Kronik Iskemik Kalp Yetersizliğinde Glukoz-Insülin

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2004:32:99-/06
.
Kronik. Iskemik Kalp Yetersizliğinde
.
Glukoz-Insülin-Potasyum Infüzyonunun
Endotelin-I Düzeyleri ve Miyokard Hasarına Etkisi
Y. Doç. Dr. Mustafa YAZlCI, Dr. Sabri DEMİRCAN, Dr. Emre AKSAKAL, Dr. Korhan SOYLU,
Prof. Dr. Mahmut ŞAHİN, Prof. Dr. Olcay SAGKAN
Ondokıız Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sanıswı
Özet
Bu çalişmada, uzun süreli glukoz insülin potasyum (GİK) infüzyonunun, kronik iskemik kalp yetersizliği olan
hastalarda endotelin-i (ET-i) düzeyleri ve miyokard hasarı üzerine etkileri değerlendirildi.
Çalışmaya, miyokard irıfarktüsü geçiren(> 6 ay), anjiografik olarak ttkayıcı koroner arter hastalığı gösterilen
ve NYHA fonksiyonel smıf lll-IV kronik iskemik kalp yetersizliği olan 56 hasta alındı. Bu hastalardan rastgele
seçilen 35'ine (Grup A) standart kalp yetersizliği tedavisine ek olarak 5 gün süreyle her gün 8 saatlik infüzyon
şeklinde GlK solusyonu (%30'/uk 500 cc glukoz içinde 300 Ü insülin, 60 mEq KCL) verildi. Kontrol grubu
(Grup B) olarak alınan 21 hastaya standart tedavi uygulandı. Her iki gruptaki hastalara tedavi öncesi ve sonrası ekokardiyografik değerlendirme yapıldı ve venöz kan örneklerinden ET-1 ve kareliyak troponin-1 (cTn-1) düzeyleri ölçüldü.
GİK infüzyonu sırasında ve takipte kan glukoz ve potasyum düzeylerinde anlamlı değişiklik olmadı, aritmi ve
hemodinamik değişiklik gözlenmedi. Plazma ET-1 düzeyleri tedavi öncesi her iki grupta benzereli (Grup A'da
3.31±0.42 pg/ml; Grup B'de 3.36±0.53 pg/ml, p>0.05). Tedavi sonrası, her iki grubun plazma ET-1 düzeylerinde , tedavi öncesine göre anlamlı azalma saptandı (Grup A'da 2.02±0.33 pg/ml, p<0.0001; Grup B'de
3.12±0.61 pg/ml, p<0.01 ). Grup A 'da gözlenen ET-1 azalması daha anlamlıydı (p<O.OOOJ ). Tedavi sonrası sol
ventrikül efeksiyon fraksiyonları karşılaştırıldığmda Grup A 'da anlamlı artış bulundu (p<0.001 ). Ayrıca, tedavi
sonrası cTn-1 düzeylerindeki azalma GİK grubunda anlamlı olarak daha belirgineli (p<O.OOJ ).
Bu çalışma, uzun süreli GİK infüzyonunwı kalp yetersizliğinin hemodinamik parametrelerinden biri olarak kabul edilen ET-1 düzeylerine ve miyokard hasarına olumlu etkisinin olduğunu göstermektedir. Kronik iskemik
kalp yetersizliği olan hastalarda standart tedaviye ek olarak, uzun dönem GİK infüzyonu klinik düze/nıeye katkı
sağlayabilir. (Türk Kareliyol Dern Arş 2004; 32: 99-106)
Anahtar kelimeler: Endotelin-i , glukoz-insülin-potasyum infüzyonu, kronik kalp yetersizliği, miyokard hasarı
Summary
Effect ofGlucose lnsulin Potassium Infusion on Myocardiallnjury and Endothelilı-1 Levels in Chronic
lschemic Heart Failure
In this stucf7ı, the effects of long term glucose insulin potassium (GlK) infusion on myocardial injury and endothe/in-1 !eve/s in patients with chronic ischemic heart failure were assessed. 56 patients with NYHA functional
class 111-JV chronic ischemic heart failure were included who had pa st history of myocardial infaretion (> 6
months) and obstructive coronary artery disease determined by angiography. in addition to the standard therapy adnıinistered, GlK infusion (30% 500 cc glucose + 300 U insulin + 60 mEq KCl) for 8 hours every day
during 5 days was given for the randamly selected 35 patients (Group A). Those with standard treatment (21
Yazışma adresi: Y. Doç. Dr. Mustafa Yazıc ı , Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD, 55139 Kurupelit, Samsun
Bu
ça lı şm anın
ön
sonuçları
Tel: (0362) 457 60 00-3489, e-posta: drmeyaz@hotmail.com
Alındığı tarih: 5 Aralık 2003, revizyon kabulü: 13 Ocak 2004
2003 yılında Antalya da yapılan Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde sözlü bildiri olarak su nulmuştur.
99
Tiirk Kardiyol Dem
Arş 2004 :32:99-106
patients, Group B) served asa control group. Echocardiograplıic exanıination as well as measurement of ET- I
and cardiac troponin-1 (cTn-1) /eve/s from venous hlood sanıp/es were carried out bef ore and after tlıerapy in
b o tlı groups .
Th ere was no significant difference in blood glucose and K+ !eve/s during fo llow-up and Gl K infitsion. Arrhythmia and hemodynamic change were not observed. Plasma ET-i /eve/s were simi/ar in botlı groups bejare treatment (Group A 3.3 1±0.42 pg/ml and Group B 3.36±0.53 pg/ml, p>0.05). A significant decrease in p!asnıa
ET -i !eve/s of both groups was noteel after treatment compaı·ed to pretreatment /eve/s (Group A 2 .02 ±0.33
pg/m l, p<O.OOOJ and Group B 3.12±0.61 pg/ml, p <O.OJ ). Decrease in ET-i /eve/s were more significant in the
GlK group (p <O.OOOJ ). Leji ventricu/ar ejection Jractions after treatment reveo/ed a significant increase in the
GlK group (p<O.OOJ ). The decrease in cTn-1/eve/s after treatment was alsa significantly more prominent in the
GlK group (p<O.OOJ ).
We concluded that a positive effect existed oflong-ternı Gl K infusion on nıyocardia / injury and ET-i /eve/s. accepted as one of hemodynamic paranıeters of heart fai/ure. Long-ternı Gl K infusion m ay have positive contrihution to elinical progression of patients with chronic ischemic heart fa ilure, in addition to sta ndard treatm ent.
(Türk Kareliyol D enı A rş 2004; 32: 99-106)
K ey words_· Chronic lıeart failure , endot/ı e/in-1 , glucose-insulin-potassium infusion, myocardial injury
Kalp yetersi zliği tedavisinde ümit veren bir baş­
ka yak l a ş ı m , yetersiz durumdaki miyokartta
metabolik anormalliklerin düzeltilmesidir. M iyokardiyal kan akımı aza ldı ğında, g lukoz alımı
ve g likoli tik ATP üretiminin "viabilite"nin
önemli belirleyicileri o lduğu bildi rilmi ştir ( ı 3).
Miyokard infarktüsünün (MI) akut fazında ve
kardiyak cerrahi sı ras ında hastalarda glukoz insi.ilin potasyum (GİK) infuzyonunun yararlı etkileri gösterilmi ştir ( ı 4, ı 5l. Ancak, GİK infüzyonunun iskemik sol ventrikül disfonksiyonu olan
hastalarda ko ntraktil fo nksi yo nl arı dü ze ltti ğ i
gösterilmi ş olmakla birlikte, bu tedav inin kullanımı ile il gili veriler kı sıtlıdır (16-ISl. Ayrıca,
GİK infüzyonunun miyokard hasarın a ve kalp
yetersi zliğ inin hemodinamik parametrele rinden
biri olarak kabul edilen ET -1 düzeyleri üzerine
etkisi bilinmemektedir. Bu çalı şmad a, uzun süreli GİK infi.izyonunun, kronik iskemik kalp yetersizl iğ i olan hastalarda, kardiyak troponin düzeyleri ile saptanan miyokard hasarı ve plazma
ET-I düzey leri üzerine etkisini inceledik.
Kronik iskemik kalp yeters i zliği ge liş imini baş­
latan olay, iskeminin neden olduğu , fonksiyonel
miyosit kütlesinde belirgin azalmaya yol açan
ınİ yokard hasarıdır. Hastalı ğın geç dönemlerinde, e ndotelin sisteminin de içinde bulundu ğu
nörohormonal aktivite artı ş ı , miyokartta daha
fazla metabolik gereksinim ve koroner kan akı­
mınd a azalmaya neden olarak, doku perfüzyonunun bozulmasına katkıda bulunur c ı ı . Bu durum , serum kardi yak troponin artı ş ıyla saptanabilen mi yokardiyal hasara yol açarak, klinikte
daha fazla bozulmaya nede n o lm a ktadır <2l.
Kalp yetersizliği olan hastalarda, endotelin sisteminin uzun süreli aktivasyonu, sol ventrikül
disfonksiyonu ve kalp yetersizliğine doğru ilerlemede önemli rol oynamaktadır (3-5). Bu hastal arın fonksiyonel ka pas iteleri ve yetersizliğinin
derecesiyle paralel ol arak ET-1 dü zeylerinin
arttığ ı gösterilmi ştir (6-8).
Kalp yeters i zli ği tedavisinde son y ıll arda sağl a­
nan önemli geli şme lere karş ın , mortalite ve
morbiditesi halen yüksek bir h astalıktır. Nöroendokrin aktivasyona yönelik biyolojik tedavi
yaklaş ımları ile mortalitede azalma ve y aşam
kalitesinde önemli düzelme sağl anmı ştır (9,10).
Ayrıca, son yıllarda endotelin reseptör blokerieri ile yapılan bazı çalış malarda olumlu sonuçlar
elde edilmiştir c ı ı,ı ıı.
YÖNTEMLER
Hasta seçimi: Bu
çal ış ma, kliniğ im ize
2001-2003
hastalarda yapıldı. Ç a lış maya,
geçirilmiş (6 aydan daha eski) anterior MI ve anjiyografilerinde tıkay ıcı koroner arter h as ta lı ğ ı saptayıllarınd a başvuran
100
M. Yaztct ve ark.: Kronik iskemik Kalp Yetersizli.~inde CiK infiizyotullıun Endotelin-I Düzeyleri ve Miyokard Hasarına Etküi
0,20 ng/m l ve üzerindeki değerleri pozitif kabul edildi ve kantitatif olarak ölçü ldü.
nan; e kokardi yog rafiel e so l ventrikül sisto lik
disfonksiyonu (EF <%45) ve fonksiyonel o larak ileri
kalp yetersizliği (NYHA sı nı f III-IV) olan 56 hasta
(40' ı erkek , yaş ortalaması: 64.6±12.6) a lındı. Karars ı z a ng ina, organik kapak hastalığı, diyabet,
hipertans iyon , böbrek yetersizl iğ i ve pozitif inatropik te dav i ge reksinimi olan has talar ça l ı ş m aya
İstatisti ksel a n a liz: Süre kli değişken l e r ortalama±SD, s ürekli olmayan değişkenler oran olarak ifade edildi. Sürekli o lmayan değişkenlerde gruplar
arasındak i ka rş ıl aştırma ki-kare testi ile yap ıl d ı. Sürekli d eğiş k eni e r in gr upl a r arası karşıla ş tırma s ı
M ann-Whitney te sti ile, grup içi tedav i öncesi ve
so nrası değerlerin karş ıl aş t ı rı lmas ı W ilcoxon eş l eşti­
rilmi ş iki ö rnek testi ile yapıl dı. Sürekli deği ş ken l e r
arasındaki ilişki Spearman testi ile d eğerl endirildi .
p<0.05 bulunan eleğe rle r istatis tiki olarak an l am lı
kabu l edildi.
alınmadı.
Bu hastalardan rastgele seç ilen 35' ine (Grup A) standart kalp yetersiz l i ği tedavisine e k olarak 5 g ün süreyle her gün 8 saatlik infüzyon şek linde GİK solusyonu (%30'luk 500 cc g lukoz iç inde 300 Ü insüli n,
60 nıEq KCL) verild i. Kontrol g rubu (Grup B ) olarak alınan 21 hastaya ko nvansiyonel tedaviye ek olarak yine ayn ı süre ve dozda %0 .09'l uk NaCl infi.i zyonu uyguland ı. Tüm hastalar tedav i öncesi, tedavi
süres ince ve tedavi sonras ınd a serum potasyum , glukoz, kan ba s ınc ı , ka lp hı z ı ve aritmi yönünden izlendi.
BULGULAR
G rup A ve B'deki hastalar arasında klinik özellikler, risk faktörle ri ve al dıkları standart tedavi
yönünden anlamlı fark yoktu (Tablo 1).
Her iki gruptaki hastal ara tedavi öncesi ve sonrası
ekokardiyografik değerl endirme yapıld ı ve ET- I ve
cTn-I ö lçümü için venöz kan örnekleri a lındı. Bütün
iş l em l erden önce hasta lar sözlü olarak bilgilendi ri ldi, He lsinki Deklerasyonu'nda be lirtilen kurallara
uyu ldu.
T edav i s üresince h içbir hastada öne m li aritmi
ve hemodinamik deği ş ikli k olmadı. İki hastada
tedav inin son günü hipoglisemi geli şti . İ ki gru p
arasında tedavi öncesinde ö lç üle n glukoz, po-
Kan örneklemesi ve ET-1 ölçü mü : 5 dakika süre li
İs tirahat s onras ı yüzeyel bir venden a l ın a n 5 ml kan
örnekleri ethylendiaminetetraace ticacid (EDTA) içeren tüplere konarak 20°C'de 15 dakika s üreyle 4000
rpm'de santrifüj edildi. Ayrılan serum örneklerine
polypropyle ne eklendi ve ö rnekler ça lı ş ma g ününe
kadar -70°C'de saklanci ı. Pla zma örneklerindeki ET1 k o nsa ntrasyo n l arı Paranıe te r E LISA system (R&D
Systems, Minneapolis, MN, U.S.A) kullanılarak üretici fi r manın be li rle di ğ i prosedi.i rle ölç üldü. Absorbans 650 n ın'de dalga boyu ayari anan microplate reader kullanılarak 450 nm'de ölçüldü.
Tablo 1.
likleri
Çalışma gruplarılilll
Özellikler
G r up A
(n=35)
Gru p B
(n=2l)
p
64.9± 11.6
64.2± 10.4
0.847
26/9
ı 4n
0.3 13
57
52
0.729
Sigara(%)
40
24
0.2 15
He redile (%)
40
52
0.367
Hiperlipidemi (%)
31
22
0.208
15
20
8
13
0.453
Diüretik (%)
79
81
0.912
Digi ıal
88
92
0.897
AC E- İ veya A-llA(%)
92
96
0.789
Spiranolakıon
85
88
0.654
Beta bloker (%)
21
23
0.834
Ni ıraı
31
38
0 .452
Yaş (yı l )
Cinsiyel (E/K)
Obeziıe
Ekokardiyografi k incelem e: Tüm hastalara tedavi
öncesi ve sonrası 'Vingmed system fi ve' c ihazı ku llanıl a rak e kokardiyografik incele me yapıldı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon u (EF), sol ventri kül diyastol ve sistol sonu çap l a rı ve volüm leri Te icholz yöntemiyle ölçüldü (1 9).
NYHA
Serum troponin-1 ölç ümü: Tedavi öncesi ve sonras ı alınan venöz kan örne kle rinden santrüfüjle ayrıştı­
rı lan 50ı.ıL serumda tro ponin -1 seviyeleri "IMMULITE Analyser" (EURO/DPC,UK) kitiyle kantita tif
ola rak ölçüldü. Kitin öze lli ğ i neden iy le 0.20
ng/ml'nin al tındaki değerler kantitatif o larak ölçüleme d i ğ in den negatif o larak kabu l edildi. cTn - l' n ın ,
klinik ve demografik özel·
(%)
s ınıf
lll (n)
IV (n)
(%)
(%)
(%)
NYHA : NewYork Kalp !Jirliği, ACE-i: Aujiyotensin döniiştiiriici,
enzim, A-1/A : Aujiyotensiu-11 antagonistleri
101
Türk Kardiyol Dem Arş 2004; 32 : 99-106
tasyum, kalp
hızı ,
sistol ik ve diastolik kan bayönü nden farkl ılık yok tu
(p>0.05). Hem GİK hem de kontrol grubunun
tedavi sonrasında kan basıncı, serum glukoz ve
potasyum düzeylerinde tedavi öncesine göre
anl am lı bir değiş iklik olmadı (p>0.05). Ancak,
GİK grubundaki hastaların kalp hızında tedavi
önces ine göre anlam l ı bir azalma saptandı
(p<O.OOOl) (Tablo 2).
sıncı
1O Tedavi öncesi O Tedavi
değerleri
~
Sonrasıl
50
45
40
"'
35
ı::
o
>. 30
0
.>ı:
25
E
"- 20
ı::
o 15
>.
·c;; 10
.>ı:
w 5
..
Tedavi öncesinde her iki grubun sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu , sol ventrikül diyastol ve
sistol sonu çapları ve volümleri arasında fark
yoktu (p>0.05). Tedavi sonras ı sol ventrikül diyastol sonu çapı her iki grup arasında ve tedavi
öncesine göre farklı değildi. (p>0.05) Ancak,
GİK grubunun tedavi sonrası sol ventrikül sistol
sonu çapında hem bazal değere göre (p=0.021)
hem de kontrol grubuna göre (p<O.OOl ) anlamlı
bir azalma saptandı (Tablo 2).
o
GIK{n=35)
Kontrol (n=21)
Şekil 1. Çaltşnıa gruplanmn tedavi öncesi ve sonras;
ejeksiyon fraksiyon değerlerinin karşt!aştmlmast
Grup A'da tedavi
sonrası
sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonları anlam lı olarak arttı (tedavi öncesi
27.6±7.4, tedavi sonras ı 34.7±2.3; p<O.OOI).
Grup B'de tedavi sonra sınd aki artış anl amlı değildi (tedavi öncesi 28. 1±5.3%, tedavi sonrası
28.7±5. 1%; p>0.05). Tedavi so nras ı g ruplar
arası sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlan karşı­
laştırı ldı ğında Grup A'da anlamlı artış bulundu
(p<O.OO l ) (Şekil I).
Tedavi öncesinde her iki grubun NYHA fonksiyonel s ınıfı ortalaması benzerdi (p>0.05). Tedavi sonrasında her iki grupta NYHA fonksiyonel
sınıfında, tedavi öncesine göre anlamlı düzelme
saptandı (p<O.Ol); ancak, Grup A'daki düzelme
daha belirgindi (p<O.OOl) (Tablo 2).
Tedavi öncesi pl azma ET-1 değerl eri her iki
grupta benzerdi (Grup A da 3.31±0.42 pg/ml ,
Grup B'de 3.36±0.53 pg/ml ,
Tablo 2. Grupların teda vi öncesi ve so11rası Jıemodi11amik, ekokardiyografik ve
p>0.05). Her iki grupta da, tebiyokimyasal parametreleri
davi öncesine göre tedavi sonGrupA
Grup B
ra sı ET- 1 düzeylerinde anlamlı
(n=2l)
(n =35)
azalma saptand ı (Grup A'da:
Önce
Sonra
Önce
Sonra
2.02±0. 33 pg/ml , p<O. OOOI ;
Grup B'de : 3.12±0.61 pg/ml ,
Sol ventrikül EF (o/o)
27.6±7.4
34.7±2.3
28. 1±5.3
28.7±5.1
p<0.05). ET-I düzeylerindeki
Glukoz (ıng/d i )
94.8± 11.2
97.1±9.0
90.0± 10.0
87.4± 10.5
azalma Grup A'da daha belirPotasyum (mEq/L)
4.4±0.7
4.6±0.5
4.2±0.5
4.1±0.4
gindi ( Şeki l 2).
h ı zı (at ını/dk)
87. 1± 14.5
76.7±1 1.6
84.0±10 .3
83.4±10.8
98.2±6
97.3±5
98.3±8
99.1±7
67±4
64±6
69±5
68±6
LVEDD (mm)
67.7± 10.5
67.2±10.7
68.0±4.6
67.9±5.0
LVESD (mm)
57.9± 12.4
53.7±10.6
57.4±5.3
57.2±5.8
3.8 1±0.23
2.0 1±0.42
3.74±0.62
2.68±0.62
Kalp
Sistolik kan
basın cı
(mmHg)
Diastolik kan ba sınc ı (mmHg)
Ortalama NYHA
sınıfı
EF: Ejeksiyo11fraksiyo11u, LVEDD: Sol ve11trikiil diyastol so11u çapt, LVESD: Sol ve11trikiil sisto / so1111 çapt . NYHA: NewYork Kalp Birliği
102
Tüm hastalar, cTn-1 pozitifliği
yönünden alt gruplara ayrıldı.
Grup A'daki 35 hastanın 15'inde (%42), Grup B'deki 2 1 hastanın 9'unda (%43) tedavi öncesi cTn-1 pozitif olarak saptandı. Ancak, her iki g rubun
kantitatif olarak ölçülebilen
M. Yazıcı ı·e ark.: Kronik iskemik Kalp Yetersi:liğinde CiK infiizyomuum Endotelin-I Diizeyleri ve Miyokard Hasanna Etkisi
s ı yla r=-0.366, p=0,006, r= -0.312, p=O.Oı 9).
ı O Tedavi Öncesi O Tedavi Sonrası ı
Benzer şek ilde, tedavi öncesi ve tedavi sonrası
cTn-1 düzeyleri ile ET-1 düzeyleri arasında ise,
pozitif yönde anl amlı bir ilişki vardı (r= 0.328,
p=0.014; r=0.372, p<0.005).
4
3.5
3
E
Cı
2.5
.!:
2
a.
~
"C
ı:
TARTIŞMA
1.5
Bu ça lı şma, kronik iskemik ka lp yetersizi iği
olan hastalarda, h astalığın ağ ı rlığının ve hemodinamik parametrelerinin bir göstergesi olarak
kabul e dilen ET-1 düzeyle ri üzerine, GİK infüzyon unun olumlu etkilerinin old uğunu gösteren ilk çalı şmadır. Kronik kalp yetersizliği olan
hastaların, ET -1 düzeyleri ile ejeksiyon f raksiyonu ve NYHA fonks iyo nel sınıfı arasında
önemli bir ilişki olduğu b ilinmekted ir <6l . Ayrı ­
ca, sol ventrikül disfonksiyonu o lan hastal arın
ET-1 düzeyleri ile sol ventrikül diyastol sonu
bas ıncı ve hemodinamik parametreleri aras ında
da anl amlı bir ili şki olduğu kanıtlanmı ştır (20)_
Bu sonuçlar, kalp yetersizliğinin sadece mekanik fo nksiyon bozukl uğu ile karakterize o lmayıp, h astalı ğın patofizyolojisinde ve ilerle mesinde ET- I 'in de dahil ol duğu biyolojik mekan izma ların ö nem li bir ro l oynadığın ı göstermektedir.
w
0.5
o
GlK (n=35)
Kontrol (n=21)
Şe kil 2. Çalrşnıa grttplartt1111 tedavi öncesi ve sonras1
plazma ET-I diizeylerinin karşilaştmlmas1. Veriler ortalama değerler şeklinde sunulmuştur.
GİK: Glukoz-insulin-potasyum infiizyonu
cTn-I düzeyleri a rasında anl amlı bir fa rk yoktu
(Grup A'da 0.28±0.21 ng/ml; G rup B'de
0.29±0. 19 ng/ml , p>0.05). Tedavi sonras ında
Grup A'da, tedavi öncesine göre cTn-I düzeylerinde anlamlı bir azalma saptandı (0.22±0. I 3
ng/ml , p<O.OOO 1). Grup B'de tedavi sonrası
cTn-I düzeyleri tedavi önces i ile benzerdi.
(0.28±0. J 2 ng/ml, p>0.05) Tedavi sonrası cTn-I
düzeyleri kontrol grubu ile karşıl aştırıldığında
GİK grubunda anlamlı o larak daha dü şüktü
(p=O.OOJ).
Yapılan son çalışmalarda, kısa s üreli GİK infü zyon unun, kronik iskemik kalp yetersizliğ i
olan hastaların hemodinamik fonksiyonları üzerindeki e tkileri değerlendiri lm i ştir (16-18)_ Sonuçlar, sol ventrikülün mekanik etkinliğinde artışa işaret etmektedir. Bu etki, G İK infüzyonunun koroner kan ak ımında artı ş ve iskemik miyokartta metabolik koruyucu etkisi ile açı k l a n­
mı ştır (17)_ Kalp yeters i zli ği tedav isinde herhang i bir ilac ın terapötik değeri, esas o larak sol
ventrikül disfonksiyonuna karşı al ınan nörohormonal yanıtın hem zararlı hem de yararlı yönleri üzerindeki etkisi ile değerl endiri lınektedi r.
Bu doğrultuda yapılan çalışmalarda, ET-I reseptör blokajının sol ventrikül kontraktil fonksiyonl arında düzelme ve yaşam süresinde uzama
yaptığı gös terilmi ştir c ı ı . ı 2ı_ Bizim sonuç ları-
cTn-I pozitif ola n hastal arın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, troponin negatif olanlara göre
anl amlı olarak daha düşük (p<O.OOl ), ET -1 düzey le ri ise daha yüksek ti (p<0.05) (Tablo 3).
Ayrıca, he m tedavi önces i he m de tedavi sonras ı ejeksiyon fraksiyonu ile ET-1 düzeyleri aras ında negatif bir ilişki o lduğu saptandı (sıraTablo 3. cT11-l pozitif ve 11egatij hastalarm bazal ejeksive ET-1 diizeylerini11 karşılaştırılması
yonfraksiyonları
cTn-1 <0.20
n glmı
EF(%)
ET- I
(pg/ml)
>0.20
ng/ml
cTn-1
p
26.2±4.2
21.7±4.ı
<0.001
3.03±0.18
3.34±0.20
<0.05
EF: Ejeksiyon fraksiyon u, ET-I: Endotelin-I
103
Tiirl.: Kordiyat Dem Arş 2004 ; 32: 99-106
mız, GİK uyg ulanan hastalarda, ET- I düzeylerindeki azalma ile ejeksiyon fraks iyonu artışı ve
h astaların NYHA fonksiyonel s ını fındaki düzelme arasında paralellik olduğunu göstermektedir. Bu sonuçl arımız, hastalardaki klinik düzelme nin ET-1 düzeylerindeki azalmaya bağlı olduğ unu , ya da ET- 1 dü zeylerindeki azalmanın
klinik düzelmenin sonucu olabileceği şekl inde,
iki yönlü olarak yorumlanabilir.
oluşumunu artırınası noktas ınd a
ta ş ı­
Yetersizlik ha linde ki mi yoka rtta, me tabolik
anormallikterin düzeltilmesine yönelik bir ça lış­
mada, sodyum dikloroasetat' ın kalp yetersi zliğinde kısa s üreli etkileri değerl endirilmiştir <3 2l.
Dikloroasetat, pirüvat dehidro genaz ı stimüle
eder, serbest yağ as idi metabolizmasının inhibisyonuna ve kalpte glukoz ve laktoz tüke timinin uyan lmasına neden olur. Bu çalışma, dikloroasetatın sol ventrikülün kontraktil fonksiyo nlarında önemli bir artışa neden o lduğun u göstermi ştir. Aynı hastalar dobutamin ile tedavi edildiklerinde, böyle bir artış gözl en memiştir (32l.
Bu durum , GİK infüzyo nunun kronik iske mik
ka lp yeters izliğind e, kontraktil fonks iyenlara
olumlu katkısının, hem metabolik hem de e ndotel fonksiyon.lar üzerindeki yararlı etkisine bağl ı
olduğunu destekleme ktedir.
Mi yokard iskemis inin metabolik bir olay olduğu ve metabo lik destek sağlayan ajanlarla tedavi edilebileceği düşünülerek yap ılan çalışmalar­
da, GİK infüzyonunun postiske mik kalp üzerinde te rapötik faydaları olduğu gö sterilmi ş tir
(2 ı ,22) . Akut MI' da e lektrik i stabilite ve metabolik destek sağlayan bir ajan olarak kullanılmış,
zay ıf ventrikül fonksiyonu olan has talarda kardiyopulmoner bypass s ırasında , kareliyak inde ks te yara rlı etk ile ri old u ğu belirlenıni ş tir
(23.24). Bu etkinin, uzun zinciri i açil CoA'nın bir ikimin in önlenmesi sonucu, serbest
da ö nem
maktadır < 3 ıı.
Kalp yeters i z liğinin başlangıcından son döneme
kadar ilerlemesinde m iyosit kaybının önemli
rolü vardır. cTn-I, miyosit hasarının yüksek düzeyde spesifik bir göstergesi olup, minör miyokard hasarı durum lannda bile duyarlılı ğ ı oldukça yüksek bulunmuştur (33). Ka lp yeters i zl iğin­
de artmı ş nö rohormonal aktivite nin, kareliya k
troponin le rle saplanabilen miyokard hasarına
neden olduğu da bilinmekted ir (34). cTn-I dü zeyle rinde ki artış ı n ; aseınptom atik kalp yeters i z liğ inden semptomatik ye tersiz f i ğe geç i ş te
ol uşan miyokard hasarına bağ l ı o lduğu be lirtilmiştir (35). Bunun nede ni, artmış nöröhormonal
aktivite ve ET-1 'in kronik uyarısının mi yokartta
daha fazla me tabolik gereks inim ve korone r kan
ak ımında azal maya neden o larak , miyokard
perfüzyonunu bozmas ı o labil ir. cTn-I düzeyle ri
yüksek o lan hastaların, kal p yeters izl i ğ i skoru ,
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon u ve prognozlarının daha kötü olduğu bi ldirilmi ştir (36). Benzer sonuç lar bizim çal ı ş mamı zda da tespit edi lmi ştir. Ay rıca, tedavi öncesi cTn-1 düzeyleri ile
ET-1 düzeyleri aras ında poz itif yönde anl amlı
bir ilişki bulunmuştur. Bu sonuçlar, kronik iskemik kalp yetersizliğ i olan hastalarda, miyokard
yağ
asit
metaboli zmas ının artmas ına bağlı olduğu rapor
edilmi ştir (25). E berli ve ark_(26) GİK'le tedavi
edi len kronik iskemik kalp has ta l arı nda, k an
akımında artış ve korone r elirençte azalma olduğunu bildirmiş lerd ir. Köpeklerde yap ıl an bir çal ı şmada, GİK uygulamasının sistemik vasküler
rezistansta bir düşmeye neden o lm aksızın miyokard perfermansına olumlu e tkisinin olduğu
s aptanmı ştır (27)_ Di ğer bir ça lı ş ma, ins ülinin
nitrit oksit'in e ndote lyal üretiminde uyarıcı etkisinin olduğunu göstermektedir (28).
Kronik kalp yeters iz l iğ inde, insi.ilinin tek başına
oksijen tüke tim ini artırmadan kontraktil fonks i yonları i y ileş tirdiğ i ve bu e tkinin oks ijen
yaradanımındaki artı şa bağlı olduğu belirtilmiş­
tir (29). GİK infüzyonuna bağlı kontrakti l fonks iyonların i y ileşmesinde, miyokard hücresi içine g iren ins ülinin, sarkoplazmik re tikulum
me mbraniarına bağ l an arak, sarkoplazmik retikulum Ca ATP'azını aktive etmesinin rolü olduğu bildirilmiş tir (30). Bu durum, GİK'in , bilinen bir güçlü koroner vazodi latatör olan prostasiklin u yarımına yol açan araş idonik asit
104
M. Yazıcı ve ark.: Kronik İskemik Kalp Yetersizliğinde GİK İnfiizyoıuımm Endotelin-I Diizeyleri ve Miyokard Hasanna Etkisi
yarlılığındaki farkl ılıklara bağlı
o labi lir. Ayrıca
bu fa rk, çalı şm aya aldığımı z hastal arı n NY HA
s ınıflamasına göre daha ağır hastalar olmasın­
dan ve kalp yetersi zliğ inin iskem ik nedenli olmas ından kaynaklanmış o labi lir. Bu nedenl e
hastalar, mutlak cTn-1 düzey leri ile değil de
cTn-l'nin pozitif ve negatif o l ması temel inde
değe rlendirildi. Bundan dolay ı elde etti ğ im iz
bulguların he r düzeyde mi yokardi ya l hasara genelleştirilmes i uygu n olmaz.
h asarı gelişmes inde,
yüksek ET- 1 düzeylerinin
hem neden he m de sonuç o labileceğ ini d ü şün­
dürmektedir.
GİK uygul ad ı ğımız has ta l arın , tedavi son ras ı
cTn-1 düzeylerinde, hem tedavi öncesine hem
de kontrol grubuna göre anl amlı bir azalma saptanmıştır. Daha da önemlisi, tedavi sonras ı cTn1 düzeyleri ile ET-1 dü zey leri arasında pozitif
yönde anl amlı bir iliş ki bulunmu ştur. GİK inf üzyonu sonrası ö lçülen ejeksiyon fraksiyo nu
ile ET-1 düzeyleri arasında ise negatif bir korelasyon saptanmıştır. Tüm bu sonuçlar, uzun süre li GİK uygul am asının miyokard hasan üzerine o lumlu e tkis inin olduğunu göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Mancia G: Syınpath er i c ac ıi vaıion in co nge s ıi vc
failure. Eur Hea rı 1 1990; 1 1(su pp A): 3-1 1
2. Tombe PP: A lıc rcd conı rac ı ile function in
Cardiovasc Res 1998;37:367-80
Sonuç olarak; bizim gözlem le rimiz, standart tedaviye ek olarak, uzun süreli GİK infüzyonunun, iskemik ka lp yeters iz liğ i olan hastalarda
ET-I düzey le rini ve mi yokard hasarı nı azalttı­
ğ ını , sol ventrikül ej eksiyon fraksiyon unu artır­
dı ğını ve önemli klinik düze lme sağl ad ı ğ ını
göstermektedi r. GİK infüzyonunun; ka lp yeters i zli ğ i ile rlemesiyle ile ili şkili olan ET- 1 düzeyleri üzerindeki olumlu etkisi, bu tedavinin uz un
dönem faydal arı konusunda umut verici o labilir. A ncak, GİK infüzyonunun bu hastalarda
standart tedavi seçene kle ri aras ına g irebi lmes i
iç in daha ile ri ça lı şm al ara ihtiyaç vard ır.
hearı
hcarı
fai lurc.
3. Drexler H: Endo thcli uın asa therapcutic targel in hca rı
fai lure.
Circulaıi on
1998;98:2652-5
4. Drex ler H: Endoıhelia l dysfuncıion: elinical
on. Prog Card iovasc Dis 1997;39:287-324
5. Good 1M,
N i hoyanııopou los
P,
iıııplicaıi­
Ghaıc i
MA, et al: Elcvain heart fai lure: an
Il. Eur Hca rı J 1994; 15: 1634-40
ıcd p l asıııa eııdoıhc l i n co ıı ccnıraıio n s
effcct of angi oıc n sin
6. Kinugawa T, Kaı o M, Ogino K, cı al: Plasıııa cııdo ıhc­
lin - 1 levels and elinical correlates in patie nı s w iı lı chroııic
heart failure. J Card Fa il 2003;4:3 18-24
7. Pacher R, Staııck B, J-lulsmann M, eı al: Progııos ıi c impact of big endoıhel in - 1 p l asına con cen ırat i ons coıııpaı·cd
wiıh invasivc hcmody naıııi c evaluaı i on in severe hcarı fa ilure. 1 Am Coll Cardiol 1996;27:633-4 1
8. Poussct F, l sııarcl R, Leehat P, et al: P rogııos ı ic va lue of
plasma eııclothclin- 1 in pat icn ıs w iı lı chronic hea rı failure.
Eur H eaı·ı 1 1997; 18:254-8
Çalışmanın kısıtlıkları
Daha önceki çalışmal arda, ile ri kalp yetersizliği
o lan hastalardaki cTn-I'nın pozitiflik s ı klı ğı ile
ilgili farklı sonuç lar bildirilmi ştir. Missov ve
ark.(35) bu hasta grubundaki 0.10 ng/ml ve üzerindeki değerlerle bel irled i ğ i cTn-T pozitifl iğ ini
% 15 oranınd a bulmuş lardı r. La Vecch ia ve
ark.<36} be nzer hasta g rubunda 0.20 ng/ml ve
üzerindeki değerl erle be lirledikleri cTn-1 pozitifliğini %29 oran ında saptam ı şl ard ır. Bizim çalışmaya aldığımı z tüm hastalarda, toplam cTn-I
pozitifliği ni %4 3 oranınd a saptadık. Ça lı ş malar
aras ınd aki cTn-l değe rl erinin pozitiflik s ıklığ ı
ile ilgili belirg in farklılı k, ku ll anılan "cut-off"
değerlerinin ve cTn ölç üm yönte mlerinin du-
9. Pcrsson H , Anclrcassoıı K, Kahaıı T, ct al: Neurohorıııo­
nal acıiva ıion in hcaı·ı failure afıer acuıc ıııyocard i a l infaretion ıreaıed with beı a- receptor antagonists. Eur J 1-lcart Fail 2002;4:73-82
10. Pooi-Wilson PA, Swedberg K, Ciciand JG. cı al: Comparison of carvedilol and nıetoprolol on elinical outcoıııcs
in patienıs with chronic heart failure in the Carvedilol Or
Mctoprolol European Trial (COMET): randoıııisccl controllecl ı ri al. Laııcet 2003;362:7- 13
Tor re-A ıııi onc
G, Young 1B. Durand 1B, et al: Hcof ıezose nıan , an intravcnous cl ual endot helin receptor antagonist, in paıients with class lll to IV
congestive heart failurc. Circulat i oıı 200 ı: 103:973-80
11.
nıodynanıic effecıs
J2. Spieker LE, No ll G, Ruschitzka FT, Luschcr TF: Endot hclin recepter antagonists in conges ıi ve hca rı fai lurc: a
new ıh crape utic principle for the fu turc? 1 Am Coll Careliol 200 1;37: 1493-505
105
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2004:32:99-106
13. King LM, Opie LH: G lucose deli very isa ınajo r eleterof glucose ut il i saıion in the i scheınic ınyocardiu ın
w ith a rcs id u al coro nary flow. Card iovasc R es
1998;39:38 1-92
25. Apstein CS, Taegtmcyer H: Gl ucose- insulin-potass ium
in a c uı e myocardial infarction: the time has co ın e for a large, prospective trial. C irculation 1997;96: 1074 -7
minanı
26. Ebcrli FR, W einberg EO , Grice W N, Horowitz G L.
Apstein CS: Protectivc effccı o f inercaseel glycolytic s ubsı rate aga iııs ı systolic and diastolic dysfunction and inercased coronary resistance from pro longed g lobal underperfus ion and rcperfusion in i so l aıed rabbit heaı·ıs perfused wi ı h
erythrocte suspensions. C i re Res ı 99 ı ;6 8:466-8 1
14. Diaz R, Paolasso EA, Piegas LS, et al: Metabolic ıno­
dulation of ın yocardial infarction: the ECLA glucose-i nsul i n -poıassiuın pilot trial. Circulation 1998;98:2227-34
15. Le ll W A, Nielsen YG , McGriffi n DC, c ı al: Glucoseinsulin-potass ium infusion fo r myocardial protection during off- punıp coronary aıtery surgery. Ann Thorac Surg
2002;73: 1246-52
27. Haider W, Eckersberger F, Wolner E: Preventive insulin aclministration for myocardial protectio n in cardiac surgery. Anes ı hes io l ogy ı 984;60:422-9
16. Khoury YK, Haluska B, Prins J, Marwick TH: Effecıs
of gl ucose-ins ulin - potassi uın infusion o n chron ic ischeamic left vcntricular dysfunctio n. Heart 2003;89:61-5
28. Cardil lo C, Nambi SS, Kilcoyne CM , et al: lns ulin stimulates boıh enclothelin and niıri c oxicle ac t i v iı y in the !nı­
man forearm. Circulation 1999; 100:820-5
17. Coı t i n Y, Lhuillicr I, Zeller M, et al: Glucose insulin
potass ium inıprov es systo lic function in pati ents w ith
chronic isc hemic card iomyopathy. E ur J Heart Fa il
2002;4: 181-4
29. Tune JD, Mallet RT, Downey F: ln sulin improves
contrac ıile fu nction duri ng m ode ra ı e i sc h e ıni a in canine
left ve nıric l e. A nı J Physiol 1998;274:1-1 1574-H 158 1
18. Parsonage WA, H etnı a nski D, Cowley AJ : B e n efıcia l
haemody nam ic effects of insuli n in chro nic heart fa ilurc.
Heart 200 1;85 :508- 13
30. Gupta MP, Lee S , Dhalla NS : Acti vatio n of hcart sarcopl asmic retic uluın Ca2+-s t iınul ated ade nosine triphosphate by insulin . J Pharmacol Exp Ther 1989;249:623-30
19. Te icholz LE, Kreulen T , Herınan MY, Gorli n R : Problems in echocardiog raphic vo luın e de terminations: Echocardiographic-angiographic correlations in the presence or
absencc of asynergy. Am J Cardiol 1976;37:7- 11
3 1. Apstein CS, Gravino FN , Haudenschild CC: Dc ı ermi ­
nants of a p rotective effcct of glucose and insuli n on the
i sc henıic m yocardiunı . Ci re Res 1983;52:5 15-26
20. Cody RJ, Haas GJ, Binkley PF, Capcrs Q, Kelley R:
Pl asma endothelin correlates w ith the extent of pulmonary
hypertension in patients with chronic congcsti ve heart failure. Circulation 1992;85:2226-30
32. Bersin RM , Wol fe C, Kawasmas M , et al: Impro ved
he nıo d yn ami c function and mechanical etTiciency in congestive heart failure w i tlı sodium di c lıl oroacet ate. J Am
Coll Cardiol 1994; 23: 1617-24
21. Lazar HL: Enhanced preservation o f acutc ly ischemic
m yocardi unı and improved elinical o utcome us ing glucose-ins ulin-po tass ium (G İ K) so lu tions . Am J Cardiol
I997; 80:90A-93A
33. Ohnishi N, Iwasaki K, Kusachi S, et al: Low inciciance
of minor miyocardial damage associated w ith ball an coronary stenıing detected by se nı nı tropo nin T conı parable to
that w ith bali on coro nary ang ioplasty. Jpn 1-leart J 1998
Mar;39: 139-46
22. Angelos MG , Murray HN, Gorsline RT, Klawitter PF:
Gluco se, insulin and potassium (GİK) during reperfusion
ınediaı es improved myocardial bioenergetics. Resuscitation 2002;55:329-36
34. Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of heart
failure . Braunwald E, Zipes DP, Libby P: T extbook of
Cardiovasculer Medicine 6th ed, W.B Saunders Company,
Philadel plıia 200l;ch 16,page:503-33
23. Whitlow PL, Rogers WJ, Smith LG, et al: Enhanceın e nt of left ventricular function by g lucose-insulin-potassium infusion in acute myocardial infarction. Am J Cardiol
ı 982;49:8 11 -20
35. Missov E, Calzolari C: Elevated cardiac ı ropo nin I in
patients with severe congestive h earı fa ilure. Circulation 1997;96: 2953-8
sonıe
36. La Yec c lıi a L, Mezzena G, Zanolla L, e t al: Cardiac
troponin 1 as diagnost ic and prognostic nıarke r in severe
lıea rt failure. J Heart Lung Tra n s p l anı 2000; 19:644-52
24. Bruemmcr-Smith S, Avidan MS, Harris B, et al: Glucose, insulin and potassium for heart protcction during cardiac s urgery. Br J Anaesth 2002;88:489-95
106