Birinci Kalp Sesi
advertisement
KALBİN OSKULTASYONU Kod No: 7-10.2008 Prof. Dr. Nevrez KOYLAN İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı N. Koylan-İTF-Ders 1 Stetoskop • Stetoskopun göğüs kısmında biri diyafram, diğeri çan şeklinde iki kısım bulunmalı • Kalın ve ses geçirmez bir hortumu bulunmalı • Bu hortumun 5- 10 mm çapında ve 25- 30 cm uzunlukta olmalı • Kulak parçası kulağa rahat yerleşmeli, yönü dış kulak yoluna paralel olmalı • Hortum ile kulak parçası arasında gergin bir yay bulunması stetoskobun kulağa yerleşmesini kolaylaştırır N. Koylan-İTF-Ders 2 Stetoskop Çan kısmı -- Düşük frekanslı diyastolik üfürümler - Mitral darlığı üfürümü - Triküspid darlığı üfürümü -- S3 -- S4 Diyafram kısmı -- Yüksek frekanslı üfürümler - Aort yetersizliği - Pulmoner yetersizlik -- Yumuşak mitral yetersizliği üfürümü -- S1 ve S2 nin çiftleşmesi -- Nonejeksiyon klikleri N. Koylan-İTF-Ders 3 Oskultasyonun Koşulları • • • • • • Oskultasyon normal sıcaklıkta yapılmalı, oda ne çok sıcak ne de çok soğuk olmalı Cilt yüzeyi fazla terliyse fazla teri almak diyafram üzerindeki parazitleri önemli ölçüde azaltır Hekim hastanın sağ yanında durmalı ve muayene masası ne çok alçak ne de çok yüksek olmamalı Oskultasyon hiçbir şekilde çamaşır üzerinden yapılmamalıdır Stetoskobun göğüs duvarına yerleştirilmesi sırasında da çan kısmını fazla bastırmak derinin diyaframın yerine geçmesi sonucunu getireceği için düşük frekanslı seslerin kaybolmasına yol açar Oskültasyon sırtüstü, sol yan dekubitus, otururken, oturup öne doğru eğilerek olmak üzere başlıca dört standart pozisyonda yapılır, incelemeye sırtüstü konumda başlanır. N. Koylan-İTF-Ders 4 Oskultasyon Bölgeleri • • • • • Kalp tepesi (apeks) (mitral odak): Kalp tepesinin palpe edildiği yer, kalp tepesi palpe edilemiyorsa sol midklavikuler hat ile V. interkostal aralığın kesiştiği yerdir. Mitral kapak ve sol ventrikülü ilgilendiren patolojilerin yarattığı ses ve üfürümler en iyi bu alanda dinlenir. Triküspid odak: IV. İnterkostal aralık ile sternumun sol kenarının birleştiği yerdir. Sağ ventrikül ve triküspid kapağa ait patolojilerin en iyi duyulduğı yerdir. Aort odağı: II. İnterkostal aralığın sternumun sağ kenarı ile kesiştiği yerdir. Aort ve aort kapağı patolojileri bu bölgede iyi duyulur. Pulmoner odağı: II. interkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği yerdir. Pulmoner kapağı patolojileri bu bölgede dinlenir. Mezokardiak odak (Erb odağı): III. İnterkostal aralığın sternumun sol kenarı ile birleştiği yerdir Aort ve aort kapağı patolojileri bu bölgede iyi duyulur. N. Koylan-İTF-Ders 5 Oskultasyon Tekniği • • • Oskultasyona apeksten başlanarak apeks, triküspid, mezokardiak, aort ve pulmoner odaklar sırayla dinlenir ya da tam tersinden başlanır. Her odakta önce I. ve II. Kalp sesi dinlenerek değerlendirilir, sonra ek seslerin varlığı araştırılır ve son olarak da varsa üfürümler değerlendirilir. Ana bölgelerden sonra bazı olası tanıların kesinleşmesi için diğer bölgeler de incelenir. – Mitral yetersizliğinde sol koltuk altı ve tüm vertebral kolon – Pulmoner arteriyovenöz fistüllerde ve pulmoner arter dallarının darlığında sırt ve aksilla – Patent duktus arteriozusta (PDA) sol infarklavikular bölge – Aort koark-tasyonunda sırt – Venöz humda sternoklavikular eklem üstü • Özel Pozisyonlar: – Mitral darlığında diyastolik rulman en iyi sol yana yatmış pozisyonda apekste dinlenir – Aort yetersizliğinin diastolik üfürümü en iyi aort odağı veya mezokardiak odakta hastanın oturduğu ve hafifçe öne eğildiği durumda dinlenir. • Kalp sesleri ve üfürümlerin solunumla ilişkilerini değerlendirmek de gereklidir, çünkü inspiriumda sağ kalbe dönen kan miktarı arttığı için sağ ventrikül ejeksiyon hacmi artar ve bu da kalp seslerinin ve üfürümlerin N. Koylan-İTF-Ders niteliklerinde değişiklikler yaratabilir. 6 Anatomik Faktörler • Şişmanlarda, göğsü fazla kaslı olanlarda ve iri göğüslü hanımlarda kalp sesleri olduğundan daha hafif duyulur. • Anfizem ve perikard ya da plevra sıvısı gibi durumlar kalp seslerinin göğüs duvarına intikalini azaltarak daha hafif duyulmamalarına yol açarlar. • Çocuklarda, gençlerde ve zayıf erişkinlerde sesler çok daha güçlü duyulur. N. Koylan-İTF-Ders 7 Normal Kalp Sesleri • Normal kalpte 1, ve 2. ses, nadiren de 3. ve 4. dışında ses duyulmaz. • Normalde S1, S2 ve bazı vakalarda S3 veya S4 duyulur. Diğer sesler anormal kabul edilir. • 1. ses ve 2. ses arası sistol, 2. sesle birinci sesin arası ise diastoldür. • 3. ses 2. sesin hemen sonrasında, 4. ses ise 1. sesin hemen öncesinde duyulabilir. N. Koylan-İTF-Ders 8 Kalp Seslerinin Zamanlaması ve Konumlandırılması • Kalp seslerinin zamanlaması, apeks vurusu ve arter pulsasyonu ilişkisi ile değerlendirilir. • Birinci ses (S1) nabızdan hemen önce, ikinci ses (S2) ise nabızdan hemen sonra duyulur. • S1 en iyi apikal bölgede duyulur. • S2 ise kalbin kaide odakları olan aort ve pulmoner odaklarda değerlendirilmelidir. • Sesler belirlendikten sonra şiddeti, çiftleşmesi, en iyi işitildigi alan ve solunumla ilişkileri değerlendirilir, daha sonra ek sesler ve üfürümler belirlenerek değerlendirmeye alınır. N. Koylan-İTF-Ders 9 Birinci ve İkinci Kalp Sesinin Birbirinden Ayrılması • Diyastol > Sistol • Apekste S1 > S2; 2.İKA’da S2 >S1 • S1 daha kaba ve boğuk; S2 daha kısa, keskin ve yüksek frekanslı • S1 nabız vurusundan hemen önce N. Koylan-İTF-Ders 10 Birinci Kalp Sesi • Birinci kalb sesi (S1) sistolün başını belirler. • Oluşum mekanizmasında atrioventriküler kapakların kapanması sırasında kapak dokularının gerilmesi ile oluşan titreşim baş rolü oynar. • Başlıca iki komponenti vardır (M1 ve T1) • Kalp tepesinde daha iyi duyulur • Net ve tok bir sestir ve oskultasyon sırasında “lub” şeklinde duyulur. • Birinci sesin triküspid ve mitral olmak üzere iki komponenti vardır ve önce mitral, sonra triküspid kapağa ilişkin kapanma sesi oluşur. Ancak mitral kapak triküspid kapaktan sadece 0,02-0,03 saniye erken kapandığı için tek ses olarak duyulur ve bu iki sesin birleşimi ile birinci ses ortaya çıkar. N. Koylan-İTF-Ders 11 Birinci Sesin Şiddetlenmesi • Birinci sesin şiddetini belirleyen en önemli etken sistol başında mitral kapak yaprakçıklarının pozisyonları ve kapanma hızlarıdır. Kapağın hareket yeteneği ve ventrikül sistolünün gücü diğer belirleyici etkenleri oluşturur. • Diastol sonunda açık olan mitral kapak sol ventrikül kontraksiyonunun başlaması ile normalden daha hızlı kapanırsa 1. sesin şiddeti artar. • Mitral darlığında artmış bulunan sol atrium basıncı nedeniyle diastolik transmitral gradient artmıştır ve sistolün başlaması ile mitral kapağın kapanması sırasında kapak daha sert kapanacağı için 1. ses şiddetlenir. • Sol- sağ şantlı ventriküler septal defekt (VSD), patent duktus arteriosus (PDA) ve diğer yüksek debili durumlarda, taşikardi gibi diastol süresini kısaltan durumlarda ve kısa PR sendromunda da 1. ses sert duyulur. • Triküspid darlığı, sağ atrial miksoma ve sol sağ şantlı ASD’de de aynı mekanizma ile 1. ses sertleşir. N. Koylan-İTF-Ders 12 Birinci Sesin Hafiflemesi • Sesin sertleşmesine neden olan etkenler hafiflemesinde de rol oynarlar. Diastol sonunda kapağın nisbeten kapalı durumda olması birinci sesin hafiflemesine neden olur. • Uzun PR süresi sonucu diastolün uzaması ile kapakların kapanma şiddeti azalır. • Atriyoventriküler tam blokta da değişen PR mesafesine bağlı olarak birinci sesin şiddeti atımdan atıma değişim gösterir. • Mitral darlığında kapak kalsifiye olmuş ve hareketleri çok kısıtlanmışsa 1. ses hafifler. • Ciddi sol kalp yetersizliği ve mitral yetersizliğinde de 1. ses hafif duyulur. N. Koylan-İTF-Ders 13 Birinci Sesin Çiftleşmesi • Normalde 1. ses bazen çift olarak işitilebilir, ancak triküspüd kapanma sesi çok hafif olduğu için duyulması çok güçtür. • Komplet sağ dal bloku, triküspid darlığı, geniş sağ- sol şantlı ASD gibi triküspid kapağın kapanmasının geciktiği durumlarda çiftleşme belirginleşir. • Ciddi mitral darlığında ise, mitral kapak kapanmasının ileri derecede gecikmesi normal M1 T1, düzenini bozarak tersine çiftleşmeye (T1y M1) neden olur. N. Koylan-İTF-Ders 14 Birinci Kalp Sesi Hafiflemesi • Obezite • Amfizem, plevra epanşmanı, pnömotoraks • Perikard epanşmanı • Miyokard infaktüsü • Şok • PR uzaması Şiddetlenmesi • Egzersiz • Hipertiroidi • Anemi • Mitral darlığı • PR kısalması N. Koylan-İTF-Ders 15 Birinci Kalp Sesi Şiddetinin vurudan Çiftleşmesi vuruya değişmesi • AV Tam Blok • Fizyolojik • Atriyal fibrilasyon - derin inspiryum • Ventriküler taşikardi • Patolojik (AV disosiyasyon varsa) - Sağ dal bloku - Sol dal bloku€ N. Koylan-İTF-Ders 16 İkinci Kalp Sesi • İkinci kalp sesi sistolün bitişini ve diastolün başlangıcını gösterir ve oluşum mekanizmasını aort ve pulmoner kapakların kapanması oluşturur. • Burada da normalde önce aort kapağı ve sonra pulmoner kapak kapanır. • İkinci ses birinci sese oranla daha tok bir sestir ve “dub” şeklinde duyulur. N. Koylan-İTF-Ders 17 İkinci Sesin Sertleşmesi • • İkinci sesin niteliğinin değişmesinde rol oynayan faktörler arasında aort ve pulmoner arter basınçları, büyük damarların yapısı, aort ve pulmoner kapakların hareket yeteneği ve kapanma yeterlilikleri bulunur. Sistemik hipertansiyonda, aort koarktasyonunda, çıkan aort anevrizasmasında ikinci sesin aortik komponenti (A2) sert olarak işitilir (2. ses aort odağında daha sert duyulur). – Bu sertleşmenin iki nedeni vardır. – Birincisi aorttaki yüksek basınç nedeniyle kapakların daha şiddetle kapanmasıdır. – İkinci neden ise, uzayan sol ventrikül ejeksiyonu nedeniyle 2. sesin aortik ve pulmoner komponentlerinin üst üste gelmesidir. Bu yüzden aortik ikinci ses sertleşmesi kalp tepesi dahil tüm odaklarda rahatça fark edilebilir. • Pulmoner odakta ikinci sesin sert duyulmasına (2. sesin pulmoner komponentinin (P2) sertleşmesine) neden olan en önemli faktör ise sebebi ne olursa olsun pulmoner hipertansiyondur. N. Koylan-İTF-Ders 18 İkinci Sesin Hafiflemesi • Aort ve pulmoner kapaklarda kalınlaşma veya komissural füzyon bulunması yaprakçık hareketlerini kısıtlayarak ikinci sesin şiddetinin azalmasına yol açar. • Sistemik arter basıncının fazla düşmesi (şok) veya sol ventrikül performansının ileri derecede azalması A2 şiddetinin hafiflemesine neden olur. • İleri derecede pulmoner darlıkta da pulmoner arter basıncındaki azalma P2 nin hafiflemesine veya duyulmamasına neden olur. • Konjenİtal kapak yokluğunda ve ileri derecede kapak yetmezliklerinde ikinci sesin bir komponenti tümüyle kaybolabilir. Pulmoner ve aort atrezisi, trunkus arteriosus ve pulmoner kapak yokluğu bu durumlara örnektir. N. Koylan-İTF-Ders 19 İkinci Kalp Sesi Hafiflemesi • Obezite • Amfizem, plevra epanşmanı, pnx • Perikard epanşmanı • Miyokard infarktüsü • Kalp yetersizliği • Şok • Aort darlığı (valvüler) Sertleşmesi • Sistemik hipertansiyon (A2) • Pulmoner hipertansiyon (P2) N. Koylan-İTF-Ders 20 İkinci Sesin Çiftleşmesi • Aort ve pulmoner kapakların kapanışı arasındaki süre fazla olmadığı için (10- 20 msan.) ikisi normalde tek ses olarak duyulur, ancak bazen iki komponentin birbirine çok yakın ama ayrı ayrı duyulması da mümkün olur. • Derin inspiryum sırasında ise sağ kalbe dönen kan miktarının artması ile sağ ventrikül ejeksiyonunun miktar ve süresi uzayacağı için aort ve pulmoner komponentler birbirinden ayrılır ve ikinci ses belirgin çift olarak duyulur, buna normal veya fizyolojik çiftleşme adı verilir. İnspiryum N. Koylan-İTF-Ders Ekspiryum 21 İkinci Sesin Çiftleşmesi Ekspiryum İnspiryum Fizyolojik • Derin inspiryum S1 Patolojik • A2P2 A2P2 S1 A2 P2 Sabit çiftleşme S1 • S1 Geniş çiftleşme S1 • A2P2 A2 P2 S1 A2 P2 Paradoks çiftleşme S1 P2 A2 N. Koylan-İTF-Ders S1 A2 P2 22 İkinci Sesin Dar Çiftleşmesi A2 GEÇ • Sol dal bloku • Aort yetersizliği • Patent duktus arteriosus • Hipertansiyon • Yaşlanma • Aort darlığı P2 ERKEN • Pulmoner hipertansiyon • Yaşlanma • Sağ ventrikülün az dolması (Sağ atrium tümörü) N. Koylan-İTF-Ders 23 İkinci Sesin Geniş Çiftleşmesi • İkinci sesin geniş fizyolojik çiftleşmesine sağ ventrikül ejeksiyon süresinin uzaması (pulmoner darlık, komplet sağ dal bloku vb.) veya sol ventrikül ejeksiyon zamanının kısalması (mitral yetersizliği veya geniş VSD gibi kanın diğer boşluklara kaçtığı durumlar) yol açar. İnspiryum Ekspiryum N. Koylan-İTF-Ders 24 İkinci Sesin Geniş Çiftleşmesi (inspiriumda A2-P2>60 msan) S1 • • • • • • • Sağ dal bloku (Sağ ventrikül elektriksel aktivitesinin gecikmesi) ASD, Pulmoner Yetersizlik, idiopatik pulmoner arter dilatasyonu (Sağ ventrikül volüm yükü) Pulmoner darlık Pulmoner emboli, Sağ kalp yetersizliği (Sağ ventrikül yetersizliği) Tamponad Ciddi mitral yetersizliği Sol atrium miksoması N. Koylan-İTF-Ders A2 P2 P2 GEÇ A2 ERKEN 25 İkinci Sesin Sabit Çiftleşmesi Geniş atrial septal defekt veya pulmoner venöz dönüş anomalisi gibi hemodinamik benzerlerinde her iki boşluk arasındaki basıncın serbest etkileşmesini sağlayacağı için sağ ventrikül atım hacmi üzerindeki inspiryum etkisini ortadan kaldırır, soldan sağa şant nedeniyle artmış sağ ventrikül ejeksiyon hacmi nedeniyle de inspiryum ve ekspiryumda değişmeyen (sabit) çiftleşme ortaya çıkar. İnspiryum Ekspiryum N. Koylan-İTF-Ders 26 İkinci Sesin Sabit Çiftleşmesi Geniş/Dar Sabit S2 çiftleşmesi Geniş Sabit S2 Çiftleşmesi • • • • • • ASD • RBBB + kalp yetersizliği • Geniş VSD • Pulmoner HT ve sağ kalp yetersizliği • Parsiyel venöz dönüş anomalisi (bazen) ASD Kalp yetersizliği Orta-geniş VSD Bazı PS türleri Ciddi pulmoner hipertansiyon • Konstriktif perikardit N. Koylan-İTF-Ders 27 İkinci Sesin Paradoks Çiftleşmesi • Buna karşılık, komplet sol dal bloku, aort darlığı, PDA, obstruktif hipertrofik kardiyomyopati ve nadiren hipertansiyonda sol ventrikül ejeksiyonunun belirgin uzaması sonucunda A2 ekspiryumda bariz şekilde p2’den sonra duyulur. • Derin inspiryumda ise P2 de geciktiği için çiftleşme kaybolur. Bu durum fizyolojik çiftleşmenin tam tersi olduğu için paradoks çiftleşme adını alır. İnspiryum Ekspiryum N. Koylan-İTF-Ders 28 İkinci Sesin Paradoks Çiftleşmesi (Exp.’da genişleyen; İns.’da daralan çiftleşme; P2-A2)Hemen daima A2 gecikmesi ile ilgili) • Sol dal bloku • Aort darlığı (ciddi) • Ciddi sol ventrikül volüm yükü - Aort yetersizliği - PDA • Akut sol ventrikül disfonksiyonu - Akut miyokard infarktüsü - Miyokardit; vs • Hipertansiyon ve miyokard hasarı N. Koylan-İTF-Ders 29 Üçüncü Kalp Sesi • Üçüncü kalp sesi (S3) erken diastolde, ventrikülün hızlı doluş fazında duyulur, normalde ikinci sesten 0.15 saniye kadar daha sonradır. • Fizyolojisinde hızlı doluş fazında ventrikül duvarına hızla çarpan kanın yaratıştı dalgalanmaların açık olan mitral kapağının yaprakçıklarını titreştirmesi bulunur. • Sağlıklı gençlerde ve hamilelerde işitilebilirse de, 40 yaşın üzerindeki erkeklerde ve 50 yaşın üzerindeki kadınlarda işitilmesi patolojiktir. N. Koylan-İTF-Ders 30 Üçüncü Kalp Sesi • Üçüncü sesin belirgin olarak varlığı, özellikle taşıkardiyle de birlikteyse sol ventrikül yetersizliği veya volüm yüklenmesini düşündürür. • Üçüncü ses ile taşikardinin birlikte bulunması ventriküler gallop (galo) olarak isimlendirilir ve klinik konjestif kalp yetersizliğinin en önemli dinleme bulgusudur. • Benzer şekilde, ön planda triküspid odağında duyulan apekste ise ya hiç duyulmayan ya da hafif olarak duyulan 3. ses sağ ventriküler üçüncü ses adını alır, taşikardi ile birlikte olduğunda sağ ventriküler gallop (galo) diye isimlendirilir ve sağ ventriküler sistolik yetersizliğin en önemli dinleme bulgusunu oluşturur. Sağ ventriküler galonun şiddeti derin inspiryumla artar. N. Koylan-İTF-Ders 31 Üçüncü Kalp Sesi (S3) Mekanizma a) İntrensek (erken doluşun ventrikül yapılarını germesi) b) Ekstrensek (Ventrikülün rotasyon ile göğüs duvarına çarpması) Özellikleri 1. Sesten 0,10-0,20 sn sonra meydana gelir • Alçak frekanslı ve tok nitelikli • Yayılımı sınırlıdır • En iyi apeks ve mezokardiyak odaklarda N. Koylan-İTF-Ders 32 Üçüncü Ses • Diyastolün ilk kısmındaki hızlı doluş fazında oluşur • Steteskopun çan kısmı ile daha iyi duyulur • Ekspirium; egzersiz ve sola dönmekle S3 şiddeti artar Fizyolojik S3 - Çocuklar, gençler - Sempatik stimülasyon - Taşikardi Patolojik S3 - Kalp yetersizliği (geniş LV/RV, düşük EF) - Diyastolik disfonksiyon (azalmış LV/RV kompliansı) - Mitral ve aort yetersizliği (LV volüm yükü; sol S3) - Triküspid yetersizliği, ASD (RV volüm yükü, sağ S3) N. Koylan-İTF-Ders 33 Dördüncü Kalp Sesi • • • • • • Dördüncü kalb sesi (S4), diastol sonunda atrial kontraksiyonla aktif olarak sol ventrikül içine atılan kanın ventrikül duvarına çarparak hala açık duran atrioventriküler kapakları titreştirmesi ile oluşur. Dördüncü sesin oluşumu atrial kontraksiyona bağlı olduğu için sadece sinüs ritminde olan kişilerde duyulur. Gençlerde duyulması olağan olmamakla birlikte görünürde sağlıklı orta yaşlı ve yaşlı insanlarda duyulabilir. Genellikle rahat duyulan dördüncü sesin nedeninin ventrikül kompliansindaki azalma (diastolik disfonksiyon) olduğu düşünülür ve ekokardiografik bulgular da bu görüşü desteklemektedir. Dördüncü sesin taşikardi ile birlikte bulunması atrial gallop (galo) olarak isimlendirilir ve sol ventrikül klinik diastolik yetersizliğinin bulgusudur, hipertansiyon, aort darlığı, hipertrofik kardiyomyopati ve koroner arter hastalığı gibi durumlarda sık görülür. Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner darlık gibi durumlarda da sağ ventriküler atrial galoya rastlanabilir. Pulmoner atrial galo derin inspiryumla şiddetlenir. N. Koylan-İTF-Ders 34 Dördüncü Ses Diyastolün sonunda atrium kontraksiyonu ile oluşur • Fizyolojik S4 (nadir) (yumuşak ve S1 e yakın) - Gençlerde (fizyolojik S3 de varsa) - Fizyolojik hipertrofili atletler (%50’si) Patolojik S4 (ventrikül kompliansı azalmış) - Hipertansiyon - Sol ventrikül hipertrofisi (AS, HCM) - İskemik kalp hastalığı N. Koylan-İTF-Ders 35 Sumasyon Galosu • Taşikardi nedeniyle diastolün kısalması sonucunda atriyal ve ventriküler galo birleşerek tek ve kuvvetli bir ses oluşturabilir ve bu da summasyon galosu adını alır. N. Koylan-İTF-Ders 36 Sistolik Klikler • Sistol sırasında işitilen ek sesler sistolik klik adını alır. • Midsistolik klik nedenleri – – – – – • Mitral kapak prolapsusu Plöroperikardiyal veya perikardiyodiyafragmatik yapışıklıklar Perikardit Sol pnömotoraks Mediyastinal amfizem Ejeksiyon kliği 1. sesten hemen sonra ortaya çıkar ve aort ve pulmoner kapakların darlıkları ile aort kökü ve pulmoner arter genişlemesinde duyulur. – Bu kapak darlıklarında klik oluşması için kapağın hareketli olması gereklidir, kalsifik, ileri fibrotik, yapışık ve hareketsiz kapaklarda klik duyulmaz. – Aortik ejeksiyon kliği apekse, pulmoner ejeksiyon kliği triküspid odağa yayılabilir. – Kapakta darlık ne kadar fazlaysa klik birinci sese o kadar yakındır. N. Koylan-İTF-Ders 37 Ejeksiyon Sesi (Kliği) • Ventriküllerin izometrik kasılması sonlanıp ejeksiyon dönemi başladığı sırada kanın büyük damarların duvarına çarpmasından meydana gelen sesler • Birinci sesten 0,08-0,10 saniye sonra meydana gelir. • Normal şartlarda hafif olduklarından duyulmazlar. N. Koylan-İTF-Ders 38 Ejeksiyon Sesi (Kliği) • Aort ejeksiyon sesi - Biküspid aorta - Aort darlığı (valvüler) - Sistemik hipertansiyon • Pulmoner ejeksiyon sesi - Pulmoner stenoz (valvüler) - Pulmoner hipertansiyon - PA idyopatik dilatasyonu • Diğer ejeksiyon sesleri - Mitral kapak prolapsusu - VSD (nadir) - Persistan trunkus arteriosus N. Koylan-İTF-Ders (quadriküspid kapak) S1 EK S1 S2 EK S2 S1 EK S1 39 Açılma Sesi (Opening Snap) • • • • • • Normal koşullarda mitral ve triküspit kapağın açılmasında ses işitilmez. Buna karşılık, mitral ve triküspid darlıklarında duyulan açılma sesi, komissürlerde yapışıklık gösteren kapağın süratli doluş fazının başlangıcında bir yelken gibi gerilmesi ve titreşmesidir. Açılma sesinin işitilebilmesi için, tıpkı ejeksiyon kliklerinde olduğu gibi kapağın hareketli olması gereklidir, kalsifik, ileri fibrotik, yapışık ve hareketsiz kapaklarda açılma sesi ortadan kaybolur. Mitral kapakta darlık dışında erken diyastolik akım hızının yüksek olduğu durumlarda (mitral yetersizliği, PDA, geniş sol-sağ şantlı VSD) mitral kapakların aniden gerilmesi ile açılma sesi ortaya çıkabilir. Mitral açılma sesi en net olarak prekordiyum ortasında duyulur. Organik veya fonksiyonel triküspid darlığında da sternumun sağ alt kenarında ve sternoksifoid birleşme yerinde triküspit açılma sesi işitilir. N. Koylan-İTF-Ders 40 Mitral/Triküspid Açılma Sesi (Opening Snap) Diyastolün başında AV kapakların açılmasına bağlı titreşim sesi • A2 - OS = 70-110 msan (IVRT) • Tiz/yüksek frekanslı • Mitral/triküspid darlığında duyulur • En iyi apeks ve mezokardiyak odakta • A2-OS mitral darlığının derecesini belirler • Ciddi MD’da A2-OS azalır • Kalsifik ciddi MD da OS şiddeti azalır • Taşikardi ile A2-OS azalır • Düşük CO’da OS şiddeti azalır N. Koylan-İTF-Ders 41 Tumor Plop • Sol atriyal miksomada işitilen tümör sesi açılma sesine benzer. Ekokardiyografik inceleme sesin atriyal septuma bağl tümörün diastolde mitral kapaktan hızla sol ventrikül İçine doğru sarkarken aniden durması ile oluştuğunu göstermiştir. N. Koylan-İTF-Ders 42 Perikardiyal Ses (Knock) • Konstriktİf perikardit vakalarının % 70 inde işitilen perikardiyal ses, kalınlaşmış ve gerilmesi azalmış perikardın süratli ventrikül doluş fazında aniden gerilmesi ile ventrikül doluş hızının birden düşüşüne bağlıdır. Bu ses erken 3. ses olarak adlandırılır ve sol ventrikül hipertrofisi ve akut myokard infarktüsü gibi ağır diastolik yetersizlik yaratan durumlarda da duyulabilir N. Koylan-İTF-Ders 43 Diğer Kalp İçi Sesler • Kalb pillerine bağlı olarak mitral ve triküspit odağında yüksek frekanslı presistolik klik tarzında sesler işititebilir. Bu seslerin sol interkostal ve pektoral adelenin kasılmasına bağlı olduğu zannedilmektedir. Kateter elektrodun kötü yerleşimi ve kateterin sağ ventrikül septumuna çarpması da ses oluşturabilir. • Yapay kapaklarda ise protezlerin tipine bağlı olmak üzere şiddeti ve kalitesi değişen yüksek frekanslı sesler duyulur. – Top- kafes tipi kapaklarda açılma ve kapanma kliği net olarak duyulurken, disk kapakta yalnız kapanma şıkırtısı işitilir. – Biyoprotezlerde kapanma sesi normale yakın özellikle olup, açılma sessizce oluşur. – Sesin oluşması topun veya diskin açılışta kafese veya desteğe, kapanırken dikiş halkasına çarpmasına bağlıdır. N. Koylan-İTF-Ders 44 Diğer Kalp İçi Sesler • Tumor plop - Atrial miksomalar - Diyastolün erken döneminde - İntermitan /değişken • Perikardial “knock” - Konstriktif perikardit - S3 den daha erken - Sternumun solunda • Perikard frotmanı - Meşin gıcırtısına benzeyen perikard sürtünme sesi • Protez kapak sesi - Şiddetli/metalik vasıfta S1/S2 • “Pacemaker” sesi - Diyastolün sonunda - IK kas kontraksiyonu ile olur - Sola lateral poz. da duyulur N. Koylan-İTF-Ders 45 Üfürümler • Tanım : Türbülan akımın vasküler sistemin duvarlarına çarparak oluşturduğu vibrasyonlar • Türbülan akım • • Gradient Akım - Akımın önünde darlık - Yüksek hızlı akım - Çapta ani değişiklik -Frekans -Frekans N. Koylan-İTF-Ders 46 Üfürümler • • • • • • • • Kalp siklusundaki yeri Süresi Şiddeti (1/6-6/6) Frekansı (yüksek fr: tiz/ince ; alçak fr: kalın, bas) Kalitesi (Sert, müzikal, emici..) En iyi duyulduğu yer Yayılımı Manevralar ve farmakolojık ajanlara cevap N. Koylan-İTF-Ders 47 Üfürümler (Etyolojiye göre sınıflama) • Organik üfürüm : Kalp lezyonuna bağlı • Fonksiyonel üfürüm: Dolaşım hızının artmasına bağlı • Masum üfürüm : Sağlıklı kişilerde duyulan fizyolojik üfürüm N. Koylan-İTF-Ders 48 Üfürümler (Lokalizasyona göre sınıflama) • Sistolik üfürümler - Midsistolik - Pansistolik - Erken sistolik - Geç sistolik • Diyastolik üfürümler - Erken diyastolik - Mid diyastolik - Geç diyastolik • Sistolo-diyastolik üfürümler • Devamlı üfürümler N. Koylan-İTF-Ders 49 Ejeksiyon üfürümleri S1 • Tanım S2 : Sistol sırasında semilüner bir kapaktan öne doğru kan akımıyla meydana gelen üfürüm • Özellikleri - S1 in son komponenti ile başlar - Crescendo-decrescendo şeklindedir - Üfürümle ilgili tarafın S2’sinden önce biter - Düşük-orta frekanslı - Uzun diyastolden sonra şiddetlenir N. Koylan-İTF-Ders 50 Ejeksiyon üfürümleri • • • • Aort darlığı (valvüler/ subvalvüler/ supravalvüler) Pulmoner darlık Aort koarktasyonu Sistolik akım üfürümleri (darlık dışı sebepler) – Normal impuls gradyenti – Stroke volüm veya ejeksiyon hızı artışı • Şant akımları (ASD, VSD, vs) • Yetersizlik akımları (AY, MY, vs) • Bradikardi • Kardiak debi artışı (anemi, hamilelik vs) • Sistolik akım üfürümleri (darlık dışı sebepler) (devam) – Çocukların masum üfürümü (Still’s üf.) – Aort sklerozu üfürümü – Septal-aortik açılanma artışına bağlı üfürüm – Dilate bir artere ejeksiyondan kaynaklanan üf. • İdyopatik pulmoner arter dilatasyonu • Çıkan aorta dilatasyonu • Pulmoner hipertansiyon N. Koylan-İTF-Ders 51 Masum üfürüm S1 S2 S1 S2 S1 S2 Aort darlığı (hafif) Aort darlığı (ciddi) N. Koylan-İTF-Ders 52 Sistolik Üfürümler • Pan sistolik Üfürümler • Erken sistolik Üfürümler • Mitral yetersizliği • Triküspid yetersizliği • Ventriküler septal defekt • • • Küçük VSD Hafif Mitral yetersizliği Normal (bazen) N. Koylan-İTF-Ders 53 Sistolik Yetersizlik Üfürümleri • • • Genellikle pansistoliktirler (S1 ile başlarlar S2 ye kadar sürerler) Yumuşak, yüksek frekanslı ve üfleyici Uzun diyastolden sonra şiddetleri değişmez • • • • • • • Mitral yetersizliği Papiller kas disfonksiyonu (S2 ye crescendo,pansistolik, decresc.) Korda tendinea rüptürü (decrescendo) Romatizmal MY (pansistolik) Mitral kapak prolapsusu (mid-geç sistolik, S2 ye crescendo) Triküspid yetersizliği VSD - Orta-geniş VSD + PA B<50 mmHg...........pansistolik - Küçük VSD................................................S2 ye crescendo - Müsküler VSD...........................................S2 ye decrescendo - Geniş VSD + orta pulmoner HT...............S2 ye decrescendo N. Koylan-İTF-Ders 54 Geç-sistolik üfürümler • • • • • Hafif-orta mitral yetersizliği Papiller adale disfonksiyonu (MY) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati Aort koarktasyonu Mitral kapak prolapsusu N. Koylan-İTF-Ders 55 Diastolik Üfürümler Erken diastolik Mid diastolik Geç diastolik • • • • • • • • • Aort yetersizliği Pulmoner yetersizlik Graham steell üf. Carey-Coombs üf. (ARA) Mitral darlığı Triküspid darlığı Atriyal miksoma Yüksek akım üfürümleri – – – – – • Mitral darlığı (presist. Şiddetlenme) Austin-flint (AY de MS benzeri) Mitral yetersizliği VSD PDA ASD Anormal pulmoner venöz dönüş N. Koylan-İTF-Ders 56 Sistolo-diastolik Üfürümler • Aort darlığı + Aort yetersizliği • Mitral darlığı + Mitral yetersizliği • Ventriküler septal defekt + Aort yetersizliği N. Koylan-İTF-Ders 57 Devamlı Üfürümler • • • • • • Patent duktus arteriosus (sol 2. IKA) Aorto-pulmoner septal defekt (sol 3.-4. IKA) Aort koarktasyonu Gebelik Lohusalık Atriumlara veya sağ ventriküler koroner arter fistülü • Valsalva sinüsü anevrizması rüptürü • Pulmoner/periferik AV fistül N. Koylan-İTF-Ders 58 Kalp dışı sistolik üfürümler • Fizyolojik vasküler üfürüm (erken sistolde) • Çocuklarda supraklaviküler masum üfürüm • Periferik arteryel obstrüksiyonlar (ciddi ise devamlı üf.) • Aort koarktasyonu (sistolde geç pik; göğüste, sırtta, aksillada) • Hipertiroidi • Arteryel anevrizmalar • Periferik pulmoner arter stenozu N. Koylan-İTF-Ders 59 Kalp Sesleri ve Üfürümlerin Manevralara Cevabı- I • Solunum – İnspirium • Sağ kaynaklı üfürüm ve sesler şiddetlenir • Sol kaynaklı üfürüm ve sesler hafifler • (istisna....................pulmoner ejeksiyon kliği) – Expirium • Sol kaynaklı üfürüm ve sesler şiddetlenir • Sağ kaynaklı üfürüm ve sesler hafifler • Ayakta iken yatma/ ayakları yükseltme (venöz dönüş artışı, RV ve LV stroke volümleri artışı) – – – – – S2 geniş çiftleşmesi Sağ ve sol S3 ve S4 şiddetlenmesi PD, AD, MY, VSD ve fonksiyonel üfürümler şiddetlenir HOKM üfürümü hafifler; MVP klik ve üfürümü gecikir/ bazen hafifler N. Koylan-İTF-Ders 60 Kalp Sesleri ve Üfürümlerin Manevralara Cevabı-II • Yatar pozisyondan ayağa kalkma/oturma (venöz dönüş ve stroke volüm azalır) – – – – – • S2 çiftleşmesi daralır Darlık ve yetersizlik üfürümleri hafifler Masum/fonksiyonel üfürümler hafifler HOKM üfürümü şiddetlenir MVP klik ve üfürümü erken gelir ve hafifler Çömelme (venöz dönüş, sistemik vasküler rezistans, stroke volüm ve TA artar) – – – – S3 ve S4 şiddeti artar AD, PD, TS, MS, AY, MY, VSD ve Fallot RVOT obs. Şiddetlenir HOKM üfürümü hafifler MVP klik ve üfürümü gecikir N. Koylan-İTF-Ders 61 Kalp Sesleri ve Üfürümlerin Manevralara Cevabı-III • Oturma/ öne eğilme – AY ve PY üfürümleri şiddetlenir • Sol lateral pozisyon – Sol S1, S3, S4 şiddetlenir – MD nın OS ve diyastolik rulmanı şiddetlenir – MY ve MVP üfürümleri şiddetlenir N. Koylan-İTF-Ders 62 Kalp Sesleri ve Üfürümlerin Manevralara Cevabı- IV • Valsalva (Derin ins.’u takiben kapalı glottise karşı zorlu expirasyon) – Faz I • Geçici TA artışı – Faz II (straining) • Venöz dönüş artışı, • TA düşmesi, • refleks taşikardi – Faz III (poststraning) • Venöz dönüş ve TA de ani ve geçici azalma – Faz IV • TA de yükselme (overshoot) • Refleks bradikardi – Faz II de • • • • S3 ve S4 hafifler AD, PD, MD, TD, MY, TY, AY, PY üfürümleri hafifler HOKM üfürümü şiddetlenir MVP nin klik ve üfürümü daha erken gelir N. Koylan-İTF-Ders 63 Kalp Sesleri ve Üfürümlerin Manevralara Cevabı-V • Amil nitrit inhalasyonu (venöz dönüş, sistemik vasküler rezistans ve TA azalır; daha sonra refleks mekanizma ile taşikardi, ve kardiyak debide artış olur) Hafifler Şiddetlenir - A2 - S1 ve S3 - MY - OS - Yüksek akım S3 - AD - Fallot PS - PS - VSD - HOKM - AY - MVP - Austin flint - MD - PDA - TY - AV fistül - Fonksiyonel üfürümler N. Koylan-İTF-Ders 64
