tc sağlık bakanlığı taksim eğitim ve araştırma hastanesi kadın
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: OP. DR.YAVUZ TAHSİN AYANOĞLU UTERİN KAYNAKLI POSTMENAPOZAL KANAMA NEDENLERİNİN ANALİZİ UZMANLIK TEZİ DR.BAKİ ERDEM İSTANBUL-2009 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca mesleki tecrübelerimizin oluşmasındaki katkıları, sağladığı imkanlar ve desteğini bizden esirgemediği için klinik şefimiz sayın Op. Dr. Yavuz Tahsin Ayanoğlu’na saygı ve şükranlarımı sunarım. Sevgi ve emeklerini esirgemeyen çok değerli şef muavinim Op. Dr. Niyazi Davas’a, şef muavinim Op.Dr. A.Ender Yumru’ya, uzmanımız Op.Dr. Faruk Özdemir’e uzmanımız Mehmet Ergez’e teşekkür ederim. Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tüm hemşirelerimize ve yardımcı personelimize teşekkür ederim. Tüm hayatım boyunca emekleriyle ve sevgileriyle eğitimime katkıda bulunan ve her zaman bana destek olan sevgili annem, babam, ağabeyime ve çok değerli arkadaşım G. Bilgin’e desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Tezime yapmış olduğu katkılarından dolayı Op. Dr. Engin Koyuncu’ya teşekür ederim. İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………..........................2 2. GENEL BİLGİLER……………………………………………………………...3 3. MATERYAL VE METOD……………………………………………………...39 4. BULGULAR……………………………………………………………………..47 5. TARTIŞMA……………………………………………………………………...64 6. SONUÇ…………………………………………………………………………..66 7. KAYNAKLAR…………………………………………………………………...68 1 1. GİRİŞ VE AMAÇ Menopoz over fonksiyonlarının kaybı sonucu menstruasyonun kesilmesi olup normal yaşlanma proçesinin doğal bir olayıdır. Postmenopozal dönem menopoz sonrası relatif ovaryan sessizlik dönemidir. Birleşik devletlerde kadın yaşam süresi göz önüne alındığında ortalama kadın yaşamının üçte birinden fazlasını postmenopozal dönem oluşturmaktadır. Sağlık alanındaki gelişmeler ve tedavi seçeneklerinin artmasıyla beraber ortalama yaşam süresi de arttığından kadınlarda menopoz ve sonrası dönemdeki sorunlar ve sikayetler de artmaktadır . Postmenopozal dönemde kadınların %25’i biyolojik, fizyolojik, anatomik ve patolojik değişim ve gelişmelerden dolayı doktora başvurmaktadır. Konumuzu ilgilendiren spontan vajinal kanama sikayeti bu başvuruların %5’ini oluşturmaktadır (1). Postmenopozal uterin kanama menopozdan bir veya birkaç yıl sonra görülebilen önemli bir bulgudur. Menopozdaki hormonal eksiklikleri ve bunların yan etkilerini tedavi etmeyi amaçlayan hormon replasman tedavisinin de yaygınlaşması sebebiyle HRT’ye bağlı uterine kanama şikayeti nedeniyle doktora başvurular artmıstır. Menopoz sonrası kanama en sık endometriyal polip, leimyom, hiperplazi ve atrofik endometriyum nedeniyle olmasına rağmen hastaların %10’unda endometriyal karsinomun ilk bulgusu olabilmektedir. Postmenopozal kanaması olan kadınlarda çesitli literatürlere göre %3.7 ile %17.9 arasında endometriyal karsinom insidansı bildirilmiştir (2-5). Bundan dolayı postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasının ana amacı ciddi intrauterin patolojilerin, özellikle endometriyal karsinomun ekarte edilmesidir. Postmenopozal kanama araştırmasının geleneksel prosedürü serviks dilatasyonu ve küretajdır (6). Biz bu çalışmada 2009 yılında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi menopoz polikliniğine başvuran postmenopozal kanamalı olgularda uterin kaynaklı nedenleri analiz etmeyi amaçladık. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1 MENOPOZ Menopoz over fonksiyonlarının kaybı sonucu menstruasyonun kesilmesi olup normal yaşlanma proçesinin doğal bir olayıdır. Postmenopozal dönem menopoz sonrası relatif ovaryan sessizlik dönemidir. Birleşik devletlerde kadın yaşam süresi göz önüne alındığında ortalama kadın yaşamının üçte birinden fazlasını postmenopozal Devletlerindeki ortalama genelindeki istatistiki menopoz dönem yaşı bilgiler yetersiz 51 olusturmaktadır. Amerika Birleşik olarak belirlenmiştir (7). Ülkemiz olduğundan ortalama menopoz yaşı bilinmemektedir ancak Türk Menopoz ve Osteoporoz derneğinin son açıklamasına göre bu ortalama 49 yaştır (9). Menopoz bir süreç olup peri ve post-menopozal dönemler arasında sıkışmış ‘’bir adet’ lik’’ zaman dilimidir. Görülen son adetin ilk günü ‘’menapoza girilen gündür’’.(8) 2.2 Menopozal dönemler 2.2.1 Erken Perimenapozal Dönem Herhangi bir neden olmaksızın, adet düzensizliklerinin oluşması, bir adetin atlaması ve bu gelişmelerin 3-aylık bir periyodun içinde kalması kaydıyla ortaya çıkan durumdur.(8) bu dönemde biyolojik yaşlanma, anovulatuar sikluslar,oligomenore ve bunlara eşlil eden ‘’metabolik/endokrinolojik’’ değişiklikler vardır. 2.2.2 İleri (geç) Perimenopozal Dönem 3 ila 11 ay arasında değişen amenoreler bu dönemin karakteristiğidir.(8) dönemin 12 ayı geçmesi ile menapoza giriş bu tescillenmiş olur. Anovulasyon ve Hipotalamo-Pitüiter aksın over üzerindeki konumunun değişmş olması bu dönemin karakteristiğidir.(8) 3 2.2.3 Postmenopozal Dönem Herhangi bir patolojik neden takiben dönem postmenapozal olamaksızın gelişen,’’12 aylık amenore’’ sürecini başlamıştır. Over rezervleri bitmiştir, overler ‘’hipotalamo-pitüiter’’ aksa cevap vermemektedir ve ovulasyon oluşamamaktadır(9,10) Biyolojik yaşlanma ile iç içe olan bu dönemin gruplara ayrılması uygun olabilir. klinik uygulamalar açısından alt Hipotalomo-pitüiter aks ve overler ile ilgili parametreler üzerinden zaman dilimleri oluşturulabilir .özellikle serum folikül stimüle edici hormon(FSH) değerleri esas yüksek’’ dönemleri alınarak , ’’ FSH yüksek ’’ve ‘’ FSH hafif oluşturulabilir. Postmenopozal ilk 5yıl erken postmenopozal dönem olarak tanımlananabilir. 2.3 Menopoz yaşı Menapoz bir süreçtir. Biyolojik yaşlanma içinde iç içegeçmiş dönemlerden oluşmaktadır. Kadının göreceği ‘’son adet’’ baz alındığından olayın öncesi ve sonrası vardır. ABD’de, adet düzensizlikleri perimenapozal dönem ve menapozal 47 yaşcivarında başlamakta şikayetlerin ve başladığı ortalama menapoza erken giriş yaşı 51.4 kabuledilmektedir.(8,11) Türkiye’de menapoz yaşını 47-49 arasında belirleyen yayınlar bulunmaktadır. Menopoz yaşı ırksal farklılıklar gösterebilmekte ve beslenme alışkanlıklarından etkilenmektedir.(8,11) 40 yaşından önce menapoza girilmesine ‘’erken menopoz’’ denmektedir.(8,11) ABD’de erken menopoz görülme sıklığı %0.9-1.1 olarak kabul edilmektedir.(8,11) 2.4 POSTMENOPOZAL KANAMA Hormon replasman tedavisi (HRT) almayan kadınlarda bir yıllık bir amenore sonrasında kanama görülmesi patolojik kabul edilir ve postmenapozal kanama olarak adlandırılır.(12) Progestin replasmanı sonrasında görülen çekilme kanamaları bu tanım içerisinde yer almaz ve anormal olarak postmenopozal kanamaların büyük bir kısmı Postmenopozal değerlendirilmemelidir . Beklenmeyen benign nedenlerden kaynaklanmaktadır. kanaması olan hastaların yaklaşık %10’unda endometrial kansere rastlanmaktadır; endometrium kanserinin en erken belirtisi olması bakımından tüm postmenopozal kanamalar dikkatle değerlendirilmelidir.(13) Sebepler genital olmayan, genital, uterus dışı veya uterusa ait olabilir.(14,15) 4 Tablo 1- Postmenopozal Dönemde Olası Vaginal Kanama Nedenleri (14) Sistemik nedenler Östrojen, östrojen/progesteron kullanımı Kougulasyon bozuklukları (Trombositopeni, lösemi..vs) Karaciğer ve Böbrek hastalıkları Hipotiroidi Uterin corpus kaynaklı nedenler Endometriyal kanser Endometriyal hiperplazi Endometrit Submüköz leimyom Endometriyal polip Serviks kaynaklı nedenler Servikal kanser Servikal eversiyon Servisit Kondilom Servikal polip Vajinal nedenler Adenosis Atrofik değisimler Vajinal karsinom Yabancı cisim (condom, pesser, tampon) Vajinal enfeksiyonlar Laserasyonlar (koital, travma) Vulvar veya ekstragenital nedenler Vulvar atrofi/ neoplazi/ varis/ travma/ kondilom/üretral karünküller vs. 5 Görüldüğü üzere postmenopozal hasta değerlendirilirken yukarıdaki kanamanın birçok tabloda belirtilen sebebi bulunmakta ve tüm nedenlerin göz önünde tutulması ve ayrıntılı olarak araştırılması gerekmektedir. iyi bir hikaye ve ayrıntılı fizik muayene ile çoğu patoloji tespit edilebilmektedir ancak uterin kaynaklı patolojileri bu grup dışında tutmak gerekir. Asıl konumuzu ilgilendiren uterin kaynaklı kanama endometriyal atrofi, endometriyal polipler, östrojen sebepleri içerisinde en sık replasman tedavisi, hiperplaziler ve kanserler veya sarkomlar yer alır (16,17) ( Tablo 2). Tablo 2- Postmenopozal Uterus Kanaması Sebepleri (17) Kanama sebepleri Sıklık(%) Endometriyal atrofi 60-80 Östrojen replasman tedavisi 15-25 Endometriyal veya servikal polip 2-12 Endometriyal hiperplazi 5-10 Endometriyal kanser 10 2.5 POSTMENOPOZAL KANAMALARDA UTERİN KAYNAKLI NEDENLER 2.5.1 Endometriyal atrofi: Endometriyal atrofi postmenopozal kanaması olan kadınlarda en yaygın olan endometriyal bulgudur, kanamaların %60-80’inden sorumludur(20) Reprodüktif dönemde endometriyumun yüzeyi tek tabaka kolumnar hücreler ile kaplıdır. Endometriyumu iki tabaka seklinde görürüz: 1. Bazalis tabakası, 2.Fonksiyonalis tabakası. Ovarian hormonların etkisi altında sürekli dinamik değisimler içerisinde olan fonksiyonalis tabakası menapozla beraber aktivitesini kaybetmekte ve bazalis tabakası açıkta kalmaktadır. Menopoz sonrası endometriyum tek tabaka küboidal hücreler içeren ince bir kapsül seklindedir ve buraya etmenlere açılan spiral arterioller daha korunmasız ve dış karsı daha açık bir pozisyondadır. Buna bağlı olarak menopozal dönemde zaman zaman bu atrofik değisimlerden dolayı kanamalar olabilmektedir (18,19). 6 Endometrial atrofisi olan kadınlar çoğunlukla yaklaşık 10 yıldır menopozdadırlar ve endometriyal biopsi sıklıkla yetersiz doku veya yalnızca kan ve mukus sonucunu verir ve biopsi sonrası genelikle kanama eşlik etmez. Sonohisterografide izlenen ön ve arka yaprakçıklar ince ve düzenlidir. Histeroskopide ise endometrium düz ve soluk renkte izlenir. 2.5.2 Östrojen replasman tedavisi: Günümüzdeki genel eğilim, menopoza giren ve herhangi bir kontrendikasyonu bulunmayan kadınlara belli süre hormon replasman tedavisi(HRT) verilmesinin uygun olacağı yönündedir. HRT ‘nin temel öğeleri olan östrojen ve progesteron, başlıca iki şekilde uygulanmaktadır:1-kesintili(siklik-ardışık) HRT, 2-kesintisiz(devamlı) HRT. Kesintili tedavide östrojen ayda ortalama 25 gün süre ile uygulanır ve buna son 10-12 gün progesteron ilave edilir. ancak ilaçsız geçen 5 günlük dönemde vazomotor semptomlar geri gelebilir. Bunu önlemek için östrojenin hergün devamlı kullanıldığı ve ayda 12-14 gün süre progesteronun ilave bulunmaktadır. edildiği kesintili tedavi protokolleri de Bu şekilde erken postmenopazal dönemin başlarındaki kadınların %80- 90 kadarında periodik çekilme kanamaları görülür. Kesintisiz tedavilerde östrojen ya tek başına (histerektomi geçirmiş kadınlarda) ya da progesteron ile kombine edilerek ara vermeden kullanılır. Östrojen ve progesteronun birlikte kullanıldığı kombine tedavi, ortalama getirdiği atrofi nedeniyle hiperplazi bir yıl içinde endometriumda meydana riskini en aza indirir. Bu tedavi rejiminin uygulandığı postmenopozal dönemdeki kadınların ortalama %80’i altıncı ayda ameneroik olmakta; 24. ayda ise amenore oranı %90’a ulaşmaktadır . Kadınların ortalama %10’u tedavinin dokuzuncu ayına kadar, sıklıkla lekelenme tarzında olmak üzere, kanama görmeye devam etmektedirler. Siklik HRT kullanan kadınlar, HRT kullanmayan kadınlarla karşılaştırıldığında üç kat daha fazla beklenmeyen vajinal kanama yaşamakta ve aynı sıklıkla endometrial biyopsi yaptırmak zorunda kalmaktadırlar. Yapılan çalışmalar siklik HRT’yi ilk defa kullanan kadınların %38.3’ünün beklenmeyen kanama nedeniyle en az bir kez doktora başvurduklarını, %12.3’ünün bir 7 yada daha çok kez endometrial oranların biyopsi kesintisiz kombine HRT’ye %20.1 olduğu yaptırdıklarını ortaya koymuştur. Bu başlayan kadınlar için, sırasıyla %41.6 ve gösterilmiştir. Bununla birlikte iki yıldan daha uzun süre HRT kullanımında, kesintisiz kombine rejim kullananlarda beklenmeyen kanama ve endometrial biyopsi oranları, kesintili tedavi kullananlara kıyasla daha düşüktür. Tamoksifen kullanan kadınlarda da postmenapozal kanama ile karşılaşılabilmektedir. Bir nonsteroidal antiöstrojen olan tamoksifen hormon duyarlı meme kanserlerinde adjuvan tedavi olarak çok etkili bir ajandır. Tamoksifen endometrium üzerinde östrojenik etki gösterdiğinden dolayı endometrial polip ve endometrial hiperplaziye neden olabilmektedir.(30) ayrıca endometrium kanseri riskinde de 2-4 kat artış sözkonusudur. Dolayısıyla, tamoksifen kullanan kadınlarda da postmenapozal kanama durumunda detaylı bir inceleme gereklidir.(31) Kadınlardaki yasam süresinin artmasıyla beraber menopoz döneminde yaşanan süre artmaktadır ve buna bağlı östrojen yetmezliğinin negatif etkileri daha belirgin hale gelmiştir. Bu dönemde kadınları vajinal kuruluk, sıcak basmaları, osteoporoz, artmış kardiovasküler hadise riski gibi birçok problem beklemektedir. Östrojen yetmezliği östrojen replasmanı ile tedavi edilebilir olmasına rağmen postmenopozal kadınların %20’den azı östrojen kullanmaktadır (21). Östrojen replasman tedavisi tehlikesiz olmamamakla beraber basmaktadır. Östrojen replasman sağlık yararları risklerinden daha ağır tedavisi sırasında karsılaşılabilecek problemlerden en önemlisi vajinal kanamadır. Bu dönemdeki her vajinal kanama sıkıntı yaratabilir, bu yüzden hormon replasman tedavisine amenorenin eslik etmesi tercih edilir. Menopoz öncesi dönemde günlük östrojen ve siklik progesteron kullanımı çoğu kadında siklik kanamalara yol açar. Siklik kanamayı önlemek için günlük östrojen ve progesteron kullanımı önerilmektedir (22). Bu tedaviyi alan kadınların çoğunda amenore gelişir. Ancak kontinüe tedavi alan kadınların %15-25’inde tedavinin ilk 6 ayında kırılma kanamaları olabilmektedir. Bu oran tedavinin 1yılında %10-15’e düşmektedir(23) Genelikle HRT içindeki progesteron komponentin yarattığı frajil atrofik endometriyum nedeniyle gerçeklesen bu kanamlar tanı yönetiminde zorluklara sebebiyet verir (22-24). Eskiden kullanılan sadece östrojen tedavisine bağlı endometriyum kanser riskinin 4-7 misli arttığını gösteren çalışmalar vardır. Ancak günümüzde beraberinde progesteron kullanımı bu problemi birçok vakada önlemektedir. Ancak, özellikle geçmişte 8 karşılanmamış östrojen kullananlarda olmak üzere östrojen + progesteron kullanan kadınlarda da endometriyal kanser gelişebileceği postmenopozal vajinal kanaması olan bütün akılda tutulmalıdır ve bu yüzden kadınların yönetiminde endometriyal değerlendirme önemli rol oynar (25-28). 2.5.3 Endometriyal polip: Endometriyal polipler, sıkça karsılaşılan intrakaviter patolojilerden olup özellikle anormal uterin kanamaya sebebiyet anormal uterin kanamaların verirler. % 2-12’sini Perimenopozal oluşturur. (35) ve postmenopozal endometrial poliplerin % 0.6’sında adenomatöz hiperplazi veya endometrial adenokarsinom varlığı söz konusudur. Yaş ilerledikçe malignensi riski artmaktadır. Gross olarak sferik veya silindirik sesil veya pedinküle olabilirler. olup Benign endometriyal polipler her yasta sıkça karşılaşılan bir patolojidir ancak özellikle 50 yaş sonrası insidansı belirgin olarak artar. Yine özellikle tamoksifen kullanan hastalarda sıkça karşılaşılır. Polipler tek veya multiple olabilirler ve 1-2 mm’den boyutlara ulaşabilmektedir. Postmortem içerisinde % 10 uterin kaviteyi doldurabilecek yaklaşık olarak tüm uteruslar çalışmalar oranında asemptomatik polipler saptamıştır. Polipler malign değişime uğrayabilmektedirler. bilinmemektedir. tüm Endometriyal Ancak poliplerin poliplerin östrojen histogenezi tam sensitif oldukları bilinmekte ve diğer östrojen sensitif patolojiler yani hiperplazi ve endometriyum kanseri ile gösterebilirler. Bu yüzden görünen yatmadığı şeklinde postmenopozal poliplerin tespit edilmesi, olarak kanamalı uteruslarda bu lezyonun altında daha birliktelik zararsız ciddi bir gibi patoloji garantisini vermez. Postmenopozal dönemde genelde kendini lekeleme tekrarlayan hafif kanamalar ile gösteren endometriyal poliplerin tanısında birçok yöntem kullanılabilir. Transvajinal ultrasonografi ile endometriyumda fokal bir kalınlaşma ve homojen hiperekojen bir görüntü yaratır. Sonohisterografi ile ön ve arka endometriyum yaprakçıklarının kaynaklandığı, lokalizasyonu ve kesin kalınlıkları, boyutları polipin ortaya Histerosalpingografi ile uterin kavitede dolma defekti şeklinde poliplerin hem tanısında hem de tedavisinde hangi duvardan konabilmektedir. izlenir. Endometriyal histeroskopi altın standartı oluşturmaktadır. Histeroskopi ile polipin tam lokalizasyonu, görünümü ve karakteri tespit edilebilmekte ve rezektoskopik olarak uterin kaviteden uzaklaştırılıp tedavisi eş zamanlı yapılabilmektedir (31-34). Endometrial polip tanısı, genellikle endometrial 9 biyopsi veya küretaj sonrası elde edilen spesmenin mikroskopik incelemesi sonucunda konulur. Resim 1: endometrial polipin solda sonohisterografi sağda transvajinal ultrasonografide görüntüsü 2.5.4 Endometriyal hiperplaziler: Endometriyum hiperplazileri endometriyumun invazyon yapmayan ancak fizyolojik olmayan proliferasyonlarıdır. Endometriyumda gland/stroma oranında glandların lehine artış söz konusudur. Genellikle diffüz olmakla birlikte, her zaman endometriyumun tamamını tutması gerekmez. Sürekli östrojen stimülasyonu sonucu oluşurlar. Morfolojik olarak düzensiz yapıda, farklı büyüklükte ve çok sayıda gudde dikati çeker.(36,37) Endometriyum hiperplazileri sitolojik özellikler ve gland yapısı göz önüne alınarak iki gruba ayrılır: atipisiz endometriyal hiperplaziler ve atipik endometriyal hiperplaziler.(38) glandların sıklığı ve yapılanma özelliklerine göre basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılır Tablo 3-.Endometriyal hiperplaziler Hiperplazi(atipisiz) Basit Kompleks(adenomatöz) Atipik Hiperplazi Basit Kompleks(adenomatöz) 10 Endometriyal hiperplaziler uterusta büyümeye neden olabilir.kavite açıldığında soluk sarıpembe renkli, düzensiz kalınlaşmış endometriyum görülür.bazen de polipoid kabarıklıklar oluşturabilir.küretaj materyalinde bol materyal görülmesi tipik olmakla birlikte elde edilen materyalin hacmi çok değişken olabilmektedir. Histopatolojik olarak hiperplazi tanısı için gland/stroma oranında 3/1’den fazla artış ve glandlarda yapısal bozukluklar gereklidir. Endometriyal hiperplaziyi değerlendirirken dikkat edilmesi gereken en önemli özellik nükleer atipinin varlığıdır. Nükleer atipi göstermeyen hiperplazide çekirdekler, proliferatif glandlardakine benzer şekilde, uniform, oval yapıda ve bazalde yerleşmiştir. Atipili hiperplazilerde ise sıralanma artışı, polarite kaybı ve çekirdek/sitoplazma oranında artış görülür. Çekirdek büyük, yuvarlak, hiperkromatik yada veziküler kromatinli olup, belirgin nükleol içerir. Atipik hiperplazi tanısı koyabilmek için, atipinin fokal değil yaygın bulunması gereklidir. 2.5.4.1Basit atipisiz hiperplazi Glandlarda kistik dilatasyonlar ile yer yer tomurcuklanmalar görülür. Stroma küçük hücreli ve selülerdir. Glandları döşeyen hücreler, psödostratifiye kolumnar özelliktedir. Sitoplazma hafif bazofiliktir. Çekirdekler oval, düzenli, ince kromatinli olup, mitoz değişik miktarlarda bulunabilir. 2.5.4.2 Kompleks atipisiz hiperplazi Kompleks hiperplazide glandların sayı ve sıklığı artmış, stroma miktarı azalmıştır. Sırt sırta vermiş glandlar ve lümen içine doğru proliferasyonlar karakteristiktir. Glandların dış kısımları genellikle kompleks ve çıkıntılıdır. Epitel sıralanması ve mitotik aktivite genellikle kompleks yapılanmayla paralel gider. Mitoz indeksi değişkendir. Genellikle 10 büyük büyütme alanında 5’i geçmez. 2.5.4.3 Basit atipik hiperplazi Az görülür. Glandlar tubuler yapıda yada hafif düzensizlik ve intraglandüler çıkıntılar gösterir. Stroma miktarı çoktur, sırt sırta gland yapıları görülmez. Çekirdekte yuvarlaklaşma ve nükleol belirginliği şeklinde nükleer atipi bulunur. 11 2.5.4.4 Kompleks atipik hiperplazi Glandlarda, düzensizlik ve sırt sırta dizilme ile karakterize kompleks yapı izlenir. Ayrıca intraluminal papiller proliferasyon vardır. Epitel sıralanması ve mitoz değişkendir. Çekirdek pleomorfik, yuvarlak, hiperkromatik yada veziküler olup, nükleol belirgindir. Endometriyum hiperplazilerinin kansere ilerleme riskleri sitolojik atipi, karşılanmamış östrojenin etki süresi, dışarıdan östrojen kullanımı ile muhtemelen hastanın yaşı ve genel özellikleriyle bağlantılıdır. Kurman endometriyum hiperplazilerinin spontan seyrini ayrıntılı bir şekilde tarif etmiştir(39). Atipisiz hiperplaziler genellikle %80 oranında spontan gerilerler. Atipisiz basit hiperplazilerin kansere dönüşme riski %1’dir. Atipisiz kompleks hiperplazilerin kansere dönüşme riski ise %3 civarındadır. Buna karşılık atipili endometriyal hiperplazilerin yaklaşık %60 kadarı spontan geriler. Atipili basit endometriyal hiperplazilerin %8’i ve atipili kompleks endometriyal hiperplazilerin ise %29’u zamanla kansere dönüşebilir. Kurman ve ark.’nın verilerine göre atipik hiperplazisi olan grupta ortalama olarak %23 oranında kansere ilerleme söz konusudur(39). Atipik endometriyum hiperplazisi nedeni ile histerektomi olan hastaların %20-57’sinin ameliyat piyeslerinde endometriyum kanseri saptanmaktadır(40,41). Tablo 4- endometriyum hiperplazilerinin tiplerine göre kansere ilerleme riskleri (39) Toplam persiste eden kansere ilerleyen n oran oran izlem Hiperplazi tipi N n süresi(yıl) Basit atipisiz 93 18 %19 1 %1 15.2 Kompleks atipisiz 29 5 %17 1 %3 13.5 Basit atipili 13 3 %23 1 %8 11.4 Kompleks atipili 35 5 %14 10 %29 11.4 12 2.5.5 Endometriyal kanser: Endometriyum kanseri gelişmişülkelerde en sık görülen jinekolojik kanserdir (42). Kadınlarda görülen tüm kanserlerde ise 4. sıradadır (% 6). İnsidansı yaklaşık olarak 100,000’de 80 civarındadır. Ülkemizde insidansı yansıtacak güvenilir istatistiksel veriler olmamakla birlikte, Türkiye Sağlık İstatistikleri 2006 yılı verilerine göre endometrium kanseri ikinci sıklıkla görülen kadın genital sistem karsinomudur. Endometriyum karsinomu, kadında akciğer, meme ve barsak kanserlerinden sonra dördüncü en sık görülen tümördür (43). Esas olarak postmenopozal dönem hastalığıdır, sadece % 25 hasta premenapozal dönemde tanı alır. Hastaların sadece % 5’i 40 yaş altındadır. Beyaz ırkta daha sık görülmektedir. Risk faktörleri Tablo 5- Endometriyum kanseri risk faktörleri Endometrial hiperplazi(özellikle komplaks atipili tip) Eksojen estrojen kullanımı Obesite Hipertansiyon Diabetes mellitus Erken menarş Nulliparite Geç menopoz Kronik anovulasyon Pelvise radyasyon tedavisi hikayesi Tamoxifen kullanımı (44) 1- Uzun süreli karşılanmamış östrojene maruz kalma Karşılanmamış östrojene maruz kalmayı arttıran tüm faktörler, endometriyum kanser riskini artırır. Karşılanmamış östrojen eksojen olabileceği gibi endojen de olabilir. Patogenetik olarak endometriyum kanserinin iki farklı tipinin olduğu ileri sürülmektedir (45,46). En sık rastlanan tipi endojen ya da eksojen karşılanmamış östrojene maruz kalma öyküsü olan daha genç perimenopozal kadınlarda görülmektedir. Bu kadınlarda tümör hiperplazik endometrium olarak başlamakta ve kansere ilerlemektedir. Bu "östrojen 13 bağımlı" tümörler daha iyi diferansiye olma eğilimindedirler ve hiperöstrojenizm ile birlikte olmayan tümörlere oranla daha iyi prognoza sahiptirler. Diğer endometrium karsinomu tipi, endometriumu stimüle edecek östrojen kaynağı bulunmayan kadınlarda ortaya çıkmaktadır. Kendiliğinden oluşan bu kanserler patolojik olarak endometrial hiperplazi ile birlikte değildirler, atrofik endometriyum zemininde gelişebilirler. Bunlar daha az diferansiyedir ve östrojen bağımlı tümörlere göre daha kötü prognozludurlar. Bu "östrojen-bağımlı olmayan" tümörler daha yaşlı postmenopozal zayıf kadınlarda gözükme eğilimindedir ve orantısız olarak Afrikalı-Amerikalı ve Asyalı kadınlarda daha fazla görülmektedir (47). Menopoza genç bir yaşta girilmesi ve östrojen replasman tedavisinin verilmesiyle endometriyum daha uzun bir süre eksojen östrojen stimülasyonunu maruz kalır. Karşılıksız östrojenin iki yıldan fazla kullanılmasıyla endometriyum kanser gelişme riski 2-3 kat artmakta, tedaviye progestasyonel ajanların eklenmesi ile risk artışı olmamaktadır (48,51). Progestasyonel ajanların koruyuculuğu; östrojenlerin proliferatif etkilerine karşıt olarak progesteronun inhibitör etkisi, progesteronun hem östrojenin hem de progesteron reseptörlerinin sentezini inhibe etmesi ve endometrial hücre içinde progesteron tarafından uyarılan 17-β dehidrogenaz enzimi ile estradiolün daha zayıf bir östrojen olan estrona dönüşümüyle sağlanır (46).Nonsteroidal antiöstrojen olan tamoksifen'in gösterdiği zayıf bir östrojenik etki bile endometriumu stimüle edebilmektedir (50). Tamoksifen meme kanserli olgularda rekürrensi önlemek amacıyla verilir, reprodüktif dönemdeki antiöstrojenik etkisi postmenopozal dönemde hafif östrojenik etkiye dönüşmektedir. Bu yüzden iki yıldan fazla tamoksifen kullanan kadınlarda endometrium kanseri gelişme riski 2-3 kat daha yüksek bulunmuştur (48,51). Endojen östrojen maruziyeti; obezite varlığında , kronik anovulasyonda (polikistik over sendromunda olduğu gibi) ve östrojen salgılayan granüloza-teka hücreli neoplazilerde gelişebilir. "Korpus kanseri sendromu "; obezite, diabetes mellitus ve hipertansiyonu içeren bir triaddır ve endometriyum karsinomu ile ilişkilendirilmiştir. Çok sayıda modern epidemiyolojik bilgilerin analizi göstermiştir ki; endometriyum karsinomu olmayan kadınlarda bu triadın varlığı, endometrium karsinomlu kadınlarla aynıdır ve "postmenopozal sendrom" olarak isimlendirilmesi daha uygundur. Böylece obezite, geç menopoz ve ekzojen östrojen kullanımı gibi majör risk faktörleri ve infertilite, anovulatuar sikluslar polikistik over sendromu gibi minör risk faktörlerinin hepsi, teorik ve açık olmayan bir şekilde "endometrial kavitenin artmış östrojen uyarımı" şeklindeki ortak bir noktada birleşmektedir. 14 2- Obezite Endometriyum karsinomu ile ilişkili majör bir risk faktörüdür. Çeşitli analizler açıklamaktadır ki, tüm risk faktörleri arasında sadece obezite endometriyum karsinomu olgularında gerçek risk faktörü olarak gösterilebilir. Ekstraglandüler alanda özellikle yağ dokusundaki androjenler, endometriyum karsinomu oluşumu için oldukça uygun bir çevre yaratacağı varsayılan östrona çevrilebilir. Wynder ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; 21-50 pound (10-13 kg) fazla kilosu olan kadınlarda endometrium karsinomu riski 3 kat, 50 pound ve üzerinde fazla kilosu olanlarda risk 9-10 kat artmıştır (51-54). Obezite ayrıca, seks hormon bağlayıcı globulin düzeylerindeki azalma nedeniyle artmış serbest östrojen düzeyleriyle de ilişkilidir. Obezitenin derecesiyle paralel olarak östrojen biyoyararlanımında artış sözkonusudur. Obezite sadece endometriyum karsinomuyla ilişkili olmayıp, aynı zamanda diabetes mellitus, hipertansiyon, arteriosklerotik hastalık gibi tedavi planını zorlaştıran diğer hastalıklarla da birliktedir. Onsrud ve arkadaşları, ideal kilosunun % 30 fazlası bulunan kadınlarda prognozun daha kötü olduğunu göstermişlerdir (55). Vücuttaki yağ dağılımı da endometriyum karsinomu riskini etkiler. Üst beden yarısında toplanan yağ miktarı belirgin bir risk faktörüdür (54). 3- Erken Menarş - Geç Menopoz Ortalama menopoz yaşını belirlemek güçtür. Yapılan prospektif çalışmalarla ortalama menopoz yaşı 50-52 olarak tespit edilmiştir(55). Kaplan ve Cole yaptıkları epidemiyolojik bir çalışmada; 52 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda, 49 yaşından önce menopoza girenlere oranla endometriyum karsinomu riskinin 2,4 kat arttığını göstermişlerdir (56). Bu durum, endometriyal kavitenin daha uzun süre östrojen ile uyarılması sonucunu doğurur. Olasılıkla daha çok anovulatuar siklusa neden olmaktadır Ayrıca bazı çalışmalarda 12 yaşından önce menarş olanlarda, endometriyum kanseri riskinin 1,6 kat arttığı bulunmuştur (57). 4- Nulliparite Nulliparlarda daha çok anovulasyonun olması risk artışının olası nedenidir. Gebelik esnasında progesteronun yüksek düzeyde seyretmesi östrojeni dengelemesi ve endometriyumu proliferatif etkiden uzak tutması sonucu gebelik sayısı arttıkça endometriyum kanseri sıklığının düşmesi beklenebilir. Beş ve daha fazla sayıda doğum 15 yapmış kadınlara göre risk 5 kat fazladır. Eğer gebe kalmamış kadında neden infertilite ise ve bu nedenle medikal tedavi uygulanmış ise risk yaklaşık 8 kat artmıştır. Meme kanserinde olduğunun aksine endometriyal kanser ilk doğumun yapıldığı yaşla bağlantılı değildir (58). Bununla birlikte son doğumdaki geç yaşın bu kanserin görülme riskini azalttığı gösterilmiştir (59). Parazzini ve arkadaşlarının 568 hastada yaptıkları çalışma ile de 35 yaş ve üzerinde son doğumunu yapan kadınlarda rölatif risk 0.5 olarak bulunmuştur (58). 5- Diyabet Frick ve ark. hastaların % 5-41'inde anormal glukoz toleransı saptamıştır. Kaplan ve Cole sosyo-ekonomik durum, yaş ve ağırlık için düzeltme yaptıktan sonra diyabeti olanlar için endometriyum kanseri açısından rölatif risk oranını 2.8 olarak bildirmişlerdir (56). Endometriyal kanserin insülin bağımlı veya insülin bağımlı olmayan diyabete göre farklılık arz ettiği bilinmemektedir. Risk diyabeti olan yaşlı kadınlarda artmaktadır(60). Lukas ve Yen' in yaptıkları bir araştırmada ise endometriyum kanserlilerde daha yüksek oranda karbonhidrat tolerans testi bozukluğu olduğuna dair bulgu elde edilememiştir (61). 6- Polikistik over sendromu - hormon salgılayan tümörler Artmış endojen östrojen seviyelerine sahip kadınlar artmış endometriyal kanser riskine sahiptir. Risk artışı kronik anovulasyon ve aynı zamanda obezite ile ilişkilidir. Kronik anovulasyonu olan kadınlarda rölatif risk 3.1 olarak bulunmuştur (62,63). İlk olarak sendromun tanımlanmasından 14 yıl sonra endometriyum kanseri riski ile arasındaki ilişki ortaya konmuş, sonrasında yapılan birçok çalışma ise bu ilişkiyi destekler yönde olmuştur (64). Premenopozal kadınlardan oluşan bir grupta polikistik over sendrom ile endometriyum kanseri birlikteliği % 30 oranında saptanmıştır (45). En iyi bilinen östrojen üreten tümörler granüloza-teka hücreli tümörlerdir. Bu tümörler ile endometriyum karsinomu ilişkisi ilk olarak Schroeder tarafından tanımlanmıştır. Granüloza-teka hücreli tümörlerde insidans % 3.5 - % 27 arasında değişmektedir. Endometriyum karsinomu riski, normal overleri olan kadınlara oranla 10-50 kat artmıştır. Diddle, 1189 adet granüloza teka hücreli tümör serisinde % 35 oranında endometriyum hiperplazisi ve % 6 oranında endometriyum kanseri tespit etmiştir. Larson ise postmenopozal dönemdeki granüloza-teka hücreli tümör tespit edilen bir grup hastada % 10.3 oranında endometriyum kanseri bulunduğunu bildirmiştir (61). 16 7- Radyoterapi Endometriyal kanser gelişiminde nadir predispozan faktörlerden birisi pelvik radyasyondur. Literatürdeki olguların çoğu serviks karsinomu nedeniyle tedavi yapılan kadınlardır (65). Önceleri radyoterapinin kanser riskini arttırdığı söylenirken, son zamanlarda bu düşünceden uzaklaşılmıştır. 8- Eksojen Östrojen Günümüze kadar yapılan olgu-kontrol ve kohort çalışmalarda incelenen progesteron ile karşılanmamış östrojen tedavisi alan kadınlarda endometriyal kanser görülme sıklığı hiç replasman tedavisi almayanlara göre 1.4 ila 10 kat oranında artış göstermektedir (66). Grady ve ark. 1970-1994 yılları arasında yapılan 30 çalışmanın verilerini değerlendirmiş ve 5 yıla kadar kullanılan östrojen tedavisi ile endometriyum kanseri riskinin 2.3 kat, tedavi süresi 10 yılı aştığında ise yaklaşık 10 kat arttığını ve tedavinin kesilmesini izleyen 5 yıl ve üzerinde halen yüksek kaldığını tespit etmişlerdir (67). Risk özellikle konjuge östrojen kullanımında artmaktadır fakat düşük doz östrojen preparatlarında da artmaktadır (68). Östrojenin karsinojenik etkisi mitotik aktiviteyi hızlandırmasının sonucudur. Progesteronlar, östrojen reseptörlerini azaltarak ve östradiolü daha az etkin bir metabolite dönüştüren enzimlerin aktivitesini arttırarak östrojenin etkisini antagonize ederler (69).Yapılan geniş olgu kontrollü çalışmalarda kombine HRT kullananlarda endometriyal kanser riskinin progesteron dozunun süresiyle ilişkili olduğu bulunmuştur. Progesteronun ayda 10 günden fazla uygulandığı ardışık ve kontinü tedavide artmış endometriyal kanser riski tespit edilmemiştir (70). Endometriyal kanser riskinin düşürülmesi için progestin en az 10, tercihen 14 gün verilmelidir (65). Siklik progestin tedavisi alan kadınlarda geri çekilme kanamasının olması beklenir. Zamanla kanamanın miktarı ve süresi giderek azalacaktır. Bundan sonra diğer her bir kanama anormal kabul edilmeli ve buna göre araştırılmalıdır. Devamlı östrojen ve progestinleri alan kadınlarda birkaç aylık kullanımdan sonra amenore olması beklenir. Bu bir kez sağlandıktan sonra ortaya çıkan her bir kanama ve lekelenme anormal olarak kabul edilmelidir. Östrojen replasman tedavisi ile ilişkili endometriyum kanserleri genellikle düşük grade' li olup erken evrede saptanırlar. Bu iki özelliğe bağlı olarak hormon replasman tedavisi sonucu görülen bu kanserlerin prognozu replasman almayanlara kıyasla daha iyidir (71). 17 9- Sigara Daha önceden sigara içmiş olan kadınlarda endometriyal kanser görülme riski azalmaktadır (72,73). Bu azalmış riskin olası nedeni, nikotinin karaciğerde östrojen metabolizmasını hızlandırması ve yıkımını arttırmasıdır. Sigaranın etkisi menstrüel durum veya eksojen östrojen alımından bağımsız izlenmiştir. Vücut ağırlığı ile karşılaştırıldığında ise, en yüksek düşüş vücut ağırlığı en yüksek grupta görülmüştür (74). 10- Oral kontraseptif kullanımı Kombine oral kontraseptif hapların endometriyum kanseri riskini azalttığı kesin bir şekilde rapor edilmiştir (75). Bir çok olgu kontrollü çalışmada oral kontraseptif kullanımının endometriyal kanser gelişimini % 40-50 oranında azalttığı tespit edilmiştir. Bu koruyucu etki en az 1 yıl kullanıldığında başlar ve bırakıldıktan sonra en az 10 yıl daha devam eder (76). Stanford ve arkadaşları, endometriyum karsinomu rölatif riskini 0,4 bulmuşlardır (77). 11- Heredite ve aile öyküsü Endometriyum karsinomunda heredite ve aile öyküsünün rolü açık değildir (78,79). İngiltere'de yapılan çalışmalarda hastaların % 15' inde aile öyküsünün olduğu gösterilmiştir. HNPCC genlerinde bir mutasyonu olan bir kadında genellikle 50 yaş öncesinde endometriyal kanser görülmektedir (80,81). Bu kişilerin hayatları boyunca endometriyal kanser geliştirme riski % 22-50'dir. ACS herediter nonpolipozis kolon kanseri (HNPKK) için riski olan ya da HNPKK'li hastalarda 35 yaşından itibaren endometriyal biyopsi ile endometriyal kanser taraması yapılması gerektiğini bildirmiştir. Familial Adenokarsinoma Sendromu (Lynch tip II) varlığında hastalar endometriyum karsinomu açısından taranmalı ya da anormal kanama olması halinde vakit geçirmeden değerlendirilmelidir (65). 12- Tamoxifen İlk bulunan selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olup, antiöstrojen olarak nitelendirilse de, bazı dokularda zayıf östrojenik etki gösterir. Meme dokusu üzerinde inhibitör, endometrium üzerinde stimülatör etkiye sahiptir Bildirilen 15 çalışma içinde 12' si, tamoksifen kullanımı ile endometrium kanseri arasında hiç ilişki kuramazken, bir 18 tanesinde hastalık insidansı azalmış ve 2 çalışmada ise artmış endometriyal kanser insidansına rastlamışlardır. Sonolarak NSABP (National Surgical Adjuvant Breast And Bowel Project)’ in randomize bir çalışmasında tamoxifen kullanımı ile endometriyal karsinoma riskinin yaklaşık 6 kez arttığı ve gelişen tümörlerin iyi differansiye ve survilerinin yüksek olduğu bildirilmiştir (84). Tamoxifen kullanan hastalarda yıllık rutin jinekolojik muayene yapılıp, PAP smear alınması ve transvajinal USG yardımıyla taramalarının yapılması, herhangi bir anormal vajinal kanama varlığında endometriyal biopsi yapılması izlem için yeterli görünmektedir 2.6 POSTMENOPOZAL KANAMADA TANI YÖNTEMLERİ 2.6.1 Hikaye Postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde dikkatli bir anamnez etiyolojik faktörlerin belirlenmesinde önemli bir yer almaktadır. Hastanın yaşı,kaç yıldır menopozda olduğu, obstetrik özgeçmişi, kullandığı ilaçlar, eş zamanlı sistemik hastalıklar ve aile hikayesi dikkatlice sorgulanmalıdır. Menopozda kanama, kadınların büyük çoğunluğunun önemini bildiği bir belirtidir ve genelde 3 ay içerisinde bu şikayetle sağlık kuruluşlarına başvurmaktadırlar (83). Hastanın hikayesi alınırken hastanın yaşı büyük önem taşımaktadır. Yaş arttıkça postmenopozal kanamada endometriyum kanseri saptanması ihtimali artmaktadır. 80 yaş sonrası postmenopozal kanaması olan kadınlarda % 50-60 oranında endometriyum karsinomu saptanmaktadır (84). Bunun yanında kanamanın paterni, tekrarlayıp tekrarlamadığı, kanamanın süresi ve miktarı sorgulanmalıdır. Cinsel ilişki sonrasında oluşan kanamalar, her ne kadar ciddi patolojileri ekarte ettirmese de bizi daha çok vulva, vajina ve servikal patolojiler konusunda uyarmalıdır. Postmenopozal dönemdeki kanamaların %15’i vajinal atrofiye bağlıdır ve özellikle iliski sonrası bazen ciddi vajinal laserasyonlara bağlı bile kanamalar olabilmektedir (85). Genital atrofi nedeniyle dış genital sistemin doğal florası bozulduğundan dolayı vajinal ve servikal enfeksiyonlara yatkınlık artmaktadır ve bu da kanama ve akıntılara sebep olmaktadır. Yine postmenopozal dönemde sıklıkla izlenen kaşıntılı vulvar patolojiler kronik iritasyon nedeniyle kanayabilmekte ve hasta kronik vulvar kaşıntı konusunda sorgulanmalıdır. Postmenopozda lekelenme çoğunlukla genital sebeplerden kaynaklansa da üriner sistem ve gastrointestinal sistem patolojileri göz ardı edilmemelidir ve hikaye bu sistemleri de kapsamalıdır. Östrojene duyarlı olan komsu dokulardan biride üretradır. Postmenopozdaki hipoöstrojenemiye bağlı olarak üretrada atrofik değişimler, üretral prolapsus ve enfeksiyonlara yatkınlık artmakta ve bunlar da özellikle işeme sırasında veya sonrasında 19 kanamaya neden olabilmektedir . Bu bakımdan hasta dizüri, urgensi gibi üriner semptomlar ve eş zamanlı kanamalar konusunda sorgulanmalıdır. Yine bu yaş populasyonunda mesane tümörleri akla gelmelidir (86). Kabızlık, melena, hematokezya, kilo kaybı, iştahsızlık, karında şişlik özellikle gastrointestinal sistem patolojileri açısından sorgulanmalıdır. Kolonkarsinomu, hemoroid, proktit, anal fissür gibi hastalıklar lekelenme şeklinde kanama ile kendini gösterebilir. Hasta eş zamanlı sistemik hastalıklar konusunda özellikle hipertansiyon, diabetes mellitus ve hipotiroidi açısından sorgulanmalıdır. Diabetes mellitus endometriyum kanser riskini 1.3-2.8 kat arttırmaktadır. Hipertansiyon varlığı endometriyum kanser riskini 1.5 kat arttırmaktadır (87). Hipotiroidi; östrojen yıkımını azaltıp rölatif bir hiperöstrojenemi yarattığından dolayı hiperplazi ve karsinom riskini arttırmaktadır. Obstetrik öykü önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalar doğum yapmış kadınlara göre nulliparlarda 2-3 kat artmıs endometriyum kanseri riskini ortaya koymustur (88). Geç menopoz, erken menarş yine östrojene maruziyet süresini arttırdığından dolayı riski arttırmaktadır (56,57). Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlar sorgulanmalıdır. Meme kanserli hastalarda adjuvan tedavi amacıyla tamoksifen kullanan kadınlarda endometriyum kanser riski 2-3 kat artmaktadır. Tamoksifen kullanmayan populasyonda endometriyal polipler %10 iken tamoksifen kullananlarda %36 oranında izlenir (89, 90). Menopozda hormon replasman tedavisi yine sorgulanması gereken faktörlerdendir. Östrojen replasman tedavisinin progestinsiz kullanımı endometriyal karsinom riskini 4-8 kat arttırmaktadır. Uzun süreli ve yüksek doz kullanımlarda risk daha da artmaktadır. Progestin eklenmesi riski bazal düzeye indirir (91). Hastanın aile hikayesi önem taşımaktadır. Bazı ailesel kanser sendromları ile birlikte endometriyum kanser riskine yakalanma ihtimali artmaktadır. Örneğin ailesinde nonpolipozis kolorektal karsinomu (Lynch sendromu) olan hastalarda endometriyum kanseri sıklığı normal populasyona göre 10 kat artmıştır ve bu hastalar 70 yaşlarına ulaştıklarında sahip oldukları kümülatif risk % 43’dür (92, 93). 2.6.2Fizik Muayene Postmenopozal kanama ile başvuran hastaya detaylı bir anamnez sonrası genel bir fizik muayeneyi takiben jinekolojik muayeneye geçilir. Muayenede dış genital organlar, anus ve üretra laserasyon, enfeksiyon, hiperemi, anal fissür, üretral divertikül, hemoroid ve tümöral lezyonlar açısından yeterli bir ışıkta dikkatlice gözlenir. Spekulum veya valf yardımı ile vajina ve serviks inspeksiyonu yapılır. Her hastadan mutlaka servikal smear alınmalıdır. Vajina ve serviks; enfeksiyon, yabancı cisim, laserasyon, atrofi, polip, myom, erozyon, 20 enfeksiyon ve malignite açısından değerlendirilir. şüpheli alanlardan biyopsiler alınır. Bimanuel muayeneye geçilir, uterusun boyutu ve adnekslerin durumu değerlendirilir. Nadiren de olsa uterusun ani büyümesi ve postmenopozal kanama uterus sarkomu ile birliktelik gösterebilir. Bunun yanında östrojen salgılayan over tümörleri adnekslerin muayenesi ile tespit edilebilir. 2.6.3 Sitolojik Değerlendirme 2.6.3.1Pap smear: Dökülen normal hücreler ve hastalık nedeniyle değişmiş hücrelerin incelenmesine dayanan bir testtir. Serviks uterinin diagnostik sitolojisi bugün en iyi bilinen sitolojik yöntem olarak, tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İlk defa 1942 yılında Papanicolaou vaginal smearden servikal kanseri teşhis etmede yararlanılabileceğini göstermiştir Mümkün olduğunca postmenopozal kanama şikayeti olsun olmasın jinekolojik muayeneye başvuran tüm hastalardan alınması gereken bir testtir. Pap smear ile serviksin enfeksiyonları, preinvazif ve invazif hastalıkları ortaya konabilmekte ve taranabilmektedir. Pap smearde postmenopozal dönemde endometriyal hücreler bulunmaması gerekir. Atipik olsun olmasın servikal smearde saptanan endometriyal hücreler klinisyeni endometriyal hiperplazi, endometrit, endometriyal polip ve endometriyal karsinom açısından uyarmalıdır ve endometriyum diğer tanı yöntemleri ile değerlendirilmelidir (94). Endometriyum kanseri olan hastaların yalnızca %30-50’si anormal pap test sonucuna sahip olduklarından pap testi güvenilir bir tanı yöntemi değildir (95). Sitolojik yöntem, hızlı ve kolay tanıma olanağı sağlar, dokuya zarar vermez ve sık olarak hücre örneği almak açısından elverişlidir. Sitolojinin görevi diğer basamakların, yani hasta için yapılması gereken klinik ve laboratuar işlemlerinin mümkün olduğunca tartışılmaz biçimde oluşturulmasını sağlamaktır. Sitoloji, sadece tarama testi olup, mevcut hastalığın en son kanıtı değil, sadece diğer yöntemlerle (kolposkopi ve histoloji) irdelenmesi gereken bir yansımadır. Sitolojik incelemenin yanlış negatif oranları ilk yayınlarda %40 olarak bildirilmiştir. 1947 yılında Dr.Ayre’nin sayesinde (Ayre Spatülü) yanlış negatiflik %20’lere düşmüştür (%10- 35). Yanlış pozitiflik ise % 5’tir. (96) Servikal smear’in yanlış negatif oranını azaltmak için dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki gibi sıralanabilir : (97) Hastanın kanaması olmamalıdır. Hasta proliferatif fazda iken yapılmalıdır.. Vaginal spekulum kuru ve steril olmalı, lubrikan kullanılmamalıdır. 21 Postmenopozal hastalarda endoservikal fırça kullanılmalıdır. Smeari fikse etmek için %95 ‘lik alkol spreye tercih edilmelidir. Smear alınmadan 48 saat önce koit, vaginal duş yapılmamalı, 7 gün önce de vaginal ovüller bırakılmalıdır. Serviks kanseri tanısı için sitolojik örnekler vaginal forniks, ektoserviks ve endoserviksten alınırken, hormonal değerlendirme için örnek vagina yan duvarlarından alınmalıdır. Servikal smearde yetersiz sonuç, endoservikal hücrelerin bulunmaması durumunda kullanılır. Yapılan smearlerin % 10-20 kadarının yetersiz olduğu gösterilmiştir. (98-100) Pap-smear preperatı incelendiğinde materyal, ağırlıkla endoservikal epitelyumun salgıladığı genellikle mukoid bir sıvı içinde yer alan, ektoservikse ve vaginaya ait çok katlı yassı epitel hücreleri, endoservikse ait endoservikal silindirik hücreler ile, bu epitel katmalarının yüzeyinden diapedez ile vagina boşluğuna dökülen mononükleer ve polinükleer iltihabi hücreler içerir. Bu ortam içinde ayrıca değişik gruplar halinde saprofit bakteriler ve yukarı genital sistem epitel hücreleri de normal koşullarda bulunabilir. Sitolojinin görevi, dökülen normal hücreleri göstermenin yanı sıra, servikste meydana gelmiş değişikliklerin neoplastik mi, yoksa nonneoplastik mi olduğunu mümkün olduğunca objektif kriterler kullanarak ayırt etmeye çalışmaktır. SİTOLOJİK SINIFLAMA Bir servikovaginal smear raporu, smeari alan klinisyene net bir mesaj taşımalıdır. Sitolojik tanıların ifadesi universal olmalıdır. PAPANİCOLAOU SINIFLAMASI PAP I (negatif I) :Tamamen normal yayma görünümü PAP II (negatif II):Kesinlikle selim tipte hücreler ve tam iltihabi yayma görünümü PAP III (şüpheli):Anormal hücrelerin bulunuşu. Bunlar normalden sapmış oldukları ve kuşku uyandırdıkları halde habis tanımına uyacak kadar da anormal değildirler. PAP IV (zayıf pozitif):Ağır displazi veya in situ karsinom PAP V (kuvvetli pozitif):İnvaziv kanseri gösterir. 22 CIN SINIFLAMASI CIN I : Hafif displazi CIN II: Orta derecede displazi CIN III: Ağır displazi / in situ karsinom BETHESDA SINIFLAMASI Klinisyen ile sitoloğun anlaşmasında ve histolojik terminoloji ile uyum sağlamada papanicolaou ve CIN sınıflamasının yetersiz kalmaya başladığı farkedildikten sonra geliştirilen bir diğer sistemde Bethesda Sistemidir. 12-13 Aralık 1988’ de ABD’nde Bethesda’ da National Canser İnstute’nün önderliği altında bir komite toplanarak yeni ve deskriptif bir rapor sistemi hazırlamışlardır. (96) 1991 yılında Bethesda II sistemi olarak yeniden düzenlenmiştir. 2001 yılına kadar yaygın olarak kullanılan bu sınıflama, 2001 yılında üçüncü bir toplantı ile tekrar ele alınmış ve en son şeklini almıştır. Bethesda Sistemi, gönderilen materyali başlıca 3 özelliği ile ele almaktadır: 1)Materyalin yeterlilik durumu 2)Tanı ile ilgili genel bir kategorizasyon (normal sınırla içinde veya değil) 3)Deskriptif tanı (2001 BETHESDA) Bu sisteme göre, HPV ile CIN I düşük grade lezyonlar (LSIL) , CIN II ve CIN III yüksek grade lezyonlar (HSIL) içinde yer almıştır. Sitolojisi, serviksin neoplastik lezyonları yönünden kuşkulu, normalden sapmalar gösteren her kadın, kolposkopik incelemeye alınmalı ve anormal alanlardan biyopsi planlanmalıdır. Anormal olarak bildirilen papsmear sonuçlarının %30’unda servikal displazi olduğu gözlenmiştir. (100,101) Anormal pap-smear’in nedenleri arasında, servikal displaziden başka, atrofik değişiklikler, enfeksiyon, servikal yaralanmalardan sonra iyileşme süreçleri , vaginal kanser, vulva kanseri, daha önceden yapılan radyasyon tedavisi sayılabilir.(96) 23 Epitelyal hücre anomalileri Skuamöz hücre anomalileri; Atipik skuamöz hücreler(ASC): önemi belirlenemeyen (ASC-US) ve HSIL dışlanamayan(ASC-H) Low grade intraepitelyal lezyon(LSIL) High grade intraepitelyal lezyon(HSIL) Skuamöz hücreli karsinom Glandüler hücre anomalileri: Atipik glandüler hücreler(AGC): önemi belirlenemyen endoservikal (AGUS), endometrial ya da diğer glandüler hücreler. Adenokarsinoma insitu(AIS) Adenokarsinom ASCUS pap smearlar %3-10 oranında yüksek grade lezyon barındırırlar. Bu hastaların iki farklı şekilde değerlendirilmesi önerilmektedir. ASCUS ile birlikte bazı özel koşullar olabilir. Bu smear sonucuna sahip menopozdaki bir kadında atrofi var ise, sistemik östrojen alıyorsa dahi, intravaginal östrojen tedavisi verilmeli ve daha sonra smear tekrarı yapılmalıdır. İmmünsüpresif hastalarda doğrudan kolposkopi yapılmalıdır. Çünkü bu hastalarda yüksek grade lezyon ve hızlı ilerleme olasılığı daha fazladır. ASC-H smear sonuçlu hastalarda fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS’a göre daha ciddidir. Bu yüzden kolposkopik olarak değerlendirilmesi gerekir. % 25-75 gibi değişen oranlarda CIN II-CIN III ve daha ağır lezyon olasılığı bildirilmektedir. HSIL ve karsinom olarak adlandırılan skuamöz hücre lezyonların değerlendirilmesi LSIL ve ASCUS’a göre nispeten daha az tartışmalıdır. Bu hatalara kolposkopi ve direk biyopsi veya konizasyon, endoservikal örnekleme ve bazı vakalarda endometrial örnekleme yapılmalıdır. Çünkü bu hastalarda çok daha ciddi lezyon olasılığı vardır. Değerlendirmenin amacı, invazif kanser veya preinvazif yüksek grade lezyon varlığını tespit etmektir. Erken invazyon şüphesi varsa, invazyon derinliğini anlamak için konizasyon genellikle 24 gereklidir. Konizasyonda invazyon olmadığı veya invazyonun 3 mm.nin altında olduğu gösterilmelidir. Çünkü invazyonun 3mm’den fazla olması durumunda invazif kanser tedavisi gerekecektir (98). Glandüler hücre anormallikleri % 0.5 gibi bir orandadır ve epitelyal hücre anormalliklerine göre daha az görülür. Skuamöz ve glandüler prekürsör lezyonları ve kanserleri ile ilişkili olabileceğinden dolayı, bunların uygun bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir. Atipik glandüler hücreli tüm hastalara sınıflamasına bakılmaksızın, kolposkopi ve endoservikal örnekleme yapılmalıdır. Smear tekrarı bu hastalarda kabul edilemez. Öncelikle neoplazi, muhtemelen adenokarsinoma insitu veya adenokarsinoma insitu rapor edilen hastalara, kolposkopi ve endoservikal örneklemeyi takiben diagnostik eksizyonel işlem uygulanmalıdır. Hangi tip konizasyonun tercih edileceği tartışılmalıdır. Ancak bulgular soğuk konizasyonun LEEP’e göre daha üstün olduğu yönündedir. Çünkü LEEP işlemi sırasında termal etkiden dolayı histoloji bozulabilir. Biyopsi ve endoservikal örneklemede invazif karsinom teşhisi konmuşsa, konizasyon yapılmadan hasta jinokolojik onkoloğa gönderilmelidir. Bunların dışında bazı ilave özel durumlarda vardır. Atipik glandüler hücreleri olan açıklanamayan kanaması olan 35 yaşın üzerinde olan hastalara, postmenapozal dönemde östrojen tedavisi almayan hastalara endometriyal örnekleme yapılmalıdır. (102-104) Günümüzde sitoloji ikiye ayrılmıştır: Konvansiyonel PAP smear ve sıvı bazlı preparatlar(ThinPrep, SurePath v.s.). 1.THİN PREP: Bu yöntem, alınan sitolojik örneğin, özel bir sıvı ortamda toplanmasına dayanmaktadır. Smear klasik tarzda alınır ve lam üzerine yaymak yerine, hücre örneği içeren smear çubuğu, özel bir koruyucu sıvı solüsyonu içine daldırılır. Labaratuara gönderilen bu sıvı, orada kan, müküs ve debristen arındırılarak hücreler özel bir filtrede toplanır ve lama yayılır. Bu yöntemin avantajı uniform dağılmış kan, müküs ve enflamatuar hücrelerden temizlenmiş bir hüce preperatı sağlamasıdır. (96) 2.PAPNET: (Bilgisayarlı yeniden tarama yöntemi) Bu yöntem , daha önce mikroskopla taranmış negatif sitolojik smearlerin (konvansiyonel pap-smearler) bilgisayarlı bir mikroskop ve renkli kamera ile yeniden taranmasına dayanır. PAPNET Bilgisayar sistemi sayesinde lam üzerindeki en kötü görünümlü 128 alan patoloğun yeniden incelemesine 25 sunulmaktadır. Bu hücreler anormal olarak değerlendirilirse patolog, smear’i yeniden sınıflamakta, normal kabul edilirse ilk tanı değiştirilmemektedir. (96) 3.OTOPAP: Bu bilgisayarlı yeniden tarama sistemide, yanlış negatif preperatların saptanmasına yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Normal sınırlarda ve yeterli kabul edilen tüm smear’leri yeniden tarayarak anormal hücreler içerme olasılığı bulunan lamları ayırır. Bunlar yeniden manuel olarak taranır. (96) 2.6.3.2 Endometriyal lavaj tekniği: İlk olarak Gravlee tarafından uygulanan endometriyal lavaj tekniğinin endometriyum karsinomu tanısında %44 ile %90 arasında doğruluk oranı bildirilmistir. Literatürde hem iyi hem de kötü sonuçların bildirilmesi nedeniyle bu teknik tanı veya tarama yöntemi olarak kullanılmamaktadır (105). 2.6.3.3 Endometriyal fırça: Son yıllarda direkt olarak endometriyumdan fırçalama tekniği ile sitolojik örnek alan araçlar üretilmistir ( Endocyte, Endo-Pap, Mark-Helix, Tao brush). Yapılan çalısmalarda bu tekniklerin endometriyum kanserini saptamadaki sensitivitesi %90, endometriyum hiperplazisini saptamadaki sensitivitesi sadece %58 saptanmıstır. Ancak bu tekniğin henüz yaygın kullanımı bulunmamaktadır (106). 2.6.4 Endometriyumun örneklenmesi 2.6.4.1Dilatasyon ve fraksiyone küretaj: 20. yüzyılın başından beri D&C endometriyal örnekleme için en sık kullanılan ve tüm tanı yöntemleri arasında gold standart olmuş bir yöntemdir. İnvaziv bir metod olmasının yanısıra uterus perforasyonu ve kanama gibi histerektomi gerektirebilen komplikasyonları olabilir. Larson ve arkadaşları 1995 yılında yaptıkları bir çalışmada endometriyal biyopsi ile D&C yi endometriyal kanseri saptama güçlerine göre karşılaştırmışlar ve D&C in anlamlı olarak kanseri tanımakta daha üstün olduğunu göstermişlerdir. D&C ile hastalığın son evre tahmini de daha iyi yapılmaktadır. Postmenopozal kanaması olan kadınlara geleneksel olarak uygulanan bir yöntem olan dilatasyon ve fraksiyone küretaj endometriyumdan örnekleme yapmanın bir yoludur. Genellikle hastanın hastaneye yatışını gerektiren ve genel anestezi gerektiren bir 26 yöntemdir. Hasta anestezi altında iken dikkatli bir rektovajinal muayene yapıldıktan sonra vajene speculum tatbik edilir. Daha sonra serviks tenaculum pensi ile tutulur. Servikal dilatasyon öncesi endoservikal küretaj yapılarak materyel ayrı bir şişeye alınır. Daha sonra histerometri yapılıp, dilatasyon sonrası endometriyal kavite sistematik olarak kürete edilir. Alınan materyal ayrı bir kapta toplanarak endometriyum ve endoservikal dokuların ayrı ayrı incelenmesi sağlanır. Ancak geleneksel olarak uygulanan bu yöntem ile yapılan çalışmalar sonucunda pre ve postmenopozal kadınlardaki anormal uterin kanamada poliplerin % 40-90’ının, hiperplazilerin ise % 43-66’sının saptanamadığı ortaya konulmuştur (107,108). Bunun yanında endometriyal polip ve hiperplazinin kadınlarda endometriyum karsinomu gelismesi açısından birer risk faktörü olduğunu gösteren çalısmalarda mevcuttur (109,110). Endometriyum kanserlerinin % 11’i bu yöntemle tespit edilememektedir. Bu yüzden bu patolojileri tanıma konusunda dilatasyon ve fraksiyone küretaj yönteminin postmenopozal kanaması olan kadınların araştırılmasında en iyi metod olmadığını söyleyebiliriz (109). Küretajın yanlış negatiflik oranı % 2-8 olarak bildirilmektedir (65). Dilatasyon ve fraksiyone küretaj kesin sonuçlar vermekle birlikte hastaların % 50- 60' ında uterin kaviteye girmekte problem yaşanmaktadır. Servikal stenozun daha önce uygulanmış radyoterapiye bağlı olduğu durumlarda, sklerozan atrofide, ileri derecede yaşlı, daha önce pek çok defa manüplasyon yapılmış olanlarda real time ultrasonografi manüplasyon odasında uygulanarak yanlış kaviteye girilmesine engel olunup belki de perforasyon engellenebilir (111). 2.6.4.2 Histolojik vakum aletleri (vabra aspiratörü, Tis-U-Trap, Pipelle ve diğerleri): Poliklinik şartlarında uygulanabilen ve özellikle endometriyum karsinomunu teşhis etmek için tasarlanmış olan ve vakum kaynağı olarak bir pompaya bağlı olan 3-4 mm çapındaki sert plastik veya metal kanüller yoluyla endometriyumun örneklenmesi amaçlanmıştır. Özellikle Fransa’da tasarlanmış olan daha yumuşak ve fleksible Pipelle aleti hastalar tarafından çok kolay tolere edilebilen bir örnekleme yöntemi olarak ortaya konulmuştur. Özellikle postmenopozal dönemde endometriyum örneklemesi gerektiren hastalarda karşımıza çıkan servikal stenoz sorunu, bu ve bunun gibi sadece 3 mm çapa sahip olan kanüllerle genellikle ortadan kalkmaktadır. Bu yöntemler; anestezi gerektirmemesi, poliklinik sartlarında uygulanabilmesi ve endometriyum kanserini % 90-97.5 sensitivite ile tanıyabilmesi açısından tercih sebebidirler (112). Ancak bu aletlerin fokal lezyonları tanımadaki sensitivitesi son derece düşüktür (tüm endometriyal hastalıkların tespitinde 27 sensitivite % 56’ya düşmektedir) ve özellikle endometriyum karsinomunun poliplere sınırlı olduğu veya endometriyal kavitenin % 5’inden azını kapsadığı durumlarda hastalık saptanamamaktadır (113). Bu bakımdan bu aletlere tam olarak güvenmekten kaçınmak gerekir. 2.6.5 Transvajinal ultrasonografi (TV/USG) Transvajinal ultrasonografi, günümüzde postmenopozal kanaması olan kadınların endometriyumunun değerlendirilmesinde kullanılan görüntüleme yöntemlerinin başında gelmektedir . Transvajinal ultrasonografi ile sadece endometrium değil, aynı zamanda myometriuma ve adneksiyal alanlara ait olabilecek patolojilerde tespit edilebilmektedir. Postmenopozal kadınlarda çoğunda endometrium bazal tabakadan oluşmaktadır ve bu dönemde endometriyum yapı bakımından ince (<4 mm) ve düzenli görünümdedir (Resim 2). Gerçekte, geçen postmenopozal yıllarla beraber endometriyum daha da incelmektedir (114). Bazı durumlarda iki endometriyum yaprağı arasında içeride hapsolmuş sekresyonlara bağlı ekojen bir alan görülebilir (Resim 3). Resim 2: Transvajinal ultrasonografide ince ve atrofik endometriyum görüntüsü Resim 3: Postmenapozal uterusta servikal stenoz nedeniyle içerde sekestre olmuş sıvının transvajinal ultrasonografi ile görüntüsü 28 Hormon replasman tedavisi alan hastalarda endometriyum, verilen hormon preparatının tipine göre değişkenlik göstermektedir. Kombine östrojen progesteron tedavisi alanlara göre karşılanmamış östrojen tedavisi alanlarda endometriyum daha kalın izlenir (113). Ultrasonografiyi yapan kişinin, siklik östrojen-progesteron tedavisi alan kadınların endometriyumunun, transvajinal ultrasonografinin pseudosiklusun hangi döneminde yapıldığına göre yaklaşık 3 mm’lik kalınlık değişimi gösterebileceğini bilmelidir. Endometriyumun en ince hali siklusun 12. gününde izlenir. Tamoksifen kullanan kadınlarda endometriyum 6 mm’den daha ince ve düzenli izlenmelidir. Daha kalın ölçümlerde ileri tetkik yapılmalıdır. Postmenopozal kanamaya daha öncede belirttiğimiz gibi atrofi, endometriyal polip, hiperplazi, kanser gibi çeşitli durumlar sebep olabilmektedir. En sık tespit edilen neden olan atrofi, ince (<4 mm) ve düzenli bir endometriyum oluşturur (116). Birçok çalışma endometriyumun 5 mm’den az ölçüldüğü durumlarda kanama sebebinin atrofiden kaynaklandığını göstermistir. 5 mm’nin üzerindeki ölçümlerde çeşitli patolojiler tespit edilebilmektedir. Postmenopozal kanama sebeplerinden biri olan polipler endometriyumun kalın görülmesine neden olurlar. Dikkatli bir inceleme ile poliplerin etrafındaki endometriyumdan daha ekojen izlendiği görülecektir ve o bölgede fokal bir kalınlaşma oluştururlar (Resim 4). Polipler bazen kendi içlerinde genislemiş glandlara bağlı punktat kistik alanlar içerebilirler (Resim 5). Resim 4: TV/USG’de polip görüntüsü Resim 5: kistik alan içeren polip 29 Hiperplaziler tipik olarak endometriyumu yaygın olarak kalınlaştırırlar veya endometriyal lümeni dolduran sayısız ekojen kitleler halinde izlenirler (Resim 6). Genelde hiperplaziler ile endometriyum kanserini transvajinal ultrasonografik görünümüne göre ayırmak zordur. Ancak, endometriyal kanserlerde genelde belirgin (>10 mm) ve düzensiz bir kalınlaşma izlenir. Özellikle myometriuma invazyon gösteren kanserler de, ultrasonografide iç myometrium sınırını temsil eden hipoekoik tabakanın devamlılığının invazyona bağlı bozulduğu gösterilebilir (Resim 7). Resim 6: TV/USG’de myometriuma invazyon gösteren endometriyal karsinom görüntüsü Öyle görünüyor ki, postmenopozal kanaması olan kadınların değerlendirilmesinde transvajinal ultrasonografinin en önemli rolü, endometriyal biopsi gerektiren hastaların ayırdedilmesidir. Transvajinal ultrasonografinin tüm endometriyal patolojiler için yaklaşık %98 negatif prediktif değeri, ancak %30 pozitif prediktif değeri bulunmaktadır. Transvajinal ultrasonografinin kolay uygulanan, kolay ulaşılan, hastalar tarafından çok iyi tolere edilebilen ve invazif olmayan bir yöntem olması postmenopozal hastaların değerlendirilmesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Transvajinal ultrasonografi ile endometriyumun değerlendirilmesinde yetersizlik söz konusuysa işleme sonohisterografinin eklenmesi spesifisiteyi %20’den %90’lara yükseltecektir (117,118). 30 2.6.6 Saline infüzyon sonografisi (Sonohisterografi) Sonohisterografi endometriyal kavitenin değerlendirilmesi amacıyla kontinüe ultrasonografi eşliğinde uterin kavitenin steril solüsyonlar ile ortaya konulması ve fokal lezyonlar açısından taranmasından ibarettir (119,120). İlk sonohisterografi 1984 yılında infertil hastaların tubal açıklıklarını değerlendirmek amacıyla Richman ve arkadaşları tarafından transabdominal yolla yapılmıstır (21). Uterine kavitenin daha iyi görüntülenmesi amacıyla transvajinal ultrasonografi ilk olarak 1987’de Deichert ve arkadasları tarafından kullanılmıstır (122-124). Daha sonraki yıllarda yapılan çeşitli çalışmalar ile sonohisterografinin intrauterine ve myometrial patolojilerin tanısında ortalama %96 sensitivite, %97 spesifisite, %96 pozitif prediktif değere ve %97 negatif prediktif değere sahip olduğu ortaya konulmuştur (125-128). Sonohisterografi uygulanmadan önce hasta dorsolitotomi pozisyonunda muayene edilir, basal bir transvajinal ultrasonografi yapılır ve sonrasında vajinaya spekulum yerleştirilir. Serviks ve vajina iodine solüsyonu ile temizlendikten sonra eksternal ostan uterusa iletilmek üzere sadece sonohisterografi için geliştirilmiş olan kateterler (Tampa kateteri, Soules kateteri) veya daha ucuz olan 8 numaralı nazogastrik sonda, 4 numaralı karman kanül veya 8 numaralı foley sonda kullanılabilir. Kateter kaviteye iletildikten sonra spekulum vajinadan dikkatlice çıkarılır ve yaklasık 10-40cc steril saline içeren enjektör kateterin dışarıda kalan kısmına bağlanır. Transvajinal prob vajinaya yerleştirildikten sonra sıvı, kateter vasıtası ile kaviteye enjekte edilir ve eş zamanlı hem longitudinal hem de transvers kesitlerde ultrasonografi uygulanır. Bu sırada uterine kavite olabilecek asimetri veya fokal lezyonlar açısından incelenir. Sonohisterografinin olası komplikasyonları arasında prosedür sonrası pelvik enflamatuar hastalığın alevlenmesi, geçici ciddi pelvik ağrı, uterus perforasyonu, vasovagal reaksiyon, kaviteye girilememesi, endometriyal imajın elde edilememesi ve neoplastik hücrelerin retrograde olarak peritoneal kaviteye dökülmesi sayılabilinir. Tüm bu komplikasyonlar ortalama %5.5 oranında görülmektedir. Postmenopozal uteruslarda sonohisterografi ile ön ve arka duvar endometriyum çift yaprak yöntemi ile ölçülür. Normalde postmenopozal endometriyum sonohisterografide totali 4 mm aşmayan ince bir çizgi şeklindedir ve bu atrofik endometriyum şeklinde tanımlanır (Resim 7). 31 Resim 7: sonohisterografide ön ve arka endometriyum yaprakçıkları Hiperplazi fokal veya diffüz olarak bulunabilir ama endometriyum sonohisterografide her zaman asimetrik görünür. Glandların artmış boyutu ve kıvrımları nedeniyle hiper ekojenite gösterir ancak bu heterojen bir dağılım gösterir. Yüzey alanı, dalgalanmalar gösterebilir ancak daha çok polipoid gözükür. Sonohisterografi ile hiperplazi tipleri birbirinden ve kanserden ayırdedilemez (Resim 8) Resim 8: sonohisterografide endometriyal hiperplazi görüntüsü Postmenopozal dönemde persistan kanamaları olan kadınların yaklaşık %38’inde bulunabilen endometriyal polipler sonohisterografi ile açıkça ortaya konulabilmektedir. Polipler normal myometriuma göre göreceli olarak her zaman daha hiperekojendirler ve genellikle küçük kistik alanlar içerirler. Sonohisterografide poliplerin lokalizasyonu, boyutları ve sayıları görüntülenebilmektedir (Resim 9) ve bu uygulanacak tedaviye ve takibe yardımcı olur. Poliplerin %0.06’sı prekanseröz veya kanser alanları içerebileceğinden uterine kaviteden uzaklastırılıp patolojik olarak incelenmelidir (129132). 32 Resim 9:sonohisterografide endometriyal polip görüntüsü Yine postmenopozal dönemde kanama ve endometriyal kalınlaşma şeklinde karşımıza çıkabilecek patolojilerden biri de pedenküle submüköz myomlardır. Sonohisterografi sırasında submüköz myomların tam lokalizasyonu ve endometriyumla ilişkisi ortaya konulabilmektedir. Poliplerden her zaman daha hipoekojen olmaları ve dens homojen yapılarından dolayı ultrasonda yansımalara sebep olmalarından ayırdedilirler. Ancak 1 cm’den küçük intrakaviter myomlar sonohisterografide hiperekojen görülebilmektedirler ve poliplerden ayırdedilmesi bu durumda zorlaşmaktadır(Resim 10) Resim 10: sonohisterografide submüköz myom görüntüsü Yapılan çeşitli çalışmalarda sonohisterografinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi % 85 ile %100 arasında, spesifisitesi % 81 ile %100 arasında bildirilmiştir. Submüköz myomların tespitindeki sensitivitesi %57’den %100’e, spesifisitesi %96’dan %100’e kadar değişik oranlarda saptanmıştır. Endometriyum hiperplazisi veya karsinomunun tespitindeki sensitivite % 29 ile % 80, spesifisitesi ise %82 ile %100 arasında bildirilmiştir (133). 33 2.6.7 Histeroskopi Endoskopi vücut boşluklarının bir alet yardımı ile görüntülenmesidir. Endoskopik girişimlerin tarihçesi yaklaşık 200 yıllık bir geçmişe sahiptir. Jinekolojik endoskopik girişimler vajinal spekulumlarla başlayarak, günümüzdeki modern sistemler haline dönüşmüştür. Histeroskopi ışık kaynağı ile bağlantılı olan ve endometriyal kavitenin incelenmesini sağlayan bir tür teleskoptur. İlk başarılı histeroskopik girişim 1869 yılında Pantaleoni tarafından tariflenmiş ve endometriyal polipektomi gerçekleştirilmiştir(134). Histeroskopi endikasyonları çok geniştir ve jinekolojide birçok hastalıkta tanı ve tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Yapılan çeşitli çalışmaların derlemesinde histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi %90 ile %97 arasında değişmektedir. Histeroskopinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki spesifisitesi ise %62-%93 arasında değişmektedir. Histeroskopinin submüköz myomları tanımasındaki sensitivite %53-%100, spesifisitesi %97-%100 oranlarında tespit edilmiştir. Hiperplazi veya karsinomlardaki sensitivite ve spesifisitesi ise sırasıyla %90-%100 ve %97-%100 arasında tespit edilmiştir (133). Diagnostik histeroskopi sistemleri anestezi gerekmeksizin veya sedasyon altında gerçekleştirilebilir. Ofis histeroskopisi dış çapı 5mm’den küçük histeroskopların bulunması ile kullanıma girmiştir. Operatif histeroskopide cerrahi girişimlerin uygulanacağı enstrumanlar kullanılır. Endometriyal polipler kaviteye doğru uzanım gösteren, yumuşak kıvamlı, düzgün yüzeyli yer kaplayan lezyonlar olarak izlenir. Daha çok fundal bölge yerleşimli pedinküllü yapılardır. Bazen multiple olabilirler (Resim 11). Resim 11: histeroskopide polip görüntüsü Submüköz myomlar uterin kavitenin içine doğru endometriyumu deplase edebilir veya saplı olarak kaviteye protrüze olabilirler. Genelde düzgün yüzeylidirler ama lobüle görünümde de olabilirler ve daha sert kıvamdadır.(Resim 12) 34 Resim 12: histeroskopide submüköz myom görüntüsü Menopozal kadınlarda, endometriyum dikkat çekici bir şekilde involusyona gider ve çok soluk hal alır. Parlak beyaz bir renkte görünür (Resim13). Eğer endometriyal atrofi çok ileri ise, müsküler lifler neredeyse görünür olabilmektedir. Resim 13: atrofik endometriyumun histeroskopik görüntüsü Endometriyal hiperplazilerin histeroskopik görüntüsü normal endometriyumun varyantı ile benzerdir. Postmenopozda beklediğimiz atrofik görüntünün yerine histeroskopide artmış endometriyal rejenerasyon, artmış vaskülarizasyon, siliyer görüntü, kistik dilatasyon, polipoid görüntü, nekrotik alanlar ve glandüler orifisin konsantrasyonu ve irregülaritesinde artış izlenir. Bu yukarıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasının görülmesi endoskopisti basit endometriyal hiperplazi konusunda uyarmalıdır (Resim 13, 14 ). Atipik hiperplazilerde polipoid büyüme mutlaka vardır, vaskülarizasyon belirgindir ve patolojiktir. Süperfisiyal kapiller vaskülarizasyon bir konfigürasyon çizer, bazı yerlerde glandüler açılım çevresinde damarlar bir ağ oluşturur. 35 Resim 13,14: basit endometriyal hiperplazinin histeroskopik görüntüsü Endometriyum karsinomunun histeroskopik görünümü daha karakteristiktir ve tanıda pek sorun teşkil etmez. Endometriyum karsinomu polipoid, nodüler, papiller ve ülsere tipler olarak ayrılır. Yüzeyi düzensiz, sert, atipik vasküler yapılar gösterir ve ülsere alanlar gözlenebilir (Resim15). Resim 15: endometriyum karsinomunun histeroskopik görüntüsü Histeroskopide enstrümantasyon a)Histeroskoplar: Teleskoplar rigid veya fleksibl olabilirler. Teleskoplar bir şaft içerisinden geçirilerek uterus boşluğuna sokulurlar. Fleksibl teleskoplarda şafta gerek yoktur, stenotik servikslerde daha başarılı olarak uygulanırlar. Çapları ve rezolüsyonları değişik histeroskoplar vardır. b)Işık jeneratörleri: Histeroskopide 3 tip ışık jeneratörü mevcuttur: tungsten, metal halide ve xenon. Bunlar arasında xenon beyaz ışığı en güçlü olan jeneratördür ve video 36 görüntülemede en iyi görüntüyü sağlar. Jeneratördeki ışık fiberoptik ışık kablolarıyla histeroskopa iletilir. c)Diagnostik ve operatif şaftlar: Tanısal amaçlı şaftlar; distansiyon ortamı olarak sıklıkla CO2 kullanıldığından gazın kaçmasını önlemek üzere histeroskopla arasında boşluk kalmayacak şekilde tasarlanmış çelik tüplerdir. Operatif şaftlar tek akışlı, çok kanallı veya kontinue akım şaftları şeklinde sınıflandırılabilir. Günümüzde hem çok kanallı hem de kontinüe akım özelliklerini taşıyan ve ürolojiden jinekolojiye adapte edilen rezektoskop kullanılır. d)Uterus boşluğunun distansiyonu: Uterin kaviteyi panoramik olarak görüntülemek için kavite içerisinde pozitif basınç oluşturmak gerekmektedir. Basıncın oluşması ve devamlılığını kullanılan distansiyon ortamlarının kavite içerisine verilmesini sağlayan sistemler gerçekleştirir. Karbondioksit kırma indeksi hava ile eşit olduğundan görüntü netliği ve dökümentasyon için ideal ortamdır. Akciğerlerden ilk geçisinde solunumla atılır, arteriyel sisteme geçmez. Dextran 70 (hiskon), Serum fizyolojik ve ringer laktat solüsyonları , Glisin, sorbitol ve mannitol diğer kullanılan ajanlardır. Histeroskopi komplikasyonları Histeroskopi sırasında en sık görülen komplikasyonlar uterin perforasyon ve servikal travmadır. Uterin perforasyon oranı yaklasık olarak % 0.7-0.8 arasındadır (135). Servikal travma ve uterine perforasyonların çoğu serviksin dilatasyonu sırasında olmaktadır ve özellikle stenotik servikal oslu, ciddi uterine antefleksion veya retrofleksionlu, alt uterine segment myomlu vakalarda olmaktadır (136). Distansiyon ortamlarına bağlı komplikasyonların görülme sıklığı % 4’ün altındadır. Genelde diagnostik islemlerde hastanın maruziyeti kısa süreli olduğundan pek karşılaşılmaz. Operatif histeroskopide risk uzayan operatif işlemler, yüksek volümde sıvı kullanımı ve operatif işleme bağlı açılan damarlardan intravazasyon nedeniyle artmaktadır. Bunun yanında intrauterine basınç hastanın ortalama arteriyel basıncından yüksek olduğu durumlarda intravazasyon riski artmaktadır (135, 136). Kanama cerrahi sırasında veya sonrasında ikinci sıklıkta görülen komplikasyondur. Tüm vakalardaki oran %0.25’tir. Myomektomi ile bu oran %2-3’e yükselmektedir (137). 37 Enfeksiyon optimal şartlarda yapılan histeroskopik uygulamalar sonrasında nadir görülür. Preoperatif aktif enfeksiyonu olan hastalara antibioterapi sonrası histeroskopik işlemin uygulanması önerilmektedir (136,137). Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar kadar özellikle ofis histeroskopisinde uygulanan lokal anesteziye bağlı da komplikasyonlar görülebilir. İntraservikal veya paraservikal anestezi sırasında intravasküler enjeksiyondan kaçınmak gerekir. Intravasküler enjeksiyon halinde alerjik reaksiyon, kardiak ileti problemleri, nörolojik etkiler ve en kötüsü ölümle sonuçlanabilecek etkiler görülebilir. Termal travma aktive edilmiş bir elektrod veya lazer fiber’i uterusu penetre ettiği taktirde çevrede bulunan barsak, idrar yolları ve kan damarlarının yaralanma riski vardır. Bunun yanında özellikle korn hizasında myometriumun ince olduğu alanda koterizasyon sırasında bile uterus serozasının ısısı önemli ölçüde artmaktadır (137). 38 3. MATERYAL VE METOD Postmenopozal kanama şikayeti nedeniyle Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi menopoz polikliniğimize Aralık 2008-Eylül 2009 ayları arasında başvuran hastalar bu prospektif çalışmaya dahil edilmiştir. Bir sene ve daha uzun senedir amenoresi olan olgular menopozda kabul edilmiştir. Hastalara ilk gelişlerinde genel bir sistemik ve jinekolojik muayene uygulanmıştır. Tüm hastalardan Pap-Smear testi alınmıştır. Sonuç olarak bu prospektif çalısmaya 68 olgu dahil edilmiştir. Tüm olgular kendilerine yapılacak işlemler hakkında sözlü olarak bilgilendirilmiş ve onayları alınmıştır. Hastaların yaşı, son adet tarihi, vajinal kanamanın özelliği, hormon replesman tedavisi alıp almadığı, gebelik sayısı, sistemik hastalığının olup olmadığı, sigara, alkol kullanımı sorgulanıp kayıt altına alınmıştır. Vajen kaynaklı ve sistemik hastalığa bağlı uterin kanamalı hastalar çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Sadece iki hipotroidi vakası çalışmaya alınmıştır.(birinde endometrial hiperplazi diğerinde endometrial polip saptanmıştır.) Hastalar dorsolitotomi pozisyonda jinekolojik masaya alınarak vulva, vajen, inspeksiyonla muayene edilmiştir. Daha sonra pap smear testi yapılmıştır. Smearler servibrush ile alındı ve lam üzerine yayılarak alkol ile fiske edildi ve incelenmek üzere hastanemiz patoloji laboratuarına gönderildi. Smearler patoloji uzmanları tarafından Bethesda derecelendirme sistemiyle değerlendirildi. Transvaginal ultrason hasta idrarını yaptıktan sonra mesanesi boşken dorsal litotomi pozisyonunda yapıldı. Probun ucuna jel sürülerek latex kondom yerleştirildi. Kayganlığı sağlayıp tahrişe bağlı rahatsızlığı en aza indirmek amacıyla kondom üzerine de jel sürüldü. Prob vaginaya yerleştirilerek serviks, servikal kanal, endometrial kavitenin konturları, overler koronal ve sagittal kesitler alınarak değerlendirildi. Normal endometrium ve uterin kavite uterusun ortasında sınırları belirgin olarak myometriumdan ayrılmış, homojen ve hiperekoik çizgi olarak kabul edildi. Herhangi bir devamsızlık, endometrial çizgide deformasyon, santral eko yoğun çizginin yokluğu, sınırları belirgin olan ve olmayan değişik eko ve yoğunluktaki herhangi bir yapı anormal olarak kabul edildi. Endometrial polipler düzgün sınırlı, değişik boyut ve şekillerde oldukça homojen yapıya sahip ekojenik kitleler olarak değerlendirildi. Kavitede bulunan myom, polip gibi anormallikler 39 kaydedildi. Endometrial kalınlık longitudinal planda dondurulmuş ultrason görüntüsünde bir taraf endometriumun dış sınırından diğerinin dış sınırına ve en kalın alan ölçülerek saptandı(iki yaprak tekniği). Myometrium incelendi , her iki over patolojiler yönünden değerlendirildi. Histopatolojik değerlendirme amacıyla serviks povidon iyot ile silindi ve tenekulum ile tutuldu. D&C (full küretaj) uygulandı. Gelen materyal hastanemiz patoloji laboratuvarına gönderildi. Smear sonucu HSIL ve ASC-H gelen hastalara kolposkopi eşliğinde servikal biyopsi uygulandı. Sonuçlar SPSS v15.0 ile değerlendirildi. 40 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ OLGULAR Ş.Ç 55 5 3 25 - - + - 7.2 End.polip N Atrofik end. E.S 59 9 4 31 + - - - 6.8 Submüköz myom N Submüköz myom A.T 65 20 12 20 - Hipo .Tir. - - 6.1 N N End. hiperplazi S.A 46 1 2 25 - - - - 5.2 End.polip N Atrofik end. A.Y 65 20 4 29 - DM - - 2.9 Atrofik end. N Atrofik end. A.Ö 58 4 8 30 + - - - 5.9 N N Atrofik end Ş.V 53 8 4 25 - - + - 4 Submüköz Myom N Atrofik end. Y.G 53 1 3 33 - HT + - 18 End.polip HSIL End. Polip+ CIN3 Z.E 45 3 6 30 - - - - 3 Atrofik end. N Atrofik end. S.V 53 1 - 22 - - - - 11 End.ca N End. Ca S.Ç 67 20 4 26 - DM HT - - 6.5 N N Atrofik end. S.B 61 11 8 35 - DM HT - - 4 Submüköz Myom N End.polip Ş.A 52 2 5 29 - - - - 4.8 Submüköz Myom N Atrofik end. 41 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ T.T 46 2 - 27 - Hipo Tir. + - 9.5 Submüköz Myom N End.polip H.Y 54 1 2 25 + - - - 7 N N Atrofik end M.Ş 52 1 4 36 - HTDM - - 4 N N Atrofik end G.D 45 2 2 28 - Mide Ca - - 7.4 End. Polip N End.polip K.E 64 14 2 25 + HT - - 4.2 Atrofik end. N Atrofik end. S.A 50 3 2 26 - - - - 3 Atrofik end. ASCUS Atrofik end. E.A 47 1 2 34 + - - - 7.2 End.polip N End.polip S.S 59 10 2 25 + - + - 3.8 Atrofik end. N Atrofik end. F.Ö 75 30 8 39 - HTDM - - 19 End.polip N End. Hiperplazi K.T 73 25 10 27 - HTDM - - 2.4 Atrofik end. N Atrofik end. Servikal polip MC 55 2 4 35 + - - - 4 Atrofik end N Atrofik end. G.K 54 7 3 36 - HTDM - - 5.2 Submüköz Myom N Atrofik end. H.G 65 15 3 25 - - - - 4 N ASC-H Serviks ca. 42 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ A.E 47 2 3 33 + - + - 6.3 N N Atrofik end. HM 49 2 3 29 - - - - 11 End.polip N End.polip GM 64 14 - 37 - DMHT + - 38 End.polip N End.ca B.H 48 3 9 32 + - - - 4 Atrofik end N Atrofik end. MN 46 2 2 26 + - - - 12 End.polip N End.polip H.E 61 20 3 31 - - + - 9.7 N N End. Hiperplazi S.Ş 53 8 4 28 + DM - - 2 N N Atrofik end. S.Ş 68 20 4 39 - HT - - 40 En.ca N End.ca MB 49 4 3 29 - - + - 4 N N End.polip N.Y 54 3 4 33 - - + - 6 N N Atrofik end. G.G 72 20 - 21 + Mem e ca. - - 39 End.ca N End.ca F.A 56 10 4 30 + - - - 4.8 N N Atrofik end. A.A 48 2 2 27 - - + - 5.3 N N End.polip 43 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ H.S 52 10 15 28 - DMHT - - 15 End.polip N End polip Ş.K 58 24 1 27 - M.S + - 5 N HSIL Serviks ca. G.Ö 79 22 5 26 - HTSVO - - 10 End.polip N End. Polip S.S 58 10 5 29 - DM - - 17 End.polip N Endp.polip G.Y 53 3 5 34 - HT - - 8.5 End.polip N End.polip F.C 79 20 5 27 - HT - - 6 N N End. Hiperplazi F.B 48 2 4 31 + - + - 6 N N Atrofik end. N.A 56 6 2 22 - - - - 3 N N Endoservikal Polip S.G 49 7 2 26 - - + - 3.5 Atrofik end. HSIL Cın2 F.G 51 3 6 24 - HT + - 5.5 N AGUS Endoservikal Polip Z.K 48 3 2 33 - HT + - 8 End.polip N End.polip S.Y 53 2 3 26 - - - - 7.2 N N Atrofik end A.K 54 8 4 26 + - - + 10 End.polip N End.polip 44 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ T.Ç 55 9 7 24 - - - - 3 Submüköz Myom N Endoservikal polip A.B 83 30 - 27 - DMHT + - 22 End.ca N End.ca R.K 64 25 6 27 - DM - - 4 N N Atrofik end. F.A 60 4 1 33 - - - - 3 N N Atrofik end. BM 70 20 2 27 - HT - - 21 End.polip N End.ca A.E 58 6 5 32 - HT - - 12 End.polip .myom N End.polip F.Ü 60 8 3 24 - HT - - 4 N N Atrofik end. Z.Ç 46 3 2 27 - DM - - 2 Atrofik end. N Atrofik end. H.K 60 6 2 29 - - - - 8 N N End.polip K.B 57 5 5 30 + DMHT + - 14 End.polip N End.polip S.D 59 10 3 28 - - + - 11 End.polip N End.polip A.T 59 9 1 32 - - - - 7 End polip Myom N End.polip A.E 67 17 9 32 - - - - 30 Submüköz myom N Submüköz myom 45 A.S YAŞ S.A.T PARİTE V.K.I H.R.T HASTALIK SİGARA ALKOL END.KALINLIĞI USG. GÖRÜNTÜSÜ SMEAR HİSTOPATOLOJİ A.U 63 14 5 28 - DMHT - - 18 End hiperplazi N Atrofik end E.Ç 70 20 1 30 - DM - - 3 N N End.polip N.V 54 4 2 27 - - + - 9 End.polip N End.polip A.S:Ad-soyad, S.A.T: Son adet tarihi, V.K.I: vücut kitle indeksi, H.R.T:Hormon replesman tedavisi, End: Endometriyum, ca; Kanser, 46 4. BULGULAR: 1- YAŞ DAĞILIMI Çalışmaya alınan vakaların yaş dağılımları aşağıdaki gibidir: Yaş Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde 45-54 32 47 47,1 55-64 22 32,4 79,4 >65 14 20,6 100,0 Total 68 100,0 Çalışmaya alınan vakaların yaş ortalamaları: YAŞ N En Düşük En Yüksek Ortalama Std.Deviasyon 68 45,00 83,00 57,4853 8,93508 2- PARİTE DAĞILIMI: Çalışmaya alınan vakaların yaş dağılımları aşağıdaki gibidir: Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde Nullipar 6 8,8 8,8 Primipar 4 5,9 14,7 Multipar 38 55,9 70,6 Grandmultipar 20 29,4 100,0 Total 68 100,0 47 3- MENOPOZ SÜRESİ DAĞILIMI (SAT) Çalışmaya alınan vakaların menopoz süresi dağılımları aşağıdaki gibidir: Menopoz süresi Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde <5 yil 28 41,2 41,2 5-10 yil 18 26,5 67,6 >10 yil 22 32,4 100,0 Total 68 100,0 48 4- HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ (HRT) Çalışmaya alınan vakaların HRT öykülerine göre dağılımları aşağıdaki gibidir: HRT Sayı Yüzde + 15 22,1 22,1 - 53 77,9 100,0 Total 68 100,0 5- Kümülatif Yüzde BODY MASS İNDEKS (BMI) Çalışmaya alınan vakaların vücut kitle indekslerine göre dağılımları aşağıdaki gibidir: BMI Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde Zayif 1 1,5 1,5 Normal 10 14,7 16,2 Obes 57 83,8 100,0 Total 68 100,0 49 6- SİGARA&ALKOL Çalışmaya alınan vakaların sigara ve alkol kullanımlarına göre dağılımları aşağıdaki gibidir: SİGARA: Sigara Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde + 20 29,4 29,4 - 48 70,6 100,0 Total 68 100,0 ALKOL: Alkol 7- Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde + 1 1,5 1,5 - 67 98,5 100,0 Total 68 100,0 DİABET & HİPERTANSİYON & HİPOTİROİDİ Çalışmaya alınan vakaların diabet, hipertansiyon, hipotiroidi hastalıklarına göre dağılımları aşağıdaki gibidir: Diabet DM Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde + 17 25,0 25,0 - 51 75,0 100,0 Total 68 100,0 Hipertansiyon HT Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde + 22 32,4 32,4 - 46 67,6 100,0 Total 68 100,0 50 Hipotiroidi Hipotroidi 6- Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde + 2 2,9 2,9 - 66 97,1 100,0 Total 68 100,0 ENDOMETRİYAL KALINLIK Çalışmaya alınan vakaların transvaginal ölçülen endometriyal kalınlıklarına göre dağılımları aşağıdaki gibidir: Endometriyal kalınlık Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde <5 24 35,3 35,3 5-10 27 39,7 75,0 >10 17 25,0 100,0 Total 68 100,0 51 7- USG SONUÇLARI Çalışmaya alınan vakaların transvaginal ultrasonografi bulguları aşağıdaki gibidir: Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde Normal 34 50,0 50,0 Endometriyal Polip 21 30,9 80,9 Submüköz Myom 7 10,3 91,2 İntramural Myom 1 1,5 92,6 Hiperplazi 1 1,5 94,1 100,0 USG görüntüsü 8- Kanser 4 5,9 Total 68 100,0 SMEAR SONUÇLARI Çalışmaya alınan vakaların servikal smear sonuçları aşağıdaki gibidir: Smear Sonucu Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde Normal 62 91,2 88,2 HSIL 3 4,4 95,6 ASC-US 1 1,5 97,1 AGC-US 1 1,5 98,5 100,0 ASC-H 1 1,5 Total 68 100,0 52 9- ENDOMETRİYAL ÖRNEKLEME Çalışmaya alınan vakaların endometriyal biyopsi sonuçları aşağıdaki gibidir: Endometriyal biyopsi sonucu Sayı Yüzde Kümülatif Yüzde Atrofik 28 41,2 41,2 Polip 24 35,3 76,5 Submüköz myom 2 2,9 79,4 Hiperplazi 5 7,4 86,8 Endometrium Ca 6 8,8 95,6 Serviks Ca 2 2,9 98,5 CIN2 1 1,5 100,0 Total 68 100,0 53 10- ENDOMETRİYAL KALINLIK & DAHA ÖNCEDEN KULLANILMIŞ HRT KARŞILAŞTIRMA HRT öyküsü ile endometriyal kalınlık karşılaştırılmış ve aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır. HRT Total + Endometrial kalınlık <5 Sayı 17 23 5,1 17,9 23,0 Endometrial Kalınlığa Göre 26,1% 73,9% 100,0% HRT Kullanımına Göre 40,0% 32,1% 33,8% 9 36 45 Sayı Beklenen Değer 9,9 35,1 45,0 Endometrial Kalınlığa Göre 20,0% 80,0% 100,0% HRT Kullanımına Göre 60,0% 67,9% 66,2% Sayı Total + 6 Beklenen Değer >5 - Beklenen Değer Endometrial Kalınlığa Göre HRT Kullanımına Göre 15 53 68 15,0 53,0 68,0 22,1% 77,9% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% P=0,567 Önceden HRT alanlar ile almayanlar arasında endometrial kalınlık açısından fark izlenmemiştir (p>0,05) 11- YAŞ & ENDOMETRİYAL KANSER Yaş aralıklarına göre endometrial kanser sonuçları incelenmiş ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir : Yaş 45-54 Sayı Beklenen Sayı 55-64 >65 Total Endometirum Kanseri + 2 30 Total 2,8 29,2 32,0 + 32 Yaşa Göre 6,3% 93,8% 100,0% Endometrial Kanser Varlığına Göre 33,3% 48,4% 47,1% Sayı 1 21 22 Beklenen Sayı 1,9 20,1 22,0 Yaşa Göre 4,5% 95,5% 100,0% Endometrial Kanser Varlığına Göre 16,7% 33,9% 32,4% Sayı 3 11 14 Beklenen Sayı 1,2 12,8 14,0 Yaşa Göre 21,4% 78,6% 100,0% Endometrial Kanser Varlığına Göre 50,0% 17,7% 20,6% Sayı 6 62 68 Beklenen Sayı 6,0 62,0 68,0 Yaşa Göre 8,8% 91,2% 100,0% Endometrial Kanser Varlığına Göre 100,0% 100,0% 100,0% 54 12- PARİTE & ENDOMETRİYAL KANSER Vakaların parite durumları ile endometriyal kanser incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Endometrium ca. + PARİTE Nullipar ≥1 çocuk Total - Total + Sayı 4 1 5 Beklenen Değer ,4 4,6 5,0 Pariteye Göre 80,0% 20,0% 100,0% Endometrial ca varlığına göre 66,7% 1,6% 7,4% Sayı 2 61 63 Beklenen Değer 5,6 57,4 63,0 Pariteye Göre 3,2% 96,8% 100,0% Endometrial ca varlığına göre 33,3% 98,4% 92,6% Sayı 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 Pariteye Göre 8,8% 91,2% 100,0% Endometrial ca varlığına göre 100,0% 100,0 100,0% % P=0 (<0,05) Parite ile Endometriyal Kanser arasında istatistiksel olarak anlamlı birliktelik var. Nulliparlar arasında kanser oranı yüksek. 55 13- SAT & ENDOMETRİUM KANSERİ Vakaların Son Adet Tarihleri ile endometriyal kanser incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Endometriyal ca. SAT <10 yil ≥10 yil Total Total + - + Sayı 1 41 42 Beklenen Değer 3,7 38,3 42,0 SAT’a Göre 2,4% 97,6% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı 16,7% 66,1% 61,8% 5 21 26 Beklenen Değer 2,3 23,7 26,0 SAT’a Göre 19,2% 80,8% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı 83,3% 33,9% 38,2% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 SAT’a Göre 8,8% 91,2% 100,0% Kanser Varlığına 100,0% 100,0% 100,0% Göre P=0,017 (<0,05) Menopoz süresinin uzunluğuyla Endometriyal Kanser arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki var. Süre uzadıkça kanser vakaları artıyor. Endometriyal Kanser&SAT <10 yıl ≥10 yıl 17% 83% 56 14- HRT ANAMNEZİ & ENDOMETRİUM KANSERİ HRT öyküsü ile endometriyal kanser incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Endometiryal ca. + HRT Total - + Sayı 0 15 15 Beklenen Değer 1,3 13,7 15,0 HRT Alımına Göre ,0% 100,0% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı ,0% 24,2% 22,1% 6 47 53 + - Beklenen Değer 4,7 48,3 53,0 HRT Alımına Göre 11,3% 88,7% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı 100,0% 75,8% 77,9% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 HRT Alımına Göre 8,8% 91,2% 100,0% Total Kanser Varlığına 100,0% 100,0% 100,0% Göre P=0,172 (p>0,05) HRT öyküsü ile endometriyal kanser arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 15- VÜCUT KİTLE İNDEKSİ & ENDOMETRİUM KANSERİ Vakaların Vücut Kitle İndeksi (BMI) ile endometriyal kanser incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Endoca BMI2 Zayıf/normal obez Total Total + - + Sayı 2 9 11 Beklenen Değer 1,0 10,0 11,0 BMI Göre 18,2% 81,8% 100,0% Kanser Durumuna Göre Sayı 33,3% 14,5% 16,2% 4 53 57 Beklenen Değer 5,0 52,0 57,0 BMI Göre 7,0% 93,0% 100,0% Kanser Durumuna Göre Sayı 66,7% 85,5% 83,8% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 BMI Göre 8,8% 91,2% 100,0% Kanser Durumuna 100,0% 100,0% 100,0% Göre P=0,232 (>0,05) anlamsız. BMI ile endometriyal kanser arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 57 16- SİGARA &ENDOMETRİUM KANSERİ Sigara kullanımı ile endometriyal kanser incelenmiş ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: Endoca SİGARA + - Total Total + - + Sayı 2 18 20 Beklenen Değer 1,8 18,2 20,0 Sigara İçimine Göre 10,0% 90,0% 100,0% Kanser Durumuna Göre 33,3% 29,0% 29,4% Sayı 4 44 48 Beklenen Değer 4,2 43,8 48,0 Sigara İçimine Göre 8,3% 91,7% 100,0% Kanser Durumuna Göre 66,7% 71,0% 70,6% Sayı 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 Sigara İçimine Göre 8,8% 91,2% 100,0% Kanser Durumuna Göre 100,0% 100,0% 100,0% P=0,825 (p>0,05) anlamsız.Sigara kullanımı ile endometriyal kanser arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 58 17- DİABETES MELLİTUS-HİPERTANSİYON & ENDOMETRİYAL KANSER Diabetes Mellitus ve Hipertansiyon ile Endometriyal Kanser incelenmiş ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir: Endometriyal ca. DM + - Total Sayı Total + - + 2 15 17 Beklenen Değer 1,5 15,5 17,0 DM Varlığına Göre 11,8% 88,2% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı 33,3% 24,2% 25,0% 4 47 51 Beklenen Değer 4,5 46,5 51,0 DM Varlığına Göre 7,8% 92,2% 100,0% Kanser Varlığına Göre Sayı 66,7% 75,8% 75,0% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 DM Varlığına Göre 8,8% 91,2% 100,0% Kanser Varlığına 100,0% 100,0% 100,0% Göre p>0,05 Diabet Hastalığı ile Endometrial Kanser arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Endometriyal ca. HT + - Total Total + - + Sayı 4 18 22 Beklenen Değer 1,9 20,1 22,0 HT varlığına göre 18,2% 81,8% 100,0% Kanser varlığına göre Sayı 66,7% 29,0% 32,4% 2 44 46 Beklenen Değer 4,1 41,9 46,0 HT varlığına göre 4,3% 95,7% 100,0% Kanser varlığına göre Sayı 33,3% 71,0% 67,6% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 HT varlığına göre 8,8% 91,2% 100,0% Kanser varlığına 100,0% 100,0% göre p>0,05 HT ile Endometrial Kanser arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır 100,0% 59 Endometiryal ca. + DM+HT + - Total - Total + Sayı 2 9 11 Beklenen Değer 1,0 10,0 11,0 DMveHT varlığına göre Kanser varlığına göre Sayı 18,2% 81,8% 100,0% 33,3% 14,5% 16,2% 4 53 57 Beklenen Değer 5,0 52,0 57,0 DMveHT varlığına göre Kanser varlığına göre Sayı 7,0% 93,0% 100,0% 66,7% 85,5% 83,8% 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 DMveHT varlığına 8,8% 91,2% 100,0% göre Kanser varlığına 100,0% 100,0% 100,0% göre P>0,05 DM ve HT birlikteliği durumu ile Endometrial Kanser arasında anlamlı birliktelik bulunmamıştır. 60 18- USG & ENDOMETRİUM KANSERİ Transvaginal ultrasonografi sonuçları ile endometriyal kanser karşılaştırılmış ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir: Endometirum ca. + USG - Total + normal Sayı 0 34 34 ,0% 100,0% 100,0% ,0% 54,8% 50,0% polip USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı 2 19 21 USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı 9,5% 90,5% 100,0% 33,3% 30,6% 30,9% submüköz myom 0 7 7 USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı ,0% 100,0% 100,0% ,0% 11,3% 10,3% 0 1 1 ,0% 100,0% 100,0% ,0% 1,6% 1,5% Hiperplazi USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı 0 1 1 ,0% 100,0% 100,0% ,0% 1,6% 1,5% Ca USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı 4 0 4 USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre Sayı 100,0% ,0% 100,0% 66,7% ,0% 5,9% 6 62 68 USG Sonucuna Göre Kanser Varlığına Göre 8,8% 91,2% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Intramural myom Total USG’de normal denilen vakaların hiçbirinde kanser görülmemiştir. Polip denilen 2 vakada histopatolojik sonuç kanser olarak gelmiştir. Hiperplazi denilen vakalarda da kanser sonucu alınmamıştır. 61 19- ENDOMETRİAL KALINLIK & ENDOMETRİAL KANSER Transvajinal ultrasonografi ile saptanan endometriyal kalınlık ile endometriyal kanser sonuçları değerlendirilmiştir: Endometrium Kanseri Sayı <5 EMK >5 Total + - + 0 23 23 Beklenen Değer 2,0 21,0 23,0 EM kalınlığa göre Kanser Varlığına göre Toplama göre ,0% 100,0% 100,0% ,0% 37,1% 33,8% ,0% 33,8% 33,8% Sayı 6 39 45 Beklenen Değer 4,0 41,0 45,0 EM kalınlığa göre Kanser Varlığına göre Toplama göre 13,3% 86,7% 100,0% 100,0% 62,9% 66,2% 8,8% 57,4% 66,2% Sayı 6 62 68 Beklenen Değer 6,0 62,0 68,0 8,8% 91,2% 100,0% EM kalınlığa göre Kanser Varlığına 100,0% 100,0% 100,0% göre 8,8% 91,2% 100,0% Toplama göre P<0,05 Endometrial kanser ile Endometrial kalınlık arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Total 20- SERVİKAL SMEAR & ENDOMETRİUM KANSERİ ServikalSmear sonuçları ile endometriyal kanser karşılaştırılmış ve aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir: Endometrium kanser SMEAR Total + - + Normal 6 56 62 HSIL 0 3 3 ASC-US 0 1 1 AGC-US 0 1 1 ASC-H 0 1 1 6 62 68 Total Servikal smear testi normal olan vakaların 6 tanesinde endometriyal kanseri tanısı konulmuştur. 62 21- ENDOMETRİYAL KALINLIK & ENDOMETRİYAL HİSTOPATOLOJİ TVG ultrasonografi ile saptanan endometriyal kalınlık ile endometriyal örnekleme sonuçları karşılaştırılmış ve aşağıdaki bulgular elde edilmiştir: PC Atrofik Polip <5 18 4 Submüköz myom 0 5-10 10 12 >10 0 8 28 24 EM Total Total 0 Endomet. Ca 0 Serviks Ca 1 CIN 2 1 1 3 0 1 0 27 1 2 6 0 0 17 2 5 6 2 1 68 Hiperplazi Atrofik 24 63 5. TARTIŞMA Postmenopozal kanama servikal ve endometriyal hastalıklarda ayırıcı tanı yapılması gereken önemli bir bulgudur. Servikal patolojilerin tanısı ve taraması için kesin klinik metodlar olmasına rağmen endometriyal patolojiler için hala bir tarama metodu yoktur. Postmenopozal kanamalı kadınlarda endometriyal karsinom insidansı daha önceki serilerde %3,9 ile %17,9 arasında rapor edilmiş olup (2-5); bizim serimizde %8.8 olarak saptanmıştır. Diğer postmenopozal kanama nedenleri arasında yer alan atrofi serimizde %41.2, hiperplazi %7.4, polip %35.3, submüköz myom %2.9, serviks ca %2.9 CIN2 %1.5 olarak saptanmıstır. Literatüre baktığımızda postmenopozal kanama nedenleri arasında atrofik endometriyum en sık karşılaşılan (% 60-80) patoloji olmuştur (17). Bizim serimizde atrofi daha düşük oranda çıkmıştır. Diğer endometriyal patolojilerin oranı yüksek çıkmıştır. Bunu hastanemizin bir referans merkezi olmasına bağlamaktayız. Benign nedenler daha fazla görülse de postmenopozal kanamalı hastaların endometriyum karsinomu açısından değerlendirilmesi önemlidir. En yaygın kullanılan endometriyal örnekleme tekniği olan dilatasyon ve küretajın önemli tanısal yetersizliği (% 2-6), invazif olması ve pahalı bir yöntem olması gibi olumsuzlukları mevcuttur. Ancak halen postmenopozal kanamalı hastalarda en çok kullanılan tanısal yöntemlerin başında gelmektedir. Bazı küçük vaka serilerinde hastalara histerektomiden hemen önce dilatasyon ve küretaj uygulanmış ve histerektomi materyalinin patolojik inceleme sonrasında endometriyal lezyonların %10’unun dilatasyon ve küretaj ile tespit edilemediği gösterilmiştir (6). Yine buna benzer diğer bir çalısmada hastaların %60’ında dilatasyon ve küretaj ile endometriyal kavitenin sadece yarısından azının örneklendiği ortaya konulmustur (138). Ebstein ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada dilatasyon ve küretaj ile poliplerin %58’i, atipik hiperplazilerin %60’ı ve endometriyum karsinomlarının %11’i tanı alamamıştır (2). Diğer bir çalışmada postmenopozal kanaması olan ve dilatasyon-küretajı endometriyum karsinomu için negatif saptanan hastaların %20’sinde sonrasında endometriyum karsinomu saptanmıştır (139). Histolojik tanı diğer bazı körlemesine yöntemler ile de elde edilebilmekte ise de aynı şekilde bu yöntemlerinde yüksek yanlış negatiflik oranı (% 5) mevcuttur (139). Van den Bosch ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada endometriyum örneklemesi için Pipelle aleti kullanılmış ve 106 hasta içerisindeki tüm endometriyum karsinomu vakalarını yakalamıştır. Ancak aynı çalışmada Pipelle aletinin tüm endometriyal patolojileri tespitteki sensitivitesi sadece %56 bulunmuştur (149). Bunun yanında Ferry ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bilinen 64 endometriyum karsinomu olan 37 hastaya pipelle ile örnekleme yapıldığında sensitivite % 67 gibi düşük bir değerde saptanmıştır. Özellikle iyi differansiye, düşük volumlü ve minimal invazyon gösteren tümörlerin bu yöntemle kaçırılması olasılığının daha muhtemel olduğu ortaya konmuştur (150). Yukarıdaki çalışmalara benzer birçok çalışma bize göstermiştir ki dilatasyon-küretaj ve diğer endometriyumu örnekleme yöntemleri postmenopozal kanaması olan hastaların değerlendirilmesinde yeterlilik sağlamamaktadır. Postmenopozal kanamalı hastalarda yüksek endometriyal karsinom insidansı basit ve yüksek doğrulukta tanısal bir yöntem gereksinimini doğurmuştur. Menopoz sonrası ovaryan seks hormon yapımının olmamasına bağlı olarak endometriyum inaktif ve atrofik hale gelir. Bu nedenle menopozdaki kadınlarda endometriyal kalınlaşma süpheli bir bulgudur. Özellikle transvajinal ultrasonografi endometriyum kalınlığının ve morfolojisinin değerlendirilmesinde en ucuz, noninvazif ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir. Son 10 yıldır transvajinal ultrasonografi, endometriyal hastalık için risk altında olan hastaların belirlenmesi için alternatif bir yöntem olarak geniş çaplı bir şekilde araştırılmaktadır. Çeşitli çalışmalarda postmenopozal dönemdeki kadınlar için transvajinal ultrasonografi ile normal ve anormal endometriyum kalınlıkları üzerine araştırmalar yapılmıştır. Bir kısmı cut off değeri olarak 5 mm ve altındaki endometriyum kalınlık değerlerini, bir kısmı 4 mm ve altındaki endometriyum kalınlık değerlerini normal olarak değerlendirirken tam tersine bir kısım arastırmacı da endometriyum kalınlığı ne olursa olsun her postmenopozal kanaması olan kadına muhakkak endometriyum biyopsisi uygulanması gerekliliğini savunmaktadır (142). Bizim çalışmamızda. 5 mm altında 4 olguda endometriyal polip saptandı. Beş mm altında endometriyal kalınlıkta polip tespit edilmesi endometriyum kalınlığı, endometriyum morfolojisinin ve endomyometriyal bileşke değerlendirilmesinin kombine olarak kullanılması gerektiğini düşündürmektedir. Sheikh ve arkadaşları, endometriyal fokal ekojenite artışı, diffüz homojenite artışı ve endometriyal sınırlarında düzensizlik olan uterin kanamalı hastaların, endometriyal kalınlıkları normal sınırlarda olsa bile bu olgulardan endometriyal biyopsi alınması gerektiğini bildirmişlerdir (145). Endometriyum kanseri saptanan 6 olgudan bir tanesinin endometriyum kalınlığı 11mm, diğer 5 kişinin endometriyum kalınlığı 20 mm üstünde saptanmıştır Yapılan bir meta analizde cutoff endometriyum kalınlığı 5 mm alındığında endometriyum karsinomu % 96 oranında tespit edilmiş, % 39 yanlış pozitiflik oranı vermiş ancak %4 oranında yanlış negatiflik saptanmıştır ve bu da azımsanacak bir oran değildir (142). Granberg ve arkadaşları 205 postmenapoz kanamalı kadında, endometriyum 65 kalınlığı 8mm’den az hastaların hiçbirinde endometrial kanser saptamamıştır. Endometriyum kanseri olan hastalarda ortalama endometriyum kalınlığı 18.2±6.2mm, atrofik endometriyumda ortalama endometriyum kalınlığı ise 3.4+1.2 mm tespit etmişlerdir. Bu çalışmada cut-off limiti 5mm olarak alınsaydı, % 70 vakaya küretaj yapılmayacağını ifade etmişlerdir (146). Varner ve arkadaşları ise postmenopozal hasta grubunda 4mm ve altındaki endometriyal kalınlıkta patoloji tespit edememişlerdir (147). Smith-Bindman ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada değişik endometriyum kalınlıkları cutoff değeri olarak alınmıştır. Buna göre cutoff değeri 2 mm ve altında kabul edildiğinde sensitivite % 100, ancak spesifisite % 38’lerde kalmıştır. Cut off değeri yükseltildiğinde sensitivitenin azaldığı ancak spesifisitenin arttığı gösterilmistir (143). 2002 yılında Scottish İntercollegiate’in postmenopozal kanaması olan hastaların değerlendirmesi için oluşturduğu guideline’da daha önce HRT almamış, 1 yıl veya daha fazla süredir HRT kullanmamış veya kontinüe kombine HRT alan hastalarda cutoff değeri 3 mm ve altında alındığında posttest endometriyum karsinomu ihtimali % 0.6-0.8 olarak gösterilmiştir. Buna göre de 3 mm ve altındaki endometriyum kalınlığına sahip hastalara “B kategorisi değerinde “ herhangi ek bir işlemin yapılmamasını, kanama semptomu tekrarladığında ek tetkiklere ve invazif testlere geçilmesini önermişlerdir (144). Postmenopozal kanamalı hastalarda kanama etyolojisini ortaya koymada TV-USG iyi bir yardımcı tanı ve tarama yöntemi olarak kabul edilmektedir. Ayrıca endometrial patolojilerin ortaya konulmasında çok değerli sonuçlar elde edildiği belirtilmektedir. Tarama ve yardımcı tanı yöntemi olarak endometrial patolojilerin ortaya konulmasıyla ilgili olarak gittikçe artan çalışma sonuçları yayınlanarak yöntemin yaygınlık kazandığı, hatta hasta muayene odasında jinekolojik masanın yanında bulunması ve rutin işlem olarak uygulanması gerektiği belirtilmektedir. 66 6. SONUÇ Transvajinal ultrasonografi postmenopozal kanama şikayeti ile başvuran hastalarda ilk uygulanması gereken tanısal görüntüleme yöntemi olmalıdır. Transvajinal ultrasonografi uygulanırken sadece endometriyum kalınlığı değil endometriyum morfolojisi ve endomyometrial bileşkede dikkatli şekilde incelenmelidir. postmenopozal vaginal kanamalı hastalarda TVUSG ile ölçülen endometrium kalınlığı 5 mm ve altında ise endometrial patoloji olasılığının (özellikle endometriyum kanseri) düşük olduğu, ancak çalışmamızda da görüldüğü gibi benign endometriyal patoloji olasılığının (4 adet endometrial polip saptandı.) olabileceği göz ardı edilmemelidir. Postmenopozal vaginal kanamalı hastalarda TVUSG ile ölçülen endometrium kalınlığı 5 mm' nin üzerinde ise endometrial patoloji olasılığının mümkün olduğu, zorunlu endometrial küretajın gerekliliği çalışmamız sonucu yeniden görülmüştür. Bulduğumuz bu sonuçlar, bu konuda literatürde yapılan araştırmalarla uyumludur. Tüm bu bilgiler ışığında postmenopozal kanama yakınması olan hastalara TVUSG yapılarak, endometrial kalınlığının tespit edilip endometrium hakkında ön bilgi edinilmesinin hastaya sağlayacağı yarar açıkça görülmekle beraber, postmenopozal kanamalarda endometrial küretaj altın standart' tır. 67 7. KAYNAKLAR 1. Moodley M, Robert C. Clinical pathway for evolution of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection. J Obstet Gynecol 2004 Oct:24(7):736 -41. 2. Ebstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonography and hysteroscopy for intervention of women with postmenopausal bleeding and endometrium >5mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:157-62. 3. Cohen JR, Luxman D, Sagi J, Yovel I, Wolman I, David MP: sonohysterography for distinguishing endometrial thickening from endometrial polips in postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;49:221-30. 4. Ebstein E, Ramirez A, Skorg L, Valentin L: Dilatation and curretage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scan 2001;80:1131-36. 5. Gusseppe Lorerio et al. Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding. Elsevier Maturitas 33(1999):139-144. 6. Grimes DA. Diagnostic dilatation and curettage: a reapraisal. Am J Obstet Gynecol 1982;142:1-6. 7.Mc Kinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition.maturitas 1992;103-115. 8. Santoro N, Chervenak JL. The menopause transition. Endocrinol Metab Clin N Am. 2004;33:627-36. 9. Beksaç MS Kişnişçi HA, Çakar AN, Beksaç M. The endocrinologic evaluation of bilateral and unilateral oophorectomy in premenopausal women. Int J Fertil. 1983;28:21924 68 10. Hall JE. Neoroendocrine physiology of the early and late menopause. Endocrinol Metab Clin N Am. 2004;33:637-59. 11. Jones NL, Judd HL. Menapouse and postmenapause. (In) Eds. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetriccs & Gynecology; Diagnosis &Treatment. 2003 by The McGraw-Hill Companies: New York,USA, 1018-40. 12. Creinin MD, Evaluation of postmenapouseal bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;178:868-9. 13. Westhoff C, Heller D,Drosinos S, et al. Risk factors for hyperplasia-associated versus atrophy-associated endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 2000;182:506-8 14. Choo YC, Mak KC, Hsu C, et al. Postmenopausal uterine bleeding of nonorganic cause. Obstet Gynecol 1985;66:225-228. 15. Reid PJ, Brown VA, Fathergill DJ. Outpatient investigation of postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynecol 1993;100:498. 16. Pacheco JC, Kampers RD. Etiology of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 1968;32:40-46. 17. Fortier KJ. Postmenopausal bleeding and the endometrium. Clin Obstet Gynecol 1982;142:1-6. 18. Kurman, R.(ed.): Blaustein’s Pathology of the Female genital tract. 3rd ed. Newyork, Springer- Verlag, 1987. 19. Kumar, Cotran, Robbins: Basic Pathology 5th ed. USA, WB. Saunders 1992. 20. Conoscenti G, Meir YJ, Fischer-Tamaro L, et al. Endometrial assesment by transvaginal sonography and histological findings after D&C in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:108-15. 69 21. Cauley SA, Cumming, SR, Block DM et al. Prevalance and determinants of estrogen replacement therapy in elderly women. Am J Obstet Gynecol 1990;165:1438-1444. 22. Archer DF, Pickar SH, Bottinglioni F. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continues combined or sequential regiment of conjugated estrogen with MPA. Menopause Study Group. Obstet Gynecol 1994;83:686-692. 23. Writing group for the PEPS trial effects of estogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factor in postmenopausal women: The postmenopausal Estrogen/Progestin interventions(PEPS) Trial, SAMA 275:370.1996. 24. Nonal S, Webster MA, Baber R, O’Connor V, for the Ogen/Provera study group, bleeding pattern and endometrial changes during continues combined hormone replacement therapy. Obstet Gynecol 96:366,2000. 25. Einster VL, Bush TL, Huggins GR, et al. Benefits and risks of menopausal estrogen and or progestin hormone use . Prev. Med 1988;17:301-323. 26. Persson I, Adami HO, Buglevist L, et al. Risk of endometrial cancer after treatment with oesrtogens alone or in conjunction with progestogens: results of a prospective study. BMJ 1989;298:147-151. 27. Per Leather AT, Savvas M, Studd JW. Endometrial histology and bleeding patterns after 8 years of continues combined estrogen and progastagen therapy in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1991;78:1008-1110. 28. Scragg RK, Mc Michael AJ, Seamark RF. Oral contraceptives; pregnancy, and endogenous oestrogens in gall stone disease- a case study control. BMJ 1984;288:17951799. 29. Good AE. Diagnostic options for assessment of postmenopausal bleeding. Mayo Clin Proc 1997;72:345-9. 70 30. Goldstein S. Unusual ultrasonographic appearance of the uterus in patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1994;170:447-51. 31. Halit J, Koskela O, von Schoultz B: Endometrial findings following curettage in 2018 women according to age and indications. Am Chir Gynecol 1983;72:274. 32. Kupfer MC, Schiller VL, Hansen G: Transvaginal sonographic evaluation of endometrial polips. J Ultrasound Med 1994;13:757. 33. Reslova T, Taner S, Resl M: endometrial polips: Aclinical study of 245 cases. Arch Obstet Gynecol 1999;26:133. 34. Siegler AM: Panoramic CO2 hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol 1983;26:242. 35. Akkad AA, Habiba MA, Isamil N, et al. Abnormal uterine bleeding on hormone replacement: The importance of intrauterine structural abnormalities. Obstet Gynecol 1995;86:330-4. 36. Mazur MT, Kurman RJ. Diagnosis of endometrial biopsies and curettings: a practical approach. Springer Verlag. New York, Berlin, Heidelberg. 1995:811-3. 37. Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and related celluler changes. In: Kurman RJ. Balustein’s pathology of the female genital tract. Springer Verlag, New York, Berlin. Heidelberg. 1994;411-37. 38. Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ, Silverberg SG, Wilinson EJ. International Histological Classification and Typing of Female Genital Tract Tumurs. Springer Verlag, New York, Berlin, Heidelberg,1994. 39. Kurman RJ, Kominski PF,Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: a long –term study of ‘’untreated’’ hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403. 40. Janiek MF, Rosenshein NB. Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol 1994;52:373. 71 41. Beşe T, Calay Z, Erel T, Kaleli S, Öz UA, Erkün E. Endometriumda kompleks atipik hiperplazisaptanan olgularda yaklaşım nasıl olmalıdır? Jinekolojik Obstetrik Pediatri Dergisi 1996;4:7-11. 42. Boronow RC. Surgical staging of endometrial cancer: evoluation and responsible challenge a personal perspective. Gyenocologic Oncology 1997;66:179-89. 43. Sood A, Buller R , Burger. R Value of preoperative Ca-125 level in the management of uterine cancer and prediction of cliniczl outcome .Obstet Gynecol 1997 ;90:441 44. Fornasarig M, Campagnutta E, Talamini R, et al. Risk factors for endometrial cancer according to familial susceptibility. International Journal of Cancer 1998;77:29-32. 45. Smith M, McCartney J. Occult High Risk Endomretrial Cancer. Gynecol Oncol 1985;22. 46. Nachtigall LE, Nachtigall RH, Nachtigal RD: Estrogen replacement therapy. A prospective study in the relationship to carsinoma and cardiovasküler metabolic problems. Am J Obstet and Gynecol. 1988;158:1120. 47. MacMahon B. Risk factors for endometrial cancer. Gynecol Oncol 1974;2:122 129. 48. Longacre TA, Kempson RL, Hendrickson MR. Endometrial Hyperplasia, Metaplasia and Carcinoma. Obstetrical and Gynecological Pathology. 4th Edition. Churchill Livingstone, New York, 1995:421-511. 49. Kurman RJ, Zaino RJ, Norris HJ. Endometrial Carcinoma. in. Bleistein's Pathology of the Female Genital Tract. 4.th ed. New York: Springer-Verlag, 1994:439-486. 50. 0zasa H, Noda Y, Mori T: A dynamic test of hormonal sensitivity of gynecologic malignancy by use an antiestrogen tamoxifen. Am J Obstet and Gynecol 1988;158:1120 51. Mahboubi E, Eyler N, Wynder EL: Epidemiology of cancer of endometrium. Clin Obstet Gynecol 1982;25:5. 72 52. DiSaia PJ: Risk factors in recurrent patterns in stage 1 endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1009. 53. Maass H: Epidemiologie Gynakologischer Tumoren. in: Kaser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K, Zander J, eds. Gynakologie und Geburtshilfe. Stuttgart: Thieme 1444, 1988. 54. John A. Rock, John D. Thomson: Malignant Tumors of the Uterin Corpus, Cause and Risk Factors. Obesity, Hypertension. TeLinde's Operative Gynecol 1997;50:15031504. 55. Onsrud M, Kolstad P, Normann T: Postoperative external pelvic irradiation in carcinoma of the corpus stage I: a controlled clinical trial. Gynecol Oncol 1976;4:222. 56. Kaplan SD, Cole P: Epidemiology of cancer of the endometrium, 1980. 57. Atasü T, Şahmay S: Uterusun malign hastalıkları. Jinekoloji, ikinci baskı Nobel tıp kitabevleri, İstanbul, 2001,299-322. 58. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E et aL. Reproductive factors and risk of endometrial cancer. American Journal of Obstetric and Gynecology 1991;164:522-527 59. Lambe M, Wuu J, Weiderpass E & Hsieh CC. Childbearing at older age and endometrial cancer risk (sweden) Cancer Causes and Control 1999;10:43-49 60. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E et al. Diabetes ad endometrial cancer: an italian case-control study. Internationel Journal of Cancer 1999;81:539-542 61. Yavuz H: Endometrium Kanseri, in: Yıldırım M, (ed) Klinik Jinekoloji, Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara, 1992,196-210 62. Coulam CB, Annegers JF, Kranz JS: Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. Obstet Gynecol 1983;61:403. 73 63. Hammond CB, Ory SJ: Endocrine problems in the menopause. Clin Obstet Gynecol 1982;25:19. 64. Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W: Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet, 361:1810-1812,2003. 65. Creasman WT: Malignant Tumors of the Uterine Corpus. in: Rock JA, Jones HWm, (eds.) TeLinde's Operative Gynecology, ninth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003,1445. 66. Persson I, Adami HO, Berkvist L et aL. Risk of endometrial cancer after treatment with oestrogens alone or in conjunection with progestogens: results of prospective study. British Medical Journal 1989; 298:147-151. 67. Sturdee D W: HT'nin ilkeleri. The Facts of Hormone Therapy for Menopausal Women, first edition, Parthenon Publishing, London, 2004,23-38. 68. Cushing KL, Weiss NS, Voigt LF et al. Risk of endometrial cancer in relation to ase of low- dose, unopposed estrogens. Obstetric and Gynecology 1998;91:35-39. 69. Tseng L & Gurpide E. Effects of progestins on estradiol receptor levels in human endometrium. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1975;41:402-404. 70. Samsioe G, Dören M, Lobo RA: HRT and cancer risk. Menopause, first edition, Elsevier Limited,London, 2003,78-88. 71. Erkün E: Hormon Replasman Tedavisi ve Endometrium Kanseri, in: Ertüngealp E, Seyisoğlu H,(eds.) Menopoz ve Osteoporoz, birinci baskı, Menopoz ve Osteoporoz Derneği, İstanbul, 2000,283-286. 72. Weiss NS, Farewall VT, Szekely DR et aL. Oestrogens and endometrial cancer: effect of other risk factors on the assosiation. Maturitas 1980;2:185-190. 74 73. Stockwell HG & Lyman GH. Cigarette smoking and risk of female reproductive cancer. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1987;157:35-40. 74. Disaia C. Adenocarsinama of the uterus,in:Clinical gynecologic oncology p: 156 -188, fourth edition, Mosby (1993) 75. Weiderpass E, Adami HO, Baron JE et aL. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes and Control 1999;10:277-284. 76. Quereux C, Gabriel R: Non contraceptive benefits of oral contraception. Gynecol Obstet Fertil, 31: 1047-1051,2003. 77. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML, et al: Oral contraceptives and endometrial cancer: do other risk factors modify the association? Int J Cancer 1993;54:243. 78. Kelsey JL, Livolsi VA, Holford TR etal. A case-control study of cancer of the endometrium. Am jEpidem. 116:333-342,1982. 79. Egeland GM, Matthews KA, Küller Lh & Kelsey Sf. Characteristics of noncontraceptive hormone users. Preventive Medicine 17:403-411,1988. 80. Gruber Sb & Thompson WD. A population-based study of endometria cancer and famillal risk in younger vvomen. Cancer and Steroid Hormone Study Group. Cancer, Epidemiology, Biomarkers andPrevention. 5:411-417,1996. 81. Berends MJ, Kleibeuker Jh, de Vries EG et aL. The importance of family history in young patients with endometrial cancer. Eur J Obs Gyne Reprod Bio. 82:139-141,1999. 82. Philip JD. Adenocarcinoma of the uterus. Gynecol. Oncol. 1997. Mosby Year Book. 83. Smith M, Mc Cartey AJ. Occult, high risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1985;22:154-161. 75 84. Frachi M, Ghezzi F, Donadello N, Zanaboni F, Beretta P, Bolis P. Endometrial thickness in Tamoxifen-treated patients:an independent predictor of endometrial disease. Obstet Gynecol 1999;93:1004-8. 85. Choo YK, Mak KC, Hsu C, et al. Postmenopausal uterine bleeding of nonorganic cause. Obstet Gynecol 1985;66:225-228. 86. Notelovitz M. Gynecologic problems of menopausal women; Part 1. Changes in genital tissue. Geriatrics 1978;33:24-30. 87. Güner H(ed). Jinekolojik Onkoloji. 3. Basım 2002 Ankara. 88. Mac Mohan B. Risk factors for endometrial cancer. Gynecol Oncol 1974;2:122-129. 89. Seound M, et al. Tamoxifen and endometrial pathologies: A prospective study. Gynecol Oncol 1999;75:15-19. 90. Katase K, Sugiyama Y, et al. The incidance of subsequent endometrial carcinoma with tamoxifen use in patient with primary breast cancer. Cancer 1998;82:1698-1703. 91. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K; et al. Hormone replacement therapy and cancer risk: a meta analysis. Obstet Gynecol 1995;85:304-313. 92. Watson P, Vasen HF, et al. The risk of endometrial cancer in hereditary nonpoliposis colorectal cancer. Am J Med 1994;96:516-520. 93. Lynch HT, Smyik T, Lynch, an update of HNPCC(Lynech syndrome), Cancer Genet Cytogenetics 1997;93:84-99. 94. Gomez-Fernandez CR, Gaves- Azar P, Behshid K, Averette HE, Nadji M. Normal endometrial cells in Papanicolau smear; prevelance in women with and without endometrial disease. Obstet Gynecol 2000;96:874-78. 76 95. Zucker PK, Kasdal ES, Feldstein ML. The validity of Pap smear parameters as predictors of endometrial pathology in menopausal women. Cancer 1985;56:2256-2263. 96. Rodger FE, Walker J, Critchley HOD: Investigating the woman with postmenopausal bleeding. Trends In UGSH, 10:1-4 , 2005. 97. Gredmark T, Kvint S, Havel G: Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol, 102: 133-136, 1995. 98. Lee WH, Tan KH, Lee YW: The aetiology of postmenopausal bleeding- a study of 163 consecutive cases in Singapore. Singapore Med J, 36: 164-168, 1995. 99. Spencer C, Cooper A, Whitehead M: Management of abnormal bleeding in women receiving hormone replacement therapy. BMJ, 315: 37-42, 1997. 100. Rogerson L, Jones S: The investigation of women with postmenopausal bleeding. Personal Assessment in Continuing Education (PACE review), 7, 1998. 101. Atasu T, Şahmay S: Uterusun malign hastalıkları. Jinekoloji, ikinci baskı, Nobel tıp kitabevleri, İstanbul, 2001, 299-322. 102. Moodley M, Roberts C: Clinical pathway for the evaluation of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection. J Obstet Gynaecol, 24:736741, 2004. 103. Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, et al: Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol, 186: 669-674, 2002. 104. Wolfe A, Mackles A: Malignant lesions arising from benign endometrial polyps. Obstet Gynecol, 20: 542-550, 1962. 105. Twiggs LB, Di Saia PJ, Morrow PC, et al. Grovlee jet irrigator: efficacy in diagnosis of endometrial neoplasia. JAMA 1976;235:2748. 77 106. La Polla JP, Nicosia S, Mc Curdy C, et al. Experience with the endo Pap device for cytologic detection of uterine cancer and its precursors: a comparison of the endoPap with fractional curettage or hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1055. 107. Stevall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hysterectomy . Obstet Gynecol 1989;73:405-9. 108. Valle RF. Hysteroscopic evaluation of patient with abnormal uterine bleeding. Surg Gynecol Obstet 1981;153:521-6. 109. Sherman AI, Brown S. The precursors of endometrial carcinom. Am J Obtet Gynecol 1978;135:947-56. 110. Pettersson B, Adams HO, Lindgren A, Hesseius I. Endometrial polips and hyperplasia as risk faktors for endometrial carcinoma. A case control study of curettage speciments. Acta Obstet Gynecol Scan 1985;64:653-9. 111. Hunter RE, Reuter K, Kopin £. Use of ultrasonography in the difficult postmenopausal dilatition and curetage. Obstet Gynecol 1989 May;73(5Pt l):813-6. 112. Stovall TG, Photopilas GJ, Poston WM, et al. Pipelle endometrial sampling in patient with known endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1991;77:954. 113. Goldstein SR, Nachtigall M, Syder SR. Endometrial assesment by vaginal ultrasonography before endometrial sampling in patient with postmenopausal bleeding. AMJ Obstet Gynecol 1990;136:119. 114. Zalud I, Conway C, Schulman H, et al. Endometrial myometrial thickness and uterine blood flow in postmenopausal women: the influence of hormone replacement therapy and age. J Ultrasound Med 1993;12:737-741. 115. Levine D, Gosink B, Johnson L. Change in endometrial thickness in postmenopausal women undergoing hormone replacement therapy. Radiology 1995;197:603-608. 78 116. Ferrozzi E, Terri V, Trio D et al. Sonographic endometrial thickness: A useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;315:315-321. 117. Fleischer A, Wheeter J, Kravitz B, et al. Sonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women: Assesment of positive and negative predictive values. Presented at AĐUM 1999. 118. Weiger M, Frieser K, Strittmatter HJ, et al. Measuring the thickness: ıs that al we have to do for sonographic assesment of endometrium in postmenopausal women?Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:97-102. 119. Parson A, Goldstein S, Londono J. Abnormal uterine bleeding( videotape Sonositc., İnc 1999). 120. Fleischer A, Vasquez J, Batzer F. Sonohysterography and sonosalpingography with hysteroscopic correlations; Edumed, 1998. 121. Richman TS, Viscomi GN, de Cherney A, et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection. Radiology, 1984; 152:507. 122. Deichert U, Van de Sandt M, et al. Vaginal hysterokontrast sonographie zur differential-diagnostischen abklarug eines pseudogestations-sackers.(vaginal contrast hysterosonography for clarification of the differential diagnosis in a pseudogestational sac.) Ultraschall Klin Prox. 1987;2:245-248. 123. Deichert U, Van de Sandt M, Lauth G, et al. Die transvaginal Hysterokontrast sonographie. Ein neues diagnostisches Verfahren zur differenzierung intrauterines end myometriales befunde. ( Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for diffetantiating intrauterine and myometrial findings). Geburtshilfe Frauenheilkd. 1988; 48:835-844. 79 124. Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, et al. Transvaginal hystero contrastsonography compared with conventional tubal diagnosis. Hum Reprod. 1989;4:418-424. 125. Bonilla-Musoles F, Simon C, Sampaio M, Pellicer A. An assesment of hysterosalpingosonography as a diagnostic tool for uterine cavity defects and tubal patency. J Clin Ultrasound. 1992;20:175-181. 126. Syrop C, Sahakian V. Transvaginal sonographic detection of endometrial polips with fluid contrast augmentation. Obstet Gynecol 1992;79:1041-1043. 127. Parson AK, Lense J. Sonohysterography for endometrial abnormalities: Preliminary results. J Clin Ultrasound. 1993;21:93-95. 128. Goldstein SR. Use of ultrasonohysterography for triage of perimenopausal patient with unexplained uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:565-570. 129. Ranta H, Aine R, Okasen H, Heinonen PK. Dissemination of endometrial cells during CO2 hysteroscophy and chromotubation among infertile patient. Fertil Steril 1990;53:751 752. 130. Van Bogaert LJ. Clinicopathologic findings in endometrial polyps. Obstet Gynecol 1988;71:771-773. 131. Townsend DJ, Fields G, Mc Causland A, et al. Diagnostic and operative hysteroscophy in the managment of persistent postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 1993;82:419-421. 132. Scott BS. The elusive endometrial polyp. Obstet Gynecol 1953;19:927-935. 133. Farquhar C, Ekeroma A, Furness A, Arroll B. A systematic review og transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scan 2003;82:493-504. 80 134. Pantalenoi D. On Endoscopic examination of the cavity of the womb. Med Pres Circ. 1869;8:26. 135. Jansen FW, Viedevoogd CB, van Ulzen K. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96(2):266-270. 136. Loffer FD. Contraindications and complications of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22(3):445-455. 137. Cooper JM, Brody RM. Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27(2):347-366. 138. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-41. 139. Twu NF, Chen SS. Five-year follow-up of patients with reccurent postmenopausal bleeding. Chin Med J 2000;63(8):628-33. 140.Van denBosch T, Vandendael A, Wranz PA, Lombard CJ. Endopap versus Pipellesampling in diagnosis of postmenopausal bleeding. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1996;64:91-4. 141. Ferry J, Farnsworth A, Webster M, Wren B. The efficacy of endometrial biopsy in detecting endometrial cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993;33:76-8. 142. Tabor A, Watt C. H, Wald N J. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002;99:663-70. 143. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. J Am Med Assoc 1998;280:1510-7. 144. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. İnvestigation of Postmenopausal bleeding- A national Clinical Guideline.2002;61:1-25. 81 145. Sheikh M, Sawhney S, Khurana A, Al-Yatama M. Alteration of sonographic texture of the endometrium in postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:1006-10. 146. Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al: Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:47-52. 147. Varner ER, Sparks JM, Cameron CD, et al: Transvaginal Sonography of the Endmetrium in Postmenapausal Women. Obstet Gynecol 1991; 78:195-9. 82
