Intraoperatif radyoterapi

Doç.Dr.Mehmet Ali Gülçelik
 İntra operatif radyoterapi, tümör çevresindeki
dokuların operasyon ile ekarte edilerek, tümörlü
dokuya direkt olarak ulaşılıp, ışın verilebilmek için
başvurulan bir radyoterapi yöntemidir
 Operasyon ile tümör rezektabl ise çıkartılır.Tümöre,
yada yatağına hastanın karnı açık iken ,ışın dozu bir
defada direkt olarak verilir.
 İORT ya yalnız başına tedavi yöntemi olarak ya da
eksternal ışınlama ile birlikte kullanılır
 Birlikte kullanımı genellikle tümörün cerrahi olarak
çıkartılamadığı durumlarda ya da İORT ile yeterli doz
verilemediği durumlarda uygulanır










Ösafagus kanserinde
Mide kanserinde
Pankreas kanserinde
Rektum kanserinde
Retroperitoneal sarkomlarda
Çocukluk çağı solid tümörleri(nöroblastom ve sarkomları vb)
Büyük batın içi non hodgin lenfomaya bağlı laplarda (tek vaka)
Jinekolojik malignitelerde(uterus –over)
Anüs
Mesane
 Kullanımına ait literatürde yayınlar mevcuttur
MİDE KANSERİ
IORT ALAN ve KONTROL GRUBU İÇEREN ÇALIŞMALAR
• 1991-2001 YILLARI ARASINDA
• IORT(+)→ 61 hasta →23 Gy ve IORT(-)→ 61 hasta
Neoadjuvan KT alanlar, R1,R2 rezeksiyon yapılanlar ve rekürrens
cerrahisi uygulananlar çalışma dışı.
•
•
•
•
•
•
•
Ortalama takip süresi→ 5 yıl.
5 yıllık toplam sağkalım→ IORT(+)→%58
IORT(-)→%59
Lokorejyonel rekürrens→ IORT(+)→%9.8
IORT(-)→%19 (p<0.05)
Cerrahi morbidite→ IORT(+)→%44.3
IORT(-)→%19.7 (p<0.05)
LOKAL İLERİ MİDE KANSERİNDE IORT
 T3-T4 ve/veya N+ 97 hasta
46 hasta, 12-15 Gy IORT +KT+EBRT,
 51 hasta →KT + EBRT
 3 yıllık lokorejyonel kontrol→IORT(+)→%77
→IORT(-)→%63 (p:0.05)
3 yıllık toplam sağkalım →IORT(+)→%56
→IORT(-)→%47 (p>0.05)
Cerrahi mortalite ve morbiditede artış yok.
Pankreas kanseri
PANKREAS KANSERİ
• İlk çalışmalar unrezektable tümörler için yapıldı.
• Ortalama sağkalım 12-16 ayı geçmiyordu
• Ağrı kontrolu ve lokorejyonel kontrol 20 Gy IORT alan hastalarda daha iyi
• Rezeke edilebilen pankreas kanserine ilk IORT uygulamaları Mayo klinikte
yapıldı
• Pankreas başı tümörleri için→Lokal nüks % 11’e düştü.
•
•
•
Shipley WU et al. Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg. 1984;200(3):289-96.
Wood WC et al. Intraoperative irradiation for unresectable pancreatic carcinoma. Cancer;49(6):1272-5.
Staley CA et al. . Preoperative chemoradiation, pancreaticoduodenectomy, and intraoperative radiation therapy for adenocarcinoma of the
pancreatic head. Am J Surg. 1996;171(1):118-24; discussion 124-5.
Rezeke edilemeyen tümörler ve IORT
IORT + EBRT kullanılan çalışmalar
KLİNİK ÇALIŞMALAR
• Erken dönemde Amilaz ve Glukoz seviyelerinde bozukluk
• Geç dönemde ekzokrin fonksiyonlar doğal, endokrin fonksiyonlarda subklinik
bozukluklar.
•
•
Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical
resection. World J Gastroenterol. 2006 ;12(43):7033-7.
Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I. ntraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a
phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
TOLERANS
PANKREATİK FONKSİYONLAR İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR
• 25 Gy dozda, ekzokrin fonksiyon kaybı riski, asiner hücre kaybı ve
parankimde fibrozis
• 35 Gy dozda, safra yolu stenoz riski ve enterokolik fistüller.
•
•
•
Ahmadu-Suka et al. Exocrine pancreatic function following intraoperative irradiation of the canine pancreas. Cancer.
1988;62(6):1091-5.
Ahmadu-Suka et al. Pathologic response of the pancreas and duodenum to experimental intraoperative irradiation. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1988
Heijmans HJ et al. Intraoperative irradiation of the canine pancreas: short-term effects. Radiother Oncol. 1993;29:347-51.
VASKÜLER TOLERANS İLE İLGİLİ PREKLİNİK ÇALIŞMALAR
• 20-45 Gy dozda anastomoz darlığı ve A-V fistüller
• 45 Gy üstünde arterit ve damar mediasında nekroz
•
•
Tepper JE, Sindelar W. Tolerance of canine anastomoses to intraoperative radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1983;9(7):987-92.
Gillette EL, Powers BE. Response of aorta and branch arteries to experimental intraoperative irradiation. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1989 ;17(6):1247-55.
KLİNİK ÇALIŞMALAR
 Üst GİS kanama riski EBRT ve KT kullanımına bağlı olarak değişmek
üzere %3-12.5


de Villa VH. Arteriodigestive fistula: a complication associated with intraoperative and external beam radiotherapy
following surgery for gastric cancer. J Surg Oncol. 1992 ;49(1):52-7.
Calvo FA. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report of a phase II trial. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4):729-36.
Vertebral Toksisite
 Parsiyel vertebral kollaps
 Ciddi vertebral hiposelülarite

Sindelar WF, Hoekstra H, Restrepo C, Kinsella TJ. Pathological tissue changes following intraoperative radiotherapy. Am
J Clin Oncol. 1986 ;9(6):504-9.
İnce Barsak Toksisitesi
 Enterit (%20)
 Ülserasyon ???????????
 Obstrüksiyon (%4)

Avizonis VN. Treatment of adenocarcinoma of the stomach with resection, intraoperative radiotherapy, and adjuvant
external beam radiation: a phase II study from Radiation Therapy Oncology Group 85-04. Ann Surg Oncol. 1995
;2(4):295-302.
REZEKTABLE PANKREAS KANSERLERİ İÇİN IORT
 AMAÇ→ Mide, ince barsaklar ve safra yolları gibi
radyosensitif organların korunması
 Retroperitonda aorta, çölyak aks, SMA,SMV gibi yapıların
korunurken, riskli alanların ışınlanması.
REZEKTABLE PANKREAS KANSERİNDE AVRUPA SERİLERİ
TOLERANS
 Grade 2 nin üstünde akut toksisite saptanmamış.
 Pankreatik fistül→%27
 Geç mide boşalması→%22
 Kanama→%18
 Relaparotomi→%15
 Intraabdominal apse→%14
 Sepsis→%3
JAPON ÇALIŞMALARI
 Laparotomi sırasında disseminasyon ve/veya uzak








metastazı olmayan ve IORT (25 Gy) alan 192 hasta.
83→ Total rezeksiyon (R0:48, R1:35)
109→Biyopsi / palyatif rezeksiyon
55→Adjuvan EBRT (40 Gy)
124→Adjuvan KT
Ortalama takip→37.5 ay
2 yıllık lokal kontrol →%71
2 yıllık sağkalım→%16.9
Sağkalıma etkili faktörler→R0 rezeksiyon ve adjuvan KT
 144 hasta→unrezektable pankreas tm,
 IORT (25Gy)±EBRT(45Gy) (113→IORT+EBRT)
 9.6 aylık takip süresinde→60 hastada lokal progresyon





(%41)
2 yıllık lokal kontrol →%44.6
IORT+EBRT alan hastalarda lokal kontrol daha iyi (%50.9)
2 yıllık OS→%14.7
Grade 3 GIS toksisitesi →%1.4
Adjuvan KT toplam sağkalıma etkili tek faktör
 Bu çalışmadaki sonuç:
Unrezektable pankreas kanserinde
IORT+EBRT, minimal yan etki ile kabul
edilebilir lokal kontrol oranları sağlar
 Rezeke edilebilen 210 pankreas kanseri (R0:147 R1:63)
 147→IORT(25Gy) 63→IORT+EBRT(45Gy) 114→KT
 2 yıllık lokal kontrol →%84
 2 yıllık toplam sağkalım→%42
 Grade 4 geç GIS toksisitesi →%3.3
 Bu çalışmadaki sonuç:
 Rezektable pankreas kanserinde IORT
minimal yan etki ile kabul edilebilir lokal
kontrol oranları sağlar.
 Tedaviye adjuvan KT eklenmesi ileOS
arttırılabilir.
 45 Cerrahi+IORT uygulanan pankreas kanseri
 11→3 yılın üstünde DFS göstermiş
 5→PV oklüzyonu
 3→Ciddi GIS kanama
REKTAL KANSERLER
 IORT uygulamasına operasyon bulguları,CS’ın durumu,
preop FM bulguları ve radyolojik görüntüleme
yöntemlerine göre karar verilir.
 Sakrum, pelvis, mesane, prostat gibi organlara invazyon
olan lokal ileri tümörlerde
 T3 N(+) olan ve/veya frozen section ile CS sağlamlığı
gösterilemeyen tümörlerde IORT gündeme gelebilir.
 Presakrum ve pelvik yan duvarı da içine alabilecek
 4-9 cm’lik sirküler aplikatörler kullanılır.
 Rektum kanserinde IORT’ nin ilk sonuçları Massachusetts
General Hospital’ den yayınlandı.
 Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT ve sonrasında
cerrahi yapılan hastalara IORT verildi.
Tolerans
MAYO KLİNİK SONUÇLARI
SONUÇ
 Lokal ileri rektum kanserinde full doz KRT sonrası komplet




rezeksiyon imkanı hastaların ½ - ⅔ ünde mümkündür.
Komplet eksizyon yapılsa bile hastaların 1/3 ünde lokal
relaps gelişecektir.
Neoadjuvan KRT nin adjuvan RT’e göre tolerabilite,
patolojik down staging, sfinkter korunması, anastomozun
ışından korunması ve lokal kontrol konusunda üstün
olduğu bilinmektedir.
Sistemik yineleme oranları ise hala %50 nin üstündedir.
Günümüzde cerrahi sonrası lokal kontrolu arttıran tek
tedavi modalitesi olarak IORT ön plana çıkmaktadır.
REKÜRREN REKTAL KANSERLER
KRİTERLER
 Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı
 Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik
hastalık bulunmamalı
 Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır
 Rektum duruyorsa proktoskopi
 Gerekirse PET/Sistoskopi yapılmalı
KRİTERLER
 Laparotomi için kontrendike bir durum olmamalı
 Rezektable oligometastatik hastalık dışında metastatik
hastalık bulunmamalı
 Preop solid organ ve periton metastazı araştırılır
 Rektum duruyorsa proktoskopi
 Gerekirse PER/Sistoskopi yapılmalı
 Komplet olmayan rerezeksiyon sonrası EBRT ile normal
doku toleransının üzerinde dozda radyasyon verilmelidir.
 Rekürren KRK da güncel tedavi yaklaşımı:
EBRT+5FU→Cerrahi→IORT→KT olmalıdır


Haddock MG, Gunderson LL, Nelson H, et al. Intraoperative irradiation for locally recurrent
colorectal cancer in previously irradiated patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:1267–74.
Haddock MG, Miller RC, Nelson H, et al. (2009) Intraoperative electron irradiation for locally
recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:143–50.
RE-REZEKSİYON ÖNCESİ KRT NİN POTANSİYEL AVANTAJLARI
 Cerrahi sırasında oluşabilecek malign hücre
implantasyonuna ve disseminasyonuna karşı önlem olarak
 Yeniden evrelemeye kadar geçen sürede uzak metastaz
gelişecek hastaları cerrahiden korumak
 Cerrahi+IORT sonrası komplikasyon gelişecek hastaları
postop uzun süre tedavisiz bırakmamak
LOKAL REKÜRREN KOLO-REKTAL KANSERLER
 607 rekürren kolo-rektal kanser→Cerrahi +IORT







uygulanmış
Rekürrens→Tümör yatağı / rejyonel pelvik, paraaortik lenf
nodları
%96→ 45Gy EBRT→
%91 preop/
%7 postop/
%2 pre+postop
%81→Radyosensitizer 5FU
%18→KT
 CERRAHİ→%37 R0
 /%37 R1/
 %26 R2
 R0 yapılanlar→12.5 Gy/
 R1→15 Gy/
 R2→ 20 Gy
 %97→Tek bir alan/
 %3→Birden fazla alan ışınlanmış
TOKSİK OLAYLAR
SONUÇ
 Rekürren KRK de EBRT±5FU→Rezeksiyon→IORT→KT
R0 rezeksiyon yapılamayan hastalarda dahi kabul edilebilir
hastalıksız sağkalım süreleri sağlayabilen bir tedavi
modalitesidir.