Vajinal Doğum ve Sezaryen Sonrası Akut ve Kalıcı Ağrıda Tedavi

Vajinal Doğum ve Sezaryen Sonrası
Akut ve Kalıcı Ağrıda Tedavi
Dr.Elvan Erhan
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Cerrahiden sonra kronik ağrı
 
Optimal postoperatif ağrı kontrolünün sağlanması cerrahi
girişimlerin erken ve geç dönem başarısında belirleyici bir
faktör olmaktadır.
 
Bu prensip obstetrik olgularda da geçerlidir ve ayrı bir önem
taşır. Çünkü genel cerrahi popülasyona kıyasla doğum sonrası
annenin bebeğin beslenmesi ve bakımını sağlayabilmesi için erken
mobilize olabilmesi gereklidir.
 
Perioperatif ağrı tedavisinin erken postoperatif dönemi aşan
sonuçları olduğunu ortaya konmuştur. Kontrol altına alınamayan
postoperatif ağrı cerrahi sonrası gelişen kronik ağrının en en
önemli risk faktörüdür.
 
Tüm cerrahi girişimler kronik ağrıyı tetikleme riski (%5-80)
taşımaktadır.
Lavand’homme P. Curr Op in Anesthesiology 2006; 19:244-8
Cerrahiden sonra kronik ağrı
 
 
Kronik ağrı beklenen iyileşme süresinden daha uzun devam eden
ağrı olarak tanımlanmaktadır; farklı süreler (3-6 ay)
önerilmektedir.
1999 yılında Macrae & Davies cerrahiden sonra gelişen kronik
ağrı tanımı için şu kriterlerin karşılanması gerektiğini
bildirmiştir.
  Ağrı cerrahi girişimden sonra gelişmelidir.
  En az 2 aydır mevcut olmalıdır.
  Cerrahiden önce mevcut olan bir problemin devamı dışlanmalı,
malignite veya enfeksiyon ağrı nedeni olmamalıdır.
 
IASP en son olarak “cerrahiden 3 ay sonra devam eden ağrı”
tanımını yapmıştır.
(Kehlet, Pain 2012)
Cerrahiden sonra kronik ağrı
 
 
 
 
 
Amputasyon %30-80
Torakotomi %5-54
Meme cerrahisi %50
Inguinal herni %5-8
Ortopedik cerrahi
  Total
 
 
 
diz artroplastisi %13-18
Histerektomi %5-32
Vajinal doğum %10
Sezaryen %18
Cerrahiden sonra kronik ağrı %10-50
Orta-şiddetli ağrı %2-10
 
 
 
%12 olguda 10. ayda ağrıdan yakınma mevcuttur
%6 olguda ağrı yaşam kalitesini etkilemektedir
Risk faktörleri: Genel anestezi > spinal anestezi, öncesinde ağrı varlığı,
şiddetli akut postoperatif ağrı
 
 
 
Postoperatif 36 saat; şiddetli ağrı %11
Postoperatif ağrı şiddeti kalıcı ağrı (2.5 kat) ve depresyon (3 kat) için risk
oluşturmaktadır.
Sezaryen kalıcı ağrı ve depresyon için risk faktörü değildir.
 
 
 
Kalıcı ağrı sezaryen sonrası %18 > vajinal doğum %10
Kalıcı ağrı %55 olguda hafif şiddettedir.
Öncesinde ağrı, öncesinde bel ağrısı, kronik hastalık, sezaryenden sonraki
günde daha fazla ağrı bildirimi kalıcı ağrı için risk faktörleridir.
Cerrahiden sonra gelişen kronik ağrı
 
Cerahi sırasında sinirlere hasar ve cerrahi kesi yerinde inflamatuar
yanıt oluşması sensoriyel sistemde periferik ve santral sensitizasyona
neden olmakta ve sonrasında cerrahi insizyon bölgesinde ağrı,
hiperaljezi ve/veya allodini gelişmektedir.
 
Ağrı yanıcı, batıcı ve elektrik çarpar niteliktedir, genellikle hafif ve
orta şiddettedir, nadiren şiddetli olabilir.
Katz and Seltzer
Exp Rev Neurother
2009
Preoperatif Faktörler
 
Demografik faktörler
  Yaşa
bağlı insidans düşer (herni onarımı), K<E
 
Psikososyal faktörler
 
Genetik faktörler
 
Nosiseptif faktörler
 
Diğer ağrı sendromları
 
Cerrahi planlanan alanda önceden ağrı varlığı
  Herni
onarımı, mastektomi
Psikososyal Faktörler
 
Psikososyal faktörler akut ağrının kronikleşmesinde önemlidir.
  Kognitif ve emosyonel süreçler kronik ağrı gelişmesi için bireyin
riskini belirleyen en önemli etkendir.
 
Anksiyete,somatizasyon, başa çıkamama erken ve geç dönem
cerrahi sonuçları olumsuz yönde etkilemektedir. (Kehlet et al, Pain
2012).
 
Uyku bozukluğu akut ve kronik postoperatif ağrıda bireyler
arası farkların oluşmasında önemli rol oynamaktadır. (Wright et
2009, Smith & Quartana, 2010).
 
Ağrıyla başa çıkmada zorlanan, anksiyöz, stresli, deprese,
somatik olarak kendine yoğunlaşmış ve uyku sorunu yaşayan
cerrahi olgular psikolojik olarak daha etkilenen ve olumsuz
postoperatif sonuçlara daha yatkın bireyler olmaktadır.
al
Psikososyal Faktörler
 
“Catastrophizing”
  Ağrı ile ilişkili olumsuz kognitif ve affektif süreçler
  “Sürekli ağrının ne kadar canımı acıttığını düşünüyorum”
  “Bu ağrıya daha fazla dayanamayacağımı düşünüyorum”
 
Olumsuz duygu ve düşünceleri yüksek düzeyde yaşamak bazı
cerrahi girişimlerden sonraki postoperatif ağrıya ilişkin olumsuz
sonuçlarla bağlantılı bulunmuştur (spinal cerrahi, meme cerrahisi,
sezaryen, histerektomi). (Khan et al, 2011; Pinto et al, 2012)
 
Bu konuda son yayınlar stres ve olumsuz duygulanımın
postoperatif ağrıda en önemli psikososyal etken olduğunu
göstermektedir. (Kehlet, Pain 2012)
Genetik Faktörler
 
Ağrı yanıtına bireyler arasındaki farklılığın nedeni multifaktoriyeldir.
 
Ağrı deneyimindeki varyasyonların %20-70 kadarı genetik
faktörlerle açıklanmaktadır (genotipik varyasyon)
 
Bazı genlerin akut ağrı sensitivitesi, akut postoperatif ağrı ve
cerrahiden sonra analjezik kullanımı ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir (Finco et al, 2012).
 
µ-opioid reseptör genindeki varyasyon ağrı üzerine genetik
etkilerin gösterilmesinde önemlidir.
 
µ-opioid reseptör OPRM1 gen
  Opioid analjezisinde bireysel farklılıklar (Mague et al, 2010)
  Akut torakotomi ve sezaryen sonrasında ağrı (De Caprarais et al,
2011, Ochroch et al, 2011)
Genetik Faktörler
 
Sitokrom P450 genleri
  Cerrahiden sonra farmakolojik tedavi yanıtındaki farklılıklar
  Polimorfizm medikasyonların metabolizasyon hızını etkiler (ultrarapid, normal or slow metabolizers)
 
Katekol-O-metiltransferaz gen (COMT)
  En iyi çalışılan ağrı geni, opioid aktivitesini modüle eder
  COMT; katekolaminlerin degradasyonunda görevli enzim
  COMT genotipleri yaygın ağrı ve depresyon ile ilişkilidir
  Dental cerrahiden sonra ağrı şiddetiyle ilişkili bulunmuştur (Lee
et al, 2011)
 
SCN9A
  Nukleotid polimorfizm ağrı duyumunu değiştirmektedir (Reimann et
al, 2010)
Nosiseptif Faktörler
 
Preoperatif dönemde farklı nosiseptif uyarılarla (ısı, soğuk,
elektrik) nosiseptif fonksiyonun durumunu belirlemek için
çalışmalar yapılmıştır
 
Preoperatif uyaranlara ağrı yanıtının cerrahi girişime akut ağrı
yanıtını hatta girişimden sonra kalıcı ağrı riskini belirleyebileceği
belirlenmiştir.
 
Preoperatif ağrıyla ilişkili fonksiyonel yakınmalar ve 47°C ısı
stimulasyonu herni onarımından sonra kalıcı ağrı gelişiminde en
öenmli preoperatif risk faktörleri olmuştur. (Aasvang et al, 2010).
 
Preoperatif DNIC (diffuse noxious inhibitory control) testi
torakotomiden sonra akut ve kronik ağrı için risk oluşturan
olguları belirlemiştir. (Yarnitsky et al, 2008).
Increased Preoperative Pain Response to
Heat Stimulation Predicted Persistent Postherniotomy Pain
No PainRelated Impairment
Mild PainRelated Impairment
47° C Stimulation sırasında NRS ağrı skorları
Severe PainModerate PainRelated
Related Impairment
Impairment
Aasvang et al
Anesthesiology 2010
Intraoperatif Faktörler
 
Anestezinin tipi
 
Perioperatif medikasyon
 
Cerrahi faktörler
  İnsizyon yeri, tipi
  Sinir koruyucu teknikler
  Sinir identifikasyonu
  Sinir hasarı
  Cerrahi teknik
  Cerrahın deneyimi ve ameliyatın
yapıldığı merkez
Katz and Seltzer
Exp Rev Neurother
2009
Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı
 
Çalışmalar sezaryen gibi bazı cerrahi girişimlerden sonra akut
postoperatif ağrı şiddetiyle kalıcı ağrı gelişmesi arasında
bağlantı olduğunu ortaya koymuştur.
 
Şiddetli akut postoperatif ağrı duyan olgularda daha fazla
sensitizasyon olmakta ve bu nedenle mi ağrı kalıcı hale
gelmektedir ???
 
Kalıcı ağrının sıklığı ve şiddeti akut postoperatif ağrının
optimal tedavisi ile azaltılabilir mi ???
 
Major cerrahi girişimlerde cerrahi sırasında ve sonrasında
inflamatuar süreç devam ettikçe sensitizasyon ortaya
çıkmaktadır.
  Analjezik
yaklaşımlar uygun şekilde, yeterli sürede
uygulanmalıdır.
Cerrahi insizyon ve inflamatuar yanıt
İnflamatuar süreç cerrahiden sonra da devam etmektedir, bu nedenle
cerrahi sırasında ve sonrasında yeterli süre boyunca tedavi edilmelidir.
Uzun süreli hiperaljezinin azaltılmasında tedavi süresi
Neuropathic Stimuli
Himmelseher & Durieux, Anesthesiology 2005
Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı
“Secondary Prevention?”
 
Cerrahi girişimden 4-6 hafta sonra şiddetli ağrı ve anormal
sensoriyal değişikliklere sahip olgularda kalıcı ağrı riski
artmaktadır. (Romundstad 2006)
 
Cerrahi girişimden 1-3 hafta sonra şiddetli akut postoperatif
ağrı ve nöropatik komponent bulguları olan olgularda agresif ağrı
tedavisi?
 
Cerrahi girişimden sonra olguların rehabilitasyonunun olduğu
dönemde subakut ağrı tedavisi ile ilgili çalışma ve öneriler
sınırlıdır.
 
Bu dönem akut ağrının kalıcı hale dönmesinde bir köprü olabilir ?
Cerrahiden Sonra Akut ve Kalıcı Ağrı
 
Cerrahi girişim başladığı anda ağrılı uyaran ve santral
sensitizasyon inhibe edilmeye başlanmalıdır, cerrahi sıtasında
ve postoperatif dönemde ağrılı uyaranlar güçlü olduğu sürece
uygulamaya devam edilmelidir. (Brennan 2005, Pgatski & Zahn
2006).
 
Cerrahiden sonra akut ve kronik ağrı sinir hasarı,
inflamasyon, santral sensitizasyon, psikososyal faktörleri
içeren karmaşık bir süreçtir.
 
Bu nedenle tek bir ajanın ağrı kontrolünde etkili ve yeterli
olabilmesinin zor olduğu görülmektedir.
 
Cerrahiden sonra inflamatuar yanıtı azaltmada uzun süreli,
agresif, multimodal-dengeli analjezi sağlanmalıdır. (Dahl &
Kehlet, 2011).
Multimodal–Dengeli Analjezi
  Farklı mekanizmalar ile etki eden analjeziklerin kullanımı
additif/sinerjistik etki oluşturarak her ilacın dozunu
düşürür, sonuçta yan etki insidansını azaltır.
  Multimodal analjezide NSAİİ, parasetamol, lokal anestezikler
ve opioidler kombine edilmektedir.
  Ağrı mekanizmasına uygun tedavi sağlanabilir.
  Farklı sınıftan ajanların kombinasyonu tek başına herhangi bir
modaliteden çok daha etkili analjezi sağlar.
Multimodal–Dengeli Analjezi
OPİOİDLER
İM, İV, SC, intratekal,epidural, HKA, HKEA
LOKAL ANESTEZİKLER
infiltrasyon, periferik blok,
santral blok (intratekal, epidural), HKEA
Parasetamol, NSAİİ
Oral, Suppozituar, İV, İM
Ağrı
 
Sistemik ve nöroaksiyel morfin sezaryen girişimlerinden sonra
sık kullanılmaktadır. Nöroaksiyel uygulamada sistemik uygulamaya
göre ağrı kontrolü daha etkili olmaktadır.
 
Obstetrik olgularda İV HKA ile yapılan çalışmalarda hasta
(maternal) memnuniyetinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
  Morfin altın standarddır, güvenlidir.
 
Opioidlerin nöroaksiyel kullanımda selektif analjezi sağlanır.
  Sempatik ve motor blok oluşmaz.
 
Spinal anesstezi ile birlikte verilen morfin 0.1-0.2 mg uzun
süreli analjezi sağlar (27 saate kadar). Daha yüksek dozların
kullanılması ek yarar sağlamamaktadır.
 
Diamorfin morfinden daha lipofiliktir.
 
Epidural anesteziye kıyasla spinal anestezide ağrı skorları ve ek analjezik
gereksinimi daha düşük bulunmuştur.
 
Epidural anesteziye kıyasla spinal anestezide ağrı skorları ve ek analjezik
gereksinimi daha düşük bulunmuştur.
 
İntratekal morfin postoperatif ağrı şiddetini düşürür, ilk analjezik
gereksinim süresini uzatır. 0.1 mg morfin uygun bir doz olmaktadır.
 
Postoperatif bulantı-kusma ve kaşıntı riski doza bağımlı artar.
 
CSE sonrasın 5 mg epidural morfin ile 5,10,15, mg uzun-salınımlı morfinin ilk
48 saat içinde analjezik etkisi değerlendirilmiştir. Epidural 10 ile 15 mg
morfin özellikle postoperatif 24-48 saat arasında avantaj sağlamıştır.
 
Çalışmalar opioidlerin sezaryen sonrası ağrı kontrolünde yeterli
olmadığını göstermektedir. Tek doz nöroaksiyel opioid uygulanan
olgularda ek analjezik geresinimi olabilmektedir.
 
 
Multimodal-dengeli analjezide NSAİİ’lar tedavide yer almalıdır.
NSAİİ
  Postoperatif analjezi kalitesini arttırır.
  Visseral ağrıya etkilidir. Uterus kramplarını azaltmada önemlidir.
  Sistemik ve nöroaksiyel opioidlerin dozunu azaltır (%30-50), yan
etki sıklığını azaltır.
  Periferik anti-inflamatuar etki yanında doku hasarından sonra spinal
PG üretimini inhibe eder.
  PG santral sensitizasyonda pronosiseptif mediatörlerdir .
 
Diklofenak güvenle kullanılabilir.
 
Tek başına kullanıma göre diklofenak ve tramadolün kombine kullanımı
postoperatif hiperaljezinin önlenmesinde etkili olmuştur.
 
Preoperatif sensoriyel eşik değerleri postoperatif sensoriyel değişikliklerle
bağlantılı bulunmuştur.
 
Diklofenak-tramadol kombinasyonu, diklofenak asetaminofen
kombinasyonundan daha etkili bulunmuştur.
 
Ancak tramadole bağlı bulantı sıklığı bu olgularda daha yüksek olmuştur.
 
Lokal anesteziklerin yara infiltrasyonu, abdominal blok, kontinü yara yeri
infiltrasyonu, ilioinguinal-iliohipogastrik bloklar araştırılmıştır.
 
Lokal anestezikler tek başına veya NSAİİ veya ketaminle kullanılmıştır.
 
 
 
 
Genel anestezi – yara infiltrasyonu; opioid gereksinimi daha düşük
Genel anestezi – abdominal blok; ağrı skorları daha düşük
Rejyonal anestezi – yara infil /abdominal blok; opioid gereksinimi daha düşük
Lokal anersteziklere bağlı YD da olumsuz etki bildirilmemiş
Multimodal analjezi & Adjuvanlar
  NMDA antagonistleri
  psikomimetik etkilere sahiptir, ancak düşük dozlarda opioid dozunu
azaltarak daha iyi ağrı kontrolü sağlar, kronik ağrıyı önleyebilir
  Alfa-2 agonistler
  sedasyon, hypotansiyon, bradikardi yapar, düşük dozlarda LA lere
eklenerek nöroaksiyel veya periferik bloklarda kullanılabilir
  Neostigmin
  en iyi epidural yol ile kullanılır, SSS yan etkileri sorun yaratır
  Oral gabapentin/pregabalin
  sedasyon dozunu sınırlayan bir faktördür. Opioidlerle kombinasyonu
dozu azaltır, analjeziyi arttırır
  Kortikosteroidler
  PG ve sitokin düzeylerini azaltır, ağrının inflamatuar komponentine
etkilidir, kullanım erken postop dönemle sınırlıdır ( yan etkiler)
Multimodal analjezi & Adjuvanlar
Adjuvanların etki gösterdiği anatomik bölgeler
 
Ketamin
  Düşük doz İV ketamin 1.5 mg/kg postoperatif ilk 24 saat
morfin gereksinimini ve ağrı skorlarını azaltmıştır. (Sen et al,
2005)
 
  30 mg/24 saat üzerindeki dozlarda ek yarar görülmemiştir
Klonidin
  Visseral ağrıda etkilidir, gebelikte analjezik etkinlik artar
  İntratekal uygulamada postoperatif hiperaljeziyi
azaltabildiği gösterilmiştir
 
  Epidural uygulamada morfinin etkisini potansiyalize eder.
Neostigmin
  İntratekal uygulamada etkili ancak bulantı yüksek
  Epidural uygulamada bulantı daha az ?
Cerrahiden sonra gelişen kronik ağrıda tedavi
MEDİKAL
FİZİKSEL
GİRİŞİMSEL
Trisiklik antidepresan
TENS
Sempatik blok
Gabapentin
Sıcak banyo
Pregabalin
Derin ısı
Okskarbamazepin
Protez kullanımı
Karbamazepin
Masaj
PRF / RFTC
SCS
Lomotrijin
Meksiletin
Opioidler
Intratekal opioid
CSKA & Tedavi
GÜÇLÜ OPİOİD
±
INTRATEKAL
OPİOİD
NONOPİOİD
± ADJUVANT
ZAYIF OPİOİD
±
SPİNAL KORD STİMULASYONU
NONOPİOİD
± ADJUVAN
NONOPİOİD
FİZİK
FİZİKTEDAVİ
TEDAVİ
FİZİK TEDAVİ
± ADJUVAN
PULSED
PULSED RF/RFTC
RF/RFTC
ADJUVAN
SEMPATİK
SEMPATİK BLOK
BLOK
McNicol,Cochrane (1): CDOO5180, 2005
Obstetri & Akut ve Kalıcı Ağrı
 
Postoperatif ağrıyla ilişkili bireysel değişkenliği etkileyen birçok
faktör vardır (ağrıya duyarlılık, psikososyal faktörler ve genetik faktörler)
 
Günümüzde ağrının değerlendirilmesi ve standardlarına ilişkin
belirlemelerde istirahat ve hareket halindeki ağrının 3’ün
üzerinde olmaması hedeflenmektedir.
 
Doğumdan sonraki dönemde optimal ağrı kontrolünü sağlamak
obstetrik olgularda daha da önem kazanmaktadır.
  Trombotik olayların görülme riski daha yüksektir
  Bebekle ilgilenebilmek ve emzirebilmek için annenin
ambulasyonu ve uyanıklığının sağlanması özellikle önemlidir.
  Şiddetli postoperatif ağrı artmış ağrı yanıtı, hiperaljezi ve
kronik ağrının gelişmesine neden olabilmektedir.
Obstetri & Akut ve Kalıcı Ağrı
 
Multimodal-dengeli analjezi obstetrik olgularda postoperatif ağrı
kontrolünde en etkili yaklaşım olarak görülmektedir
  En uygun uygulama şekli, doz, kombinasyonlar
 
Obstetrik olgularda ileri araştırmalar;
  Şiddetli postoperatif ağrı ve kalıcı ağrıda belirleyiciler
  Hiperaljezi ve kalıcı ağrıda yüksek riskli olguların
belirlenebilmesi
  Multimodal analjezik tekniklerin etkin uygulamasının kısa ve
uzun dönem sonuçları
 
Obstetrik olgularda izlem süresi 48 saatin üzerinde olmalı,
fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine etkiler de
araştırılmalıdır.
Postoperative Analgesic Therapies & CPSP
 
Most analgesic drugs may have only a minor effect on nervous
system plasticity and they may not help reversing sensitization
that is already established (in patients with preoperative pain)
 
Some drugs may be effective for controlling central
censitization and the transition from acute to chronic pain
 
 
 
 
 
 
 
Alpha-2-agonists (clonidine),
NMDA receptor anatagonists (ketamine),
sodium channel blockers (lidocaine, topically and intravenously),
drugs that modify functions of calcium channels (gabapentin, pregabalin)
glucocorticoids,
amitrityline
Perioperative use of oral pregabalin for patients undergoing TKA
with a multimodal regime was demonstrated to decrease the
incidence of CPSP in 240 patients (Buvanendran et al, 2010).
Postoperative Analgesic Therapies & CPSP
 
Recently, a number of studies have focused on the potential
beneficial effect of various antihyperalgesic drugs such as
ketamine and the gabapentinoids on persistent postoperative
pain .
 
Several of these studies have shown promising results, reduced
pain 3–6 months postoperatively.
 
Unfortunately, the methodology of many of these studies is not
sufficient to allow final conclusions.
  late postoperative pain was assessed by telephone
  study groups were small
  the analgesic intervention was short-term (<24 h)
Chronic Postsurgical Pain - Conclusion
 
Acute postoperative pain is a result of noxious stimulation of
skin, subcutaneous tissues, as well as of neural and visceral
structures involved in the surgical procedure.
 
The pathophysiology of CPSP persistent postoperative pain most
probably includes either ongoing inflammation or a manifestation
of neuropathic pain.
 
The consequences of CPSP can be variable from mild to severe
loss of life.
  Acute postoperative pain is followed by persistent pain in 10–
50% of individuals, and that it may be severe in about 2–10%
of these patients.
 
These chronic pain problems represent a major humanitarian and
socioeconomic burden.
Chronic Postsurgical Pain - Conclusion
 
In future trials,
  all risk factors for development of high intensity acute and
chronic postsurgical pain
  detailed assessment of the preoperative pain sensitivity
  surgical handling of nerves
  functional consequences of pain on a procedure-specific basis
(degree of disability, decreased health-related quality of life
due to chronic pain)
  expand analgesic therapy from conventional NSAIDs, opioid,
and other nonopioid analgesics, including regional analgesic
techniques to include interventions into more central pain
mechanisms
Chronic Postsurgical Pain
 
Postoperatif ağrıyla ilişkili bireysel değişkenliği etkileyen birçok
faktör vardır (ağrıya duyarlılık, psikososyal faktörler, yaş ve
genetik faktörler)
 
Günümüzde ağrının değerlendirilmesi ve standardlarına ilişkin
belirlemelerde istirahat ve hareket halindeki ağrının 3’ün
üzerinde olmaması hedeflenmektedir.
 
Doğumdan sonraki dönemde optimal ağrı kontrolünü sağlamak
obstetrik olgularda daha da önem kazanmaktadır.
  Trombotik olayların görülme riski daha yüksektir
  Bebekle ilgilenebilmek ve emzirebilmek için annenin
ambulasyonu ve uyanıklığının sağlanması özellikle önemlidir.
  Şiddetli postoperatif ağrı artmış ağrı yanıtı, hiperaljezi ve
kronik ağrının gelişmesine neden olabilmektedir.
However
QST Does Not Necessarily Correlate with
Clinical Measures of the Human Pain Experience
Multifactorial Composition of
Post-C-Section Pain and Analgesia Needs
Pan … Eisenach Anesthesiology 2006
C-Sections, Spinal Anesthesia w Hyperbaric Bupivacaine
Spinal Bupi-Clonidine
(150 µg)
Reduced Postop Mechan Hyperalgesia
Better Than Bupi-Suf or Bupi-Suf-Clonidine
(75 µg)
Postoperative Period
Area of Punctuate
Mechanical Hyperalgesia
cm2
24 h
48 h
#
Bupi
Sufenta
Bupi
Sufenta
BupiClon
Sufenta
Bupi
Clon
150 µg
BupiClon
Sufenta
BupiClon
150 µg
Lavand‘homme P et al; Anesth Analg 2008
Incidence of Hyperalgesia / 6 Months-Pain: With vs Without Neuraxial Analgesia
Abdominal Surgery: Intraop Epidural or Spinal Analgesia
Reduced Postop Hyperalgesia + Residual Pain
Residual Pain 6 Mo after Surgery
% Pat
Correlation
r = 0.97
Area of Punctuate Hyperalgesia at 48 Hours after Procedure
Lavand‘homme and de Kock; Acta Anaesth Belg 2006
Abdominal Hysterectomies General Anesthesia
Postop Cont Wound Infusion w LA + 7-Day Gabapentin
Did Not Reduce Short-Term Hyperalgesia, but Long-Term Pain
Postop Analgesic Needs
TREATMENT
First 2 Days
3rd – 7th Day
Morphine
Paracet. /
Codeine
Pain
1 Month
PLACEBO
VAS Pain Scores
Rest
Coughing
0.75% Ropivacaine, 30-h and 400 mg Gabapentin, at 6-h Intervals, for 7 days
Fassoulaki et al Eur J Anaesthesiol 2007
Lokal Anestezikler
Rejyonel teknikler
  Tüm cerrahi tipleri için uygulanabileceği halde cerrahi ve
postoperatif analjezi amacıyla yeterince kullanılmamaktadır.
  Postoperatif ağrı skorları ve postoperatif analjezik gereksinimi
daha düşük, bulantı-kusma, sedasyon insidansı daha azdır.
Lokal Anestezik İnfiltrasyonu
  Yara yerine infiltrasyon güvenli, düşük yan etki ve toksisite insidansına
sahiptir.
  Uygulama zamanı tartışılmaktadır.
Periferik Sinir Blokları
  Analjezik etkileri literatürce desteklenmektedir
- paravertebral, interkostal, ilioinguinal, iliohipogastrik, blok
Santral Bloklar (Spinal,Epidural)
Lokal Anestezikler
Santral Blok (Epidural):
  Epidural anestezide LA kullanımı ile cerrahi strese metabolik
yanıt azalır, solunum fonksiyonları daha az etkilenir,
tromboemboli riski azalır.
  Epidural analjezide kullanılan LA ile sempatik bloğa bağlı
ortostatik hipotansiyon, duyusal ve motor blok oluşur, bu etki
erken ambulasyonu geciktirir.
  LA lere opioid eklenmesi ile
  daha uzun ve güçlü analjezi sağlanır
  gerekli ilaç dozları azaltılır
  yan etki insidansı azalır
Hasta Kontrollü Analjezi
Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman
belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen
miktarda analjezik enjekte etmesidir
Hasta Kontrollü Analjezi
Sedasyon
Analjezi
Ağrı
Hasta Kontrollü Analjezi
Hasta kontrollü bolus ± bazal infüzyon
- Daha az analjezik ile daha kaliteli analjezi
Statik ve dinamik ağrı
- Hasta memnuniyetinde artma
Kendi konfor düzeylerini belirleyebilir
Tedavi üzerinde anlamlı kontrole sahip
Gece uyku paterninde düzelme
- Daha az ilaç kullanımı -> daha az yan etki