TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İMATİNİB UYGULANAN KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ HASTALARINDA PLAZMA İLAÇ DÜZEYİNİN BELİRLENMESİ Pelin KILIÇ DİSİPLİNLERARASI ADLİ BİLİMLER ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Günhan GÜRMAN 2015 - ANKARA TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İMATİNİB UYGULANAN KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ HASTALARINDA PLAZMA İLAÇ DÜZEYİNİN BELİRLENMESİ Pelin KILIÇ DİSİPLİNLERARASI ADLİ BİLİMLER ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Günhan GÜRMAN 2015 - ANKARA ii iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii İçindekiler iii Önsöz v Simgeler ve Kısaltmalar vi Şekiller viii Tablolar ix 1. GİRİŞ 1 1.1 Kronik Miyeloid Lösemi ve Tirozin Kinaz İnhibisyonu 1 1.2 İlk Tirozin Kinaz İnhibitörü (TKİ) İmatinib: Genel Özellikleri 3 1.2.1 Genel Fiziksel ve Klinik Özellikler 3 1.2.2 İmatinibin Kronik Miyeloid Lösemi Tedavisindeki Rolü 5 1.3 İmatinibin Farmakokinetik Özellikleri 6 1.3.1 Emilim 7 1.3.2 Dağılım 8 1.3.3 Biyotransformasyon 8 1.3.4 Atılım 1.4 İmatinibin Farmakodinamik Özellikleri 10 12 1.4.1 İmatinibe Direnç Gelişimi 12 1.4.2 Terapötik İlaç İzlemi: Yanıt Düzeyi ve Direncin Klinik Ölçümü 14 1.5 16 Kinetik/Dinamik Parametrelere Etki Eden Faktörler 1.5.1 Yaş, Kilo ve Cinsiyet Farkı 17 1.5.2 Kemik ve Mineral Metabolizması 17 1.5.3 Karaciğer ve Böbrek Yetersizliği 18 1.5.4 Enzim Düzeyinde Genetik Farklılıklar 19 1.6 Advers Etkiler ve Toksisite 20 1.7 Farmakolojik Etkileşmeler 22 1.7.1 İmatinib-Besin Etkileşmeleri 22 1.7.2 İmatinib-İlaç Etkileşmeleri 22 1.8 İmatinib Miktar Tayininde Kullanılan Analiz Yöntemleri 26 iv 2. GEREÇ VE YÖNTEM 28 2.1 Kimyasallar ve stok Çözelti Hazırlama Yöntemleri 28 2.2 Yöntem Kurulumu ve Laboratuvar Koşulları 29 2.3 Hassasiyet, Verimlilik ve Geri Kazanım Çalışmaları 31 2.4 Yöntem Doğrulama, Kesinlik ve Tekrarlanabilirlik 33 2.5 Örnek Toplama 35 2.6 Standart ve Numunelerin Hazırlanması (Örnek Hazırlama) 35 3. BULGULAR 36 3.1 İmatinib ve N-Desmetil İmatinib Plazma Ölçümleri 36 3.2 İstatistiksel Hesaplamalar 42 4. TARTIŞMA 47 4.1 İstatistiksel Sonuçların Değerlendirilmesi 48 4.2 Bireysel Farklılıkların Değerlendirilmesi 50 4.2.1 Hastaların Özel Durumuna Göre Gözlemlenen Genel Farklılıklar 50 4.2.2 Plazma İmatinib Düzeyleri Bakımından Farklılıklar 54 4.2.3 İmatinibin N-Desmetil İmatinibe Dönüşüm Yüzdesi Bakımından Farklılılar 55 4.3 İmatinibe Direnç Gelişimi 57 5. SONUÇ VE ÖNERİLER 59 ÖZET 61 SUMMARY 62 KAYNAKLAR 63 EKLER Ek-1 68 ÖZGEÇMİŞ 70 v ÖNSÖZ Terapötik ilaç izlem (Tİİ) çalışmalarının ilaç moleküllerinin farmakokinetik parametrelerine göre analizleri üzerinden yürütülmesi, özellikle 1961 yılında baş gösteren "Talidomit faciası" ile birlikte hayati önem kazanan bir konudur. Tİİ sayesinde, belli bir ilacı kullanan hastaların ilaca karşı oluşan bireysel yanıtları takip edilebilir ve ilaçların en etkili olduğu ve toksik etkisinin en az görüldüğü terapötik pencerelerinde güvenli ve etkin kullanımı sağlanmış olur. Özellikle kanser tedavileri gibi terapötik penceresi oldukça dar olan tedavilerin güvenli kullanımı, çoğu terminal ve/veya kronik hastalık evresinde olan ağır kanser vakalarında güvenli ve doğru ilaç kullanımına yardımcı olarak hastaların yaşam kalitesini yükseltmeye katkıda bulunabilir. Tek bir dozun tüm hastalarda kullanılabileceği düşüncesinden öteye gittiğimiz bu yüzyılda, bireye özgü tıbbi yaklaşımlarla hem kamu sağlığına katkıda bulunur hem de tedavi protokolü düzenlenirken ve doz ayarlaması yapılırken minimum optimal doz hedeflenerek sağlık harcamalarının iyileştirilmesine de yardımcı olunmuş olur. Güvenli klinik uygulamalarla birlikte ayrıca, değerli hekimlerimizin pratikte seçtikleri yaklaşımların hastalar için doğru tedavi seçeneklerine yönelmelerini de sağlar. Günümüzde “bireye özgü tedavi”, genetik özellikler gibi bireye bağlı farklılıklarla birlikte ilaç metabolizmasındaki değişimleri anlamak bakımından önemli bir kavramdır. İlaç izlemi ve ilacın insan organizmasındaki biyolojik örneklerde tespiti için, yapılacak olan analizlerin ilaç molekülünün fizikokimyasal özelliklerine uygun, hassas, güvenilir ve pratik olması, analizler sırasında valide edilmiş bir yöntemin kullanılması çok önemlidir. Bu çalışmada kronik miyeloid lösemi (KML) tedavisinde kullanılan imatinibin hasta plazma örneklerinde, laboratuvar koşullarına göre geliştirilen ve valide edilen bir kromatografik yöntemle araştırılmıştır. Elde edilen sonuçların “ilaç izlemi” bakımından kliniklerde dikkat ve hassasiyet algısına yol açması yönünde katkı sunması beklenmektedir. Tezime katkılarından dolayı öncelikle değerli danışman hocalarım Prof. Dr. Tülin SÖYLEMEZOĞLU ve Prof. Dr. Günhan GÜRMAN'a, ayrıca tezimin ilerleyişini hiç yılmadan teşvik eden hocalarım Doç. Dr. Zeliha KAYAALTI ve Prof. Dr. Sinan SÜZEN'e, kan örneklerinin temini ve ayrıştırılmasında yardımlarını esirgemeyen çalışma arkadaşlarım Dr. Mehmet GÜNDÜZ ve Dr. Bio. Emrah DURAL'a, LCMS/MS yönteminin kurulmasında bana yardımcı olan Dr. Bio. Zuhal YILDIRIM ve Uzm. Kim. Mehmet Bahadır ÜLKÜ'ye, zaman zaman yazılarımı redakte eden sevgili mesai arkadaşım Dr. Bio. Selda ÖZGACAR'a, tezimin yazım aşamasında manevi desteğini asla esirgemeyen canım dostum Av. Nazlı TURHAN'a, kan örneklerinin toplanması için olur vererek tez sonuçlarıma katkı sağlayan sevgili KML hastalarına ve tezime katkıda bulunmuş, adını buraya sığdıramadığım tüm tanıdıklarıma; Son olarak; beni bugünlere yetiştiren sayın aile büyüklerime, yaşam serüvenimde yoluma daima ışık tutan ve bana olan inançlarını asla yitirmeyen saygıdeğer annem Prof. Dr. Nedret KILIÇ ve saygıdeğer babam Prof. Dr. Sadık Engin KILIÇ'a ve hayatta daima övünç kaynağım ve en sıkı yandaşım olan biricik değerli kardeşim Zekai Murat KILIÇ'a teşekkür ederim. vi SİMGELER ve KISALTMALAR ABCB1: Çok ilaçlı direnç proteini ABCG2: Meme kanseri direnç proteini Abl: Abelson geni AMS: Hızlandırıcılı [akseleratör] kütle spektrometrisi ATP: Adenozin trifosfat Bcr: Kırılma noktası kümelenme yöresi geni BCRP: Meme kanseri direnç proteini C18: Oktadesil silan CGP74588: N-desmetil imatinib; norimatinib CYP450: 450 nm dalga boyunda absorbans veren karaciğer enzimleri DMI: N-desmetil imatinib EDTA: Etilendiamintetraasetik asit FDA: Amerikan Gıda ve İlaç Ajansı FMO: Flavin içeren monooksijenaz HPLC: Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi HPLC-MS: Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – kütle spektrometrisi HPLC-UV: Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – ultraviyole spektrometrisi IL-3: İnterlökin-3 IM: İmatinib KML : Kronik miyeloid lösemi LC-EI/MS: Sıvı kromatografisi – elektrosprey iyonizasyonlu kütle spektrometrisi LC-MS: Sıvı kromatografisi – üçlü-dörtlü ve lineer iyon tuzağı tandem kütle spektrometrisi LC-MS/MS: Sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem] kütle-kütle sepktrometrisi LOD: Saptama sınırı değeri vii LOQ: Miktar tayini sınır değeri MDR1: Çok ilaçlı direnç proteini OCT1: Organik katyon taşıyıcısı P-gp: P-glukoprotein ppm: parts per million PTFE: Politetrafloroetilen; teflon QT: Kardiyogramda Q dalga başından T dalga sonuna kadar geçen süre RP-HPLC: Revers faz yüksek basınçlı sıvı kromatografisi RP-UPLC: Revers faz ultra performans sıvı kromatografisi STI-571: İmatinib t 1/2 : Son eliminasyon yarı ömrü Tİİ: Terapötik ilaç izlemi TKİ: Tirozin kinaz inhibitörü UDP: Üridin difosfat UGT: UDP glukuronozil transferaz UPLC-MS/MS: Ultra performans sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem] kütle-kütle sepktrometrisi viii ŞEKİLLER Şekil 1.1 Philadelphia kromozomu 2 Şekil 1.2 TKİler ve klinikte kullanımlarını gösteren şema 3 Şekil 1.3 İmatinib molekülünün kimyasal yapısı 4 Şekil 1.4 N-desmetil imatinib molekülünün imatinib ile karşılaştırmalı moleküler yapısı 9 Şekil 1.5 Şekil 1.6 Şekil 1.7.a İmatinibin taşınması ve metabolizmasının şematik gösterimi 11 İlaçla indüklenen intestinal ABC taşıyıcı protein (ABCB1 ve ABCG2) ekspresyonunun, imatinibin gastrointestinal hücreler tarafından hücreler arası alımı ve imatinib biyoyararlanımı üzerindeki etkileri 13 Dasatinib molekülünün kimyasal yapısı 15 Şekil 1.7.b Nilotinib molekülünün kimyasal yapısı Şekil 2.1 15 1. ve 2. hastaların imatinib ve N-desmetil imatinib için kromatogram ve kütle spektrumunda verdikleri pikler 30 İmatinib ve N-desmetil imatinib standartlarının verdiği pikler 32 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada imatinib doğrusallığının ölçümü 34 Şekil 2.3.b 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada N-desmetil imatinib doğrusallığının ölçümü 34 Şekil 2.2 Şekil 2.3.a ix TABLOLAR Tablo 1.1 İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar Tablo 2.1 Gradyan şeması 30 Tablo 2.2 İmatinib ve N-desmetil imatinib için hassasiyet ölçümleri 33 İmatinib ve N-desmetil imatinib için tekrarlanabilirlik çalışması değerleri 34 Tablo 2.3 Tablo 3.1 Tablo 3.2 Tablo 3.3 Tablo 3.4 Tablo 3.5 Tablo 3.6 LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve Ndesmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler 23-25 37-41 Tanımlayıcı istatistiksel veriler (yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit) 42 Tanımlayıcı istatistiksel verilerin karşılaştırması (yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit) 43 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin cinsiyetler arası karşılaştırması 44 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin imatinib kullanım süresine göre karşılaştırılması (5 yıldan az ve 5 yıl ve üstü kullanım) 45 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin iki kat yaş farkı olan bireyler arasında karşılaştırılması 46 1 1. GİRİŞ Kronik Miyeloid Lösemi ve Tirozin Kinaz İnhibisyonu 1.1 Kronik miyeloid lösemi (KML), ciddi seyreden ancak diğer kanser tiplerine göre nadir görülen, miyeloproliferatif özellikte bir kanser hastalığıdır (Pirro ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Kronik düzeyde seyreden, hematopoietik kök hücrelerin malignan klonal bozukluğu ile karakterize olup periferik kanda artmış miyeloid, ertitroid seri ve platelet sayısı ile birlikte kemik iliğinde gözle görülür hiperplazi ile sonuçlanır (Bilen ve Erdem, 2012). Bu hastalık, Philadelphia kromozomunun varlığı ile karakterizedir (Velpandian ve ark., 2004; Marin ve ark., 2010; Pirro ve ark., 2011; Bright ve ark., 2009; Duckett ve Cameron, 2010; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve Erdem, 2012; Tuğlu ve Melli, 2012). Projenitör hücrelerin normal şekilde farklılaşmasından lösemik klonun hızla periferik kan ve kemiğe yayılmasına yol açan blastik faza kadar gelişen kronik fazda, KML ilerleme gösterir (Velpandian ve ark., 2004; Barnes ve ark., 2005). Hastaların yaklaşık %95'inde, hematopoietik kök hücrelerdeki 9. ve 22. kromozom kollarının t(9;22)(q34;q11) karşılıklı translokasyonu sonucunda Abelson (Abl) ve kırılma noktası kümelenme yöresi (Bcr) genlerini yan yana bitiştirir (Şekil 1.1) (Peng ve ark., 2004; Barnes ve ark., 2005; Bright ve ark., 2009; Van Erp ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve Erdem, 2012; Birch ve ark., 2013). Bu bitişme ile oluşan kimerik yapıdaki Philadelphia kromozomu, tirozin kinaz olarak da bilinen, Bcr-Abl adı verilen füzyon onkogeninin oluşmasına ve dolayısıyla tümör hücresi proliferasyonunda rol aldığına inanılan tirozin kinaz aktivitesinde değişime neden olur (Bolton ve ark., 2004; Picard ve ark., 2007; Bright ve ark., 2009; Van Erp ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Marin ve ark., 2010; Pirro ve ark., 2011; Airiau ve ark., 2012; Bilen ve Erdem, 2012; Tuğlu ve Melli, 2012; Birch 2 ve ark., 2013). Bcr-Abl onkoproteini hematopoietik kök hücrelerde sentez edilir. Bu onkoproteinin sentezi sonucunda kök hücrelerde tümör oluşumu ile karakterize KML hastalığı meydana gelir (Barnes ve ark., 2005). Şekil 1.1 Philadelphia kromozomu. 1960 yılında keşfedilmiştir. KML’de görülen bu karyotipik anomali, görüntüdeki 9. ve 22. kromozomlarda işaretçi ile gösterilmiştir (Pray, 2008). KML hastalığı sırasında hematopoietik sistemde, interlökin-3 (IL-3) gibi büyüme faktörlerinin geri çekilmesiyle apoptoz meydana gelir. Bu sırada IL3’ün hücrelerde sağ kalımı, proliferasyonu ve gelişimi korunmaktadır (Barnes ve ark., 2005). KML vakalarının neredeyse tümünde bulunan Bcr-Abl füzyon kinaz proteininin anormal seyreden bu önemli tirozin kinaz aktivitesi apoptozu inhibe eder (Barnes ve ark., 2005; Czyz ve ark., 2008; Birch ve ark., 2013). Böylece hem periferik kan hem de kemik iliğindeki granüler lökosit sayısında artış olur (Birch ve ark., 2013). Bcr-Abl onkogeni çeşitli hücre sinyalleme yolaklarını aktive ederek artmış hücre proliferasyonu, zorunlu farklılaşma ve kemoterapi ile indüklenen apoptoza dirençli fenotipe yol açar (Czyz ve ark., 2008; Airiau ve ark., 2012). Bcr-Abl, KML hastalığında tümörijenez kaynağıdır (Airiau ve ark., 2012). Dolayısyla KML hastalığının tedavisinde bu proteini hedefleyerek kinaz aktivitesini önleyen, tirozin kinaz inhibitörü (TKİ) moleküller bulunmuştur (Şekil 1.2) (Czyz ve ark., 2008; Di Gion ve ark., 2011; Airiau ve ark., 2012). 3 Şekil 1.2 Tirozin kinaz inhibitörleri ve klinikte kullanımlarını gösteren şema (Levitzki, 2013) 1.2 İlk Tirozin Kinaz İnhibitörü (TKİ) İmatinib: Genel Özellikler 1.2.1 Genel Fiziksel ve Klinik Özellikler İmatinib (Gleevec™, STI-571), öncelikle 2001 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Ajansı (FDA) tarafından KML tedavisinde ilk basamak tedavi yöntemi olarak ruhsatlandırılmış, günümüzde aynı zamanda gastrointestinal tümörlerde de endikasyonu bulunan küçük moleküllü, ilk TKİ olup 2-fenilaminopirimidin 1 yapısındaki, sinyal transdüksiyon inhibitörleri olarak bilinen ilaç sınıfının öncül 1 4-[(4-metil-1-piperazinil)metil]-N-[4-[1-3]-metil-3-[[4-(3-piridinil)-2-pirimidinil]amino]-fenil] benzamid metan-sülfonat türevi 4 üyesidir (Şekil 1.3) (Bolton ve ark., 2004; Burger ve Nooter, 2004; Schleyer ve ark., 2004; Widmer ve ark., 2004; Peng ve ark., 2005; Oostendorp ve ark., 2007; Pray, 2008; Van Erp ve ark., 2009; Bende ve ark., 2010; Duckett ve Cameron, 2010; Aleti ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Airiau ve ark., 2012; Arellano ve ark., 2012; Guilhot ve ark., 2012; Tuğlu ve Melli, 2012; Birch ve ark., 2013). Bu ilaç optik olarak inaktif, kahverengi-sarıya çalan kremsi beyaz kristal toz halinde bir maddedir (Velpandian ve ark., 2004; Di Gion ve ark., 2011). Şekil 1.3 İmatinib molekülünün kimyasal yapısı İmatinibin molekül ağırlığı 589,7 M'dır (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Mesilat tuzunun suda çözünürlüğü pH bağımlı olup pH=5,55,8’de optimal düzeyde, fizyolojik pH=7,4’te az çözünür ve pH=8'de neredeyse çözünmez özelliktedir (Velpandian ve ark., 2004; Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Ancak imatinib mesilat organik çözücülerde de az miktarda çözünür/çözünmez haldedir (Velpandian ve ark., 2004). Dimetil sülfoksit, metanol ve etanolde az çözünürken n-oktanol, aseton ve asetonitrilde çözünmez (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). İmatinib, yetişkin hastaların kronik faz KML tedavisinde oral yoldan günde 400 mg, 600 mg ve hatta 800 mg dozlarda (Di Gion ve ark., 2011), ilk basamak tedavi olarak kullanılır (Czyz ve ark., 2008; Bilgi ve ark., 2010; Airiau ve ark., 2012). 400 mg'ın üzerindeki dozlar, genellikle KML'nin kronik fazına geçiş yapmış hastalarda tercih edilir (Di Gion ve ark., 2011). Bu ilacın, hastaların yaşam sürelerini önemli derecede artırdığı kanıtlanmıştır. Etkililiği yüksek olsa da TKİlerin lösemili kök hücre popülasyonunu yok etme 5 potansiyeli düşüktür (Airiau ve ark., 2012). Ancak, imatinibin apoptozu tetiklemeden Bcr-Abl aktivitesini başarıyla inhibe ettiği kanıtlanmıştır (Airiau ve ark., 2012; Birch ve ark., 2013). Ayrıca hematolojik ve sitojenik remsiyonu kusursuzca indükleyerek KML progresyonunu değiştirdiği de görülmüştür (Czyz ve ark., 2008; Bilen ve Erdem, 2012). 1.2.2 İmatinibin Kronik Miyeloid Lösemi Tedavisindeki Rolü İmatinib, kilit sinyal ileti yolaklarına selektif olarak müdahale etmek amacıyla tasarlanmış, hedeflendirilmiş potent ve yarışmalı TKİ'dir (Burger ve Nooter, 2004; Boddy ve ark., 2007; Bende ve ark., 2010; Bilen ve Erdem, 2012; Filppula ve ark., 2013). KML'deki terapötik etkisini, ATP bağlanma yöresinde kompetitif inhibisyon gerçekleştirerek gösterir (Burger ve Nooter, 2004; Czyz ve ark., 2008; Schleyer ve ark., 2004; Arellano ve ark., 2012). Böylece, BcrAbl sinyal iletisinde rol oynayan proteinlerin tirozin fosforilasyonu inhibe edilir (Schleyer ve ark., 2004; Di Gion ve ark., 2011; Arellano ve ark., 2012). Klinik kullanımda, bu inhibisyonla birlikte Bcr-Abl pozitif hücrelerde inhibisyon gerçekleşirken normal hücrelerde etki görülmez (Arellano ve ark., 2012; Birch ve ark., 2013). KML tedavisinde imatinib kullanımının temel amacı, sağkalım süresinin uzatılmasıdır (Takahashi ve Miura, 2011). İmatinib hem etkili olduğu hem de hastalarda yüksek tolerans profili çizdiği için klinikte başarılı bir ilaç molekülüdür (Filppula ve ark., 2013). İmatinibin KML'de yüksek etkililik düzeyi, anormal Bcr-Abl sinyallemesinin hastalığın lokomotifi olmasıdır (Duckett ve Cameron, 2010). İmatinibe maruziyet sırasında öyle hızlı hücre ölümü gerçekleşir ki KML hücrelerinin sağkalım için tamamen Bcr-Abl'ye bağımlı olduğu düşünülür (Levitz, 2013). Buna, yaygın kullanımla onkojen bağımlılığı adı verilir (Duckett ve Cameron, 2010; Levitz, 2013). 6 İmatinib KML tedavisinde oral yoldan günde bir veya iki defa 400, 600 veya 800 mg olarak alınır (Schleyer ve ark., 2004; Guilhot ve ark., 2012). Ancak günlük 400 mg'ın üzerinde kullanımın advers etki görme riskini artırdığı görülmüştür (Filppula ve ark., 2013). Doz ayarlaması genellikle hastalığın çeşitli evrelerine ve advers reaksiyonlarla birlikte hematolojik yanıtlara göre yapılır. Diğer sitotoksik ilaçlardan farklı olarak imatinib ile yakın konsantrasyon/etki oranı elde edilir (Schleyer ve ark., 2004). Klinikte yapılan çalışmalara göre, 1000 ng/ml imatinib plazma düzeyine ulaşılarak konsantrasyonun bu düzeyin üzerinde seyretmesi, optimal yanıt oluşumuna işaret eder (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013; Tuma, 2013). 1.3 İmatinibin Farmakokinetik Özellikleri İmatinib, Bcr-Abl kinaz enziminin yarışmalı (kompetitif) inhibitörü olup ATP (adenozin trifosfat)’nin Bcr-Abl’deki ATP bağlanma bölgesine bağlanmasını inhibe eder (Gschwind ve ark., 2005; Oostendorp ve ark., 2007; Picard ve ark., 2007; Di Gion ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Uzun süreli kullanımda yan etkileri tam olarak ifade edilmemiş olsa da, araştırmalar, ilacın genel anlamda çok iyi tolere edildiğini belirlemiştir (Aleti ve ark., 2011). İmatinibin oral yoldan tablet veya kapsül formülasyonlarında kullanımıyla elde edilen biyoyararlanım %97-99 civarında olup kronik tedavi süresince veya alınan doza bağlı olarak bireyler arasında anlamlı farka neden olmamaktadır (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005; Boddy ve ark., 2007; Larson ve ark., 2008; Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). İmatinibin yüksek biyoyararlanım kapasitesi, ilacın ilk geçiş eliminasyonu nedeniyle düşük hepatik geçişi ve efluks taşıyıcılarıyla düşük etkili taşınımı ile açıklanabilir (Van Erp ve ark., 2009; Takahashi ve Miura, 2011). Son 7 eliminasyon yarı ömrü (t 1/2 ) 18-22 saat aralığında olarak bildirilen bu ilaç molekülünün (Duckett ve Cameron, 2010; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013) terapötik etkililiği etkileyebilecek en olası farmakokinetik değişimler metabolizma veya dağılım sırasında olmaktadır (Boddy ve ark., 2007). Temel metabolit N-desmetil imatinib, Bcr-Abl kinaz aktivitesini inhibe eden etkinin korunmasına neden olur (Boddy ve ark., 2007). N-desmetil imatinibin farmakolojik aktivitesi imatinib ile benzerlik gösterir (Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013). Bu aktif metabolit, plazmada, ana bileşiğin %10-30'u konsantrasyonlara kadar birikir (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). Singh ve ark. (2009), günlük 400 mg dozda imatinib kullanan hastaların sürekli olarak 0.49 mg/L'den yüksek ortalama ön doz (eşik) plazma konsantrasyonlarına ulaştıklarını ve daha yüksek dozların (günde 600-800 mg) doğrusal düzende daha yüksek konsantrasyonlara karşılık geldiğini bildirmişlerdir. KML'nin kronik fazının tedavisinde oluşan yararlı yanıt, 1 mg/L'lik ön doz imatinib konsantrasyonlarıyla ilişkilendirilmiştir (Birch ve ark., 2013). 1.3.1 Emilim Oral yoldan kullanıldığından, imatinibin biyoyararlanımı emilim ve ilk geçiş metabolizmasına bağlıdır; gastrointestinal yoldan hızla emilir (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Yaklaşık 2-2.5 saat içinde pik plazma konsantrasyonuna ulaşır (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009). İntravenöz infüzyon gibi mutlak yararlanımı olan bir formülasyonda üretilmemiş olsa da oral yoldan kullanımında imatinibin insanda emilimi son derece iyi olup (>%95) bireyler arası değişkenlik ihmal edilebilir düzeydedir (Van Erp ve ark., 2009; Duckett ve Cameron, 2010). 8 1.3.2 Dağılım İmatinib, tüm vücut dokularında iyi dağılım gösterir (Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011). Daha çok albümin ve α 1 -asit glukoproteini olmak üzere büyük oranda plazma proteinlerine bağlanır (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009). İmatinib serebrospinal sıvıya, plazmaya oranla yaklaşık 10 kat daha az geçer. İlaç, sinüslerde ve beyin dokusunu çevreleyen sinüslerde birikme gösterir (Van Erp ve ark., 2009). İmatinib için t 1/2 en çok 22 saat iken (Van Erp ve ark., 2009) aktif metaboliti N-desmetil imatinib için aynı değer 40-95 saattir (Duckett ve Cameron, 2010; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). Aktif metabolit, durağan halde, imatinibin yalnızca %10-15'ine karşılık gelir (Duckett ve Cameron, 2010). Aktif metabolitin uzun t 1/2 değerinin, imatinibin etkinliğinde önemli bir klinik parametre olabileceği savunulmuştur (Gréen ve ark., 2010). Tedavi protokolünde öngörülen şekillerde tek seferde kullanılan imatinib dozunun %70'i plazmada değişmeden kalan ana bileşik olarak, ayrıca Ndesmetil imatinibe dönüşerek aktif metaboliti şeklinde en az %10'u olarak bulunur (Boddy ve ark., 2007; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). 1.3.3 Biyotransformasyon Bu ilacın biyotransformasyonu temelde karaciğerdeki sitokrom P450 (CYP450) enzimleri CYP3A4/5 ve 2C8/9 ile daha az oranda CYP1A1/2, 1B1, 2C19 ve 2D6 ile gerçekleşir (Bolton ve ark., 2004; Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005; Oostendorp ve ark., 2007; Larson ve ark., 2008; Van Erp ve ark., 2009; Bilgi ve ark., 2010; Duckett ve Cameron, 2010; Di Gion ve ark., 9 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). İmatinibin izlediği başlıca faz I metabolik yolakları; N-demetilasyon, laktam oluşumlu piperazin halka oksidasyonu, piperazin-N-4 oksidasyonu, piridin Noksidasyonu, benzilik hidroksilasyon ve ikinci aşamasında karboksilik aside dönüşümlü oksidatif deaminasyon olarak bilinmektedir (Di Gion ve ark., 2011). İlacın diğer bir faz I metabolik yolağı ise flavin içeren monooksijenaz ([FMO]-3) üzerinden gerçekleşir (Van Erp ve ark., 2009; Di Gion, 2011). Sağlıklı bireylerden ve imatinib kullanan KML hastalarından alınan plazma örneklerinde rastlanan ana metabolit, piperazin halkasının Ndemetilasyonu ile oluşan N-desmetil imatinib (CGP74588, norimatinib)'dir (Şekil 1.4) (Peng ve ark., 2005; Boddy ve ark., 2007; Oostendorp ve ark, 2007; Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013). N-desmetil imatinibin ana bileşikle karşılaştırılabilir etkisinin olduğu bilinmektedir (Oostendorp ve ark, 2007). N-desmetil imatinib dışında insan plazmasında saptanan diğer metabolitler şöyledir: hidroksi-, N-oksit-, deamine- ve glukrokonjüge metabolitler (Oostendorp ve ark, 2007; Takahashi ve Miura, 2011). Şekil 1.4 N-desmetil imatinib molekülünün imatinib ile karşılaştırmalı moleküler yapısı İlacın potansiyel faz II metabolik yolağının, üridin difosfat (UDP) glukuronoziltransferazlar (UGTler) varlığında düşünülmektedir (Di Gion ve ark., 2011). glukuronidasyon olduğu 10 1.3.4 Atılım İmatinib karaciğerde geniş çaplı metabolize olduktan sonra metabolitleri temelde feçesle ve az miktarda da idrarla atılır (Peng ve ark., 2005; Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013). Plazma, üre ve feçesteki temel bileşikler %80 civarında olup imatinibin kendisi ve N-desmetil imatinibdir (Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). İnsan biyolojik örneklerinde imatinibin 10'un üzerinde farklı metaboliti tespit edilmiştir. İmatinib ve metabolitleri çok büyük oranda feçesle atılır (Di Gion ve ark., 2011). Bu ilacın yalnızca küçük bir doz fraksiyonu idrardan ana ilaç olarak atılmaktadır (Boddy ve ark., 2007). Feçeste bulunan temel bileşik imatinibin kendisi iken idrarda bu bileşik %3-5 oranında bulunur (Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). Konjüge metabolitlerin feçeste görülmediği halde plazma ve idrarda tespit edilmesi, ana ilaç ve aktif metabolitinin enterohepatik döngü sürecinde barsak boşluğundan yeniden emildiği ve tekrar bir plazma konsantrasyonu oluşturduğu olgusunu kanıtlar niteliktedir (Takahashi ve Miura, 2011). Özetle; imatinibin taşınması ve metabolizma yolağı Şekil 1.5'te şema halinde gösterilmiştir. Buna göre, oral yoldan kullanımın ardından imatinib hızla emilir. Barsak epitel hücrelerinin membranındaki P-glukoprotein (P-gp) ile az miktarda etkileşerek barsak boşluğuna taşınır. İmatinib karaciğere ulaştığında organik katyon taşıyıcısı (OCT1) ile hepatositlere taşınır. Burada metabolize olarak CYP3A4 enzimi varlığında bir kısmı N-desmetil imatinibe dönüşür. Ardından, imatinibin kendisi ve yeni oluşan N-desmetil imatinibin bir bölümü UDP-glukuronozil transferazlar varlığında O- ve N-glukronitlerine dönüşür. Hepatositlerden safraya taşınma, hepatosit apikal membranında lokalize meme kanseri direnç proteini (BCRP) üzerinden olur. İmatinib ve Ndesmetil imatinib glukuronidazları daha sonra safraya atılır. Burada bu bileşiklerin enterohepatik dolaşıma girmesi durumunda imatinib ve kolonik bakteriyel glukuronidazlar yardımıyla imatinib ve N-desmetil imatinibe yeniden dönüşür. İmatinibin oral yoldan biyoyararlanımı %97-99'dur 11 (Takahashi ve Miura, 2011). Oral yoldan kullanımına rağmen oldukça yüksek biyoyararlanım yüzdesinin olması yönündeki avantajı, ilacın klinikte tercih edilmesinin en önemli nedenlerinden biridir. Şekil 1.5 İmatinibin taşınması ve metabolizmasının şematik gösterimi (Takahashi ve Miura, 2011) 12 1.4 İmatinibin Farmakodinamik Özellikleri 1.4.1 İmatinibe Direnç Gelişimi İmatinibe karşı gelişen direnç, sıklıkla, imatinibe ilk etapta yanıt vermiş olan hastalarda görülür. Elbette imatinibe karşı gelişen ilaç direnci mekanizmaları hakkında bilgi sahibi olunması, bu ilaca karşı direncin önlenmesinde önemlidir. Meme kanseri direnç proteini (ABCG2, BCRP) ve çok ilaçlı direnç proteini (ABCB1, MDR1) ilaç pompaları gibi ABC taşıyıcı genleri, imatinibin hücre içi konsantrasyonunu azaltır. İn vitro ortamda yapılan çalışmalar, BcrAbl lokusunun genomik amplifikasyonlarının imatinibe direnç mekanizmasının başlıca nedeni olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra, imatinibe dirençli KML hastalarında Bcr-Abl kinaz nokta mutasyonları direnç mekanizmasından asıl sorumlu kaynak olarak gösterilmiştir (Burger ve Nooter, 2004). İmatinib direncinin, ilaç emilimi, dağılımı veya metabolizmasındaki orijinal veya edinilmiş farklılıklardan meydana gelme olasılığı geleneksel farmakokinetik çalışma modelleriyle açıklanabilir (Boddy ve ark., 2007). İmatinibin oral sentezlenmesini yoldan ve kronik alımı, ilaç taşıyıcı pompaların dolayısıyla ilacın biyoyararlanımını ve aşırı etkililiğini sınırlayabilir. Diğer kanser ilaçlarının bazıları gibi imatinibe karşı direnç gelişebilir. Bu direnç, tedavi dozunun altındaki konsantrasyonlar ve zayıf biyoyararlanıma yol açar. İmatinibe klinikte direnç gelişmesinin altta yatan önemli nedenleri efluks mekanizmalarına atfedilir (Bende ve ark., 2010) (Şekil 1.6). 13 Şekil 1.6 İlaçla indüklenen intestinal ABC taşıyıcı protein (ABCB1 ve ABCG2) ekspresyonunun, imatinibin gastrointestinal hücreler tarafından hücreler arası alımı ve imatinib biyoyararlanımı üzerindeki etkileri Başarılı remisyon oranlarına rağmen, imatinibe karşı gelişen direnç, tedavinin başarısını önlemekte önemli bir unsurdur (Duckett ve Cameron, 2010). İmatinib kullanımıyla birlikte hastaların %70-80'inde 2 yıllık ilaç kullanımı sonrasında iyileşme görülür (Marin ve ark., 2010) ve 7 yıllık tedavi sonrasında hastalık progesyonu durur (Bilgi ve ark., 2010; Takahashi ve Miura, 2011). İmatinibe karşı gelişen direnç 2 ana başlık altında sınıflandırılır: i) primer direnç, ii) sekonder direnç. Primer direnç tedavinin başlangıcından itibaren görülürken sekonder direnç tedaviye başlandıktan sonra klinikte ölçülen hematolojik, sitogenetik ve moleküler yanıtlarla tanımlanır. Hematolojik dirençte kan hücresi sayısının düzelmediği, sitogenetik dirençte Philadelphia kromozomunun organizmada halen var olduğu, moleküler dirençte ise kanda veya kemik iliğinde Bcr-Abl transkriptinin bulunduğu görülür (Tuğlu ve Melli, 2012; Baccarani ve ark., 2013). Çoğu hasta imatinib tedavisine mükemmel yanıtlar oluşturmaktadır (Pirro ve ark., 2011; D'Avolio ve ark., 2012) Buna karşın, vakaların yaklaşık %20-30’unda tam hematolojik veya moleküler yanıt oluşamaz ve hastalık 14 relapsı ile kendini gösteren, ilaca karşı klinik direnç gelişir (Boddy ve ark., 2007; Czyz ve ark., 2008; Hiwase ve ark., 2008; Pirro ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; D'Avolio ve ark., 2012; Birch ve ark., 2013) ya da zaman aşımı ve uzun süreli kullanıma bağlı olarak imatinibe duyarlılığında kayıplar görülür (Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011). Direnç gelişimi veya ilaç toksisitesine bağlı olarak genellikle ilk 5 yılda imatinib kullanımına son verilir (Duckett ve Cameron, 2010). Bu direnç çoğunlukla nokta mutasyonlarından kaynaklı olarak gelişir (Pirro ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). İmatinibe karşı edinilmiş direncinin en sık tanımlanan mekanizmaları, tedavinin etkililiğini azaltan, BcrAbl kinaz yöresindeki nokta mutasyonları veya değişime uğrayan bölme (splice) varyantlarıdır (Duckett ve Cameron, 2010). Bcr-Abl geninde mutasyonlar meydana gelmesi, imatinibin α 1 -asit glukoproteinine bağlanması ve değişken imatinib farmakokinetiği gibi, KML tedavisinde imatinibe karşı gelişen orijinal veya edinilmiş kaynaklı direnci açıklayan çeşitli teoriler vardır (Boddy ve ark., 2007). Direncin sonucunda, imatinibin, Bcr-Abl proteinindeki ATP bağlanma bölgesine afinitesi azalır. Böylece, ilacın Bcr-Abl kinaz etkinliğine reaktivasyonu da azalır (Pirro ve ark., 2011). 1.4.2 Terapötik İlaç İzlemi: Yanıt Düzeyi ve Direncin Klinik Ölçümü İmatinibe karşı yanıt, standardize kantitatif polimeraz zincir reaksiyonu ve/veya 3, 6 ve 12. aylarda ölçülen sitogenetik değerlerle ölçülür (Baccarani ve ark., 2013). Philadelphia kromozomunun saptanamaması durumunda tam sitogenetik yanıttan bahsedilir (Marin ve ark., 2010). 5 yıl ve daha uzun süreli ilaç kullanımı sonrasında hastaların %20-30'unda transkript düzeylerindeki 4log azalma ile tam moleküler yanıt görülür (Marin ve ark., 2010; Takahashi ve Miura, 2011). Bazı durumlarda, süreğen tam moleküler yanıtla imatinib tedavisine son verilir ve relaps görülmemesi durumunda hastanın tam tedavi 15 olduğuna kanaat getirilir (Marin ve ark., 2010). KML'de imatinib tedavisi ile 3, 6 ve 12 ay sonunda sırasıyla ≤%10, <%1 ve ≤%0.1 Bcr-Abl1 transkript düzeyleri optimal yanıta işaret ederken 6 ay sonunda >%10 ve 12 ay ve sonrasında >%1 düzeyleri imatinib tedavisine yanıtsızlığa işaret eder (Takahashi ve Miura, 2011; Baccarani ve ark., 2013). Bu durumda imatinib yerine diğer farmakolojik alternatiflere geçiş yapılır (Baccarani ve ark., 2013). İmatinib direncini bertaraf etmek için başvurulan tedavi stratejileri arasında, nilotinib ve dasatinib gibi ikinci nesil TKİ kullanımına geçiş yapmaktır (sırasıyla, Şekil 1.7.a ve Şekil 1.7.b) (Duckett ve Cameron, 2010; Pirro ve ark., 2011; Birch ve ark., 2013). Her iki molekül de imatinibe direnç kazanmış Bcr-Abl mutantlarında etkin (Birch ve ark., 2013) ve imatinibe göre daha potenttir (Pirro ve ark., 2011). Şekil 1.7.a Dasatinib molekülünün kimyasal yapısı Şekil 1.7.b Nilotinib molekülünün kimyasal yapısı 16 1.5 Kinetik/Dinamik Parametrelere Etki Eden Faktörler TKİlerle tedavi kesin sonuç vermez ve dolayısıyla bu türden tedavi uzun sürelidir (Birch ve ark., 2013). Kesin sonuç vermeyen bu tedavilerin etki derecesini saptamak için total plazma konsantrasyonlarına göre terapötik ilaç izlemi (Tİİ) çalışmaları yürütülmektedir (Peng ve ark., 2005; Takahashi ve Miura, 2011; Arellano yürütülmesindeki asıl ve çıkış ark., 2012; noktası, bu farmakokinetik değişkenlik göstermezken farmakokinetik değişkenlik göstermesidir. Birch ve ilacın, ark., bireyin bireyden Bu 2013). Tİİ kendisinde bireye değişkenlik, yüksek tutarlı konsantrasyon-etkililik ve konsantrasyon-toksisite bağıntıları vermektedir (Arellano ve ark., 2012). İmatinibe oluşan klinik yanıt ve advers etkiler ilacın plazma düzeyleri ile doğrudan ilişkilidir. Ancak bu ilaç molekülünün etkileri bireyler arası farklılık göstermektedir. Dolayısıyla imatinib kullanımında Tİİ çalışmalarının yürütülmesi önemlidir (Filppula ve ark., 2013). Örneğin imatinib ve N-desmetil imatinibin serbest konsantasyonlarının değerlendirildiği bazı çalışmalarda, serbest ilaç konsantrasyonları ve klinik yanıt ve/veya toksisite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (Arellano ve ark., 2012). 17 1.5.1 Yaş, Kilo ve Cinsiyet Farkı Farklı popülasyonlarda yürütülen farmakokinetik analizlere göre, hasta yaşının imatinib farmakokinetiğinde az ama yine de bir miktar etkisi vardır (Di Gion ve ark., 2011). Ancak bu etki klinik açıdan anlamlı kabul edilmez (Peng ve ark., 2005) Yaş ikiye katladığında imatinib klerensi %16 artabilir (Di Gion ve ark., 2011). 65 yaş üstü hastalarda imatinibin vücuttaki dağılım oranı %12 artmakta ancak bu artış klinikte anlamlı fark yaratmamaktadır (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Buna göre, yaşlı hastalara standart imatinib dozları (400 mg ve 600 mg) uygulanabilir (Di Gion ve ark., 2011). Düşük kilodaki hastalarda, optimal etki için 400 mg yerine 300 mg imatinib kullanımı tercih edilmeldir (Takahashi ve Miura, 2011). Buna karşın, imatinibe maruziyet ve cinsiyet farklılığı arasında anlamlı ilişki yoktur (Di Gion ve ark., 2011). 1.5.2 Kemik ve Mineral Metabolizması Kemik ve mineral metabolizmasında değişikliklere eşlik eden hipofosfatemi ve miyelosüpresyon, imatinib kullanan hastaların belli bir bölümünde görülür (Berman ve ark., 2006; Takahashi ve Miura, 2011). 18 1.5.3 Karaciğer ve Böbrek Yetersizliği İmatinib ve N-desmetil imatinibin %90'ından fazlası α 1 -asit glukoprotein veya albümin gibi plazma proteinlerine bağlanır (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Ayrıca imatinib temelde karaciğerde metabolize olur (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009) Bu bilgilerden yola çıkarak; kanserli hastalarda meydana gelen hepatik ve renal yetersizlik gibi patolojik durumlarda α 1 -asit glukoprotein düzeyinin 2 ila 5 katına kadar çıkabilmesi nedeniyle bu tür komorbiditelerde imatinib maruziyetinde bireyler arası farklılık oluşabilir (Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011). Ayrıca α 1 asit glukoprotein yüksek afiniteli ve düşük kapasiteli bir sistem olduğundan proteinlere bağlanma düzeyinde diğer ilaçlarla etkileşmeler de ilacın tekrar dağılımı ve hücreler arası ve tümör hücrelerindeki ilaç konsantrasyonlarında farklılıklara neden olabilmektedir (Di Gion ve ark., 2011). Ciddi karaciğer yetersizliği ilaca maruziyeti artırır. Hepatik ve renal yetersizliği olan hastalara normal tedavi dozunun %50'si, ciddi karaciğer harabiyeti olanlara ise normal tedavi dozunun %25'i ile tedaviye başlanması önerilir (Van Erp ve ark., 2009) 19 1.5.4 Enzim Düzeyinde Genetik Farklılıklar İmatinibin oral yoldan neredeyse mutlak olan biyoyararlanımına karşın imatinibin farmakokinetik özellikleri bireyler arasında oldukça fazla farklılık gösterir. Bu durum, kısmen, gastrointestinal emilim ve metabolizmada meydana gelen farklılıklarla açıklanabilir (Burger ve Nooter, 2004). Bireyler arasında CYP3A4 aktivitesi bakımından görülen büyük oranda ve genel olarak görülen farklılıklar farmakokinetik parametrelerin bireyden bireye farklılık göstermesini kesinlikle açıklayabilir (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005; Takahashi ve Miura, 2011). CYP3A4'e ek olarak, gastrointestinal taşınma aktivitesinde meydana gelen bireyler arası farklılıklar da imatinibin farmakokinetik parametrelerine etki edebilir (Burger ve Nooter, 2004; Takahashi ve Miura, 2011). Genel olarak oral biyoyararlanım gastrointestinal yoldan emilim ve karaciğer ve barsaktan ilk geçişle yüksek derecede ilişkilidir. Biyoyararlanımı etkileyen her iki süreç bireyler arası farklılık gösterir. Buna göre imatinibin gözle görülür klerensi teorik olarak imatinible tedavi gören bireylerde sistemik ilaç maruziyetini gösterebilir (Burger ve Nooter, 2004). ABCG2 (BCRP) ve ABCB1 (MDR1) ilaç pompaları gibi ABC taşıyıcı genlerinin bazıları ince barsağın apikal membranı ve safra kanaliküler membranında üretilir (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005). Bu lokalizasyon, söz konusu ilaç pompalarının ksenobiyotiklere karşı ilk savunma mekanizması olduğunun göstergesidir (Burger ve Nooter, 2004). 20 Oral formülasyonda piyasaya sunulan kemoterapötik ajanlar genel anlamda hasta dostu ve maliyet etkin olsa da imatinib kullanımında çeşitli sıkıntılar mevcuttur (Burger ve Nooter, 2004). Kronik kanser ilacı kullanımı özellikle ABCG2 ve ABCB1 gibi imatinibi taşıma yetisine sahip ABC barsak pompalarının ilaç pompalarını uyararak hücresel ilaç efluksunu tetikleyebilir (Burger ve Nooter, 2004; Peng ve ark., 2005). Bu durum kanser hücrelerinin in vitro ortamda ilaca direnç kazanmasını sağlayan mekanizmayla benzeşmektedir (Burger ve Nooter, 2004). 1.6 Advers Etkiler ve Toksisite Duckett ve Cameron'un (2010) bildirdiği gibi, imatinible ilk kez tedavi gören kişiler 1998 yılı ortalarında faz I klinik araştırmalara katıldılar. Bu araştırmalara katılan 54 hastanın 53'ünde, günlük 300 mg ve üzerindeki dozlarda şaşırtıcı şekilde hematolojik yanıt oluştu. Aynı araştırmacıların (2010) atfettiği diğer bir çalışmada ise, yeni KML tanısı konan 1106 hastanın 5 yıllık izlem verilerine göre imatinib kullanan hastaların %89'u halen hayattaydı ve %83'ünde 5 yıllık imatinib tedavisi sonucunda hastalığa veya tedaviye bağlı olmayan advers olaylar görüldü. Tedavileri süresince tam sitojenik yanıt görülen hastalar 5 yılın sonunda halen hayattalardı (Duckett ve Cameron, 2010). Bu olumlu sonuçların yanı sıra, bazı hastalarda zaman içerisinde dayanılması güç advers etkiler gelişebilmektedir (Takahashi ve Miura, 2011). İmatinibin toksik etkileri azdır (Burger ve Nooter, 2004). Hepatotoksisite nadir görülen ancak iyi bilinen yan etkilerdendir. Özellikle sınıf 3-4 hepatotoksisite oldukça nadir görülür. İmatinible meydana gelen hepatotoksisite genellikle tedaviye başlangıçtan 1-2 yıl sonra görülür (Bilgi ve ark., 2010). 21 İmatinib, karaciğerden düşük oranda değişmeden çıkan bir bileşiktir (Di Gion ve ark., 2011). Toksik etkilerin olup olmadığının anlaşılması için ilacın kısa ürün bilgilerinde, kan testlerinde transaminaz, bilirübin ve alkali fosfataz teşhisiyle aylık karaciğer fonksiyon ölçümleri önerilmektedir (Duckett ve Cameron, 2010). İmatinibin gebelik ve/veya emzirme döneminde plasenta, kordon kanı ve anne sütünden geçtiği görülmüştür (Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). Bu verilere göre imatinibin kısa ürün bilgilerinde emzirme döneminde kullanımını kısıtlayan talimatlar mevcuttur (Di Gion ve ark., 2011). İmatinibin kısa ürün bilgilerinde ayrıca potent CYP3A4 inhibitörleri ve dar terapötik pencereli CYP3A4 substratlarının birlikte kullanımına karşı uyarı bulunmaktadır (Van Erp ve ark., 2009). İmatinib, KML tedavisinde önceden kullanılan interferon ve geleneksel sitotoksik ajanlardan daha az toksik etkilere sahiptir. Ancak tüm ilaçlarda olduğu gibi, imatinible tedavide toksisite sorunları baş gösterebilir. İmatinible yürütülen çoğu çalışmada alternatif tedavilerle karşılaştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmalara plasebo grupları eklenmediğinden imatinibe bağlı toksisite ile hastalığa bağlı toksisite arasındaki ayrımı yakalamak çok kolay olmamıştır. Anemi, nötropeni ve trombositopeni bildirimleri genel anlamda imatinib tedavisine bağlanmıştır. Ancak tüm bu yan etkiler KML'ye tipik seyredebilen durumlar da olduğundan illa ki imatinible ilişkili olmayabilir (Duckett ve Cameron, 2010). Günlük doz olarak 400 mg imatinib kullanımında en sık görülen yan etkiler sıvı retansiyonu ve ödem, miyelosüpresyon ve deride kızarma ve kaşıntıdır (Duckett ve Cameron, 2010; Takahashi ve Miura, 2011). Geriye dönük olarak yürütülen çalışmalarda ayrıca, imatinib kullanımı sırasında kalp QT aralığında da ufak değişimler saptanmıştır (Duckett ve Cameron, 2010). Bu tür yan etkilerin görülmesi durumunda günlük dozun azaltılmasına yönelik doz ayarlaması yapılmalıdır (Takahashi ve Miura, 2011). 22 İlaç etkileşmeleri söz konusu olduğunda, in vitro çalışmalarla, imatinibin temelde CYP3A4 enzimiyle metabolize olduğunu ve ayrıca bu ilacın yarışmalı olarak 2C9 ve 2D6 izoformlarını inhibe ettiği görülmüştür (Burger ve Nooter, 2004; Pirro ve ark., 2011). Dolayısıyla bu enzimatik kompleks yalnızca farklı ilaçların kinetiğinden değil aynı zamanda çeşitli ilaç etkileşmelerinden sorumludur. Çeşitli çoklu ilaç kullanımı, çevresel ve diyetsel bileşenlerin indüksiyonu veya inhibisyonu sonucunda etkinlikte çok büyük bireyler arası farklılıklar görülebilir. Bu gözlemler ışığında CYP3A4’ü etkileyen ilaçlarla yapılan ilişkili farmakokinetik/farmakodinamik çalışmalar önem kazanmaktadır (Pirro ve ark., 2011). 1.7 Farmakolojik Etkileşmeler 1.7.1 İmatinib-Besin Etkileşmeleri İlaç kullanımı sırasında besin tüketimi, imatinibe maruziyeti etkileyen bir parametre olmamakla birlikte (Peng ve ark., 2005; Van Erp ve ark., 2009; Di Gion ve ark., 2011), ilacın etkileştiği bazı besin maddeleri vardır (Tablo 1.1). 1.7.2 İmatinib-İlaç Etkileşmeleri İmatinib, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 ve CYP3A5 enzimlerinin potent inhibitörüdür (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011). Dolayısıyla imatinib kullanımı sırasında bu enzimlerin substrat, indükleyici ve inhibitörlerinin kullanımı ile birlikte farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşmeleri görülebilir (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011). 23 Gastrik/intestinal pH'ı artıran ilaçların eş zamanlı kullanımı ile imatinib absorpsiyonunda değişiklikler meydana gelebilir. Ancak imatinibin vücutta neredeyse tamamının emilime uğradığı gerçeği göz önünde bulundurulduğunda böyle bir etkileşim klinik bakımdan ilişkili sayılamaz. Proteine bağlanma düzeyinde, α 1 -asit glukoproteinine aşırı oranda bağlanan ilaçlarla yarışmalı reaksiyonlar görülebilir (Di Gion ve ark., 2011). İmatinib ile konkominan beslenme desteği veya ilaç kullanımında bazı ilaçlar imatinibin etkisini azlatırken diğerleri artırmaktadır (Tablo 1.1) (Czyz ve ark., 2008; Borelli ve Izzo, 2009; Hu ve ark., 2009; Nassar ve ark., 2009; Van Erp ve ark., 2009; Zhang ve ark., 2009; Chang ve ark., 2011; Haouala ve ark., 2011; Takahashi ve Miura, 2011; Blake ve ark., 2012; Kim ve ark., 2012; Wang ve ark., 2012). Tablo 1.1 İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar Besin-İlaç Sınıfı/İlaç İmatinibin Etkisini İmatinibin Etkisini Artırma Azaltma Antineoplastik ajanlar 3-hidroksi flavon + Arsenik sülfür + Bortezomib + Doksorubisin + Sindirim sistemi ve metabolizma Esomeprazol + Glibenklamid + Metformin + Omeprazol + Pantoprazol + Ranitidin + + Simetidin + + Kan ve kan yapıcı organlar Heparin + Kardiyovasküler sistem Amiodaron + Amilorid + + 24 Tablo 1.1 (devam) İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar Besin-İlaç Sınıfı/İlaç İmatinibin Etkisini İmatinibin Etkisini Artırma Azaltma Kardiyovasküler sistem (devam) Atorvastatin + Enalapril + Kaptopril + Karvedilol + Kinidin + Lisinopril + Losartan + Simvastatin + Spironolakton + Verapamil + + Hormon preparatları Levotiroksin + Deksametazon + Anti-infektif ajanlar Darunavir + Efavirenz Eritromisin + + Etravirin + Gansiklovir + Flukonazol + İndinavir + İtrokonazol + Levofloksazin + Ketokonazol + Kinin + Klaritromisin + Klorokin + Lamivudin + + + + Lopinavir + Meflokin + Nevirapin + Rifampisin + Ritonavir Sakinavir + + 25 Tablo 1.1 (devam) İmatinibin etkisini artıran/azaltan besinler ve ilaçlar Besin-İlaç Sınıfı/İlaç İmatinibin Etkisini İmatinibin Etkisini Artırma Azaltma Anti-infektif ajanlar (devam) Siklosporin + Siprofloksasin + Takrolimus + Valgansiklovir Vorikonazol + + Kas-iskelet sistemi Asetaminofen + Diklofenak + İbuprofen + Metamizol + Sinir sitemi Fenitoin + Fenobarbital + Karbamazepin + Metadon + Midazolam + Topiramat Valproik asit + + + Solunum sistemi Feksofenadin + Endokrin sistem (cinsiyet hormonlar ve insülin hariç) Deksametazon + Besin ve besin destekleri Greyfurt + Meyan (Glycyrhhiza glabra) + Sarı kantaron (Hypericum perforatum) + 26 1.8 İmatinib Miktar Tayininde Kullanılan Analiz Yöntemleri İmatinib, metabolitleri ve diğer tirozin kinaz inhibitörlerinin kalitatif ve kantitatif tayinleri için sıvı kromatografik analiz yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler aşağıda listelenmiştir: • HPLC (yüksek basınçlı sıvı kromatografisi) (Schleyer ve ark., 2004; Oostendorp ve ark., 2007; Bende ve ark., 2010; Birch ve ark., 2012) • HPLC-UV (yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – ultraviyole spektrometrisi) (Velpandian ve ark., 2004; Widmer ve ark., 2004; Miura ve ark., 2011; Pirro ve ark., 2011) • HPLC-MS (yüksek basınçlı sıvı kromatografisi – kütle spektrometrisi) (De Francia ve ark., 2009) • RP-HPLC (revers faz yüksek basınçlı sıvı kromatografisi) (Aleti ve ark., 2011) • RP-UPLC (revers faz ultra performans sıvı kromatografisi) (Nageswari ve ark., 2012) • LC-MS (sıvı kromatografisi – üçlü-dörtlü ve lineer iyon tuzağı tandem kütle spektrometrisi) (Parise ve ark., 2003; Marull ve Rochat, 2006) • LC-EI/MS (sıvı kromatografisi – elektrosprey iyonizasyonlu kütle spektrometrisi) (Chen ve ark., 2013) • LC-MS/MS (sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem] kütle-kütle sepktrometrisi) (Haouala ve ark., 2009; Furlong ve ark., 2012; Zhang ve ark., 2012) • UPLC-MS/MS (ultra performans sıvı kromatografisi – tekrarlı [tandem] kütle-kütle sepktrometrisi) (Karlj ve ark., 2012) • AMS (hızlandırıcılı [akseleratör] kütle spektrometrisi) (Boddy ve ark., 2007) 27 Bu çalışmanın amacı; imatinib uygulanan KML hastalarında plazma ilaç düzeyinin araştırılmasıydı. Çalışmada, uygun laboratuvar koşullarına göre yapılan yöntem standardizasyonu ile KML hastalarında ve ilaç düzeyi izlenmesinin gerektiği durumlarda kliniğe katkıda bulunulması hedeflendi. Bu doğrultuda; imatinibin LC-MS/MS cihazında ilacın kalitatif ve kantitatif analizini yapmak üzere yöntem kurularak, imatinib kullanmakta olan KML hastalarında plazma ilaç düzeyi belirlendi. 28 2. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmada kullanılan LC-MS/MS yöntemi; Parise ve ark. (2003), Marull ve Rochat (2006), De Francia ve ark. (2009), Haouala ve ark. (2011), Furlong ve ark. (2012) ve Karlj ve ark. (2012)’nın, imatinibin hastalarda terapötik izlemini gerçekleştirmek amacıyla kurdukları yöntemlerin mevcut laboratuvar koşullarına göre uyarlandı (Parise ve ark., 2003; Marull ve Rochat, 2006; De Francia ve ark., 2009; Haouala ve ark., 2011; Furlong ve ark., 2012). Bu amaçla, imatinibin yanı sıra iç standart olarak nilotinib ile denemeler yapıldı. 2.1 Kimyasallar ve Stok Çözelti Hazırlama Prosedürleri Laboratuvar analizleri için gereken saf etkin madde imatinib mesilat, Deva Holding A.Ş.’den 2 g olarak temin edildi. Ayrıca aktif metabolit N-desmetil imatinib ve iç standart nilotinib 0,1'er g olarak Jinlan Pharm-Drugs Technology Co., Ltd. adlı firmadan temin edildi. Ek olarak; laboratuvar analizlerinde kurulacak yöntemlerin optimizasyonu için gereken literatür araştırmaları yapıldı ve çalışma LCMS/MS cihazında yürütüldü. Çalışmada öncelikle; 8 mg imatinib mesilat (ref no: KL12-IMM-01(01)) 8 ml %100 metanolde çözdürülerek (1000 ppm) 20ºC’de stoklandı. Ardından 8 mg N-desmetil imatinib (ref no: 404844-02-6) 8 ml %100 metanolde çözdürülerek (1000 ppm), -20ºC’de stoklandı. Nilotinib (ref no:641511-10-1) iç standart olarak kullanıldı. 8 mg nilotinib 8 ml %100 metanolde çözdürülerek (1000 ppm) -20ºC’de stoklandı. Ayrıca asetonitril (ref no:1.00030.2500), metanol (ref no:1.06008.2500), HPLC Water no:1.15333.2500) ve formik asit (ref no:1.00264.1000) kullanıldı. (ref 29 Çalışma çözeltisi hazırlanırken 100 ml’lik balon jojeye toplam hacim 100 ml olacak şekilde %50 metanol-asetonitril (50ml metanol-50 ml asetonitril) çözeltisi hazırlanarak içerisinde 10 mg/L (10ppm) olacak şekilde nilotinib eklendi. Cihazda örneklerin çalışılması sırasında A ve B olmak üzere 2 farkı hareketli (mobil) fazdan yararlanıldı. 2.2 Yöntem Kurulumu ve Laboratuvar Koşulları Hastalara ait plazma örneklerinin çalışılması sırasında; içlerinde iç standart olarak nilotinib bulunan çalışma çözeltisi hazırlandı. Kalibrasyon için, Eppendorf tüplere 1,5 ml’lik PTFE (politetrafloroetilen, teflon) ile birlikte kontroller ve hastalardan 250'şer µl eklendi. Bu çözeltiye 1 ml çalışma çözeltisinden eklenerek vortex cihazında 30 saniye karıştırıldı. Daha sonra santrifüj cihazında 1200 rpm’de 15 dakika santrifüj edildi. Ayrılan temiz saf süpernatandan 400 µl farklı cam tüplere alınarak üzerine 400 µl distile su eklenerek vortex cihazında 30 saniye karıştırıldı. Bu çözelti, 1,5 ml’lik siyah cam flakonlar içerisinde LC-MS/MS cihazına verildi (Şekil 2.1). 30 Hasta1 Hasta2 Şekil 2.1 1. ve 2. hastaların imatinib ve N-desmetil imatinib için kromatogram ve kütle spektrumunda verdikleri pikler Mobil faz A: %100 HPLC Water + %0.05 formik asit (1000 ml HPLC Water içerisine 0.5 ml formik asit eklendi); Mobil faz B: %100 asetonitril + %0.05 formik asit (1000 ml asetonitril içerisine 0.5 ml formik asit) eklendi. Kolon olarak 5 µm, 150mm x 4,6mm ebatta C18 silika kolon kullanıldı (Tablo 2.1). Mobil fazlar yardımıyla, belirli gradyanlarda akış hızı dakikada 1 ml olacak şekilde örnekler, kolona, buradan da iyon kaynağına gönderildi. Tablo 2.1 Gradyan şeması Süre (dk) Mobil faz A (%) Mobil faz B (%) Akış hızı (ml/dk) 0.01 75 25 1 0.1 75 25 1 8 25 75 1 8.1 2 98 1 15 2 98 1 15.1 75 25 1 20 75 25 1 25 STOP STOP STOP 31 Burada madde iyonlaştırılıp kütle dedektöründe kütle/yük (m/z) oranına göre ayrıştırıldı. N-desmetil imatinib için m/z: 480.10>394.3; imatinib için m/z: 394.10>294.20; nilotinib için m/z: 530.0>289.10. Kolon: Agilent Zorbax HPLC Kolon RX-C18 5µm 4.6x150mm (ref no: 883.967-902); kolon sıcaklığı: 40 ºC, LC-MS/MS cihazı: Shimadzu LC MS MS 8030. 2.3 Hassasiyet, Verimlilik ve Geri Kazanım Çalışmaları 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm’lik imatinib ve N-desmetil imatinib standartları hazırlandı. 20 ppm standart ile imatinib ve N-desmetil imatinib değeri bilinen örnekler karıştırıldı (Şekil 2.2). 32 Standart 0 Standart 2 Standart 5 Standart 10 Standart 20 Şekil 2.2 İmatinib ve N-desmetil imatinib standartlarının verdiği pikler 33 Hassasiyet ve kesinlik ölçümleri yapıldı. İmatinib ve N-desmetil imatinib için miktar tayini sınır değeri sırasıyla 66 ppb ve 62,5 ppb, saptama sınır değeri ise sırasıyla 30 ppb ve 25 ppb olarak hesaplandı (Tablo 2.2). Tablo 2.2 İmatinib ve N-desmetil imatinib için hassasiyet ölçümleri İmatinib N-desmetil imatinib En yüksek kalibrasyon standardı 20 ppm (20000 ppb) 18 ppm (18000 ppb) Miktar tayini sınır değeri (LOQ) 0.066 ppm (66 ppb) 0.0625 ppm (62,5 ppb) Saptama sınırı değeri (LOD) 0.030 ppm (30 ppb) 0.025 ppm (25 ppb) Su için imatinib ve N-desmetil imatinib geri kazanımları sırasıyla %98,45 ve %92,47 olarak bulundu. (Su için ölçülen imatinib ve N-desmetil imatinib değerleri: sırasıyla 0,062 ppm ve 0,046 ppm). Ayrıca, su + 10 ppm standart ilave edilerek ölçülen imatinib ve N-desmetil imatinib değerleri: sırasıyla 9,845 ppm ve 9,247 ppm olarak bulundu. Son hasta için imatinib ve N-desmetil imatinib geri kazanımları sırasıyla %93,87 ve %91,56 olarak kaydedildi. (Son hasta için okunan imatinib değeri: 6,795 ppm; son hasta + 10 ppm standart eklenerek okunan imatinib değeri:16,182 ppm; son hasta için okunan N-desmetil imatinib değeri: 1,670 ppm; son hasta + 10 ppm standart eklenerek okunan N-desmetil imatinib değeri:10,826 ppm). 2.4 Yöntem Doğrulama, Kesinlik ve Tekrarlanabilirlik İmatinib ve N-desmetil imatinibin her biri için 2,5 ppm standarttan 5'er kez çalışma yapıldı. Her iki test için yapılan 5 ayrı çalışmada tekrarlanabilirliğin iyi olduğu görüldü (Tablo 2.3). 34 Tablo 2.3 İmatinib ve N-desmetil imatinib için tekrarlanabilirlik çalışması değerleri Çalışma No. İmatinib (ppm) N-desmetil imatinib (ppm) 1 2.33 2.58 2 2.41 2.26 3 2.55 2.42 4 2.28 2.52 5 2.39 2.35 Ortalama 2.39 2.43 Kesinlik için ise r2 ve r değerlerine bakıldı. İmatinib için r2 ve r değerleri sırasıyla 0.9995219 ve 0.9990441 (Şekil 2.3.a), N-desmetil imatinib için aynı değerler sırasıyla 0.9905497 ve 0.9952636 olarak ölçüldü (Şekil 2.3.b). Buna göre, çalışmanın kesinliği iyi olarak değerlendirildi. Şekil 2.3.a 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada imatinib doğrusallığının ölçümü Area 2000000 1000000 0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 Conc. Şekil 2.3.b 0, 2, 5, 10 ve 20 ppm konsantrasyonlarda hazırlanan standartlara göre 5 noktada N-desmetil imatinib doğrusallığının ölçümü Area 1000000 500000 0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 Conc. 35 2.5 Örnek Toplama Çalışmanın amaç ve hedeflerinin yerine getirilebilmesi için kullanılan kan örnekleri, Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı’nda tedavi görmekte olan, günde en az 400 mg imatinib kullanan, bilgilendirilmiş oluru yazılı ve sözlü olarak alınan KML hastalarıdır. Bu çalışmanın etik komite onayı, Ankara Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 27 Mayıs 2013 tarihinde alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen 41 hastadan, imatinib kullanımından sonraki 24 saat içerisinde 4’er ml’lik 2 ayrı EDTA (etilendiamintetraasetik asit)’lı tüpte kan alındı. Her bir hasta için birinci EDTA’lı tüpteki kanın plazması, Heraeus Sepatech Labofuge 200 marka santrifüj cihazında 3500 devirde 5 dakika süreyle ayrıştırılarak 1 ml’lik eppendorf tüpe aktarıldı. Çalışma boyunca (Nisan 2013 ve Nisan 2014 arasında) toplam 41 hastadan kan alındı. 2.6 Standart ve Numunelerin Hazırlanması (Örnek Hazırlama) Hastaların her birinden alınan örnekler için, 250 μl hasta örneği eppendorf tüplerine alındı. 40 μl nilotinib iç standart olarak eklendi. En son, 1 μl protein çöktürme çözeltisi (%50 metanol-%50 asetonitril) kullanıldı. Bu karışım 30 saniye boyunca vortexten geçirildi. Ardından 4°C'de soğuk santrifüjde 1200 rpm'de santrifüj edildi. Süpernatan alınarak örnek flakonlarına kondu. Buradan 50 μl alınarak cihaza çektirildi. 36 3. 3.1 BULGULAR İmatinib ve N-desmetil İmatinib Plazma Ölçümleri LC-MS/MS yöntemiyle, son 24 saat içerisinde en az 400 mg imatinib almış olan 41 KML hastasının (18 kadın, 23 erkek) plazma örneklerinde imatinib ve N-desmetil imatinib miktarları mg/L (ppm) cinsinden tayini edildi; aynı hastalarda, vücutta N-desmetil imatinibe dönüşen imatinib yüzdesi hesaplandı. Kan örneklerinin toplandığı tarihte 16 hasta en az 5 yıldır imatinib kullanıyorken 25'i ise imatinib kullanımında henüz 5 yılı doldurmamıştı. Plazma imatinib miktarları ve imatinibi N-desmetil imatinibe dönüştürme yüzdesi gibi parametrelerde hastalar arası ve hasta içi farklılıklar tespit edildiğinden, bulguların yorumlanmasına katkıda bulunacak diğer veriler (eşlik eden patolojik durumlar, konkominan ilaç kullanımı vb.) Kasım 2014'te Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı'ndan ek klinik veriler olarak alındı (Tablo 3.1). 37 Tablo 3.1 LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler İMATİNİB HAS. CİNS. KULLANMA YAŞ NO. (K/E) SÜRESİ (YIL) mg/L (ppm) mg/L (ppm) IM DMI 1 51 K 4 2,630 0,343 2 39 E 3 4,984 0,798 3 36 E 6 3,701 0,774 4 39 K 3 4,565 2,426 5 58 K 12 6,531 3,835 6 48 E 3 4,183 0,755 7 61 E 5 3,964 1,690 8 25 E 1 3,477 1,160 9 47 K 2 5,670 1,078 EK KLİNİK VERİLER (EŞLİK EDEN PATOLOJİK N-DESMETİL DURUM, İMATİNİBE KONKOMİNAN DÖNÜŞEN İLAÇ KULLANIMI İMATİNİB VB.) Hipertansiyon hastası; amlodipin 11,54 ve diltiazem kullanıyor. Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastası, 10 yıl önce by-pass ameliyatı öyküsü var; insülin, 13,80 metformin, ramipril + hidroklorotiyazid, asetilsalisilik asit, bisoprolol, atorvastatin kullanıyor. Ek bilgi elde 17,30 edilemedi. Eşlik eden patolojik durum 34,70 veya konkominan ilaç kullanımı yok. Hipertansiyon hastası; ilaç 37,00 kullanım bilgisine ulaşılamıyor. Hipertansiyon 15,29 hastası; ilaç kullanımı yok. Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik akciğer hastası, 10 yıl 29,89 önce by-pass ameliyatı öyküsü var; metformin kullanıyor. Eşlik eden patolojik durum 25,02 veya konkominan ilaç kullanımı yok. Ek bilgi elde 15,98 edilemedi. % 38 Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler İMATİNİB HAS. CİNS. KULLANMA YAŞ NO. (K/E) SÜRESİ (YIL) 10 11 12 13 14 15 23 73 45 48 45 50 K E K K K K 2 8 13 10 5 3 mg/L (ppm) mg/L (ppm) IM DMI 5,192 2,580 0,576 2,370 3,398 2,975 3,744 0,080 0,978 1,082 1,012 1,150 EK KLİNİK VERİLER (EŞLİK EDEN PATOLOJİK N-DESMETİL DURUM, İMATİNİBE KONKOMİNAN DÖNÜŞEN İLAÇ KULLANIMI İMATİNİB VB.) Hipertansiyon hastası ve ayrıca 33,20 eşlik eden esansiyel trombositozu var. % 12,20 29,21 24,15 25,38 23,50 16 27 E 1 4,028 1,766 30,48 17 29 E 4 2,849 1,014 26,25 18 52 E 1 5,238 0,600 10,27 Hipertansiyon hastası; losartan kullanıyor. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. 39 Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler İMATİNİB HAS. CİNS. KULLANMA YAŞ NO. (K/E) SÜRESİ (YIL) mg/L (ppm) mg/L (ppm) IM DMI EK KLİNİK VERİLER (EŞLİK EDEN PATOLOJİK N-DESMETİL DURUM, İMATİNİBE KONKOMİNAN DÖNÜŞEN İLAÇ KULLANIMI İMATİNİB VB.) Eşlik eden patolojik durum 18,16 veya konkominan ilaç kullanımı yok. % 19 48 E 8 3,119 0,692 20 62 E 2 4,632 1,394 23,13 21 57 K 3 2,068 0,877 29,78 22 55 E 1 3,541 0,884 19,98 600 mg imatinib kullanıyor. Hipertansiyon, Diabetes mellitus ve Hodgkin lenfoma hastası; olanzapin, sertralin, bupropiyon kullanıyor. Ek bilgi elde edilemedi. 23 47 K 2 3,451 1,397 28,82 Ek bilgi elde edilemedi. 24 25 36 25 E E 1 7 3,714 2,223 0,727 0,647 16,37 22,54 26 63 K 5 4,120 1,145 21,75 27 63 K 5 5,848 3,170 35,15 28 55 E 5 3,181 1,101 25,71 Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Diabetes mellitus, hipertansiyon, hipotiroidi hastası; insülin, akarboz, levotiroksin, valsartan ve atorvastatin kullanıyor. Diabetes Mellitus hastası; insülin kullanıyor. 600 mg imatinib kullanıyor. 40 Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler İMATİNİB HAS. CİNS. KULLANMA YAŞ NO. (K/E) SÜRESİ (YIL) mg/L (ppm) mg/L (ppm) IM DMI 29 50 K 2 3,662 0,623 30 54 K 4 4,832 0,902 31 45 E 8 4,111 0,604 32 59 E 4 3,467 0,891 33 53 E 4 3,827 0,303 34 59 E 9 5,514 1,373 35 66 E 1 4,820 0,870 36 34 E 1 4,508 0,861 EK KLİNİK VERİLER (EŞLİK EDEN PATOLOJİK N-DESMETİL DURUM, İMATİNİBE KONKOMİNAN DÖNÜŞEN İLAÇ KULLANIMI İMATİNİB VB.) Hipertansiyon ve hiperlipidemi hastası; 14,54 kandesartan + hidroklorotiyazid ve atorvastatin kullanıyor. Bronşiyal astım hastası; 15,73 formoterol + budesonit kullanıyor. Eşlik eden patolojik durum 12,81 veya konkominan ilaç kullanımı yok. Hipertansiyon, benign prostat hiperplazisi ve hemipleji hastası; 20,45 verapamil + trandolapril, tamsulosin ve levetirasetam kullanıyor. Mesane kanseri hastası; 7,34 konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum 19,94 veya konkominan ilaç kullanımı yok. Kronik obstrüktif akciğer hastası; 15,29 tiotropium kullanıyor. Eşlik eden patolojik durum 16,04 veya konkominan ilaç kullanımı yok. % 41 Tablo 3.1 (devam) LC-MS/MS yöntemiyle hastalarda imatinib (IM) ve N-desmetil imatinib (DMI) miktar tayini ve hastalara ait ek klinik veriler İMATİNİB HAS. CİNS. KULLANMA YAŞ NO. (K/E) SÜRESİ (YIL) 37 38 39 40 41 37 30 38 23 64 E K K E K 1 6 8 2 1 mg/L (ppm) mg/L (ppm) IM DMI 6,724 1,288 3,970 4,458 2,621 6,795 0,984 1,144 0,419 1,670 EK KLİNİK VERİLER (EŞLİK EDEN PATOLOJİK N-DESMETİL DURUM, İMATİNİBE KONKOMİNAN DÖNÜŞEN İLAÇ KULLANIMI İMATİNİB VB.) Eşlik eden patolojik durum 16,08 veya konkominan ilaç kullanımı yok. % 19,86 20,42 13,78 19,73 Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. Eşlik eden patolojik durum veya konkominan ilaç kullanımı yok. 42 3.2 İstatistiksel Hesaplamalar Hastaların yaş ortalaması 46,98 (en düşük en düşük 23, en yüksek 73), imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 (en kısa 1 yıl, en uzun 3 yıl) olarak hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeyleri sırasıyla 4,04 ppm (en düşük 0,576 ppm, en yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm (en düşük 0,08 ppm, en yüksek 3,835 ppm) istatistiksel olarak hesaplandı (Tablo 3.2). Buradan, imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin ortalaması matematiksel hesaplamayla %22,16 olarak bulundu. Tablo 3.2 Tanımlayıcı istatistiksel veriler (yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit) Parametre Ortalama Standart Sapma N Yaş 46,9756 13,15007 41 İmatinib kullanım süresi (yıl) 4,2927 3,15629 41 Plazma imatinib düzeyi (ppm) 4,0384 1,29011 41 Plazma N-desmetil imatinib düzeyi (ppm) 1,1501 ,73354 41 Sigmoidal çift kuyruklu Pearson korelasyon testi üzerinden, yalnızca değişmeden kalan imatinib ve N-desmetil imatinib konsantrasyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi (p=0.001). Diğer parametrelerin karşılaştırılmasıyla anlamlılığa rastlanmadı (Tablo 3.3). 43 Tablo 3.3 Tanımlayıcı istatistiksel verilerin karşılaştırması (yaş, ilaç kullanımı, ilaç, aktif metabolit) Karşılaştırılan Parametre Yaş Yaş Pearson Korelasyonu kullanım süresi Sig. (çift kuyruklu) N Plazma Pearson Korelasyonu imatinib süresi düzeyi desmetil imatinib düzeyi ,043 ,309 ,559 ,790 N Korelasyonu kullanım Plazma N- ,094 kuyruklu) Pearson Plazma 1,000 ,163 Sig. (çift İmatinib İmatinib 41 ,163 41 1,000 ,309 41 41 -,211 ,132 ,186 ,411 41 41,000 41 41 ,094 -,211 1,000 ,582 ,559 ,186 41 41 41,000 41 ,043 ,132 ,582 1,000 ,790 ,411 ,000 41 41 41 imatinib düzeyi Sig. (çift kuyruklu) N Plazma Pearson Korelasyonu ,000 N-desmetil imatinib Sig. (çift kuyruklu) düzeyi N 41 44 Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin plazma düzeyleri cinsiyetler arasında karşılaştırıldı (Tablo 3.4). Bu iki maddenin plazma imatinib düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Kadınlarda N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %24,42, erkeklerde ise %20,43 olarak hesaplandı. Tablo 3.4 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin cinsiyetler arası karşılaştırması Cinsiyetler Arası Karşılaştırmalar Cinsiyet N Ortalama Standart Sapma Ortalama Standart Hata Yaş Kadın 18 48,1176 11,26323 2,73173 Erkek 23 46,1667 14,52035 2,96395 İmatinib Kadın 18 4,5882 3,18314 ,77202 kullanım Erkek 23 4,0833 3,18852 ,65085 18 4,1201 1,27156 ,30840 23 3,9805 1,32718 ,27091 Kadın 18 1,3310 ,73216 ,17757 Erkek 23 1,0219 ,72219 ,14742 süresi Plazma Kadın imatinib Erkek düzeyi Plazma N-desmetil imatinib düzeyi Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin plazma düzeyleri, imatinib kullanım sürelerine göre karşılaştırıldı (Tablo 3.5). Bu iki maddenin plazma ilaç düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İmatinibi 5 yıldan az süredir kullananlarda N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdesi %20,28, 5 yıldan uzun süredir kullananlarda ise %25, 27 olarak hesaplandı. 45 Tablo 3.5 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin imatinib kullanım süresine göre karşılaştırılması (5 yıldan az ve 5 yıl ve üstü kullanım) İlaç Kullanım İmatinib Süresine Göre kullanım Karşılaştırmalar süresi Plazma 1-4 yıl imatinib ≥5 yıl N Ortalama Standart Sapma Ortalama Standart Hata 25 4,2206 1,16511 ,23302 16 3,7537 1,45760 ,36440 25 1,0737 ,56334 ,11267 16 1,2694 ,94985 ,23746 düzeyi Plazma 1-4 yıl N-desmetil ≥5 yıl imatinib düzeyi Sigmoidal çift kuyruklu t testi ile imatinib ve N-desmetil imatinibin plazma düzeyleri, aralarında iki kat yaş farkı olan 28 hasta arasında karşılaştırıldı (Tablo 3.6). N-desmetil imatinibin plazma düzeyleri arasında yaşlara göre istatistiksel olarak anlamlı farka rastlandı (p=0.035). Buna göre, yaşın iki katına çıkmasıyla plazma imatinib düzeyinin %6,54 artmasına karşın aynı koşulda plazma N-desmetil imatinib değerinin iki kat yaşta olanlarda %34,17 azaldığı görüldü. Genç hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm oranı %27,54 iken bu bireyelere göre iki kat fazla yaşta olanlarda aynı değer %19,02 olarak hesaplandı. 46 Tablo 3.6 Plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeylerinin iki kat yaş farkı olan bireyler arasında karşılaştırılması Bire İki Kat Yaş Farkına Göre Karşılaştırmalar Yaş Plazma 1 imatinib katları N Ortalama Standart Sapma Ortalama Standart Hata 8 3,6156 1,01542 ,35900 20 3,8521 ,99011 ,22140 8 1,3745 ,80025 ,28293 20 ,9049 ,33777 ,07553 2 düzeyi Plazma 1 N-desmetil 2 imatinib düzeyi 47 TARTIŞMA 4. Tİİ, KML hastalarının ilaç tedavilerinde hayati bir araç olmuştur. Lösemide kullanılan ilaçların plazma konsantrasyonları esasında hastaların oral yoldan aldıkları günlük tedavilerine uyunç, potansiyel ilaç etkileşmeleri, tedavinin etkililiği ve ilaca bağlı ciddi advers olayların ölçümünde kullanışlı bir yöntem olabilir (Pirro ve ark., 2011). Bu çalışmada; en az 400 mg imatinib kullanan 41 KML hastasının plazma örneklerinde, LC-MS/MS yöntemiyle imatinib ve N-desmetil imatinib ölçümleri yapıldı. Elde edilen plazma düzeylerine göre imatinibin farmakodinamik özellikleri göz önünde bulundurularak ilaç-konsantrasyonetki ve ilaç-komorbidite etkileşmeleri tartışıldı. İncelemelerde, hastaların yaş, cinsiyet, imatinib kullanım dozu ve süresi, imatinibe direnç gelişimi ve ek klinik verileri gibi parametreler göz önünde bulunduruldu. Ancak imatinib kullanım süresi ve imatinibe direnç gelişimi, plazma düzeylerinin hastalık iyileşmesini açıklayacak kadar yeterli parametre olmaması ve klinikte yapılan genetik analizlerin çalışma kapsamında olmaması nedeniyle yalnızca teorik olarak yorumlandı. Genel anlamda; tüm hastaların imatinib düzeylerinin, plazmada bulunması beklenen optimal düzeyin (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013; Tuma, 2013) üzerinde olduğu görüldü. Bu durumdan yola çıkarak, hastaların genel olarak ilaç dozlarına iyi yanıt verdiği, ancak analiz yönteminde izlenen yollar bakımından dozların yüksek bulunmuş oılabileceği kanaatine varıldı. Çalışmada elde edilen sonuçların daha ayrıntılı yorumlanması bakımından bir adım daha ileriye giderek imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdeleri hesaplandı. Böylece, %10-30 arasında beklenen dönüşüm yüzdesine (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch 48 ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) göre incelemeler yapıldı. Hastaların bazılarında dönüşüm yüzdesinin beklenenin altında veya üstünde sonuçlar elde edildiği görüldü. Bu hastaların imatinib metabolizmaları, klinikten elde edilen ek verilere göre bireysel olarak yorumlandı. Bireysel plazma ilaç ve aktif metabolit düzeyleri arasındaki farklılıklar, çeşitli yönlerden etki eden unsurların imatinibin farmakokinetik özelliklerinde bireyler arasında ciddi farklar doğurabileceğini göstererek Tİİ sürecinin önemini vurgulamaya yardımcı olmuştur. 4.1 İstatistiksel Sonuçların Değerlendirilmesi Yapılan istatistiksel hesaplamalarda, hastaların yaş ortalaması 46,98 (en düşük en düşük 23, en yüksek 73), imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 yıl (en kısa 1 yıl, en uzun 13 yıl) olarak hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve N-desmetil imatinib düzeyleri sırasıyla 4,04 ppm (en düşük 0,576 ppm, en yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm (en düşük 0,08 ppm, en yüksek 3,835 ppm) olarak hesaplandı. Buradan, imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin ortalaması matematiksel hesaplamayla %22,16 olarak beklenen aralıkta (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) bulundu. Cinsiyetler arasında yapılan karşılaştırmanın sonucunda kadın ve erkeklerin plazma imatinib düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Bu bilgi, Di Gion ve ark. (2011) tarafından verilen bilgilerle örtüşmektedir (Di Gion ve ark., 2011). Kadın ve erkek bireylerde imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi arasında ise önemli fark olmadığı anlaşıldı. 49 41 hastanın 28'i arasındaki yaşların birbirinin neredeyse iki katı olduğu görüldü (8 genç hasta, iki kat yaştaki 20 hasta). Yaşın iki katına çıkmasıyla plazma imatinib düzeyinin %6,54 artmasına karşın aynı koşulda plazma Ndesmetil imatinib değerinin iki kat yaşta olanlarda %34,17 azaldığı görüldü. Di Gion ve ark. (2011)'na göre, yaş ikiye katladığında imatinib klerensi %16 artabilir (Di Gion ve ark., 2011). Bu çalışmada, yaşın iki kat artmasıyla, imatinib düzeyinde hafif artış, N-desmetil imatinib düzeyinde gözle görülür artış ve imatinib ve N-desmetil imatinib arasında senkronizasyon sapması görüldü. Yaşın ikiye katlamasıyla birlikte N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesindeki artış, bu iki katlık yaş farkının imatinibin metabolizma yolağına etki etme potansiyeli ile açıklanabilir. İmatinibin klerensi ile ilgili yorum yapabilmek için ise klinik izlemlerin 50 yaş üstü hastalarda daha hassas yürütülmesi gerektiği düşünülmektedir. Ayrıca, 65 yaş üstü hastalarda imatinibin vücuttaki dağılım oranının %12 artmakta olduğu (Peng ve ark., 2005; Di Gion ve ark., 2011) bilgisinden yola çıkarak biyoyararlanımı neredeyse tam olan bu ilaç için yaşı daha da ileri olan hastalarda günlük dozun azlatılarak ayarlanması mümkün olabilir. Bu çalışmada 65 yaş üstü hasta sayısı, bu tür bir değerlendirmenin yapılmasını engelleyemeyecek kadar azdı. Aynı gruptaki genç hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm oranı %27,54 iken yaşı iki kat daha fazla olanlarda bu oran %19,02 olarak hesaplandı. Bu yüzde beklenen aralıkta (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) bulundu. İmatinib kullanım süresinde 5 yıl eşik değer kabul edilerek 5 yıldan az ve 5 yıl ve daha uzun süredir imatinib tedavisi görenler arasında karşılaştırma yapıldı. İmatinib kullanım süresinin plazma imatinib veya Ndesmetil imatinib düzeyine etkisi istsatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ancak bireylerin imatinib kullanım süresi arttıkça N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin de az da olsa arttığı gözlendi. Duckett ve Cameron (2010)'a göre, imatinib kullanımına karşı gelişen advers olaylar ve direnç gibi durumlarda ilacın kullanımına ilk 5 yılda son verilmektedir (Duckett ve Cameron, 2010). Bu çalışmada imatinibe dönüşüm yüzdesinde yıllara göre 50 doğrusal olarak görülen artış, imatinibin, etkisini aktif metaboliti üzerinden sürdürme potansiyeli nedeniyle toksik etkiler oluşma riskinin artabileceği ve dolayısıyla 5 yıldan uzun süredir imatinib kullanan bireylerin klinikte daha hassas bir şekilde izlenmeleri gerektiği önerisini doğurabilir. İstatistiksel sonuçlar genel anlamda literatür bilgisiyle örtüşmüş olup hastalarda imatinib plazma düzeyi ve farmakokinetik profili genel anlamda uygun aralıklarda bulundu (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013; Tuma, 2013). Ancak bireyler tek tek incelendiğinde ciddi anlamlı farklılıklar olduğu anlaşıldı. Bu farkların ayrıntılı olarak yorumlanması amacıyla her bir bireysel farklılık hastanın kendi durumu içinde tartışıldı. 4.2 Bireysel Farklılıkların Değerlendirilmesi 4.2.1 Hastaların Özel Durumlarına Göre Gözlemlenen Genel Farklılıklar Sırasıyla 6 yıldır tedavi gören 36 yaşında erkek, 3 yıldır tedavi gören 48 yaşında erkek, 1 yıldır tedavi gören 55 yaşında erkek ve 2 yıldır tedavi gören 47 yaşında kadın olan 3., 9., 22. ve 23. hastaların plazma imatinib düzeyleri ve imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdeleri kanlarının alındığı tarihte normal sınırlarda saptandı. Bu hastalara ilişkin ek klinik verilere ulaşılamadığından, genel anlamda eşlik eden patolojilerinin bulunmadığı, konkominan ilaç tedavisi görmedikleri ve bu hastalarda o tarihte henüz imatinibe karşı direnç gelişmediği anlaşılabilir. 51 Sırasıyla 2 yıldır imatinib kullanan 62 yaşında erkek ve 5 yıldır imatinib kullanan 55 yaşında erkek olan 20. ve 28. hastalar, imatinibi kanlarının alındığı tarihte 600 mg dozda kullanıyorlardı. Bu hastalara ait ek klinik veriler bulunmamakla birlikte, 400 mg'ın üzerinde dozun bu hastalar için tercih edilmesi, hastaların yaşının ilerlemiş olması ve/veya olası olarak KML'nin kronik fazına erişmiş olmaları olarak açıklanabilir (Di Gion ve ark., 2011). Sırasıyla 3 yıldır imatinib kullanan 39 yaşında erkek, 5 yıldır imatinib kullanan 61 yaşında erkek, 3 yıldır imatinib kullanan 57 yaşında kadın ve 5 yıldır imatinib kullanan 63 yaşında kadın olan 2., 7., 21. ve 26. hastaların aynı zamanda Diabetes mellitus hastası oldukları anlaşıldı. KML'de apoptozla birlikte IL-3'ün geri çekildiği bilinmektedir (Barnes ve ark., 2005). IL-3, glukozun hücrelere geri alımını regüle eder (Bentley ve ark., 2003). Dolayısıyla KML gibi hastalıklarda kan glukoz düzeylerinin artışıyla birlikte diyabet hastalıklarının görülmesi olasıdır. Bu çalışmada, imatinib tedavisi devam etmekte olan 4 hastanın (toplam 41 hastanın %10'u) aynı zamanda diyabet tedavisi için insülin veya metformin de kullandıkları görüldü. Metforminin imatinibin etkisini azalttığı bilinmektedir (Haouala ve ark., 2011). İmatinibin metforminle konkominan kullanımında söz konusu 4 hastada görülen etkileri klinik anlamda görmek mümkün olmamıştır ancak bu kişilerde ilaç izleminin sürdürülmesi gerektiği açıktır. 2. hastada diyabetin yanında hipertansiyon, benign prostat hipertrofisi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığına ek olarak 10 yıl öncesinde by-pass ameliyatı geçmişi görüldü. Bu hasta metforminin yanı sıra diğer hastalıklarının tedavisi için ramipril + hidroklotiyazid, asetilsalisilik asit, bisoprolol ve atorvastatin de kullanmaktaydı. Rampiril için literatürde ilaç etkileşmesine rastlanmasa da anjiyotensin dönüştürücü enzim preparatlarının imatinibin etkisini artırdığı bilinmektedir (Takahashi ve Miura, 2011). Atorvastatin için de aynı durum söz konusu olup imatinibin etkisini artıran yönde etkileşmeye girer. Bisoprolol için literatürde bilgi bulunmasa da betablokerlerin yine imatinibin etkisini artıran yönde etki yaptığı bilinmektedir (Hu ve ark., 2009). 2. hastada imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm 52 yüzdesine bakıldığında %13,80’in alt sınıra yakın (%10-30) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) ancak normal düzeyde seyrettiği görülmektedir. Buna göre, imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin yine de alt sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla bu hastanın kullandığı ilaçların genel anlamda imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında negatif yönde etki edebildiği düşünülür. İmatinibin etkisini hem azaltan hem de artıran yöndeki bu çoklu ilaç kullanımı durumunda bu tür bir hastanın klinikte yakından izlenmesi gerektiği düşünülmektedir. 7. hastada 2. hastanınkine benzer bir klinik veri tablosu görüldü. Bu hastada da diyabetin yanında hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığına ek olarak 10 yıl öncesinde by-pass ameliyatı geçmişi görüldü. Bu hasta da kanının alındığı tarihte metforminin kullanmaktaydı. 7. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %29,89’un üst sınıra yakın (%10-30) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) seyrettiği görülmektedir. 21. hastanın klinik tablosu ise 7.'ninkine çok benzemekteydi. Kanının alındığı tarihte hastada diyabetin yanında hipertansiyon ve ayrıca Hodgkin lenfoma vardı. Ancak bu hasta konkominan ila tedavisi olarak olanzapin, sertralin ve bupropiyon kullanıyordu. Olanzapin, sertralin ve bupropiyon için literatürde imatinible ilaç etkileşmesine ilişkin bilgiye rastlanmamıştır. 21. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %29,78’in üst sınıra yakın (%10-30) seyrettiği görülmektedir (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013). 7. ve 21. hastaların N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdelerine göre, imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin üst sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla metforminin imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında pozitif ya da atılımı yolağında negatif yönde etki edebildiği düşünülür. Bu durumda imatinibin dozunu artırma yönünde bir yaklaşımda bulunanbilir. Ancak imatinibin etkisini aktif metaboliti üzerinden devam ettirebileceği bilgisiyle (Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013), dozu artırmaya gerek kalmayabilir. 53 26. hastada diyabetin yanında hipertansiyon, Diabetes mellitus ve hipertiroidiye rastlandı. Bu hasta kanının alındığı tarihte insülin, akarboz, levotiroksin, valsartan ve atorvastatin kullanmaktaydı. Atorvastatin, imatinibin etkisini artırır (Blake ve ark., 2009). İnsülin, akarboz veya levotiroksinin imatinible etkileşimine dair literatür bilgisine rastlanmamıştır. Ancak atorvastatin kullanımına rağmen bu hastada imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi normal sınırlarda bulundu. Bu hastanın imatinible etkileştiği bilinen bir ilaçla birlikte plazma düzeyinin normal sınırlarda çıkması, hastanın ayrıntılı klinik izlemi ve genetik profilinin incelenmesiyle daha ayrıntılı şekilde açıklanabilir. Sırasıyla 4 yıldır imatinib kullanan 51 yaşında kadın, 3 yıldır imatinib kullanan 48 yaşında erkek, 2 yıldır imatinib kullanan 50 yaşında kadın, 4 yıldır imatinib kullanan 54 yaşında kadın, 4 yıldır imatinib kullanan 59 yaşında erkek ve 1 yıldır imatinib kullanan 66 yaşında erkek olan 1., 6., 29., 30., 32. ve 35. hastaların imatinib düzeyleri normal, N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdeleri de normal ancak beklenen aralığın (%10-30) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) alt sınırına daha yakın düzeyde bulundu. Kanlarının alındığı tarihte tümü 5 yıldan az süredir imatinib kullanan hastaların klinik durumlarına bakıldığında bu 6 hastanın 4'ünde eşlik eden hipertansiyonu ve buna bağlı konkominan ilaç kullanımı olduğu görüldü. Kalp ilaçlarının imatinibin etkisini artırdığı bilgisiyle (Haouala ve ark., 2011), bu hastaların hipertansiyon için imatinible birlikte kullandıkları ilaçların imatinib metabolizmasını yavaşlatabileceği düşünülür. Bu hastalarda imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi alt sınıra (%10'a) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) yakın ancak normal düzeyde seyrettiği görülmektedir. Buna göre, imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin yine de alt sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla kalp ilaçlarının imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında negatif yönde etki edebildiği düşünülür. Bu durumda, kalp ilaçlarıyla birlikte imatinib kullanımında hastaların özenle izlemi önem taşıyabilir. 54 4.2.2 Plazma İmatinib Düzeyleri Bakımından Farklılıklar 11. hastanın plazma imatinib düzeyi, optimal düzeyin yarısı civarında (0,576 ppm) bulundu. Söz konusu erkek hasta, kanının alındığı tarihte 8 yıldır imatinib tedavisi görüyordu. O tarihte ayrıca hipertansiyon tedavisi için losartan kullanmaktaydı. Birlikte kullanımda losartanın, imatinible etkileşerek etkisini artırdığı bilinmektedir (Haouala ve ark., 2011). Bu durumda, imatinib plazma düzeyindeki düşüklük, losartanın imatinib metabolizması veya atılımını hızlandırabileceği kanaatini doğurur. 11. hastada imatinibin Ndesmetil imatinibe dönüşüm yüzdesine bakıldığında %12,20’nin alt sınıra yakın (%10-30) ancak normal düzeyde seyrettiği görülmektedir. Buna göre, imatinibin aktif metabolitine dönüşürken optimal düzeyi yakaladığı ancak aktif metabolit düzeyinin yine de alt sınırlarda seyrettiği, dolayısıyla losartanın imatinibe, aktif metabolitine dönüşüm yolağında negatif yönde etki edebildiği düşünülür. Ayrıca hastanın ilaç kullanım süresine bakıldığında imatinib ile tedavinin 2., 5 ve 7. yıllarda beklenen iyileşmenin hastada o tarihte henüz gelişmediği anlaşıldı. 41. hastanın plazma imatinib düzeyi, optimal düzeyin 6 katının üzerinde (6,795 ppm) bulundu. Bu yüksek düzey, ilaç etkisinin iyi görüldüğü ancak ilacın enterohepatik döngüye girerek ikinci bir plazma piki oluşturmuş olabileceğini (Takahashi ve Miura, 2011) düşündürdü. Söz konusu kadın hasta, kanının alındığı tarihte yalnızca 1 yıldır imatinib tedavisi görüyordu. Yüksek plazma düzeyi için klinikten elde edilen ek verilere bakıldı ancak bu hastanın eşlik eden patolojik durumu veya konkominan ilaç kullanımı olmadığı anlaşıldı. 41. hastada imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi de normal bulundu (%19,90). Dolayısıyla, bu hastanın imatinib metabolizmasının beklenen şekilde ilerlediği söylenebilir. Hastanın ilaç kullanım süresi, kanının alındığı tarihte henüz iyileşme görülmesi için erkendi. 55 4.2.3 İmatinibin N-Desmetil İmatinibe Dönüşüm Yüzdesi Bakımından Farklılıklar 41 hasta arasında imatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdeleri arasındaki gözle görülür fark, ilaca karşı oluşan yanıtta bireysel özelliklerin rol oynayabileceğine işaret etti (en düşük değer %7,34 ile en yüksek değer %37,00). Dönüşüm yüzdesi beklenen sınırlarda (%10-30) (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) kalanların dışında plazma profili gösteren 6 hastanın klinikteki olası özel durumları ayrıca ele alındı. Bu hastaların eşlik edilen patolojik durumları ve konkominan ilaç kullanımları irdelendi. İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %10'un altında seyreden 33. hasta 53 yaşında erkek olup kanının alındığı tarihte 4 yıldır imatinib tedavisi görüyordu. Bu hastanın plazma imatinib düzeyi beklenenin 3 katından fazlaydı (3,827 ppm). İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi bu hastada %7,34 olarak kaydedildi. Beklenen %10 sınırının (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) altında olan bu değer için hastanın ek klinik verilerine başvuruldu. Hastada eşlik eden mesane kanseri olup bu patolojisi için herhangi bir tedavi kullanılmıyordu. Bu durumda, imatinibin aktif metabolitine dönüşüm yolağında, eşlik eden kanser patolojisinin negatif yönde etkisinin olabileceği düşünülür. Ayrıca hastanın ilaç kullanım süresine bakıldığında imatinib ile tedavinin 2. yılında beklenen iyileşmenin hastada o tarihte henüz gelişmediği anlaşıldı. İmatinibin N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesi %30'un (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) üzerinde seyreden 5 hasta olduğu görüldü. Bu hastalar sırasıyla 3 yıldır imatinib kullanan 39 yaşında kadın, 12 yıldır imatinib kullanan 58 yaşında kadın, 2 yıldır imatinib kullanan 23 yaşında kadın, 1 yıldır imatinib kullanan 27 yaşında erkek ve 5 yıldır imatinib kullanan 63 yaşında kadın olan 56 4., 5., 10., 16. ve 27. hastalardı. Bu hastaların plazma imatinib düzeyi, beklenenin 2 ila 6 katı kadar bulundu. İmatinib dönüşüm yüzdeleri ise %30 ve %36 arasında değişiyordu (%30'un üzerinde). 4. ve 5. hastalar kanlarının alındığı tarihte aynı zamanda hipertansiyon hastalarıydı. İmatinibin QT aralığında meydana getirdiği ufak etkiler (Duckett ve Cameron, 2010) ve hastaların N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdelerinin yüksekliği göz önünde bulundurulduğunda, bu hastaların kalp atağı geçirmelerini önlemek amacıyla dozu azaltmaya yönelik bir yaklaşım izlenebilir. 10. hastanın kanının alındığı tarihte aynı zamanda esansiyel trombositozu vardı. Trombositoza ilişkin patolojilerin zaman zaman imatinib tedavisine bağlı olarak gelişen yan etkiler olduğu ancak bu tür durumların tamamen imatinibe bağlanamayacağı kanısı vardır (Duckett ve Cameron, 2010). 5 yıldan az süredir imatinib tedavisi gören bu hastanın izlem çalışmaları sırasında trombositopenisinin kontrol altında tutulması gerektiği düşünülmektedir. 16. hastanın N-desmetil imatinib dönüşüm yüzdesinin %30'un (Boddy ve ark., 2007; Takahashi ve Miura, 2011; Birch ve ark., 2013; Filppula ve ark., 2013) hemen üzerinde olduğu bulundu. Üst sınırı çok az geçmiş olan bu yüzdeyle birlikte bu hastanın eşlik eden patolojisi veya konkominan ilaç kullanımı olmadığı tespit edildi. 5 yıldan az süredir imatinib kullanmakta olan bu hastanın imatinibden N-desmetil imatinibe dönüşüm yüzdesinin yüksek değerde bulunması ve muhtemel olarak imatinibin metabolizma yolağını pozitif yönde etkileyen bu durum, bu hastada yürütülebilecek ilaç izlemi, ilacın analitik yöntemlerle tayini ve genetik profil çalışmalarıyla daha ayrıntılı şekilde açıklanabilir. 27. hastanın kanının alındığı dönemde Diabetes mellitus hastalığı olduğu ve insülin kullandığı tespit edildi. 5 yıldan uzun süredir ilacı kullanan ve plazma imatinib düzeyi (6,848 ppm) ve N-desmetil imatinib dönüşüm 57 yüzdesi (%35,15) oldukça yüksek bulunan bu hastanın imatinibin etkilerini yüksek oranda göreceği düşünülebilir. Etkisi ve aktif metabolitine dönüşüm yüzdesi yüksek olan bu tür bir ilacın yan etkilerinin görülme olasılığı da yüksek olabilir. Özellikle 5 yıldan uzun süredir kullanımda imatinibin yan etkilerinde artış görülebildiğinden (Takahashi ve Miura, 2011; Filppula ve ark., 2013), diyabet durumundan dolayı yan etki izleminin yapılması gerektiği düşünülmektedir. 4.3 İmatinibe Direnç Gelişimi Kanlarının alındığı tarihten sonraki 1 yıl içinde, 9., 12. ve 13. hastalarda direnç gelişimi gözlendi. 9., 47 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte 2 yıldır imatinib kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe direnç geliştirdiği görüldü. Dolayısıyla imatinib kullanımı kesilerek tedavinin devamı için diğer farmakolojik alternatfilerden birine geçiş yapıldığı anlaşıldı. 13., 48 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte 10 yıldır imatinib kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe direnç geliştirdiği görüldü. Klinikten elde edilen verilere göre bu hastada KML sonrasında akut lenfositik lösemi geliştiği görüldü. Dolayısıyla tedavi protokolünün bu hasta için tamamen değiştirilmiş olduğu anlaşıldı. 12., 45 yaşındaki kadın hasta, kanının alındığı tarihte 13 yıldır imatinib kullanıyordu. Bundan sonraki 1 yıllık süre zarfında imatinibe direnç geliştirdiği görüldü. Dolayısıyla imatinib kullanımı kesilerek tedavinin devamı için diğer dasatinibe geçiş yapıldığı anlaşıldı. Bu hastanın 2., 5., 7. yıllarda iyileşme göstermediği görüldü. 58 13., 48 yaşındaki kadın hastanın 2., 5., 7. yıllarda hastalığı iyileşmediği gibi, 10. yıla kadar imatinib kullanımına devam edildiği ancak bu noktada direnç gelişmesinden dolayı nilotinib tedavisine geçiş yapılarak halen tedaviye devam edildiği görüldü. Bu çalışmada, hastaların yaklaşık %7'sinde (41 hastanın 3'ünde) direnç gelişimi gözlenmiştir. Direnç gelişimi görülen 3 hastanın kadın oluşu ve tümünün yaşlarının 45-50 arasında seyretmesi, direnç gelişiminde cinsiyet ve yaş gibi bireysel faktörlerin imatinibe karşı oluşan yanıtta etkili olabileceğini düşündürmektedir. Söz konusu yaş aralığındaki kadın bireyler genellikle menopoz evresine girmiş olurlar. Menopoz, 45-60 yaşları arasında baş gösteren, kemik ve mineral metabolizmasında değişikliklerle karakterize bir durumdur (Waugh ve ark., 2009). Kemik ve mineral metabolizmasında meydana gelen değişiklikler (Berman ve ark., 2006; Takahashi ve Miura, 2011), hücrelerde protein miktarının azalmasına ve dolayısıyla imatinib kullanan kadın hastaların ilaca direnç geliştirmesi riskine yol açabilmektedir. Bu durumda, bu çalışmada direnç geliştiği görülen 3 kadın hastanın menopoz evresine geçiş yapmış olabilecekleri kanısına varılabilir. 59 5. SONUÇ VE ÖNERİLER KML tedavisinde ilk basamak tedavisi olarak dünyada 2001 yılından bu yana ruhsatlı imatinib etkin maddesi, Ülkemizde de yaygın kullanımı olan TKİ grubu ilaçtır. İmatinib Ülkemizde ilk olarak Novartis firmasının Glivec adlı müstahzarı ile 2003’te ruhsatlandırılmıştır. Orijinatör firmanın ardından, Türkiye'de yerleşik çeşitli yerli üreticiler tarafından da imatinib üretilmiş ve ruhsatlandırılmıştır. Ülkemizde bugün imatinib içeren 6 müstahzar vardır: i) Glivec (Novartis), ii) Fiximab (Nobel İlaç), iii) Imagliv (Saba), iv) Imatenil (Logus), v) Imatis (Deva) ve vi) Imavec (Koçak Farma). Hematoloji kliniklerinde yaygın olarak kullanılan bu ilaç, Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı'nda da KML ve gastrointestinal stromal tümörlerde tedavi için reçete edilmekte ve bu ilacın hastalardaki etkileri yine burada izlenmektedir. Bu çalışmada; imatinib kullanımının etkililiğinin plazma ilaç düzeyi ile yorumlanması amacıyla, Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalı'nda en az 400 mg imatinib uygulamasıyla KML tedavisi görmekte olan 41 hastada imatinib ve kendisi kadar etkin olduğu bilinen aktif metaboliti N-desmetil imatinibin plazma konsantrasyonları, LC-MS/MS yöntemiyle analiz edildi. Yapılan analizden elde edilen sonuçların istatistiksel değerlendirmesi yapıldı. İstatistiksel sonuçlar, imatinibin farmakokinetik parametreleri için bugüne kadar edinilmiş bilgilerle örtüştü. Ancak hastaların her birinin bireysel plazma konsantrasyonları ele alındığında, ciddi bireysel farklılıklar olduğu anlaşıldı. Bireysel farklılıkların farmakokinetik parametrelere göre ayrıntılı bir biçimde değerlendirilmesi için söz konusu hastalara ait ek klinik verilere bakıldı. Klinik verilere göre, plazma ilaç ve aktif metabolit düzeylerinin, hatsaların bireysel durumlarına göre farklılıklar gösterebildiği görüldü. 60 Komorbidite ve konkominan ilaç kullanımı, bu ilaca ait plazma düzeyleri ile ilişikili parametrelerden biridir. Hastaların çoğunda hipertansiyon, diyabet ve akciğer rahatsızlıkları gibi eşlik eden hastalıklara rastlandı. İmatinible birlikte, bu rahatsızlıkların tedavisinde her hastanın kullandığı en az iki farklı ilaç daha olduğu görüldü. Eşlik eden rahatsızlıklar ve imatinible etkileşime giren ilaçlar, imatinibin metabolizma ve atılımına etkileri bakımından irdelendi. İmatinib kullanımı sonucunda ortaya çıkması olası ve ilaca atfedilebilecek yan etkiler de ayrıca değerlendirildi. Bunun yanı sıra yaş ve cinsiyet gibi diğer parametreler de sonuçların değerlendirilmesinde kullanıldı. Çalışmada elde edilen istatistiksel sonuçlar, imatinib ve farmakolojik özellikleri için elde edilen güncel bilgilerle örtüştüğü halde hastalara ait bireysel sonuçlara göre imatinibin farmakolojik etkilerinin bir bireyden diğerine farklı olabileceğini göstermiştir. Ancak yalnızca 41 hastalık ufak bir popülasyonda yapılan farmakokinetik analizler ve klinikten elde edilen ek veriler imatinibin hastalarımız üzerindeki bireysel etkilerini açıklamaya yetmeyecektir. Bu çalışmada elde edilen verileri ve verilere göre yapılan yorumları destekleyecek nitelikte ileri dönem araştırmalara ihtiyaç vardır. Bireysel özellikleri genetik boyutta araştıran farmakogenetik çalışmalar ve çevresel etkenlere ilişkin daha geniş hasta popülasyonunu kapsayan ayrıntılı çalışmalarla imatinibin insan organizmasındaki metabolik dönüşümünde görülen farklılıklara ışık tutulabilir. 61 ÖZET İmatinib uygulanan kronik miyeloid lösemi hastalarında plazma ilaç düzeyinin belirlenmesi Kronik miyeloid lösemi (KML), ciddi bir miyeloproliferatif kanser türüdür. İmatinib ilk basamak tedavi seçeneğidir. İmatinibin temel metabolizma yolağı sitokrom P450 (CYP450) enzimlerinin varlığına bağlıdır. Aktif metaboliti, N-desmetil imatinib (norimatinib)'dir. İmatinib ve norimatinibin farmakolojik etkileri birbirine benzer. Norimatinib, plazmada, imatinibin %10-30'u kadar birikebilir. Bu çalışmanın amacı, imatinibin farmakolojik etkilerinin açıklanmasında önemini koruyan belirli parametrelerin analizini gerçekleştirmektir. Plazma konsantrasyonlarını belirlemek amacıyla, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı'nda en az 400 mg oral imatinib tedavisi gören 41 KML hastası (18 kadın, 23 erkek) çalışmaya dahil edildi. İmatinib ve norimatinibin farmakokinetik analizi sıvı kromatografisi kütle kütle spektrometresi (LC-MS/MS) üzerinden gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 46,98 (en düşük en düşük 23, en yüksek 73), imatinib kullanım süresi ortalama 4,29 (en kısa 1 yıl, en uzun 3 yıl) olarak hesaplandı. Ortalama plazma imatinib ve norimatinib düzeyleri sırasıyla 4,04 ppm (en düşük 0,576 ppm, en yüksek 6,795 ppm) ve 1,15 ppm (en düşük 0,08 ppm, en yüksek 3,835 ppm) istatistiksel olarak hesaplandı. İmatinib ve norimatinib için miktar tayin sınırları sırasıyla 66 ppb ve 62,5 ppb iken saptama sınırları sırasıyla 30 ppb ve 25 ppb olarak kaydedildi. İmatinib ve norimatinib geri kazanımları sırasıyla %98,45 ve %92,47 olarak bulundu. Sigmoidal çift kuyruklu Pearson korelasyon testi ile iki bileşiğin konsantrasyonları arasında anlamlı ilişkiye rastlandı. Ayrıca imatinibin norimatinibe dönüşüm yüzdesinin ortalaması %22,16 olarak bulundu. Ancak hastalara ait norimatinib/imatinib yüzdeleri, ilaca karşı oluşan yanıtta bireysel farklılıklar olabileceğine işaret etti. İstatistiksel sonuçlar, imatinib ve farmakokinetiği için elde edilen güncel bilgilerle örtüşmektedir. Yine de bireysel sonuçlara göre imatinibin farmakolojik etkileri bireysel farklılık gösterebilir. Bireysel özellikler ve çevresel etkenleri ilgilendiren ayrıntılı çalışmalarla imatinibin metabolik dönüşümünde görülen bireysel farklılıklara ışık tutulabilir. Anahtar Sözcükler: Farmakokinetik, imatinib, KML, N-desmetil imatinib, TKİ, Türkiye 62 SUMMARY Plasma concentrations of chronic myeloid leukemia patients receiving imatinib Chronic myeloid leukemia (CML) is a serious myeloproliferative type of cancer. Imatinib is the first line treatment. Imatinib's primary metabolism depends on the presence of cytocrome P450 (CYP450) enzymes. The active metabolite is Ndesmethyl imatinib (norimatinib). Pharmacologic effects of imatinib and norimatinib are similar. Norimatinib can accumulate in the plasma 10-30% of imatinib. The aim of this study was to analyze certain parameters which maintain their importance in clarifying imatinib's pharmacologic effects. To investigate plasma concentrations, 41 CML patients (18 women, 23 men) on 400 mg oral imatinib treatment at Ankara University School of Medicine Hematology Department in Turkey were included. Pharmacokinetic analysis of imatinib and norimatinib was performed by liquid chromatograhy tandem mass spectometry (LC-MS/MS). Mean age of the patients were recorded as 46,98 (min. 23, max. 73), and mean period of imatinib use was 4,29 (min. 1 year, max. 3 years). Mean plasma imatinib and norimatinib levels were statistically estimated as 4,04 ppm (min. 0,576 ppm, max. 6,795 ppm) and 1,15 ppm (min. 0,08 ppm, max. 3,835 ppm), respectively. LOQ values for imatinib and norimatinib were 66 ppb and 62,5 ppb, respectively, whereas LOD values were 30 ppb and 25 ppb, respectively. Recovery of imatinib and norimatinib were recorded as 98,45% and 92,47%, respectively. Statistically significant correlation between the two compounds were observed with the help of the sigmoidal 2-tailed Pearson correlation test. Additionally, average percentage of imatinib transformation to norimatinib was estimated as 22,16%. However, the variation of this percentage from one patient to another pointed out the possibility of interindividual differences in drug response. Statistical results are in line with scientific knowledge already established for imatinib and its pharmacokinetics. Nevertheless, individual results have shown that pharmacologic effects of imatinib may differentiate among patients. Further studies related to individual characteristics and environmental factors are necessary to enlighten intraindividual differences of imatinib behavior. Keywords: CML, imatinib, N-desmethyl imatinib, pharmacokinetics, TKI, Turkey 63 KAYNAKLAR AIRIAU, K., MAHON, F.X., JOSSELIN, M., JEANNETEAU, M., TURCQ, B., BELLOC, F., (2012). ABT-737 increases tyrosine kinase inhibitor–induced apoptosis in chronic myeloid leukemia cells through XIAP downregulation and sensitizes CD34+ CD38population to imatinib. Experimantal Hematology, 40: 367-378. ALETI, P., VENISETTY, R.K, KAMARAPU, S.K. (2011). Development of RP-HPLC method for the analysis of imatinib mesylate usıng PDA detector and its applıcation in the evaluation of marketed preparation. IJPBS, 1(2): 14-18. ARELLANO, C., GANDIA, P., LAFONTA, T., JONGEJANC, R., CHATELUT, E. (2012). Determination of unbound fraction of imatinib and N-desmethyl imatinib, validation of an UPLC–MS/MS assay and ultrafiltration method. Journal of Chromatography B, 907: 94-100. BACCARANI, M., DEININGER, M.W., ROSTI, G., HOCHHAUS, A., SOVERINI, S., APPERLEY, J.F., CERVANTES, F., CLARK, R.E., CORTES, J.E., GUILHOT, F., HJORTH-HANSEN, H., HUGHES, T.P., KANTARJAN, H.M., KIM, D.W., LARSON, R.A., LIPTON, J.H., MAHON, F.X., MARTINELLI, G., MAYER, J., MÜLLER, M.C., NIEDERWISER, D., PANE, F., RADICH, J.P., ROUSSELOT, P., SAGLIO, G., SAUβELE, S., SCHIFFER, C., SILVER, R., SIMONSSON, B., STEEGMANN, J.L., GOLDMAN, J.M., HEHLMANN, R. (2013). European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood, 122(6):872-884. BARNES, K., MCINTOSH, E., WHETTON, A.D., DALEY, G.Q., BENTLEY, J., BALDWIN, S.A. (2005). Chronic myeloid leukaemia: an investigation into the role of Bcr-Ablinduced abnormalities in glucose transport regulation. Oncogene, 24:3257-3267. BENDE, G., KOLLIPARA, S., MOVVA, S., MOORTHY, G., SAHA, R. (2010). Validation of an HPLC method for determination of imatinib mesylate in rat serum and its application in a pharmacokinetic study. Journal of Chromatographic Science, 48:334-341. BENTLEY, J., ITCHAYANAN, D., BARNES, K., MCINTOSH, E., TANG, X., DOWNES, C.P., HOLMAN, G.D., WHETTON, A.D., OWEN-LYNCH, P.J., BALDWIN, S.A. (2003). Interleukin-3-mediated cell survival signals include phosphatidylinositol 3-kinasedependent translocation of the glucose transporter GLUT1 to the cell surface. The Journal of Biological Chemistry, 278(41):39337-39348. BERMAN, E., NICOLAIDES, M., MAKI, R.G., FLEISHER, M., CHANEL, S., SCHEU, K., WILSON, B., HELLER, G., SAUTER, N.P. (2006). Altered Bone and Mineral Metabolism in Patients Receiving Imatinib Mesylate. N Engl J Med, 354:2006-2013. BILEN, Y., ERDEM, F. (2012). Hematologic, cytogenetic, and molecular responses to imatinib therapy for chronic myeloid leukemia: a single-center experience in Turkey. Turk J Med Sci, 42(1):31-38. BILGI, N., BELL, K., ANANTHAKRISHNAN, A.N., ATALLAH, E. (2010). Imatinib and Panax ginseng: a potential interaction resulting in liver toxicity. The Annals of Pharmacotherapy, 44:926-928. 64 BIRCH, M., MORGAN, P.E., HANDLEY, S., HOB, A., IRELAND, R., FLANAGAN, R.J. (2013). Simple methodology for the therapeutic drug monitoring of the tyrosine kinase inhibitors dasatinib and imatinib. Biomed Chromatogr., 27(3):335-342. BLAKE, S.J., HUGHES, T.P., LYONS, A.B. (2012). Drug-interaction studies evaluating T-cell proliferation reveal distinct activity of dasatinib and imatinib combination with cyclosporine A. Experimental Hematology, 40:612-621. BODDY, A.V., SLUDDEN, J., GRIFFIN, M.J., GARNER, C., KENDRICK, J., MISTRY, P., DUTREIX, C., NEWELL, D.R., O'BRIEN, S.G. (2007). Pharmacokinetic investigation of imatinib using accelerator mass spectrometry in patients with chronic myeloid leukemia. Clin Cancer Res, 13(14):4164-4169. BOLTON, A.E., PENG, B., HUBERT, M., KREBS-BROWN, A., CAPDEVILLE, R., KELLER, U., SEIBERLING, M. (2004). Effect of rifampicin on the pharmacokinetics of imatinib mesylate (Gleevec, STI571) in healthy subjects. Cancer Chemother Pharmacol, 53:102-106. BORELLI, F., IZZO, A.A. (2009). Herb-drug interactions with St. John's Wort (Hypericum perforatum): an update on clinical observations. AAPS, 11(4):710-727. BRIGHT, S.A., GREENE, L.M., GREENE, T.F., CAMPIANI, G., BUTINI, S., BRINDISI, M., LAWLER, M., MEEGAN, M.J., WILLIAMS, D.C., ZISTERER, D.M. (2009). The novel pyrrylo-1.5-benzoxazepine, PBOX-21, potentiates the apoptotic efficacy of ST1571 (imatinib mesylate) in human chronic myeloid leukemia cells. Biochemical Pharmacology, 77:310-321. BURGER, H., NOOTER, K. (2004). Pharmacokinetic resistance of imatinib mesylate: Role of the ABC drug pumps ABCG2 (BCRP) and ABCB1 (MDR1) in the oral bioavailability of imatinib. Cell Cycle, 3(12):1502-1505. CHANG, W.H., LIU, T.C., YANG, W.K., LEE, C.C., LIN., Y.H., CHEN, T.Y., CHANG, J.G. (2011). Amiloride modulates alternative splicing in leukemic cells and resensitizes BcrAblT315I mutant cells to imatinib. Cancer Res, 71:383-392. CHEN, H., ADAMS, E., VAN SCHPADEL, A. (2013). Study of Abl1 tyrosine kinase inhibitors by liquid chromatography-electrospray ionization-mass spectrometry. Talanta, 107:8894. CZYZ, M., JAKUBOWSKA, J., SZTILLER-SIKORSKA, M. (2008). STI571/doxorubicin concentration-dependent switch for diverse caspase actions in CML cell line K562. Biochemical Pharmacology, 75:1761-1773. D'AVOLIO, A., SIMIELE, M., DE FRANCIA, S., ARIAUDO, A., BAIETTO, L., CUSATO, J., FAVA, C., SAGLIO, G., DI CARLO, F., DI PERRI, G. (2012). HPLC–MS method for the simultaneous quantification of the antileukemia drugs imatinib, dasatinib and nilotinib in human peripheral blood mononuclear cell (PBMC). Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 59:109-116. DE FRANCIA, S., D’AVOLIO, A., DE MARTINO, F., PIRRO, E., BAIETTO, L., SICCARDI, M., SIMIELE, M., RACCA, S., SAGLIO, G., DI CARLO, F., DI PERRI, G. (2009). New HPLC-MS method fort he simultameous quantification of the antileukemia drugs imatinib, dasatinib, and nilotinib in human plasma.Journal of Chromatography B, 877:1721-1726. 65 DI GION, P., KANEFENDT, F., LINDAUER, A., SCHEFFLER, M., DOROSHYENKO, O., FUHR, U., WOLF, J., JAEHDE, U. (2011). Clinical pharmacokinetics of tyrosine kinase inhibitors: Focus on pyrimidines, pyridines and pyrroles. Clin Pharmacokinet, 50(9):551-603. DUCKETT, R.D., CAMERON, M.D. (2010). Metabolism considerations for kinase inhibitors in cancer treatment. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 6(10):1175-1193. FILPPULA, A., NEUVONEN, M., LAITILA, J., NEUNOVEN, P.J., BACKMAN, J.T. (2013). Autoinhibition of CYP3A4 leads to important role of CYP2C8 in imatinib metabolism: variability in CYP2C8 activity may alter plasma concentrations and respponse. Drug Metab Dispos, 41:50-59. FURLONG, M.T., AGRAWAL, S., HAWTHORNE, D., LAGO, M., UNGER, S., KRUEGER, L., STOUFFER, B. (2012). A validated LC_MS/MS assay fort he simultaneous determination of the anti-leukemic agent dasatinib and two pharmacologically active metabolites in human plasma: application to a clinical pharmacokinetic study. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, 58:130-135. GREEN, H., SKOGLUND, K., ROMMEL, F., MIRGHANI, R.A., LOTFI, K. (2010) CYP3A activity influences imatinib response in patients with chronic myeloid leukemia. In: TAKAHASHI, N., MIURA, M. (2011). Therapeutic drug monitoring of imatinib for chronic myeloid leukemia patients in the chronic phase. Pharmacology, 87:241-248. GSCHWIND, H.P., PFAAR, U., WALMEIER, F., ZOLLINGER, M., SAYER, C., ZBINDEN, P., HAYES, M., POKORNY, R., SEIBERLING, M., BEN-AM, M., PENG, B., GROSS, G. (2005). Metabolism and disposition of imatinib mesylate in healthy volunteers. DMD, 33:1503-1512. GUILHOT, F., HUGHES, T.P., CORTES, J., DRUKER, B.J., BACCARANI, M., GATHMANN, I., HAYES, M., GRANVIL, C., WANG, Y. (2012). Plasma exposure of imatinib and its correlation with clinical response in the tyrosine kinase inhibitor optimization and selectivity trial. Haematologica, 97(5):731-738. HAOUALA, A., WIDMER, N., DUCHOSAL, M.A., MONTEMURRO,M., BUCLIN, T., DECOSTERD, L.A. (2011). Drug interactions with tyrozine kinase inhibitors imatinib, dasatinib, and nilotinib. Blood, 117:e75-e87. HIWASE, D.K., SAUNDERS, V., HEWETT, D., FREDE, A., ZRIM, S., DANG, P., EADIE, L., TO, L.B., MELO, J., KUMAR, S., HUGHES, T.P., WHITE, D.L. (2008). Dasatinib cellular uptake and eflux in chronic myeloid leukemia cells: Therapeutic implications. Clin Cancer Res, 14:3881-3888. HU, Z., PAN, X.F., WU, F.Q., MA, L.Y., LIU, D.P., LIU, Y., FENG, T.T., MENG, F.Y., LIU, X.L., JIANG, Q.L., CHEN, X.Q., LIU, J.L., LIU, P., CHEN, Z., CHEN, S.J., ZHOU, G.B. (2009). Synergy between proteasome inhibitors and imatinib mesylate in chronic myeloid leukemia. PLoS ONE, 4(7):e6257. KARLJ, E., TRONTELJ, J., PAJI, T., KRISTL, A. (2012). Simultaneous measurement of imatinib, nilotinib and dasatinib in dried blood spot by ultra high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry. Journal of Chromatography B, 903:150156. KIM, H., SONG, M., KANG, G.H., LEE, E.R., CHOI, H.Y., LEE, C., KIM, J.H., KIM, Y., KOO, B.N., CHO, S.G. (2012). Combined treatment of 3-hydroxyflavone and imatinib mesylate increases apoptotic cell death of imatinib mesylate-resistant leukemia cells. Leukemia Research, 36:1157-1164. 66 LARSON, R.A., DRUKER, B.J., GUILHOT, F., O'BRIEN, S.G., RIVIERE, G.J., KRAHNKE, T., GATHMANN, I., WANG, Y. (2008). Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of the IRIS study. Blood, 111:4022-4028. LEVITZKI, A. (2013). Tyrozine kinase inhibitors: Views of selectivity, sensitivity, and clinical performance. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 53:161-185. MARULL, M., ROCHAT, B. (2006). Fragmentation study of imatinib and characterization of new imatinib metabolites by liquid chromatography-triple-quadrupole and linear ion trap mass spectometers. J. Mass Spectom., 41:390-404. MIURA, M., TAKAHASHI, N., SAWADA, K. (2011). Quantitative determination of imatinib in human plasma with high-performance liquid chromatography and ultraviolet detection. Journal of chromatographic Science, 49:412-415. NASSAR, I., PASUPATI, T., JUDSON, J.P., SEGARRA, I. (2009). Reduced exposure of imatinib after coadministration with acetaminophen with mice. Indian J Pharmacol., 41(4):167-172. NAGESWARI, A., REDDY, K.V.S.R.K., MUKKANTI, K. (2012). Stability-indicating UPLC method for determination of imatinib mesylate and their degradation products in active pharmaceutical ingredient and pharmaceutical dosage forms. Journal of Pharmaceutical and Biochemical Analysis, 66:109-115. OOSTENDORP, R.O., BEIJNEN, J.H., SCHELLENS, J.H.M., VAN TELLINGEN, O. (2007). Determination of imatinib mesylate and its main metabolite (CGP74588) in human plasma and murine specimens by ion-pairing reversed-phase high-performance liquid chromatography. Biomed. Chromatogr., 21:747–754. PARISE, R.A., RAMANATHAN, R.K., HAYES, M.J., EGORIN, M.J. (2003). Liquid chromatographic-mass spectrometric assay for quantitation of imatinib and its main metabolite (CGP 74588) in plasma. Journal of Chromatography B, 791:39-44. PENG, B., HAYES, M., RESTA, D., RACINE-POON, A., DRUKER, B.J., TALPAZ, M., SAWYERS, C.L., ROSAMALIA, M., FORD, J., LLOYD, P., CAPDEVILLE, R. (2004). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of imatinib in a phase I trial with chronic myeloid leukemia patients. J Clin Oncol., 22(5):935-942. PENG, B., LLOYD, P., SCHRAN, H. (2005). Clinical pharmacokinetics of imatinib. Clin Pharmacokinet, 44(9):879-894. PICARD, S., TITIER, K., ETIENNE, G., TEILHET, E., DUCINT, D., BERNARD, M.A., LASALLE, R., MARIT, G., REIFFERS, J., BEGAUD, B., MOORE, N., MOLIMARD, M., MAHON, F.X. (2007) Trough imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia. Blood, 109:3496-3499. PIRRO, E., DE FRANCIA, S., DE MARTINO, F., FAVA, C., ULISCIANI, S., CAMBRIN, G.R., RACCA, S., SAGLIO, G., DI CARLO, F. (2011). A new HPLC-UV validated method for therapeutic drug monitoring of tyrosine kinase inhibitors in leukemic patients. Journal of Chromatgraphic Science, 49:753-757. PRAY, L. (2008) Gleevec: the breakthrough in cancer treatment. Nature Education, 1(1):37. 67 SCHLEYER, E., PURSCHE, S., KÖHNEA, C.H., SCHULER, U., RENNER, U., GSCHAIDMEIER, H., FREIBERG-RICHTER, J., LEOPOLD, T., JENKE, A., BONIN, M., BERGEMANN, T., LE COUTRE, P., GRUNER, M., BORNHAUSER, M., OTTMANN, O.G., EHNINGER, G. (2004). Liquid chromatographic method for detection and quantitation of STI-571 and its main metabolite N-desmethyl-STI in plasma, urine, cerebrospinal fluid, culture medium and cell preparations. Journal of Chromatography B, 799:23–36. SINGH, N., KUMAR, L., MEENA, R., VELPANDIAN, T. Drug monitoring of imatinib levels in patients undergoing therapy for chronic myeloid leukaemia: comparing plasma levels of responders and non-responders. In: BIRCH, M., MORGAN, P.E., HANDLEY, S., HOB, A., IRELAND, R., FLANAGAN, R.J. (2013). Simple methodology for the therapeutic drug monitoring of the tyrosine kinase inhibitors dasatinib and imatinib. Biomed Chromatogr., 27(3):335-342. TAKAHASHI, N., MIURA, M. (2011). Therapeutic drug monitoring of imatinib for chronic myeloid leukemia patients in the chronic phase. Pharmacology, 87:241-248. TUĞLU, M., MELLİ, M. (2012). İmatinib: etki mekanizması ve direnç geliştirme mekanizmaları. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası, 65(2):77-82. TUMA, R.S. (2013). Disease progression in some cancers may be due to low blood levels of targeted therapies. JNCI, 100(13):912-913. VAN ERP, N.P., GELDERBLOM, H., GUCHELAAR, H.J. (2009) Clinical pharmacokinetics of tyrosine kinase inhibitors. Cancer Treatment Reviews, 35:692-706. VELPANDIAN, T., MATHUR, R., AGARWAL, N.K., ARORA, B., KUMARC, L., GUPTA, S.K. (2004). Development and validation of a simple liquid chromatographic method with ultraviolet detection for the determination of imatinib in biological samples. Journal of Chromatography B, 804:431–434. WANG, J., HUGHES, T.P., KOK, C.H., SAUNDERS, V.A., FREDE, A., GROOT-OBBINK, K., OSBORN, M., SOMOGYI, A.A., D'ANDREA, R.J., WHITE, D.L. (2012). Contrasting effects of diclofenac and ibuprofen on active imatinib uptakr into leukaemic cells. British Journal of Cancer, 106:1772-1778. WAUGH, E.J., LAM, M.A., HAWKER, G.A., MCGOWAN, J., PAPAIOANNAOU, A., CHEUNG, A.M., HODSMAN, A.B., LESLIE, W.D., SIMONSKI, K., JAMAL, S.A., PERIMENOPAUSE BMD GUIDELINES SUBCOMMITTEE OF OSTEOPOROSIS CANADA. (2009). Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: a systematic review of literature. Osteoporos Int., 20(1):1-21. WIDMER, N., BEGUIN, A., ROCHAT, B., BUCLIN, T., KOVACSOVICS, T., DUCHOSAL, M.A., LEYVRAZ, S., ROSSELET, A., BIOLLAZ, J., DECOSTERD, L.A. (2004). Determination of imatinib (Gleevec®) in human plasma by solid-phase extraction– liquid chromatography–ultraviolet absorbance detection. Journal of Chromatography B, 803:285–292. ZHANG, Q.Y., MAO, J.H., LIU, P., HUANG, Q.H., LU, J., XIE, Y.Y., WENG, L., ZHANG, Y., CHEN, Q., CHEN, S.J., CHEN, Z. (2009). A systems biology understanding of the synergystic effects of arsenic sulfide and imatinib in BCR/ABL-associated leukemia. PNAS, 106(9):3378-3383. 68 Ek – 1 69 70 ÖZGEÇMİŞ I- Bireysel Bilgiler Adı Soyadı Doğum yeri ve tarihi Uyruğu Medeni durumu Askerlik durumu İletişim adres ve telefonu II- Pelin KILIÇ 26 Haziran 1978 T.C. Bekar Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Söğütözü Mahallesi 2176. Sokak No: 5 Kat: 5 06520 Çankaya - Ankara Eğitimi Şubat 2011 - Doktora çalışmaları: Ankara Üniversitesi Disiplinlerarası Adli Bilimler Enstitüsü Adli Kimya ve Adli Toksikoloji Anabilim Dalı (Ankara) 2003-2006 Yüksek lisans çalışmaları: Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı (Ankara) (Tamamlandı) Tez Başlığı: P-Benzokinon Kıvranma Testi ile İndüklenen, Memantinin Antinosiseptif Etkisinde GündüzGece Farklılıklarının Araştırılması 1995-2003 Lisans: Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi (Ankara) 1990-1995 Orta öğrenim: Gazi Anadolu Lisesi (Ankara) 1984-1990 İlk öğrenim: S.A.I.S.-R Uluslararası Amerikan Okulu (Suudi Arabistan - Riyad) 1982-1984 Ana okulu: Pakistan Büyükelçiliği İngiliz Okulu (Ankara) Yabancı dil(ler)i Fransızca, İngilizce, Türkçe (ana dili) III- Unvanları Nisan 2012 – Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu: İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Başkanlığı İleri Tedavi Ürünleri Birimi Sorumlusu (Ankara) 71 IV- Mesleki Deneyimi Kasım 2009 – Nisan 2007 Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü: AB Mevzuat Şubesi Müdürlüğü'nde teknik personel (Ankara) Kasım 2006 – Nisan 2007 Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü: İlaç İzlem Şubesi Müdürlüğü Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'nde teknik personel (Ankara) Aralık 2004 – Kasım 2006 Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü: İlaç Ruhsatlandırma Dairesi Başkanlığı'nda teknik personel (Ankara) Mart 2004 – Kasım 2004 GNC İdari İlişkiler Sorumlusu (Ankara) Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar V• • • • VI- Türk Farmakoloji Derneği Türk Eczacıları Birliği Ankara Eczacı Odası Öngörüsel ve Bireye Özgü Tedavi Derneği Adli Toksikoloji Derneği Bilimsel İlgi Alanları İdari bilgi birikimi: İleri tedavi tıbbi ürünleri, yetim ilaçlar ve konvansiyonel tedaviler, ilaç ruhsatlandırma, izlem ve güvenlilik çalışmaları kapsamında ülkemiz ve dünya politikaları Laboratuvar deneyimi: Kromatografik yöntemler, izole organ sistemleri, UV-spektroskopisi, atomik absorpsiyon spektroskopisi, ELISA, PCR, RFLP Deney hayvanları laboratuvar teknikleri: Tavşan, sıçan ve fare aortunda patch-clamp tekniği ile iskemireperfüzyon Bilgisayar bilgisi: Yayınları: Tüm MS-Dos ve MS-Office programları, INSTAT, SPSS 1- Kılıç, P., Aypar, E., Turan, N.N., Abacioglu, N. The Investigation of Antinociceptive Activity of Memantine with p-benzoquinone Writhing Test in Day and Night Rhythm, ISOPS 8th International Symposium on 72 Pharmaceutical Sciences Proceedings and Abstracts, 235, P-119 (2006). 2- http://www.orpha.net/actor/EuropaNews/2009/doc/TurkHealthPolicy.p df 3- http://www.orpha.net/actor/EuropaNews/2009/doc/PELINK.pdf 4- Kılıç, P., Isikdemir, F., Turgut, C.G., Oztunca, F.H., Tanyeri, P., Septioglu, A.S. [The Current Policy of the Directorate-General of Pharmaceuticals and Pharmacy as regards Advanced Therapy Medicinal Products], Türkiye Klinikleri J Med Sci, 16-17, 31 (Suppl) (2011). 5- Koçkaya, G., Kılıç, P., Tanyeri, P., Durmuş, N., Vural, E.H., Vural, İ.M., Akbulat, A., Artıran, G., Kerman, S. Orphan Medicine Expenditures in Turkey, 6th Eastern European Conference for Rare Diseases and Orphan Drugs, Ref No:38:PP-05 (2011). 6- Kerman, S., Kılıç, P., Aksungur, P., Yemşen, Ö., Tan, C., Öztunca, F.H. Orphan Medicine Expenditures in Turkey, 6th Eastern European Conference for Rare Diseases and Orphan Drugs, Ref No:39:PP-04 (2011). 7- Koçkaya, G., Tanyeri, P., Kılıç, P., Vural, İ.M., Akbulat, A., Artıran, G., Kerman, S. [Yearly Consumption Budget and Price Change Analysis of Angiotensin Receptor Blockers and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors], MN Kardiyoloji, 19(3):1-8 (2012). 8- Koçkaya, G., Wertheimer, A., Kılıç, P., Koçkaya, D. Reference Pricing Proposal based on Gross Domestic Product per Capita, Value in Health, A1-A256(A21):PHP49 (2012). 9- Koçkaya, G., Kılıç, P., Güler, İ., Ünal, A. Medical Device Policies and Market Access in Turkey, ISPOR Connections, 18(6):11-12. 10- Koçkaya, G., Kılıç, P. Pharmaceutical Policies and Market Access in Turkey, ISPOR Connections, 18(2):8-10 (2012). 11- Koçkaya, G., Atikeler, K., Tuna, E., Kılıç, P., Tanyeri, P., Umman, N., Vural, İ.M., Altun, Ö., Akbulat, A., Artıran, G., Şimşek, E., Gürsöz, H., Kerman, S. Results of Reference Pricing and Reimbursement Discount Rate Schemes of Turkey, Farmacoeconomia, 14(2):99-103 (2013). 12- Kılıç, P., Koçkaya, G., Yemşen, Ö., Tan, C., Öztunca, F.H., Aksungur, P., Kerman, S. Orphan Drug Regulations in Turkey, JPHSR, 4:151153 (2013). 73 13- Kılıç, P., Kayaaltı, Z., Gündüz, M., Gürman, G., Söylemezoğlu, T. Plasma Concentrations of Imatinib and N-desmethyl Imatinib in Chronic Myeloid Leukemia Patients, 1st International Congress and Workshop of Forensic Toxicology Abstracts, 147, P90 (2014). VII- Bilimsel Etkinlikler Aldığı burslar Kasım 2008 – Kasım 2009 Yetiştirilmek Üzere Yurt Dışına Gönderilen Devlet Memurları Bursu (1 yıl): Sağlık Bakanlığı adına Gen Teknolojisi kapsamında INSERM Ulusal Sağlık ve Tıp Araştırmaları Enstitüsü'nde araştırmacı ve gözlemci (Fransa - Paris) (Tamamlandı) Çalışma Alanı, Görev ve Sorumluluklar: Nadir hastalıklar ve yetim ilaçlar çerçevesinde çalışılan gen teknolojisi uygulamalarında deneyim kazanmak. Şu alanlarda eğitim görmek: i) Araştırma ve tıp alanında uygulamada olan gen teknolojisi yöntemleri; ii) Gen teknolojisinin araştırma ve tıp kapsamındaki önemi; iii) Bu teknolojilerin gelişiminde meydana gelen idari sorunlar. Şu konular kapsamında bilgi edinmek: i) Mevcut klinik araştırmalar ve başlangıçtan ilaç gelişimine kadar geçen sürede yaşanan sorunlar; ii) Nadir hastalıklara yönelik araştırılan gen teknolojisi uygulamalarında Ar-Ge çalışmaları; iii) Ulusal ve uluslararası düzeyde karşılaşılan idari engeller. Bu çalışma alanı kapsamında, profesyonel ve kamusal kurum ve kuruluşlarla bilgi teknolojileri, etik, Avrupa Birliği ilişkileri konularında iletişim kurmak. Verdiği konferans ya da seminerler 24 Nisan 2009 Türk Hematoloji Derneği tarafından düzenlenen "Uluslararası Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri (PNH) Sempozyumu"nda telekonferans üzerinden açılış konuşmacısı İstanbul, Türkiye 74 30 Nisan - 1 Mayıs 2007 DSÖ Bölge Ofisi tarafından düzenlenen "Hükümetler Arası Çalışma Grubu Kamu Sağlığı, İnovasyon ve Fikri Mülkiyet (IGWG)" toplantısında konuşmacı İstanbul, Türkiye 16-17 Kasım 16-17, 2006 "Farmakovijilans Eğitim Programı" başlıklı seminerde "Advers Reaksiyon Bildirim Formlarının Doldurulmasında Dikkat Edilecek Hususlar" başlıklı panelde konuşmacı ve eğitici Ankara, Türkiye Ağustos 2005 ABD Kongre yetkililerine "AB ile Uyum Sürecinde Türkiye'deki İlaç Ruhsatlandırma Prosedürleri" başlıklı sunum Ankara, Türkiye Katıldığı paneller (panelist olarak) 12-16 Kasım 2014 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Denreği tarafından düzenlenen "24. Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi"nde "Doku ve Hücre Ürünlerine Dair Güncel Mevzuat" başlıklı panelde konuşmacı Antalya, Türkiye November 13-14, 2014 Türk Farmakoloji Derneği Klinik Farmakoloji Çalışma Grubu tarafından düzenlenen "Klinik Araştırma ve Klinik Araştırma Projesi Dosyalarının Etik Komitelere Sunumu: Güncel Mevzuat Işığında" başlıklı eğitim seminerinde eğitici ve konuşmacı Ankara, Türkiye 1-4 Nisan 2013 "Türkiye - Körfez Arap Ülkeleri İşbirliği Konseyi İlaç ve Tıbbi Cihaz Çalıştayı"nda panelist ve konuşmacı İstanbul, Turkey 2-6 Ekim 2012 "11. Türk Spor Yaralanmaları, Artroskopi ve Diz Cerrahisi Kongresi"nde ileri tedavilere ilişkin panelde konuşmacı Ankara, Türkiye 27-30 Ekim 2011 Türk Biyoloji ve Genetik Derneği tarafından düzenlenen "12. Ulusal Tıbbi Biyoloji ve Genetik Kongresi"nde "İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü İleri Tedavi Tıbbi Ürünleri Politikası" panelinde konuşmacı Antalya, Türkiye