03-10 Y.ƒ. Sistem-8
advertisement
Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Profilaksi İftihar KÖKSAL Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, TRABZON Üriner sistem infeksiyonları (ÜSİ) bütün yaş gruplarında görülmekle birlikte, yenidoğan dönemi ve yaşlılık hariç, esas olarak kadınları etkilemektedir. Buna paralel olarak yineleyen üriner sistem infeksiyonlarına daha çok kadınlarda rastlanmaktadır[1,2]. Geniş serili bir araştırmada ÜSİ tanısı alan hastaların %67.5’inin kadın olduğu saptanmıştır. Kadınların %40-50’si yaşamlarının bir döneminde ÜSİ geçirmektedir. Yineleyen ÜSİ ise kadınların %10-20’sini etkilemektedir[3]. Yineleyen ÜSİ çoğu kez ekzojen reinfeksiyon şeklinde meydana gelmekle birlikte, infeksiyonun kalıcı bir odağından da kaynaklanabilir (relaps)[4]. Yineleyen ÜSİ ile ilgili bazı terimler Tablo 1’de görülmektedir[5]. doğru tanısı için mesane idrarında bakteri olduğunu göstermek gereklidir. Üretral veya vajinal mikroorganizmalarla kontamine olmamış mesane idrarında herhangi bir sayıda mikroorganizma olması ÜSİ tanısı için çok önemlidir. Yineleyen semptomatik ÜSİ’li kadınlarda zaman zaman asemptomatik bakteriüri atakları görülebilmektedir. Mesane idrarında bakteri olup olmadığını göstermek için en doğru uygulama, suprapubik iğne aspirasyonudur. İlk ÜSİ’yi takiben 6 ay içinde kadınların yaklaşık 1/4’ünde ikinci ÜSİ, %3’ünde üçüncü ÜSİ gelişme riski vardır[6]. Bakteriürinin tanısında iki önemli problem vardır: Biri semptomatik, akut olarak dizürik hastalar, diğeri yineleyen ÜSİ’ye duyarlı asemptomatik hastalar. Semptomatik, akut olarak dizürik hastaların mesane idrarında her zaman bakteri bulunmayabilir ve- Yineleyen ÜSİ’lerde semptomlar, özellikle dizüri her zaman tek başına yeterli olmayabilir. ÜSİ’nin Dolu mesaneden üretral kateterizasyon ile alınan idrar örneği de uygun bir yöntemdir. Hastanın labialarını ayırarak idrar alınması ise en çok kullanılan yöntem olmasına rağmen kontaminasyon riski bakımından uygun olmayan bir yöntemdir[7]. Tablo 1. Yineleyen üriner sistem infeksiyonlarında terminoloji Bakteriüri: Üretral veya vajinal mikroorganizmalarla kontamine olmamış mesane idrarında herhangi bir sayıda mikroorganizma olması. Rekürrens: ÜSİ’nin yinelemesi Relaps: İlk ÜSİ’deki mikroorganizma ile infeksiyonun yinelemesi Reinfeksiyon: İlkinden farklı bir mikroorganizma ile üriner infeksiyonun yinelemesi Flora 1998;3(1):3-10 3 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi Köksal İ. ya az sayıda bakteri olabilir. Yapılan çalışmalarda akut dizürik kadınların %21 ile %41’inde, antimikrobiyal tedavi olmadan 1 mL idrarda <105 bakteri saptanırken, %27’sinde bakteri sayısı <104/mL olarak bulunmuştur[7]. Daha da öteye akut dizürik kadınların %34’ünde steril mesane idrarı tesbit edilmiştir[8]. Yineleyen ÜSİ’lerin ayırıcı tanısında, bakteriler dışında sistite neden olan diğer durumlar akılda tutulmalıdır. Örneğin interstisyel sistitler ve ilaca bağlı sistitler klinik olarak bakteriyel sistitleri taklit ederler[9,10]. Ancak her iki sistitte de mesane idrarında bakteri yoktur ve idrar sterildir. Yineleyen ÜSİ’ler ile karışan diğer bir durum piyüri ile seyreden infeksiyon dışı tablolardır. İlaca bağlı sistitlerde, steril böbrek taşlarında, akut üriner sistem obstrüksiyonlarında, semptomatik mesane kanserlerinde ve renal infarktlarda bakteriyel infeksiyon olmadan piyüri tesbit edilebilir. Hastaların idrarlarından bakteri izole edilmesi de her zaman yineleme lehine alınmamalıdır. Yineleyen ÜSİ’li kadınların en az yarısında ve çocuklarda üretral ve vajinal kontaminasyona bağlı olarak yalancı pozitiflik olabilir[7]. REİNFEKSİYON Reinfeksiyon, başlangıçtaki bakterinin neden olduğu infeksiyon eradike edilmiş olmasına rağmen, ilkinden farklı bir bakteri ile ikinci bir ÜSİ gelişmesidir. E. coli’nin neden olduğu ÜSİ’den sonra bir Enterococcus faecalis infeksiyonunun görülmesi bu duruma örnek olarak verilebilir. Relaps yani nüksde, ilk patojen ile yeniden infeksiyon söz konusudur[5]. Yineleyen ÜSİ’ler önemli renal hasara sebep olurlar. Özellikle henüz gelişme aşamasında olduklarından yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda, üreteral reflu da varsa piyelonefrit skarı meydana gelecektir. Renal skar varlığına rağmen, beklenenin aksine farklı E. coli suşları ile yineleyen ÜSİ’ler meydana gelebilir. Diyabetik hastalarda ve hidronefrozlu gebe kadınlarda sanki aynı bakteri ile nüks gelişiyormuş gibi gözükse de genellikle bunlar birbiri ile ilişkisiz infek- siyonlardır. Ardışık infeksiyonların sebebi olarak böbrekte bakteriyel persistans gerçekten nadir olup, bunun bir kaç sebebi vardır. Yineleyen ÜSİ’lerin büyük çoğunluğu reinfeksiyon şeklinde gelişmektedir[7]. RELAPS Üriner sistem infeksiyonunun tedavisinden sonra relaps meydana geliyorsa, bunun muhtemel üç sebebi vardır; 1. Renal tutulum 2. Üriner sistemde taş gibi yapısal bir anomali 3. Kronik bakteriyel prostatit[11]. Yineleyen ÜSİ olan kadın hastaların kontrolü, üriner sistem infeksiyonlarının tedavisi ve engellenmesi ile mümkündür. Nadir vakalarda, antimikrobiyal tedavi süresince, idrarın sterilitesinin devam etmesine rağmen üriner sistem içinde infekte edici organizma varlığını sürdürebilir. Hızlı reinfeksiyon relatif olarak nadir olduğu için ve birçok antibiyotiğin son dozdan sonra en az 4 gün daha idrarla atılımı devam ettiğinden, kadın hastalarda eğer tedavinin sonlanmasından sonraki 10 gün içinde bakteriüri tesbit edilirse, bu durumun üriner sistemdeki bakteriyel persistansa sekonder olabileceği düşünülmelidir. Erkek hastalarda ise mesanenin reinfeksiyonundan önce 6 ay kadar uzun bir süre bakteri prostat içinde kalabilir[12]. Kadın hastaların üriner sistemindeki bakteriyel persistans sebepleri Tablo 2’de görülmektedir[7]. Tabloda da görüldüğü gibi en sık rastlanan sebep infekte böbrek taşlarıdır. Bakteriler taşların girinti-çıkıntılarına yerleşerek kendilerini antimikrobiyal ajanların etkisinden koruyabilirler. Bakteriler taşın içinde kalıcı olabildikleri gibi, Proteus mirabilis ve struvit taşlarında olduğu gibi taşın primer sebebi de olabilirler. Veya steril kalsiyum oksalat taşlarında reinfeksiyonlara duyarlı kadınlarda sekonder infeksiyon sebebi olabilirler[13-14]. Bu her iki grup taş, ancak cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra reinfeksiyon kontrol altına alınabilir. Bu taşların tanısı her zaman kolay de- Tablo 2. Bakteriyel persistans ve aynı organizmayla meydana gelen yineleyen ÜSİ’ye sebep olan ürolojik anomaliler • İnfekte böbrek taşları • Tek kalikste papiller nekroz • Vezikovajinal ve vezikointestinal fistüller • Yabancı cisim • Üreteral duplikasyon ve ektopik üreterler • Medullanın kistik hastalığı • Böbrek kalikslerinin infekte kistleri • Tek taraflı, infekte, atrofik böbrekler • İnfekte ürakal kistler, üretral divertikül • Pelvik cerrahi sonrası paravezikal abseler 4 Flora 1998;3(1):3-10 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi ğildir. Özellikle struvit taşları az miktarda kalsiyum içerdiklerinden radyolojik olarak saptanamayabilir ve tomografi gibi ileri tekniklere gerek olabilir. Vezikovajinal fistül ve vezikointestinal fistüller de yineleyen ÜSİ sebepleri arasında yer alır. Hasta vezikointestinal fistüllerde regional ileitis tablosu ile başvurabilir ve tanıda kargaşaya yol açabilir. YİNELEYEN ÜSİ’LERİN NEDENLERİ a) Enterobacteriaceae’ların vajinal kolonizasyonu: Rektal floradan köken olan Enterobacteriaceae’ların kadınların üretra ve vajen mukozasına kolonizasyonu yineleyen ÜSİ’lerin önemli bir nedenidir. Özellikle E. coli vajinal ve periüretral bölgeye kolonize olarak üretra aracılığı ile üriner sisteme ulaşır. Stamey ve Sexton yaptıkları çalışmalarda, ÜSİ’ye yatkın olan kadınların sık olarak Enterobacteriaceae taşıyıcısı olduklarını göstermişlerdir. Bu kadınların epitel hücrelerinin sağlıklı kontrollere göre üropatojenik bakteriler için daha fazla reseptöre sahip oldukları gösterilmiştir. P fimbria’lı E. coli’ler bu reseptörlere kolayca tutunarak infeksiyonun başlamasına neden olurlar[15,16]. Çocuklarda yapılan çalışmalarda, ÜSİ’lere duyarlı olan çocukların, sağlıklı kontrollere göre, kolonlarında bu üropatojenik E. coli suşlarını daha sık taşıdıkları gösterilmiştir. P fimbrialı E. coli taşıyıcılığı P kan grubu ile ilişkilidir[17]. Seksüel aktivitenin başlaması, diafram ve spermisid gibi kontraseptif yöntemlerin kullanılması, gecikmiş postkoit mikturasyon üropatojenlerin vajinal kolonizasyonunu kolaylaştırmakta ve rekürrense neden olmaktadır[4,18]. Spermisidler E. coli’nin vajinal kolonizasyon ve bakteriüri riskini arttırmaktadır[19]. Köksal İ. fekal florada dirençli suşların gelişmesine ve bunu takiben bu dirençli suşlarla ÜSİ gelişmesine yol açacaktır. Kısa süreli tedavilerde, fekal floradaki değişim, reinfeksiyon relatif olarak sık olmadığından çok önemli değildir ve antibiyotiklerin çoğu kesildikten sonra, 6-10 hafta içinde fekal direnç kaybolur[4,7,22]. ÜSİ’de kullanılan ilaçların fekal floraya bu önemli etkisinden dolayı ilaç seçerken bu noktaya dikkat edilmelidir. Örneğin sulfanamidler, ampisillin ve deriveleri, tetrasiklinler ve sefaleksin fekal florayı etkileyerek, Klebsiella, Candida albicans ve enterokok kolonizasyonuna yol açabilirler[7]. Bir çalışmada uzun süreli akne vulgaris tedavisinde düşük doz tetrasiklin alan hastaların %50’sinde çoğul dirençli E. coli izole edilmiştir[7]. c) ÜSİ’ye biyolojik yatkınlık: ÜSİ geçiren kadınların, geçmişlerinde ÜSİ hikayesi olması, bu infeksiyonlara bazı kadınların biyolojik yatkınlığı olduğunu düşündürmektedir. Non-sekretuar ABO kan grubu olanlar, P kan grubu antijeni olanlar, E. coli antijenlerine immün cevapsızlığı olanlar gerçekten de ÜSİ’ye diğer kadınlara göre daha duyarlıdır[19]. Son zamanlarda bazı araştırmacılar, ÜSİ’ye dirençte inflamasyonun rolünü vurgulamışlardır. Eğer inflamatuar cevapta genetik defekt varsa ÜSİ’ye duyarlılığın artacağını iddia etmektedirler. İnflamatuar cevaptaki bu farklılıklar ÜSİ’ye duyarlılığın farklı olmasına yol açmaktadır[17,21]. YİNELEYEN ÜSİ’LERİN DOĞAL HİKAYESİ VE RİSK GRUPLARININ TANIMLANMASI Menapozdan sonra kadınlarda östrojen eksikliğine bağlı olarak lokal pH’da artma meydana gelir. Vajinal mikroflora değişerek asidik ortam yaratan laktobasiller kaybolur ve E. coli başta olmak üzere Enterobacteriaceae kolonizasyonu artar. Ayrıca, bu kadınlarda mesane ve uterus prolapsusu nedeni ile mesanede idrar kalmakta ve bu da infeksiyonun yinelemesine neden olmaktadır. Menapozdan sonra ÜSİ’lerin sık gelişmesi bu nedenlerledir[4,15,20,21]. Obstrüksiyon olmadan, yineleyen ÜSİ gelişen hastaların uzun süreli takiplerinde, renal hasarın devamını ve ilerlemesini göstermek her zaman mümkün değildir. Asscher uzun süreli takiplerle izlediği ve toplam 901 ÜSİ’li hastadan oluşan sekiz çalışmasının sonuçlarını yorumladığında; renal değişikliğin ya olmadığını veya minimal olduğunu göstermiştir. Çok sayıda çalışmada renal yetmezlik ve nonobstrüktif ÜSİ arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir[7,23]. Yineleyen ÜSİ’li kadınların %99’unda, infeksiyon ister mesaneye sınırlı kalsın ister böbreklere uzansın, esas risk semptomatik morbidite ve rahatsızlıktır. İnfeksiyon genellikle mesaneye sınırlıdır. b) Antibiyotiklerin fekal flora üzerine etkisi: Her ne kadar, ÜSİ patogenezinde koliform ve diğer Enterobacteriaceae’ların üretra ve vajen mukozasına tutunması önemli rol oynamakta ise de bu bakterilerin esas kaynağının kolon ve rektum olduğu unutulmamalıdır. Oral kullanılan antimikrobiyal ajanlar, üriner sistemin yeni gelişecek reinfeksiyonlarının karakterini etkileyebilecektir. Çünkü oral antibiyotikler, Çocuklukta yineleyen ÜSİ sık görülür. Yenidoğanların yaklaşık %25’inde infeksiyon yineler. Daha büyük çocuklarda yineleme riski artar. İnfeksiyonun yinelemesi, kızlarda erkeklerden daha sıktır. Kızlarda yineleme riskinin en fazla olduğu dönem, ilk infeksiyondan sonraki 12 aydır. Bu periyotta kızların yaklaşık %50’sinde rekürrens meydana gelir. İkinci 12 aylık periyotta risk %27’ye, üçüncü periyotta ise Flora 1998;3(1):3-10 5 Köksal İ. %18’e düşer. Dördüncü yılın sonunda ise kızların sadece %5’inde yineleyen ÜSİ gelişecektir[24]. Bakteriüri, ancak bazı hastalarda ciddi morbidite ve renal hasar bakımından risk oluşturur. Bu durumlar Tablo 3’de özetlenmiş olmakla birlikte, klinik olarak önemli olanların detaylı olarak incelenmesinde fayda vardır; 1. Çocuklarda ciddi üreteral reflu ve semptomatik ÜSİ: Semptomatik kızların yaklaşık %4.5’inin, ilk bilinen ÜSİ’yi izleyen takiplerinde, İV ürografi ile tesbit edilebilen renal hasara sahip oldukları görülür[7]. Newcastle, İngiltere’de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, 4-18 yaş arasındaki bakteriürik kızların %18’nin renal hasara sahip oldukları, fakat artan yaşla birlikte skarın ciddiyetinde veya insidansında artış olmadığı tesbit edilmiştir[7]. Bunlar ve diğer çalışmaların sonuçları, renal hasarın çoğunun 4 yaş altındaki çocuklarda meydana geldiğine inandırmaktadır ve muhtemelen skarların çoğu ilk infeksiyonda meydana gelmektedir. Bu nedenle, pediatrist ve aile doktoru erken çocuklukta tanı konulamayan ateş sebebi olarak ÜSİ’ye karşı duyarlı ve şüpheci olmalıdır. Bu ilk infeksiyonun tesbit edilip tedavi edilmesi ilerdeki renal skara karşı koruyucu olacaktır[7,25]. 2. Üreyi parçalayan bakterilerin neden olduğu infeksiyonlar: Nonobstrüktif yineleyen infeksiyonlar, 4 yaş üzeri kadın hastalarda en sık E. coli sebebi ile meydana gelmekle birlikte, bu bakterilerin semptomatik morbidite dışında problem yaratmaları nadirdir. Fakat P. mirabilis, üreaz aktivitesi ile üreyi amonyak ve karbondioksite parçalar. Amonyak NH4+ haline gelerek, idrarın pH’sını artırır, CO2 Tablo 3. Bakteriürinin ciddi seyrettiği klinik durumlar • 4 yaşın altındaki çocuklarda ciddi üreteral reflu ve semptomatik ÜSİ • Struvit taşı oluşturduklarından, üreaz aktivitesi olan bakterilerin neden olduğu infeksiyonlar • Sekonder infeksiyonlara duyarlı olduklarından konjenital üriner sistem anomalileri • Akut veya kronik obstrüksiyonlar • Renal papiller nekroz • Diyabet • Spinal kord yaralanmaları • Gebelik 6 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi ve NH4+ kalsiyum, magnezyum, amonyum ve fosfat tuzları ile çökerek dallanmış struvit böbrek taşlarının oluşmasına yol açar. İdrarın kolayca steril hale getirilmesine rağmen bu yumuşak taşların iç tarafında P. mirabilis kalmaya devam eder. P. mirabilis infeksiyonu ile birlikte struvit taşları, özellikle bu taşlar obstrüktif oldukları zaman ciddi renal hasara sebep olabilir. İnfeksiyon ancak, taş cerrahi olarak ortadan kaldırıldığı zaman kontrol altına alınır. Eğer P. mirabilis infeksiyonu, antimikrobiyal tedavinin sonlandırılmasından sonra tekrarlıyorsa, doktor tek veya iki böbrekte struvit taşı olabileceğini düşünmelidir[26]. 3. Konjenital üriner sistem anomalilerinin sekonder infeksiyonu: Konjenital anomaliye sahip ve yineleyen ÜSİ’ye biyolojik duyarlılığı olan her kadında anomalinin sekonder infeksiyonu gelişebilir. Bu anomali cerrahi olarak onarılmadıkça, aynı mikroorganizma ile infeksiyon yineleyecektir. Tablo 3’de belirtildiği gibi, bu anomaliler, üreteral duplikasyonlar, ektopik üreterler, mesane kistleri, renal kalikslerin kistleri, medüller piramidlerin kistik hastalıkları ve nadiren üretral divertiküller olabilir. Bu anomalilerin eksizyonundan sonra, hastalar normale dönerler ve nadiren infeksiyon yineler[7]. 4. Üriner sistem obstrüksiyonu varlığında infeksiyonlar: İnfeksiyon steril, obstrükte olmuş üriner sistem içine yerleşebileceği gibi, akut obstrüksiyon, asemptomatik, renal bakteriürili non-obstrükte üriner sistem üzerine de yerleşebilir. Üreteral taşların sistoskopik manüplasyonu sırasında infeksiyon oluşması sepsise ve papiller nekroza bile sebep olabileceği gibi, retrograd üreteropiyelogram için üreteral kateterizasyonu takiben üreteral orifisde meydana gelen obstrüktif ödem, eğer bakteriüri varsa ciddi ürosepsise neden olabilir[27]. 5. Renal papiller nekroz: Her ne kadar renal papiller nekroz gelişmesinde infeksiyonun rolü tartışmalı ise de, renal papiller nekrozisli 27 hastanın 18’inin ÜSİ olduğu Eknoyan ve arkadaşlarının çalışmalarında tartışılmıştır. Diyabet veya analjezik kullanımına bağlı renal papiller nekrozu olan hastalar azotemik olabilirler ve akut üreteral obstrüksiyon varlığında, acilen obstrüksiyonu ortadan kaldırmak gerekebilir[28]. 6. Diyabet: Akut klinik piyelonefritli diyabetikler renal papiller nekroz için predispozan hastalardır. Diyabetiklerde ÜSİ insidansı diyabetik olmayanlardan üç kat daha fazladır. Bu nedenle de diyabetik hastalar risk grubunda yer alırlar. Amfizematöz piye- Flora 1998;3(1):3-10 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi Köksal İ. Tedavide Temel Prensipler lonefrit sadece diyabetiklerde meydana gelir ve %43 mortalite ile sonuçlanır. Diyabetiklerde E. coli ve Candida infeksiyonları daha sıktır[27,29]. Öncelikle hasta, yineleyen ÜSİ nedeni ile başvurduğu hekim tarafından dikkatle değerlendirilmelidir. Hekim, kültür yapmaktan ve hastayı uzun süre izlemekten kaçınmamalıdır[22]. İkinci olarak hastaya verilecek antibiyotikler iyi seçilmeli ve bir takım özelliklere sahip olmalıdır. Kullanılacak antibiyotik kolay uygulanabilir (oral uygulama gibi), barsakta iyi emilen, idrar konsantrasyonu yüksek ve üriner patojenlere etkili olmalıdır. Barsak florasında dirençli bakteri popülasyonunun ortaya çıkmasına yol açmamalıdır ve kadın hastalarda vajinal ve perineal konsantrasyonları yüksek olmalıdır. Yarılanma ömrü uzun, MIC değerleri düşük olmalıdır (trimetoprim ve kinolonlarda olduğu gibi)[22,32] (Tablo 5). 7. Gebelik: Gebeliğe bağlı anatomik ve fizyolojik değişiklikler, bakteriürik kadınlarda üçüncü trimesterde akut piyelonefrite duyarlılığın artmasına sebep olur. Eğer kadın gebeliğinin ilk trimesterinde bakteriüri için taranırsa ve bu bakteriüri tedavi edilmezse gebelik sırasında yaklaşık %28 akut piyelonefrit gelişecektir. Tedavi ile bu insidans %2’lere gerileyebilir. Gebelikte bakteriüri, asemptomatik bile olsa, prematüre doğum ve perinatal mortalite riski bakımından önemlidir. Yaptığımız taramalarda gebelikte asemptomatik bakteriüri oranı %6.8 olarak tesbit edilmiştir[30]. Gebelikte semptomatik ya da asemptomatik tüm bakteriürik hastaların tedavisi, anneyi akut piyelonefritten koruma ve morbidite bakımından önemlidir. Bu nedenle her gebe kadın ilk trimesterde bakteriüri yönünden taranmalıdır[31]. Uzun süreli uygulamalarda antibiyotiklerin tek ve azaltılmış dozlarda kullanılması yeterlidir. İlaçlar gece yatmadan alınmalıdır. Böylece mesane idrarında gece boyunca yüksek konsantrasyon sağlanır[22,32]. YİNELEYEN ÜSİ’DE TEDAVİ Yineleyen ÜSİ’yi önlemek, uygulanan proflaktik ajanların uygulama süresi, hastanın kliniğine göre belirlenmelidir. Profilaksi süresi 6 ay-1 yıla kadar uzayabilir. Uzun süreli ve düşük dozlu profilaksilerde yineleyen ÜSİ olan hastaların %75-80’inde başarı sağlanır [22,33]. ÜSİ’lerin tedavisini planlarken öncelikle infeksiyonun relaps mı yoksa reinfeksiyon mu olduğunu ortaya koymak gerekir. Çünkü her birinin tedavi yaklaşımı farklılık gösterir. Yineleyen ÜSİ’lerde izlenmesi gereken yol Şekil 1’de, kullanılabilecek antibiyotikler ve dozları Tablo 4’de özetlenmiştir. Yineleyen ÜSİ Relaps Reinfeksiyon İnfeksiyon kaynağı veya Sebep araştırılarak ortadan kaldırılır ürolojik anomali araştırılır 2 haftalık tedavi Relaps 1 Ultrason ve/veya İVP Sık olmayan reinfeksiyon Sık reinfeksiyon (yılda 2 atağın altında) (yılda 3 veya daha fazla atak) Cerrahi gereksiz Her atak yeni bir infeksiyon 4-6 hafta profilaksi gibi tedavi edilir (3 günlük tedavi) Koitusla Koitusla ilişkisiz ilişkili Relaps 6-12 ay profilaksi Uzun süreli günlük profilaksi Postkoit profilaksi Şekil 1. Yineleyen üriner sistem infeksiyonlarında tedavi yaklaşımı Flora 1998;3(1):3-10 7 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi Köksal İ. Tablo 4. Yineleyen ÜSİ’lerin uzun süreli profilaksilerinde kullanılabilecek antibiyotikler ve dozları (oral ve tek doz gece yatarken) Antibiyotik Erişkin Dozu Çocuk Dozu Trimetoprim-sulfametoksazol 40/200 mg 2 mg/kg Trimetoprim Nitrofurantoin 50-100 mg 2 mg/kg Sefaleksin 250 mg Sefaklor 250 mg Norfloksasin 200 mg Ofloksasin 200 mg Siprofloksasin 250 mg Tablo 5. Yineleyen ÜSİ’lerin profilaksisinde kullanılacak antibiyotiklerin özellikleri • Oral yoldan uzun süre kullanılabilmeli • İyi tolere edilebilmeli ve yan etkileri az olmalı • İdrar konsantrasyonu yüksek olmalı • Üropatojenlere etkili olmalı • Direnç gelişimi nadir olmalı • Vajinal ve periüretral konsantrasyonu yeterli olmalı • Kolon florasını etkilememeli • Ucuz olmalı Yineleyen ÜSİ’nin profilaktik tedavisinde nitrofurantoin, makrokristalin nitrofurantoin, trimetoprimsulfametoksazol, kinolonlar, 1. ve 2. kuşak sefalosporinler en çok kullanılan ilaçlardır[34]. Relapsların Tedavisi ÜSİ tedavi edildikten sonra, eğer hastada relaps meydana geliyorsa, renal tutulum, üriner sistemin yapısal anomalileri (taş gibi) ve kronik bakteriyel prostatit gibi muhtemel sebepler gözden geçirilmelidir. Eğer relaps renal kaynaklı ise, uzun süreli tedaviye gerek olabilir. Kısa süreli tedavilerden sonra relaps gelişiyorsa tedavi süresi iki haftaya uzatılabilir. İki haftalık tedaviden sonra relaps görülüyorsa tedavi süresinin 6 haftaya uzatılması yüksek oranda başarı sağlayacaktır. İster taş olsun, ister daha önce bahsedilen yapısal anomaliler olsun cerrahi olarak düzeltilmedikleri sürece sadece antibiyotik tedavisi ile infeksiyon ortadan kaldırılamaz. Üstelik obstrüksiyonlar bakteriyemiye kadar giden ciddi klinik tabloların gelişmesine 8 zemin oluştururlar. Bazı hastalarda ise anomalinin cerrahi olarak onarılmasına rağmen relaps devam edebilir. Bu hastalarda iki haftalık tedaviyi takiben relaps görülürse iki haftalık tedavi daha önerilir. Bunu bir relaps daha izlerse 4-6 haftalık tedavi uygulanmalıdır. Erkeklerde, ilk başta kronik bakteriyel prostatit ekarte edilmelidir. Altı haftalık tedaviden sonra relaps meydana gelirse, tedaviye 6 ay veya daha uzun süre devam edilebilir. Uzun süreli tedavilerde, amoksisilin (250 mgx3/gün), sefaleksin, trimetoprim-sulfametoksazol, norfloksasin, siprofloksasin gibi kinolonlar rutin dozlarda ve nitrofurantoin bir hafta tam doz, sonra yarı doz şeklinde kullanılabilir[4,32-34]. Kemoterapi süresince bakteriüri devam ediyorsa, kullanılan antibiyotiğe direnç olduğu düşünülerek ilaç değiştirilmelidir. Tedavi sonlandırıldıktan sonra relaps meydana gelmişse, aynı veya farklı ilaçla tedavi yeniden düzenlenmelidir. Gerekiyorsa, bu ajan 612 ay daha kullanılmalıdır. Tedavi altındaki bütün hastalar en az aylık kültürlerlerle takip edilmelidir. Çocuklar, semptomatik hastalar ve renal hasar gelişmesi için yüksek riskli hastalar böbrek fonksiyonlarını takip amacı ile uzun yıllar izlenmelidir. Tedavi altındaki hastalar ise ilaç yan etkileri bakımından takip edilmelidir. Reinfeksiyonlarda Tedavi Reinfeksiyonlarda tedavi planlanırken reinfeksiyonun sıklığı dikkate alınmalıdır. Sık olmayan reinfeksiyonlarda, yılda bir kaç ÜSİ atağı olabileceği gibi, 2-3 yılda bir ÜSİ gelişebilir. Sık reinfeksiyonlarda ise bu sayı fazladır. Öyle ki bazen antimikrobiyal tedavi sonlandıktan hemen sonra yineler. Sık olmayan reinfeksiyonlarda her atak yeni bir infeksiyon gibi tedavi edilir ve uzun süreli profilaksi Flora 1998;3(1):3-10 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi gereksizdir. Genellikle kısa süreli tedaviler yeterlidir. Sık reinfeksiyonlar orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda daha sıktır ve genellikle alt üriner sisteme lokalizedir. Bu gruptaki reinfeksiyonlar sadece semptomatik oldukları zaman tedavi edilmeli ve asemptomatik vakalar tedavi edilmemelidir. Bu yaşlarda ilerleyici böbrek hasarı son derece nadirdir ve ilaç toksisitesi önemlidir. Eğer semptomatik reinfeksiyon seksüel aktivite ile ilişkili ise, ilişkiden hemen sonra idrar yapılması infeksiyondan korunmaya yardımcı olacaktır. Seksüel ilişkiden hemen sonra tek dozluk kemoterapi son derece etkili bir uygulamadır. Sık semptomatik reinfeksiyon gelişen diğer hastalarda uzun süreli profilaksi uygulamak gerekebilir. Vezikoüreteral reflusu olan küçük çocuklar, diğer çocuklar ve obstrüksiyonu olan erişkinlerdeki asemptomatik reinfeksiyonlar da ciddi sonuçları nedeni ile tedavi edilmelidir. Uzun süreli profilaksiler semptomatik atakların azalmasına neden olur. Hasta profilaksiden önce uygun bir antibiyotikle tedavi edilmelidir. Uzun süreli profilaksilerde trimetoprim-sulfametoksazol, nitrofurantoin uygun seçeneklerdir. Çünkü hem ucuz, hem de uzun süreli kullanımlarda direnç sorunu yaratmayan ilaçlardır. Profilakside tam doz antibiyotik gereksizdir. 50 mg nitrofurantoin, yarım tablet (40 mg/200 mg) trimetoprim-sulfametoksazol yeterlidir. İlaçlar özellikle gece alınmalıdır. Böylece gece boyunca mesane idrarında maksimum konsantrasyon sağlanmakta ve bakterilerin üremesi engellenmektedir. Kinolonlar ve diğer antimikrobik ilaçlarla da iyi sonuçlar alınmaktadır. Uzun süreli profilaksilerde hastalar aylık veya daha sık aralarla idrar kültürü için takibe alınmalıdır. Profilaksi aynı ilaçla hasta abakteriürik olana kadar devam etmelidir. Eğer tedavi devam ederken bakteriüri devam ediyorsa direnç gelişmiş olabileceği düşünülmeli ve antibiyogram sonucuna göre tedavi uygun bir antibiyotiğe değiştirilmelidir. Altı ay süre ile profilaksi uygulanması genellikle reinfeksiyon zincirinin kırılması için yeterlidir[4,7,33,34]. Reinfeksiyondan Korunma Alınacak bazı önlemlerle reinfeksiyonlar engellenebilir veya geciktirilebilir. Bu önlemlerin başında yineleyen ÜSİ’nin tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin fekal floraya etkisi gelmektedir. Daha önce de belirtildiği gibi fekal florada dirençli bakterilerin yerleşmesine neden olmayacak antibiyotikler tercih edilmelidir. İkincil olarak kullanılan antibiyotiklerin süresine ve dozuna dikkat edilmeli ve gereksiz uygulama- Flora 1998;3(1):3-10 Köksal İ. lardan kaçınılmalıdır. Yapılan çalışmalarda verilecek ilaçların gece boyunca mesane idrarında bakterilere karşı bakterisidal etkisini korumasının tedavi bakımından son derece önemli olduğu vurgulanmaktadır. Bu nedenle proflaktik amaçla verilen antibiyotiklerin gece alınması önerilmektedir. Bu uygulama ile fekal florada da direnç gelişmemektedir[7,32,34]. Tedavide Diğer Uygulamalar Literatürde yineleyen ÜSİ’den klasik antibiyotik profilaksilerinin dışında uygulanan yöntemler özetlenmiştir. Menapoza girmiş kadınlarda intravajinal estriol uygulamasının yineleyen ÜSİ’yi engellediği gösterilmiştir[20]. Kranberi suyunun (bataklıkta yetişen kızılcığa benzer meyve) yineleyen sistitleri engellediği iddia edilmektedir[35]. E. coli antijenleri ile hazırlanan aşının vajinal mukozaya uygulanmasının 25 hastada başarılı olduğu öne sürülmektedir[36]. Çocuklarda kronik konstipasyonun önlenmesinin yineleyen ÜSİ’de korunmada önemli olduğu vurgulanmaktadır[37]. Uzun süreli proflaktik kullanım için ideal rejim henüz bulunamamıştır. Bugün için yapılan uygulamalarda en büyük sorun, uzun süreli kullanımlarda direnç tehditi, ilaç yan etkileri ve hasta uyumudur. Gelecekte yineleyen ÜSİ’yi engelleyecek yeni bileşimlerin geliştirilmesi hayal değildir. Her zaman tedavinin tek başına yeterli olmayacağını, korunmanın da çok önemli olduğunu hastalarımıza öğretmeliyiz. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Svanborg C. Resistance to urinary tract infection. N Engl J Med 1993;329:802-3. Nicolle LE. Urinary tract infection in adult women. Curr Opin Infect Dis 1994;7:3-8. Kunin CM. Urinary tract infection in females. Clin Infect Dis 1994;18:1-12. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993;329:1328-34. Johnson CC. Definitions, classification, and clinical presentation of urinary tract infections. Med Clin N Am 1991;75:241-52. Foxman B, Zhang L, Tallman P, et al. Virulence characteristics of Escherichia coli causing first urinary tract infection. J Infect Dis 1995;172:1536-41. Stamey TA. Recurrent urinary tract infections in female patients: An overview of management and treatment. Rev Infect Dis 1987;9:195-208. Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J Med 1982;307:463-8. 9 Yineleyen Üriner Sistem İnfeksiyonları ve Proflaksi Köksal İ. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 10 Messing EM, Stamey TA. Interstitial cystitis. Early diagnosis, pathology, and treatment. Urology 1978;12: 381-92. Bramble FJ, Morley R. Drug-induced cystitis: the need for vigilance. Br J Urol 1997;79:3-7. Ward TT, Jones SR. Genitourinary tract infections. In: Reese RE, Betts RF (eds). A Practical Approach to Infectious Diseases. Third edition, Boston/Toronto/London: Little, Brown and Company, 1991:357-89. Meares EM. Prostatitis. Med Clin N Am 1991;75:40524. Thompson RB, Stamey TA. Bacteriology infected stones. Urology 1973;2:627-33. Shortliffe LM, Mc Neal JE, Wehner N, Stamey TA. Persistent urinary infections in a young woman with bilateral renal stones. J Urol 1984;131:1147-51. Stamey TA, Sexton CC. The role of vaginal colonization with Enterobacteriaceae in recurrent urinary infections. J Urol 1975;113-214-7. Hopkins WJ, Xing Y, Dahmer LA, Balish E, Uehling DT. Western blot analysis of anti-Escherichia coli serum immunoglobulins in women susceptible to recurrent urinary tract infections. J Infect Dis 1995;172:1612-6. Svanborg C. Resistance to urinary tract infection. N Engl J Med 1993;329:802-3. Fihn SD, Latham RH, Roberts P, Running K, Stamm WE. Association between diaphragm use and urinary tract infection. JAMA 1985;254:240-5. Hooton T, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med 1996;335:468-74. Raz R, Stam WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993;329:753-6. Tunçkanat F. Üriner sistem infeksiyonu patogenezinde konakçı savunma mekanizmalarının rolü. Klimik Derg 1994;7:24-8. Brumfitt W, Hamilton-Miller JMT. Prophylactic antibiotics for recurrent urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1990;25:505-12. Ronald AR, Pattullo ALS. The natural history of urinary infection in adults. Med Clin N Am 1991;75:299-312. Stull TL, LiPuma JJ. Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin N Am 1991;75:287-91. Bailey RR. The management of grades l and ll (nondilating) vesicoureteral reflux. J Urol 1992;148:1693-5. Silverman DE- Stamey TA. Management of infection stones: the Stanford experience. Medicine 1983;62:44-51. 27. Measley RE, Levison ME. Host defense mechanism in the pathogenesis of urinary tract infection. Med Clin N Am 1991;75:275-86. 28. Eknoyan G, Qunibi WY, Grissom RT, Tuma SN, Ayus JC. Renal papillary necrosis: an update. Medicine 1982;61:55-73. 29. Williams DN, Knight AH, King, et al. The microbial flora of the vagina and its relationship to bacteriuria in diabetic and non-diabetic women. Br J Urol 1975; 47:453. 30. Çaylan R, Köksal İ, Aydın K ve ark. Gebelikte asemptomatik bakteriüri. Flora 1997;2:146-9. 31. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin N Am 1991; 75: 359-73. 32. Kunin CM. Chemoprophylaxis and suppressive therapy in the management of urinary tract infections. J Antimicrob Chemother 1994;33:51-62. 33. Brumfitt W, Hamilton-Miller JM. A comparative of low dose cefaclor and macrocrystalline nitrofurantoin in the prevention of recurrent urinary tract infection. Infection 1995;23:98-102. 34. Biering SF, Hoiby N, Nordenbo A, Ravnborg M, Bruun B, Rahm V. Ciprofloxacin as prophylaxis for urinary tract infection: prospective, randomized, cross-over, placebo controlled study in patients with spinal cord lesion. J Urol 1994;151:105-8. 35. Nazarko L. Infection control. The therapeutic uses of cranberry juice. Nurs Stand 1995;9:33-5. 36. Vehling DT, Hopkins WJ, Dahmer LA, Balish E. Phase I clinical trial of vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection. J Urol 1994;152:2308-11. 37. Romanczuk W, Korczawski R. Chronic constipation: a cause of recurrent urinary tract infections. Turk J Pediatr 1993;35:181-8. Yazışma Adresi: Doç. Dr. İftihar KÖKSAL Karadeniz Teknik Ünviversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 61080 TRABZON Makalenin Geliş Tarihi: 30.08.1997 Kabul Tarihi: 15.09.1997 Flora 1998;3(1):3-10
