04_13054_Uroonk 2.indb

DERLEME / REVIEW
Düşük riskli prostat kanserinde aktif izlem
Active surveillance in low risk prostate cancer
Dr. Ozan Bozkurt, Dr. Ömer Demir
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir
ÖZET
Amaç: Kanser taramalarında artışla birlikte prostat kanseri nedenli
mortalite azalmaktadır; fakat sık görülen lokalize prostat kanseri
insidansında ve buna bağlı olarak gereksiz fazla tanı ve tedavilerde de artış söz konusudur. Aktif izlem gereksiz fazla tanı ve tedavilerin ve bunlara bağlı istenmeyen etkilerin azaltılması açısından
radikal tedavilere alternatif bir yöntemdir. Bu derlemede son yıllarda yayınlanmış olan aktif izlem serileri gözden geçirilecektir.
Yeni bulgular: Son seriler göz önüne alındığında aktif izlem yaklaşımının kısa dönemde hastalığa özgü ve genel sağkalım açısından
güvenli olduğu söylenebilir. Takip protokolleri klinikler arasında
az çok farklılıklar gösterse de bugün için en önemli parametreler PSA kinetikleri ve histolojik takiptir. Gecikmiş tedavinin uzun
dönemde sağkalıma etkisini görmek açısından henüz eldeki bulgular yeterli değildir ve daha uzun takip sürelerine ihtiyaç vardır.
ABSTRACT
Objective: Prostate cancer mortality decreases with widespread
screening programs; however the controversy is increasing frequencies of overdiagnosis and overtreatment of localized prostate cancer. Active surveillance is an alternative to radical treatments in terms of decreasing overdiagnosis and overtreatment
and also decreasing treatment related side effects. Recent and
ongoing studies conducted for active surveillance are revised in
this paper.
New findings: Considering the recently published series, active
surveillance is safe in terms of cancer specific and overall survival
for short term. Despite minimal differences in study protocols, the
most important parameters for follow-up are PSA kinetics and
histology. Effects of delayed intervention cannot be predicted
in terms of survival with available data and long-term follow-up
data are needed.
Sonuç: Aktif izlem kısa dönemde mortalitede artışa neden olmadan gereksiz fazla tanı ve tedavilerin önüne geçmektedir.
Yaygınlaşması ve uzun dönem sonuçların elde edilmesi için kliniklerde takip protokollerinin belirlenmesi ve hastalara bu konuda detaylı bilgilendirme yapılarak bir seçenek olarak sunulması
gerekmektedir.
Conclusion: Active surveillance prevents overdiagnosis and overtreatment without increasing mortality in short term. Patients
should be offered active surveillance in daily practice for providing widespread use and long-term data after defining strict follow-up protocols and counseling.
Anahtar kelimeler: Prostat kanseri, aktif izlem
Key words: Prostate cancer, active surveillance
İletişim (): drdemir@gmail.com
P
rostat kanseri gelişmiş ülkelerde erkeklerde en sık karşılaşılan ve en sık ölüme neden olan kanserlerden birisidir.
Prostat spesifik antijen (PSA) testinin erken tanı ve tedavi
için yaygın olarak kullanımı ile birlikte erkeklerin yaklaşık
1/6’sı (%18) hayatları boyunca prostat kanseri tanısı almaktadır; fakat
prostat kanserinden ölüm riski yaklaşık %3 olarak hesaplanmaktadır
(1). Hayatı tehdit eden hastalıkların erken dönemde tanı alması ve
tedavisi bugün tüm uzmanlık alanları için önem arzetmektedir; fakat bu çabalar bazı hastalıklar için gereksiz fazla tanı (overdiagnosis)
ve tedavi (overtreatment) kavramlarının ortaya çıkmasına neden olmuştur. Normalde hayat boyunca açığa çıkmayacak ve bireyin sağlığını etkilemeyecek hastalıklar teşhis ve tedavi edilmeye başlanmıştır;
prostat kanseri de yaygın tarama programlarının kullanılmaya başlanması ve hastalığın doğal yavaş seyri ile bu hastalıkların başında
gelen durumlardan biridir. Çeşitli otopsi çalışmalarında farklı nedenlerden dolayı ölen yaşlı erkeklerin yaklaşık olarak %60-70’inde daha
önceden tanı almamış histolojik prostat kanseri olduğu görülmüştür
(2). Albertsen ve ark. düşük dereceli prostat kanserlerinde 20 yıllık
takipte hastaların prostat kanseri nedeniyle ölme olasılıklarının çok
76
“Lokalize prostat kanserinde farklı tedaviler
(radikal cerrahi, radyoterapi vb.) uzun
dönemde hastalar açısından hayat kalitesini
bozacak seksüel ve üriner komplikasyonlara
yol açabilmektedir; bunların önüne geçebilmek
adına çeşitli risk sınıflandırmaları yapılarak
(düşük, orta, yüksek risk) düşük risk
gruplarında yakın gözlem (watchful waiting)
veya aktif izlem (active surveillance) yapılarak
hastaların hayatını tehdit etmeden yukarıdaki
komplikasyonlardan korumak adına radikal
tedavilerin ertelenmesi mümkündür.”
ÜROONKOLOJİ BÜLTENİ
Tablo 1. Lokalize prostat kanserinde D’Amico risk sınıflaması.
T evresi
Gleason
Düşük riskli lokalize prostat kanseri
cT1-T2a
≤6
<10 ng/ml
Or ta riskli lokalize prostat kanseri
cT2b-T2c
7
10-20 ng/ml
cT3a
8-10
>20 ng/ml
Yüksek riskli lokalize prostat kanseri
PSA
tanımlama, çok düşük-riskli prostat kanseri
kriterlerine sahip hastaların radikal prostatektomi spesimenleri incelendiğinde bunların içerdiği kanser hacminin büyük oranda
<0.5 cc (klinik olarak önemsiz kanser) gözlemine dayanmaktadır.
Aktif izleme alınma kriterleri
Tablo 2. Farklı merkezlerde lokalize prostat kanserinde aktif izlem serilerine dahil edilme kriterleri.
Şu anda global olarak kabul edilmiş katı kriterler bulunmamaktadır. Yayımlanan aktif
izlem serilerinde az çok farklılıklar olsa da
genel olarak düşük klinik evrede, düşük PSA
değerine sahip ve iyi diferensiye tümörler ile
tahmini tümör hacmi düşük olguların tercih
edildiğini görmekteyiz (Tablo 2).
Klinik
evre
PSA
Gleason
skoru
Total pozitif
kor sayısı
Korda kanser
oranı
Diğer
≤T2a
-
≤3+3
≤2
≤%50
dPSA≤0.15
NS
≤10
≤3+3
NR
NR
-
UCSF (9)
≤T2a
≤10
≤3+3
≤%33
≤%50
-
ERSPC (PRIAS
criteria)(10)
≤T2a
≤10
≤3+3
≤2
NR
dPSA≤0.2
Royal Marsden (11)
≤T2a
≤15
≤3+4
≤%50
NR
-
Aktif izlemde biyopsinin rolü
MSKCC (12)
≤T2a
≤10
≤3+3
≤3
≤%50
-
Miami (13,14)
≤T2a
≤10
≤3+3
≤2
≤%20
-
Belirli zaman aralıklarıyla tekrarlanan prostat
biyopsileri, aktif izlemin yakın gözlemden
en önemli farklarından birisini oluşturmaktadır. Gleason skoru prostat kanserinde en
önemli prognostik faktörlerdendir ve daha
yüksek gleason skorunun saptanması tedavi sürecinde değişikliğe gidilmesine neden
olabilir. Biyopsi şeması merkezlere göre
farklılıklar gösterebilmektedir. Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center, ilk 3 ayda
erken dönemde doğrulama biyopsi stratejisi uygulamaktadır. Bu uygulamaya göre;
12 kor biyopsi tekrarı sonrasında hastaların
%27’sinde aktif izlem açısından uyumsuz
kriterler saptanmış, %26’sındada negatif histoloji tespit edilmiştir (12). Prostate Cancer
Research International: Active Surveillance
(PRIAS) 1., 4. ve 7. yıllarda biyopsi tekrarı
önermektedir. PRIAS çalışmasında ortanca
1. yılda yapılan biyopsi tekrarında hastaların
%78,5’i (%36,6’sında kanser yok, %41,9’unda
gleason skorunda değişiklik yok) aktif izlem
uygunluk kriterlerini taşımaya devam ettiği
saptandı (15). Hastaların yaklaşık %9’unda
gleason skorunda progresyon ve %17’sinde
daha yüksek hacimli hastalık tespit edildi;
yapılan analizler sonrasında tanı anında yüksek PSA dansitesi ve daha fazla pozitif kor
varlığının tekrar biyopsilerdeki bu bulgular
için sorumlu olabileceği öne sürülmüştür.
Johns Hopkins grubu aktif izlem sırasında
senelik biyopsi tekrarı önermektedir; kendi serilerinde ilk biyopsi zamanı ortalama
1,3 yıldır ve hastaların yaklaşık %14’ünde
Gleason skorunda progresyon tespit etmişlerdir (7). Bu bulguların zaman içinde tümör
progresyonuna bağlı olabileceği gibi ilk
biyopside yetersiz örnekleme (undersampling) nedeniyle olabileceği ya da her iki durumun birlikte bulunabileceğini bilmemiz
gerekir (16).
Johns Hopkins (6,7)
Toronto (8)
dPSA = PSA dansitesi; NS = Belirtilmemiş; NR = Kayıt yok; UCSF = University of California,
San Francisco; MSKCC = Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; ERSPC = European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer; PRIAS = Prostate Cancer Research International: Active Surveillance
düşük olduğunu saptamışlardır (3). Bu saptamalar prostat kanseri açısından gereksiz
fazla tanı ve tedavi kavramlarını gündeme
getirmiştir. Lokalize prostat kanserinde farklı tedaviler (radikal cerrahi, radyoterapi vb.)
uzun dönemde hastalar açısından hayat kalitesini bozacak seksüel ve üriner komplikasyonlara yol açabilmektedir; bunların önüne
geçebilmek adına çeşitli risk sınıflandırmaları yapılarak (düşük, orta, yüksek risk) düşük
risk gruplarında yakın gözlem (watchful waiting) veya aktif izlem (active surveillance)
yapılarak hastaların hayatını tehdit etmeden
yukarıdaki komplikasyonlardan korumak
adına radikal tedavilerin ertelenmesi mümkündür. Bu iki kavram temelde birbirine
yakın gibi görünse de aslında birbirinden
oldukça farklıdır. Yakın gözlem PSA öncesi
“Yayımlanan aktif izlem
serilerinde az çok farklılıklar
olsa da genel olarak düşük
klinik evrede, düşük
PSA değerine sahip ve iyi
diferensiye tümörler ile
tahmini tümör hacmi düşük
olguların tercih edildiğini
görmekteyiz.”
C i l t : 12 • S a y ı : 2 • H a z i r a n 2 0 1 3
dönemde uygulanan konservatif tedavi
yaklaşımıdır; hastalarda lokal yada sistemik
progresyon gözlenene kadar herhangi bir
tedavi uygulanmaz, bu durumlarda ise palyatif tedavi yöntemleri ile hastalar semptomatik olarak rahatlatılmaya çalışılır. Aktif
izlem bugün için lokalize prostat kanserinin
konservatif tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Hastalar PSA ve tekrar biyopsilerle
yakın takip edilir ve daha önceden belirlenen progresyon kriterlerine göre (kısa PSA
ikilenme zamanı, tekrar biyopsilerde histopatolojik kötüleşme vb.) gerekirse radikal
tedaviler uygulanır.
Bu derlemede düşük riskli lokalize prostat
kanseri kavramı gözden geçirilerek farklı
merkezlerde uygulanan aktif izlem kriterleri
ve sonuçları tartışılacaktır.
Düşük-riskli lokalize prostat
kanserinin tanımlanması
Bugün için lokalize prostat kanserinin risk
gruplarına göre sınıflamasında en çok kabul
gören tanımlama D’Amico ve ark tarafından
tanımlanan ve lokalize hastalığı düşük, orta
ve yüksek risk gruplarına ayıran sınıflamadır (Tablo 1) (4). Epstein ve ark. düşük risk
grubu kriterlerine ek olarak çok düşük-riskli
prostat kanserini ise şu şekilde tanımlamışlardır; alınan biyopsi örneklerindeki kanserli
kor sayısı ≤2, herhangi bir örnekteki kanser
oranı <%50 ve PSA dansitesi <0.15 (5). Bu
77
Tablo 3. Farklı merkezlerin ve çalışma gruplarının aktif izlem sonuçları.
Yıl
Yaş
(median)
n
İzlem
(yıl)
Tedavi
(%)
Tedavi
zamanı (yıl)
Tedavi
kriteri
2. yılda
tedavi (%)
PKÖM
(%)
GM
(%)
Johns Hopkins (7)
2011
66
769
2,7
255 (33)
2,2
Histoloji
19
0
2
Toronto* (8)
2010
70,3
450
6,8
135 (30)
NR
PSA
16
1
21,4
UCSF* (22)
2011
61,9
649
3,9
113 (30)
3,5
Histoloji
-
0
3
ERSPC* (23)
2009
66
988
3,9
197 (32)
2,6
NR
22
0,2
11,2
Royal Marsden* (11)
2008
67
326
1,8
65 (20)
1,3
PSA
NR
0
2
MSKCC (12, 24)
2011
62
238
1,8
25 (11)
NR
Histoloji
NR
NR
NR
Miami (14, 25)
2011
64
272
2,9
67 (25)
2,6
Histoloji
NR
0
2
PRIAS (27)
2013
65,8
2494
1,6
527 (21)
1,2
Histoloji
22,7
0
0,7
PKÖM = Prostat kanserine özgü mor talite; GM = Genel mor talite ; NR=Kayıt yok; UCSF = University of California, San Francisco;
ERSPC = European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer; MSKCC = Memorail Sloan-Kettering Cancer Center;
PRIAS = Prostate Cancer Research International: Active Surveillance
*Bazı olgularda Gleason skoru >3+3
Aktif izlem ve PSA
Aktif izlem sırasında PSA kinetiğinin izlenmesinde iki parametre öne çıkmaktadır; PSA
ikilenme zamanı (PSA DT) ve PSA velositesi
(PSAV). PSA DT, PSA değerinin iki katına ulaştığı zamanı gösteren parametredir ve birçok
seride üç ayda bir yapılan PSA ölçümüne
göre saptanır. Klotz ve ark. serilerinde hastalara tedavi önermek için sınır değeri olarak
PSA DT< 2 yıl ile başlamışlar ve bu sınırı son
olarak PSA DT< 3 yıl olarak belirlemişlerdir ve buna göre hastaların %20’sine izlem
sırasında definitif tedavi önerilmiştir (8).
ERSPC çalışmasında aktif izleme alınan hastaların %44’ünde çok uzun PSA DT ( negatif
ya da >10 yıl ) belirlenmiş, %7,3’ünde PSA
DT< 2 yıl olarak tespit edilmiştir (17). Johns
Hopkins grubunun aktif izlemde PSA’nın rolünü sorgulayan çalışmasında takip biyopsisi
yada izlemde cerrahi tedaviye karar verilen
hastaların patoloji sonuçlarının PSA DT ile
korele olmadığı görülmüştür (18). Buna karşılık PRIAS çalışma kohortunda PSA DT< 3 yıl
sınır değerinin takip biyopsi sonuçlarındaki
progresyon ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (15). Royal Marsden grubunun PSA kinetiklerini değerlendirdiği başka bir çalışmada
PSAV’nin PSA DT ile kıyaslandığında progresyonu öngörme açısından daha faydalı
olduğu belirtilmiş ve PSAV >2 ng/ml/yıl sınır
değerinin takip biyopside Gleason skorunda
progresyon, tümör hacminde progresyon
ve primer gleason ≥4 saptanması açısından
anlamlı ilişkisi olduğu görülmüştür (19). Bu
bulguları değerlendirirken göz önünde bulundurulması gereken farklı çalışmalarda
farklı izlem ve girişim protokolleri olduğudur. Genel anlamda PSA takibinde yükselme saptanan hastalara daha sıklıkla prostat biyopsisi önerilmektedir ve sadece PSA
78
kinetiklerini değerlendirerek aktif tedaviye
geçişin pek uygulanmadığını görmekteyiz.
Bununla birlikte PSA kinetiklerinde progresyon işaretlerine rağmen takip biyopside
progresyon olmaması definitif tedaviye geçişi hızlandırabilir. PSA takip protokolü sırasında hastalara parmakla rektal muayene
(PRM) incelemesini ihmal etmemek gerekir.
“Aktif izlem uygulanmadan
önce takip protokolleri sıkı
bir şekilde belirlenmeli
ve hastalar aktif izleme
başlanmadan önce histolojik
ve biyokimyasal takip
açısından detaylı olarak
bilgilendirilmelidir.”
Aktif izlemde görüntüleme
Lokalize prostat kanserinde özellikle düşük
risk grubundaki hastaların çoğunda tanı
anında ultrasonografik bulgular normaldir;
dahası aktif izlem grubundaki hastalarda
transrektal ultrasonografi ile takibin tümör
karakterizasyonu ve hastalık progresyonu
açısından pek yararı yoktur (9). Manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) pelvik anatomiyi değerlendirmede diğer görüntüleme
yöntemlerine göre daha avantajlı olması
nedeniyle aktif izlemde potansiyel rolü en
çok araştırılan yöntemlerdendir. Örneğin
aktif izlem sırasında MRG’de ekstrakapsüler hastalık bulgularının görüldüğü olgular
normal MRG bulgularına sahip olgular ile
karşılaştırıldığında biyopsi bulgularında
progresyonla karşılaşma oranı artmaktadır
(12). Fradet ve ark. aktif izlem uygulanan
114 hastanın takibinde anatomik MRG ve
MR spektroskopiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında, anatomik MRG’de tanı anında
kanser şüphesi uyandıran lezyonlara sahip
olgularda herhangi bir bulgu görülmeyen
olgulara göre tekrar biyopsilerde Gleason
skorunda progresyon olasılığının arttığını saptamışlardır (20). Bir başka çalışmada
düşük risk grubundaki hastalarda MRG’nin
yüksek risk grubunun özelliklerini gösterebilme olasılığı araştırılmış, fakat öngörü
açısından yetersiz kaldığı saptanmıştır (21).
Yinede teknoloji ve görüntüleme yöntemleri geliştikçe aktif izleme alınan prostat
kanseri hastalarının izlemi daha da önem
kazanacak ve önemli bir araştırma alanı
olacak gibi görünmektedir.
Aktif izlem sonuçları
Literatürdeki birçok aktif izlem serisi retrospektif verilere dayanmakla birlikte çalışmaları yayınlayan merkezler genel olarak
düşük risk grubundaki lokalize prostat kanseri olgularını dahil etmiş ve çalışma öncesi
standartlarını belirlemişlerdir. Bu çalışmaların bir özetini Tablo 3’te görmekteyiz. En
uzun takip süresi ortanca 6,8 yılla Toronto
grubu tarafından sağlanmıştır (8). Diğer
çalışmalara kıyasla hastaların daha yaşlı
(70 yaş ve üzeri) olması daha yüksek genel
mortalite oranından sorumlu olabileceğini
düşündürmektedir. Bu grupta hem düşük
hem de orta risk (hastaların %30’u) lokalize prostat kanseri hastaları çalışmaya alınmıştır, 5 ve 10 yıllık kansere özgü sağkalım
oranları sırasıyla %99,7 ve %97,2’dir. Johns
Hopkins grubu 1995 yılında başladıkları
ÜROONKOLOJİ BÜLTENİ
çalışmada Tablo 2’deki kriterler göz önüne
alınarak düşük risk lokalize prostat kanseri
hastalarını çalışmalarına dahil etmişlerdir. Median takip süresinin 2,7 yıl olduğu
çalışmada metastaz ya da prostat kanserine bağlı ölüm gözlenmemiştir (7). Royal
Marsden grubu çalışmalarında 2002’de
başladıkları prospektif aktif izlem serilerinde 5,7 yıllık median takip süresi sonuçlarını paylaşmışlardır (26). Hastaların %88’i T1
evresinde ve %93’ü Gleason skoru ≤ 3+3
idi; 5 yıllık izlemde histolojik progresyon
%22 ve tedavisiz kalma olasılığı %70 olarak saptandı. Histolojik progresyonu öngörme kriterleri tanıda Gleason=7, PSAV
> 1 ng/ml/yıl, düşük serbest/total PSA
oranı ve pozitif biyopsi kor yüzdesi >%25
Kaynaklar
1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer
statistics, 2010. CA Cancer J Clin
2010;60:277–300
2. Haas GP, Delongchamps N, Brawley OW ve
ark. The worldwide epidemiology of prostate
cancer: perspectives from autopsy studies.
Can J Urol 2008;15(1):3866-71.
3. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20year outcomes following conservative
management of clinically localized prostate
cancer. JAMA 2005; 293(17): 2095-101.
4. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB
ve ark. A multivariate analysis of clinical
and pathological factors that predict for
prostate specific antigen failure after radical
prostatectomy for prostate cancer. J Urol
1995;154:131–8.
5. Epstein JI. Prognostic significance of tumor
volume in radical prostatectomy and needle
biopsy specimens. J Urol 2011;186:790–7.
6. Carter HB, Kettermann A, Warlick C ve ark.
Expectant management of prostate cancer
with curative intent: an update of the Johns
Hopkins experience. J Urol 2007;178:2359–65
7. Tosoian JJ, Trock BJ, Landis P ve ark. Active
surveillance program for prostate cancer: an
update of the Johns Hopkins experience. J
Clin Oncol 2011;29:2185–90.
8. Klotz L, Zhang L, Lam A ve ark. Clinical results
of long-term follow-up of a large, active
surveillance cohort with localized prostate
cancer. J Clin Oncol 2010;28: 126–31.
9. Dall’Era MA, Konety BR, Cowan JE ve ark.
Active surveillance for the management of
prostate cancer in a contemporary cohort.
Cancer 2008;112:2664–70.
10. van den Bergh RC, Vasarainen H, van der
Poel HG ve ark. Short-term outcomes of the
prospective multicentre ‘Prostate Cancer
Research International: Active Surveillance’
study. BJU Int 2010;105: 956–62.
C i l t : 12 • S a y ı : 2 • H a z i r a n 2 0 1 3
olarak bildirildi. 2006’da başlayan ve 17
farklı ülkeden 100’den fazla merkezin dahil olduğu PRIAS çalışmasında ortanca 1,6
yıllık takipte histolojik progresyon ve aktif
tedaviye geçiş açısından en önemli öngörü
parametrelerinin pozitif kor sayısı ve PSA
dansitesi olduğunu saptamışlardır (27).
Johns Hopkins grubu aktif izleme aldıkları
hastalarda geç dönemde uygulanan radikal
cerrahi ile tanı anında uygulanan radikal
cerrahi hastalarını karşılaştırmışlar ve kür
edilemeyecek prostat kanseri oranı açısından bir fark olmadığını saptamışlardır (28).
Bu sonuçlar değerlendirildiğinde bugün
için kısa takip döneminde lokalize prostat
kanserinin tedavisinde aktif izlemin güvenli
olduğu söylenebilir.
Sonuç
11. van As NJ, Norman AR, Thomas K ve ark.
Predicting the probability of deferred radical
treatment for localised prostate cancer
managed by active surveillance. Eur Urol
2008;54:1297–305.
12. Berglund RK, Masterson TA, Vora KC ve ark.
Pathological upgrading and up staging
with immediate repeat biopsy in patients
eligible for active surveillance. J Urol
2008;180:1964–8
13. Soloway MS, Soloway CT, Williams S ve
ark. Active surveillance; a reasonable
management alternative for patients with
prostate cancer: the Miami experience. BJU
Int 2008;101:165–9.
14. Soloway MS, Soloway CT, Eldefrawy A ve
ark. Careful selection and close monitoring
of low-risk prostate cancer patients on
active surveillance minimizes the need for
treatment. Eur Urol 2010;58:831–5.
15. Bul M, van den Bergh RC, Rannikko A ve ark.
Predictors of unfavourable repeat biopsy
results in men participating in a prospective
active surveillance program. Eur Urol
2012;61:370–7
16. Epstein JI, Walsh PC, Carter HB.
Dedifferentiation of prostate cancer grade
with time in men followed expectantly for
stage T1c disease. J Urol 2001;166:1688–91.
17. Roemeling S, Roobol MJ, de Vries SH ve ark.
Active surveillance for prostate cancers
detected in three subsequent rounds
of a screening trial: characteristics, PSA
doubling times, and outcome. Eur Urol
2007;51:1244–51
18. Ross AE, Loeb S, Landis P ve ark. Prostatespecific antigen kinetics during follow-up
are an unreliable trigger for intervention in a
prostate cancer surveillance program. J Clin
Oncol 2010;28:2810–6
19. Ng MK, Van As N, Thomas K ve ark. Prostatespecific antigen (PSA) kinetics in untreated,
localized prostate cancer: PSA velocity vs PSA
doubling time. BJU Int 2009;103:872–6
20. Fradet V, Kurhanewicz J, Cowan JE ve ark.
Prostate cancer managed with active
surveillance: role of anatomic MR imaging
and MR spectroscopic imaging. Radiology
2010;256:176–83
21. Ploussard G, Xylinas E, Durand X ve ark.
Magnetic resonance imaging does not
improve the prediction of misclassification
of prostate cancer patients eligible for
active surveillance when the most stringent
selection criteria are based on the saturation
biopsy scheme. BJU Int 2011;108:513–7.
22. Cooperberg MR, Carroll PR, Klotz L. Active
surveillance for prostate cancer: progress
and promise. J Clin Oncol 2011;29:3669–76
23. van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol
MJ ve ark. Outcomes of men with screendetected prostate cancer eligible for active
surveillance who were managed expectantly.
Eur Urol 2009;55: 1–8.
24. Adamy A, Yee DS, Matsushita K ve ark. Role
of prostate specific antigen and immediate
confirmatory biopsy in predicting progression
during active surveillance for low risk prostate
cancer. J Urol 2011;185: 477–82.
25. Soloway MS, Manoharan M, Rosenberg
D, Kava B. Active surveillance for prostate
cancer: an update of the Miami experience
[abstract]. Presented at: 31st Congress of the
Societe Internationale D’Urologie; October
16–20, 2011; Berlin, Germany
26. Selvadurai ED, Singhera M, Thomas K ve
ark. Medium-term Outcomes of Active
Surveillance for Localised Prostate Cancer.
Eur Urol 2013, yayımlanmamış bilgi
27. Bul M, Zhu X, Valdagni R ve ark. Active
Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer
Worldwide: The PRIAS Study. Eur Urol 2013;
63: 597-603.
28. Warlick C, Trock BJ, Landis P ve ark. Delayed
versus immediate surgical intervention and
prostate cancer outcome. J Natl Cancer Inst
2006;98:355–7.
Prostat kanseri için toplumsal tarama programlarında artışla beraber aktif izlem, düşük
riskli prostat kanserinde radikal tedavilere
alternatif olarak ilgi çekmektedir. Kısa dönem takip sonuçları kür olasılığını etkilemeden gereksiz fazla tedavilerin önüne
geçebileceğini göstermektedir fakat prostat kanserinin doğal yavaş seyri göz önüne
alındığında sağkalım sonuçları açısından
daha uzun takip sürelerine ihtiyaç vardır.
Aktif izlem uygulanmadan önce takip protokolleri sıkı bir şekilde belirlenmeli ve hastalar
aktif izleme başlanmadan önce histolojik ve
biyokimyasal takip açısından detaylı olarak
bilgilendirilmelidir.
79