S16-“Endometriyal Hiperplazi” - Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

“ENDOMETRĠYAL HĠPERPLAZĠ” TANISI VERĠLEN HASTALARIN
PROGNOZLARININ RETROSPEKTĠF OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Salih OĞUZ, L. Ġdil GÖZERĠ, Efe Kemal AKDOĞAN, Gonca SARAÇ, Ayfer AKYAĞCI
DanıĢman: Dr. Nihan HABERAL REYHAN
ÖZET
Endometriyal hiperplazi, endometriyumun düzensiz Ģekil ve büyüklüğe sahip bezlerinin
oluĢturduğu bir morfolojik patern ile sonuçlanan, fizyolojik ve invaziv olmayan
proliferasyonunu ifade eder. Dünya Sağlık Örgütü hiperplazileri atipik ve atipik olmayan
tipler olarak ayırmıĢ olup hiperplazinin adenokarsinom ile yakın bağlantılı öncül bir lezyon
olan atipik ve karsinom ile az bağlantılı olan, büyük ölçüde kendini sınırlayan atipik
olmayan olmak üzere iki formu vardır.
Bu tanımlayıcı çalıĢmaya, 2007-2010 yılları arasında BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ankara Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı’nda endometriyal hiperplazi tanısı verilmiĢ 65
hastanın operasyon yapılmıĢ olan 58’i dahil edilmiĢtir. Bu hastalara ait patoloji
materyallerinin tümü yeniden değerlendirilerek endometriyal hiperplazi alt tipleri yanı
sıra endometriyal kanser geliĢmiĢ hastaların oranı ve kanser tipleri saptanmıĢtır. Ek
olarak bu hastalara ait dosya bilgileri taranarak hastaların özgeçmiĢ, soygeçmiĢ
özellikleri yanı sıra uygulanan tedaviler kaydedilmiĢtir.
Endometriyal hiperplazili hastalar karsinom geliĢen ve geliĢmeyen olmak üzere 29’ar
hasta içeren iki gruba ayrılmıĢtır. Grupların ortalama yaĢ dağılımı benzer olup yaklaĢık
52’dir. Gruplar sigara ve alkol kullanımı, obezite varlığı, menopoz durumu ve ek
hastalıklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperplipidemi) açısından karĢılaĢtırıldığında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiĢtir. Kompleks atipili hiperplazisi olan 18
hastada (%72) tümör geliĢmiĢ olup diğer hiperplazi tipleri ile karĢılaĢtırıldığında kanser
geliĢiminin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla olduğu görülmüĢtür (p<0,05).
Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanser olup atipili olanlarda daha fazla
olmak üzere basit ve kompleks hiperplazilerin tümünde kanser geliĢme riski vardır.
Literatür ile uyumlu olarak bizim çalıĢmamızda da kompleks atipili hiperplazili hastalarda
kanser geliĢiminin diğer tiplere oranla belirgin olarak fazla olduğu saptandı. Ek olarak
kanser geliĢen ve geliĢmeyen gruplar arasında risk faktörleri açısından anlamlı farklılık
görülmedi.
Anahtar kelimeler: Endometriyal hiperplazi, endometriyum kanseri, kompleks atipili
hiperplazi
GĠRĠġ
Endometriyal hiperplazi, endometriyumun düzensiz Ģekil ve büyüklüğe sahip bezlerinin
oluĢturduğu bir morfolojik patern ile sonuçlanan, fizyolojik ve invaziv olmayan
proliferasyonunu ifade eder. (1). Patolojik tanısı bir antite spekturumunu kapsar,
günümüzde patologlar tarafından kullanılan klasifikasyon sistemleri endometriyal
hiperplazi spektrumunun Ģiddetindeki değiĢiklikleri belirler (2).
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1994 sınıflandırma sistemi hiperplazileri atipik ve atipik
olmayan tipler olarak ayırmıĢtır. Glanduler kompleksite ikincil öneme sahiptir (1).
Önceleri benign, kistik veya hafif hiperplazi olarak adlandırılan basit atipisiz hiperplaziye,
çoğunlukla, yaklaĢık olarak menopoz zamanında, sırayla östrojen ve progesteron ile
düzenlenen normal döngünün tempo ve miktarının bozulduğu zaman rastlanır (3). Bol
stroma ile ayrılmıĢ düzensiz büyüklükte ve Ģekilde çoğalan bezleri içerir. Basit atipik
olmayan hiperplazinin tersine, önceleri orta dereceli veya adenomatöz hiperplazi olarak
adlandırılan kompleks atipik olmayan hiperplazide daha yoğun ve sıkıĢık bezler vardır.
Atipik hiperplazi de basit ve kompleks yapısal paternlere sahip olabilir. Basit atipik
hiperplazide bezler geniĢ dağılmıĢtır. Kompleks atipik hiperplazide ise bezler yakın
yerleĢmelerine rağmen stroma ile çevrilmiĢlerdir. Atipi teĢhisi esas olarak spesifik
çekirdek özelliklerine dayanarak yapılır.
Atipik hiperplazi birçok endometriyoid karsinomun öncülüdür. Bu hiperplaziler ve onların
bağlantılı olduğu karsinomlar östrojenik uyarı ile geliĢirler ve Tip-1 karsinom adını alırlar
(1). Bütün endometriyum kanserlerinin %80’i Tip-1 karsinomdur (endometriyoid tip).
Öncü lezyonları endometriyal intraepitelyal neoplazidir (EIN). En sık görülen semptomu
anormal uterus kanamalarıdır. Bu terim premenopozal kadınlarda artmıĢ yoğunlukta ve
sıklıkta uterin kanama, postmenopozal kadınlarda ise herhangi bir uterin kanama
anlamına gelir.
Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanserken, tüm malign hastalıklar
içerisinde yedinci sıradadır, dünyada her yıl 142.000 kadında geliĢmekte ve ortalama
42.000 kadın bu kanserden ölmektedir. Endometriyum kanserinin tipik yaĢ-insidans
eğrisi çoğu vakanın menopoz sonrası tanı aldığını ve en yüksek insidansın yaĢamın
yedinci dekatında olduğunu göstermektedir. Bütün evreler birlikte değerlendirildiğinde
beĢ yıllık sağkalım %80 civarındadır.
Endometriyal karsinom için saptanmıĢ risk faktörleri karsinoma ilerleme riski düĢük olan
atipisiz kompleks veya basit hiperplaziye göre öncül lezyon olarak kabul edilen atipik
hiperplazi ile daha yakından iliĢkilidir. Tip 1 endometriyum kanserli kadınların çoğu
karĢılanmamıĢ östrojene maruz kalmıĢlardır. Yağdan zengin diyet ve aĢırı kilo (BMI>25
kg/m2) endometriyum kanserli kadınların yaklaĢık %50’sinde önemli risk faktörleridir.
Obezite, dolaĢımdaki östrojen konsantrasyonları normal olduğunda bile endometriyum
kanseri için bir risk faktörüdür. Fiziksel inaktivite, yüksek enerji alımı, 140/90 mmHg
üzerindeki kan basıncı ve yüksek serum glukoz konsantrasyonları BMI’dan bağımsız risk
faktörleridir. Sigara içmek östrojen üretimini ve metabolizmasını etkilediği için
endometriyum kanseri riskini düĢürür. Alkol kullanımı artmıĢ östrojen konsantrasyonları
ile iliĢkilidir (4).
Endometriyal karsinomun diğer bir tipi, tipik olarak yüksek dereceli olan ve östrojenik bir
geçmiĢin neden olmadığı Tip-2 karsinomdur. Tip-2 karsinomlar, endometriyal
intraepitelyal karsinom (EIC) denilen farklı bir öncü lezyona sahiptir (1). Endometriyum
kanserlerinin yaklaĢık %10’unu oluĢtururlar. Bu tümörlerin büyük bir çoğunluğu
endometriyal atrofi ile iliĢkilidir; nüks ve metastaz riski yüksektir ve cerrahi tedavi yanı
sıra adjuvan tedavi gerektirir (4).
Klinikte endometriyal hiperplazili hastaların tedavisinde histerektomi, progestin temelli
hormon tedavileri ve/veya tekrarlayan endometriyal örneklemelere baĢvurulur. YaĢlı
veya postmenopozal dönemdeki kadınlarda histerektomi daha çok tercih edilirken genç
hastalarda sıklıkla hormon tedavileri uygulanmaktıdır. Tedavi protokolleri için henüz bir
standart olmasa da uygulanacak tedavinin seçiminde lezyonun büyüklüğü, hastanın yaĢı,
tıbbi geçmiĢi ve hastanın tercihi göz önüne alınmaktadır. Endometriyal hiperplazinin
doğru sınıflandırılması, klinik tedaviyi optimize etmek ve tedavi planlamasında hastaya
kaygı verebilecek, maliyeti yükseltecek gereksiz uygulamalardan kaçınmak için önemlidir
(2).
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu tanımlayıcı çalıĢmaya ġubat 2007 ile Kasım 2010 tarihleri arasında BaĢkent
Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı’nda endometriyal
hiperplazi tanısı verilmiĢ 65 hastanın operasyon yapılmıĢ olan 58’i dâhil edilmiĢtir. 7
hastaya endometriyal hiperplazi tanısı küretaj materyalinde konulmuĢ olup bu hastalara
operasyon yapılmadığı ve hasta takipleri olmadığı için çalıĢma dıĢında bırakılmıĢtır.
ÇalıĢmaya dahil edilen 58 hastanın tümü tek bir klinik doktoru tarafından takip ve tedavi
edilmiĢ olup takip ve tedavi yaklaĢımlarının standart olduğu kabul edilmiĢtir.
Bu hastalara ait patoloji materyallerinin tümü yeniden değerlendirilerek endometriyal
hiperplazi alt tipleri ve endometriyal kanser öncül lezyonları yanı sıra endometriyal
kanser geliĢmiĢ hastaların oranı ve kanser tipleri saptanmıĢtır. Kanseri olan hastalarda
kanserin histopatolojik derecesi, yanı sıra FĠGO evresi, tümör dıĢındaki endometriyumda
izlenen patolojiler, lenfovasküler invazyon varlığı kaydedilmiĢtir. Ek olarak bu hastalara
ait dosya bilgileri taranarak hastaların gravida ve parite sayıları yanı sıra sigara ve alkol
kullanımları, menopoz durumları ile diabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT),
hiperlipidemi (HL) ve obezite varlığı kaydedilmiĢtir. Ayrıca hastaların soy geçmiĢinde
ailede kanser hikayesi varlığı araĢtırılmıĢtır. Ek olarak hastalara uygulanan tedaviler
(medikal tedavi-operasyonlar) kaydedilmiĢtir.
ÇalıĢmaya dahil edilen 58 hasta karsinom geliĢen (Grup 1-29 hasta) ve karsinom
geliĢmeyen (Grup 2-29 hasta) olmak üzere iki gruba ayrılmıĢtır. YaĢ, gravida ve parite
parametreleri T-Test ve Mann Whitney-U testi ile değerlendirilmiĢ olup iki gruba ait diğer
veriler ise Ki-kare testi ile karĢılaĢtırılmıĢtır.
BULGULAR
Ortalama yaĢ, iki grupta da benzer olup Grup 1’de ortalama 52,6±11,6 iken Grup 2’de
ortalama 52,5±8,1 idi (p>0,05). Gravida, Grup 1’de ortalama 3,0±3,0 iken Grup 2’de
ortalama 2,5±1,4 olup iki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Parite
ise, Grup 1’de ortalama 2,3±2,5, Grup 2’de ise 1,8±1,0 olarak saptandı (p>0,05).
Grup 1’deki 28 hastadan 8’i sigara içerken, 20 hasta sigara kullanmadığını belirtti. Grup
2’de ise yalnızca 5 hastanın sigara içtiğini saptandı. Toplam 57 hastadan 3’ü alkol
kullanırken bu hastaların yalnızca birinde tümöre rastlandı. Tüm olgulardan 26 hasta
premenopozal, 30 hasta ise postmenopozal dönemde idi. Premenopozal hastaların
13’ünde, postmenopozal hastaların ise 14’ünde tümör görüldü. DM’u olan 8 hastanın
4’ünde, DM’u olmayan 49 hastanın ise 24’ünde tümör vardı. 20 hasta HT’lu olup 11’inde
tümör saptandı. HT’u olmayan 36 hastanın ise 16’sında tümör görüldü. HL’li 11 hastanın
4’ünde tümör varken, HL’si olmayan 45 hastanın ise 23’ünde tümör saptandı. Hastalar
obezite açısından değerlendirildiğinde obez olan 23 hastanın 13’ünde, obez olmayan 24
hastanın ise 10’unda tümör izlendi. Ailesinde kanser öyküsü olan 19 hastanın 9’unda
tümör bulunurken, ailesinde kanser öyküsü olmayan 41 hastanın 19’unda tümör vardı.
Yukarıda sonuçları verilen parametrelere ait veriler dosya taraması ile elde edilmiĢ olup
değerlendirmeler verilerine ulaĢılabilen hastalar üzerinden yapılmıĢtır. Bu parametreler
açısından iki grup karĢılaĢtırıldığında gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı
bulunmadı (p>0,05).
Grup 1 ve 2 birlikte değerlendirildiğinde basit atipisiz ve kompleks atipili hiperplazilerin
tüm olguların yaklaĢık %93’ünü oluĢturduğu görüldü. Ayrıca kanser geliĢen tüm
vakalarında bu gruplarda olduğu, basit atipili ve kompleks atipisiz hiperplazi olgularında
kanser geliĢmediği dikkati çekti. Tümör içermeyen grupta ise en sık görülen tipin basit
atipisiz hiperplazi olduğu görüldü. Grup 1 ve Grup 2, eĢlik eden hiperplazi tipleri
açısından karĢılaĢtırıldığında kompleks atipili hiperplazisi olanlarda endometriyum kanseri
geliĢme oranı diğer hiperplazi tiplerine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla
saptanmıĢ olup bulgular Tablo 1’de özetlenmiĢtir (p<0,05).
Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 hastalara eĢlik eden endometriyal hiperplazi tipleri
Tümörü Olan
Tümörü Olmayan
Toplam
11 (%37,9)
18 (%62,1)
29
Basit atipili
hiperplazi
0
1 (%100,0)
1
Kompleks atipisiz
hiperplazi
0
3 (%100,0)
3
18 (%72,0)*
7 (%28,0)
25
29
29
58
Basit atipisiz
hiperplazi
Kompleks atipili
hiperplazi
Toplam
* p<0,05 diğer hiperplazi tipleri ile karĢılaĢtırıldığında
Grup 1’ deki 29 hastanın yaklaĢık %90’ında (26 hasta) Tip 1 karsinom, 3’ünde ise Tip 2
karsinom saptandı. Tümörlerin histopatolojik derecesi 14 hastada (%48,3) Grade 1, 13
hastada (%44,8) Grade 2, 2 hastada (%6,9) ise Grade 3 idi. Olguların çoğu erken
evrede olup 25 hastada (%86,2) FIGO evresi Ia, 3 hastada (%10,3) FIGO evresi Ib, 1
hastada (%3,4) ise FIGO evresi IIIc’idi. 5 hastada (%17,2) lenfovasküler invazyon
izlenmiĢ olup bu hastaların …………………….. sında lenf nodu metastazı görüldü.
Ayrıca lenf nodu metastazı olan …. hastanın tümörünün Tip 2 karsinom olduğu
dikkati çekti.
TARTIġMA
Bu tanımlayıcı çalıĢmada tek bir klinik doktoru tarafından takip ve tedavi edilmiĢ olmaları
nedeni ile takip ve tedavi yaklaĢımlarının standart olduğu kabul edilen, endometriyal
hiperplazi tanısı almıĢ bir grup hastaya ait klinik ve histopatolojik özellikler sunulmuĢtur.
Endometriyum kanseri en sık görülen jinekolojik kanser olup insidansı bölgelere göre
değiĢir. Az geliĢmiĢ ülkelerde risk faktörlerinin daha az olmasına bağlı olarak
endometriyum kanseri seyrek görülür, fakat spesifik mortalitesi yüksektir. YaĢam süresi
arttıkça insidans da artmaktadır. YükseliĢ obezite ve fiziksel inaktivite epidemisi ile
iliĢkilidir (4). Bizim çalıĢmamızda kanser geliĢen ve geliĢmeyen endometriyal hiperplazi
hastaları arasında risk faktörleri açısından anlamlı farklılık görülmemiĢtir.
Endometriyum kanser tanısında patolojik değerlendirme esastır (4). Küretaj
materyallerinde atipik hiperplazi özellikle de kompleks atipili hiperplazi ile iyi diferansiye
endometriyal adenokarsinom ayrıcı tanısını yapmak deneyimli patologlar için bile zordur
(4). Hiperplazinin doğru
tiplendirilmesi ve sınıflandırılması özellikle önemlidir çünkü teĢhis, bulunan hiperplazi
tipine göre çok değiĢik olabilen klinik tedaviye yol gösterir (1).
Atipili ve kompleks olanlarda daha fazla olmak üzere basit ve kompleks hiperplazilerin
tümünde kanser geliĢme riski vardır. Literatürde kompleks atipili hiperplazi vakalarının
%20-40 oranında ve hatta serilere göre değiĢiklik göstererek daha yüksek oranda olmak
üzere adenokarsinoma ilerlediği belirtilmektedir (2,5). Literatür ile uyumlu olarak bizim
çalıĢmamızda da kompleks atipili hiperplazili hastalarda kanser geliĢiminin diğer tiplere
oranla belirgin olarak fazla olduğu saptanmıĢtır.
KAYNAKLAR
1. Mazur MT. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma. A conventional approach.
Annals of Diagnostic Pathology 2005; 9: 174-181
2. Lacey JV, Chia VM. Endometrial hyperplasia and the risk of progression to
carcinoma. Maturitas 2009; 63: 39-44
3. Mutter GL, Zaino RJ, Baak JPA, et al. Benign Endometrial Hyperplasia Sequence
and Endometrial Intraeithelial Neoplasia. International Journal of Gynecological
Pathology 2007; 26: 103-114
4. Amant F, Moerman P, Neven P, et al. Endometrial cancer. Lancet 2005; 366: 491505
5. Silverberg SG. The endometrium. Pathologic principles and pitfalls. Arch Pathol
Lab Med 2007; 131: 372-382.