293-296 Nilgun Kalac - Tüberküloz ve Toraks

Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen
bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Nilgün KALAÇ1, Sezgi ŞAHİN1, Ayşe GÖZÜ1, Belgin SAMURKAŞOĞLU1, Leyla YILMAZ AYDIN1,
Yaşar NAZLIGÜL2, Ayla TEZER3
1
SB Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara,
SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji, Ankara,
3 SB Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji, Ankara.
2
ÖZET
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Gastrointestinal sistem tüberkülozu, en sık ileoçekal bölgede görülmektedir. Tüberkülozda mide tutulumu ise oldukça nadirdir. Gastrik tüberküloz, genellikle akciğer tutulumuna ikincil olarak gelişir ve yaygın hastalıkta ya da immünyetmezlik
durumlarında ortaya çıkar. Bu olguda spesifik olmayan dispeptik yakınmaların sorumlusu olarak, oldukça nadir bir durum olan izole gastrik tüberküloz saptanmıştır. Pulmoner odak bulunmaması ve endoskopik olarak pangastrit bulgularının
eşlik etmesi nedeniyle farklı özellikler taşıyan bu olgu, literatürler eşliğinde sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal, tüberküloz, primer gastrik tüberküloz.
SUMMARY
Very rare presentation of extrapulmonary tuberculosis: primary gastric tuberculosis
Nilgün KALAÇ1, Sezgi ŞAHİN1, Ayşe GÖZÜ1, Belgin SAMURKAŞOĞLU1, Leyla YILMAZ AYDIN1,
Yaşar NAZLIGÜL2, Ayla TEZER3
1
Clinic of Chest Diseases, Ataturk Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital, Ankara, Turkey,
Gastroenterology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey,
3 Pathology, Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.
2
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Leyla YILMAZ AYDIN, SB Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Hastalıkları Kliniği, Sanatoryum Caddesi, Keçiören, ANKARA - TURKEY
e-mail: lyaydin@yahoo.com.tr
293
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
The most common site for gastrointestinal involvement in tuberculosis is the ileocecal region. Tuberculosis of stomach is quite uncommon. It is usually associated with pulmonary tuberculosis or with immunodeficiency. In this case non specific
gastrointestinal complaints yielded a diagnosis of primary gastric tuberculosis, which is very rare. Absence of pulmonary
focus and endoscopic findings of pangastritis are different features of this case which makes it presentable.
Key Words: Gastrointestinal, tuberculosis, primary gastric tuberculosis.
Gastrointestinal tüberküloz (Tbc)’da mide tutulumu nadir görülmektedir. Pulmoner odak olmaksızın ortaya çıkan primer gastrik Tbc ise olgu sunumları şeklinde bildirilmektedir (1-4). Talukdar ve arkadaşları, 1917-2005 yılları arasında literatürde yayınlanmış olan toplam 32 olgunun özelliklerini derlemişlerdir. Bu seride abdominal Tbc’den farklı olarak gastrik Tbc’nin erkeklerde daha sık görüldüğü ve klinik tablonun
en sık ülser veya gastrik çıkış obstrüksiyonu
şeklinde ortaya çıktığı belirtilmektedir (5).
Öyküsünde kilo kaybı, iştahsızlık ya da gece terlemesi yoktu. Öz geçmişinde özellik olmayan
hastanın soy geçmişinde erkek kardeşinin 20 yıl
önce akciğer Tbc geçirme öyküsü mevcuttu. Fizik muayene, sağ akciğer bazalinde duyulan inspiryum sonu raller dışında normaldi. Arka-ön akciğer grafisinde patolojik bulgu saptanmadı. Rutin hemogram ve biyokimya değerleri normaldi.
Kan sedimentasyon hızı 62 mm/saat idi. İnsan
immünyetmezlik virüsü negatif olan hastanın iki
adet BCG skarı mevcuttu. Tüberkülin deri testi
19 mm olarak ölçüldü. Balgamda aside dirençli
basil (ARB) teksif ve kültür ile üç kez negatif idi.
Hasta kabul etmediğinden açlık mide suyu alınamadı. Dışkı kültüründe üreme olmadı. Dışkıda
gizli kan negatifti. Dışkı ARB teksifleri iki kez
negatif idi. Dışkıda parazit görülmedi. Batın ultrasonografide hepatosteatoza bağlı hepatomegali
ve renal kist saptandı. Toraks tomografisinde sol
oblik fissür trasesinde ve lingula süperiorda milimetrik boyutlu nodüller dışında patolojik bulgu
saptanmadı. Kollajen doku belirteçleri ve sifiliz
açısından istenen VDRL-Rp normal bulundu.
Crohn hastalığı ayırıcı tanısı için yapılan sigmoidoskopi-kolonoskopide internal hemoroidler dışında lezyon yoktu. Hastaya gastrik Tbc tanısı ile
izoniazid (H), rifampisin (R), morfozinamid (Z),
etambutol (E) tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci
ayında HRE tedavisine geçilerek tedavi süresi altı aya tamamlandı. Tedavi bitiminde tekrarlanan
OLGU SUNUMU
Kırk bir yaşında kadın hasta iki yıldır devam
eden ve son birkaç aydır medikal tedaviye yanıt
vermeyen mide ağrısı yakınmasıyla gastroenteroloji bölümüne başvurmuş. Yapılan özefagogastroduodenoskopide fundus, korpus ve antrum mukozaları hiperemik, eritemli ve ödemli
tespit edilmiş (Resim 1).
Pangastrit ön tanısıyla antrumdan alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde lamina propriada yoğun mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu ve birkaç odakta epiteloid histiyositlerden
ve Langerhans tipi dev hücreden oluşan granülom yapıları izlendi (Resim 2,3). Ancak endoskopi esnasında alınan biyopsi materyali Tbc doku kültürü için gönderilmemişti. Granülomatöz
gastrit ön tanısıyla, hasta ileri tetkik ve tedavi
amacıyla kliniğimize kabul edildi.
RENKLİ
Resim 1. Incusura angularis, fundus, korpus ve kardiya mukozalarının hiperemik, eritemli ve ödemli görünümü.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296
294
Kalaç N, Şahin S, Gözü A, Samurkaşoğlu B, Yılmaz Aydın L, Nazlıgül Y, Tezer A.
Pulmoner tutulum olmaksızın izole gastrik Tbc
görülmesi oldukça nadirdir ve literatürde sporadik olgu sunumları olarak bildirilmektedir (1-4).
Gastrik Tbc’nin nadir görülmesi, gastrik mukozada lenfoid dokunun olmaması, lümendeki
pH’nın düşük olması ve midenin hızlı boşalmasıyla açıklanabilir. Gastrik Tbc insidansı rutin
otopsilerde %0.003-0.21 iken, akciğer Tbc olduğu bilinen hastaların otopsilerinde %0.3-2.3 olarak bildirilmiştir (2).
Sekonder gastrik Tbc çölyak lenf nodlarından
lenfojen, hematojen veya komşuluk yoluyla yayılımla, direkt mukozal invazyonla ya da ülserlerin ve malign lezyonların süperinfeksiyonu yoluyla ortaya çıkmaktadır. Mycobacterium bovis
ile infekte pastörize edilmemiş sütlerin içilmesi
de izole gastrik Tbc’nin bir nedeni olabilir. Ayrıca, akut lösemilere ve kazanılmış immünyetmezlik sendromuna eşlik eden izole gastrik Tbc
olguları bildirilmiştir (2).
RENKLİ
Resim 2. Midenin normal mukoza alanları (HE x20).
Gastrik Tbc en sık antrum ve prepilorik bölgede
görülmekle beraber fundus, kardiya, gastroözefageal bileşke tutulumu da olabilir (1-3). Bu olguda antrum tutulumu saptanmıştır, ancak hiperemik, eritemli ve ödemli olan fundus ve korpus
mukozalarından ayrı biyopsiler alınmadığından
bu bölgelerde tutulum olup olmadığı histopatolojik olarak gösterilememiştir.
RENKLİ
Resim 3. Lamina propriada epiteloid histiyositlerden
ve Langerhans tipi dev hücreden oluşmuş iki spesifik
granülom yapısı (HE x40).
Gastrik Tbc’de belirti ve bulgular spesifik değildir. Epigastrik ağrı, bulantı ve kilo kaybı en sık
belirtilerdir. Kusma yakınması, mide çıkış yolu
darlığına işaret edebilir. Disfaji ise gastroözefageal bileşke tutulumuna bağlı olarak görülebilir (2).
Ülseröz Tbc lezyonları ciddi hematemez ataklarına yol açabilir (1). Nedeni bilinmeyen ateş, gastrobronşiyal fistül ve portal hipertansiyon etyolojisinde gastrik Tbc akılda tutulmalıdır (3,6,7).
üst gastrointestinal endoskopide fundus, korpus
mukozası benekli hiperemik, antrum mukozası
hiperemikti. Antrum ve insisura angularisten alınan biyopsilerde granülomatöz inflamasyon izlenmedi. Anti-Tbc tedavi ile klinik ve patolojik
düzelme görülen olgunun tedavi sonrası beş aylık takibinde gastrik yakınması olmamıştır.
Endoskopik olarak, en sık küçük kurvaturda
yerleşen ülsere lezyonlar şeklinde görülür. Mide
çıkış yolu darlığı sıklıkla bu lezyonlara eşlik etmektedir. Bazen gastrik maligniteleri taklit ederek submukozal kitle görünümü verebilir. Gastrik Tbc olgularının %10’unda gastrik karsinom
geliştiği ve gastrik kanserler ile Tbc’nin bir arada bulunabileceği bildirilmektedir (5,8). Gastrik
duvarın kalınlaşmasına ve lümenin anüler şekilde daralmasına yol açarak linitis plastikayı taklit
TARTIŞMA
Gastrointestinal Tbc, başta ileoçekal bölge olmak üzere, çıkan kolon, jejenum, apendiks, duodenum, mide, sigmoid kolon ve rektumda görülebilmektedir. Pulmoner Tbc’nin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmakta ve pulmoner
hastalığın yaygınlığı arttıkça gastrointestinal sistemin tutulum olasılığı artmaktadır (2).
295
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296
Akciğer dışı tüberkülozun nadir görülen bir şekli: Primer gastrik tüberküloz
Gastrik Tbc, anti-Tbc ilaçların kısa süreli (6-9
ay) uygulanmasıyla etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir (7). Tedavinin 12-24 aya uzatılmasını öneren yazarlar da vardır (2). Cerrahi
tedavi sadece refrakter ve ciddi hematemezde
ve gastrik obstrüksiyon durumunda tercih edilmelidir (10).
edebilir. Ayrıca miliyer tutulum, multipl soğuk
apseler ve kör uçlu fistüller de gastrik Tbc’nin
nadir endoskopik bulguları arasındadır (5). Sunulan olguda literatürden farklı olarak ülser ya
da kitle görünümü saptanmamıştır. Abdominal
(perigastrik, çölyak ve abdominal aorta çevresi)
lenf nodu tutulumu sıklıkla gastrik Tbc’ye eşlik
etmektedir (5). Ancak bu olguda lenf nodu tutulumu saptanmamıştır.
Sonuç olarak; Tbc’nin yaygın olduğu ülkelerde,
kronik dispeptik yakınmaları olan hastaların ayırıcı tanısında gastrik Tbc mutlaka düşünülmelidir. Tanısı güç bir durum olmasına rağmen antiTbc tedavi ile klinik ve histopatolojik düzelme
elde edilmektedir. Erken tanı hastaları komplikasyonlardan ve gereksiz cerrahi işlemlerden
koruyabilir.
Tanı genellikle gastrik mukoza biyopsilerinde
kazeifiye granülomların ve ARB’lerin gösterilmesiyle konulur. Nadiren gastrik lavaj ve dışkı ARB
teksif ve kültürleri de tanıda yardımcı olabilir
(2). İnce iğne aspirasyon sitolojisinin duyarlılığı,
submukozal alana ulaştığı için daha yüksek olabilir (2). Endoskopik fırça sitolojisi de güvenilir
bir tanı yöntemi olarak bildirilmiştir (9). Bu olguda olduğu gibi tanı için kazeifikasyon nekrozunun olması şart değildir. Ancak nonkazeifiye
gastrik granülomların ayırıcı tanısında Crohn
hastalığı, sarkoidoz, idiyopatik granülomatöz
gastrit, histoplazmoz, anisakiyazis, ksantogranülomatöz gastrit, otoimmün vaskülit ve çevresel maruziyet (berilyum, silika, rezerpin) düşünülmelidir (2).
KAYNAKLAR
Kolonoskopide Crohn hastalığı ile uyumlu bulgular tespit edilmemiştir. Dışkıda parazit saptanmadığı için paraziter hastalıklardan uzaklaşılmıştır. Granülom yapısında köpüksü hücre
bulunmaması nedeniyle ksantogranülomatöz
gastrit düşünülmemiştir. Patolojik incelemede
mantar hastalığına işaret eden hif ya da sporlar
görülmemektedir. Kollajen doku belirteçlerinin
negatif olması ve sistemik bulguların olmamasıyla otoimmün vaskülitler dışlanmıştır. Hikaye
derinleştirildiğinde granülomatöz reaksiyona
sebep olabilecek herhangi bir çevresel maruziyetin olmadığı öğrenilmiştir. Toraks bilgisayarlı
tomografide ve abdominal ultrasonografide
sarkoidoz ile uyumlu bulguya rastlanmamıştır.
Hastanın Tbc temas öyküsü, tüberküloz deri
testinin 19 mm olması, patolojide görülen granülom yapılarına sebep olabilecek başka bulgu
tespit edilmemesi nedeniyle gastrik Tbc düşünülmüştür. Anti-Tbc tedavi ile klinik, endoskopik ve patolojik düzelme sağlanmış olması da
tanıyı desteklemektedir.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(3): 293-296
1.
Khan FY, Al-Ani A, Al-Rikabi A, et al. Primary gastric
fundus tuberculosis in immunocompetent patient: a case report and literature review. BJID 2008; 12: 453-5.
2.
Lin O, Wu SS, Yeh KT, Soon MS. Case report: isolated
gastric tuberculosis of cardia. J Gastroenterol Hepatol
2002; 14: 258-61.
3.
Amarapurkar DN, Patel ND, Amarapurkar AD. Primary
gastric tuberculosis: report of five cases. BMC Gastroenterol 2003; 3: 6.
4.
Bandyopadhyay SK, Bandyopadhyay R, Chaterjee U.
Isolated gastric tuberculosis presenting as haematemesis. J Postgrad Med 2002; 48: 72-3.
5.
Talukdar R, Khanna S, Nripen Saikia, et al. Gastric tuberculosis presenting as linitis plastica: a case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;
18: 299-303.
6.
Okoro EO, Komolafe OF. Gastric tuberculosis: unusual
presentations in two patients. Clin Radiol 1999; 54: 257-9.
7.
Salpeter SR, Shapiro RM, Gasman JD. Gastric tuberculosis presenting as fever of unknown origin. West J Med
1991; 155: 412- 3.
8.
White RR. Simultaneous carcinoma and tuberculosis of
stomach in a case of pernicious anemia. Proc Staff Meet
Mayo Clin 1943; 18: 165.
9.
Jain S, Kumar N, Jain SK. Gastric tuberculosis. Endoscopic cytology as a diagnostic tool. Acta Cytol 2000; 44:
987-92.
10. Zengin K, Taşkın M, Çiçek Y, et al. Primary gastric tuberculosis mimicking gastric tumor that results in pyloric
stenosis. Eur Surg 2003; 35: 220-1.
296