Normal Kalp Sesleri
advertisement
KALP SESLERĠ VE ÜFÜRÜMLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Prof. Dr. Aygün DĠNDAR Oskültasyon • • • • Ġyi bir steteskop kullanılmalı Sessiz ortamda yapılmalı Çocuk olabildiğince sakin olmalı Tüm odaklar (mitral, triküspid, AO, PA, mezokardiyak, sol subklaviküler alan, aksillalar, karaciğer, kafa, sırt) Yatarken, otururken ve ayakta ayrı ayrı dinlenmeli • Özel pozisyon ve manevraların (valsalva, ekzersiz) üfürüme etkisi • Solunumun üfürüme etkisi Oskültasyon Pozisyonları Yatarken Otururken Ekspirasyon Ġnspirasyon Valsalva Ekzersiz NORMAL KALP SESLERĠ ? S1, S2, S3 Kardiyak Siklus • Atriyal sistol • Ventriküler sistol 1- Ġsovolümik kontraksiyon 2- Ventriküler ejeksiyon 3- Ġsovolümik relaksasyon Sesler ve üfürümler: Kan hacmi, basınç ve akım kapakların açılması ve kapanması 1. Kalp Sesi S1 - AV kapakların kapanması ile Mitral triküspid S1 normalde tek S1 - S2 ___S1 2. Kalp Sesi Aort ve pulmoner kapakların kapanması ile A2 P2 Ġnspirasyonda çift, ekspirasyonda tek fizyolojik Normal Kalp Sesleri • Sistol - diastol S1 - S2 S2 - S1 I. Kalp sesi • Genellikle tek • Apekste en Ģiddetli • Sesin Ģiddeti kapanma için harcanan enerji - Mitral stenoz - Heyecan, egzersiz - Kısa P-R aralığı - Mitral yetersizlik - Konjestif kardiyomiyopati - Aort yetersizliği - Uzun P-R aralığı - Sol dal bloğu Ġkinci Kalp Sesi A2 P2 • Ġnspirasyonda çift • Ekspirasyonda tek Ġnspirasyon Negatif intratorasik basınç Sağ kalbe artmıĢ sistemik venöz dönüĢ ArtmıĢ akc. hacmi RV sistolünde uzama LA’a azalmıĢ pulmonik venöz dönüĢ Pulmonik kapanmada gecikme Erken aortik kapanma 2. Seste çiftleĢme (max 20-30 msn) A2 – P2 Ekspirasyon AzalmıĢ sistemik venöz dönüĢ ArtmıĢ pulmonik venöz dönüĢ Her iki kapağın senkron kapanması A2 - P2 S2’de sabit çiftleĢme • Sağ ventrikül ejeksiyon zamanının uzadığı hallerde • Atriyal septal defekt • Total anormal venöz dönüĢ anomalisi • Pulmoner darlık • Sağ dal bloğu Paradoksik çiftleĢme (Ekspiryumda çift, inspiryumda tek) Ciddi aort stenozunda Ġnsp. P2 A2 Eksp. P2 – A2 S2 tek • Tek arteryel kapak varsa • Ciddi pulmoner stenoz • Aortanın anterior olduğu durumlar(BAT) A2 de Ģiddetlenme P2 de Ģiddetlenme • Aorta anterior (apekste duyulur) • Sistemik hipertansiyon - Pulmoner hipertansiyon S3 • • • • Erken diastolde Ventrikülün hızla dolumuna bağlı En iyi apekste Çocuklarda ve atletlerde duyulabilir S3 + KKY gallo ritmi S4 • Ventrikül geniĢlemeye dirençli ise (kardiyomiyopati) • Diastol sonunda, S1’den hemen önce PATOLOJĠK KALP SESLERĠ ? ĠLAVE SESLER ? S3, S4 KLĠK (SĠSTOLĠK EJEKSĠYON, MĠD-GEÇ SĠSTOLĠK) “OPENĠNG SNAP” Klikler • Ejeksiyon klikleri: S1’den hemen sonra – Semiluner kapak darlığı ile beraber • Aortik klikler: en iyi apeks ve sağ üst sternal kenar • Pulmoner klikler: – Sol üst sternal kenarda ve ekspirasyonda daha Ģiddetli • Midsistolik, apikal klik: – Mitral kapak prolapsusunda, geç sistolik üfürüm ile beraber ÜFÜRÜM NEDĠR ? HER ZAMAN PATOLOJĠK MĠDĠR ? Üfürüm: • Türbülan kan akımı • Frekansı 20 Hz - 20000 Hz (5-800 Hz) (Ses ve üfürümler) Özellikleri Zaman ġiddet YerleĢim Yayılım Nitelik Çocuklarda sık (% 50-85) Üfürümün zamanı • Sistolik: ejeksiyon ve pansistolik • Diyastolik: erken, mid, geç diyastolik • Devamlı üfürümler Derecelendirme • Grade 1: Birkaç siklus dinlendiğinde güçlükle iĢitilen • Grade 2: Kolay iĢitilen yumuĢak üfürüm • Grade 3: Orta Ģiddette, trille beraber değil • Grade 4: Trille beraber, Ģiddetli • Grade 5: Steteskop göğüse dokunurken duyulan • Grade 6: Steteskop göğüs duvarına dokunmadan duyulan Üfürümün Yeri ve Yayılımı alt: RA, RV Sol parasternal bölge üst: RV infundibulum PA Apex LA, LV Sağ parasternal üst kenar : Aort Sol paraspinal alan (arka) : Koarktasyon Sırtta : Periferik PA darlıkları Yatarken Kardiyak end-diyastolik hacim Atım hacmi ÇıkıĢ yolu üfürümleri Ġnspirasyon Sağ kalbe artmıĢ venöz dönüĢ Sağ kalpten kaynaklanan üfürümlerde (TR,PS) Ekspirasyon Akciğerlerden sol kalbe artmıĢ akım Sol kalpten kaynaklanan üfürümlerde (VSD, MR, AS) Valsalva Manevrası • Hemen sonra sağ kalbe ait üfürümlerde Ģiddetlenme • 2-3 siklustan sonra sol taraflı üfürümlerde Ģiddetlenme Ekzersiz • Çocuk 20 kez yatırılıp oturtulduktan sonra Pulmoner akım AV kapaktan geçen akım Mid-diastolik rulman QP / QS > 2 ASD, VSD, MY Sistolik Üfürümler S1 ile baĢlayıp S2’den önce sonlanan üfürümler 1- Holosistolik / pansistolik - S1 ile baĢlar - S2’de biter, dikdörtgen Ģeklinde triküspid, mitral yetersizlik, VSD 2- Ejeksiyon üfürümleri: kreĢendo-dekreĢendo Semilunar kapak veya çıkıĢ yolu darlıkları Masum üfürümler 3- Erken sistolik, ani baĢlayıp, S2’den önce biten 4- Mid-geç sistolik - midsistolik klik ile beraber MVP’de Diyastolik Üfürümler S2 - S1: GeniĢ AV orifislerden düĢük basınçlı akıma bağlı sessiz bir dönem - Semilunar kapak yetersizlikleri - Dar AV kapaklar • Erken diyastolik üfürümler: dekreĢendo, semilunar kapak yetersizlikleri • Mid diastolik üfürümler - Normal AV kapaktan artmıĢ akım Stenotik AV kapaktan normal akım • Geç diastolik - kreĢendo Stenotik AV kapaktan atriyal kontraksiyon ile Diyastolik Üfürümler Diyastol : - Semiluner kapakların kapanması – AV kapakların kapanması - Normalde sessiz (geniĢ AV orifislerden düĢük basınçlı akım) Erken diyastolik üfürümler: dekreĢendo - Aort / pulmonik kapak yetersizliği Middiastolik: kreĢendo-dekreĢendo - AV kapaklardan artmıĢ akım - Mitral / triküspid darlık - Aort yetersizliğinde aortik jetin, kapağın kısmi kapanmasına neden olması ile Austin-Flint üfürümü Geç diastolik: kreĢendo-atrial kontraksiyon - Mitral / triküspid darlık (atriyal fibrilasyon ile kaybolur) Middiastolik rulman • Ağır anemide • Bradikardik atletik adolesanda • Nadiren normal çocuklarda Devamlı üfürümler • • • • Sistol ve diyastol süresince Daima vasküler kaynaklı Aortopulmoner Ģant (PDA, cerrahi Ģantlar) Arteryovenöz Ģantlar (AV fistül, koronerkameral fistül) • Arterlerdeki türbülan akım (koarktasyon, ciddi periferik pulmoner arter darlığı) (major kollateral damar varlığında, aksilla ve sırtta) • Venöz hum (uğultu) Patolojik Kardiak Üfürümler • • • • • Bütün diastolik üfürümler Bütün pansistolik üfürümler Geç sistolik üfürümler Trille beraber Ģiddetli üfürümler Prekordial sürekli üfürümler Masum Üfürümler • Sistolik ejeksiyon, yumuĢak, pozisyonla değiĢir, tril yok • Yapısal olarak normal kalpte gürültülü kan akımına bağlı • Çocukların % 80’inde • Özellikle 3-4 yaĢları arasında • Heyecan, anemi, ateĢ Ģiddetlendirir • Genellikle sol parasternal kenarda, lokalizasyonu sınırlı • Daima normal kalp sesleri ile birlikte Çocukluk Çağının Masum Üfürümleri Sistolik üfürümler: • Vibratuar still üfürümü: 2-6 yaĢ, midsistolik, 2/6, sol sternal alt kenar, pozisyonla değiĢir. Yatarken en iyi duyulur. • Pulmoner akım üfürümü: Ġnce göğüslü adolesanlarda, 8-14 yaĢ arasında, pulmoner odakta, 1-3/6 Ģiddetinde • Periferik pulmoner arter darlık üfürümü: Yenidoğanda, ejeksiyon üfürümü, 6. ayda kaybolur. • Supraklavikuler sistolik üfürüm • Aortik sistolik üfürüm Pulmoner Akım Üfürümü (Fizyolojik Ejeksiyon Üfürümü) • En sık masum üfürüm • Çocuk ve astenik gençlerde hızlı kan akımı ve ince göğüs duvarı nedeni ile • Mid ve sol üst sternal kenarda • Sistolik kreĢendo-dekreĢendo, 1-3/6 Ģiddetinde • Yatarken daha Ģiddetli • AteĢ, egzersiz ve heyecanla artar • S2 normal Still Üfürümü • Çocuk ve adolesanda • Sol ventrikülden atılan kanın türbülansı ile (dar asendan aorta çapı) • Grade 3/6’ya kadar duyulabilir • Sistolik düĢük-orta frekanslı kreĢendodekreĢendo • Orta-alt sternal kenarda, 3. ĠKA’ta maksimal Venöz Hum • Juguler ven ve SVC’ye olan sistemik venöz dönüĢün türbülansı • Boyun tabanı, supra veya infraklaviküler bölgeler • Sağ tarafta belirgin • Pozisyonla değiĢir, juguler vene basınca kaybolur • Devamlı, yüksek frekanslı, steteskobun diyaframı ile Karotis Uğultusu • • • • Karotislerin üzerinde, genellikle sağ tarafta Sistolik kreĢendo-dekreĢendo Subklavian artere bası ile kaybolur Aort stenozundan ayırmak için prekordiyum dinlenir Fizyolojik Periferik Pulmoner Arter Darlığı • Ġlk 2-3 ayda • Sol üst sternal kenarda, aksillada ve sırtta • Sistolik, kreĢendo-dekreĢendo, nadiren devamlı • 3 aydan uzun sürerse patolojik Pediyatrik Kardiyoloji Konsültyasyonu • Üfürüm 2/6’dan Ģiddetliyse • S2 anormal • Bütün diastolik üfürümler • Bütün pansistolik üfürümler • Geç sistolik üfürümler • Trille beraber Ģiddetli üfürümler • Prekordial sürekli üfürümler • Semptomatik hasta, anormal EKG ve telegrafi • EndiĢeli aile Not: Süt çocuklarındaki üfürümlerde EKO daha kolay istenmeli Üfürümler • Yenidoğan yoğun bakım üniteleri % 68 PDA % 50 periferik pulmoner arter darlığı % 100 PFO • Süt çocuğu Üfürüm varsa 1:7 risk oranı ile doğumsal kalp hastalığı % 64 VSD • Büyük çocuk % 62 masum üfürüm
