plevra kapak

POSTOPERAT‹F A⁄RI
VE TEDAV‹S‹
Serdar ERD‹NE, Ali Ç‹MEN
Postoperatif a¤r›, cerrahi travmaya ba¤l› olarak ortaya ç›kan, inflamatuvar sürecin efllik etti¤i bir akut a¤r› türüdür. Dünya A¤r› Araflt›rmalar› Birli¤i (International Association for the Study of Pain - IASP), akut a¤r›y› flu flekilde tan›mlamaktad›r: “Akut a¤r›, yeni bafllang›çl› ve olas›l›kla süresi s›n›rl› a¤r›d›r. Genellikle bir yaralanma ya da hastal›k ile nedensel ve zamansal olarak yak›n iliflkidedir. Bu özelli¤i ile uzun süreler devam eden kronik a¤r›dan ayr›l›r. Kronik a¤r›
genellikle iyileflme sürecinden daha uzun süre devam eder, hatta s›kl›kla altta
yatan belirgin bir neden bulunmaz” [1].
Postoperatif a¤r›, nedeni önceden bilinen ve ortaya ç›kmas› beklenen bir a¤r›
olmas› nedeniyle di¤er birçok akut a¤r›dan farkl›d›r. Bu özelli¤i nedeniyle önleyici (preemptif) tedavi yaklafl›mlar› tedavi planlar›na dahil edilebilmektedir. S›k
karfl›lafl›lan bir durum olmas›na, önceden tahmin edilebilmesine, nedeninin belirli olmas›na ra¤men postoperatif a¤r›n›n yeterli tedavi edilebildi¤ini söylemek
olas› de¤ildir [2-4].
Postoperatif a¤r›n›n ortaya ç›k›fl›n›, fliddetini, niteli¤ini ve süresini etkileyen birçok etken ortaya konmufltur [1]. Bunlar flu flekilde s›ralanabilir:
1. Hastan›n fizyolojik ve psikolojik altyap›s›
2. Hastan›n farmakolojik ve psikolojik aç›dan preoperatif haz›rl›¤›
3. Cerrahinin yeri, niteli¤i ve süresi
4. Postoperatif komplikasyonlar›n varl›¤›
5. Cerrahi öncesinde, s›ras›nda ve sonras›nda uygulanan anestezik yaklafl›m
6. Postoperatif bak›m›n kalitesi
137
138 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
Tarihsel süreç göz önüne al›nd›¤›nda, çok yak›n zamanlara kadar postoperatif
a¤r›, cerrahi giriflim uygulanan hastan›n katlanmak zorunda oldu¤u do¤al bir
süreç olarak görülmüfltür. Tedavisinde kullan›lan opiyoid analjezikler önceleri
intermitan intramüsküler (i.m.) boluslar olarak uygulanmaktayken, teknolojik
geliflmeler ile birlikte, hastan›n kendisinin de tedavinin bir parças› oldu¤u hasta kontrollü analjezi (HKA) sistemleri kullan›ma girmifltir [5,6]. Analjezik ajanlar›n hastan›n bireysel gereksinimlerine göre titre edilebilmesini ve sabit kan
analjezik düzeyleri elde edilmesini sa¤layan bu uygulama ile analjezik etkinli¤in
ve hasta memnuniyetinin art›r›lmas›, hemflireye ba¤›ml›l›¤›n azalt›lmas› amaçlanm›flt›r.
Do¤ru ilaç ve uygun doz aral›¤› seçimi postoperatif a¤r›lar›n birço¤unda etkin
analjezi sa¤lamas›na ra¤men, postoeratif a¤r› tedavisi tüm hastalara sadece opiyoid ajanlar›n uygulanmas›na indirgenemez. Opiyoid ve non-opiyoid ajanlar›n
ve nöral bloklar›n kombine kullan›mlar›, yani dengeli ya da multimodal analjezi, analjezik etkinli¤i art›rman›n yan›nda opiyoidlere ba¤l› yan etkileri de azaltmaktad›r [7]. Bu durum özellikle majör torakal, üst abdominal, vasküler ve ortopedik cerrahi giriflimler için geçerlidir.
STRES YANITI VE A⁄RININ F‹ZYOLOJ‹K ETK‹LER‹
Cerrahi giriflimler ve travmatik yaralanmalar, doku hasar›na yol açarak lokal ve
sistemik yan›t olufltururlar. Hasara lokal yan›t olarak sal›nan çeflitli nörohümoral ve inflamatuvar mediyatörler, doku canl›l›¤›n›n korunmas› ve yara iyileflmesinde önemli roller üstlenir. Periferik aferent nosiseptörlerin aktivasyonu duysal
uyar›n›n spinal korda iletilmesine neden olur. Spinal korda gelen bilgiler burada modüle edilerek ç›kan yolaklarla üst merkezlere ulaflt›r›l›r ve beyinde çeflitli
sensoryal ve otonom yan›tlar ortaya ç›kar. Bu fizyolojik olaylar kaskad›, yaralanma sonucunda ortaya ç›kan, vücut s›v›lar›n›n korunmas› ve yüksek enerjili
maddelerin art›fl›n› amaçlayan bir adaptif yaflam cevab›d›r. Bu stres yan›t›, yaralanma bölgesinde sal›nan lokal faktörler ve hipotalamus arac›l›kl› endokrinmetabolik yan›t sayesinde ortaya ç›kar ve devam eder. Teleolojik olarak majör
yaralanma sonras› hayatta kalmak için gerekli olan ancak cerrahi giriflimlerin
kontrollü yaralanmalar›nda, perioperatif morbiditeyi art›rabilecek ve postoperatif rehabilitasyonu engelleyebilecek çeflitli fizyolojik olumsuzluklar içeren yaralanma sonras› stres yan›t› vücut için zararl› olabilir [1,8].
Kontrol alt›na al›nmayan postoperatif a¤r›, solunumsal, kardiyak, gastrointestinal, renal fonksiyonlar›, p›ht›laflma sistemini, sempatik ve merkezi sinir sistemini olumsuz yönde etkileyebilir. Gö¤üs duvar› ve diyafragma hareketlili¤inde
azalma, genel vücut hareketsizli¤i, öksürme güçlükleri ateklektazi geliflimini ve
postoperatif pulmoner komplikasyonlar› art›r›r. fiiddetli a¤r›ya ba¤l› mobilitenin
k›s›tlanmas› ve erken ambulasyonun engellenmesi tromboembolik komplikasyon riskini art›r›r. A¤r› katekolamin sal›n›m›n› art›r›r; epinefrin ve norepinefri-
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 139
nin plazma konsantrasyonlar› yükselir. Bunun sonucunda artan sistemik vasküler rezistans, kardiyak ifl ve miyokardiyal oksijen tüketimi, özellikle kardiyak
hastal›¤› ve azalm›fl kardiyak rezervi bulunan hastalarda ciddi s›k›nt›lara neden
olabilir. Yetersiz tedavi edilen a¤r› kardiyak aritmilere, hipertansiyona ve miyokardiyal iskemiye yol açar. Bunun d›fl›nda artm›fl olan sempatik aktivite periferik vazokonstriksiyonu art›r›r; buna ba¤l› oluflan dolafl›m bozuklu¤u, postoperatif hareketsizli¤in de katk›s›yla alt ekstremitelerde derin ven trombozu riskini art›r›r.
Gastrointestinal motilite ve splanknik dolafl›m›n azalmas›, a¤r›ya ba¤l› olarak artan katekolamin sal›n›m›n›n bir baflka zararl› etkisidir. Perioperatif açl›k da hastan›n bu dönemdeki halsizli¤ine, gastrointestinal fonksiyon bozuklu¤una ve postoperatif rehabilitasyonun aksamas›na katk›da bulunur.
Bu negatif fizyolojik etkilerin pek ço¤u baflar›l› postoperatif a¤r› tedavisi ve etkin postoperatif rehabilitasyon ile azalt›labilir.
Yaralanma Sonras› Stres Yan›t›
Doku yaralanmas› metabolik, nörohümoral ve hemodinamik yan›tlara neden
olarak hipermetabolizma, protein katabolizmas›, glukoneojenez, insülin direnci
art›fl› ve bunlara ba¤l› olarak oluflan hiperglisemi, sodyum ve su tutulumu, lipoliz ile karakterize fizyolojik bir süreç yarat›r. Bu de¤iflikliklerin boyutu yaralanman›n büyükülü¤ü ile orant›l›d›r [9-11].
Sempatik sinir sisteminin ve endokrin hormon salg›lat›c› faktörlerin kontrol
merkezi hipotalamustur. Dolaflan katekolamin düzeylerinin doku yaralanmas›
ile birlikte artt›¤› gösterilmifltir [12]. Sempatik sinir sisteminin aktivasyonuyla
adrenal medullada epinefrin üretilirken periferik sempatik sinir uçlar›ndan da
norepinefrin sal›n›r. Epinefrin glikojenolizi, hepatik glikoneojenezi ve periferik
dokulardan glikoneojenetik öncü maddelerin mobilize olmas›n›, lipolizi art›r›r,
insülin sal›n›m›n› bask›lar, periferik insülin direncine neden olur [10].
Majör doku hasar›nda plazma kortizol düzeylerinin de artt›¤› gösterilmifltir [13].
Kortizol glikoneojenezi uyar›r, proteolizi, adipoz dokular›n lipolitik hormonlara
(büyüme hormonu ve katekolaminler) duyarl›l›¤›n› art›r›r, insülin direncine neden olur ve anti-inflamatuvar etkilere sahiptir.
Hem glukagon, hem de insülin pankreas taraf›ndan sal›nan hormonlard›r. Glukagon glikoneojenezi art›r›rken insülinin etkisi tam tersidir. Ayr›ca glukagon glikojenolizi, lipolizi, hepatik ketojenezi art›r›r. Glukagon sal›n›m›n›n uyaranlar› hipoglisemi, endorfinler, epinefrin, büyüme hormonu ve glukokortikoidlerdir.
Glukagonun supresörleri ise glukoz, somatostatin ve insülindir. ‹nsülin, ya¤ dokusu ve kaslarda hücre zar›ndan glukoz transportunu art›ran, glikojen üretimini
uyaran anabolik bir hormondur. Majör cerrahi giriflimler sonras›nda ‘glukagon:insülin’ oran› artar [10].
140 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
Yaralanma sonras› stres yan›t›n›n ortaya ç›kmas›nda çeflitli immünolojik mediyatörler de (sitokinler) önemli rol oynar. ‹nterlökin-1 (IL-1), çeflitli antijenik uyaranlar sonucunda aktive monosit ya da makrofajlardan sal›nan bir sitokindir ve
inflamasyon ile ilgili birçok doku yan›t›n› modüle eder. IL-1 hepatositleri indükleyerek akut faz reaktanlar›n›n (makroglobülin, kompleman, immün globülinler)
sentezlenmesini ve salg›lanmas›n› sa¤lar, endoteli monositler için adhezif hale
getirir, fibroblast büyümesini uyar›r ve atefle neden olur. Tümör nekroz faktörü
(TNF) makrofajlar taraf›ndan sal›nan ve hayvanlara uyguland›¤›nda septik flok
bulgular› yaratan, hipotalamusa direkt etki ederek ve IL-1 sekresyonuna yol
açarak atefl oluflturan bir sitokindir. Bunlarla birlikte IL-2, alfa-interferon ve bradikinin de strese karfl› ortaya ç›kan metabolik yan›tta aktif rol oynayabilir [10].
Doku yaralanmas›na karfl› oluflan yan›t nöral ya da hümoral aktivasyon sonucunda ortaya ç›kan kompleks sistemik bir olayd›r. Yaralanma sonras› stres yan›t›n›n kontrol alt›na al›nmas› perioperatif morbidite ve mortaliteyi yak›ndan ilgilendiren bir durumdur.
Pulmoner Etkiler
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar›n bafll›ca sebebi a¤r›, pansumana ba¤l› hareket k›s›tl›l›¤›, derin nefes alma ve öksürmenin k›s›tlanmas›d›r. Genel anestezi, postoperatif a¤r› ve postoperatif hareketsizli¤e ba¤l› bu de¤ifliklikler, tidal
volümün (TV), 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümünün (FEV1), zorlu vital kapasitenin (FVC), fonksiyonel rezidüel kapasitenin (FRC), kapanma kapasitesinin (CC) ve zirve ekspiratuvar ak›m h›z›n›n (PEFR) azald›¤›, solunum h›z›n›n artt›¤› bir restriktif akci¤er yetmezli¤i oluflturur. Bunun sonucunda atelektazi, bronfliyal sekresyonlar›n temizlenmesinde azalma, hipoksi, pnömoni ve solunum
yetmezli¤i ortaya ç›kabilir. ‹leri yafltaki, sigara içimi öyküsü bulunan ya da kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) olan hastalar postoperatif pulmoner
komplikasyonlar aç›s›ndan yüksek riskli grubu oluflturmaktad›r [14].
Pulmoner fonksiyonlardaki postoperatif bozulma cerrahi uygulaman›n büyüklü¤ü ve insizyonun diyafragmaya yak›nl›¤› ile de direkt olarak iliflkilidir. Bu nedenle majör üst bat›n ya da toraks cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif pulmoner disfonksiyon geliflimi alt bat›n ya da ekstremite cerrahisi geçiren hastalardakinden daha fazlad›r. Cerrahi teknik de postoperatif pulmoner disfonksiyon
üzerinde önemli etkilere sahiptir [15]. Minimal invazif laparoskopik tekniklerin
postoperatif pulmoner disfonksiyon oranlar› aç›k torakotomi ya da laparotomilere oranla çok düflüktür [16,17]. Toraks d›fl› cerrahi giriflimlerde postoperatif
pulmoner de¤ifliklikler en s›k cerrahi sonras› birinci ya da ikinci günde gözlenir
ve bundan sonra yavafl yavafl düzelerek yaklafl›k 1 hafta sonunda preoperatif
de¤erlere dönülür [18,19].
Postoperatif analjezik tedavilerin postoperatif pulmoner disfonksiyon üzerine
olan etkileri, çeflitli cerrahi giriflimler sonras›nda uygulanan epidural opiyoid,
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 141
epidural lokal anestezik, epidural lokal anestezik ve opiyoid kombinasyonu, torakal ya da lomber epidural opiyoid, interkostal sinir blo¤u, yara infiltrasyonu
ve interplevral lokal anestezik uygulamalar›n› karfl›laflt›ran randomize, kontrollü
çal›flmalar› inceleyen bir metaanalizde gözden geçirilmifltir [20]. Sistemik opiyoidlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda epidural opiyoidlerin atelektazi insidans›n› düflürdü¤ü,
pulmoner infeksiyon ve genel anlamda tüm pulmoner komplikasyonlar›n insidans›n› azaltt›¤› gözlenmifltir. Epidural lokal anestezik ajanlar PaO2 de¤erlerinde art›fl ve genel anlamda tüm pulmoner komplikasyonlar›n insidans›nda bir
düflme ile iliflkilendirilmifllerdir. ‹nterkostal sinir bloklar› uyguland›¤›nda pulmoner de¤erlerde (atelektazi insidans› ve di¤er pulmoner komplikasyonlar) iyileflme e¤ilimi gözlenmifl, ancak farkl›l›klar istatistiksel anlaml›l›k göstermemifltir.
Bu metaanalizden ç›kan sonuç epidural analjezi uygulamas›n›n postoperatif
morbiditeyi azaltt›¤› ve bafll›ca pulmoner fonksiyon ölçümlerinin (FEV1, FVC,
PEFR) postoperatif hastalarda pulmoner morbidite konusunda kullan›fll› takip
parametreleri olmad›¤›d›r. Epidural analjezi, torakal ve üst bat›n cerrahileri sonras›nda görülen pulmoner disfonksiyon üzerine iyilefltirici etkiler gösterse de,
yeterli analjeziye ra¤men pulmoner fonksiyonlar normale dönmemektedir (ilk
48 saatte). Bu, a¤r›n›n, pulmoner disfonksiyonun önemli etkenlerinden bir tanesi olmakla beraber, tek etkeni olmad›¤›n› göstermektedir. ‹yi a¤r› kontrolüne
ra¤men akci¤er fonksiyonlar›n›n (FVC; FEV1) %50-60 oran›nda bozuldu¤u bildirilmektedir [18,21]. A¤r›ya ek olarak, refleks abdominal kas spazm›, visseral
distansiyona ba¤l› diyafragman›n yukar› do¤ru yer de¤ifltirmesi ve pnömoperitonyum gibi faktörler de pulmoner fonksiyonlar› etkileyebilir. Bunun d›fl›nda sistemik opiyoidlerin solunumu deprese edici etkileri de postoperatif pulmoner
disfonksiyona ve komplikasyonlara katk›da bulunabilir [21]. Postoperatif opiyoid gereksinimlerini azaltan nöral blok teknikleri postoperatif pulmoner fonksiyonlar üzerinde olumlu etkiler oluflturabilir. Bu durum özellikle postoperatif pulmoner morbidite riski yüksek hastalar için önemlidir.
Eldeki veriler, a¤r› kontrolünde kullan›lan tekniklerin de postoperatif pulmoner
komplikasyonlar›n insidans› üzerinde etkili oldu¤unu göstermektedir [20]. Majör torakal ya da abdominal cerrahi geçiren hastalarda perioperatif dönemde
epidural anestezi, postoperatif dönemde lokal anestezik-opiyoid birlikteli¤i ile
uygulanan sürekli epidural analjeziyle kombine edilen sistemik analjezik ve yard›mc› ilaçlar, yani multimodal analjezi yaklafl›m› postoperatif pulmoner fonksiyonlar›n iyilefltirilmesi ve postoperatif pulmoner komplikasyonlar›n azalt›lmas›
bak›m›ndan en uygun yöntem gibi durmaktad›r. Bu teknikler, özellikle yüksek
riskli hastalarda ve preoperatif pulmoner fonksiyonlar› bozuk hastalarda kullan›lmal›d›r.
Kardiyovasküler ve Tromboembolik Etkiler
A¤r› ve doku hasar›na karfl› ortaya ç›kan sistemik yan›tlar, artm›fl kalp at›m h›z›, ortalama kan bas›nc› ve miyokardiyal kontraktilite ile karakterize bir hiperdi-
142 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
namik kardiyovasküler durum ortaya ç›kar›r. Sonuçta miyokardiyal oksijen gereksinimi artar. Miyokardiyal iskemi sempatik aktiviteyi art›r›r, sonuçta iskemi
daha da derinleflir. Sistemik [22] veya epidural [23,24] morfin kullan›m› ile etkin postoperatif analjezi uygulamak sempatik aktivasyonu azaltarak perioperatif miyokardiyal iskemiyi [22,24] ve hemodinamik instabiliteyi azaltabilir [24].
Postoperatif dönemdeki tromboembolik komplikasyonlar Virchow triad› olarak
bilinen kan ak›m›, damar duvar› ve kan kimyas› de¤ifliklikleri ile iliflkilidir. Cerrahi travmay› takiben koagülasyon ve fibrinolizde ortaya ç›kan belirgin de¤ifliklikler göreli olarak p›ht›laflmaya e¤ilimli bir ortam yarat›r. Postoperatif hareketsizlik, özellikle alt ekstremitelerde normalde venöz ak›fl› destekleyen mekanizmalar› bozar. Erken postoperatif mobiliteyi ve ambulasyonu sa¤layan etkin
analjezi alt ekstremite venöz ak›m›n› da düzenler [18]. Nöral blokaj teknikleriyle sa¤lanan sempatik blokaj da alt ekstremite kan ak›m›n› düzenler [25-27] ve
postoperatif p›ht›laflma e¤ilimini azalt›r [28-30].
Di¤er Organ Sistemleri Üzerine Etkiler
En s›k bat›n› ilgilendiren yaralanma ve cerrahi giriflimlerden sonra olmakla birlikte, tüm majör travma ve cerrahi giriflimler geçici adinamik ileus tablosu oluflturur [31]. A¤r› ve opiyoid analjezikler de gastrointestinal motiliteyi olumsuz
yönde etkiler. Erken ambulasyon ve erken oral beslenme gastrointestinal fonksiyonlar›n normale dönmesinde etkilidir [32].
Spinal opiyoid uygulamas›, spinal kord opiyoid reseptörleri üzerine direkt etki
göstererek gastrointestinal motiliteyi bask›lar; ancak epidural opiyoid analjezisi
postoperatif gastrointestinal fonksiyonlar›n normale dönmesi bak›m›ndan parenteral opiyoid analjezisinden daha üstündür [18,33]. Bu daha iyi postoperatif analjeziye, postoperatif ambulasyonun daha erken olmas›na ve epidural olarak uygulanan opiyoid dozunun daha düflük olmas›na ba¤l› olabilir. Epidural
analjeziye lokal anestezik ajan eklenmesi durumunda gastrointestinal fonksiyonlar›n normale dönmesi, yaln›zca epidural opiyoid kullan›m›na göre daha h›zl›
olur [34].
Yaralanma sonras› stres yan›t›n›n nöroendokrin fonksiyon ve immünomodülasyon üzerine olumsuz etkilerine ek olarak parenteral opiyoid analjezikler de do¤al öldürücü (NK) hücrelerin sitotoksisitesi üzerine bask›lay›c› etki göstererek
immünomodülasyon üzerinde olumsuz etki yaratabilirler [35]. Epidural analjezide NK hücrelerin sitotoksisitesi korunur ve postoperatif infeksiyona ba¤l›
komplikasyonlar sistemik opiyoid analjezisinden daha az oranda gözlenir [36].
A¤r› ve yetersiz analjezi, postoperatif hastan›n psikolojik durumu üzerinde de
ciddi negatif etkiler gösterir. Anksiyete, depresyon ve uyku bozukluklar› bunlardand›r. A¤r› ve yetersiz analjezi, cerrahi hastas›n›n kafas›n› en fazla meflgul
eden iki konudur [5].
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 143
A¤r›, yaralanma sonras› stres yan›t› ile iliflkili negatif fizyolojik etkilerin bir tanesidir. Özellikle nöral blokaj tekniklerini de içeren yeterli postoperatif analjezi uygulamalar›, postoperatif derlenme üzerine direkt olumlu etki ederken, öksürme,
solunum terapisi, yatak içi egzersizler, fizik tedavi ve ambulasyon gibi postoperatif rehabilitasyona hastan›n daha erken ve aktif kat›l›m›n› sa¤lar. Tüm bu faktörler de postoperatif sonucu iyilefltirerek hastanede kalma süresini k›salt›r, bireyin normal yaflant›s›na dönüflünü h›zland›r›r.
POSTOPERAT‹F ANALJEZ‹ UYGULAMALARI
Postoperatif hastan›n bak›m›, cerrahi ekip, anestezistler, hemflireler, fizyoterapistler, solunum terapistleri baflta olmak üzere birçok t›bbi disiplini ilgilendiren
multidisipliner bir ekip çal›flmas› gerektirir. A¤r› postoperatif iyileflmeyi ve tedavi baflar›s›n› etkileyen en önemli faktörlerden bir tanesidir. Ancak yeterli analjezi sa¤lansa bile, aktif rehabilitasyonun gerçekleflmedi¤i bir postoperatif bak›m›n baflar›s›zl›k oran› yüksektir.
Oluflan doku hasar›n›n a¤r› olarak alg›lanmas›na kadar geçen süreç kaba olarak
dört bölüme ayr›labilir: (1) transdüksiyon, (2) transmisyon, (3) modülasyon, (4)
alg›lama.
Transdüksiyon, nosiseptörler (periferik a¤r› reseptörleri) düzeyinde oluflan, hasar yarat›c› uyaran›n duysal sinir lifinde elektriksel aktiviteye dönüflmesidir.
Transmisyon, bu elektriksel uyaran›n primer aferent nosiseptif sinir lifleri arac›l›¤›yla spinal korda iletilmesini kapsar. Spinal kordun arka boynuzunda bu
duysal uyaran›n bir dizi nörokimyasal iflleme u¤ramas› (modülasyonu) sonucunda duysal uyaran de¤iflmez, bask›lan›r ya da kuvvetlenir. Ç›kan spinal yolaklar
arac›l›¤›yla spinal kordun arka boynuzundan talamik çekirdeklere ve duysal kortekse iletilen bu uyaranlar bu düzeyde a¤r› olarak alg›lan›r. A¤r› tedavi uygulamalar› afla¤›daki aflamalardan herhangi biri ya da birkaç›n› hedef alabilir:
1. Transdüksiyon: Periferik nosiseptörlerin aktivasyonu. Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹), antihistaminikler ve topikal lokal anestezikler.
2. Transmisyon: Periferik nosiseptif sinir uçlar›ndan arka boynuzdaki ikinci düzey nöronlara ulaflan aksiyon potansiyellerinin oluflumu. Nosiseptif uyaran
spinotalamik yollar arac›l›¤›yla supraspinal hedeflere ulafl›r. Transmisyon lokal anestezikler arac›l›¤›yla bloke edilir.
3. Santral sensitizasyon: N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerinin aktivasyonu arka boynuz nöronlar›n›n duyarl›l›¤›n› ve uyaran yaratma s›kl›¤›n› art›r›r. Bu durum ketamin gibi NMDA antagonistleri taraf›ndan bask›lan›r.
4. Modülasyon: ‹nen enkefalinerjik, adrenerjik ve kolinerjik sinir lifleri arac›l›¤›yla primer aferent liflerden nosiseptif maddelerin sal›n›m›n›n inhibe edilmesi ya da ikinci düzey nöronlar›n yan›tlar›n›n bask›lanmas› ile gerçekleflir. Mo-
144 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
dülasyon opiyoidlerin, klonidinin ve neostigminin nöroaksiyal uygulanmas›
arac›l›¤›yla sa¤lanabilir.
5. Spinal reaksiyon: Artm›fl motor ve sempatik uyaranlar›n sonucunda hipertansiyon, taflikardi, adrenal aktivasyon ve kas spazm› ortaya ç›kar. Bu durum benzodiazepinler, beta adrenerjik antagonistler ve metoklopramid ile önlenebilir.
6. Supraspinal alg›lama: A¤r›n›n lokalizasyonunu belirleyen neokortikal epikritik bileflen ve a¤r›ya ba¤l› rahats›zl›k ve ac› çekme duyular›n› kontrol eden
paleokortikal protopatik bilefleni içerir. Protopatik alg›lama opiyoidler taraf›ndan bask›lan›r.
7. Supraspinal reaksiyon: Neokortikal ve paleokortikal limbik yan›tlar› (ör.
korku, anksiyete, depresyon ve di¤er a¤r› davran›fllar›) ve pituiter-hipotalamik yan›tlar› (ör. nöropeptit ve stres hormonlar›n›n sal›n›m›, sempatik aks›n
aktivasyonu) tan›mlar. Supraspinal reaksiyonlar rejyonel bloklar, beta adrenerjik agonistler ve anksiyolitikler ile bask›lan›r.
Periferik dokulardan beyne uzanan nosiseptif aferent yolaklar, uyaran› fliddetlendirecek say›s›z nörofizyolojik süreç ve nörokimyasal madde içerir (hiperaljezi). Merkeze do¤ru ilerledikçe gözlenebilen bu fliddetlenme nedeniyle periferde
transdüksiyon ve transmisyonun önlenmesi, spinal kord arka boynuz nöronlar›n›n ve supraspinal merkezlerin aktivasyonu sonucu ortaya ç›kabilecek sekonder hiperaljezik etkileri engelleme avantaj›na sahiptir [37].
Preemptif analjezi
Santral sensitizasyon fenomeni ile ilgili olaylar›n keflfi bu olaylar›n geliflmesini
önleme çabalar›n› do¤urmufltur. Erken postoperatif a¤r›n›n uzun süreli a¤r› durumlar›n›n geliflimi ile ilgili önemli bir gösterge oldu¤u belirlenmifltir [38]. Cerrahi gibi a¤r›l› süreçler sonucunda ortaya ç›kan a¤r›l› uyaranlar›n spinal korda
ulaflmadan ortadan kald›r›lmas› ya da hafifletilmesinin spinal kord düzeyinde
gerçekleflen sensitizasyon olaylar›n› bask›layaca¤› ve sonuçta postoperatif a¤r›y› ve kronik a¤r›y› azaltaca¤› düflünülmüfltür. Ancak spinal kord düzeyindeki bu
de¤iflikliklerin ortaya ç›kmas› için a¤r›l› uyaran›n fliddetinin ve süresinin ne kadar olmas› gerekti¤i henüz netleflmemifltir. Ayr›ca bu uzun dönemli etkilerin ne
kadar cerrahi s›ras›ndaki aferent uyaran fliddetine, ne kadar cerrahi sonras› yara a¤r›s›n›n fliddetine ba¤l› oldu¤u da tam olarak ortaya konamam›flt›r. Her iki
dönemde de a¤r›l› uyarana maruz kal›nmaktad›r; bu nedenle her iki dönem de
santral sensitizasyon oluflturma potansiyeline sahiptir. Ancak santral sensitizasyon süreci bafllamadan uygulanan ve a¤r›l› süreç bafllad›ktan sonra da bunu önlemeye devam eden uygulamalar›n a¤r›l› süreç bafllad›ktan sonra tedavi etmeye
çal›flan uygulamalardan daha baflar›l› olaca¤› düflünülmektedir.
Bu anlay›fl cerrahi stimulus ortaya ç›kmadan önce uygulanan preemptif analjezi uygulamalar›na olan ilgiyi art›rm›flt›r. Lokal anestezikler, opiyoidler ve NSA-
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 145
‹‹’ler tek bafllar›na ya da kombine olarak ve lokal, epidural, intratekal ya da sistemik olarak kullan›labilir. Preemptif analjezi postoperatif a¤r›y› ve analjezik gereksinimlerini azaltmakta, morbiditeye olumlu etki etmekte ve hastanede kalma
süresini k›saltmaktad›r.
Lokal anestezik infiltrasyonu
‹lgili dokular›n cerrahi insizyon öncesi lokal anestezik ile infiltrasyonu, nosisepsiyonun transdüksiyon ve transmisyon aflamalar›n› bloke etmenin ve postoperatif a¤r›y› kontrol alt›na alman›n kolay ve etkili bir yoludur.
Periferik sinir bloklar›
Periferik sinir bloklar›, birçok cerrahi giriflimde hem selektif ve güçlü intraoperatif anestezi, hem de postoperatif analjezi amac›yla kullan›labilir. Periferik sinir bloklar› nosiseptif sürecin transmisyon aflamas›n› bloke eder. Uzun etkili lokal anesteziklerin yüksek konsantrasyonda kullan›lmas› (%0.5 bupivakain ya da
%0.5-0.75 ropivakain) ile cerrahi anestezi düzeyi elde edilebilece¤i gibi, analjezik etkinlik postoperatif dönemi de kapsar. Bu yüksek konsantrasyonlarda geçici motor blok gözlenebilir. Uzun etkili lokal anesteziklerin daha düflük konsantrasyonlar› (%0.25 bupivakain ya da %0.25-0.50 ropivakain) daha az motor blok yaparak mükemmel postoperatif analjezi sa¤layabilir. S›k kullan›lan periferik sinir bloklar› ve kullan›m alanlar› Tablo I’de belirtilmifltir.
Periferik nöral blok teknikleri, tek enjeksiyonla daha genifl alanda anestezi ve
analjezi sa¤lamalar› nedeniyle infiltrasyondan daha üstündür. Ayr›ca santral nöral bloklardan da (subaraknoid veya epidural blok) daha selektif etki gösterirler:
Boyun, gö¤üs bölgesi, bat›n ve ekstremitelerde tek tarafl› ve opere olmayan tarafta sempatik ya da motor blok yaratmayan etki gözlenir. Kateter yerlefltirilen
tekniklerin kullan›m› ile sürekli periferik sinir blo¤u sa¤lanarak uzun süreli pos-
Tablo I. S›k kullan›lan periferik sinir bloklar› ve kullan›m alanlar›
Servikal pleksus blo¤u
Karotis cerrahisi, tek tarafl› boyun operasyonlar›
‹nterskalen ya da supraklaviküler brakiyal
pleksus blo¤u
Omuz ve üst ekstremite cerrahisi
Aksiler blok
Ön-kol ve el cerrahisi
El bile¤i blo¤u
El cerrahisi
Torakal paravertebral blok ya da interkostal Torakotomi, torakoskopi, renal cerrahi
sinir blo¤u
‹lioinguinal/iliohipogastrik sinir blo¤u
Kas›k bölgesi cerrahisi, kas›k f›t›¤› cerrahisi
Femoral sinir blo¤u (üçü bir arada blok)
Femur, diz cerrahisi
Siyatik sinir blo¤u
Alt ekstremite, ayak bile¤i, ayak cerrahisi
146 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
toperatif analjezi sa¤lanabilir. Periferik nöral blok tekniklerinin, opiyoid ve nonopiyoid analjeziklerle kombine edilmesi ile uygulanan multimodal analjezi rejimlerine s›k baflvurulur.
Santral nöroaksiyel analjezi
Epidural Analjezi
Opiyoid analjeziklerin epidural uygulanmas› durumunda, ilac›n üç farkl› doku
grubuna da¤›l›m› gözlenir:
1. Dural membran› geçip BOS’a da¤›l›m.
2. Konsantrasyon gradyan›na ba¤›ml› olarak, epidural venöz pleksuslar ve spinal radiküler arterler arac›l›¤›yla intravasküler alana da¤›l›m.
3. Ya¤ dokusundan zengin epidural bölgede depolanma.
Selektif ancak göreli olarak genifl vücut bölgelerinde analjezi elde edebilme imkân›, epidural anestezinin avantajlar› aras›ndad›r. Ayr›ca spinal kord ve spinal
sinir köklerinin epidural alana olan yak›nl›¤› nedeniyle farkl› etki bölgeleri ve
mekanizmalar›na sahip, farkl› etki profilleri bulunan de¤iflik s›n›ftan analjezik
ajanlar uygulanabilir. Epidural alan içinden geçmekte olan spinal sinir kökleri
üzerine etki nedeniyle, anestezik ve analjezik konsantrasyonlarda uygulanan lokal anesteziklerin a¤r›l› uyaran› kökler düzeyinde bloke etmesi olas› olur.
Analjezinin dermatomal da¤›l›m›, epidural yoldan uygulanan lokal anesteziklerin (ve bir düzeye kadar opiyoidlerin) epidural alana uyguland›klar› düzey ile iliflkilidir; bu nedenle epidural kateterin tak›ld›¤› düzey, anestezi ve analjezinin lokalizasyonu aç›s›ndan belirleyicidir. Epidural alan içerisinde uygulanan ilaç hacmine ba¤l› olarak yay›l›m olmas›na, ilac›n BOS’a geçerek uzak spinal bölgelere
eriflebilmesine ra¤men en yüksek ilaç konsantrasyonlar› ilac›n uyguland›¤› düzeyde gözlenir.
Postoperatif epidural analjezi çok çeflitli cerrahi giriflimlerde kullan›labilir. Alt ve
üst ekstremitenin tek tarafl› operasyonlar›, majör ortopedik giriflimler, pelvik ve
abdominal giriflimler ve majör torakoabdominal cerrahide epidural analjezi ile
etkin postoperatif a¤r› tedavisi sa¤lanabilir.
Bupivakain epidural yoldan en s›k kullan›lan lokal anesteziktir. Yüzde 0.25’e
kadar konsantrasyonlarda kullan›labilir ve etkin analjezi sa¤lar. Konsantrasyon
yükseldikçe motor blok oluflma olas›l›¤› artar. Epidural yoldan en s›k kullan›lan
opiyoid analjezik ise morfindir. Hidrofilik yap›s› nedeniyle etkinli¤i di¤er opiyoid analjeziklerden daha uzun sürelidir. Ancak göreli olarak yüksek dozlarda gecikmifl solunum depresyonu gözlenebilir. Genellikle saatte 0.5 mg dozlarda etkin analjezi sa¤lar. S›k olarak kullan›lan di¤er bir opiyoid analjezik ise saatte
0.05 mg dozda uygulanan fentanildir.
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 147
Postoperatif epidural analjezinin en s›k karfl›lafl›lan kontrendikasyonlar› ve
komplikasyonlar› kanama ve infeksiyon riskidir. Ancak hasta seçiminde dikkatli olundu¤unda, uygun teknik kullan›ld›¤›nda bu komplikasyonlar nadir gözlenir
ve tekni¤in analjezi sa¤lama konusundaki üstünlükleri göz önünde bulunduruldu¤unda göz ard› edilebilir. Hastan›n düflük molekül a¤›rl›kl› heparin tedavisi al›yor olmas› epidural giriflim için kontrendikasyon oluflturmaz, ancak epidural kateterizasyon ve kateterin hastadan ç›kart›lmas› ifllemleri dozlar aras›ndaki uygun
pencere dönemlerinde yap›lmal›d›r.
Epidural analjezinin hasta kontrollü olarak uygulanmas› analjezik etkinli¤i art›r›c› rol oynayabilir.
Epidural olarak uygulanan opiyoidlere ba¤l› yan etkiler bulant›-kusma, sedasyon, üriner retansiyon, kafl›nt› ve solunum depresyonudur. Epidural uygulanan
solüsyona lokal anestezik eklenmesi analjezik etkinli¤i art›raca¤› gibi, opiyoid
tasarrufu da sa¤layaca¤›ndan, yan etkileri azalt›r. Bulant› ve kusman›n semptomatik tedavisinde metoklopramid veya ondansetron kullan›labilir. Opiyoidlere
ba¤l› kafl›nt›da difenhidramin gibi antihistaminik ajanlar etkili olabilir. Tüm opiyoid ba¤›ml› yan etkiler opiyoid reseptör antagonisti olan nalokson ile tedavi
edilebilir. Lokal anesteziklere ba¤l› yan etkiler, özellikle alt ekstremitelerde kuvvetsizlik ve hipotansiyondur. Kuvvetsizlik lokal anestezik konsantrasyonun azalt›lmas›yla, hipotansiyon ise damar içi hacim geniflleticiler, s›v› tedavisi ve vazokonstriktör ajanlarla önlenebilir.
‹ntratekal Analjezi
‹ntratekal yoldan opiyoid ve lokal anestezik uygulanmas› ilac›n direkt olarak
analjezik aktivitenin gerçekleflece¤i bölgeye verilmesidir. Analjezi çok daha h›zl› olarak ve epidural olarak uygulanan dozlardan çok daha düflük dozlarla ortaya ç›kar.
‹ntratekal opiyoid analjezisinin dezavantaj› tekni¤in daha çok tek doz olarak uygulanmas›d›r. ‹ntratekal yerlefltirilen perkütan kateterler arac›l›¤›yla sürekli infüzyon uygulanabilse de, infeksiyon riski nedeniyle bu yöntem s›k kullan›lmaz.
‹ntratekal morfin uygulamas› sonras›nda hastalar 12 ila 24 saat yak›n gözlem
alt›nda tutulmal›d›r, çünkü özellikle sistemik opiyoid analjeziklerle kombine kullan›mda gecikmifl solunum depresyonu gözlenebilmektedir.
Sistemik opiyoid analjezisi
Sistemik opiyoid uygulamas› (intramüsküler ya da intravenöz) en s›k kullan›lan
postoperatif analjezi tekni¤idir. Opiyoid analjeziklerin multimodal analjezi yaklafl›m› çerçevesinde baflka ajan ya da tekniklerle kombine olarak uygulanmas›,
kullan›lan opiyoid dozunun azalmas›n› sa¤layarak opiyoide ba¤l› yan etkileri
azaltabilmektedir [7,39].
148 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
Sistemik opiyoid analjezik kullan›m›n›n en önemli özelli¤i ilaç dozunun hastan›n
kiflisel özelliklerine ve analjezik gereksinimine göre titre edilmesi gereklili¤idir. Erken postoperatif dönemde opiyoid analjezisi, ilac›n (2-5 mg morfin ya da eflde¤eri) aral›kl› olarak her 10 dakikada bir i.v. yolla uygulanmas›yla bafllamal›d›r. Baz›
hastalarda bu titrasyon ile etkin analjezi sa¤lanana kadar 10-15 mg morfin ya da
eflde¤erinin uygulanmas› gerekebilir. Bu bafllang›ç titrasyonunu takiben uygulanan daha düflük dozlarla analjezinin idamesi sa¤lan›r. Bu teknik en uygun opiyoid titrasyonu yöntemi olmas›na ra¤men ifl yükünü art›ran ve hastan›n gereksinimi
ortaya ç›kt›¤›nda vakit kayb› olmaks›z›n uygulanmas› gereken bir yöntemdir. Hasta kontrollü analjezi (HKA) uygulamas› bu aç›dan kolayl›k sa¤lam›flt›r.
Hasta kontrollü analjezi
Bu yöntemde analjezi uygulamas› önceden programlanabilir bir ifllemcisi bulunan özel pompalar arac›l›¤›yla ve hastan›n tedaviye aktif olarak kat›l›m›yla sa¤lan›r. Hastan›n analjezik ilaç dozuna erifliminde hemflire ya da baflka yard›mc›
sa¤l›k personeli bulunmad›¤›ndan, hastan›n ihtiyac› olan doz vakit kayb› olmadan uygulanabilmekte, bu flekilde analjezi kalitesi artt›¤› gibi, ifl gücü tasarrufu
da sa¤lanmaktad›r. Tedavi protokolüne hastan›n aktif olarak kat›l›m› hastada
kontrolün kendisinde oldu¤u duygusu uyand›rd›¤›ndan, psikolojik olarak da
avantajlara sahiptir.
HKA uygulamas›nda belirlenmesi gerekenler flunlard›r:
•
•
•
•
•
Kullan›lacak opiyoid ajan
Bazal infüzyon miktar› (bulunmas› flart de¤ildir)
Bolus doz
Kilitli kalma süresi
4 saatlik toplam doz limiti
Kullan›lacak opiyoid ajan hastan›n a¤r› fliddetine ve genel sa¤l›k durumuna göre belirlenir. En s›k kullan›lanlar morfin, meperidin ve fentanildir. Uygulanacak
bazal infüzyon ve bolus doz belirlenirken de hastaya ait bu özellikler göz önünde bulundurularak en az yan etki ile en etkin analjezi sa¤layacak miktarlar belirlenir. Kilitli kalma süresi, her iki bolus doz aras› geçmesi gereken en k›sa süredir; yani bu süre dolmadan önce hasta bolus doz iste¤inde bulunur ise pompa uygulamay› gerçeklefltirmez. Bu flekilde hasta için toksik olabilecek kan düzeylerine eriflilmesi önlenir. Dört saatlik toplam doz limiti de, kilitli kalma süresi gibi, toksik dozlara ulafl›lmas›n› engelleyen bir güvenlik parametresidir. Hastan›n 4 saat içerisinde alabilece¤i toplam dozu belirler.
Sistemik opiyoid tedavisinin yan etkileri
Sistemik opiyoid kullan›m› ile ortaya ç›kan yan etkiler aras›nda en s›k olanlar
bulant›-kusma, sedasyon, üriner retansiyon, kafl›nt›, konstipasyon ve solunum
depresyonudur. Baflka ilaç ya da yöntemlerin sistemik opiyoid tedavisine eklen-
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 149
mesiyle yeterli analjezinin sa¤lanabildi¤i durumlarda opiyoid dozunun azalt›lmas› yan etki flidetini azalt›r. Doz k›s›tlay›c› yan etki gözlenen ve yeterli analjezi
elde edilemeyen hastalarda baflka bir opiyoide geçilmesi yararl› olabilir.
Bulant› ve kusman›n semptomatik tedavisinde metoklopramid, ondansetron gibi ajanlar kullan›labilir. Opiyoide ba¤l› kafl›nt›n›n histamin sal›n›m› ile iliflkili olmad›¤› düflünülse de, difenhidramin gibi antihistaminik ajanlar semptomun gerilemesini sa¤layabilir. Opiyoidlere ba¤l› tüm yan etkiler ve analjezik etkinlik
opiyoid reseptör antagonisti olan nalokson ile önlenebilir.
Non-opiyoid analjezi
Non-opiyoid analjezikler postoperatif a¤r›n›n farmakolojik tedavisinde önemli
yer tutar. Hafif postoperatif a¤r›larda NSA‹‹ veya asetaminofenin primer analjezik olarak kullan›m› yeterli olabilir. Majör cerrahi giriflimlerde ise NSA‹‹ ve
asetaminofen opiyoid gereksinimini %20-40 oran›nda azalt›r. (19) Bu opiyoid
gereksinimini azalt›c› etki hem analjezi etkinli¤ini art›rmada, hem de opiyoidlere ba¤l› yan etkilerin azalt›lmas›nda yararl›d›r.
Asetaminofenin olas› etki mekanizmas› prostaglandinlerin santral etkinli¤inin
inhibisyonu, santral seratoninerjik etki, nitrik oksit mekanizmalar› üzerine etki
ve periferik anti-inflamatuvar aktivitedir. NSA‹‹’ler siklooksijenaz inhibisyonu
yaparak prostaglandin sentezini bask›larlar.
Postoperatif a¤r› tedavisinde asetaminofen kullan›m›n›n kontrendike oldu¤u durumlar azd›r ve bafll›ca hepatotoksisite ve nefrotoksisite ile ilgilidir. Erken postoperatif dönemde asetaminofen kullan›m›n› k›s›tlayan bir baflka özellik ilac›n
sadece oral ve rektal formlar›n›n bulunmas›d›r. Eriflkin hastalar›n postoperatif
a¤r› tedavisinde, k›sa süreli kullan›mda asetaminofen dozu 24 saatte 4 ila 6
gramd›r.
NSA‹‹’ler, böbrek yetmezli¤i, peptik ülser hastal›¤›, ast›m bronfliyale veya karaci¤er hastal›¤› bulunan kiflilerde dikkatli kullan›lmal›d›r. Prerenal azotemisi bulunan postoperatif hastalarda yeterli s›v› replasman› sa¤lan›ncaya ve yeterli idrar
ç›k›fl› gözleninceye kadar kullan›lmamal›d›r. Parenteral uygulanabilen NSA‹‹’lerin kullan›ma girmesi bu analjeziklerin erken postoperatif dönemde kullan›m›n›
art›rm›flt›r. Bu ilaçlar›n perioperatif dönemde kullan›mlar› s›ras›nda trombosit
fonksiyonlar› ve osteojenik aktivite üzerinde inhibitör etkileri oldu¤u ak›lda bulundurulmal›d›r.
Di¤er non-opiyoid analjeziklerin de postoperatif kullan›mlar› bildirilmektedir.
Klonidin ve deksmedetomidin, alfa-2-adrenaljik agonist etki ve kolinerjik aktivasyon ile etki gösterirler [41,42]. Bu ajanlar›n spinal yoldan kullan›m›nda opiyoid analjeziklerin etkinli¤inin artt›¤› gösterilmifltir [43,44]. N-metil-D-aspartat
(NMDA) antagonisti olan ketaminin i.v. veya spinal kullan›m›n›n postoperatif
analjezik etkinli¤i oldu¤u gösterilmifltir [45].
150 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
Kaynaklar
1. Dahl JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg
M (Eds), Wall and Melzack’s Textbook of Pain. Philadelphia: Elsevier-Churchill Livingstone,
2006:635-651.
2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta S, et al. Postoperative pain experiences: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia and Analgesia 2003;97:534-540.
3. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I.
Evidence from published data. British Journal of Anaesthesia 2002;89:409-423.
4. Huang N, Cunningham F, Laurito CE, et al. Can we do better with postoperative pain management? American Journal of Surgery 2001;182:440-448.
5. Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management: Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83:1090-1094.
6. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, et al. Postoperative patient-controlled analgesia: Meta-analyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993;5:182-193.
7. Kehlet H. Pain relief and clinical outcome: From opioids to balanced analgesia. Acta Anaesthesiol Belg 1996;47:111-114
8. Wu CL. Acute postoperative pain. In: Miller RD (Ed), Miller’s Anesthesia, 6th ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2005:2729-2751.
9. Kehlet H. Surgical stress: The role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:189-195.
10. Weissman C. The metabolic response to stress: An overview and update. Anesthesiology
1990;73:308-327.
11. Buckingham JC. Hypothalamopituitary responses to trauma. Br Med Bull 1985;41:203-211.
12. Davies CL, Newman RJ, Molyneux SG, Grahame-Smith DG. The relationship between plasma catecholamines and severity of injury in man. J Trauma 1984;24:99-105.
13. Axelrod J, Reisine TD. Stress hormones: Their interaction and regulation. Science 1984;
224:452-459.
14. Clergue F, Aissa I, Hollande J, Stephan F. Respiratory benefits of regional anesthesia. Reg
Anesth 1996;21:18-23
15. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52.
16. Joris J, Kaba A, Lamy M. Postoperative spirometry after laparoscopy for lower abdominal or
upper abdominal surgical procedures. Br J Anaesth 1997;79:422-426.
17. Furrer M, Rechsteiner R, Eigenmann V, et al. Thoracotomy and thoracoscopy: Postoperative
pulmonary function, pain and chest wall complaints. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:8287.
18. Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E, et al. Comparison of intramuscular and epidural
morphine for postoperative analgesia in the grossly obese: Influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg 1984;63:583-592.
19. Spence AA, Smith G. Postoperative analgesia and lung function: A comparison of morphine
with extradural block. Br J Anaesth 1971;43:144-148.
20. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612.
Postoperatif A¤r› ve Tedavisi 151
21. Catley DM, Thornton C, Jordan C, et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in the
postoperative period: Its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 1985;63:20-28.
22. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, et al. Postoperative myocardial ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery. The Study of Perioperative Ischemia
(SPI) Research Group. Anesthesiology 1992;76:342-353.
23. Beattie WS, Buckley DN, Forrest JB. Epidural morphine reduces the risk of postoperative
myocardial ischaemia in patients with cardiac risk factors. Can J Anaesth 1993;40:532-541.
24. Breslow MJ, Jordan DA, Christopherson R, et al. Epidural morphine decreases postoperative hypertension by attenuating sympathetic nervous system hyperactivity. JAMA 1989;261: 3577-3581.
25. Perhoniemi V, Linko K. Effect of spinal versus epidural anaesthesia with 0.5% bupivacaine on
lower limb blood flow. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:117-121.
26. Poikolainen E, Hendolin H. Effects of lumbar epidural analgesia and general anaesthesia on
flow velocity in the femoral vein and postoperative deep vein thrombosis. Acta Chir Scand
1983;149:361-364.
27. Bowler GM, Lamont MC, Scott DB. Effect of extradural bupivacaine or IV diamorphine on
calf blood flow in patients after surgery. Br J Anaesth 1987;59:1412-1419.
28. Henny CP, Odoom JA, Ten Cate H, et al. Effects of extradural bupivacaine on the haemostatic system. Br J Anaesth 1986;58:301-305.
29. Bredbacka S, Blomback M, Hagnevik K, et al. Preoperative and postoperative changes in coagulation and fibrinolytic variables during abdominal hysterectomy under epidural or general
anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:204-210.
30. Modig J, Borg T, Bagge L, Saldeen T. Role of extradural and of general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anaesth 1983;55:625-629.
31. Livingston EH, Passaro EP Jr. Postoperative ileus. Dig Dis Sci 1990;35:121-132.
32. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC, et al. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 1995;83:757-765.
33. Bardon T, Ruckebusch Y. Comparative effects of opiate agonists on proximal and distal colonic motility in dogs. Eur J Pharmacol 1985;110:329-334.
34. Scheinin B, Asantila R, Orko R. The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel
function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31:161-164.
35. Yeager MP, Colacchio TA, Yu CT, et al. Morphine inhibits spontaneous and cytokine-enhanced natural killer cell cytotoxicity in volunteers. Anesthesiology 1995;83:500-508.
36. Tonnesen E, Wahlgreen C. Influence of extradural and general anaesthesia on natural killer
cell activity and lymphocyte subpopulations in patients undergoing hysterectomy. Br J Anaesth 1988;60:500-507.
37. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia: Treating postoperative pain by preventing the
establishment of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379.
38. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Acute pain after thoracic surgery predicts longterm post-thoracotomy pain. Clinical Journal of Pain 1996;12:50-55.
39. Kehlet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain
treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-1056.
40. Joris J. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in postoperative pain (Review). Acta
Anaesthesiol Belg 1996;47:115-123,1996.
152 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
41. Klimscha W, Tong C, Eisenach JC. Intrathecal alpha2-adrenergic agonists stimulate acetylcholine and norepinephrine release from the spinal cord dorsal horn in sheep: An in vivo microdialysis study. Anesthesiology 1997;87:110-116.
42. Codd EE, Press JB, Raffa RB. Alpha2-adrenoceptors vs. imidazoline receptors: Implications
for alpha2-mediated analgesia and other non-cardiovascular therapeutic uses. Life Sci 1995;
56:63-74.
43. Park J, Forrest J, Kolesar R, et al. Oral clonidine reduces postoperative PCA morphine requirements. Can J Anaesth 1996;43:900-906.
44. Goyagi T, Nishikawa T. Oral clonidine premedication enhances the quality of postoperative
analgesia by intrathecal morphine. Anesth Analg 1996;82:1192-1196.
45. Chia YY, Liu K, Liu YC, et al. Adding ketamine in a multimodal patient-controlled epidural
regimen reduces postoperative pain and analgesic consumption. Anesth Analg 1998;86:
1245-1249.