Nadir bir koroner trombektomi olgusu

Olgu Sunumu / Case Report
Turk Gogus Kalp Dama 2016;24(1):122-125
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2016.11746
Nadir bir koroner trombektomi olgusu
A rare case of coronary thrombectomy
Elif Coşkun, Mustafa Büyükateş
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
ÖZ
Elli dokuz yaşında erkek hasta göğüs ağrısı yakınması ile
kliniğimize başvurdu. Koroner anjiyografide sağ koroner
arterdeki tromboza bağlı akut inferior miyokard enfarktüsü
saptandı. Bu yazıda, aterosklerotik kalp hastalığı ve inferior
miyokard enfarktüsü nedeniyle dört damar koroner baypas
greftleme ile revaskülarizasyon yapılan ve sağ koroner
arterdeki trombüse koroner trombektomi yapılan bir olgu
sunuldu.
ABSTRACT
A 59-year-old male patient was admitted to our clinic with
the complaint of chest pain. Coronary angiography revealed
acute myocardial infarction due to a thrombosis at the right
coronary artery. Herein, we report a case undergoing
quadruple coronary bypass grafting and revascularization
and coronary thrombectomy on right coronary artery due
to atherosclerotic heart disease and inferior myocardial
infarction.
Anah­tar söz­cük­ler: Akut inferior miyokard enfarktüsü; koroner
tromboz; trombektomi.
Keywords: Acute inferior myocardial infarction; coronary
thrombosis; thrombectomy.
Akut koroner sendromlar, enflamasyonlu aterosklerotik plağın (aktif plak) yırtılması, trombüs
oluşumu (aterotrombotik kitle), vazokonstriksiyon ve
mikroembolizasyonun meydana getirdiği miyokard
iskemisi olarak tanımlanır.[1] İntrakoroner trombüs
nedeniyle gelişen miyokard enfarktüs (ME)’lü hastaların prognozunda genellikle olumsuz sonuçlar
vardır.[2] Bu hastalarda perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında komplikasyonların
çoğu distal embolizasyon ya da no-reflow fenomeni
nedeniyle koroner damarın ani kapanmasına neden
olabilir.[3] Cerrahi tam revaskülarizasyon halen altın
standart olmayı sürdürmektedir. Bu yazıda, altta
yatan aterosklerotik hastalığı bulunan ve sağ koroner
arter trombüsü nedeni ile akut ME geçiren bir hastada
sağ koroner artere uygulanan trombektomi sonrasında ek olarak safen ven greft baypas uygulayarak
yaptığımız başarılı tam revaskülarizasyon stratejimiz
sunuldu.
OLGU SUNUMU
Göğüs ağrısı nedeniyle hastanemiz acil servisine ileri inceleme amacıyla sevk edilen 59 yaşındaki
emekli maden işçisi erkek hastanın 12-lead elektrokardiyografisinde sinüs bradikardisi (55/dak), D2, D3,
AVF derivasyonlarında ST elevasyonu, kreatin kinaz
miyoglobulin: >300 U/L) ve troponin T yüksekliği
(2.52 µg/L) saptandı. Fizik muayenesinde sinüs bradikardisi dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Hastanın
öyküsünde sigara içiciliği, hiperlipidemi ve hipertansiyon dışında kardiyovasküler risk faktörü saptanmadı.
Hastada inferior ME tespit edilerek kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Transtorasik ekokardiyografisinde sol
ventrikül sistolik fonksiyonlarının azaldığı (ejeksiyon
fraksiyonu %38), sol ventrikül segmenter duvar hareket
bozukluğu, sol ventrikül diyastolik relaksasyon bozukluğu (grade 1), hafif triküspit yetmezliği, pulmoner
arter basıncı: 25 mmHg saptandı. Koroner anjiyografi
Geliş tarihi: 18 Mart 2015 Kabul tarihi: 16 Haziran 2015
Available online at
www.tgkdc.dergisi.org
doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2016.11746
QR (Quick Response) Code
122
Yazışma adresi: Dr. Elif Coşkun. Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık
Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 67600
Kozlu, Zonguldak, Türkiye.
Tel: 0533 - 818 69 13 e-posta: drelfco@gmail.com
Coşkun ve Büyükateş. Nadir bir koroner trombektomi olgusu
Şekil 1. Koroner anjiyografide sol ön inen arter ve sirkumfleks
arterdeki darlıkların görüntüsü.
Şekil 2. Koroner anjiyografide sağ koroner arterde gözlenen
%100 tromboz.
yapılan hastada sol ana koroner proksimalinde %30
darlık, sol ön inen arterde birinci diagonal sonrası %90
darlık, ikinci diagonal sonrası %50 darlık, sirkumfleks
arterde uzun segment %90 darlık (Şekil 1) ve sağ koroner arter çıkışında %100 tromboz (Şekil 2) saptandı.
Ameliyat öncesi hazırlığı tamamlanan hasta acil ameliyata alındı. Median sternotomi yapılan hastada peri-
kardiyotomiyi takiben sağ atriyum ve ventrikülün ileri
derecede gergin ve ödemli olduğu gözlendi. Standart
heparinizasyonun ardından aortoatriyal kanülasyon
sağlanırken venöz kanülün yerleştirildiği sağ atriyumdan serbest akımla taze trombüs geldiği görüldü. Bol
oranda trombüs sağ atriyum apendiksinden boşaltıldı.
Bu işlem sonrasında ancak venöz kanül yerleştirilebilen
Şekil 3. Ameliyat sırası sağ koroner artere yapılan koroner
trombektomi işlemi görüntüsü.
Şekil 4. Ameliyat sırası sağ koroner arterden Fogarty yardımıyla
distal arter kısmından alınan bol taze trombüs görünümü.
123
Turk Gogus Kalp Dama
hastada kardiyopulmoner baypasa girilebildi. Hasta
30 OC’ye soğutulurken aort klemplenerek antegrad
soğuk kan kardiyoplejisi ile kalp durduruldu. Sağ
koroner arter crux öncesi explore edilerek arteriotomi
yapıldı. Lümende bol oranda taze trombüs vardı, açılan alandaki trombüsler temizlendi ancak trombüsün
distal ve proksimal kesimde de devam ettiği gözlendi
(Şekil 3). 3F arteriyel embolektomi kateteri (Lucas
Medical, California, USA) yardımıyla arterin distal
ve proksimal kısmına gönderilerek bol miktarda taze
trombüs temizlendi (Şekil 4). Sağ koroner arterin yaygın plaklı yapıda olduğu gözlendi ve endarterektomi
yapıldı. Safen ven grefti sağ koroner artere baypas
edildi. Daha sonra optus marginal arter ve diagonal
arter yine safen ven ile, sol ön inen arter ise sol internal mammarian arter ile baypas edildi. Dört damar
aortokoroner baypas yapılan hasta ısıtılarak aort kros
klempi kaldırıldı ve kalp spontan sinüs ritminde
çalıştı. Safen ven greftlerin proksimal anastomozları
aorta yapıldı. Standart dozda protamin sülfat ile nötralizasyon yapıldıktan sonra 10 µgr/kg/dak dopamin
ve 0.2 µg/kg/dak adrenalin infüzyon desteği ile kardiyopulmoner baypastan çıkıldı. Hasta pozitif inotrop
desteğinde hemodinamisi stabil şekilde yoğun bakım
ünitesine alındı. Ameliyat sonrası ikinci gün ekstübe
edilen hastanın takibinde düşük molekül ağırlıklı
heparin günde tek doz 0.6 cc (sc) rutin olarak uygulandı ve hasta 13. gününde sorunsuz taburcu edildi.
TARTIŞMA
Ateroskleroz, koroner arter hastalığı, karotis arter
hastalığı ve periferik arter hastalığının altta yatan en sık
nedenlerinden biridir. Ateroskleroz tek başına nadiren
öldürücüdür. Yırtılmış (rüptür) veya aşınmış (erozyon)
aterosklerotik plak üzerine oturmuş trombüs ölümcül
olayları (akut koroner sendromlar ve inme) tetiklemektedir. Oluşan trombozis, darlığın ciddiyetinde hızla
değişikliğe neden olabilmekte ve koroner arterde subtotal veya total tıkanma gelişebilmektedir.[1]
Akut ME yönetiminde, güvenli ve etkili tedaviler
olan balon anjiyoplasti ve stentleme kabul görmüş
uygulama olsa da lezyon bölgesinde trombotik tıkanma yaygın görülür ve rekanalizasyondan sonra uzak
trombüs embolizasyonu ciddi bir sorun olmaya devam
etmektedir. İntrakoroner trombüs varlığı, distal embolizasyon ya da no-reflow fenomeni nedeniyle, olumsuz
sonuçlarının bir göstergesi olarak tespit edilmiştir.[3] Bir
aterosklerotik plakta intrakoroner trombüs için perkütan
Fogarty manevrası gibi,[4] balon anjiyoplasti veya stentleme öncesi trombüs aspirasyonu[5,6] ve distal embolizasyon için mekanik bir koruma cihazının kullanılması
gibi[7] çeşitli yöntemler tanımlanmıştır. Distal koruma
cihazları (örneğin, Percusurge Guardwire, Angio Guard
124
filtre cihazı), anjiyoplasti sırasında aşağı akım embolizasyonundan korunmak için yeni bir seçenek olarak
kullanışlıdır.[7]
Koroner tromboz nedeniyle akut ME tedavisi konusunda çok az bilgi vardır.[8] Hastamızda olduğu gibi sol
ana koroner lezyonu olan hastaların çok damar hastalığı
ile beraber cerrahi revaskülarizasyonun kaçınılmazlığı
ve klinik tablonun doğal seyri nedeniyle sağlanabilecek fayda açıkça görülmektedir.[9] İyi organize olmuş
merkezlerde ameliyat hazırlığının daha kısa sürelerde
tamamlanabildiği hatırlanırsa, acil cerrahi revaskülarizasyonunun sağlayacağı faydalar daha da iyi anlaşılabilir.
Gelişen teknolojiyle beraber akut ME sonrası gelişen
kardiyojenik şokta sağkalım oranı, trombolitik tedavi
veya PTCA uygulaması ile damar açıklığı sağlandığı
takdirde %70, sağlanamadığı durumda ise %20 olarak
verilmiştir.[10]
Literatür incelemesinde deneyimimize benzer
şekilde uygulamalara oldukça kısıtlı sayıda rastladık.
Fibrinolitik ve trombolitik ajan kullanımı, trombektomi
cihazlarının kullanımı mekanik pıhtı yükünü ve emboli
riskini azaltmak için kullanılmaktadır. Bu konvansiyonel girişimci yaklaşımlar genelde çeşitli komplikasyonlar veya yeterli kan akımının sağlanamamasıyla sonuçlanabilmektedir. Uyguladığımız bu başarılı cerrahi
yöntemle ve tam revaskülarizasyonla hastanın ventrikül
fonksiyonları korunmuş ve sağkalım sağlanmıştır.
Koroner arter baypas greft cerrahisi geçirdiği uzun
evrim sürecinin sonunda güvenilir bir cerrahi işlem
olarak kendini kanıtlamış ve gelişen teknolojiyle beraber uygulanma stratejileri de daraltılmıştır.[11] Acil
revaskülarizasyon işlemleri gerek endovasküler, gerekse
cerrahi olsun ancak iyi organize olmuş bir merkezde
mümkün olabilir. Bu şekilde cerrahinin sağladığı fayda,
acil revaskülarizasyon ihtiyacını karşılamada optimal
seviyede olacaktır.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Enar R. Ateroskleroz-aterotromboz. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Ateroskleroz;
Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum
Dizisi No: 52, Ekim 2006; s. 9-27.
Coşkun ve Büyükateş. Nadir bir koroner trombektomi olgusu
2. Arora RR, Platko WP, Bhadwar K, Simpfendorfer C. Role
of intracoronary thrombus in acute complications during
percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet
Cardiovasc Diagn 1989;16:226-9.
3. Heper G, Yetkin E. Dissolution of massive intracoronary
thrombus by medical therapy: case report. Turkiye Klinikleri
J Cardiovasc Sci 2012;24:295-8.
4. Eggebrecht H, Baumgart D, Naber C, Dirsch O, Haude M,
Erbel R. Extraction of large intracoronary thrombus in acute
myocardial infarction by percutaneous Fogarty maneuver:
intentional abuse of a novel interventional device. Catheter
Cardiovasc Interv 2002;55:228-32.
5. Nishida T, Nakamura M, Tsunoda T, Iijima R, Shiba M,
Wada M, et al. A case of acute myocardial infarction treated
with a new thrombectomy system. Catheter Cardiovasc
Interv 2002;55:239-43.
6. Wang HJ, Kao HL, Liau CS, Lee YT. Export aspiration
catheter thrombosuction before actual angioplasty in primary
coronary intervention for acute myocardial infarction.
Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:332-9.
7. Belli G, Pezzano A, De Biase AM, Bonacina E, Silva
P, Salvadè P, et al. Adjunctive thrombus aspiration and
mechanical protection from distal embolization in primary
percutaneous intervention for acute myocardial infarction.
Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:362-70.
8. Hernández F, Pombo M, Dalmau R, Andreu J, Alonso M,
Albarrán A, et al. Acute coronary embolism: angiographic
diagnosis and treatment with primary angioplasty. Catheter
Cardiovasc Interv 2002;55:491-4.
9. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger
J, Gardner TJ, et al. ACC/AHA guidelines for coronary
artery bypass graft surgery: executive summary and
recommendations: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines
for coronary artery bypass graft surgery). Circulation
1999;100:1464-80.
10. Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW,
O’Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty
with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.
The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study
Group. N Engl J Med 1993;328:673-9.
11. Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery.
Curr Probl Surg 1992;29:733-807.
125