Kanıta Dayalı KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI
advertisement
Kanıta Dayalı KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI Editör Prof. Dr. Rasim ENAR Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti. SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY (TÜRKÇE) © 2010 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. KANITA DAYALI KALP YETERSİZLİĞİ KİTABI ISBN: Editör: Rasim ENAR ISBN: 978-975-420-758-3 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir. Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak: Hande Dalsaldı Çaçur Baskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹. ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17 CERRAHPAfiA Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03 ELAZI⁄ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43 ANTALYA Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar› Falez Sit. Toros Apt. No:183/2 Tel: 0 (242) 238 15 55 BURSA Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa Tel: (0224) 224 60 21 Ankara MN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹ Halk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara Tel: (0312) 431 16 33 ‹zmir / Bornova ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ 168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96 ‹zmir / Konak ‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹ SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir Tel: (0232) 425 27 58 Adana ADANA NOBEL YAYIN DA⁄ITIM Adnan Kahveci Bulvar› 31/C Adana Tel: (0322) 233 00 29 İthaf Hocam Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu ve Portakal çiçeklerine... YAZARLAR EDİTÖR Prof. Dr. Rasim Enar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD YAZARLAR Prof. Dr. Rasim Enar Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Kemal Arıkan İstanbul Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD Prof. Dr. Saide Aytekin İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Prof. Dr. İbrahim Demir Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Uzm. Dr. Güçlü Dönmez Uzm. Dr. Mevlüt Koç Adana Numune Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Uzm. Dr. Yelda Tayyareci FNH Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Dr. Sinem Zeynep Başer Prof. Dr. Mustafa Demirtaş İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Dr. Gonca Gül Bozkurt Prof. Dr. Ali Ergin İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Serdar Payzın Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu İstanbul Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Doç. Dr. Murat Çaylı Dr. Mete Gürsoy İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü Dr. Aysel Yakıcı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Uzman Diyetisyen Özlem Persil Özkan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç. Dr. Gürkan Çetin Uzman Hemşire Sevim Bayram İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp-Damar Cerrahisi Bölümü İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Doç. Dr. İzzet Erdinler Uzman Hemşire Yasemin Güçlüel Siyami Ersek Kalp Damar Cerrahisi Merkezi Kardiyoloji Kliniği İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD v ÖNSÖZ Kompleks klinik sendrom olarak adlandırılan kalp yetersizliği kötü yaşam kalitesi, yüksek morbidite ve mortalite ile karakterize çok önemli bir sağlık sorunudur. Klinik olarak yüzyıllardır bilinmesine rağmen epidemiyolojisi, doğal seyri, patofizyolojisi ve etkili tedavi yöntemleri hakkındaki bilgilerimiz son 20-25 yıla kadar kısıtlı kalmıştır. Son yıllarda patofizyolojisinin aydınlatılmasındaki gelişmelere paralel olarak önlenmesi ve tedavisinde çok önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Önceleri kalp yetersizliğine yalnızca semptomatik yaklaşım mümkün iken anjıyotensin konverting enzim inhibitörleri, beta blokerler, aldesteron inhibitörleri ve anjıyotensin reseptör blokerleri ile yapılan geniş çaplı çalışmalar bu nörohormonal antogonistlerin yaşam süresini uzattığı ve klinik iyilik sağladığını göstermiştir. Farmakolojik tedavi dışında kalp yetersizliği tedavisinde revaskülarizasyon girişimleri, kapak ve ventrikül ameliyatları, kardiyak resenkronizasyon tedavisi ve implante edilebilen kardiyoverter defibrillator uygulamaları da önemli rol oynamaktadır. Kalp yetersizliği olan hastalarda antikoagülan tedavi tromboembolik olayların önlenmesinde önemlidir. Atriyal fibrilasyon olsun veya olmasın kime ne zaman ve niçin yapılması gerektiği ve hemorajik riskin azaltılması için gerekli stratejiler iyi bilinmelidir. Kalp yetersizliği tedavisinde morbidite ve mortalitenin azaltılmasında önemli noktalardan biri de mümkün olduğunca erken evrede tanı konmasıdır. İyi bir öykü almak ve fizik muayenede ustalaşmak çok önemlidir. Bunun yanısıra tanıda ve sınıflamada ekokardiyografinin rolü büyüktür, labaratuvar tetkiklerinin rolü yadsınamaz. Günümüzde kalp yetersizliği hakkındaki bilgilerimizde çok hızlı bir değişim ve birikim olmaktadır. Öyle ki klinisyenler bu bilgileri toplamak ve sentez etmekte yetersiz kalabilirler. Ayrıca diyabet ve hipertansiyon gibi eşlik eden hastalıklarda, özellikle böbrek işlev bozukluğu olduğunda ve yaşlılarda kalp yetersizliği tedavisi çeşitli güçlükler arzetmektedir. Bu bilgilerin ve klinik deneyimlerinin konunun uzmanlarınca hekimlere aktarılması çok önemlidir. Uzun yıllardan beri Koroner Bakım Ünitesi sorumluluğunu sürdüren Prof. Dr. Rasim Enar miyokard infarktüsü ve miyokard infarktüsünün en önemli komplikasyonu olan kalp yetersizliği hakkında ülkemizin değerli uzmanlarından biridir. Prof. Dr. Rasim Enar’ın editörlüğünü yaptığı bu kitapta kalp yetersizliğine dair her konu konunun uzmanlarınca geniş bir perspektif içinde değerlendirilmiş ve eksiksiz olarak sunulmaya çalışılmıştır. Hekimler için çok önemli bir başvuru kitabı olacağını düşünüyorum ve yazarları kutluyorum. Prof. Dr. Hüsniye Yüksel 16.02.2010 vii EDİTÖRÜN ÖNSÖZÜ 2 yılı aşkın bir süreden beri hazırlanmakta olan Kalp yetersizliği kitabının amacı; toplumda yaygın görülen, hastane yatışlarının büyük bir bölümünü oluşturan ve çoklu sistem manifestasyonları ile adeta malin bir hastalık gibi seyreden ve hemen her zaman ölümle sonuçlanan bu hastalık ve sorunlarına pratikte ve klinikte klinisyenlere yardımcı olmaktır. Kalp yetersizliği tek başına bir hastalık olmanın ötesinde birçok klinik manifestasyonları içeren bir sendromdur. Dolayısı ile kitap çok-disiplinli geniş bir perspektifte hazırlanmıştır. Bu amaçla, 2005 yılından günümüze kadar yayınlanmış kılavuzları, önemli uzman görüşlerini ve tartışmaları ve klinik çalışmalar ile değerlendirmeleri ihtiva etmektedir. Ayrıca kitabın bazı bölümlerinde (Bölüm- 2.1 ve 2.6 gibi) kendi görüşlerime, deneyimlerime ve fikirbirliğinde olduğum pratik uzman görüşlerine yer verdim. Kitabın geniş kapsamının içerisinde çoğu pratiğe yönelik ve başka disiplinlere ait önemli bölümler (Bölüm- 1.8, 2.3, 2.5 ve 3.10) ve konular vardır, bunlar ilgili uzmanlar tarafından hazırlanmıştır. Sonuç olarak “Kanıta Dayalı Kalp Yetersizliği Kitabı”, akut ve kronik kalp yetersizliği ile komplikasyonlarının teşhis ve tedavisi ile ilgili, doğru ve kanıtlanmış bilimsel klinik bilgileri kapsamayı hedeflemiştir ve kanımca bunu başarmıştır…. Prof. Dr. Rasim Enar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD 12 Şubat 2010 ix İÇİNDEKİLER KISIM 1 TEMEL KALP YETERSİZLİĞİ BÖLÜM 1.1. KALP POMPASI: MEKANİKLERİ, ANATOMİ VE SİTOSKLETON YAPISI .................................... 3 Prof. Dr. Rasim Enar Kalbin Fonksiyonuyla İlişkili Yapısal Özellikleri .................... 3 Miyokard Hücresi ............................................................. 3 Eksitasyon – Kontraksiyon Çifti ............................................. 7 Miyokard Kontraktilitesi ve Kontraksiyon Mekaniği ......... 10 Kalbin Dinamik Fizyolojisi ................................................. 13 Kalp Siklusu .................................................................... 13 Kardiyak Mekanikler........................................................... 15 Ventrikül Fonksiyonu için Yeni Görüşler .......................... 16 Ventrikül Fonksiyonunun Altında Yatan Yapısal Mekanikler ................................................................... 16 Miyokardiyum ve İntertisyel Boşluk .................................... 18 Matriks ve Doku Sertliği.................................................. 19 Kardiyomiyosit Sitoskeleton (Hücre İskeleti) .................... 20 Ekstrasellüler Matriks ...................................................... 20 BÖLÜM 1.2. KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMU ...................................... 23 Genel Bilgiler Prof. Dr. Rasim Enar Tarihsel Perspektifte Kalp Yetersizliği ................................... 23 Kalp Yetersizliğinin Tanımlaması ve Tipleri .......................... 25 Kalp Yetersizliğinin Evrimsel Kaynakları .............................. 26 Kalp Yetersizliği Etyolojisi ve Etyolojik Faktörleri ............. 27 KY’yi Kötüleştiren Reversibl (Geriye Döndürülebilen) Faktörlerin Tanınması ve Önemi ................................... 29 Kardiyomiyopatiler ......................................................... 30 Kalp Yetersizliği Patofizyolojisi: Sendromun Felsefesini Oluşturan Parametreler ................................................. 33 Kronik Kalp Yetersizliğinin Semptom ve Bulguları ............... 41 Kalp Yetersizliğinin Fizik Bulguları .................................. 45 KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ .............................. 50 Digoksin ......................................................................... 50 Diüretikler ...................................................................... 58 Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemini (RAAS) Etkileyen İlaçlar ............................................................ 71 Klinik Kalp Yetersizliğinde ACE İnhibitörleri .................... 77 Kalp Yetersizliğinde; Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi.......................................................................... 80 Beta-Reseptörler ve Blokerleri ......................................... 85 KY’de Faydası Kanıtlanmış Tedavilerin Yorumu ve Kaynakları .................................................................... 94 2006-Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyetinin (HFSA) Kalp Yetersizliği Kılavuzunun Tedavi Önerileri ....................... 97 AKUT KALP YETERSİZLİĞİ ............................................... 101 Akut Kalp Yetersizliğinin Tedavisi ...................................... 116 Akut Vazodilatör Tedavi ................................................ 117 Pozitif İnotropik ve Dilatör (İno-dilatör) Tedavi .............. 118 Primer Vazopressör Etkili İnotropik Tedavi ..................... 121 Diüretik Tedavi ............................................................. 127 Hastaneden Çıkış .......................................................... 129 Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyeti (HFSA) 2006: Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinin Değerlendirme ve Tedavisi .................................................................. 130 BÖLÜM 1.3. EPİDEMİYOLOJİ, PROGNOZ VE BİYOMARKERLER ........ 139 Prof. Dr. Rasim Enar İnsidensi ....................................................................... 139 Prevelans ...................................................................... 139 Morbidite ve Yaşam Beklentisi....................................... 140 Prognoz ........................................................................ 140 KALP YETERSİZLİĞİNDE BİYOMARKERLER...................... 142 Kardiyak Troponin Konsantrasyonu Sürekli Yükselmiş Hastalarda; Kronik KY ve Akut Kardiyak Dekompansasyon Arasındaki “Malin Bağlantı” ........... 148 Kalp Yetersizliğinin Kronik ve Dekompanse xi xii İçindekiler Fazlarında Miyosit Hasarının Mekanizmaları .............. 149 Miyosit Hasarı Perspektifinden Kronik Kompanse ve Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği Arasındaki “Malin bağlantı” ......................................................... 150 Avrupa ve Türkiye’de Kalp Yetersizliği (ESC 2008 KY Kılavuzu)’da Kalp Yetersizliği Epidemiyolojisi ............... 152 2000 Yılında, İmprovement-HF ve TÜRKAY Çalışmaları Perspektifinde KY Hastaları ....................... 152 Tedavi ........................................................................... 206 ESC-2007 Kılavuzu: İskemik Mitral Regürjitasyonu ........ 209 AHA/ACC-2006: Etyolojisinden Bağımsız Olarak Mitral Regürjitasyonunda Mitral Kapak Cerrahisi İndikasyonları ............................................................. 211 AHA-2009 Kapak Hastalıkları Kılavuzu: İskemik Mitral Regürjitasyonu ..................................... 212 BÖLÜM 1.7. BÖLÜM 1.4. KALP YETERSİZLİĞİNDE ELEKTRİKSEL TEDAVİ ............... 213 NÖROHORMONAL KALP YETERSİZLİĞİ VE SOL VENTRİKÜLÜN YENİDEN BİÇİMLENMESİ (Remodeling).................................................................... 155 Doç. Dr. İzzet Erdinler – Dr. Güçlü Dönmez Dr. Aysel Yakıcı – Prof. Dr. Rasim Enar A. Kalp Yetersizliğinde Hormonlar ve Hemodinami .......... 155 Sempatik Sinir Sistemi................................................... 156 Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi ......................... 158 Arjinin Vazopressin Nonozmotik Salınımı ..................... 160 Natriüretik Peptidler...................................................... 161 B. Konjestif Kalp Yetersizliğinde Aldosteron ...................... 165 Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi ......................... 165 Aldosteron ve Konjestif Kalp Yetersizliğinin Patofizyolojisi ............................................................... 167 SOL VENTRİKÜL REMODELLİNGİ ................................... 172 Patofizyolojik Mekanizmalar ......................................... 173 A. SV Hipertrofisi – Artmış Basınç Yükü........................ 173 B. Aort Stenozu ........................................................... 176 C. Mitral Regürjitasyonu; Volum Yüklenmesi, Remodelling ............................................................ 176 D. Post-İnfarktüs Remodelling ...................................... 177 Kalp Yetersizliğinde Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi .. 213 İntraventriküler İleti Gecikmesi (İVİG) ........................... 213 Kalp Yetersizliğinde Kalbin Elektriksel Aktivasyonunda Gözlenen Değişimler.................................................. 215 Kardiyak Senkronizasyonda Elektriksel Aktivite ............. 217 Mekanik Resenkronizasyon .......................................... 218 Senkronizasyon Bozukluğunda Ekokardiyografi ............ 219 Kardiyak Resenkronizasyon Çalışmaları ....................... 221 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisine Uygun Hasta Seçimi ve Tedaviye Yanıtsızlık Nedenleri ........... 224 2008 ACC/AHA/HRS Cihaz Tedavileri Klavuzunda Resenkronizasyon Tedavi Önerileri.............................. 228 KALP YETERSİZLİĞİNDE VENTRİKÜLER ARİTMİLERİN ICD İLE TEDAVİSİ ...................................................... 234 Kalp Yetersizliğinde ICD ile Tedavi ................................ 235 BÖLÜM 1.8. KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ .... 241 Doç. Dr. Gürkan Çetin, Dr. Mete Gürsoy, Prof. Dr. Rasim Enar BÖLÜM 1.5. SİSTOLİK FONKSİYONLARI KORUNMUŞ KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 183 Prof. Dr. Mustafa Demirtaş – Doç. Dr. Murat Çaylı – Uzm. Dr. Mevlüt Koç Epidemiyoloji ve Seyir ...................................................... 183 Patofizyoloji .................................................................. 184 Tanı .............................................................................. 187 Tedavi ........................................................................... 190 İskemik Kardiyomiyopatide Cerrahi Revaskülarizasyon ..241 CERRAHİ SV REMODELİNGİ ........................................... 242 Büyük Ölçüde Terk Edilen Yaklaşımlar .......................... 243 SV Anevrizmaları ve Post-İskemik Dokuların Cerrahi Tedavisi ............................................................ 246 Cerrahi SV Remodelinginin Diğer Metodları .................. 248 ESC-2008: Kapak Hastalığı Olan Kronik KY’de Kapak Cerrahisi Önerileri ...................................................... 248 Mitral Kapak Tamiri ve SV Disfonksiyonunda: Kılavuzların Ötesinde Genel Cerrahi İndikasyonlar..... 250 Pacemaker uygulamaları ............................................... 250 BÖLÜM 1.6. İSKEMİK MİTRAL REGÜRJİTASYONU ............................. 197 Prof. Dr. Rasim Enar Mekanizmalar............................................................... 199 Teşhis ........................................................................... 206 SOL VENTRİKÜLE YARDIMCI CİHAZLAR (LVAD) VE YAPAY KALP............................................................... 252 Kısa-Süreli Cihazlar ...................................................... 254 Uzun-Süreli İmplante Edilebilen Cihazlar ..................... 255 KARDİYAK TRANSPLANTASYON ..................................... 259 İçindekiler BÖLÜM 1.9. KALP YETERSİZLİĞİNDE EKOKARDİYOGRAFİ ................ 263 Uzm. Dr. Yelda Tayyareci – Prof. Dr. Saide Aytekin A. Kalp Yetersizliğinde Sol Ventrikül Fonksiyonlarının Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ......................... 265 1. Sol Ventrikül Anatomisi, Fizyolojisi ve Fonksiyonları ........................................................... 265 2. Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonlarının Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ...................... 266 3. Sol Ventrikül Diyastolik Fonksiyonlarının Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ...................... 276 4. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi için Ekokardiyografik Değerlendirme .............................. 282 B. Kalp Yetersizliğinde Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi ......................... 287 C. Kalp Yetersizliğinde Fonksiyonel Mitral Yetersizliğinin Ekokardiyografik Değerlendirilmesi ............................ 293 D. Kalp Yetersizliğinde Stres Ekokardiyografi ................... 292 xiii Akut Kalp Yetersizliği Sendromunda Volum Yüklenmesinin Patofizyolojisi ..................................... 345 Kalp Yetersizliğinde Su-Tuz Retansiyonu ve Diüretik Tedavisi ......................................................... 344 Dekompanse Kalp Yetersizliği ....................................... 352 HİPONATREMİ ................................................................. 355 ADKY’DE HEMOKONSANTRASYON VEYA YENİDEN DOLDURMA.............................................................. 361 KY’de Volum Yüklenmesinde Pratik Tedavi Algoritması .. 369 Akut KY Teşhisine Yaklaşım ve Klinik Sorunları ................. 371 KY’nin Major Semptom ve Bulguları ............................. 371 NEFES DARLIĞI VE AKCİĞER KONJESYONUNUN KARDİYAK KÖKENİN AYIRICI TANISI ........................ 382 A. Akut Pulmoner (Akciğer) Ödemi ............................... 382 Akut Dispneik Hastanın Değerlendirme ve Yaklaşımında Biyomarkerlerin Rolü ............................ 387 GÖĞÜS RADYOGRAFİSİ ................................................. 396 Kalp Yetersizliğinde Pulmoner Konjesyonun Radyolojik Bulguları..................................................................... 403 KISIM 2 KLİNİK KALP YETERSİZLİĞİ KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ............................................ 411 Akut Dekompansasyon Öncesi ve Sonrasındaki Kronik Süreçte Teşhis ve Tedavi Yaklaşımı.................... 413 BÖLÜM 2.1. NYHA ve Klinikopatolojik Evrelendirmeye Göre Kronik Kalp Yetersizliği Tedavisi .................................. 418 NYHA Fonksiyonel Sınıflaması ve KY Tedavisi .............. 426 PRATİKTE KALP YETERSİZLİĞİ: KILAVUZLAR VE KLİNİK KANITLARLA; AKUT/KRONİK KY’DE TEŞHİS, TEDAVİ AYIRICI TANI, KORUNMA VE TEDAVİ SORUNLARI ....................................................... 305 Kronik KY’de İlaç Tedavilerinin Pratik Kullanımı................ 428 KKY’de Diğer Tedavi Girişimleri: (Rutin-Olmayan Cerrahi, Cihaz ve İlaç Tedavileri) ................................ 444 Prof. Dr. Rasim Enar AKUT DEKOMPANSE KALP YETERSİZLİĞİ (ADKY) .......... 305 Tanımı .......................................................................... 306 Klinik Akut KY Sendromu ............................................. 309 ADKY Teşhisi ................................................................ 313 ADKY’de Hastaneye Yatırılan Hastalar........................... 317 ADKY’de Hemodinamik Değerlendirme ve Monitorizasyon Yöntemleri ......................................... 320 Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinin Geleneksel Tedavi Unsurları .................................................................... 323 ESC - 2008 KY kılavuzuna göre: Akut Kalp Yetersizliği Tedavisi ve Yaklaşım Stratejisi ...................................... 326 Akut Dekompanse Kalp Yetersizliğinde Teşhis ve Tedavi Stratejileri ........................................................ 339 Akut KY: Nörohormonal-Renal Mekanizmalar ve Tedavisi ...................................................................... 345 Akut Kalp Yetersizliği Sendromu (AKYS) ........................ 345 BÖLÜM 2.2. AKUT KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEM: MEKANİK DESTEK TEDAVİLERİ ....................................... 449 Uz. Dr. Güçlü Dönmez – Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu I. İntra-Aortik Balon Pompası ............................................ 449 II. Mekanik Ventilasyon..................................................... 456 Mekanik Ventilasyon ve Fizyolojisi ................................... 471 Prof. Dr. Rasim Enar İnvazif Ventilasyon ............................................................ 473 Mekanik Ventilasyona Başladıktan Sonra Destekleyici Bakım ......................................................................... 475 Noninvazif Ventilasyon (NIV) ............................................ 476 Mekanik Ventilasyonun Prensipleri ............................... 479 xiv İçindekiler BÖLÜM 2.3. BESLENME STRATEJİLERİ ................................................. 491 Uzman Diyetisyen Özlem Persil Özkan Kalp Hastalığı Riskini Azaltmak için Takip Edilecek Sağlıklı Beslenme Stratejileri ....................................... 491 Medikal Nutrisyon Tedavisi ........................................... 491 Sodyum Kısıtlı Diyetler ................................................. 492 Kalsiyum ve Vitamin D ................................................. 496 Kronik Kalp Yetmezliğinde Nütrisyonun Önemi ................ 498 Kardiyak Kaşeksi ve Beslenme .......................................... 499 Diabetes Mellitus’lu Hastanın Beslenmesi ........................ 500 BÖLÜM 2.4. KALP YETERSİZLİĞİNDEN KORUNMA............................ 507 Prof. Dr. İbrahim Demir BÖLÜM 2.5. PRATİK İNTRAVENÖZ İLAÇ TEDAVİ PROTOKOLLERİ ..... 517 KISIM 3 KALP YETERSİZLİĞİ SENDROMUNUN PARÇALARI BÖLÜM 3.1. NON-KARDİYAK KOMORBİDLER, ÖZEL HASTA GRUPLARINDA KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 561 Prof. Dr. Rasim Enar Yaşlı Kalp ve Yaşlılarda Kalp Yetersizliği ............................ 569 Diyabetes Mellitus ve Kalp Yetersizliği .............................. 579 Anemi ve Kronik Kalp Yetersizliği ..................................... 589 KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ HASTALARDA KALP YETERSİZLİĞİ .................................................... 599 Kronik Böbrek Hastalığında KY Tedavisi ........................ 604 Kardiyorenal Sendrom .................................................. 610 Böbrek Yetersizlikli Hastada Kalp Yetersizliğinin Farmakolojik Tedavisi ................................................. 619 Gebelikte Kalp Yetersizliği ................................................ 624 Uzman Hemşire Yasemin Güçlüel – Uzman Hemşire Sevim Bayram BÖLÜM 3.2. BÖLÜM 2.6. SOLUNUM, KY’DE AKCİĞER TUTULUMU VE AYIRICI TANI .............................................................. 633 25 YILLIK DENEYİM: DEKOMPANSE KY’DE YAKLAŞIM... 533 Prof. Dr. Rasim Enar Prof. Dr. Rasim Enar Akut Dekompanse KY’de Akut Tedavi Stratejisi ................. 533 Teşhis ve Klinik Değerlendirme ..................................... 533 Akut Primer Tedavi ........................................................ 534 AKUT KY TEDAVİSİ VE SORUNLARI ................................ 535 1. İnodilatör ve Vazopressör Destek .............................. 541 Diüretikler ve Refrakterliği ............................................ 542 2. Zorlama Diürez ........................................................ 543 3. Vazodilatör Tedavi..................................................... 544 Kronik KY Tedavisinin Prensipleri ..................................... 545 SU REPLASMANI, ELEKTROLİTLER VE HESAPLAMALAR........................................................ 548 Hiponatremi ................................................................. 549 Hiperpotasemi .............................................................. 551 Hipopotasemi ............................................................... 553 Hipomagnezemi ........................................................... 554 Mekanik Ventilasyondan Spontan Solunuma Geçilmesi için Gerekli Kriter ve Ölçüler ..................... 555 KY’nin Teşhis ve Klinik Durumunun Değerlendirilmesinde Kullanılan Sınıflandırmalar ......................................... 556 Sol Ventrikül Yetersizliğinin Akciğer Fonksiyonuna Etkileri ........................................................................ 639 Sol Kalp Yetersizliğinde Pulmoner Belirtiler....................... 641 Kalp Hastalığının Pulmoner Manifestasyonları .................. 647 Kalp Yetersizliğinde Göğüs Radyografisi ........................ 651 Kritik Kardiyak Bakımda Pulmoner Hipertansiyon............. 655 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun Tedavisi ................ 670 Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon (PAH) ....................... 676 BÖLÜM 3.3. UYKU APNESİ BOZUKLUĞU VE KALP YETERSİZLİĞİ ......................................................... 687 Prof. Dr. Rasim Enar Obstrüktif Uyku Apnesi .................................................... 687 Santral Uyku Dispnesi (SUA) ............................................ 691 İçindekiler xv BÖLÜM 3.4. BÖLÜM 3.8. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ, POMPA YETERSİZLİĞİ VE KARDİYOJENİK ŞOK .................................................. 695 KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE ARİTMİLER ................ 773 Prof. Dr. Serdar Payzin Prof. Dr. Rasim Enar A. Akut Miyokard İnfarktüsünde Pompa Yetersizliği .......... 697 B. Kardiyojenik Şok .......................................................... 705 Tedavi ........................................................................... 709 Kardiyojenik Şokta Yoğun Kritik Bakım.......................... 713 BÖLÜM 3.5. GEBELİK KARDİYOMİYOPATİSİ ...................................... 731 Yrd. Doç. Dr. Ali Doğan – Prof. Dr. Ali Ergin BÖLÜM 3.9. KARDİAK KAŞEKSİ ........................................................... 787 Dr. Gonca Gül Bozkurt – Prof. Dr. Rasim Enar BÖLÜM 3.10. KALP YETERSİZLİĞİNDE PSİKOLOJİK FAKTÖRLER ..................................................................... 797 Prof. Dr. Kemal Arıkan – Dr. Sinem Zeynep Başer BÖLÜM 3.6. MİYOKARDİT .................................................................. 743 Prof. Dr. Rasim Enar BÖLÜM 3.11. KANSER HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIĞIN TEŞHİS VE TEDAVİSİ ................................... 801 BÖLÜM 3.7. Prof. Dr. Rasim Enar İLERLEMİŞ KALP YETERSİZLİĞİ VE TEDAVİ STRATEJİLERİ ................................................................... 757 Prof. Dr. Rasim Enar İNDEKS ............................................................................ 809 AÇIKLAMALAR Bazı bölümlerde ESC (Avrupa Kalp Cemiyeti), AHA/ACC (Amerikan Kalp Cemiyeti/Amerikan Kardiyoloji Koleji) ve HFSA (Amerika Kalp Yetersizliği Cemiyeti) cemiyetlerinin çeşitli tavsiyeleri ve kanıtları sunulmuş, atıfta bulunulmuş veya kaynak gösterilmiştir. Bunların açıklamaları aşağıdadır. 2006 HFSA (Heart Failure Society of America) Pratik Kalp Yetersizliği Kılavuzu: Tavsiyelerin gücünü sınıflandıran HSA sistemi: • Tedavi veya uygulama: “Tavsiye edilmiştir”: - Rutin bakımının bir parçası. Tedavinin istisnaları en aza indirilmelidir. • “Düşünülmelidir”: - Hastaların büyük bölümü girişimi almalıdır. Hastalara bireysel sağduyulu bazı uygulamalar müsaade edilebilir. • “Düşünülebilir”: - Tedavinin bireyselleştirilmesi indikedir. • “Tavsiye edilmez”: - Tedavi girişimi kullanılmamalıdır. HFSA pratik KY kılavuzunda kullanılan kanıtların rölatif ağırlığı: Kanıtların hiyerarşisi: • Düzey A: Randomize, kontrollu, klinik çalışmalar. Tek çalışma sonuçları esas alınarak tayin edilebilir. • Düzey B: Kohort çalışması ve olgu-kontrollu çalışmalar. Post-Hok analiz ve Meta-analiz, prospektif gözlemsel çalışmaları veya kayıtları. • Düzey C: Uzman görüşü. Gözlemsel çalışmalar- epidemiyolojik bulgular. (Journal of Cardiac Failure 2006;12:11-35) 2008 ESC (European Cardiology Society) Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisinde Kılavuz: Tavsiye sınıfları: • Sınıf I (sI): Belli bir tedavi ve işlemin, faydalı ve etkili olduğuna ilişkin kanıtlar veya genel görüş varlığı. • Sınıf II: Belli bir tedavi veya işlemin faydalı/etkin olduğuna ilişkin çelişkili veya farklı görüşlerin varlığı. • Sınıf IIa (sIIa): Kanıtların /görüşlerin varlığı etkinlik/yararlılık yönündedir. • Sınıf IIb (sIIb): Kanıtlar/görüşler faydayı/etkiniği daha az destekliyor. • Sınıf III (sIII): Belli bir tedavi veya işlemin faydalı etkin olmadığı, bazı durumlarda zararlı olabileceği yönünde kanıt ya da genel görüş birliği. Kanıt düzeyleri: • Düzey A: Veriler birden fazla randomize klinik çalışma veya metaanalizden elde edilmiştir. • Düzey B: Veriler tek bir randomize çalışma veya randomize-olmayan büyük boyutlu çalışmalarda elde edilmiştir. • Düzey C: Uzmanların görüş birliği ve/veya küçük boyutlu çalışmalar, retrospektif çalışmalar kayıtlar (Registry çalışmaları). (Eueopean Heart Journal 2008;29:2388-2442) 2009 AHA (American Hear Association)/ACC (American College of Cardiology Foundation) Erişkin Kalp Yetersizliği Teşhis ve Tedavisinin Kılavuzları: Tavsiyelerde uygulanan sınıflama ve kanıtın düzeyi: • Sınıf I: Fayda >>>Risk. Tedavi/girişim yapılmalıdır/verilmelidir. Tedavi Verilmelidir, indikedir; etkili ve faydalıdır. • Sınıf IIa: Fayda >> Risk. Tedavi/girişimin uygulanması/verilmesi makuldur. Tedavinin uygulanması makuldur, etkili/faydalı olabilir, muhtemelen önerilebilir, indike olabilir. • Sınıf IIb: Fayda ≥ Risk. Tedavi/girişim düşünülmelidir. Düşünülebilir, makul olabilir, faydası/etkinliği, bilinmez/belirsiz/açık değildir veya saptanmamıştır. • Sınıf III: Risk ≥ Fayda. Tedavi/girişim faydalı olmadığından, zararlı olabileceğinden uygulanmamalıdır/verilmemelidir. Önerilmemeli kullanılmamalıdır, indike değildir, faydalı/etkili değildir, zararlı olabilir. • Düzey A: Çoklu populasyonlar (yaş, cinsiyet, diyabet, geçirilmiş Mİ, KY hikayesi ve geçmişte aspirin kullanımı gibi farklı altgruplarda fayda/etkinlik ile ilgili kayıt veya klinik çalışmalardan sağlanan veriler) değerlendirilmiştir. Randomize klinik çalışmalar veya metaanalizler. • Düzey B: Kısıtlı populasyonlar değerlendirilmiştir. Veriler tek randomize çalışma veya nonrandomize çalışmalardan alınmıştır. • Düzey C: Çok kısıtlı populasyonlar değerlendirilmiştir. Sadece görüşler/deneyimlerin fikirbirliği, olgu çalışmaları veya standart bakımlar. (JACC 2009;53;e1-e90)
