769 - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı DİŞHEKİMLİĞİNDE ANALJEZİK İLAÇ KULLANIMI SIRASINDA KARŞILAŞILAN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Kübra EMANETOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. G. Mehtap ÇINAR KÖKSAL İZMİR - 2012 ÖNSÖZ Hayatım boyunca beni her konuda destekleyen, her zaman yanımda olan sevgili aileme ve üniversite hayatımın başından sonuna dek yanımda olan tezim için yardımlarını esirgemeyen sevgili arkadaşım Bahar TIRAŞCI’ya; ayrıca tezimin oluşmasında bana yol gösteren ve yardımcı olan sayın hocam Prof. Dr. G. Mehtap ÇINAR KÖKSAL’a da teşekkürlerimi sunuyorum. İZMİR-2012 Stj. Diş Hekimi Kübra EMANETOĞLU İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………………… 2. GENEL BİLGİLER………………………………………………………....2 2.1. AĞRI……………………………………………………………………..2 2.2. AĞRI KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ……………………………..2 3. ANALJEZİKLER…………………………………………………………....3 3.1. ANALJEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI…………………………...3 3.1.1. NON-NARKOTİK ANALJEZİKLER………………………………..4 3.1.1.1. NONSTEROİDAL ANTİ-ENFLAMATUAR İLAÇLAR………...4 3.1.1.1.1. ASPİRİN VE DİĞER SALİSİLATLAR……………………….4 3.1.1.1.2. NABUMETON………………………………………...……....4 3.1.1.1.3. KETOROLAK………………………………………………….5 3.1.1.1.4. TENOKSİKAM………………………………………………...6 3.1.1.1.5. PROPİYONİK ASİT VE TÜREVLERİ…………………….…7 3.1.1.1.6. İNDOL GRUBU………………………………………………..7 3.1.1.1.7. NAPROKSEN SODYUM……………………………………...7 3.1.1.2. NON ANTİ-ENFLAMATUAR ANTİPİRETİKLER....................8 3.1.2.1. ASETOAMİNOFEN……………………………………………..8 3.1.2. NARKOTİK ANALJEZİKLER………………………………………..8 3.1.2.1. OPOİD AGONİST ANALJEZİKLER……………………..............9 3.1.2.2. OPOİD AGONİST / ANTAGONİST ANALJEZİKLER………..10 4. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ…………………………………………………..11 4.1. FARMAKODİNAMİK ETKİLEŞİMLER……………………………..12 4.1.1. ANTAGONİZMA...............................................................................12 4.1.1.1. FİZYOLOJİK ANTAGONİST…………………………………..12 4.1.1.2. FARMAKOLOJİK ANTAGONİST……………………………..13 4.1.2. SİNERJİZMA......................................................................................16 4.2. FARMAKOKİNETİK ETKİLEŞİMLER………………………………17 4.2.1. EMİLİM DÜZEYİNDE ETKİLEŞİMLER…………………………17 4.2.2. DOKU İÇİ DAĞILIMDA ETKİLEŞİM……………………………17 4.2.3. PLAZMA PROTEİNLERİNE BAĞLANMADA ETKİLEŞİM......18 4.2.4. DOKU PROTEİNLERİNE BAĞLANMADA ETKİLEŞİM………18 4.3. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER……………..18 4.3.1. DOZ…………………………………………………………………18 4.3.2. VERİLİŞ YOLU…………………………………………………….19 4.3.3. BİRLİKTE KULLANILAN İLAÇLARIN ÖZELLİKLERİ……....19 4.3.4. HASTAYLA İLGİLİ ÖZELLİKLER................................................19 5. ANALJEZİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ............................................20 5.1. NSAİ İLAÇLARIN FARMAKOKİNETİK ETKİLEŞİMLERİ………..20 5.2. NSAİ İLAÇLARIN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ.........................................20 5.3. NON ANTİ-ENFLAMATUAR ANTİPİRETİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ.............................................................................................21 5.4. OPOİD ANALJEZİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ........................21 6. KAYNAKLAR..............................................................................................23 7. ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................28 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dişhekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve enfeksiyondur. Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı; ağrı nedeninin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayan analjeziklerin kullanımı ile yapılabilir (1) . Ağız ve diş kontrolü ne kadar ertelense de şiddetli diş ağrısının gece yarısı diş hekimi aratacak kadar önceliği olduğu iyi bilinir. Bu nedenle, ağrının giderilmesinin çoğu kez hasta ve hekim arasında olumlu bir ilişkinin başlamasında ilk adımı oluşturduğu görülmüştür. Bilindiği gibi, ağrı kontrolünde yapılması gereken ilk uygulama ağrının kaynağına yöneliktir (1) . Analjezikler bilinç ve duyulara zarar vermeden MSS üzerine etki ederek ağrı duyusunu gideren ilaçlardır. Hastanın ağrı şikayetini ortadan kaldırmak ya da azaltmak için ilgili sinir yolları üzerinde bir noktada iletim ve bu ilaçlarla bloke edilmeye çalışılır. Bu yüzden dişhekimleri analjezik uygulamalarında başarılı olmak için bu ilaçların sınıflandırılmaları, etki mekanizmaları ve yan etkileriyle yakından ilgilnemlidirler (2) . Bu çalışmada, ağrı duyusunu oratadan kaldırmak için kullanılan analjezikler ve bunların hasta üzerindeki etkileri ve birbirleriyle olan etkileşimleri anlatılacaktır(2). . 2. GENEL BİLGİLER 2.1. AĞRI Ağrının kontrol edilmesinde ilk aşama tasarlanan prosedürlere uygun açıklama ve hastanın tedavi hedeflerini anlamasıdır. Hasta tedavi amaçlarından tamamen haberdar olduğu zaman endişe boyutu ve ağrı kontrolü önemli oranda daha idare edilebilir duruma gelmektedir. Örneğin, yapılan anket çalışmaları göstermiştir ki; ankete katılanlardan kök kanal tedavisi tecrübesi yaşamış olanlar, kanal tedavisi görmemiş olanlara oranla tedavinin yaratacağı ağrının sınıflanmasında 4-5 kat daha ağrısız tanımlamaya yönelmişlerdir. Bu çalışmalar sonucunda bireylerin tedavi prosedürlerine yakın oldukları zaman tedavi sonucu olarak beklenenden daha az ağrıyı tecrübe ettikleri ve önceden oluşan bazı peşin yargılara sahip olamayabilecekleri saptanmıştır (1) . İletişimin önemi atlanılamaz. Akut ağrıya endişe ve sempatik hiperaktivite belirtileri eşlik eder. Yüksek düzeydeki endişe ve beklentiler sıklıkla akut ağrının daha şiddetli olamsına neden olur. Etkili iletişim yeteneğine sahip hekimin hastanın problemi ve tedavi hakkındaki dikkatli açıklamaları prosedüre olan güvenin oluşmasını sağlayacaktır (2) . 2.2. AĞRI KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ Analjezikler bilinç kaybı olmaksızın ağrının kabul edilebilir boyuta getirilebilmesi için kullanılırlar. Periferal ve santral etkili olmak üzere iki tipi vardır. Periferal etkili ajanlar lokal humoral faktörleri bloke ederek (prostoglandin sentezi inhibisyonu) sinir sisteminin periferine etki eder. Bu hafif 2 ağrıdan orta dereceli ağrıya kadar etkili olur ve anestetik etkisine ek olarak antipiretik ve aynı zamanda antienflamatuar amaçla kullanılabilirler (3) . Santral etkili ajanlar beyindeki ağrı algılayışını değiştirirler.Bu ilaçlar narkotik analjezikler ve antagonistleridir. Bunların analjezik etkisine ilaveten lokal ve genel anestetiklerle kullanıldığında sedasyon ve hipnoz sağlayabilirler. Antipiretik veya antienflamatuar etkileri yoktur. Bu grubun tatbiki fiziksel ve psikolojik bağlılıkla sonuçlanabilir. En az zararlı potansiyeldeki analjezikler yeterli gelecekse, güçlü narkotikler verilmemelidir (2) . Narkotik ve narkotik olamayn ilaçların kombinasyonları aneljeziklerin populer formlarıdır. Her komponentin sinerjik etkisi olarak ilacın tek başına kullanıldığında daha yüksek oranda analjezi sağlayacağı düşünülmüştür. Bu yolda, santral ve periferal etkili sonuçlar için kombine edildiler. Kombinasyon, ilacın ilacın bir dozu ağrıyı elimine etmek için arttırıldığında zararlı etki doğuracak ilave değerlere sahiptir (3) . Bugünkü analjezik preperatlarda büyük çeşitililikler vardır. Hekim hastaya yararlı olan ajanların tam fizyolojik aktivite, terapötik değer ve yan etkilerini gelişen farmakoloji kitaplarından takip etmelidir (3) . 3.ANALJEZİKLER 3.1.ANALJEZİKLERİN SINIFLANDIRILMASI 3.1.1.Non-Narkotik Analjezikler: Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar ve nonantienflamatuar antipiretik ilaçlar olarak ikiye ayrılırlar. 3.1.2.Narkotik Analjezikler: Opoid agonist analjezikler ve opoid agonist \ antagonist analjezikler olarak ikiye ayrılırlar. 3 3.1.1.Non-Narkotik Analjezikler 3.1.1.1.Nonsteroidal Antienflamatuar İlaçlar Ağrı yapıcı kimyasal ya da mekanik etkenlerin, periferde prostoglandin sentezini arttırdığı bilinmektedir. Dokularda enflamatuar reaksiyona bağlı ağrının, iki ayrı tipteki ağrı mediyatörleri tarafından duysal sinir uçlarının sinerjistik bir şekilde uyarılmasına bağlı olduğu bilinmektedir. Bu iki gruptan birini oluşturan mediyatörler sinir ucunu doğrudan uyarırlar ki, bunlara aljezik mediyatörler denir. İkinci gruptaki mediyatörler ise sinir uçlarını doğrudan uyarmaz, ancak duysal sinir uçlarının aljezik maddelere karşı duyarlılıklarını artırırlar. Bunlara da hiperaljezik ağrı mediyatörleri denir. NSAİ ilaçlar siklooksigenaz enzim inhibisyonu yoluyla bu hiperaljezik ağrı mediyatörlerinin oluşumun baskılayarak ağrı kesici etki oluştururlar. NSAİ ilaçların aneljezik etkisi bu şekilde açıklanmaktadır (4) . Enfeksiyöz olgularda mikroorganizmaların salgıladığı endojen pirojenler merkezi etkileyerek ateşin yükselmesine neden olurlar. Antipiretik ilaçlar ise aracı prostoglandinlerin sentezini inhibe ederek, oluşmuş olan duyarlılığı normal düzeye yükseltirler. Bunu da vücuttaki ısı kaybını arttırarak yaparlar. NSAİ’ların antipiretik etkileri, hipotalamustaki sıcaklık düzenleme merkezindeki aktivitesiyle sonuçlanır (5) . NSAİ’lerin antienflamatuar etkileri; prostoglandin sentezi inhibisyonu sonucudur fakat lökotrien sentezindeki azalma, lizozom stabilizasyonu veya plazma proteinlerinden enflamatuar mediyatör sentezlenmesiyle sonuçlanabilir. 4 Antienflamatuar ve anajezik ilaçlar içinde en çok kullanılandır. Antipiretik, analjezik ve antienflamatuar etkili, toksisitesi düşüktür (6) . Antitrombosit etkisi, geçici iskemik ataklardan, inmeden, daha önceden enfarktüs geçirmiş veya düzensiz anjina pektoris geçirmiş hastalarda, miyokard enfarktüsü geçirmeden korur. Bu antiantiagregan etkisi diğer ilaçlardan farklı olarak,trombosit yaşamı süresince (ortalama 9 gün) devam eder (6) . 3.1.1.1.1.Aspirin ve diğer salisilatlar Aspirin günümüzde en fazla kullanılan, etkin ve ucuz bir ilaçtır. Sadece ağız yoluyla alınırlar ve uygun kan düzeyine 30 dakika içinde ulaşırlar. Analjezik, antienflamatuar, antitiromatoit ve antipiretik etkiye sahiptirler (8) . 3.1.1.1.2.Nabumeton Naftilalkonon grubundan bir non-steroid antienflamatuar ilaçtır. Önerilen dozu gece yatmadan önce 1 g şeklindedir. Semptomların şiddetli veya dirençli olduğu durumlarda veya akut alevlenme durumlarında sabah o,5 g veya 1 g ek doz verilebilir. En sık görülen yan etkileri karın ağrısı, disepsi, bulantı, ishal ve gaz gibi gastrointestinal yan etkilerdir (9) . 3.1.1.1.3.Ketorolak (Toradol) Ketorolaktrometamin, ilk parenteral NSAİ’dir. Oral, intramüskuler, intravenöz ve topikal kullanılabilir. Terminal eliminasyon yarılanma ömrü yaşlı ve böbrek fonksiyon problemi yaşayan hastalarda artmıştır. Primer olarak üre ve feçesle atılır. Diğer NSAİ ilaçlarla aynı etki mekanizmasına sahiptir. Kanama düzensizliği gösteren hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Mutajenik veya karsinojenik değildir fakat hamilelerde dikkatle kullanılmalıdır. Ayrıca 5 prostoglandin inhibisyonu, fetüsü ve anneyi etkilediği için kontraendikedir. Aspirin, plazma proteininden ketorakla yer değiştirebilir. Ketorolak, diüretiklerde ve lityum kullananlarda dikkatle kullanılmalıdır. Yan etkileri; oral veya parenteral yoldan en az diğer alternatif analjezikler kadar iyi tolere edilen bir ilaçtır. Multipl i.m. injeksiyondan sonra en sık görülen yan etkileri somnolens (%7) , injeksiyon yerinde ağrı (%2) , terleme (%1) ve bulantı (%1) ’dır. Başağrısı, baş dönmesi, kusma, kaşıntı ve vazodilatasyon ise %1’den daha az sıklıkta görülür (11) . 3.1.1.1.4.Tenoksikam Oksikam grubundan tienotiazin türevi non-steroid anti-enflamatuar ve analjezik bir ilaçtır. Yarı ömrü uzun olduğu için günde tek doz olarak verilir. Önerilen dozu 20 mg/gün’dür. Genel olarak iyi tolere edilebilen bie NSAİ’dır. Oral yoldan hızlı bir biçimde ve tama yakın absorbe olur ve ortalama 1.3 saatte maksimal plazma düzeyine ulaşır. Lipofilitesi düşük olduğu için merkezi sinir sistemi, yağ ve deri dokularına penetrasyonu düşüktür.Bu nedenle bu dokular ile ilgili olarak daha az yan etki oluşturur. Enflamatuar dental hastalığı veya dental operasyon sonrası ağrısı olan 58 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada tenoksikamın hastaların %90’dan fazlasında ağrı ve enflamasyonu azalttığı ve ödem gelişimini önlediği saptanmıştır. Tenoksikamın gebelikteki, emziren kadınlardaki ve çocuklardaki güvenilirliği henüz kesinleşmemiştir (14) . 6 3.1.1.1.5.Propiyonik asit türevleri Bu grubun en etkili olanı ibuprofendir. Antienflamatuar, analjezik, antipiretik etkiye sahiptir. İbuprofenin analjezik ve antienflamatuar etkisi oldukça iyidir. Bu nedenle apikal bölgede enflamasyonla seyreden ağrılarda, kanal tedavisi seanslarının aralarında veya endodontik işlem sonrası oluşan postoperatif ağrılarda ibuprofen endikedir. Bu grup içerisinde yer alan naproksen, antienflamatuar ve analjezik etkisinin etkili ve uzun olamsı dolayısıyla yine sıklıkla tercih edilmektedirler (17) . 3.1.1.1.6.İndol grubu İndometazin, sulindak ve zomierak bu grup içerisinde yer almaktadır. Antienflamatuar, analjezik ve antipiretik etkiye sahiptirler. İyi bir siklooksigenaz inhibitörü olmalarına rağmen diğer non-steroid antienflamatuar ilaçlara oranla yan etkileri daha fazladır. Mide ve bağırsak mikroflorasına olan yan etkilerinin yanı sıra toksik hepatit etkeni de olabilirler (10) . 3.1.1.1.7.Naproksen sodyum Analjezik, antienflamatuar ve antipiretik etkili bir NSAİ’dır. Oral yoldan hızla ve tama yakın emilir. Analjezik etkisi 20-30 dakikada başlar, 1 saatte tepe noktasına ulaşır ve 6-8 saat kadar sürer. Hızlı analjezik etki istenen akut ağrılı durumların tedavisinde kullanılır. Genel olarak iyi tolere edilebilen bie ilaçtır. En sık görülen yan etkileri gastrointestinal kaynaklı yan etkilerdir. Postoperatif ağrı önemli kullanım alanlarından biridir (18) . 7 3.1.1.2.Non anti-enflamatuar Antipiretikler 3.1.1.2.1.Asetaminofen (Parasetamol) Etkili bir analjezik ve antipiretik olmasına karşın, belirgin antienflamatuar etki göstermez. Aynı zamanda NSAİ’ların antitrombosit ve gastrik iritan etkilerden de yoksundur (12) . Asetaminofen, periferal dokularda zayıf siklo-oksigenaz inhibitörüdür; bu da NSAİ’lara zıt olarak zayıf antienflamatuar aktivetesini açıklamaktadır. Asetaminofenin, gastrointestinal ve hematolojik sistemlere belirgin zıt bir etkisi yoktur. Karaciğer hastalığı ve buna eşlik eden alımı durumlarında hepatoksisite artar (12) . Asetaminofenin en büyük zıt etkisi, kısmen genç hastalarda öldürme amaçlı girişimlerle sonuçlanan, yüksek dozdaki karaciğer nekrozdur (12) . Asetaminofen mideden emilmez fakat ince bağırsaklardan iyi absorbe olur. Hızlı karaciğer metabolizmasıyla ilk etkisini gösterir. Kandaki pik seviyeye 1 saat sonra ulaşır. Eliminasyon yarılanma ömrü 2-3 saattir. Ortalama %10’u karaciğerde çok toksik karaciğer metabolitlere dönüşür ki bunlar glutatonla süratle detoksifiye edilir (12) . 3.1.2.Narkotik (Opioid) Analjezikler Özellikle opioid beyin reseptörlerine bağlanan ve morfinin bazı veya tüm etkilerini gösteren doğal veya sentetik ilaçlardır. 8 Opioid ajanların 3 tipi, opioid reseptörlerle etkileşime girer. I. II. III. Agonistler Antagonistler Agonist/Antagonistler. Agonistler, antagonistle zıt olarak özel doku reseptörüne adapte olan ve psikolojik değişikliğe neden olan ilaçlardır. Agonist ve antagonistler, analjezik ve sedatif etkileri. Limitli depresan etkileriyle bunlara bağlı durumlarda rol oynarlar (14) . 3.1.2.1.Opioid Agonist Analjezikler Tüm opioid agonist analjezikler morfinle benzer farmakolojik özellikler gösterirler. Morfinin, en büyük farmakolojik etkisi, narkoz, sedasyon, bulantı, öksürük süpresyonu, solunum depresyonu, ilaç bağımlılığıdır (16) . Kodeinin farmakolojik etkileri nitel olarak morfine benzer, nicel olarak ayrıdır. Bağımlılık ve solunum depresyonu nadirdir. Meperidin ise morfinden daha az öksürük önleyici fakat daha fazla solunum depresanıdır (16) . Opioid agonist analjeziklerin zıt etkileri arasında tiksinme ve bulantı, baş dönmesi, terleme, kızarıklık, hipotansiyon, ilaç bağımlılığı vardır. Solunum depresyonuna tolerans limitlidir, bu nedenle her zaman öldürücü doz mevcuttur. Allerjik reaksiyonları, mast hücreleri ve bazofillerin histamin salgılamasıyla karşılaşılan anafilaktik reaksiyonlardır (16) . Oral absorbsiyon oranlarında çeşitlilik gösterirler, çünkü çoğu karaciğerden hızla metabolize olur. Eliminasyon yarılanma ömürleri 2-4 saattir. 9 Opioid agonistler analjezik olarak kullanılabilir. Oral meperidin, kodeine benzer analjezik etkiye sahiptir ve en etkili oral opioid analjeziktir. Kodein ve aynı cinste olanlar orafasiyal ağrılarda tercih edilen analjeziklerdir. Aspirin, kodein veya diğer opioid analjeziklerin kontraendike olduğu ender durumlarda propoksijen uygundur (16) . 3.1.2.2.Opioid Agonist/Antagonist Analjezikler Günümüzde pentazosin, buprenorfin, butorfonol ve nalbufin üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Sadece pentazosin’in oral kullanımı uygundur (19) . Pentazosin analjezik özellikleri kodeine eşittir. Gece kabusu, halisünasyon görme gibi zıt etkileri vardır (21) . Butorfenol, nalbufinle benzerdir, fakat kardiyak çalışmayı artırır ve akut miyokard hastalarında dikkatli kullanılmalıdır (23) . Nalbufin, asetominofenle ve aspirinle sinerjiktir. Analjezik fonksiyon gösterirken, solunum depresyonuna neden olan, faydalı bir morfin antagonistidir. Akut miyokard enfeksiyonu geçiren hastalarda tercih edilir. Çünkü kardiyak çalışmayı arttırmaz (22) . 10 Hafif Ağrılar Orta Şiddette Ağrılar Şiddetli Ağrılar Aspirin İbuprofen Oksikodon Asetaminofen Diflunisal Metadon Propoksipen Kodein Hidromorfin Hidrokodon Meperidin Nalbufin Oral kullanım için uygun analjezik ajanlar ve çeşitli ağrılarda gösterdikleri etkinlikleri 4.İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Bir ilacın diğerinin etkisini kalitatif ve/veya kantitatif bakımdan değiştirmesine ilaç etkileşmesi (veya ilaç-ilaç etkileşmesi) denir (27) . Etkileşme için iki ilacın, genellikle birlikte alınması ve vücutta aynı zamanda bulunması gerekir. Etkileşme, iki ilaç birlikte alındıkları zaman daha yararlı oldukları için bazen istenerek oluşturulur. Çoğu zaman da istenmeyen ve bazen de öngörülmeyen bir şekilde ortaya çıkar (27) . Bir ilaç diğerinin farmakokinetiğini (absorpsiyon, dağılım, metabolizma veya itrahını) değiştirmek suretiyle onun plazmadaki ve dolayısıyla etki yerindeki konsantrasyonunu değiştiriyorsa (yani bunun sonucu etkisini azaltıyor ya da çoğaltıyorsa), bu tür etkileşmelere farmakokinetik etkileşme denir (27) . Plazma ve etki yerindeki ilaç düzeyinde değişme olmaksızın, etki yerinde (çoğu zaman reseptör düzeyinde) etkileşme veya ilacı bağlama ya da zıt veya 11 aynı yönde etki yapma sonucu, bir ilacın diğerinin etkisini azaltmasına veya çoğaltmasına ise farmakodinamik etkileşme denir (26) . İlaçların farmasötik şekil içinde veya injeksiyondan önce solüsyonlarının karıştırılması sırasında, vücut dışında birbiriyle fiziksel veya kimyasal etkileşme göstermesine farmasötik etkileşme veya geçimsizlik (inkompatibilite) denir (28) . Organizmada ilaç ya da endojen moleküller arasındaki etkileşimler farmakodinamik ve farmakokinetik etkileşimler olarak iki gruba ayrılır (27) . 4.1.FARMAKODİNAMİK ETKİLEŞİMLER İlaç ya da endojen iki molekül birbirlerinin reseptöre bağlanmasını ya da intrasellüler tepkimelerini değiştirmeleri şeklindeki etkileşimler zıt yönde (antagonizma) ya da aynı yönde (sinerjizma ya da potansiyalizasyon) şeklinde olmaktadır (29) . 4.1.1.Antagonizma Spesifik reseptörlere bağlanarak biyolojik etki başlatabilen agonist etkili bir ilaç molekülünün tersine, reseptörlerde etki yanıt zincirleme olayını başlatmayan ve reseptörle farklı şekilde etkileşen moleküller de vardır. Bunlar aktif endojen ya da eksojen maddelerin reseptörü aktive etmelerini engelleyerek etkilerini gösterirler. Fizyolojik ve farmakolojik olmak üzere başlıca iki tip antagonist vardır (25) . 4.1.1.1.Fizyolojik Antagonist Farklı tipte reseptör topluluğnua etkiyerek bir hormon ya da mediyatörün etkisini dolaylı yoldan önleyebilen maddelerdir. Örneğin anafilaktik şokun tedavisinde adrenalin veya noradrenalin gibi sempatomimetiklerin kullanılması 12 alfa ve beta adrenerjik reseptörü uyarmasına karşın histamin antagonisti bir etkinin ortaya çıkmasını sağlar. Bu şekilde oluşan antagonizmaya fizyolojik ya da fonksiyonel antagonizma adı verilir (29) . 4.1.1.2.Farmakolojik Antagonist Bir grup antagonistler hormon ya da mediyatörle aynı tip reseptöre bağlanırlar. Dolayısıyla aktiviteyi doğrudan etkilerler. Bu şekilde oluşan antagonizmaya farmakolojik antagonizma denir (29) . Kimyasal Antagonizma: İki ilaç birlikte kullanıldığında kimyasal etkileşim sonucu antagonist ilacın agonist ilaç etkisini azaltması ya da ortadan kaldırması olayıdır. Kimyasal antagonistler genellikle zehirlenmelerde kullanılan ve antidot adı verilen maddelerdir. Bu antidotlar (dimerkaprol, EDTA, deferoksamin, prolidoksim v.b) genellikle toksik madde ile inert kompleksler oluşturup, absorbsiyonlarını önlemekte ya da toksik maddenin detoksifikasyonunu hızlandırmaktadırlar (29) . Kompetitif Antagonizma: Bu tür antagonizmada, agonist ve antagonist molekülleri aynı reseptör için yarışma halindedirler. Her ikisinin de reseptörle kombinasyonu, reversibledır ve kitle etkisi kanununa göre oluşur. Antagonizmanınderecesi ortamda bulunan agonist ve antagonist maddelerin molar derişimleri arasındaki orana bağlıdır. Eğer agonistin derişimi azaltılırsa antagonizma tamamen ortadan kaldırabilir. Bundan dolayı kompetitif antagonizma yenilebilir bir antagonizmadır (29) . Kompetitif Olmayan Antagonizma: Antagonist molekül agonist molekülün bağlanmasını ya da reseptörün uyarılmasını engeller. Bazı antagonist 13 moleküller farklı ya da uzak alanlara bağlanarak dareseptörlerin fiziko-şimik yapılarında önemli değişikliklere yol açabilmektedir (allosterik etki). Bu gibi antagonistler kompetitif olmayan bir antagonizma oluştururlar (29) . Kompetitif (B ve D) ve non-kompetitif (C) antagonistlerinin, agonistin (A) log konsantrasyon-cevap eğrisinde yaptığı değişme. İn vitro deneylerde, agonist ortama sabit bir konsantrasyonda ilave edilip, belirli miktardaki etkisinin (örneğin, bir damar şeridi üzerinde noradrenalinin kasıcı etkisinin), antagonistin (örneğin, noradrenalin antagonisti prazosin'in) artan konsantrasyonları kullanılarak, azalma miktarı ölçülüp ve buna ait log konsantrasyon-cevap eğrisi çizilebilir. Bu eğri üstünden, antagonistin etki gücünün bir göstergesi olan İC50 değeri kestirilebilir. İC50 değeri, agonistin belirli bir etkisini % 50 oranında inhibe eden antagonist konsantrasyonudur. İC50 değeri, ortamdaki 14 deney boyunca sabittir; fakat farklı deneylerde değiştirilebilen agonist konsantrasyonuna göre değişir (31) . Aynı reseptörü etkileyen antagonistlerin etki güçleri, bunların herbiri için sabit bir değer olan Ki (antagonist molekülü-reseptör kompleksinin disosiyasyon sabitesi) ile ölçülür. İn vitro bir deneyde Ki değeri şu şekilde hesaplanabilir: Ki = İC50 / 1+ (C/EC50) Bu formülde: C: Deneyde kullanılan sabit agonist konsantrasyonu, EC50: Emaks'ın % 50'sine eşit etki yapan agonist konsantrasyonu’dur. EC50, agonist bir ilacın etki gücünün göstergesi olarak kullanılır (31) . Ki, eğer incelemenin yapıldığı organda agonistin yedek reseptörleri yoksa, radyoligand bağlama yöntemi ile bulunan Kd değerine eşittir (32) . Ki yerine, KB simgesi de kullanılabilir. Agonist ilaç molekülü-reseptör kompleksinin disosiyasyon sabitesi ise KA simgesiyle gösterilir (32) . Antagonist bir ilacın reseptöre olan afinitesinin, yani etki gücünün, bir diğer göstergesi ise pA2 değeridir ve bu değer teorik olarak –log Ki değerine eşittir. pA2 değeri, agonistin aynı etkiyi oluşturabilmesi için iki kat daha yüksek konsantrasyonda kullanılmasını gerektiren antagonist konsantrasyonunun negatif logaritmasıdır ve in vitro deneyler sonucunda Schild grafiği çizilerek elde edilir. Schild grafiğinde yatay eksende kullanılan antagonist konsantrasyonlarının negatif logaritması, dikey eksende ise log (x-1) vardır ve kompetitif antagonizmada, bunlar arasında lineer ilişki mevcuttur. Doz oranı (x), antagonist varlığındaki EC50’nin, antagonist yok iken hesaplanan EC50’ye bölünmesi ile bulunur. Çizilen grafiğin yatay ekseni kestiği nokta pA2 değerini verir (32) . 15 Schild grafiği ve pA2’nin çizimle bulunması pA2 değeri başlıca şu amaçlarla kullanılır: Belirli bir reseptör türünü etkileyen antagonistlerin etki güçlerinin bir göstergesidir. Çeşitli agonistlerin, belirli bir organda veya dokuda, aynı tür reseptörü etkileyip etkilemediğini gösterir (34) . Belirli bir agonistin, farklı dokularda, aynı reseptörü etkileyip etkilemediğini gösterir (34) . 4.1.2. Sinerjizma En az iki ilacın benzer mekanizmayla tek başlarına oluşturdukları farmakolojik etkiden daha fazla bir etki oluşturmalarına sinerjizma adı verilir. Bu ilaçların tek başlarına oluşturdukları etkilerin matematiksel toplamında çok daha fazlasını oluşturmalarına da potansiyalizasyon adı verilir. Çoğu durumlarda da ilaçların birlikte kullanılması, etkilerinde nitelik ve nicelik yönünden bir 16 değişikliğe yol açmaz. Buna farmakolojik aldırmazlık denir. İki tip sinerjizma vardır (35) . Aditif Sinerjizma ( Sumasyon ) : İki ya da daha fazla ilacın tek başlarına oluşturdukları etkilerin matematiksel toplamına eşit bir etkinin ortaya çıkmasıdır. Buna genellikle aditif ya da sumasyon adı da verilmektedir. Örneğin; aynı farmakolojik etkiye sahip aspirin ya da parasetamol kombinasyonu yapılırsa, analjezik etkilerinin sumasyonu ya da sinerjizması meydana gelmektedir (35) . Parsiyel Aditif Sinerjizma ( Potansiyalizasyon ): Elde edilen etki ialçların tek başına oluşturdukları etkilerin matematiksel toplamından daha düşüktür. Kombine edilen iki ya da daha çok sayıda ilaç farklı mekanizmalarla etki oluşturuyorsa, karşılıklı olarak birbirinin etkilerini aşırı şekilde arttırırlar. Bu duruma potansiyalizasyon adı verilir (34) . 4.2. FARMAKOKİNETİK ETKİLEŞİMLER 4.2.1. Emilim Düzeyinde Etkileşimler Oral yoldan kısa aralıklarla ya da aynı anda alınan birden fazla ilaç, birbirleriyle etkileşerek emilimlerinin hızını değiştirebilmektedir (27) . 4.2.2. Doku İçi Dağılımda Etkileşim Enjeksiyonluk lokal anestezik solüsyonların içine vazokonstriktör meddelerin karıştırılması, bu ilaçların cilt altı dokusunda dağılımını azaltır ve etki süresini arttırarak tedavi için yararlı bir ilaç etkileşimi sağlar (27) . 17 4.2.3. Plazma Proteinlerine Bağlanmada Etkileşim İlaçların büyük bir çoğunluğu plazma proteinlerine özellikle albuminlere bağlanır. Albuminler üzerine bağlanma globulinlere bağlanmaya oranla daha az seçicilik gösterir. Bazı ilaç molekülleri ile endojen maddeler arasında plazma proteinleri üzerindeki bağlanma alanları için yarış olabilir. Bağlanma alanına afinitesi fazla olan diğerinin bağlanmasını engelleyrek plazmadaki serbest konsantrasyonun artmasına yol açar. Yani bir ilaç plazma proteinlerinde kompetisyona girdiği diğer bir ilacın plazmadaki serbest fraksiyonu ile proteinlere bağlı kısmı arasındaki dengesini bozmaktadır. Bunun sonucu aşırı doz uygulanmasında olduğu gibi serbest fraksiyonu artan ilacın farmakolojik etkisinde önmeli artışlar meydana gelir (27) . 4.2.4. Doku Proteinlerine Bağlanmada Etkileşim Doku proteinlere ilaçların spesifik olmayan bağlanmaları ilaç etkileşimlerinde önemli rol oynar. Bu bağlanmalarda özellikle asit nitelikli ilaçlar (kumarin grubu antikoagülanlar, sülfanamidler, salisilatlar, ürikozürik ilaçlar, NSAİ, talbudamid, metotreoksat) daha güçlü bağlar oluşturmaktadır (27) . 4.3. İLAÇ ETKİLEŞMELERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4.3.1. Doz İki ilacın organizmada etkileşmesi ancak belirli bir düzeyde emildikten sonra önem kazanmaktadır. Bir ilacın plazma proteinlerine bağlandığı alanın, buraya afinitesi fazla olan başka bir ilaç tarafından işgal edilmesi ve bunun sonucu ilk ilacın kandaki serbest konsantrasyonunun artması olayı doz bağımlıdır (36) . 18 4.3.2. Veriliş Yolu İki ilacın emilim sürelerinin değişik olması etkileşmelerini de etkilemektedir. Örneğin etkileşimleri sindirim sisteminde olan iki ilaçtan birisi parenteral yoldan uygulanırsa, etkileşme riski ortadan kalkar. İki ilacın (demir tuzları ve tetrasiklin) oral yoldan veriliş zaman aralığı da etkileşimlerinde önemlidir. Uzun aralıklarla verilen ilaçların etkileşim olasılığı da düşüktür (35) . 4.3.3. Birlikte Kullanılan İlaçların Özelliği Uygulanan iki ilacın toksik potansiyelleri benzer olduğunda etkileşmeleri sonucu ortaya çıkması olası riskler tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Toksik potansiyellerin benzer olması çoğu kez ortak etki mekanizmasıyla etkilidir. Farklı Etki mekanizmalı fakat benzer toksik potansiyelleri olan iki ilaç birlikte verildiğinde de toksik etkinin sinerjizması şeklinde bir etkileşim meydana gelebilmektedir (36) . 4.3.4. Hastayla İlgili Özellikler Yenidoğan bebeklerde görülen konjenital enzim eksikliği anomalilerinde biotransformasyon yetersizliği olduğundan iki ilacın bir arada kullanılması biotransformasyon düzeyinde tehlikeli etkileşimlere yol açabilmektedir. Böbrek bozukluğu olan hastalarda da aynı anda verilen iki ilacın etkileşmeleri sonucu vücutta birikmeleri artabilir (36) . 19 5. ANALJEZİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞMELERİ 5.1. NSAİ İLAÇLARIN FARMAKOKİNETİK ETKİLEŞİMLERİ Tüm NSAİ ilaçlar zayıf asitlerdir. İyonize olmayan formları yüksek düzeyde yağda çözünür ve oral yoldan iyi absorbe olurlar. Plazma konsantrasyonundaki pik seviyeye, oral uygulamadan genellikle 1-3 saat sonra ulaşırlar. Fakat kandaki pik seviyeleri antiromatoid aktiviteyle ilişkili değildir. Tüm NSAİ’lar, plazma proteinlerine %55 veya daha fazla oranda bağlıdır. Verilen dozun %90’dan fazlası karaciğerde metabolize edilir (38) . 5.2. NSAİ İLAÇLARIN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Antiasitler; aspirin ve diflunisal’in ağızdan absorbsiyonunu azaltır. Fakat diğer NSAİ’ları etkilemez. NSAİ’lar metotreksatın toksisitesini artırır ve bazı diüretiklerin faydasını azaltır. Aspirin, plazma proteininin de hatalı yerleşimiyle, ibuprofenin plazma konsantrasyonunu azaltır. Böylelikle ibuprofenin hepatik klirensini arttırır (37) . Fenibutazon haricindeki NSAİ’lar varfarin’in antikoagülan etkisini etkileyemez. Etil alkol, aspirinin kanama zamanını uzatma eğilimini arttırır ve kombinasyonu alkolün gastrik irritan etkisini arttırır. NSAİ’lar antiepileptiklerin plazma düzeyinin artmasına neden olarak bu ilaçları bağlandıkları yerden koparırlar (38) . NSAİ’larla sülfanilüre grubu antidiabetiklerin birlikte verilmesi, sülfanilürenin plazma proteinine bağlandığı yerden kopmasına neden olur. Bu durum da karbonhidrat metabolizmasını etkiler ve hipogliseminin artmasına yol açar (37) . 20 Alkol alan hastalarda, özellikle aspirin kullanmaları halinde mide mukozasının tahriş olmave gastrointestinal kanama riski artar (37) . 5.3. NON ANTİ-ENFLAMATUAR ANTİPİRETİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Kronik alkolizm vakalarında, parasetomolün neden olduğu karaciğer nekrozu oluşumu artar.Metoklopromid parasetomolün sindirim kanalından absorbsiyonunu arttırarak serum düzeyini yükseltir.Aminopirin ve kodein ise, parasetamolün hepatoksik ve nefrotoksik etkilerini arttırır. Barbituratlarla birlikte parasetamolün kullanılması da hepatoksik etkinin şiddetlenmesine yol açabilr (38) . 5.4. OPOİD ANALJEZİKLERİN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Santral sinir sistemi ve solunum depresyonu, alkol gibi solunum depresanları ile sinerjik etkilidirler (38) . Kodein; diğer opiat agonistlerinin genel anestetiklerin, trankilizanların, sedatiflerin ve hipnotiklerin, triksiklik antidepresanların, mono amino oksidaz inhibitörlerinin, alkolün ve diğer SSS depresanlarının etkilerini arttırabilir. Antikonvulsanlar (fenitoin, bartitüratlar, karbamazepin gibi), parasetamolün sebep olduğu karaciğer toksisitesini arttırabilir. Parasetamol ile birlikte isoniazid kullanılması ile de hepatotoksisite riski artabilir. Hepatotoksisite riski tavsiye edilen dozun üstünde parasetamol kullanan hastalarda artmaktadır (38) . Genellikle terapötik dozlarla parasetamol kullanan hastalarda aynı zamanda antikonvulsan veya isoniazid kullanıldığında doz azaltılması gerekmez. Kronik ve çok miktarda alkol tüketimi, parasetamolün hepatotoksisite riskini 21 arttırır. Kronik alkolikler düzenli veya fazla miktarda parasetamol kullanımından veya alkol kullanımından kaçınılmalıdırlar. Antipiretik tedavi ile birlikte fenotiazin alan hastalar ciddi hipotermi ihtimalini gözönünde bulundurmalıdırlar (38) . MAO-inhibitörleriyle tedaviyi takiben 2 hafta sonrasına kadar birlikte petidin kullanılmamalıdır, zira merkezi sinir sistemi, solunum ve dolaşım fonksiyonları üzerine potansiyel olarak ölümcül etkiler ortaya çıkmıştır. Narkotikler, anastezikler, antihistaminikler, benzodiazepinler, sedatifler, hipnotikler, trisiklik antidepresanlar, barbitüratlar, kas gevşeticileri veya alkol gibi diğer merkezi olarak depresan maddelerle kombinasyonlarda dikkat edilmelidir; bu maddeler, petidinin solunumu deprese edici etkisini veya sedatif etkilerini artırabilirler. Fenotiazinlerle kombine kullanımı, kan basıncında belirgin bir düşme ve solunum depresyonunda artmaya yol açabilir. Simetidinle birlikte uygulanması, solunum depresyonuna ve merkezi sinir sisteminde bozulmaya yol açabilir; petidin dozu azaltılmalıdır. Petidin ve oral kontraseptiflerin birlikte kullanımından kaçınılmalıdır, oral kontraseptifler petidinin metabolizmasını inhibe edebilirler. Rifampisin, fenitoin ve digoksinle kombine kullanımı etkilerin güçlenmesine ve birikime yol açabilir. Antikolinerjik maddelerle birlikte uygulandığı vakalarda da dikkat edilmelidir; antikolinerjiklerin etkilerini güçlendirebilir ve paralitik ileusa neden olabilir. Petidin izoniyazidin yan etkilerini güçlendirebilir. Petidin ile kombinasyonda, klorpromazin ya da fenobarbital intoksikasyona yol açabilir (37) . 22 6.KAYNAKLAR 1. SUNAN Gültekin, Genel Farmakoloji 1972, 127-140. 2. KAYAALP Oğuz, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 5. Baskı, 2. Cilt, Hacettepe Taş Kitapçılık, Ankara, 1026-1050. 3. GOODMAN Gilman Alfred, The Pharmacological Basio of Therapeotics, Mac Millan Publishing Company, New York, 1985. 4. Alparslan C, Diş Hekimliğinde Sık Kullanılan İlaçlar, 2. Baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara 2008. 5. Çizmeci P, Babacan A, Analjezikler ve Analjezik Kullanım İlkeleri, Clinic Medicine, Mayıs 2007, 2, 10-15. 6. Oktay Ş, Akılcı İlaç Kullanımının Genel İlkeleri, Turkish J of Geriatrics Supplement, 2006, 15-18. 7. Tuncay Ü, Dental Anestezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ders Notları, İzmir, 2007. 8. GÖK Ş, Tıbbi Farmakoloji, C.B.Ü. Tıp Fakültesi Ders Notları, Manisa, 2005. 9. ÖZCENGİZ D, Anesteziyoloji, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ders Notları, Adana, 2004. 10. Süzer Ö, Tıbbi Farmakoloji, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ders Notları, İstanbul, 2011. 23 11. DÖKMECİ İ, Farmakoloji Temel Kavramlar, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2000. 12. Özyalçın NS, Yaşlılık Epidemiyolojisi ve Yaşlı Hastalarda Ağrı Prevelansı, Yaşlılık Çağında Ağrı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2003, 1-8. 13. Uyar M, Yaşlılarda Ağrı Değerlendirmesi, Yaşlılık Çağında Ağrı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2003, 39-48. 14. Harkins WS, Aging and Pain, Bonica's Management of Pain, JD Loeser, İlk Baskı, LippincottWilliams&Wilkins, Philadelphia, 2001, 813-823. 15. Won AB, Pain İn Elderly, Manual of Pain Management, CA Warfield, HJ Fauset, İlk Baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 373380. 16. Butler RN, Gastel B. Care of The Aged, Perspectives on Pain and Discomfor, Bonica (eds) Pain, Discomfort and Humanitarian Care, Elseiver, New York, 1980, 297-333. 17.Oktay Ş, Akıcı A, Yaşlılarda İlaç Kullanımı ve Rasyonel Farmakoterapi Kararı Verme Süreci, Geriatri 2001, 4. Bölüm, 127-233. 18.Gökçe-Kutsal Y, Yaşlılarda Çoklu İlaç Kullanımı, Türk Geriatri Dergisi, 2006, 37-44. 24 19. Aydınlı I, Analjezik Kullanım İlkeleri, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 479-484. 20. Arıcıoğlu F, Özyalçın NS, Yaşlılarda Ağrı Tedavisinde Genel Kurallar, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2003, 95-111. 21. Royal Collage of Anaesthetists, Guidelines for The Use of Nonsteroidal Anti-inflamatory Drugs in the Perioperative Period, London, 1998. 22. Pasero C, McCaffery M. Postoperative Pain Management in Elderly, IASP Pres Seattle, 1996, 45-68. 23. Insua J, Mavros P, Dipirerpol H, Kong S, Tibaudin-Agver O. Exposure to Nonsteroidal Anti-inflamatory Drugs Among Older Adult Patients Hospitalized for Peptic Ulcer Disease in Argentina, A case-control study, The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 2006, 51-59. 24. Yücel A, Non-opioid Analjezikler, Yaşlılık Çağında Ağrı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2003, 137-159. 25. Aydınlı I, Geriatrik Olgularda Postoperatif Ağrı Tedavisi, T. Klin J. Anest Reanim, 2003, 46-57. 26. Hawkey CY, COX-2 İnhibitors, Lancet, 1999, 307-315. 27. Dayer P, Collart L, Desmeules L, Pharmacology of Tramadol Drugs, 1993, 313-340. 25 28. Yücel A, Opioid Analjezikler, Yaşlılık Çağında Ağrı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2003, 113-135. 29. Portenoy RK, Sibirceva U, Smout R, Horn S, Connor S, Blum RH, Spence C, Fine PG, Opioid Use and Survival at The and of Life, A Survey of a Hospica Population, J. Pain Symptom Manage 2006, 532-540. 30. Özyaşçın SÖ, Yaşlı Hastalarda Kronik Ağrı, Prevelans, Değerlendirme, Tedavi Seçenekleri, Klinik Gelişim 2004, 36-48. 31. Otis J, Rothman M. A Phase III Study to Assess the Clinical Utility of Low-dose Fentanyl Transdermal System in Patients with Chronic Nonmalignant Pain, Curr Med Res Opin 2006, 1493-501. 32. Eroğlu F, Özyalçın SÖ, Adjuvan Analjezikler, Yaşlılık Çağında Ağrı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2003, 161-181. 33. Magni G. The Use of Antidepressants İn the Treatment of Chronic Pain. Drugs, 1991, 730-48. 34. Jensen TS, Anticonvulsants İn Neurophatic Pain, Eur J. Pain, 2002. 35. Baron R. Neuropathic Pain, The Long Path From Mechanisms to Mechanism-based Treatment, Intern J Pain Palliative Care, 2001, 2-14. 36. Mao J, Chen LL, Gabapentin İn Pain Management, Anesth Analg 2000, 680-687. 26 37. Ahmad MG, Goucke CR, Management Strategies for The Treatment of Neuropathic Pain İn The Elderly, Drugs Aging, 2002, 929-45. 38. Baranowski P, De Courney J, Bonello E, A Trial of İntravenous Lidocaine on The Pain and Allodynia of Postherpetic Neuralgia, J. Pain and Symptom Manage, 1999, 429-33. 27 7.ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Tirebolu’da doğdum. İlköğrenimimi Görele Cumhuriyet İlköğretim Okulu’nda bitirdim. Ortaöğrenimimi Giresun Özel Yavuz İilköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimimi Özel Yavuz Fen Lisesi’nde tamamladım. 2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 28
