AKUT ASEPTİK MENENJİTLER
II- KRONİK MENENJİTLER başlıkları altında incelenecektir