093-102 Fatih SAHÜNER

advertisement
flora
DERLEME/REVIEW
FLORA 2012;17(3):93-102
Human Papillomavirüs İnfeksiyonları ve
İlişkili Kanserler
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
Fatih ŞAHİNER1, Ramazan GÜMRAL2
1
2
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
Human papillomavirüs tipleri insanlarda görülen majör tümör virüslerindendir. Onkojenik human papillomavirüsler olarak da
adlandırılan yüksek riskli human papillomavirüs tiplerinin dünya genelinde kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en önemli sebeplerinden
biri olan servikal kanserle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yüksek riskli human papillomavirüs tipleri diğer anogenital kanserler ve baş-boyun
kanserlerinin bir alt grubuyla da ilişkilidir. Ayrıca, çeşitli çalışmalarda human papillomavirüs tiplerinin bazı meme, akciğer, deri ve kolon
kanserleriyle de ilişkili olabileceği bildirilmektedir. Human papillomavirüslerin insanlarda kanser gelişiminde rol oynadığının gösterilmesi, ilişkili kanserlerin mortalite oranlarının ve insidansının azaltılmasını hedefleyen koruyucu ve terapötik stratejilerin gelişmesine olanak
sağlamıştır. Bu makale human papillomavirüs yaşam siklusunun ana hatlarını, viral proteinlerin fonksiyonlarını özetlemekte ve de karsinojenik mekanizmalar üzerine dikkat çekmektedir. Ayrıca, bu makalede human papillomavirüs ile kanıtlanmış veya muhtemel ilişkili
kanserler üzerine yapılan çalışmaların kısa bir analizi ve human papillomavirüs infeksiyonları ve ilişkili kanserlere yönelik profilaktik ve
terapötik aşı uygulamalarına dair güncel bilgiler sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: DNA probları; HPV; İnfeksiyon; Kanser
SUMMARY
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
Fatih ŞAHİNER1, Ramazan GÜMRAL2
1
2
Division of Virology, Department of Medical Microbiology, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey
Department of Medical Microbiology, Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey
Human papillomavirus types are the main tumor viruses in humans. High-risk human papillomavirus types, also called oncogenic human
papillomaviruses, have been shown to be associated with cervical cancer, which is the leading cause of cancer mortality among women
worldwide. High-risk human papillomavirus types are also associated with other anogenital cancers, and a subgroup of head and neck cancers. In addition, several studies have reported human papillomavirus types to be associated with some of the breast, lung, skin, and colon
cancers. The proof that human papillomaviruses have a role in human oncogenesis has allowed the development of preventative and therapeutic strategies purposed at reducing the incidence and mortality rate of associated cancers. This article summarizes the main steps of
the human papillomavirus life cycle and the functions of the viral proteins, and draws attention to carcinogenic mechanisms. In addition,
Geliş Tarihi/Received: 04/03/2012 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 17/08/2012
93
Şahiner F, Gümral R.
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
this study presents a brief analysis of researches on cancer that were definitely or possibly associated with human papillomavirus and current information on prophylactic and therapeutic vaccine strategies against human papillomavirus infections and related cancers.
Key Words: DNA probes, HPV; Infection; Cancers
H
uman papillomavirüs (HPV) infeksiyonlarında,
sınırlı oldukları zaman başarıyla tedavi edilebilen
fakat tedavi edilmedikleri takdirde çeşitli kanserlere
transforme olabilen çeşitli prekanseröz lezyonlar gelişmektedir. HPV tipleri özellikle serviks kanserleri ve
onların öncü lezyonları olmak üzere vulvar, vajinal,
anal ve penil kanserler gibi diğer anogenital tümörlerde de sık olarak saptanmaktadır. Ayrıca, özellikle tonsiller karsinom olmak üzere bazı baş ve boyun kanserlerinin de HPV ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bugüne kadar yapılan çeşitli çalışmalarda, yukarıda bahsedilenlere ilave olarak kalp ve böbrekler dışındaki birçok doku ve organda HPV varlığı gösterilmiştir[1-3].
ral genom 8 ORF (open reading frames)’den oluşur
ve ana hatlarıyla üç bölüme ayrılır[1,2,4,5] (Şekil 1). Birinci bölge; hücre transformasyonu ve viral DNA replikasyonuyla ilgili erken (E) proteinleri kodlar ve yaklaşık 4000 baz çifti (bç) büyüklüğündedir. İkinci bölge;
virüs partikülünün yapısal proteinlerini (L1, L2) kodlar ve yaklaşık 3000 bç’den oluşur. Üçüncü bölge;
kodlanmayan bölgedir, “long regulatory region
(LRR)” veya “upstream regulatory region (URR)” olarak adlandırılır, viral DNA replikasyonunun başlangıcını ve transkripsiyonu düzenleyen elementleri içerir,
yaklaşık 900 bç büyüklüğündedir[1,4].
HPV PROTEİNLERİ ve FONKSİYONLARI
VİRÜS YAPISI ve
GENOM ORGANİZASYONU
HPV’ler yassı epitel hücrelerinde infeksiyon yapan, 52-55 nm çapında ikozahedral kapsidleri olan,
küçük zarfsız DNA virüsleridir. HPV genomu yaklaşık
olarak 7500-8000 baz çifti içeren çift sarmallı sirküler DNA yapısındadır. DNA sarmallarından sadece biri genetik bilgi taşır ve RNA’ya transkripte edilir. Vi-
LCR-URR
E6
E7
7900/8000
L1
7000
1000
6000
2000
5000
3000
E1
4000
L2
E2
E5
E4
Şekil 1. HPV genomunun şematik görünümü (4
no’lu kaynaktan uyarlanmıştır).
94
HPV genomu 10’dan fazla protein kodlamaktadır[1]. E1 ve E2 proteinleri viral DNA replikasyonu,
transkripsiyon ve papillom formasyonu için gereklidir[2,4,6]. E1 proteini ATP bağımlı bir helikaz olup
DNA zincirlerini açarak viral replikasyonu başlatır, E2
proteini ile koordineli olarak çalışır ve E2’nin transkripsiyon aktivitesini düzenler[4,7]. E2 proteini, E1
proteininin LCR gen bölgesinde bulunan viral DNA
replikasyonuyla ilgili bölgeye bağlanmasını sağlar. E2
gen bölgesi ayrıca erken bölgenin transkripsiyonunu
regüle eden bir protein olan LCR-bağlayıcı proteini
kodlar[4]. E2 proteininin E6 ve E7 onkogen ekspresyonunu baskılayıcı bir fonksiyonunun olduğu da bildirilmiştir[8]. E4 proteini, sitokeratinle etkileşen bir proteindir ve virion oluşumunun tamamlandığı geç dönemde eksprese edilir[2,4]. E5 proteini, çeşitli hücre
membran proteinleriyle etkileşerek DNA sentezine ve
viral çoğalmaya yardım eden küçük hidrofobik bir
moleküldür[2,4]. E6 proteini p53 tümör süpresör proteinine bağlanarak fonksiyonlarını bozar ve ayrıca
malign dönüşüme katkı sağlayan telomeraz aktivasyonunu indükler[1,4]. E7 proteini, retinoblastoma (Rb)
tümör süpresör proteiniyle etkileşir ve anöploidiyle
sonuçlanan anormal sentrozom duplikasyonunu indükler[1,4]. E6 ve E7 proteinleri hücre döngüsünü düzenleyen diğer proteinlerle de etkileşir[1,2]. Majör
kapsid proteini olan L1 kapsomer oluşumunda görev
alır[2]. Minör kapsid proteini olan L2 ise viral DNA
transportu ve enkapsidasyonda rol alır[2].
FLORA 2012;17(3):93-102
Human Papillomavirüs İnfeksiyonları ve İlişkili Kanserler
HPV İNFEKSİYONLARININ PATOGENEZİ
Papillomavirüsler deri veya mukozalardaki yara ve
abrazyonlardan geçerek epitel tabakasının aktif bölünme özelliğine sahip hücreleri olan bazal epitelyal
hücreleri infekte eder[9]. Yara iyileşmesi sırasında bazal hücre proliferasyonuyla beraber virüs replikasyonu da gerçekleşir[10,11]. Normal şartlarda yassı epitel
hücreleri bazal membrandan yüzeye doğru hareket
ederken değişim geçirir ve çoğalma özellikleri olmayan matür epitel hücrelerine dönüşür. Fakat HPVDNA’sı matür hücrelerde replike olmaya devam eder.
Çünkü HPV’lerin kodladığı E6 ve E7 proteinleri yukarıda da kısaca bahsedildiği gibi hücresel hedeflerle
etkileşerek hücreye DNA sentezi yapabilme yeteneği
kazandırır ve böylece viral DNA replikasyonu tetiklenir[1,5,12]. Viral replikasyonla beraber bazal intermediyer hücre hiperplazisi ortaya çıkar. Başlangıçta sadece bazal hücrelerde bulunan HPV-DNA’sının (latent infeksiyon), saptanabilir düzeylere ulaşması için
temas sonrası en az altı haftalık bir süre gereklidir, ancak yıllarca tespit edilmeden de kalabilir, bu durumlar
Şahiner F, Gümral R.
düşük ve yüksek riskli tüm HPV tipleri için geçerlidir[10,11]. Bazal hücrelerden başlayan infeksiyonda ilk
olarak erken proteinlerden E1, E2, E5 ve kısmen E4
sentezlenir, infektif hücreler yüzeye doğru ilerledikçe
E6 ve E7 ekspresyonu artış gösterir, yüzeye yakın
matür hücrelerde ise E4 üretimi daha belirgindir,
HPV-DNA ise infeksiyonun tüm aşamalarında tüm
tabakalarda saptanabilmektedir ancak yüzeye yakın
değişimini tamamlamış matür hücrelerde yüksek kopya sayılarında eksprese edilir[1,9,13]. Matürasyonunu
tamamlamış bu hücrelerden benzer şekilde virüs partikülünün oluşumunda rol alan L1 ve L2 proteinlerini
kodlayan geç viral genler de eksprese edilir. Böylece
viral proliferasyon süreci tamamlanır ve yeni infeksiyöz virüsler epitelden salınır[2,9,14] (Şekil 2).
HPV ile infekte hücrelerde atipik değişiklikler de
ortaya çıkar. Örneğin; HPV-1’in indüklediği deri siğillerinde, virüs replikasyonu viral E4 proteini içeren sitoplazmik inklüzyonların akümülasyonu gibi sitopatik
efektleri provake eder veya daha çok düşük riskli
HPV tiplerinde görülmek üzere anogenital lezyonla-
Yeni infektif
virüslerin salınımı
Yeni infeksiyon
Matür hücrelerde
yoğun replikasyon
NORMAL YASSI EPİTEL
Matür
skuamöz
hücreler
Skuamöz
hücreler
Hasarlı
bölgeden
giriş
Bazal hücre hiperplazisi ve
infekte hücrelerin yüzeye
doğru hareketi
İntraepitelyal
neoplazi gelişimi
Parabazal
hücreler
Bazal
hücreler
Bazal membran
İnvaziv kanser
gelişimi
HPV entegre
hücreler
Şekil 2. HPV infeksiyonunun seyri ve karsinogenez başlangıcı (2 ve 14 no’lu kaynaklardan uyarlanmıştır).
FLORA 2012;17(3):93-102
95
Şahiner F, Gümral R.
rın boyalı preparatlarında epitelin üst tabakalarında
koilosit olarak adlandırılan ve virüs partikülleriyle dolu olduğu için nükleusları hiperkromatik olarak görülen, perinükleer vakuoller içeren ve malign transformasyon göstermeyen ölü stratum granülozum hücreleri görülebilir[11].
KARSİNOJENİK DÖNÜŞÜM
MEKANİZMALARI
Virüs heparan sülfat proteoglikanlar ve alfa-6 integrin gibi yüzey proteinlerine bağlanarak endositozla hücre içine alınır ve takiben viral genom ikozahedral protein kılıfından ayrılarak hücre çekirdeğine girer
[2,10,11]. HPV genomunun replikasyonu, diğer küçük
DNA virüslerinde olduğu gibi konak hücre replikasyon mekanizmalarına bağımlıdır[12]. Viral DNA infekte bazal epitel hücrelerin çekirdeğinde hücresel genomdan ayrı düşük kopya sayılı bir plazmid gibi varlığını sürdürebilir veya hücresel genoma entegre olabilir[9]. Sadece yüksek riskli HPV tiplerinde görülen
entegrasyon genellikle E1 ve E2 gen bölgelerinde
olur. Entegrasyon sırasında E2 gen bölgesi parçalanır
ve inaktif hale geçer. Bunun sonucunda normalde E6
ve E7 ekspresyonunu baskılayan E2 proteini sentezlenemez, E6 ve E7 proteinleri tarafından indüklenen
kontrolsüz hücre çoğalması baskılanamadığı için kanseröz dönüşüm başlar[8,11]. Kanseröz dönüşümün nadir olarak entegrasyon olmadan da gerçekleşebildiği
gösterilmiştir[15]. Onkogenezde önemli rol oynayan
E6 proteini p53 tümör süpresör proteinine bağlanıp
hücresel ubikuitin ligaz aracılı bir süreçle bu proteinin
hızlıca yıkılmasını indükler[1,4]. E7 proteini ise retinoblastoma tümör süpresör proteini ve retinoblastoma ile ilişkili bazı proteinlere bağlanarak bu proteinleri stabilize eder ve sonuçta hücreyi S fazına götüren
E2F proteinini serbestleştirir[1,4]. Her iki mekanizma
da apopitozun inhibisyonu, immortalizasyon preinvaziv ve invaziv lezyonların gelişmesiyle sonuçlanır.
HPV-KANSER İLİŞKİSİ
Tarihçe
İtalya’da 1842 yılında yapılan bir araştırmada servikal kanserin neredeyse sadece evli kadınlarda geliştiği ve rahibelerde nadir olduğu belirlenmiş ve bu gözlem servikal kanser gelişiminde cinsel yolla bulaşan
bir etkenin varlığı konusundaki ilk fikir olarak kabul
edilmiştir[1]. Papillomlar ve papillomavirüslerle ilgili
araştırmalar 100 yıldan daha önce başlamıştır.
96
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
McFadyean ve Hobday’in 1896 yılında İngiltere’de
hayvan siğillerinin hücrelerden bağımsız bir şekilde
bulaşabildiğini göstermeleri, bu konuda yapılan ilk çalışmalardan biridir[16]. İnsanlardaki papillomatöz lezyonlar ve onların viral infeksiyonlar ve karsinogenezle
ilişkilerinin analizine yönelik çalışmalar hayvan çalışmalarına göre çok daha yavaş başlamıştır. İnsan siğillerinde hücre içermeyen bulaş infeksiyöz etyolojiyi
net bir şekilde ortaya koymuştur, ancak siğiller çoğunlukla kozmetik bir rahatsızlık olarak kabul edilmiş ve
tıbbi açıdan önemli kabul edilmemişlerdir[17]. Daha
sonraki on yıllar boyunca papillomlar ve onların viral
etyolojisi üzerine sınırlı sayıda çalışma yapılmıştır.
Özellikle tıp alanında olmak üzere bu konunun geniş
ilgi görmesi, kadınlarda en sık görülen kanserlerden
biri olan serviks kanseriyle HPV infeksiyonları arasındaki ilişkinin gösterilmesi sayesinde ve neredeyse 80
yıllık bir gecikmeden sonra gerçekleşmiştir[17]. Lewandowsky ve Lutz 1922 yılında epidermodisplaziya
verrusiformis olarak bilinen kalıtsal bir sendrom tanımladıktan sonra, 1946 yılında Lutz ve 1957 yılında
Jablonska ve Millewsky bu hastaların güneş ışığına
maruz kalan vücut bölgelerinde görülen papillomatöz
lezyonların karsinomaya dönüşmesinde viral etyolojinin etkili olabileceğini bildirmişlerdir[18-20]. Bu bildiri
HPV ve kanser arasındaki ilişkinin gösterildiği ilk veri
olması nedeniyle önem arz etmektedir. Sonraki süreçte papillomavirüslerle ilgili araştırmaların bir kolu
serviks kanseri, diğeri anogenital kanserler ve orofarengeal karsinomlar üzerine yoğunlaşmıştır[17]. Moleküler tanı yöntemlerindeki gelişmelerin bir sonucu
olarak, 1980’li yılların başlarında Harald zur Hausen
Laboratuvarında servikal kanser biyopsileri ve servikal kanser hücre dizilerinin HPV-DNA sekansları içerdiği kanıtlanmıştır[21]. Epidemiyolojik ve moleküler
bulgular sonucunda 1995 yılında “Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı” HPV-16 ve HPV-18’in insanlar için karsinojenik olduğunu onaylamıştır[17].
Servikal ve Diğer Anogenital Kanserlerle
HPV İlişkisi
Kırktan fazla HPV tipi insanlarda anogenital bölge infeksiyonlarına neden olmaktadır ve infeksiyon
etkeni olan HPV tipi serviks kanseri gelişmesinde iyi
tanımlanmış bir risk faktörüdür[22]. Servikal kanser ve
HPV arasındaki ilişkiyi araştıran, birden çok ülkede
yapılmış 11 olgu-kontrol çalışmasına ait verilerin bir
havuzda toplanarak değerlendirildiği bir çalışmada,
FLORA 2012;17(3):93-102
Human Papillomavirüs İnfeksiyonları ve İlişkili Kanserler
Şahiner F, Gümral R.
servikal kanser gelişmesinde 15 HPV tipi yüksek riskli, üç tip olası yüksek riskli, 12 tip düşük riskli ve üç
tip de risk düzeyi belli olmayanlar şeklinde sınıflandırılmıştır (Tablo 1)[23,24]. HPV-16 en yaygın yüksek
riskli HPV tipidir ve servikal kanser olgularının yaklaşık yarısında (%50’sinde) bulunur. Servikal kanser olgularının yaklaşık %70’inden tip 16 ve tip 18 beraber
sorumlu iken, diğer yüksek riskli HPV tipleri ise bu
hastalığın geriye kalan olgularının neredeyse tamamında etken olarak karşımıza çıkar[1]. Ayrıca, yüksek
riskli HPV tipleri vulvar, anal ve penil kanserler gibi
diğer anogenital kanserlerle de ilişkilidir. HPV-6 ve
HPV-11 ise genital siğillerin yaklaşık olarak %90’ından sorumlu olan düşük riskli virüs tipleridir[1].
Yüksek riskli HPV tiplerinin servikal karsinogenezde önemli rolleri olduğunu gösteren çeşitli bulgular vardır. Birincisi neredeyse tüm servikal kanserler
sıklıkla entegre formda bulunan yüksek riskli HPV genomlarını içerirler ve eksprese eder. İkinci olarak epidemiyolojik çalışmalar, yüksek riskli bir HPV türünün
etken olduğu persistan infeksiyonlarda servikal kanser insidansının dramatik olarak arttığını göstermektedir. Üçüncüsü moleküler ve hücresel çalışmalar yüksek riskli HPV’lerin tümör süpresyon yolaklarını engelleyen E6 ve E7 onkoproteinlerini kodladığını göstermiştir. Dördüncü olarak E6 ve E7 onkogenleri
kanser hücrelerinden devamlı olarak eksprese edilir
ve bu proteinler canlı hücre kültürü olarak kullanılan
servikal kanser hücre dizilerinin proliferasyonu ve
canlılığının devamı için gereklidir. Beşincisi östrojen
maruziyetini takiben yüksek riskli HPV genlerini
eksprese eden transgenik farelerde servikal kanser
geliştiği gösterilmiş ve son olarak aşılama programlarıyla kadınlarda yüksek riskli tiplerden HPV-16 ve
HPV-18 ile oluşan persistan infeksiyonların ve prekanseröz servikal lezyonların gelişiminin önlendiği
gösterilmiştir[1,5,25-30].
Servikal prekanser ve invaziv kanser gelişimi için
bir onkojenik HPV tipi ile infeksiyonun gerekli bir ne-
den olduğu gösterilmiş olsa da, bu yeterli bir neden
değildir. Genel popülasyonda HPV’nin yüksek insidans ve yaygınlığıyla beraber yüksek viral klerens oranı bu görüşü desteklemektedir[24]. Belirli HPV tipi ile
infekte olduktan 6-12 ay sonra kadınların çoğunda
aynı HPV tipinin varlığına dair bir bulgu gösterilememektedir[24]. Üniversite öğrencileri üzerinde yapılan
prospektif bir çalışmada, kadınların yaklaşık %70’inde HPV infeksiyonunu takip eden 12 ay içinde tespit
edilebilir düzeylerde HPV-DNA saptanamamış, 18
aydan sonra ise infeksiyonların %80’in üzerinde temizlendiği gösterilmiştir[31]. Onkojenik ve onkojenik
olmayan HPV tipleri için benzer klerens süreleri bildirildiği gibi, özellikle HPV-16’nın temizlenmesinin diğer türlere göre daha fazla zaman aldığını gösteren
çalışmalar da vardır[24]. Servikal kanser gelişiminde
başka hangi faktörlerin etkili olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte, sigara alışkanlığı, oral kontraseptif
kullanımı, parite sayısı, diyet ve konakçı immün yanıtının kanser gelişim süreciyle ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Kanser gelişimindeki rolleri çok açık olmamakla
beraber bazı çalışmalarda endometriyum ve over
gibi üst genital sistem organ kanserlerinde HPV
tiplerinin saptandığı bildirilmiştir[32,33]. Over kanserlerinde HPV varlığını saptamayan çalışmalar da
bulunmaktadır[34]. Geçmiş yıllarda yapılan ve sadece HPV-16 ve HPV-18 varlığının araştırıldığı bir
çalışmada 55 endometriyal adenokarsinom ve 60
over kanserinde sırasıyla %9.1 ve %10 oranlarında
HPV pozitifliği saptanmıştır[32]. Servikal kanserlere
göre HPV saptanma oranının düşük olması nedeniyle HPV’nin üst genital sistem kanserlerindeki rolünün minimal düzeyde olduğu ileri sürülmüştür.
Over kanserlerinde saptanan HPV’nin kaynağını
açıklamada, HPV’nin over epitel yüzeyine spermler
aracılığıyla taşınıyor olabileceği önerilen bir hipotez
olmuştur[32,34].
Tablo 1. Servikal kanser gelişim risklerine göre HPV tiplerinin sınıflandırılması*
Yüksek riskli tipler
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Olası yüksek riskli tipler
26, 53, 66
Düşük riskli tipler
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Risk düzeyi tanımlanmayan tipler
34, 57, 83
* 23 no’lu kaynaktan alınmıştır.
FLORA 2012;17(3):93-102
97
Şahiner F, Gümral R.
Baş-Boyun Kanserleri ile HPV İlişkisi
HPV infeksiyonu ve servikal kanser arasındaki
güçlü ilişkiye ek olarak, destekleyici epidemiyolojik,
moleküler ve klinik kanıtlar; yüksek riskli HPV’lerin
tütün kullanımı ve alkol tüketimi olmayan bazı bireylerde baş-boyun kanseri gelişmesine neden olduğuna
işaret etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri
(ABD)’nde orofarengeal kanser insidansında son yıllarda önemli bir artış olduğu ve bu artışın belirli cinsel
alışkanlıklardaki artışla paralellik gösterdiği bildirilmektedir. Bazı çalışmalar oral HPV infeksiyonlarını
cinsel olarak kazanılmış infeksiyonlar olarak önermektedir. Her ne kadar HPV bulaşmasında oral-genital temas sorumlu olabilirse de, oral-oral temas veya
diğer yollarla bulaş da olasıdır. HPV ilişkili anogenital
kanser öyküsü olan kişilerde ve in situ karsinomu veya invaziv servikal kanseri olan kadınların kocalarında
HPV ile ilişkili orofarengeal yassı hücreli kanser
(OYHK) riskinde bir artış olması da HPV infeksiyonunun oral kaviteye cinsel yolla bulaşabileceğini düşündürmektedir[1]. Tonsiller kript epiteli, servikal kanserlerin çoğunluğunun orijin aldığı bölge olan uterin serviksin transformasyon zonuna benzer olarak, HPV
aracılığıyla kanser hücrelerine dönüşüme daha duyarlı gözükmektedir[35]. HPV-16 servikal kanserlerde olduğu gibi baş-boyun yassı hücreli kanserleri
(BBYHK)’nde de en yüksek sıklıkta saptanan tiptir ve
HPV pozitif BBYHK’li olguların %90’ından fazlasında saptanır. Bazı raporlar OYHK ile ilişkili HPV subtiplerinin servikal kanserlerdeki HPV’lerle benzer olduğunu, fakat birebir aynı olmadığını göstermektedir[1]. Servikal kanserde görülene benzer şekilde,
HPV ilişkili OYHK’lerde de p53 ve pRb yolları viral
onkoprotein aracılı bir mekanizmayla engellenmektedir[1]. Çalışmaların çoğunda HPV ile ilişkili OYHK’ler
HPV negatif tümörlerden daha iyi prognozlu olarak
raporlanmaktadır[1]. Bir çalışmada kanserden ölüm
riski HPV negatif tümörlerle karşılaştırıldığında HPV
pozitifliğinde %60-80 daha düşük bulunmuştur[36].
Genellikle HPV ile infekte annelerin doğum sırasında bebeklerine virüsü bulaştırmasıyla ortaya çıkan
larengeal papillomatöz olgularında ve yassı hücreli larenks kanserlerinde çeşitli HPV tiplerinin varlığı gösterilmiştir. Alt solunum sistemi ve akciğerleri de etkileyebilen larenks papillomlarında genellikle HPV-6 ve
HPV-11 saptanmakla birlikte nadiren HPV-16 da
izole edilebilmektedir[37]. Polonya’da yapılan bir çalışmada 93 larengeal yassı hücreli kanserde %35 ora-
98
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
nında HPV pozitifliği saptanmış olması HPV’nin bu
kanserlerde önemli bir etyolojik etken olduğunu göstermektedir[38].
HPV Varlığı Saptanan Diğer Kanserler
Günümüze kadar yapılan çalışmalarda anogenital
bölge ve baş-boyun bölgesi dışında prostat, mesane,
oral kavite, larenks, özefagus, mide, kolon, karaciğer,
endometriyum, over, meme, deri ve akciğerlerde virüsün varlığı gösterilmiştir[3].
Bazı meme kanserleriyle HPV ilişkisini ortaya koyan çeşitli bulgular bulunmaktadır. Örneğin; meme
epitel hücrelerinin HPV-16 ve HPV-18 varlığında
kontrolsüz olarak çoğaldığı, E6 ve E7 proteinlerinin
meme kanseri hücrelerinin metastaz yeteneğini artırdığı gösterilmiştir[36,39,40]. Yine çeşitli çalışmalarda
meme tümörlerinde HPV-18, 31, 33, 6 ve 11’in varlığı gösterilmiştir[41-43]. Serviks kanseriyle birlikte
olan meme kanseri olgularının %64’ünde HPV izole
edilmiş ve meme tümör hücrelerinde izole edilen tiplerin serviks kanserine neden olan tiplerle aynı olduğu gösterilmiştir, buradaki yayılımın hematojen veya
lenfatik olabileceği düşünülmektedir[44,45].
Bronşiyal papillomlarda HPV’de görülen sitopatolojik değişikliklere benzer bulguların saptanması
HPV infeksiyonlarının akciğer kanserleriyle ilişkili olabileceğinin ilk işaretleri olmuştur. Syrjänen tarafından
1979 yılında E6 ve E7 proteinlerinin in vitro ortamda bronş epitel hücrelerini kanseröz sürece götürebildiği gösterilmiştir[46]. Yakın geçmişte akciğer kanserinde HPV-16 ve HPV-18 onkojenik proteinlerinin
eksprese edildiği ve bu proteinlerin p53 inaktivasyonuna neden oldukları gösterilmiştir[47].
Çeşitli gastrointestinal sistem kanserlerinde de
HPV tiplerinin varlığı gösterilmiştir. Özefagus yassı
hücreli epitel kanserlerinde, mide adenokarsinomlarında, kolonda görülen benign lezyonlar ve kolon
kanserlerinde HPV varlığını gösteren birçok çalışma
yayımlanmıştır[48-52].
Epidermodisplaziya verrusiformis ve diğer prekanseröz ve kanseröz deri lezyonları ve HPV ilişkisini
gösteren çok sayıda çalışma da bulunmaktadır[53].
HPV ile ilişkili bir sendrom olan epidermodisplaziya
verrusiformisli hastaların güneş ışığına maruz kalan
vücut bölgelerinde (alın, yüz, eller ve kollar) yassı hücreli karsinoma dönüşen papillomatöz lezyonlar gelişmektedir[17]. Bu konu üzerine yapılan çalışmalarda
FLORA 2012;17(3):93-102
Human Papillomavirüs İnfeksiyonları ve İlişkili Kanserler
epidermodisplaziya verrusiformis lezyonlarında ve bu
hastaların yassı hücreli karsinom biyopsilerinde en sık
rastlanan tipin HPV-5 olduğu gösterilmiştir[54].
Bütün HPV tipleri epitelyal dokulara tropizm gösterir ve mukozalarda veya deride bulunan keratinositleri infekte etme yeteneğine sahiptir. Bu nedenle epitelyal dokunun bulunduğu birçok organda saptanabilmektedir. Konjunktival epitel yassı hücreli kanserleri
ve mesane kanserleri bunlara örnek olarak verilebilir[50,55]. HPV’nin servikal ve baş-boyun kanserleriyle
ilişkisi iyi derecede tanımlanmış olmasına rağmen, diğer kanserlerdeki etyolojik rolünün ortaya konulabilmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
HPV İLİŞKİLİ KANSERLERE YÖNELİK
KORUYUCU ve TERAPÖTİK AŞI
UYGULAMALARI
Son yıllarda servikal, baş-boyun ve diğer HPV ile
ilişkili kanserlerin tedavisi ve bu hastalıklardan korunmaya yardım edecek virolojik temelli yaklaşımlarda
önemli ilerlemeler oldu. Servikal kanserin erken habercisi olan lezyonları doğrulamak için kullanılan tanısal testlerdeki yeni gelişmelerin yanında HPV-16’nın
etken olduğu persistan infeksiyonların önlenmesinde
virüs benzeri partiküllerin (virus like particles; VLP)
etkinliği gösterildi. Bu ilerlemelerin profilaktik aşıların
gelişimi üzerinde önemli etkileri oldu[56,57]. Hastalık
riskine karşı tetikte olarak yapılan pap-smear ve
HPV-DNA testiyle kombine edilen profilaktik HPV
aşılarının kullanıldığı gelişmiş ülkelerde genital siğiller,
servikal neoplaziler ve diğer HPV ile ilişkili neoplazilere bağlı morbidite ve mortalitenin önemli oranlarda
azaldığı gösterilmiştir[1,24]. Gelecekte ise terapötik
aşılama ve antiviral farmasötik uygulamalarla efektif
ve nontoksik tedavilerin mümkün olabileceği öngörülmektedir[1].
Profilaktik HPV aşıları, gerçek viriona benzeyen
ancak noninfeksiyöz immünojenik virüs benzeri partiküller içerisinde, majör kapsid proteini L1’in otonom
montajı ve rekombinant ekspresyonu temeli üzerine
geliştirilmiştir. Aşılardan biri quadrivalan aşı olarak da
bilinen Gardasil’dir (Merck & Co, ABD). Gardasil
HPV-6, HPV-11, HPV-16 ve HPV-18’e karşı koruyucudur. Bivalan aşı olan Cervarix (GlaxoSmithKline,
ABD) ise HPV-16 ve HPV-18’e karşı koruyucudur[1].
Gönüllü insanlarda yapılan çeşitli randomize plasebokontrollü deneylerde, bu profilaktik aşıların yüksek
düzeyde nötralizan antikor oluşumuna yol açtığı ve
FLORA 2012;17(3):93-102
Şahiner F, Gümral R.
persistan HPV-16 ve HPV-18 infeksiyonlarının ve
onlarla ilişkili orta-yüksek dereceli servikal intraepitelyal neoplazilerin (CIN2/3) insidansını önemli oranda
düşürdüğü gösterilmiştir[29,30,57]. Servikal karsinogenezin gelişim süreci uzun olduğundan, yüksek riskli
HPV tiplerine karşı uygulanan profilaktik aşılama
programlarını takiben birkaç yıl için servikal kanser
insidansında kayda değer bir azalma gözlenemeyebilir, ancak uzun vadede servikal kanserlerin önemli bir
kısmına karşı koruyuculuk sağlanabilir. Bu aşılar anüs,
vulva, vajen ve penis kanserlerinde olduğu gibi HPV
ilişkili orofarengeal yassı hücreli kanserlerin insidansını da düşürebilir. Profilaktik aşılama virüsün anogenital kaynağının ekarte edilmesiyle indirekt olarak veya
orofarengeal epitelin kendisini infeksiyondan koruyarak direkt olarak BBYHK olgularında da efektif koruyuculuk gösterebilir. Aslında, HPV ile ilişkili
BBYHK’nin büyük bir bölümünde HPV-16 DNA’sının saptanması, mevcut HPV aşılarının bu kanserlerin önlenmesinde efektif olabileceğini düşündürmektedir[1].
Bu aşılar umut vermesine rağmen, hala açıklığa
kavuşturulmasına ihtiyaç duyulan bazı konular bulunmaktadır. Birincisi, koruyuculuğun süresi bilinmemektedir. İkincisi VLP aşıları nispeten pahalıdır ve bu nedenle gelişmekte olan ülkelerde aşının uygulanabilirliği güç olacaktır. Aşılar sadece aşı hedefinde bulunan
yüksek riskli tiplere karşı koruyucu olduğundan kadınlar tarama programlarına devam etmelidirler, çünkü
aşıların içeriğinde ve hedefinde bulunmayan diğer
yüksek riskli tiplerle infekte olabilirler. Son olarak bu
profilaktik aşıların hali hazırda persistan HPV infeksiyonu olan kadınlardaki yararlarının sınırlı olduğu bildirilmektedir[1].
Terapötik HPV aşılama stratejileri ise geliştirilme
aşamasındadır. Viral replikasyonu engelleyen stratejiler HPV ile infeksiyonlarının ve kanser gelişiminin
önlenmesinde aşı uygulamalarına benzer şekilde
faydalı olabilir. HPV ile ilişkili kanserler ileri evrelerinde bile HPV genlerinin devamlılığını sağlar ve bu
genleri eksprese eder. Bu nedenle viral onkogen
ekspresyonunun baskılanmasıyla servikal kanser
hücrelerinin büyümesi veya devamlılıklarının önlenebileceği öngörülmüştür. HPV proteinlerinin ekspresyonunun veya etkilerinin engellenmesi ya da bu
proteinleri eksprese eden hücrelere karşı sitolitik bir
immün yanıt oluşumunu tetikleyecek aşılarla geç dönem kanserlerin kalıcı olarak tedavi edilebilme olası-
99
Şahiner F, Gümral R.
lığı artırılabilir. Örneğin; viral DNA replikasyonunu
yürüten E1 ve E2 proteinlerinin etkinliklerini bloke
eden ilaçlardan faydalanılabilir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda servikal kanserin yüksek insidanslı olması, servikal karsinogenezin kontrolünde
hücresel immünitenin majör bir rolü olduğunu düşündürmektedir. E6 ve/veya E7’ye karşı hücresel
immün yanıt oluşumu, sonuçta bu viral proteinleri
eksprese eden HPV ile ilişkili kanseröz ve prekanseröz hücrelerin yıkımına yol açabilir[1]. Çeşitli terapötik aşılama stratejilerinin insan ve farelerde yüksek
riskli HPV-E6 ve/veya HPV-E7 onkoproteinlerine
karşı sitolitik bir CD8+ T hücre yanıtını ortaya çıkarabileceği de öne sürülmüştür[58]. Bu uygulama farelerde söz konusu viral antijenleri eksprese eden tümörlerin büyümelerinde bir azalmaya neden olmuştur[59]. Nedeni bilinmemekle beraber bu uygulama
henüz insanlardaki CIN ve servikal kanserlere karşı
başarılı değildir[60].
KAYNAKLAR
1.
Psyrri A, DiMaio D. Human papillomavirus in cervical and
head-and-neck cancer. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:24-31.
2.
Lambert PF, Collins A. Papillomaviruses: molecular biology
of human viruses. In: Mahy BWJ, Van Regenmortel MHV
(eds). Encyclopedia of Virology. 3rd ed. Oxford: Academic
Press, 2008:18-26.
3.
Petersen I, Klein F. HPV in non-gynecological tumors. Pathologe 2008;29(Suppl 2):S118-S22.
4.
Jo H, Kim JW. Implications of HPV infection in uterine cervical cancer. Cancer Therapy 2005;3:419-34.
5.
Münger K, Baldwin A, Edwards KM, Hayakawa H, Nguyen
CL, Owens M, et al. Mechanisms of human papillomavirusinduced oncogenesis. J Virol 2004;78:11451-60.
6.
Wu X, Xiao W, Brandsma JL. Papilloma formation by cottontail rabbit papillomavirus requires E1 and E2 regulatory
genes in addition to E6 and E7 transforming genes. J Virol
1994;68:6097-102.
7.
Mohr IJ, Clark R, Sun S, Androphy EJ, MacPherson P, Botchan MR. Targeting the E1 replication protein to the papillomavirus origin of replication by complex formation with the
E2 transactivator. Science 1990;250:1694-9.
8.
Thierry F, Yaniv M. The BPV1-E2 trans-acting protein can be
either an activator or a repressor of the HPV18 regulatory
region. EMBO J 1987;6:3391-7.
9.
Stubenrauch F, Laimins LA. Human papillomavirus life cycle:
active and latent phases. Semin Cancer Biol 1999;9:37986.
10. Münger K. The role of human papillomaviruses in human
cancers. Front Biosci 2002;7:641-9.
100
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
11. Arvas M, Gezer A. The role of HPV in cervical carcinogenesis. Genital HPV. 1. Baskı. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2007:29-39.
12. Cheng S, Schmidt-Grimminger DC, Murant T, Broker TR,
Chow LT. Differentiation-dependent up-regulation of the
human papillomavirus E7 gene reactivates cellular DNA
replication in suprabasal differentiated keratinocytes. Genes
Dev 1995;9:2335-49.
13. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Clin Sci (Lond) 2006;110:525-41.
14. Frazer IH. Prevention of cervical cancer through papillomavirus vaccination. Nat Rev Immunol 2004;4:46-55.
15. Matsukura T, Koi S, Sugase M. Both episomal and integrated forms of human papillomavirus type 16 are involved in
invasive cervical cancers. Virology 1989;172:63-72.
16. McFadyean J, Hobday F. Note on the experimental transmission of warts in the dog. J Comp Pathol Ther
1898;11:341-44.
17. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic
Risks to Humans. Human papillomaviruses. IARC Monogr
Eval Carcinog Risks Hum 1995;64:1-378.
18. Lewandowsky F, Lutz W. Ein Fall einer bisher nicht beschriebenen Hauterkrankung (Epidermodysplasia verruciformis).
Arch Dermatol Res 1922;141:193-203.
19. Jablonska S, Millewski B. Zur Kenntnis der Epidermodysplasia verruciformis Lewandowsky-Lutz. Dermatologica
1957;115:1-22.
20. Lutz W. A propos de l’épidermodysplasie verruciforme. Dermatologica 1946;92:30-43.
21. Dürst M, Gissmann L, Ikenberg H, zur Hausen H. A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence
in cancer biopsy samples from different geographic regions.
Proc Natl Acad Sci USA 1983;80:3812-5.
22. zur Hausen H. Roots and perspectives of contemporary papillomavirus research. J Cancer Res Clin Oncol 1996;122:313.
23. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué
X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J
Med 2003;348:518-27.
24. Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005;32(Suppl 1):S16S24.
25. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX,
Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol
1999;189:12-9.
26. Schlecht NF, Kulaga S, Robitaille J, Ferreira S, Santos M,
Miyamura RA, et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. JAMA 2001;286:3106-14.
FLORA 2012;17(3):93-102
Human Papillomavirüs İnfeksiyonları ve İlişkili Kanserler
Şahiner F, Gümral R.
27. Arbeit JM, Münger K, Howley PM, Hanahan D. Progressive
squamous epithelial neoplasia in K14-human papillomavirus type 16 transgenic mice. J Virol 1994;68:4358-68.
41. Yu Y, Morimoto T, Sasa M, Okazaki K, Harada Y, Fujiwara
T, et al. Human papillomavirus type 33 DNA in breast cancer in Chinese. Breast Cancer 2000;7:33-6.
28. Brake T, Lambert PF. Estrogen contributes to the onset, persistence, and malignant progression of cervical cancer in a
human papillomavirus-transgenic mouse model. Proc Natl
Acad Sci USA 2005;102:2490-5.
42. Liu Y, Klimberg VS, Andrews NR, Hicks CR, Peng H, ChirivaInternati M, et al. Human papillomavirus DNA is present in
a subset of unselected breast cancers. J Hum Virol
2001;4:329-34.
29. Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano
AR, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus
(types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in
young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol
2005;6:271-8.
43. Li T, Lu ZM, Guo M, Wu QJ, Chen KN, Xing HP, et al. p53
codon 72 polymorphism (C/G) and the risk of human papillomavirus-associated carcinomas in China. Cancer
2002;95:2571-6.
30. Koutsky LA, Harper DM. Chapter 13: current findings from
prophylactic HPV vaccine trials. Vaccine 2006;24(Suppl
3):114-21.
31. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural
history of cervicovaginal papillomavirus infection in young
women. N Engl J Med 1998;338:423-28.
32. Ip SM, Wong LC, Xu CM, Cheung AN, Tsang PC, Ngan HY.
Detection of human papillomavirus DNA in malignant lesions from Chinese women with carcinomas of the upper genital tract. Gynecol Oncol 2002;87:104-11.
33. Shanmughapriya S, Senthilkumar G, Vinodhini K, Das BC,
Vasanthi N, Natarajaseenivasan K. Viral and bacterial aetiologies of epithelial ovarian cancer. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012. doi: 10.1007/s10096-012-1570-5.
34. Chen TR, Chan PJ, Seraj IM, King A. Absence of human papillomavirus E6-E7 transforming genes from HPV 16 and 18
in malignant ovarian carcinoma. Gynecol Oncol
1999;72:180-2.
44. Widschwendter A, Brunhuber T, Wiedemair A, Mueller-Holzner E, Marth C. Detection of human papillomavirus DNA in
breast cancer of patients with cervical cancer history. J Clin
Virol 2004;31:292-7.
45. Hennig EM, Suo Z, Thoresen S, Holm R, Kvinnsland S, Nesland JM. Human papillomavirus 16 in breast cancer of women treated for high grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN III). Breast Cancer Res Treat 1999;53:121-35.
46. Syrjänen KJ. Condylomatous changes in neoplastic bronchial epithelium. Respiration 1979;38:299-304.
47. Cheng YW, Wu MF, Wang J, Yeh KT, Goan YG, Chiou HL, et
al. Human Papillomavirus 16/18 E6 Oncoprotein is expressed in lung cancer and related with p53 inactivation. Cancer Research 2007;67:10686-93.
48. Gupta N, Barwad A, Rajwanshi A, Kochhar R. Prevalence of
human papilloma virus in esophageal carcinomas: a polymerase chain reaction-based study. Acta Cytol 2012;56:
80-4.
35. McNeil C. HPV in oropharyngeal cancers: new data inspire
hope for vaccines. J Natl Cancer Inst 2000;92:680-1.
49. Ding GC, Ren JL, Chang FB, Li JL, Yuan L, Song X, et al. Human papillomavirus DNA and P16(INK4A) expression in
concurrent esophageal and gastric cardia cancers. World J
Gastroenterol 2010;16:5901-6.
36. Liu Y, Chen JJ, Gao Q, et al. Multiple Functions of Human
Papillomavirus Type 16 E6 Contribute to the Immortalization of Mammary Epithelial Cells. J Virol 1999;73:7297307.
50. Shukla S, Bharti AC, Mahata S, Hussain S, Kumar R, Hedau
S, et al. Infection of human papillomaviruses in cancers of
different human organ sites. Indian J Med Res
2009;130:222-33.
37. Sanchez GI, Jaramillo R, Cuello G, Quintero K, Baena A,
O'Byrne A, et al. Human papillomavirus genotype detection
in recurrent respiratory papillomatosis (RRP) in Colombia.
Head Neck 2012. doi: 10.1002/hed.22953.
51. Weinberger PM, Yu Z, Zerkowski M, et al. A possible association of human papilloma virus with a subset of colorectal adenocarcinomas. J Clin Oncol Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition) 2004;22(14S):3544.
38. Morshed K. Association between human papillomavirus infection and laryngeal squamous cell carcinoma. J Med Virol
2010;82:1017-23.
52. Damin DC, Caetano MB, Rosito MA, Schwartsmann G,
Damin AS, Frazzon AP, et al. Evidence for an association of
human papillomavirus infection and colorectal cancer. Eur J
Surg Oncol 2007;33:569-74.
39. Helt AM, Funk JO, Galloway DA. Inactivation of both the retinoblastoma tumor suppressor and p21 by the human papillomavirus type 16 E7 oncoprotein is necessary to inhibit
cell cycle arrest in human epithelial cells. J Virol
2002;76:10559-68.
40. Yasmeen A, Bismar TA, Kandouz M, Foulkes WD, Desprez
PY, Al Moustafa AE. E6/E7 of HPV type 16 promotes cell invasion and metastasis of human breast cancer cells. Cell
Cycle 2007;6:2033-42.
FLORA 2012;17(3):93-102
53. Sterling JC. Human papillomaviruses and skin cancer. J Clin
Virol 2005;32(Suppl 1):S67-S71.
54. Orth G. Papillomaviruses: general features of human viruses. In: Mahy BWJ, Van Regenmortel MHV (eds). Encyclopedia of Virology. 3rd ed. Oxford: Academic Press, 2008:8-18.
55. Di Girolamo N. Association of human papilloma virus with
pterygia and ocular-surface squamous neoplasia. Eye
(Lond) 2012;26:202-11.
101
Şahiner F, Gümral R.
56. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Barr E, Alvarez
FB, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type
16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-51.
57. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D,
Schuind A, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet 2004;364:1757-65.
58. Pinto LA, Edwards J, Castle PE, Harro CD, Lowy DR, Schiller
JT, et al. Cellular immune responses to human papillomavirus (HPV)-16 L1 in healthy volunteers immunized with recombinant HPV-16 L1 virus-like particles. J Infect Dis
2003;188:327-38.
59. Feltkamp MC, Smits HL, Vierboom MP, Minnaar RP, de
Jongh BM, Drijfhout JW, et al. Vaccination with cytotoxic T
lymphocyte epitope-containing peptide protects against a
tumor induced by human papillomavirus type 16-transformed cells. Eur J Immunol 1993;23:2242-9.
102
Human Papillomavirus Infections and Associated Cancers
60. Borysiewicz LK, Fiander A, Nimako M, Man S, Wilkinson
GW, Westmoreland D, et al. A recombinant vaccinia virus
encoding human papillomavirus types 16 and 18, E6 and
E7 proteins as immunotherapy for cervical cancer. Lancet
1996;347:1523-7.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence
Uzm. Dr. Fatih ŞAHİNER
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Viroloji Bilim Dalı
06018 Etlik, Ankara-Türkiye
E-posta: fsvirol@gmail.com
FLORA 2012;17(3):93-102
Download