KAN VE SIVI RESÜSİTASYONU -2 Sıvı NaCl Ringer Laktat

Sıvı
KAN VE SIVI
RESÜSİTASYONU -2
Dr Hasan KAYA
Acil Tıp A.D.
03.11.2009
• Hangi durumda hangisini verelim ???
•
•
•
•
•
Kristaloid
Kolloid
Hipertonik Salin
Oksijen taşıyıcılar
Kan
• NaCL
• Ringer Laktat, vb…
• Arada bir fark bulunamamış.
NaCl
• En önemli dezavantajı hiperkloremik
asidozisdir.
• Çalışmalarda tespit edilen bu asidozun
nedeninin NS kullanımından değil
hipoperfüzyondan kaynaklandığıdır.
Ringer Laktat
• Az kullanılır
• İçindeki laktat laktik asidozu tetiklemez
– Böbreklerde bikarbonata jenere olur ve
tampon görevi vardır.
• Özellikle kan verilenlerde içerdiği Ca
koagülopatilerini (sitrata bağlı) azaltır.
1
Sıvılar
• Ne kadar verelim?
Sıvı
İntrasellüler
İnterstisyel
plazma
%5 Dekstroz
660 mL
255 mL
85 mL
NS ya da RL
- 100 mL
825 mL
275 mL
%7.5 NaCl
- 2950 mL
2960 mL
990 mL
%5 Albümin
0
500 mL
500 mL
Tam kan
0
0
1000 mL
Standart ATLS
•
•
•
•
•
NS ya da RL
20-40 ml/kg 10-20 dk’da
Ya da erişkinde 2 litre bolus
Muhtemel kan kaybının 3 misli
Her 1ml kanama için 3 ml NS ya da RL
Kolloidler
• %5 albumin
• Dekstran 70
• HES
Kolloidler
• İzotoniklerin çoğu interstisyumda kalıyor
• Daha sonra pulmoner kapillerlerden alvollere
sızıyor
Herkese bu miktarda verelim
mi?
• Kontrollü kanama
• Kontrolsüz kanama
– ARDS nedeni?
• Pulmoner ödemin nedeni azalmış onkotik
basınç değil, pulmoner arter oklüzyon basıncının
15’in altına inmesidir.
• Bu açıdan kolloidlerin kristaloidlere hiçbir
üstünlüğü yoktur.
2
Ne kadar
Ne kadar
• Kontrolsüz kanamalar:
• Kontrollü kanamalarda.
– Gövdeye olan penetran travmalar, altta yatan
hastalığı yok, kafa travması yok
– Bu hastalarda hipotansif resusitasyon tercih
edilebilir
– Sistolik kan basıncı 90mmHg olacak kadar
– En tipik örnek bası ile kontrol altına alınan
kanamalardır vital son organları koruyacak
kan basıncı değerlerine kadar sıvı
resusitasyonu yapılmalıdır.
Hipertonik salin
Oksijen taşıyıcılar
• Tüm travma resusitasyonlarında yararı
gösterilmemiştir
• Hem dekstran ile hem de yalnız kullanımı
güvenli bulunmuştur
• Bugün sadece travmatik beyin
yaralanmalarında eğer hemorajik şok ile
birlikte ise kullanımı önerilmektedir.
• Perfluorocarbonlar
• Prydoxolated-hemoglobin-polyoxyethylene
(PHP)
Sıvı Resusutasyonu
Kan kaybı ml
% VA
Nabız
Plan
Evre I
Evre II
Evre III
Evre IV
<750
<%15
<100
750-1500
%15-30
>100
1500-2000
%30-40
>120
>2000
>%40
>140
Kan basıncı
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Nabız basıncı
Normal
Artmış
14-20
Azalmış
Azalmış
Azalmış
20-30
30-40
>35
Solunum sayısı
• Mevcut kan ürünleri
– Tam kan
– Paketlenmiş kırmızı kan
hücreleri (PRBC)
• Komplikasyonlar
– Trombositler (PLT)
– Taze donmuş plazma
(TDP)
• Acil transfüzyon
– Kriopresipitat
– Albumin
• Masif transfüzyon
– İmmunoglobulinler (IG)
– Antitrombin-III (AT-III)
S
ifik f k ö
l
3
Mevcut Kan Ürünleri
Tam Kan
• Yenidoğan dönemindeki transfüzyon
• Hangi ürün verilmeli?
• Hangi durumlarda verilmeli?
• Komplikasyonları nelerdir?
hariç pratikte çok nadir kullanılır
• 1Ü = 435-500 ml
• 2-6 °C’de 35 gün
• 72 saat sonra trombosit içermez ve F-8
aktivitesi önemsiz düzeydedir
Tam Kan
• Yararı hacim sağlaması ve oksijen taşıma
RBC
• Tam kanın santrifüjü ile plazmanın %80-90’ı
ayrılır
kapasitesidir
• Adsol (dekstroz, adenin, mannitol) koruyucu
– RBC ve kristaloid
• Zararı ise pıhtılaşma faktörlerinin azalması, K, H,
amonyağın artmasıdır
• İhtiyacı karşılamadan hacim yüklenmesi yapar
maddedir
• 4°C’de 42 gün
• 1Ü PRBC
– Hb 1 gr/dl
– Htc %3 artırır
RBC
• Yararları:
– Hacim yüklenmesi az
– Sitrat, amonyak ve organik asit içeriği az
RBC
• Transfüzyon için spesifik kriter oluşturmak
zor
• Her hasta için ayrı ayrı karar verilmelidir
– Antijen içeriği az
– Altta yatan neden, önceki sağlık durumu, kan
kaybının miktarı, kardiyopulmoner durum
4
RBC
•
3 yaygın durum vardır:
1.
Akut kanama
Travma, GIS kanaması, aort anevrizma rüptürü gibi
•
1500 ml (kan hacminin %25-30)’nin üzerinde kayıplar
Cerrahi kan kaybı
Hb< 7 gr/dl ameliyat öncesi
•
2000 ml üzerinde kanamalar
Kronik kanama
•
Acil serviste kan grubu ve cross-match
1. Şok tablosu
2. >1000 ml kanama
3. Devam eden büyük kanama
•
3.
•
çalışılması:
•
2.
RBC
4. Hb< 10 gr/dl veya Htc< %30
5. Cerrahiye gidecek hastalar ( travma sonrası
laparotomi, ektopik gebelik…)
Hb< 7 gr/dl veya semptomatik
RBC
• Lökositten fakir RBC
– Transplant hastaları veya adayları
– Febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonu öyküsü
• Donmuş RBC
Trombositler
• Tam kandan veya plateletferez ile elde edilir
• 20-24° C’de 5 gün
• 6 paketten veya bir defada aynı kişiden alınabilir
– Nadir bulunan kan grupları
• 1 torba = 250-350
• Yıkanmış RBC
– 24 saat içinde kullanılmalıdır
• 50.000-60.000 / µl artış yapar.
– Plazmaya hipersensitivite reaksiyonu olan hastalarda,
neonatal transfüzyonda, paroksismal nokturnal
h
l bi ü id k ll
l bili
Trombositler
1. Trombosit > 50.000/ µl ve aşırı kanama
trombositopeniye neden olduysa
TDP
• Tam kandan hücrelerin ayrılması ile elde edilir
• 6 saat içinde dondurulur
2. 50.000/ µl düzeyinde fakat cerrahiye gidecekse
• -18 °C’de 1 yıl
3. 10.000-50.000/ µl düzeyinde kanama varsa
• 1 torba = 200-250 ml
4. 10.000/ µl ise proflaktik olarak
• 1 ml TDP: 1Ü koagülasyon faktörü ve 1-2
transfüzyon yapılmalıdır
fibrinojen içerir
5
TDP
TDP
• Endikasyonları:
• Genelde başlama dozu 8-10 ml/kg
1. Edinilmiş faktör eksikliği ile aktif kanaması olan veya
invaziv girişim öncesinde
– PT - aPTT 1.5 kat uzamış
– 2-4 torba
– KC hastalığı, DIC, warfarin kullanımı
2. Konjenital izole faktör eksikliği
• İnfüzyon sonrasında klinik olarak kanama
– Fibrinojen, F-8, F-13
3. TTP
durumu ve koagulasyon testleri çalışılmalıdır
4. Koagulopati ve aktif kanama bulguları olan ve masif
transfüzyon yapılan kişiler
5. AT-III eksikliği olan ve AT-III konsantresine
ulaşılamadığında
TDP
Hacim genişletici olarak
endikasyonu yoktur
Kriopresipitat
• TDP’nın 1-6 °C’ye eritilmesi sonucunda
protein parçalarının çökeltilmesi ile
oluşturulur
• 1 yıl
• 1 torba = F-8C
80-120 Ü
F-13
40-60 Ü
vWF
80 Ü
Fibrinojen
200-300 mg
Fibronektin değişkendir
Kriopresipitat
• Endikasyonları:
1. Hipofibrinojenemisi olanlar
– Fibrinojen< 100 mg/dl
2. Von Willebrand hastalığı olan ve aktif kanaması
olan kişilerde desmopresin yoksa
3. Hemofili A hastalarında viral inaktive edici faktör-8
yoksa
4. Fibrin yapıştırıcı cerrahi maddelerin kullanımı için
Albumin
• Dolaşımdaki proteinin % 50’sini ve plazma
onkotik basıncının % 75’ini oluşturur
• Albumin replasman ürünleri %5 veya %25
solüsyonlar şeklindedir
– %5’lik solüsyon: % 88 albumin, %12 globulin içerir
• 60 °C’de 10 saat saklanabilirler
5. Fibronektin replasmanı için
– Travma, yanık ve sepsis hastalarında yara
iyileşmesini artırmak için
6
Albumin
•
Endikasyonları:
– Tartışmalıdır fakat;
1. Onkotik basıncın sağlanmasında
2. Büyük hacimli parasentezde
3. Ciddi yanıklı hastalarda
– Birçok merkezde bu uygulamadan uzaklaşılmıştır
Immunoglobulinler
•
Endikasyonları:
1. Primer veya sekonder immun yetmezlik
– KLL, kemik iliği tx, HIV-1 ile enfekte pediatrik
hastalar, yoğun bakım hastalarında enfeksiyonun
ve prematür infantlarda sepsisin önlenmesinde
2. ITP, Kawasaki sendromu gibi hastalıklarda
Immunoglobulinler
•
Komplikasyonları:
1. Anaflaksi
– IgA eksikliği olan kişilerde
2. HCV ve CMV gibi virüs antikorlarının
transferi ile geçici pozitif seroloji
AT-III
• Konjenital veya kazanılmış olabilir
• aF-2, aF-9, aF-10, aF-11, aF-12 üzerine inhibitör
etkilidir
• Trombozu önlemek için veya akut
tromboembolide AT-III eksikliği varsa
kullanılabilir
– Şok veya DIC tablosunda, obstetrik acillerde,
cerrahiye gidecek hastalarda
Transfüzyonun
Komplikasyonları
• Transfüzyonların %20’sinde yan etki
görülür, çoğu hafiftir
– Erken transfüzyon reaksiyonları
– Geç transfüzyon reaksiyonları
Erken transfüzyon reaksiyonları
• Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu:
– Uygunsuz RBC verilmesi sonrasında oluşan
acil durumdur
– 1/21.000 – 1/250.000 ünite transfüzyonu
– Ölüm ise 1/100.000 transfüzyon
7
– Olası belirtiler olduğunda infüzyon hemen kesilmelidir
– Ateş, titreme, sırt ağrısı, nefes darlığı veya
– Diürez sağlanmalıdır ( >100 ml/h, en az 24 saat)
infüzyon alanında ısı artışı ve duyarlılık
– Kardiyopulmoner destek gerekebilir
semptomları olabilir
– Hemoglobinemi, hemoglobinüri görülür
– Direkt- indirekt coombs çalışılmalıdır
– Eğer ilerlerse hipotansiyon, kanama, solunum
– TK, kreatinin ve koagülasyon testleri de yardımcı
yetmezliği ve akut tübüler nekroz gelişebilir
olabilir
– Haptoglobin ve bilirubin bakılmalıdır
• Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu:
– Transfüzyon kesilir
– 1/200 ünite transfüzyonu
– Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu ile ayrılması
– Birkaç saat içinde ateşin en az 1°C yükselmesidir ve
zordur
genelde titreme olur
– Coombs testi ve cross-match’lerin tekrarlanması
– Çoklu transfüzyon veya çok doğum yapmış
ile hemolitik reaksiyon dışlanabilir
kadınlarda daha sık
– Bilinen febril reaksiyon öyküsü varsa daha önce
– Genelde hafif seyreder fakat kardiyopulmoner
asetaminofen, aspirin ve meperidin verilebilir
durumu kötü olanlarda hayatı tehdit edebilir
Geç transfüzyon reaksiyonları
• Alerjik transfüzyon reaksiyonu:
– % 1 sıklıkta görülür
•
İnfeksiyonlar:
–
– IgA eksikliği olan kişilerde daha sık görülür
– Eritem, ürtiker, kaşıntı, bronkospazm ve nadiren
de anaflaksi oluşur
– Anaflaksi sıklığı 1/20.000 transfüzyon
2. Alınan kanda serolojik testler yapılır: HIV, HBV, HCV
–
Nadiren enfekte vericiden bakteriyel enfeksiyon
bulaşabilir veya hazırlama aşamasında bakteri ile
– Reaksiyonlar doz bağımlı olmadığı için
transfüzyon tamamlanabilir
– Diphenhydramine ile tedavi edilirken transfüzyon
kesilebilir
Enfeksiyonlardan korumak için 2 aşama uygulanır:
1. Anket doldurulur: Yüksek riskli hastalar dışlanır
temas olabilir
–
Ateş olması uyarıcıdır
8
• Geç hemolitik reaksiyon:
– 7-10 gün sonra ortaya çıkar
– Daha önce negatif olan coombs testi pozitif olur
– Asemptomatiktir
• Hipotermi:
– Soğuk kan ürünlerinin hızlı verilmesi ile oluşur
– 3 veya daha fazla ünite
– 40°C’nin üzerinde ısıtılmamalıdır
• Hemoliz
– En kolay yöntem salinle birlikte infüzyondur
• Nonkardiyojenik pulmoner ödem:
• Hipervolemi:
– Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda, infant ve
yaşlılarda hacim yüklenmesi olabilir
– Baş ağrısı ve nefes darlığı, FM’de konjestif kalp
yetmezliği bulguları olur
– Diürez sağlanmalıdır
– İnfüzyon hızı 2-4 ml/kg/h olmalıdır
• Elektrolit bozuklukları:
– Sitrat Ca bağlayarak antikoagulan etki gösterir
– 1/5000 transfüzyon
– Masif transfüzyonda nadiren Ca gerekebilir
– Genelde 4 saat içinde gelişir
– Hipokalemi
– Solunum sıkıntısı, ateş, titreme ve taşikardi görülür
– Grafide KTO normal fakat yama tarzı infiltratlar
– Birkaç gün destek tedavisi yeterli olur
• Sitrat HCO3’e metabolize olması sonucu kan alkali hale
gelir, K hücre içine girer
– Hiperkalemi:
• Depo kanlarda K artığı için görülür
• Renal yetmezlik, neonataller
Acil Transfüzyon
• Graft-versus-host hastalığı:
– % 90 fataldir
– Kanın hücresel komponentlerinin temizlenmeden
immun yetmezlikli hastaya verilmesi ile oluşur
– Lenfositler hastayı yabancı algıladığı için dokulara
saldırır
– Kemik iliği aplazisi gelişir
• O veya crossuz kan hayat kurtarıcı olabilir
– Masif kontrol edilemeyen kanamalarda crossuz O
kan grubu kullanılabilir
• Transfüzyondan önce kan grubu, crossmatch çalışılmalıdır
• PRBC acil transfüzyon için verilebilecek tek
kan ürünüdür
• Tip spesifik crosslu kan varsa en uygunudur
9
Masif Transfüzyon
• 24 saat içinde hastanın normal kan hacmine
eşdeğer transfüzyonun yapılmasıdır
• Komplikasyonları:
– Kanama, sitrat toksisitesi, hipotermi
• Trombosit eğer trombositopeni varlığında
devam eden sızıntı şeklinde veya aşırı
kanama varsa verilir
• TDP kanıtlanmış koagulopati ve kanama
varsa verilebilir
• 5 Ü veya daha fazla kan verilecekse
hi k l
i i ki
d
10