TC SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
advertisement
TC SA LIK BAKANLI I L ETFAL E T M VE ARA TIRMA HASTANES 1.KADIN HASTALIKLARI VE DO UM KL N ef OP. DR. N MET GÖKER POSTMENOPOZAL KANAMA VE KALIN ENDOMETR UM TANILARI LE 2004-2009 TAR HLER ARASINDA KL N M ZDE FRAKS YONE KÜRETAJ OLAN HASTALARIN H STOPATOLOJ K SONUÇLARININ DE ERLEND R LMES VE H STEREKTOM SONUÇLARI LE KAR ILA TIRILMASI. UZMANLIK TEZ DR. MASHOODA BADAR STANBUL 2009 Ç NDEK LER sayfa ÖNSÖZ……………………………………………………………………………….. 2 KISALTMALAR…………………………………………………………………….. 3 GR VE AMAÇ .................................................................................................. 4 GENEL B LG LER .............................................................................................. 7 GEREÇ VE YÖNTEM ………………….............................................................. 62 BULGULAR ........................................................................................................... 66 TARTI MA............................................................................................................ 81 SONUÇ.................................................................................................................... 87 ÖZET…………………………………………………………………………………. KAYNAKLAR........................................................................................................ 89 91 ÖNSÖZ i li Etfal E itim ve Ara t rma Hastanesi 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini inde yapt m asistanl k e itimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararland m, ho görülü yakla m ve destekleriyle bana büyük emekleri geçen de erli hocam , Klinik efim Op. Dr. Nimet Göker’e sayg ve te ekkürlerimi sunar m. E itimimde büyük katk ve emekleri olan 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klinik ef Yard mc s Op. Dr. Sibel Özsoy’a, ayr ca asistanl m süresince destek ve yard mlar n esirgemeyen, tez çal malar nda destek olan Op. Dr. Meltem Tekelio lu’na,ve e itimimde büyük katk lar olan 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini i Ba asistan Op. Dr. Alparslan Baksu’ya , Birlikte çal maktan mutluluk duydu um tüm asistan arkada lar ma, klini imizin hem ire ve personeline, Asistanl k e itim sürem boyunca yard m ve desteklerini gördü üm aileme , Tesekkürü borç bilirim. Dr. Mashooda Badar KISALTMALAR ABD :Amerika Birle ik Devletleri BMI: Vücut kitle indeksi (Body Mass Index) BT: Bilgisayarl Tomograf D/C:Dilatasyon ve küretaj (Dilatation and Curettage) F/C:Fraksiyone Küretaj (Fractionated Curettage) FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics HRT: Hormon Replasman Terapisi H/S: Histeroskopi <GF: <nsulin benzeri büyüme faktorü (<nsulin like growth factor) ISGYP: Uluslararas Pathologists) Jinekolojik Patologlar Derne i (International Society of Gynecological LR: likelihood oran (Likelihood ratio) MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme (Magnetic Resonance <maging) NKD: Negatif Kestirim De er PI: Pulsatilite <ndeksi PCOS: Polikistik Over Sendromu (Polycystic Ovary Syndrome) PKD: Pozitif Kestirim De er PMK:Postmenopozal Kanama PMKE: Postmenopozal Kal n Endometrium SERM: Selektif Östrojen Reseptor Modülatör S<S: Salin <nfüzyon Sonohisterografi SD:Standard Sapma (Standard Deviation) TVS: Transvaginal Sonografi WHO: Dünya Sa l k Örgütü (World Health Organization) WHI:Women’s Health <nitiative 3D:Üç Boyutlu (Three Dimensional) GR VE AMAÇ Menopoz, Dünya Sa l k Örgütü’ne göre , ovaryan follikuler aktivite kayb nedeniyle meydana gelen, kal c olarak menstruasyonun kesilmesidir (1). Postmenopozal kanama son adetten 12 ay veya daha fazla bir süre sonra meydana gelen kanama olarak tan mlanmaktad r. Postmenopozal kanamay tan mlayabilmek için menstruasyonun kesilmesinden sonra geçmesi gereken süre konusunda tart malar sürmekte ise de literatürün ço unda bu süre son adetten en az 12 ay sonras olarak bildirilmi tir . Postmenopozal dönemde endometriumun atrofik olmas beklenir. Bu nedenle bu dönemde olu an uterin kanama anormal bir belirti olarak kabul edilmelidir (2). Kad n Hastal klar ve Do um Kliniklerine ba vuran populasyonun yakla k % 5'inde postmenopozal vajinal kanama mevcuttur, ve hormon replasman tedavinsin yayg n uyguland yerlerde bu oran artmaktad r (3). Postmenopozal vajinal kanama nedeni olarak ; eksojen östrojen kullan m (% 30), atrofik endometrit veya vajinit (% 30), endometrial maligniteler (% 15), endometrial hiperplazi (% 5), submüköz myom (% 10) gösterilebilir. Di er az görülen etiyolojik faktörler ise ; endometrial veya servikal polip, servikal kanser, uterus sarkomu, üretral karünkül ve travmad r (% 10) (4). Postmenopozal kanama over kanserlerinin de nadir bir belirtisidir (5). Endometrial kanser kad n neoplazisidir genital sisteminin ve Postmenopozal kanamal kad nlarda en s k görülen malign insidans % 3.7-17.9 aras nda de i ebilmekte , ve vakalar n % 73’ünde evre I de yakalanmaktad r (6,7) . Endometrial kanserlerin % 90’ 50 ya üzerindeki kad nlarda meydana gelmekte ve bu hastalar n % 95’ inde postmenopozal dönemde anormal uterin kanama ba vuru ikayeti olmaktad r (8). Postmenopozal kad nlarda disfonksiyonel uterin kanamalar overlerin iflas n takiben meydana gelen hipoöstrojenemiye sekonder olarak olu an atrofik endometriumla ilgili oldu u dü ünülmektedir . Postmenopozal kanama nedenlerinden biri de , endometrial hiperplazi olup, jinekolojik yak nmas olan hastalar n % 20'sinde görülür. Endometrial hiperplazi anormal uterin kanamalar n en s k nedenlerinden biri olup daha çok perimenopozal ça da görülür. A r derecedeki atipik endometrial hiperplazi karsinoma in situ olarak da kabul edilir (18). Postmenopozal dönemde kanama yak nmas yla ba vuran hastalarda, malignansi olas l göz önüne al narak erken tan ve tedavi plan n n yap l p uygulanmas için histopatolojik tan n n konmas gerekmektedir . Bu kanamalara tan sal yakla mda ; transvaginal sonografi (TVS) , salin infüzyon sonografisi (S<S) , histeroskopi (H/S) , pipelle/endometrial f rça ile endometrial biyopsi veya dilatasyon ve küretaj (D/C) ile endometrial biyopsi gibi birçok yöntem aras nda kar la t rma yapan çok say da çal ma mevcuttur. Daha kolay uygulanabilen, daha ekonomik, daha az invaziv, daha k sa sürede de erlendirmeye imkan veren tekniklerin aray sürmektedir. Endometrial lezyonlar n tan s nda ultrasonografik olarak endometrial kal nl n ölçülmesi kullan labilir. Teknolojik geli imin görüntü rezolüsyonunu art rmas ve i lemin invaziv olmamas transvajinal sonografi (TVS) kullan m n yayg nla t rm t r . Postmenopozal dönemde hastalar, kanama d nda , rutin menopoz - kontrol amaçl veya ba ka herhangi bir ikayet ile jinekoloji polikliniklere ba vurmakted r. Kanama gibi bir semptom olmadan yap lan transvajinal sonografide endometrium kal n ölçülebilmektedir. Endometrial kal nl k; hiperplazi, polip , submüköz myom ve karsinom gibi endometrial patolojilerin non spesifik bir bulgusudur (9). Asemptomatik postmenopozal kal n endometriumlu kad nlara yönelik klinik yakla m standardize edilmi de ildir. Bir çok farkl çal mada bu tip asemptomatik postmenopozal hastalarda ileri ara t rma gerektirecek ve bir s n r de eri olarak kabul edilebilecek bir endometrial kal nl k konusunda konsensus mevcut de ildir. Klini imizde kanama olmayan postmenopozal kad nlarda endometrium kal nl 5 mm’nin üzerinde tespit edildi inde ; postmenopozal kal n endometrium tan s ile ileri ara t rma yap lmaktad r. Tek ba na kal n endometrium tespit edilen postmenopozal hastalarda e er transvajinal sonografideki endometrium özellikle düzensiz ise veya endometrial polip üphesi uyand r yorsa ; Saline infüzyon sonohisterografi (S<S) yap lmakta ve e er gerekiyorsa histeroskopik (H/S) inceleme sonras nda biyopsi veya rezeksiyon yap lmaktad r . Endometriumun kal n (Q 5mm ) ancak s n rlar n n net ölçülemedi i vakalarda da histeroskopi alt nda uterin kavite incelenmektedir. Çal mam z n amac ; 01.01.2004 - 31.02.2009 tarihleri aras nda i li Etfal E itim ve Ara t rma Hastanesi 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini inde Postmenopozal Kanama ve /veya Postmenopozal Kal n Endometrium tan lar ile yapt m z Fraksiyone küretajlar n (F/C) histopatolojik sonuçlar n n retrospektif olarak de erlendirmesini ve bu hastalardan histerektomi geçirmi olan kad nlar n histopatoloji sonuçlar n n F/C sonuçlar kar la t rmas n yapmakt r. ile GENEL B LG LER POSTMENOPOZAL KANAMA Women’s Health <nitiative (WH<) sonuçlar na göre , postmenopozal kad nlar n % 7 sinde vajinal kanama semptomatik olarak mevcuttur ve bu oran % 4-10 aras nda de i ebilmektedir (10) . Postmenopozal kanamas olan kad nlarda çe itli literatürlere göre % 3.7 ile % 17.9 aras nda endometrial karsinom insidans bildirilmi tir (7,11,12,13). Endometrial karsinoma olan kad nlar n % 90’ tek ba na vajinal kanama ikayetiyle ba vurabilmektedir (8). HRT kullanmayan ve postmenopozal kanama ile ba vuran hastalarda endometrial kanser riski % 5.7 ile % 11.5 aras nda de i mektedir (14,15). HRT kullananlarda kanama endometrial kanser ile daha az ili kilidir (16). Tamoxifen kullanan kad nlar endometrial kanser aç s ndan 3-6 kat daha fazla risk ta maktad rlar (17) . Postmenopozal kanama , endometrial kanser veya atipik hiperplazisi olan kad nlarda s kt r. Atipik hiperplazinin % 20 ‘sinde , e er tedavi edilmezse , endometrial kanser geli ebilir (18). Endometrial kanser , e er erken evrede yakalan rsa , iyi prognoz ta maktad r (19). Bundan dolay postmenopozal kanama ile ba vuran kad nlarda , te hise yönelik çal malar malignite veya premalign hastal klar üzerinde odaklanmal d r. Postmenopozal kanamas olan kad nlar n ara t r lmas n n ana amac ; ciddi intrauterin patolojilerin , özellikle endometrial karsinomun ekarte edilmesidir. Postmenopozal kanama için genel olarak önerilen tan yöntemi dilatasyon ve küretajd r (D/C). Ancak D/C ve benzeri körlemesine endometrial örnekleme teknikleri birçok fokal lezyonu tespit etmekte ba ar s z olmaktad r (20,21) . 1980 lere kadar D/C en s k kullan lan prosedür idi. D/C invazif bir yöntemdir ve % 1-2 oran nda komplikasyon oran na sahiptir . Bundan dolay bu kad nlar de erlendirmek için daha az invazif olan endometrial biyopsi teknikleri geli tirilerek, uygulanmaya ba lanm t r (22). Son zamanlarda transvajinal de erlendirilmesinde kullan lan ilk test sonografi postmenopozal kanaman n olarak savunulmaktad r . Transvajinal sonografi minimal invaziv oldu u , yüksek kanser tespit oran na sahip oldu u ve maliyeti biyopsiye yak n oldu undan çok tercih edilmektedir (23,24,25) . Transvajinal sonografide ince endometrium olan vakalarda intrauterin patolojinin varl muhtemel de ildir. Pelvik ultrasonografi ile normal atrofik uterusun endometrial kal nl n ortalama 2,3 mm oldu u gösterilmi tir (29) . TVS’de artm endometrial kal nl k ölçüldü ünde , te hise yönelik ek testler gerekmektedir. Ço u yazar endometrium çift duvar kal nl 4 veya 5 mm ölçüldü ünde , anormallik için s n r de er olarak kabul edilmesini önermektedir (30) . Postmenopozal kanamalarda günümüz yakla m transvajinal sonografi , salin infüzyon sonografisi , histeroskopi ve endometrial biyopsi kombinasyonu olarak uygulamakt r (27,28) . POSTMENOPOZAL KALIN ENDOMETR UM Endometrial kanseri olan kad nlar n ço u vajinal kanama gibi bir semptom sergilemektedir , dolay s yla kanama olmayan postmenopozal kad nlarda endometrium kanser riski dü ük oldu u dü ünülebilir (31). Bundan dolay asemptomatik postmenopozal kad nlarda endometrial kanserin te hisi için transvajinal sonografi ile endometrial kanser taramas n yapmak pratik bir yöntem de ildir . Postmenopozal kad nlar, pelvik kitle üphesi gibi ba ka çe itli sebeplerden jinekoloji poliklini ine ba vurdu unda, TVS yap lmakta ve endometrium kal nl ölçülmektedir. Postmenopozal kad nda insidental tespit edilen asemptomatik kal n endometriumun klinik önemi ve yakla m standardize edilmi de ildir . Bundan dolay asemptomatik kad nlarda görsel bulgulara dayanarak invazif bir i lem yapmadan önce , kanser üphesinin yeteri kadar yüksek oldu undan emin olmal y z. Vajinal kanama olmayan postmenopozal kad nlarda ortalama endometrial kal nl k 3-5 mm aras nda tespit edilmi tir (32) . <doxifene (SERM) ile ilgili bir çal mada yer alan 1926 asemptomatik postmenopozal kad ndan 1833’ünün baseline endometrial kal nl T 5mm rapor edilmi tir (32). 1992-1996 aras nda , endometrial kanser tespit edilen 759 kad n inceleyen 35 çal mal k bir metaanalizde normal endometrium olan kad nlar n endometrium kal nl 4mm (SD 1mm) ise , endometrial kanser olan kad nlar n ortalama endometrial kal nl 20mm (SD 6mm) olarak rapor edilmi tir (33). Çok say daki primer çal malara ve iki metaanalize göre endometrial kanser olan kad nlar n endometrial kal nl endometrial kanser olmayan kad nlara göre daha kal nd r (33,34). Endometrial kanser vakalar n n ço u , vaginal kanama tarifleyen postmenopozal kad nlar aras nda görülmektedir (35). Buna ra men , kanserlerin semptom vermeye ba lamadan önce bir preklinik faz n n olmas muhtemeldir ki baz kanserler bu fazda yakalanabilmektedir .Vajinal kanama olmayan postmenopozal kad nda , biyopsi yapman n arkas ndaki mant k bu olabilir. Dahas baz kanserler Evre 1’ i geçmeden kanama gibi bir belirti vermeyebilir. ABD ulusal kanser epidemiyoloji kay tlar na göre 50 ya üzerinde , endometrial kanser tespit edilen kad nlar n %23’ü Evre II veya daha yüksek bir evre ile prezente olmaktad r (36). Hofmeister , 187 endometrial kanser dahil , 20677 endometrial biyopsi incelemi tir . Endometrial kanser vakalar n n % 17’ sinde vajinal kanama olmad n rapor etmi tir (35). Postmenopozal kal n endometrium diyebilmek için, e er s n r de eri postmenopozal kanamal kad nlarda oldu u gibi 5mm üzerinde olarak kabul edilirse , yalanc pozitif sonuç say s gerçek pozitif say s ndan çok fazla olacakt r . Asemptomatik postmenopozal kal n endometriumlu hastada, tekrarlayan kanama olmad sürece ileri ara t rma gerekmedi ini bildiren çal malar mevcuttur (1) . Endometrial kal nl n snr de eri ne kadar dü ük seçilirse o kadar az endometrial kanser vakas atlan r ama bu kanser olmayan çok say da kad n incelemek anlam na gelecektir. KL N K YAKLA IM Postmenopozal dönemde kanama ikayeti ile ba vuran hastadan öncelikle ayr nt l bir anamnez al nmal d r. Pelvik muayene ve servikal smear sonras nda tüm hastalar transvajinal sonografi ile de erlendirilmelidir. Jinekolojik muayenede; vajen giri i ve subüretral alanlar, ayn zamanda tüm vajen ve serviks özenle inspekte ve palpe edilmelidir. Bimanuel rektovajinal muayene ile uterus büyüklü ü ve mobilitesi, adneksiyel kitleler, parametrial endürasyon ve cul-de-sac nodülaritesi de erlendirilmelidir (39) . Muayenede, uterus normal veya irile mi olabilir. Hematometras bulunanlarda bazen abdomende palpe edilebilen kitle tespit edilir. Endometrium kanseri ile birlikte Granüloza-Teka Hücreli over tümörü veya epitelyal over kanseri bulunabilece inden , overler dikkatlice palpe edilmelidir (40) . Metastazlar n s k rastland bölgelere özellikle dikkat edilmelidir. Periferal lenf nodlar ve meme özenle de erlendirilmelidir. <lerlemi vakalarda karaci er veya omentum metastazlar n n veya asitin palpe edilmesi d nda abdominal muayenede s kl kla özellik yoktur (39). Postmenopozal kanama sebepleri; genital, genital olmayan, uterus d veya uterusa ait olabilmektedir (39) . Te hisde ilk basamak kanaman n uterus orijinli olup olmad nn tespitidir. Özellikle ya l hastalarda, üretra veya rektumdan kanama vajinal kanama olarak ifade edilebilir (41) . Uterusa ait postmenopozal kanama sebepleri ise ; endometrial atrofi, östrojen replasman tedavisi, endometrial polip, endometrial hiperplazi, endometrial kanser ve sarkomlard r(39). Genital yollar d ndaki alanlar, idrarda ve gaitada kan ara t rma testlerini de içeren muayene ve anamnezle de erlendirilir (39) . Uterus d genital sebepler aras nda ise ; atrofik vajinit, servisit, servikal polipler ile vulva, vajen, serviks ve overlere ait tümörler say labilir. Gredmark ve ark. 457 postmenopozal kanama olgusunu inceledikleri çal mada, 8 olguda over tümörü tespit etmi lerdir (42). Atrofik vajinaya ba l travmatik kanama , tüm postmenopozal kanama sebeplerinin %15 kadar n olu turabilmektedir. Tan s ; inspeksiyonda ince, frajil bir vajinal duvar görülmesi ile mümkündür . Ancak, öncelikle uterus kaynakl kanama olas l ortadan kald r lmal d r. Vulva, vajen ve servikse ait invaziv tümörler ço unlukla muayenede bellidirler ve saptanan lezyonlardan biyopsi al nmal d r (39). <sveç’te yap lan çal malar ; postmenopozal kanamayla ba vuran kad nlarda % 0.8-1.8 aras nda servikal kanser te his edildi ini ortaya koymaktad r (42,43). Güneydo u Asya’da , servikal kanser , endometrial kanserden daha s k rastlanan bir postmenopozal kanama sebebidir ve postmenopozal kanamal kad nlarda servikal kanser prevalans % 5-13 aras nda de i mektedir. Bu nedenle tüm postmenopozal kanamal kad nlardan mutlaka servikal smear al nmal d r (44). Rutin servikal Pap smearlerin , endometrial kanserin sitolojik olarak tespitindeki etkinli i, erken servikal kanserlerdeki etkinli ine nazaran oldukça dü üktür (45). Endometrium kanserli hastalar n yaln zca % 30-50’si anormal Pap test sonucuna sahip olduklar için Pap test güvenilir bir tan yöntemi de ildir. Ancak , Pap smear tüm hastalarda muayenenin bir parças olmal d r. Çünkü asemptomatik hastalar n küçük bir k sm nda , endometrial kanseri net ekilde tespit eder. Hatta postmenopozal kad nlarda, servikal veya vajinal smearlerde benign endometrial hücrelerin varl , % 2-6 oran nda gizli endometrial karsinom ile ili kilidir. Bu nedenle rutin servikal Pap smearde endometrial hücre görülen kad nlar , endometrial kanser için ileri de erlendirmeye al nmal d r (46). Karim ve ark. , servikal smearlerinde endometrial hücre varl olan 1162 olguluk çal malar nda, servikal smearde özellikle epitelyal veya mikst tipte endometrial hücre varl n n , benign endometrial patolojilerden çok endometrial hiperplazi ve endometrial kanser ile ili kili oldu unu, ancak endometrial hiperplazi ve kanser ay r m n n yap lamayaca n tespit etmi lerdir (47). Ashfaq ve ark. ise , servikal smearlerinde benign endometrial hücreler bulunan 146 postmenopozal kad n üzerinde yapt klar çal mada; olgular n % 28’inde polip, leiomyom, atipisiz basit hiperplazi gibi benign endometrial patolojiler bulurken, % 12’sinde atipik hiperplazi, adenokarsinom, leiomyosarkom ve malign mikst müllerian tümör tespit etmi lerdir. Ayr ca, postmenopozal kad nlarda HRT kullan m n n, servikal smearde endometrial hücre varl ile ili kili olmad n saptam lard r (48). Nguyen ve ark. , 102 hastada servikal smearde histiosit varl n n klinik önemini incelemi , histiositlerin tek ba na endometrial hiperplazi ve endometrial kanseri kestirmede ba ar s z oldu unu, ancak akut enflamatuar hücre fagositozu ile birlikte histiosit varl endometrial kanser riskini üç kat artt rd Postmenopozal nn n tespit etmi lerdir (49). kanamal ve ince endometriumlu kad nlarda servikal kanserin endometrial kansere göre iki kat yayg n oldu u ve takip s ras nda endometrial kanser riskinin ayn oldu u ama, servikal kanser riskinin daha yüksek oldu u görülmü tür . <nce endometriumlu ve tekrarlayan kanamas olan postmenopozal kad nlarda yakla m , öncelikle servikal patolojiyi ekarte etmek yönünde olmal d r . Epstein ve ark, postmenopozal kanamas olup endometrial kal nl 4mm’nin ve alt nda ölçülen 332 hastay ikinci bir kanama ata na kadar takip etmi ler. <lk de erlendirmede kad nlar n % 1.5’inde servikal kanser ve % 0.9’unda endometrial kanser tespit edilmi , takip s ras nda 2 hastada (% 0.6) servikal kanser tan s konmu tur . Hastalar n % 13‘ünde kanama tekrar etmi ve bu hastalar n 4’ünde (%16) endometrial patoloji , ve 3’ünde (% 11) servikal patoloji saptanm t r (50) . TANISAL YÖNTEMLER TRANSVAJ NAL SONOGRAF S (TVS) Transvajinal sonografi (TVS) postmenopozal kanaman n de erlendirilmesi için oldukça kullan l de erlendirilmesi bir için tekniktir. Fakat bu kullan labilmekte , prosedür rutin sadece tarama yöntemi bulunmamaktad r. Postmenopozal kanaman n de erlendirilmesinde vajinaya yerle tirerek endometrium kal nl spesifik durumlar n olarak uygun transvajinal bir probu ölçülebilir. Endometriumun kal nl için s n r de erin 5 mm olarak kabul edilmesi yönünde bir çok ara t rma mevcuttur (52) . 5 mm’nin üzerindeki endometrial kal nl klar endometrium kanser gibi bir histolojik te his ile daha s k bir korelasyon göstermektedir (33) . Ultrason ile endometrial kal nl n ölçülmesi % 91 sensitivite ve % 58 spesifisiteye sahiptir (53) . Fleischer ve ark. taraf ndan geli tirilen hem iki tabakay hem de kavitede mevcut herhangi bir s v birikintisini de ölçüme dahil eden metod günümüzde tercih edilen yöntemdir. Transvajinal sonografi ile endometrial kal nl k ölçülürken, endometrium uterusun longitudinal aks nda gösterilir ve endometrial kavitenin servikal kanaldan üstte fundal s n ra kadar izlenebildi i plan ortaya konulur. Bu planda maksimum endometrial kal nl k ölçülür. Ölçüm i areti oldukça hiperekojenik görünen ve myometriyumun hipovasküler kompakt tabakas n temsil eden hipoekojenik bir ku akla çevrelenen endometriumun d kenar na konu land r l r (2) . Endometrium kanserinin ultrasonografik görüntüsü ; normal ultrasonografi bulgusu, nonspesifik endometrium kal nla mas veya endometrium içinde ç k nt yapan düzensiz polipoid bir kitle eklinde olabilir (54) . Bununla beraber endometrium kal nl nonspesifik bir bulgu olup; hiperplazi, polip, endometrit gibi benign endometrium lezyonlar endometrium kal nla mas n n çok daha s k görülen nedenleridir (30). Endometrium hiperplazisinde , endometrium nonspesifik olarak kal nla m t r. Endometriual polipleri ise , endometriumda odaksal ekojenik bir alan ya da s v ile çevrili bir kavite içi kitle olarak görülebilir (54). Normal endometriumu olan postmenopozal kad nlarda TVS ile ortalama endometrial kal nl k 3.2-3.9 mm olarak ölçülmüstür (43) . Endometrial kanseri olan kad nlarda ise endometrium kal nl g çok daha degi kendir ve 13.9-21.1 mm aras nda olabilir (43). Endometrial patolojilerin belirlenmesinde endometrial kal nl k ölçümünde hangi de erin s n r de er kabul edilmesi gerekti iyle ilgili farkl görü ler mevcuttur. Bu de erlerin belirlenmesi için büyük hasta populasyonlar ile birçok çal sma yap lm t r ve kan ta dayal olarak 4mm ve üzeri kal nl k de erleri patolojik kabul edilmi tir. Klini imizde postmenopozal tüm kad nlara TVS ile rutin tarama uygulanmaktad r ve Q 5 mm endometrial kal nl k de eri anormal kabul edilmektedir. Bu yakla m hiçbir ikayeti olmayan kad nlar n, anksiyetesine ve yüksek oranda gereksiz invaziv i leme maruz kalmas na yol açabilir. Ancak Osmers ve ark. endometrial kal nl Q 4 mm olan asemptomatik postmenopozal kad nlarda endometrium kanseri riskinin % 3,5 oldu unu göstermi lerdir ve bu dü ük bir oran da olsa gerçek bir risktir (55) . Postmenopozal kanama varl g nda patolojik endometriuma rastlama oranlar ve hastaya yakla m daha farkl d r. Postmenopozal kanamas olan ve endometrial kal nl g Q 5 mm olan kad nlarda endometrial patoloji olma olas l oldukça yüksek (% 60-80) iken , < 5 mm olan kad nlarda dahi bu olas l k % 3-14’tür (43,56,59,90). Postmenopozal semptomatik kad nlarda TVS ile kal nl k ölçümünün kanseri öngörmedeki de erini ara t rmak ve uygun s n r de eri belirlemek amac yla yap lan bir metaanalizde % 10 yalanc pozitiflik oran yla hastalar n % 63’ü tan nmakta, hastalar n % 96’s n tan mak için ise % 50 gibi yüksek bir yalanc pozitif de er ile kar la lmaktad r (24). Postmenopozal kanamas olan ve endometrial kal nl Q 5 mm olan kad nlar n % 18.7’sinde, Q 4 mm olan kad nlar n da % 12.6’s nda endometrium kanseri mevcuttur (55). Düzgün ölçülebilen ve 5 mm’den ince endometriumu olan hiçbir kad nda endometrium kanseri olmad n gösteren çok merkezli çal malar bulunmas na ra men, bu kad nlarda dü ük oranda da olsa atrofik zeminde geli en (% 0.6-5 oran nda) endometrium kanseri olabilmektedir ve kullan lan ultrasonografik s n r de erler ile bu hastalar tan namamaktad r (25,43 ,57) . Smith-Bindman ve ark.n n yapt klar meta-analizde endometrial kal nl k için 5 mm s n r de er olarak kabul edildiginde, endometrial kanseri olan kad nlar n % 4’ünde normal TVS sonuçlar tespit edildi i görülmüstür (25). Diger bir meta-analizde, Gupta ve ark. T 5 mm s n r olarak kullan ld g nda, pozitif test sonucunun kanser riskini % 14.0’dan sadece % 31.3’e ç kard g ve negatif test sonucunun da bu riski % 2.5’e dü ürdü ünü göstermislerdir. Endometrial kal nl k ölçümünün endometrial patolojileri ekarte etmek için iyi bir yöntem oldu u, ancak endometrial hiperplazi ve kanser tan s nda s n rl prediktif de eri oldugu sonucuna varm lard r (57). Postmenopozal kanamal kad nlarda endometrial kal nl k < 4 mm olanlar ile Q 4 mm olanlar n kanser için rölatif riski 44.5 olarak bildirilmi tir (58) . Endometrial kal nl k s n r de eri daha da dü ürüldü ünde (< 4 mm) hassasiyet artarken, pozitif prediktif de erler çok dü mektedir (53). TVS ile tespit edilen kavite içinde homojen da lm endometrial kal nl k veya yer kaplayan lezyon üphesinde ek bir i lemle doku örne i al nmadan tan kesinle tirilemez ve kesin olarak benign-malign ay r m yap lamaz. Endometrial örneklemenin hangi ko ullarda ve ne zaman önerilmesi gerektigine dair literatürde farkl görü ler ve farkl klinik yakla mlar mevcuttur. Postmenopozal kad nlarda endometrial kal nl k ölçümü , fertil ça daki kad nlara göre daha zordur. Ancak endometriumun ölçülemedi i olgularda endometrial kanserlere daha s k rastlanmaktad r (59). Bu nedenle endometriumun net olarak izlenemedi i veya ölçülemedi i olgularda endometrial örnekleme gibi di er tan sal yöntemlere ba vurulmal d r. Sheth ve ark.’n n yapt klar bir çal mada endometrial kavite içerisinde s v varl n n artm endometrial patoloji riski ile ili kili oldu u tespit edilmi , endometrial kavite içerisinde s v tespit edilen her olgunun muhakkak histopatolojik olarak de erlendirilmesi önerilmi tir (60). Postmenopozal olarak endometrial kavitede s v varl n n karsinoma riskini art rd savunulmaktad r (61) . Özellikle bu s v 3 mm’inin alt ndaysa endometriumun inaktif oldu u , ancak 3 mm’nin üstündeyse inaktif olmay p , çe itli endometrial patolojilerle birlikte oldu u savunulmu tur (62) . Epstein ve ark. , postmenopozal kanamas olup endometrial kal nl 5 mm alt nda olan kad nlar 12 ay gibi bir süre takip etmi ve tek ba na tekrarlayan kanama olanlarda hiç patoloji saptamam ama beraberinde endometrium kal nl 5 mm’nin üzerinde tespit edilen hastalarda daha fazla endometrial patoloji saptam t r (63) . Ferrazzi ve ark., 1996 y l nda TVS ile endometrial kal nl k ölçümü sonras nda kad n n ya , vücut kitle indeksi ve endometrial kal nl k de erlerini multivaryant lojistik modeli kullanarak kombine etmi ler ve bunun sonucunda semptomatik postmenopozal kad nlarda invaziv prosedür uygulama olas l g n n % 31 oran nda azald n bildirmi lerdir (14) . Ancak bu yakla m, takip eden y llarda ba ka çal malarda onaylanmam st r. Son y llarda TVS incelemelerinde endometrial kal nl n tek ba na kriter olarak al nmas ndan ziyade endometrial doku morfolojisinin de oldukça önemli oldu unu bildiren çal malar yay nlanmaya ba lam t r. Sheikh ve arkada lar standart kriter olan endometrial kal nl a ek olarak endometrial morfolojinin katk s n saptamak amac yla: 207 postmenopozal kanamal hastaya TVS uygulam lard r. Bu çal mac lar endometrial kal nl uterusun longitudinal aks nda ölçmü lerdir. Endometriumun morfolojisi: homojen, fokal hiperekojenite, diffüz hiperekojenite yada diffüz heterojenite olarak kategorize edilmi tir. Bu çal man n sonucunda endometrial kanser için daha yüksek bir tahmin de eri sa lamak amac yla günümüzde kullan lan standart endometrial kal nl k ölçümüne, endometriumun anormal ekojenitesinin eklenmesinin önemi vurgulanmaktad r (65) . 1998 y l nda Weber ve arkada lar n n yapm oldu u bir çal mada 159 postmenopozal kanamas olan kad n hastada endometrial kal nl a ek olarak endometrial bile kesinin düzenlili i ve endometrial morfolojisi ara t r lm t r. Bu çal mac lar endometrial bile kesinin düzenlili inin % 75 sensivite, % 66 spesifite, % 73 pozitif, % 69 negatif tan sal de ere sahip oldu unu belirtmi lerdir. Endometrial morfolojide ise sensivite % 82 ,spesifite % 64 olarak hesaplanm t r (66) . 2002 y l nda Randelzhofer mant ksal regresyon modeli kullanarak malignansi tan s na yard mc olabilecek en önemli kriterlerin endometrial kal nl , endometrial- myometrial s n r ve endometrial morfolojisi oldu unu belirtmi tir (67) . Transvajinal sonografi endometrium kanseri olgular nda myometrial invazyonun derin/yüzeyel oldu unu do ru biçimde tespit etmektedir. Bu bilgi basit histerektominin yeterli olabilece i hastalar , radikal giri im gerektiren hastalardan ay rt etmek için kullan labilir. Polipoid tümörler endometrial lümende bariz bir distansiyona ve myometriumda buna ba l geli en bir incelmeye neden olabilirler. Noninvaziv tümörlerde ise myometriumun endometriumu çevreleyen hipoekojen iç tabakas intaktt r. E er subendometrial hipoekojen tabaka görülemiyor veya myometrium müsküler atrofiye ba l olarak ileri derecede incelmi se invazyonun derecesini de erlendirmekte problemler ortaya ç kabilir. Bu sebeple tümör kitlesi büyük veya myometrium ince (1cm’den az) ise myometrial invazyonun boyutlar n belirlemede dikkatli olunmal d r (68) . Semptomatik postmenopozal kad nlarda yüksek sensitiveye sahip bir test olan ultrasonografi kullan larak, endometrial kal nl endometrial patoloji saptanma olas l n T 4 mm oldugu durumlarda herhangi bir çok dü ük oldu u için, konservatif periyodik takip önerilerek hasta anksiyetesi ve maliyet analizleri aç s ndan gereksiz invaziv islemlerden % 82 oran nda kaç n labilir (25,43,69). Ancak bu yakla m yüksek düzeyde ultrasonografik deneyimi gerektirir ve takibe yüksek hasta uyumu mevcut merkezlerde tercih edilebilir. Bu yakla mla endometrium kanseri olan kad nlar n % 4’ünde tan ve tedavinin gecikti i dü ünüldü ü zaman, endometrial kal nl g T saptand 4 mm olan kad nlara klinik olarak gerekli görüldü ünde, kal nl k > 4 mm nda ise her hastaya tan sal histeroskopi, gerekirse de endometrial örnekleme önerilmelidir (55,56) . Ayr ca endometrial kal nl n, kanser taramas nda tan sal de erini saptamak amac yla yap lan bir literatür derlemesinde s n r de erin üstünde olan kad nlarda bile % 50 oran nda gereksiz invaziv i lem; yap ld metotlar n kullan lma s kl sonucu göz önüne al nd nda, invaziv tan sal n n TVS kullan larak yeterli düzeyde azalt lamad da unutulmamal d r (24) . Endometrial kal nl k d nda TVS ile endometrial kavitenin morfolojisi ve hacmi de incelenebilir. TVS ile uterin kavitede kistik görünüm polipoid olu umlar için prediktifdir. Ancak kombine ultrasonografik analiz (morfoloji, kal nl k ve renkli doppler), kavitede yer kaplayan lezyonlar n ay r c tan s nda ve benign-malign ay r m n yapmada yeterince hassas de ildir (70) . TVS’nun en önemli dezavantaj subjektif bir de erlendirme yöntemi olmas d r. Endometrial kal nl k ölçümü gibi milimetrik bir ölçümün al nmas nda ultrasonografistin deneyimli olmas oldukça önemlidir. <nterobserver farkl l tespit etmek amac yla düzenlenen bir çal smada, 90 postmenopozal kad ndan, ultrasonografik aç dan deneyimli ve deneyimsiz hekimler taraf ndan yap lan 90 çift endometrial kal nl k ölçümü al nm ve sadece % 51’inde 2 ölçüm aras nda korelasyon gözlenebilmistir. Ayr ca bir kad na ait 2 ölçüm aras nda ortalama 1.5 mm’lik bir fark tespit edilmi tir (30) . Postmenopozal kad nlarda endometrial kal nl k de erinin ortalama 3.2 mm oldu u ve genel olarak patolojik kabul edildi i göz önüne al nd ölçmek için farkl 4 mm’nin nda bu fark oldukça önemlidir. Literatürde TVS ile endometrial kal nl oldukça de i kendir . Bu farkl l Q n patolojiyi belirlemedeki hasssasiyeti n büyük oranda interobserver farkl l ktan veya bu kal nl teknikler ve ultrasonlar kullan lmas ndan kaynakland göz ard edilmemelidir. Ultrasonografinin endometrial patolojiyi tespit etmek için yeterince hassas ve evrensel bir yöntem olarak kullan lmas için, ultrasonografistin yeterli e itimi almas ve deneyim kazanmas n n art oldugu da unutulmamal d r. RENKL DOPPLER ULTRASONONOGRAF Birçok ara t rmac taraf ndan postmenopozal kanamal olgularda, endometrial patolojilerin belirlenmesinde transvajinal sonografinin do rulu unu artt rmak amac yla uterin, subendometrial veya endometrial arterlerin transvajinal Doppler ile de erlendirilmesi önerilmi tir. Renkli ak m Doppler USG’nin de özellikle üpheli endometriumlar n incelenmesinde ve neoplazi tan s nda önemi vard r (71) . Renkli Doppler incelemesinde, endometriuma giren damarlar görülebilmekte, ‘besleyici bir damar n‘ varl uterin kavitedeki fokal lezyona i aret edebilmektedir (72). Birçok çal mada , çok yüksek Doppler sensitivitesine sahip ultrason sistemleri kullan lm oldu undan ve bu tip çok hassas sistemler her yerde bulunmayabilece inden genel olarak S<S tercih edilen yöntemdir. Ancak yap lan çal malar n baz lar nda , dü ük sensitivitesi nedeniyle Doppler sonografinin , transvajinal sonografinin ötesinde bilgi sa lamad gösterilmi tir. Flam ve ark. , 27 endometrial kanser olgusunu de erlendirdikleri çal mada uterin arter Doppler ölçümlerinin, benign ve malign endometrium ayr m nda kullan labilecek güvenli bir yöntem olmad n tespit etmi lerdir (73). Wilailak ve ark. ise, 81 postmenopozal kanama olgusunu transvajinal Doppler sonografi ile incelemi , sonuçta transvajinal Doppler sonografinin normal ve anormal endometriumlar ay rt edemeyece i sonucuna varm lard r(74). POWER DOPPLER ULTRASONONOGRAF Power Doppler sonografi ise, nispeten yeni bir teknik olup, kan ak m h z ndan ziyade yo unlu unu gösteren, renkli Doppler sonografiye göre üstün yanlar olan yöntemdir. Görüntüleri Doppler shift spektrumunun yo unlu unu ve kan damar nda akan k rm z hücrelerin say s n yans tmaktad r (75) . Power Doppler intratümöral damarlar n tespiti ve karakterize edilmesi için kullan labilen bir teknik olarak görünmektedir (76). Power Doppler sonografi ile tortüöz ve irregüler damarlar n görüntülenmesinde iyi sonuçlar al nmaktad r. Bu nedenle intratümöral damarlar n tespitinde uygun bir tekniktir. Ancak yap lan çal malarda Power Doppler sonografinin bu alanda kullan m konusunda halen fikir birli i sa lanmam t r. Amit ve ark. , 60 postmenopozal kanama olgusunu inceledikleri çal mada Power Doppler sonografinin yeni ba lang çl tümörlerde neovaskülarizasyonun göstergesi olan ufak kan damarlar n tespit etmede yeterince hassas olmad yerini alamayaca sonucuna varm lard r (77). , bu nedenle invaziv prosedürlerin 3D ULTRASONONOGRAF Jurkovic , günümüzde Obstetrik ve Jinekolojide 3D ultrasonun kullan m ile ilgili bilgiyi özetlemi tir (78) . Gruboeck ve ark 103 PMK l kad nda yapt klar bir çal mada , endometrial kanser te hisi aç s ndan 3D ile ölçülen endometrial volümun endometrial kal nl a göre daha üstün oldu unu tespit etmi ler (sensitivitesi % 100 vs % 83, spesifisitesi % 99 vs % 88) (79) . Yine de endometrial volüm ölçümleri prospektif olarak kullan ld nda, Jurkovic, sensitivitenin %70 dü tü ünü ve spesifisitenin % 98 de i medi ini bulmu tur (79). Alcazar ve ark. , postmenopozal kanamal ve endometrium kal nl 5mm’nin üzerinde olan 99 kad n hastaya üç boyutlu Power Doppler angiografi uygulam lar ve benign / malign vakalar n endometrial volüm , vaskularite indeksi , ak m indeksi ve vaskularite-ak m indeksini hesaplam lard r. Malign vakalarda endometrial volüm , vaskularite indeksi , ve vaskularite-ak m indeksinin daha yüksek oldu unu bulmu lar ve vaskularite indeksinin endometrial kanseri öngörmede en iyi parametre oldu u sonucuna varm lar ve üç boyutlu power Dopplerin postmenopozal kanamal ve kal n endometriumlu hastalarda endometrial kanseri öngörmede kullan labilece ini bildirmi lerdir (80) . Yaman ve ark. , 213 postmenopozal kanamal hastada endometrial kanser tespiti aç s ndan kar la t rm üç boyutlu transvajinal sonografiyi iki boyutlu transvajinal sonografi ile ve üç boyutlu TVS ile ölçülen endometrial volüm de erinin daha yüksek spesifisiteye sahip oldu u için , konvansiyonel ultrasona göre negatif vakalar daha iyi tespit etti i sonucuna varm lard r (81). <çinde 3 endometrial kanser olan PMK l 36 kad n üzerinde yap lan bir çal mada, Bonilla –Musoles ve ark. , 3D hidrosonografinin endometrial kanser olan kad nda benign/ malign lezyon ay r m ve myometrial invazyonun tespiti aç s ndan yard mc olabilece i sonucuna varm lard r (82) . Fokal endometrial lezyonlar n tespiti ve klassifikasyonu amac yla 3D hidrosonografi ile yap lan küçük çapta di er çal malar mevcuttur . Bunlardan elde edilen sonuçlar birbirleriyle çeli mektedir ve bu çal malarda incelenen kad nlardan ancak birinde endometrial kanser mevcuttur (82,83) . 3D ultrasonun endometrial kanser te hisindeki klinik de eri hala belirsizdir. SPEKTRAL DOPPLER ULTRASONONOGRAF Çok say da ara t rmac uterin subendometrial veya endometrial arterlerin Spektral Doppler incelemesi ile PMK l kad nlarda endometrial anormalliklerinn tespit edilebilece ini bildirmi lerdir. Yine de elde edilen sonuçlar çeli kili ve tart mal d r. Baz çal malara göre uterin subendometrial arterlerin kullan m ile Renkli Doppler Ultrason ile benign/ malign endometrium ay r m yap labilmektedir , baz lar na göre benign/ malign lezyonlar aras nda sonuçlar örtü mektedir (84,85,86). Epstein ve ark., PMK l yapt klar ve endometriumu 5 mm ve üzerinde olan 83 kad nda prospektif bir çal mada , bilgisayar program ile objektif olarak hesaplad klar endometriumun renk içeri i ne kadar yüksek olursa (yani vaskularite endeksi =vaskularize alan /endometrial alan ) endometrial kanser riskinin o kadar artt Küçük çaptaki (5-15 mm) endometrial malignansilerin tespiti aç s ndan , endometrial kal nl k , vaskülarite indeksi ve HRT kullan m ba na n göstermi lerdir (87) . birikte kullan ld nda tek gri skala morfolojisinden daha iyi sonuçlar vermektedir. Renkli/Power Doppler sinyallerin yakalanmas kullan lan ultrason sisteminin Doppler sensitivitesine ve makine ayarlar na ba l d r . Bu muhtemelen çal malar aras ndaki farkl l klar aç klamaktad r. Baz çal malarda endometrial kanser olan kad nlar n ço unda (% 81-86) ve normal endometriuma sahip kad nlar n çok az nda (% 0-26) endometriumda Power Doppler sinyaller tespit edilmi tir (77,88). Di er çal mac lar , histolojik te hisine bakmaks z n , PMK olup 5 mm’nin ve üzerinde endometrium olan kad nlar n neredeyse hepsinde Power Doppler sinyalleri tespit etmi lerdir (87). Endometriumdaki damar patternin benign ve malign lezyonlar n ay r m nda yeterli olmad n dü ündürmektedir. SAL NE NFÜZYON SONOH STEROGRAF (SIS) Saline <nfüzyon Sonohisterografi (S<S) ; Sonohisterografi veya Histerosonografi ad ile de bilinir. S<S , endometrial kavitenin steril serum fizyolojikle distansiyonu sa lanarak ultrasonografi e li inde görüntülenmesidir. Amaç, normal ve anormal uterus olu umlar n saptamak ve endometrium hakk nda detayl bilgi edinmektir. <lk defa 1981 y l nda Nannini R. ve ark taraf ndan, transabdominal ultrasonografi ile, salin infüzyonu sonras uterin kavitenin de erlendirilmesi yap lm t r (89) . 1984’de Richman ve ark. , hastalara rijid uterus kanülü ile dekstran 70 vererek transabdominal görüntüleme yapt klar n aç klam lard r (90) . 1986’da Randolph ve ark. anestezi alt nda steril serum fizyolojik vererek yapt klar benzer çal man n sonuçlar n yay nlad lar (91) . Belçika’da Van Roessel ve ark. , 1987’de histeroskopi s ras nda dekstran 70 vererek uterusu de erlendirip ultrason ile histeroskopiyi kar la t rm lard r (92) . 1993 y l nda Parsons ve Lense, 39 kad nda TVS ve 5F numaral kateter kullanarak, polip, hiperplazi, sine i, submuköz myom gibi kaviter lezyonlar de erlendirmi lerdir (28). S<S, transvajinal sonografi esnas nda uterine kaviteye 5-10 ml steril salin solüsyonu verilerek, kavite içerisindeki fokal lezyonlar n daha iyi görüntülenmesini sa layan bir tekniktir. S<S en s k olarak anormal uterin kanama nedeniyle kullan l r. Özellikle kal n ve asimetrik endometriumlarda anatomiyi netle tirir. Postmenopozal kad nlarda ise transvajinal sonografi ile de erlendirilemeyen, ince fakat asimetrik veya görüntülenemeyen endometriumlarda biyopsinin gerekli veya gereksiz oldu unu gösterebilir. S<S, anestezi gerektirmeden ofis ko ullar nda yap labilen, yan etkileri olmayan, a r için yaln zca spazmolitiklerin yeterli oldu u, radyasyona maruz b rakmayan, duyarl l , özgüllü ü ve tan de eri di er invazif yöntemler kadar yüksek olan güvenilir bir tan yöntemidir. Ayr ca maliyet aç s ndan di er yöntemlere göre çok daha ucuz olmas nedeniyle endometrial patolojilerin tan s nda tercih edilebilecek pratik ve ekonomik bir yöntemdir. S<S’in poliklinik artlarda yap lan histeroskopiye göre avantajlar vard r . Daha az a r l d r ,hastalar taraf ndan daha iyi tolere edilmekte ve daha ucuzdur (94) . Daha kolay ö renilebilir, daha k sa zamanda yap labilir ve ultrason muayenesi s ras nda birkaç adet ekstra alet ile tamamlanabilir. S<S fokal lezyonlar kolay ve güvenilir bir ekilde tespit etmektedir. Histeroskopi ve histerektomi alt n standard olarak kullan ld nda uterin kavitedeki fokal lezyonlar tespit etme aç s ndan S<S’in sensitivitesi % 93-100, yalanc positif oran % 6-15, oldu u rapor edilmi tir (93,95). Ancak S<S ile fokal lezyonlar n benign-malign ay r m yap lamaz (95). Yap lan di er bir çal mada S<S ile transvajinal sonografi kar la t r lm , S<S’in anormal uterin kanamal kad nlarda intrakaviter patolojilerin tespitinde transvajinal sonografiye üstün oldu u bulunmu tur (96). S<S % 97 gibi bir sensitivite ve e er endometrial biyopsi ile kombine edilirse , % 94.3 gibi bir negatif prediktif de ere sahiptir (97) . S<S kontrendikasyonlar gebelik olas l , pelvik enflamatuar hastal k ve servikal stenozdur. Epstein ve ark taraf ndan yap lan bir çal maya göre PMK l ve endometriumu 5 mm’nin ve üzerinde olan 105 kad nda poliklinik artlarda S<S ile tespit edilen fokal lezyonlar ile endometrial patolojileri % 95 sensitivite , % 75 spesifisite , % 93 pozitif prediktif de er ve % 80 negatif prediktif de er ile öngörülebilmi . Genel anestezi alt nda yap lan histeroskopi için bu de erler % 98, % 76 , % 89, ve %94 olmaktad r (11). Yap lan iki retrospektif çal mada ; endometrial kanser olan kad nlarda histerektomi öncesi histeroskopi yap ld nda uterin kavitedeki malign hücrelerin abdominal kaviteye yay labildi i tespit edilmi tir (103,104) . Buna kar n böyle bir ili kinin olmad da idda eden çal malar mevcuttur (105,106) . Yazarlar ekstrauterin hastal prognostik faktorlerin yoklu unda pozitif peritoneal sitoloji varl süresi üzerine bir etkiye sahip olmad n n ve kötü n n rekürrens ve ya am n söylemeketedirler (107,108). Evere IA ve IB endometrial kanser olan kad nlar üzerine yap lan bir retrospektif çal maya göre laparatomi öncesi histeroskopi olan (n=135) ile histeroskopi olmayan (n=127) hastalar aras nda 5 y ll k hastal ks z ya am süresi aç s ndan bir fark tespit edilmemi tir (105). Mevcut bilgiler prehisterektomi histeroskopisinin endometrial kanser olan kad nlar n prognozu üzerine negatif etkiye sahip olmad n göstermektedir. S<S’in endometrial kanserin prognozu üzerindeki etkisi spesifik olarak ara t r lmad ysa da S<S için de ayn durumun geçerli oldu u dü ünülmektedir. S TOLOJ K DE ERLEND RME Ofis endometrial biopsi , endometrial patolojiyi histolojik olarak de erlendirmek için oldukça yayg n olarak kullan lan bir tekniktir. Geleneksel Novak küreti standart endometrial örneklem için kullan lan bir cihaz olup endometrial karsinomu saptamak için kullan lmaktad r. . Ancak hastaya verdi i rahats zl k ve yap lan örneklemenin s n rl olmas nedeniyle rutin olarak kullan lmamaktad r (129). Son y llarda bir çok farkl cihaz tan mlanmaya ba lam t r. Uterin sitoloji için f rçalama, y kama veya endometrial kaviteden aspirasyon uygulamalar yap lmaktad r. Bunlar özel bir ekipman ve sitolojik de erlendirme ustal gerektirmektedir . Ofis yada klinikte endometrial örnekleri elde etmek için kullan labilecek birçok cihaz mevcuttur. Seçim hastan n ya , klinisyenin deneyimi ve stenoz gibi , anatomik pozisyonlar ve hastan n psikolojisi ile de yak ndan ili kilidir. Ofis endometrial biopsisi s kl kla çe itli aspirasyon cihazlar kullan larak yap lmaktad r. Klinisyen kullanaca cihaz oldukça yak ndan tan mal ve tercihini ona göre yapmal d r. Daha sonra elde edilen sonuçlar da izlemek zorundad r. Herhangi bir cihaza tam olarak güvenmekten kaç n lmal d r. Negatif biyopsiye ra men devam eden semptomatik kanamalar oldu u vakit, tekrar de erlendirme ve izleme devam etme, tan yetmezliklerini önlemek için önemli bir yakla md r. Milojkovic ve ark. , geç menopozda kanama ikayeti ile ba vuran hastalar üzerinde yapt klar bir çal mada endometrial f rçalama, pap smear ve D/C’yi kar la t rm lar ve endometrial f rça yöntemi ile elde ettikleri örneklemin güvenilirli ini yeterli olarak bulamad klar n belirtmi lerdir (109) . Wu ve ark. ise endometrial f rça biyopsisinin poliklinik hastalar nda sensivitesinin % 100 spesifitesinin ise % 96 oldu unu göstermi ler ve bu yöntemin oldukça geçerli oldu unu söylemi lerdir (110) . Klemi ve ark. , 1042 semptomatik hasta üzerinde yapt klar bir çal mada bu yöntemin tan sal yeterlili inin % 92.3 ve % 97.8 aras nda de i ti ini göstermi ler ve sitoloji normal olsa dahi postmenopozal kad nda kanama devam ediyorsa küretaj n endike oldu unu belirtmi lerdir (111). Endometrial biyopsinin pozitif olmas endometrial kanser varl aç s ndan daha güçlü bir prediktif de ere sahiptir ama negatif olmas endometrial kanser yoklu unu ayn güçte bir prediktif de erle ekarte etmez (114) . Endometrial biyopsi’nin spesifisitesi % 99.1 dir ve sensitivitesi % 84.2 dir . Do ruluk oran % 96.9 , pozitif kestirim de eri % 94.1 ve negatif kestrirm de eri % 93.7 dir (115) . Biyopsi ile endometrial kanser tespit edilmi se , bu te his kesindir ve tedavi edilmelidir. E er biyopsi negatif ise ileri inceleme gerekebilir, özellikle de e er semptomlar sebat ediyorsa. Son olarak da olgular n % 16.1’s nda elde edilen örnek ‘de erlendirme için yetersiz‘ olarak gelebilir . Bu ya endometrial örnekleme yapan ki inin bu teknikteki tecrübesizli inden ya da kad n n atrofik bir endometriuma sahip olmas ndan kaynaklan yor olabilir. Bu durumda daha fazla inceleme gerekebilmektedir (115). Tanr verdi ve ark. ise pipelle ile elde edilen sonuçlar , D/C sonuçlar ile kar la t rm ve pipelle ile ancak % 79 oran nda yeterli bir örneklem alabildiklerini göstermi lerdir. Bu çal malara göre pipelle sadece endometrial kanser yönünden minimal risk ta yan gruplardan örneklem al nmas için kullan lmal d r (121). Bu i lem için az say daki kontrendikasyonlar aras nda servikal stenoz, enfeksiyon ve gebelik yer almaktad r (123). Postmenopozal kanamal kad nlarda Pipelle endometrial biyopsisinin sensitivitesi, endometrial kanser için % 95’in üzerinde ve atipik hiperplazi için % 88’in ve spesifisite % 98’in üzerinde rapor edilmi tir (124) . Yine de ofis endometrial biyopsi bir invaziv prosedürdür ve baz kad nlar taraf ndan iyi tolere edilmeyebilir .Vakalar n % 515’inde elde edilen materyal yetersiz olabilmektedir (35) . Alternatif olarak transvajinal sonografi postmenopozal kanamal kad nlar n de erlendirmesinde invaziv olmayan ilk ad m olarak kullan lmakta ve ilk de erlendirme arac olarak kabul edilmektedir (125). D LATASYON VE KÜRETAJ (D/C) Endometrial örnekleme için çok çe itli teknikler kullan lm t r. Bunlar n aras nda en yayg n uygulama alan bulan ve tüm yöntemler aras nda gold standart olarak kabul edilen D/C’dir. D/C’yi ilk kez 1843 y l nda Recaimer kullan ma sokmu tur (126). Günümüzde halen çok yayg n olarak kullan lmaktad r. D/C endometrial örneklem için en s k kullan lan metod olmu tur (126). Bu invaziv bir metottur ve uterus perforasyonu ve kanama gibi histerektomi gerektiren komplikasyonlar olabilir (2). Bu i lemin anestezi alt nda yap lmas önerilmektedir. Servikal kanal n küretaj n takiben servikal kanal dilate edilir ve endometrial kaviteye full küretaj uygulan r (130) . Bu ekilde yap lan i leme Fraksiyone küretaj (F/C) denir. Endoservikal kanal ve endometriumdan al nan örnekler ayr ayr de erlendirilmelidir (131). Birçok kad na ofis artlar nda D/C uygulanmaktad r. Servikal stenozlu kad nlarda, çok ya l larda ve yüksek riskli kardiyovasküler sistem ve pulmoner hastal prosedürün ameliyathane artlar nda yap lmas olanlarda bu gerekebilmektedir. D/C kesin sonuçlar vermekle birlikte hastalar n % 50-60’ nda uterin kaviteye girmekte problem ya anmaktad r. Servikal stenozun daha önce uygulanm radyoterapiye ba l oldu u durumlarda, sklerozan atrofide, ileri derecede ya l , daha önce pek çok defa manipülasyon yap lm time USG , manipülasyon odas nda kullan larak yanl olanlarda real kaviteye girilmesine engel olunup belkide perforasyon engellenebilir (132). Semptomatik ki ilerde endometrial biyopsi ile yetersiz materyal elde edince , mutlaka D/C yap lmal d r. Farrell ve ark., endometrial biyopsi ile yetersiz materyal elde edilen olgular n, % 20’sinde endometrial kanseri de içeren patolojiler oldu unu tespit etmi lerdir (128). Bu nedenle invaziv kanser d ndaki herhangi bir sitolojik veya histolojik anormallik, küçük bir invaziv oda n atlanmamas için D/C’y zorunlu k lar. Ayr ca normal sitolojik test ve biyopsi sonucu olan hastalara semptomlar devam eder veya tekrarlarsa yine D/C yap lmal d r (45). Larson ve ark. 1995 y l nda yapt klar bir çal mada endometrial biyopsi ile D/C‘ yi endometrial kanseri saptama güçlerine göre kar la t rm lar ve D/C’ nin kanseri tan makta daha üstün oldu unu göstermi lerdir. D/C ile hastal n son evre tahmini de daha iyi yap lmaktad r (127) . Epstein ve ark . , 133 postmenopozal kanamal kad n transvajinal sonografi ile inceledikten sonra endorette ile endometrial örnekleme alm lar ve sonras nda 6 hafta içinde genel anestezi alt nda D/C yapm lard r. Hem endorette, hem D/C sonras hastalara deneyimleriyle ilgili bir anket yap lm t r. Endorette’in % 16 kad nda ba ar s z oldu u görülmü , % 56 dan fazla hasta endorette ile örnekleme s ras nda orta ve güçlü a r hissetmi ler ve doktorlar % 62 hastada a r y hastan n hissetti inden daha az oldu unu tahmin etmi lerdir . Endorette, D/C ile tespit edilen % 29 endometrial kanseri kaç rm ,7 mm’nin alt ndaki endometrial kal nl kta endorette ve D/C , yeterli örnek al nabilme , normal endometriumu patolojik endometriumdan ay rt edebilme ve malignansi tespit etme aç s ndan ayn de erlere sahip oldu u bulunmu tur ancak 7 mm üzerindeki endometrial kal nl kta endorettin , D/C’ye göre daha fazla yetersiz materyal elde etti i, bütün polipleri kaç rd hiperplazilerin ço unu (%77) kaç rd ve tespit edilmi tir . Endorettin 7 mm’nin alt nda , D/C ye yak n sonuç verdi i , ancak 7 mm’nin üzerinde D&C nin endorette göre daha üstün oldu u görülmü tür (122). Fakat D/C’ nin yalanc negatiflik oran endometrial kanser tan s için %2-6 kadar yüksek olabilmektedir (126) . Negatif histolojiye ra men kanamas devam eden postmenopozal kad nlarda tekrarlayan de erlendirmeler ve üphenin sürekli devam etmesi gerekmektedir. D/C esnas nda hastalar n ço unda uterin kavitenin yar s ndan az kürete edilmektedir ve bu nedenle D/C’nin endometrial kanser te hisinde yalanc negatiflik oran % 2-6 gibi yüksek bir orand r (165) . Hatta Twu ve ark. D/C sonucu negatif olan postmenopozal kanamal hastalar n % 20’sinde endometrial kanser tespit etmi lerdir (133) . Daha önce yay nlanan birçok klinik çal man n amac yüksek rezolusyonlu transvaginal sonografiyi kullanarak D/C say lar n azaltmakt (136,137). D/C özellikle fokal lezyonu olan kad nlar için uygun bir yöntem de ildir. PMK’l kad nlardan endometrial kal nl 5 mm’nin ve üzerinde olan hastalardan mutlaka endometrial biyopsi al nmal çünkü ,% 80’inde endometrial patoloji mevcuttur (12). Endometrial patolojilerin ço u fokal büyüme pattern göstermektedir (12). Bir çok çal maya göre, D/C nin bazen benign endometrial patolojileri ve bazen de endometrial kanseri atlad n , ve vakalar n % 38- 100’ünde uterin kavitedeki fokal lezyonlar n ya tümünü yada bir k sm n geride b rakt n göstermekteir (12,138). Epstein ve ark , 105 postmenopozal kanamal ve endometriumu 5 mm’nin üzerinde olan kad nlara D/C , diagnostik histeroskopi ve operatif histeroskopi uygulam t r . Kad nlar n % 80’inde uterin patoloji oldu unu ve histeroskopide bu patolojilerin % 98’inin fokal büyüme patterni sergiledi ini tespit etmi tir . Uterin kavitede fokal lezyon olan hastalar n % 87’sinde D/C sonras lezyon yerinde kalmaya devam etmi , ve D/C nin poliplerin % 58’ini , hiperplazilerin % 50’sini , komplex atipili hiperplazinin % 60’ n ve endometrial kanserlerin %11’ini tespit etmedi i bildirmi tir. Histeroskopide fokal lezyon olmayan hastalar n D/C ile te hisi ve son te hisi aras ndaki uyumu % 94 gibi iyi bir yüzdeye sahipir. Yazarlar postmenopozal kanamal kad nlarda 5 mm’nin üzerindeki endometrial kal nl kta , e er ultrasonda fokal lezyondan upheleniliyorsa histeroskopik inceleme alt nda rezeksiyonun , D/C ye göre daha üstün oldu u sonucuna varm lard r (12). Bir çal mada, uygulanan tüm küretajlar n % 60' nda uterin kavitenin yar s ndan daha az n n kürete edildi i tespit edilmi tir, ayr ca TVS'nin kullan m n n endometrial küretaj gibi invaziv yöntemlere olan ihtiyac % 40 oran nda azaltt bildirilmi tir (134,30) . Uzun süredir , uterin kavitedeki fokal lezyonlar n ço unun atlanmas na (poliplerin % 58’i , hiperplazinin % 50’si , atipik hiperplazinin % 60’ , kanserin % 11’i ) ve % 3- 7 gibi yalanc negatif de erlere ra men postmenopozal dönemde anormal uterin kanaman n incelenmesinde D/C alt n standard olarak kabul edilmekteydi (11, 20) . Ancak intrakaviter patolojilerin te hisinde histeroskopi yap lmadan yap lan kör D/C ile biyopsinin diagnostik gücü zay f kalmaktad r (135). Mevcut kan tlar endometrial kal nl 5 mm’nin ve üzerinde olan ve fokal lezyon üphesi uyand ran hastalarda D/C nin güvenilir bir diagnostik metod olmad n göstermektedir. Güvenilir bir histolojik te his elde etmek için ve direkt gözlem alt nda bütün fokal lezyonlar n ç kar lmas amac ile bu kad nlara operatif histeroskopi yap lmal d r . Fokal lezyon olmayan kad nlarda D/C bir örnekleme yöntemi olarak muhtemelen yeterlidir. H STEROSKOP Histeroskopi servikal kanaldan uterin kaviteye ula t r lan histeroskop ile intrauterin tan sal ve tedavi edici i lemlerin yap labildi i endoskopik bir giri imdir (139). Histeroskopi poliklinik i lem olarak yap labilse de genellikle anestezi gerekmektedir. Histeroskopi di er endometrial patolojilere göre endometrial kanserin te hisini daha do ru bir ekilde koyabilmektedir. Histeroskopinin yayg n kullan lmas ve bunun poliklinik artlar nda kullan labilmesi ile PMK l hastalar n de erlendirilmesinde D/C’nin kullan m n azaltm t r. Baz yazarlar PMK l hastalar n de erlendirilmesinde D/C’nin ne te his amaçl ne tedavi amaçl kulln lmas n uygun görmemektedir (140). Histeroskopi endometriumun fokal veya difüz patolojilerinin direkt görüntülenip biyopsi al nmas na imkan veren, iyi tolere edilen, do ru ve hassas bir prosedürdür (139). En s k endikasyonu anormal uterin kanamad r (141). Histeroskopi endometrial biyopsi ile birlikte uyguland nda, endometrial patolojilerin tespitinde D/C’den daha üstündür (56). Bu nedenle endometrial kanser üphesi olan kad nlar n ara t r lmas nda endometrial biyopsi ile birlikte histeroskopi alt n standard olarak kabul edilmektedir. Endometrial biyopsi yap lmadan uygulanan histeroskopi ise premalign ve malign lezyonlar n ay r m n yapamayacakt r (142). Clark ve ark. histeroskopi uygulanan 26346 kad n inceledikleri çal mada, pozitif histeroskopi sonucunun kanser riskini % 71.8’e yükseltirken, negatif histeroskopi sonucunun kanser riskini % 0.6’ya dü ürdü ünü tespit etmi , bu nedenle histeroskopinin endometrial kanser için do rulu unun yüksek oldu u sonucuna varm lard r (143). Histeroskopinin onkoloji alan ndaki tan sal olanaklar y llarca tart lm ve anormal kanama yapan benign ve malign endometrial hastal klar n n hepsinde de tan sal özelli i oldu u belirtilmi tir. Bu amaçl kullan lacak histeroskop, perimenopozal ve postmenopozal 45 ya üzeri kad nlara uygulanmaktad r. Birçok çal malarda, 45 ya üzeri asemptomatik ve semptomatik kad nlardaki endometrial hastal k insidans belirtilmi tir. Asemptomatik kad nlarda; polip % 5 , submüköz myom % 4 ve endometrit % 1 oran nda görülmektedir. Semptomatik hastalarda ise endometrial hiperplazi % 20-28 oran nda en s k rastlan lan tan iken, endometrial neoplazi % 3 oran nda kalmaktad r. Daha da ilginç olan bu ya grubundaki kad nlar n % 50’sinde atrofik endometrium uterin kanama yapmaktad r. Polip gibi geni endokaviter yap lar n bu teknikle tan s n koymak kolayd r. Schmidt ve ark., 304 asemptomatik sonografide endometrial kal nl sonuçlar n postmenopozal kad ndan, transvajinal 6 mm’nin üzerinde olan kad nlar n histeroskopi ve patoloji birbirleriyle kar la t rm t r. Histeroskopik sonuçlar n n hepsi histoloji ile do rulanm ve asemptomatik postmenopozal kal n endometriumlu kad nlar n incelenmesinde histeroskopinin kolay güvenli ve etkin bir yöntem oldu u ve bu hastalarda en s k endometrial poliplerin görüldü ü sonucuna var lm t r (144). Endometrial hiperplaziler ise histeroskopik karakterlerine göre geni s n rlar olan lezyonlard r ve bunlar n tek bir histeroskopik pencereden tan s n koymak zordur. Çünkü histeroskopik tan için kesin kriterler konulamamaktad r. Hem histolojik hem histeroskopik kriterlere göre bir klassifikasyon dü ünülebilir (145) . Dü ük risk endometrial hiperplazi ; disfonksiyonel uterin kanama ve hiperöstrojenik durumu olu turan hem basit hem kompleks formlar da içeren benign endometrial hiperplazilerdir. Histeroskopik görüntüsü normal endometriumun varyant ile benzerdir. Endoskopun ucu ile yap lan bas ile mukozal kal nl k tahmin edilebilir. Endometrial hiperplazilerdeki benign de i ikliklerin histeroskopik görüntüsü ; artm endometrial rejenerasyon , artm vaskülarizasyon , siliyer görüntü , kistik dilatasyon , polipoid görüntü , nekrotik alanlar , glandüler orifisin konsantrasyon ve irregüleritesinde art eklinde olabilmektedir. Yukar da belirtilen özelliklerden bir veya daha fazlas n n görülmesi endoskopistin endometrial hiperplazi konusunda üphelenmesini ve direk biyopsi almas n gerektirir. Atipik hiperplazi (endometrial intraepitelyal neoplazi) histeroskopik ve histolojik görüntüleri neoplastik lezyonlarla uyumludur. Onun için bu görüntüler geni varyasyonlar gösterirler. Polipoid büyüme mutlaka vard r, vaskülarizasyon bir konfigürasyon çizer, baz yerlerde glandüler aç l m çevresinde damarlar bir a olu tururlar. Bu durumlarda tan endometrial biyopsi ile güçlendirilmelidir. Daha ciddi bir anomalinin saptanmas ndan önce normal endometriumun ve benign hiperplazinin de i ik tiplerinin histeroskopik görünümü ile ilgili kapsaml bilgi gerekmektedir. Endometriumda renk, doku bak m ndan farkl l k gösteren alanlara özel dikkat yöneltilmelidir. Atipik damarlar n varl , belirgin neoplazi için büyük ku ku kayna d r. Endometrial kanserin endoskopik görüntüsü belirgindir ve di er lezyonlarla kar mas zordur. Adenokarsinomun ba lang ç safhas nda görüntü, irregüler, polilobüle, nekrotik ve kanamaya e ilimlidir. Vaskülarizasyon irregüler ve biçimsizdir. Baz vakalarda normal endometrium ile neoplazi aras nda demarkasyon hatt belirgindir. Bazen de kornudaki fokal lezyonlar kör örnekleme teknikleri kullan ld nda atlanabilmekte iken histeroskopi ile rahatça tan s konabilmektedir. Endometriumun makroskopik görüntüsü glandüler yap daki de i ikliklerle ili kilidir (139). Komplikasyonlar n ço u tecrübe eksikli i, kullan lan aletlere yabanc l k, yetersiz anatomik bilgi gibi nedenler ve cerrahi tekni e ba l d r. En büyük neden ise tecrübe eksikli idir. Anestezi komplikasyonlar di er cerrahi giri imlerde görülenlerle ayn paralelliktedir. Di er komplikasyonlar ; distansiyon medyas komplikasyonlar , travma ve enfeksiyon olarak s n flanabilmektedir . Distansiyon medyas olarak üç ana medya kullan lmaktad r; CO2 ; yüksek molekül a rl kl dekstran , dü ük viskositeli s v lar . Her birinin avantaj , dezavantaj ve riskleri vard r. Bu ters etkiler, medyan n uterus kavitesi içindeki etkisinden ziyade damar içine geçi i (intravazasyon) sonucu olmaktad r. Bu hadise endometrial atrofi, adenokarsinoma, adenomyozis, tüberküloz, menstrüasyon ve tubal oklüzyon durumlar nda daha s k görülmektedir (146). <ntravazasyon miktar , distansiyon için kullan lan bas nç, i lemin süresi ve operatif histeroskopilerde operasyonun tipi ile ilgilidir. Uterus distansiyonu için 60-74 mmHg lik bas nç yeterlidir. Bu de erin üzerindeki bas nçlar ise daha iyi görüntü elde edemez sadece intravazasyonu artt r r (147) . Histeroskopik myomektomi ve endometrial ablasyon , vasküler kanallar açt kullan ld için bu risk fazlad r. Diagnostik histeroskopide ise ancak yüksek bas nçl ak m nda, endometriuma yanl kavite yarat ld nda veya serviks dilatasyonu s ras nda alt uterin segmentte laserasyon olu turdu unda intravazasyon tehlikesi vard r. < lemi yapan ki i bas nc kontrol edebilir, ancak i lemin süresi ve aç k vasküler kanallar n miktar n tahmin edemez. Travma ; daha çok operatif giri imlerde olmakla beraber, diagnostik histeroskopi s ras nda da travmatik komplikasyonlar olmaktad r. Bunlardan daha s k görüleni servikoistmik geçi s ras nda olanlar d r. Serviksin zor dilate edildi i durumlarda servikal mukoza laserasyonu gerçekle ebilir. Bu nedenle az travmatik tenakulumlar tercih edilmelidir. Servikal kanal ve alt uterin segment, dilatasyon s ras nda lasere olabilir ve arka duvarda girinti yaratabilir ve yanl kavite olu umuna sebep olabilir. Bu komplikasyon i lem s ras nda ve sonras nda kanamaya, yanl histeroskopik tan ya neden olur. Daha önemli etkisi intravazasyonu art rmas d r. Uterus perforasyonu, servikal dilatasyon veya histereskopun kaviteye sokulu u s ras nda özellikle hiperantefleksi veya retrofleksi uteruslarda görülen önemli bir komplikasyondur. Histeroskopi s ras nda bu komplikasyonun görülme s kl tam bilinmemektedir. Perforasyon özellikle kanaman n fazla oldu u ve panoramik görüntüyü bozdu u zaman, histereskopun kuvvetle itilmesi durumunda görülebilir. Do um sonras ve neoplastik sebeplerle fragil olan myometrumun perforasyon riski fazlad r. Uterus skarlar n n varl da perforasyonu kolayla t r r (146). Bu durumda perforasyon daha çok fundusta olup önemli bir perforasyon türü de ildir. Operatif histeroskopiler s ras ndaki perforasyonlar daha tehlikelidir. Çünkü bu i lemler s ras nda kullan lan mekanik elektrik veya lazer enerji ile olu an perforasyon daha travmatik olup bu çe it perforasyonlarda iç organ zedelenme olas l fazlad r . Bu yüzden operatif müdahalelerin laparoskopi e li inde yap lmas uygun görülmektedir. Perforasyon olu tu unda distansiyon medyas n n, distansiyon yaratmadan çok rahat ak kanl kla kaviteye gitmesi önemli bir belirtidir. Perforasyondan üphelenildi inde i lem durdurulmal ve hasta gözlem alt na al nmal d r. Kanama genellikle minimaldir, skar perforasyonlar nda ise gözlenmez. Laparoskopi tan için uygulanabilir (146) . Diagnostik histeroskopi sonras pelvik enfeksiyon oldukça seyrek gözlenir. Bir çal mada bu oran % 0.2 olarak bildirilmi tir (148). Pelvik inflamatuar hastal k ve vajinit varl nda bu prosedürden kaç n l r ise bu oranlar daha dü mektedir. S v distansiyonu genital yollarda enfeksiyonun yay l m aç s ndan daha fazla risk olu turur (146). Enfeksiyonu engellemek için bir tak m önlemler al nabilir. Aletlerin sterilizasyonu önemlidir. Persistan semptomatik kad nlarda anormal endometriumu saptamadaki yetersizlik daha fazla inceleme gerektirmektedir. Tan konulamayan durum sadece endometrial karsinom olmay p, vajinal kanama, uterin sarkom, fallopian tüp karsinomu yada di er pelvik patolojilerden kaynaklan yor olabilir. Biyopsi yada D/C sonuçlar n en mükemmel ekilde de erlendirmek için klinisyen ile patolojistin yak n ili kisi artt r. Klinisyen, patolojiste tam bir klinik hikaye, hasta ya , menstrüel hikaye, menstrüel durum ve semptomlar hakk nda eksiksiz bilgi vermelidir. Uterin serviksteki stenoz yada polip varl gibi anatomik varyasyonlar klinisyeni ofiste kullan lan cihazlar n endometrial kaviteden örneklem almada bazen ba ar s z olabilece i yönünde uyarmal d r. Hem transvajinal sonografi imaj , hem de S<S kanama esnas nda uyguland nda fokal lezyonlar n de erlendirilmesinde yan lt c olabilir. Histeroskopik olarak poliplerin tamam kolay bir ekilde tan nabilmektedir . Yüksek sensitivite ve spesifite (sensitivite % 100, spesifite % 96) de erleri nedeniyle endometrial fokal patolojilerin tan s nda histeroskopi alt n standart olarak görülmektedir. Histeroskopi lezyonu görerek biyopsi olana sa lamas bak m ndan hem TVS hem S<S ten üstündür. Ayn zamanda endometrial polip ve submüköz myomlar n tan s ile birlikte tedavi olana sa lamaktad r . Yine de histeroskopinin de s n rlamalar mevcuttur. Patolojik intrauterin lezyonlar n te hisinde çok ba ar l ise de endometrial hiperplazi ve proliferatif endometrium gibi fizyolojik de i iklikleri tespit etmede ba ar s s n rl d r (150) . Bu da PMK l hastan n de erlendirilmesinde bireysel yakla m n ve te his metodlar n kombinasyonun daha do ru olaca n göstermektedir. H STOPATOLOJ K TANILAR ENDOMETR AL ATROF Endometrial atrofi , postmenopozal kanamas olan kad nlarda en yayg n endometrial bulgudur. Postmenopozal kanamalar n % 60-80’inden sorumludur. Endometrial atrofisi olan kad nlar ço unlukla yakla k 10 y ld r menopozdad rlar. Endometrial biyopsi s kl kla yetersiz doku veya yaln zca kan ve mukus verir (153). Normal atrofik endometriuma sahip, eksojen östrojen kullanmayan postmenopozal kanamal hastalarda kanaman n sebebi tam olarak anla lamam t r. Muhtemelen süperfisiyel pete iyel kanamalar ve ince stromal doku ve frajil vasküler yap lardan kaynaklanan mukozal ülserasyonlarla ili kilidir. Kronik endometrit, endometrial kist rüptürü ve glandüler distansiyona ba l venöz rüptür gibi sebepler öne sürülmü tür (151) . Van Doom ve ark. patoloji sonucu ‘yetersiz material’ gelen 66 postmenopozal kanamal hastadan tekrar biyopsi ald klar nda 3 endometrial kanser ve 1 atipik hiperplazi tespit etmi ler ve postmenopozal kanamal hastalarda endometrium net de erlendirilemiyor veya endometrial örnekleme sonucu ‘yetersiz materyal’ olarak de erlendirildi inde , endometrial kanser savunmaktad rlar (152). ekarte edilemeyece inden daha ileri inceleme gerekti ini HORMON ETK S NDE ENDOMETR UM Postmenopozal kanamal kad nlarda özellikle sistemik HRT kullan m ile birlikte sekretuar veya proliferatif yönde hormonal etki alt nda kalm bir endometrium görülebilir. E er hiperplazi veya atipi saptanmaz ise böyle bir kad ndaki endometrium selim kabul edilir. Östrojen salg layan overin Granuloza hücreli tümörü de endometriumda hormonal etki göstererek postmenopozal kanamaya yol açabilir. Nitekim epitelyal over kanserlerinin %10’unda postmenopozal kanama erken bir belirtidir (2). ENDOMETR AL POL P Endometrial polipler postmenopozal kanamalar n % 2-12’sinden sorumludurlar (153). Endometrial polipler endometriumdan kaynaklanan ve bir pedikül ile endometriuma ba l çe itli büyüklüklerde tek ve multipl tümoral olu umlard r. Nadiren servikse ve hatta vajinaya kadar uzanabilmektedirler. Mikroskobisi normal endometriuma benzer olarak siklusun herhangi bir faz n gösterebilir. Ancak olgular n büyük bir bölümünde hiperplazi vard r (154). Özellikle postmenopozal dönemde poliplerin malign dejenerasyon olas l vard r (155). Patterson ve arkada lar , endometrial kanser tan s konulmu olgular retrospektif inceleyerek yapt klar çal mada, daha önceden yap lan D/C i leminde polip saptanmas durumunda endometrial kanser geli me riskinin 3 kat artm oldu unu bildirmi lerdir (156). Endometrial polipler ço unlukla asemptomatiktirler ve rutin ultrason kontrollerinde fark edilirler. En s k bulgular , anormal uterin kanamad r (157) . Endometrial polipler genelde benign yap lar olmakla birlikte, malignite potansiyelleri tart ma konusu olmu tur. Yap lan çal malarda endometrial poliplerde malignite riski % 0-4.8 aras nda bildirilmi tir (155,157). Bakour ve ark., 62 endometrial polip olgusunu 186 kontrol olgusuyla kar la t rm , endometrial polip grubunda % 3.2 oran nda endometrial kanser, % 11.4 oran nda hiperplazi saptam lard r (158). Savelli ve ark. , 509 polip olgusunun % 3.1’inde hiperplazi, % 0.8’inde endometrial kanser te his etmi lerdir (159). De Waay ve ark., yapt klar çal mada küçük boyutlardaki endometrial poliplerin gerilerken, 1 cm’nin üzerindeki poliplerin kal c oldu unu tespit etmi lerdir (204). Endometrial poliplerin tespit oran kullan lan yöntem ve uygulay c n n deneyimine ba l olarak de i mektedir (160). Transvajinal sonografi bir çok vakada uterin patolojilerin tespitine olanak sa lamaktad r. Bu nedenle menstrüel problemleri veya postmenopozal kanamas olan kad nlar n de erlendirilmesinde ilk basamak olarak kullan lmal d r. Salin infüzyon sonohisterografi (S<S), transvajinal sonografinin do ruluk oran n artt ran; kolay, ucuz ve non-invaziv bir yöntemdir. Diagnostik histeroskopi uterin kanamalar n de erlendirilmesinde yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip bir yöntemdir. Myom veya polip gibi patolojileri ay rt edebilir, ayr ca çevre endometrium hakk nda da bilgi verir (161). Asemptomatik ki ilerde endometrial polip veya endometrial kanser gibi uterin patolojilerin te hisi için rutin tarama programlar önerilmemektedir. Ancak baz yazarlar yüksek risk ta yan ki ilerde endometrial tarama yap lmas n önermektedir. Bunlar tamoksifen veya östrojen replasman tedavisi kullanan, diyabetik, obez menopozal kad nlar ile ailesinde herediter non-polipozis kolon kanseri olan kad nlar gibi genetik olarak endometrial kanser yatk nl olan ki ilerdir (162). Benign endometrial polipleri malign veya malignite potansiyeli ta yan poliplerden ay rt edebilen, non-invaziv yöntemlerin bulunmas , cerrahi müdahale say s n azaltacakt r. Ancak Goldstein ve ark. , malignite potansiyeli ta yan endometrial polipleri saptamaya yönelik yapt klar çal mada, kan ak m empedans , büyüklük veya kanama varl faktörlerin malignite potansiyelini tahmin etmekte faydal olmad gibi n tespit etmi lerdir. Bu nedenle bütün poliplerin cerrahi olarak ç kart l p, patolojik incelemeye tabi tutulmas n önermi lerdir (157) . Endometrial polipler körlemesine küretaj ile ç kart labilmekle birlikte , bu yöntemle birço u atlanabilmektedir (163). Yap lan çal malar küretaj sonras endometrial poliplerin %10’unun geride b rak ld n göstermektedir. Bunda poliplerin lokalizasyonu, yap s , ve büyüklü ü rol oynamaktad r. Özellikle kornual bölgelerdeki poliplerin küretaj ile daha fazla oranda atland tespit edilmi tir. Bu nedenle küretaj endometrial poliplerin tedavisinde etkili bir yöntem olarak dü ünülmemelidir. Eskiden endometrial poliplerin tedavisinde s kl kla kullan lan bir yöntem olan histerektomi ise invaziv ve maliyetli bir yöntem olmas nedeniyle art k tercih edilmemektedir (161) . Endometrial poliplerin histeroskopik yöntemle rezeke edilmesi en optimal yöntemdir. Polip taban ndaki bazal endometrial dokunun ç kart lmas persistans veya rekürens geli imini önler (164). Dominigues ve ark. , histeroskopi ile endometrial polip tespit edilen postmenopozal kad n , kanama olanlar ve asemptomatik olanlar olarak ikiye ay rm endometrial tümorlerin sadece kanama ile birlikte olan 481 , poliplerde görüldü ünü tespit etmi lerdir . Postmenopozal kad nlardaki endometrial poliplerin kanser olma riski , kanaman n olup olmamas na ba l olabilece ini ve asemptomatik kad nlarda bu riskinin minimal olabilece ini bildirmi lerdir (165) . ENDOMETR AL H PERPLAZ Endometrial hiperplaziler, postmenopozal kanamalar n % 5-10’undan sorumludurlar (153). Endometrial hiperplazi ; östrojen hiperstimulasyonuna ba l olarak endometriumun glandüler epitel ve stromas nda proliferasyonla seyreden ve çe itli basamaklardan geçerek malign Progesteronla dengelenmemi Östrojen fazlal dejenerasyona u rayabilen bir hastal k grubudur. östrojen aktivitesi hiperplaziden sorumlu tutulmaktad r. önce endometrium glandüler epitelinde, daha sonra da endometrial stromada a r proliferasyona neden olur. Hiperplazi olu mas nda östrojen fazlal endometriumun östrojenlere duyarl l de i ikliklerin ilk basama n n artm na ek olarak ileri sürülen di er bir faktör olmas d r. Endometriumdaki proliferatif endometrial glandlar n say lar n n artmas d r. Daha sonra glandlar dilate olurlar. Bir süre sonra endometrium stromas nda da a r proliferasyon olaya kat l r. Proliferasyon daha da ilerledi i zaman dilate glandlar s rt s rta gelecek ekilde dizilmeye ba larlar. Stromal alanlar s k t r p daralt rlar. Olay n ileri dönemlerinde ise glandüler epitelyum hücrelerinde polarizasyon kaybolur ve tabakala ma gözlenir. Normalde tek katl olan epitel çok katl hale gelir. Daha sonra hücrelerde atipik geli meler ba lar. Atipi bazal membran geçti i zaman ise endometrium kanserinden bahsedilir (154) . Uluslararas Jinekolojik Patologlar Toplulu u’nun onaylad en son klasifikasyon emas lezyonlar n do al gidi ini yans tan uzun süreli çal malar n yan s ra, sitolojik ve yap sal özelliklere dayand r lm t r : 1) Basit hiperplazi (atipisiz kistik) 2) Kompleks hiperplazi (atipisiz adenomatöz) 3) Atipik hiperplazi a)Basit (atipili kistik) b)Kompleks (atipili adenomatöz) Yap sal olarak hiperplaziler basit ya da komplekstirler. Majör ay r c özellikler komplekslik ve glandüler elemanlar n kalabal kla mas d r. Basit hiperplazi geni lemi yuvarlak ya da hafif düzensiz ekillerdeki kistik bezler, glandüler kalabal kla ma olmaks z n artm bez-stroma oran ve sitolojik atipinin olmamas ile karakterizedir. Kompleks hiperplazide yap sal komplekslik (tomurcuklanma ve katlanma) ve arada daha az stroma içeren kalabal kla m atipisiz bezler vard r. Atipik hiperplazi sitolojik atipiyi yans tmaktad r, e lik eden glandüler yap ya ba l olarak basit ya da kompleks olarak s n fland r l r. Sitolojik atipi kriterleri içerisinde polaritesini kaybetmi de i ik ekil ve büyüklüklerde geni nukleuslar, artm çekirdek sitoplazma oran , belirgin nukleolus ve parakromatin berrakla mal düzensiz kümele me gösteren kromatin bulunur (153) . Östrojen-ba ml bir durum olmas nedeniyle endometrial hiperplazi için kabul edilen risk faktörleri, endometrial kanser risk faktörleriyle ayn d r. Bunlar kar lanmam östrojen tedavisi, tamoksifen tedavisi gibi eksojen; obezite, anovulasyon ve östrojen üreten tümörler gibi endojen östrojen stimulasyonuna neden olan durumlard r (166) . Endometrial hiperplazi ço unlukla postmenopozal kad nlarda görülse de, kar lanmam östrojen tedavisi alan her kad n endometrial hiperplazi geli imi için artm risk ta maktad r (167). Gredmark ve ark., 367 postmenopozal kanamal olguda yapt klar çal mada endometrial adenomatöz ve atipik hiperplazi s kl a rl n % 7.2 olarak bulmu , vücut ve BMI’in endometrial adenomatöz ve atipik hiperplazi grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oldu unu tespit etmi lerdir. Ayr ca çoklu istatistiksel analizde BMI’in adenomatöz hiperplazi ile istatistiksel olarak anlaml derecede ili kili oldu unu bulmu lard r (168). Postmenopozal kad nlarda endometrial hiperplaziden kanser geli me riski premenopozal kad nlardan 5-10 kat daha fazlad r. Ancak hiperplazinin tipi risk aç s ndan daha önemlidir. Kabul edilen son yakla mlara göre hiperplazilerde kanser geli me riski basit hiperplazi için %1, adenomatöz hiperplazi için %3-4, atipik adenomatöz hiperplazi için % 25’dir (154). Hiperplazinin kansere dönü me potansiyelini ya , altta yatan over hastal , endokrinopati, obezite ve eksojen hormona maruz kalma gibi faktörler etkilemektedir (153) . Horn ve ark. 560 kompleks ve atipik hiperplazi olgusunu inceledikleri çal mada, kompleks hiperplazi olgular n n % 2’sinin endometrial kansere, % 10.5’inin atipik hiperplaziye ilerledi ini tespit etmi lerdir. Atipik hiperplazilerin ise % 52’si endometrial kansere ilerlemi tir. Tedavi verilmeden takip edilen hastalar n % 20.3’ü remisyona girerken, progestinlerle tedavi edilen grupta remisyon oran % 61.5’tir (169) . Endometrial hiperplazi ço u zaman hiçbir semptom vermez ve bu nedenle bir çok hasta te his edilemez. Ancak en s k görülen semptom anormal premenopozal veya postmenopozal kanamad r (166) . Özellikle perimenopozal dönemde semptomatik olanlarda, mutlaka full küretajla endometrium hakk nda bilgi edinilmelidir (154). Tan da transvajinal sonografi, histeroskopi ve son zamanlarda Doppler ve üç boyutlu ultrasonografi kullan lmakla beraber, endometrial hiperplazi kesin tan s endometrial biyopsiyle konur. Son y llarda transvajinal sonografi anormal vajinal kanamas olan hastalarda endometriumun de erlendirilmesinde endometrium kal nla m s kl kla kullan lmaktad r. Ultrasonografide ve psödopolipoid bir konfigürasyona bürünmü olarak görülür. Hafif olgularda polipler mikroskobiktir ancak ciddi olgularda çaplar 5 cm’ye kadar ula abilir. Bu vakalarda genellikle endometrium kal nl de erlerin üstüne ç kt n n ayn ya grubundaki kad nlarda beklenen görülür (68). Loverro ve ark. 980 , olguluk çal malar nda histeroskopinin endometrial hiperplazi tan s nda sensitivitesini %98, spesifisitesini % 95, pozitif prediktif de erini % 63 ve negatif prediktif de erini % 99 olarak tespit etmi lerdir. Histeroskopinin yüksek do ruluk oran na sahip ve minimal travmatik bir yöntem olmas nedeniyle, endometrial hiperplazilerin hem te hisinde, hem de konservatif yakla mla takibinde ideal bir prosedür oldu u sonucuna varm lard r (13). Endometrial hiperplazilerin tedavisi hiperplazinin tipine, hastan n ya na ve reprodüktif gereksinimlerine göre farkl l k gösterir (170) . Tedavi modaliteleri gözlem, medikal tedavi ve cerrahi tedaviyi içerir. Medikal tedavide en çok kullan lan ajan gestajenler olsa da literatürde tamoksifen, danazol ve gonadotropin releasing hormon analoglar ile de ba ar l tedaviler bildirilmi tir. Levonorgestrel intrauterin sistemi özellikle atipi göstermeyen premenopozal kad nlarda uygun bir tedavi seçene idir. Agorastos ve ark. obez ve postmenopozal endometrial hiperplazi olgular nda anastrozole ile tedavi uygulam ve anastrozolün obez ve postmenopozal endometrial hiperplazi olgular nda güvenle kullan labilecek yeni bir tedavi modalitesi oldu u sonucuna varm lard r (171) . Rattanachaiyanont ve ark. , atipisiz endometrial hiperplazi olgular nda progestin tedavisinin etkinli ini ara t rd klar çal malar nda , progestin tedavisine cevab n yüksek oldu unu, ancak tedavi sonras nda % 7.5 hastada persiste veya ilerleyici lezyonlar oldu undan, tüm hastalara tedavi sonras endometrial biyopsi yap lmas n önermi lerdir (172). Cerrahi tedavi seçenekleri histeroskopik rezeksiyon ve/veya histerektomidir. Jarvela ve ark. atipsiz endometrial hiperplazi olgular nda, progestin tedavisi ile termal balon endometrial ablasyonu kar la t rm , termal balon endometrial ablasyonun en az progestin tedavisi kadar etkili oldu unu, ancak her iki grupta da takip süresince histerektomi oranlar n n fazla oldu unu saptam lard r (173) . Sitolojik atipi varl nda fertilitenin devam gerekli olmad kça uygun tedavi histerektomidir (166) . Yap lan bir çal mada atipik endometrial hiperplazi nedeniyle histerektomi yap lan olgularda operasyon esnas nda frozen-section yap lmas önerilmi tir (174) . Curtin ve ark. yapt klar çal mada atipik endometrial hiperplazi tan s yla histerektomi yap lan hastalarda beklenenden daha fazla oranda invaziv adenokanser tespit edildi ini, bu nedenle atipik endometrial hiperplazide konservatif tedavinin güvenilir olmad n ifade etmi lerdir. Fertilitenin devam n isteyen atipik endometrial hiperplazi olgular nda, optimal tedavinin bulunmas amac yla daha ileri ara t rmalara ihtiyaç vard r (175) . ENDOMETR AL KANSER Endometrium kanseri geli mi ülkelerde 1970’li y llardan sonra en s k görülen kad n genital sistem kanseri haline gelmi tir (37,38). Yüksek insidans na ve etkili bir tarama testinin olmamas na ra men erken semptom vermesi nedeniyle ölüme neden olan kanserler aras nda alt s ralarda yer almaktad r ve kanser ölümlerinin 7. en s k nedenidir. Genel olarak bak ld nda ya amlar boyunca kad nlar n % 1-3’ünde endometrium kanseri geli ecektir (51,64). Endometrium karsinomu 1950 y llar ndan itibaren dünyada belirgin bir artma e ilimi göstermektedir. Amerikan Kanser Derne i 2003 y l nda ABD’de 40.100 yeni endometrium kanseri olgusu oldu unu bildirmi tir (37,38). Yap lan çal malarda her y l yakla k 6800 kad n n bu kanserden öldü ü saptanm t r. Yakla k olarak insidans 100000’de 80 civar ndad r. Endometrium kanseri kad nlarda meme, barsak ve akci er kanserinden sonra dördüncü en s k görülen tümördür (64,98). Genel olarak bak ld nda kad nlar n ya amlar boyunca % 2-3’ünde endometrium kanseri geli ecektir (51). Endometrium kanserlerinin % 95’i 40 ya n üzerinde, % 75’i postmenopozal, % 25’i premenopozal dönemde görülür (99) . Genellikle 50-65 ya lar aras nda tespit edilmesine ra men ortalama ya 60’d r (100). Hastal n erken te his ve tedavisi içindeki geli meler ile birlikte tedavi yöntemlerinin de i mesi 5 y ll k sa kal m oran n artt rm t r (38). Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Endometrium kanserinin iki farkl patogenetik tipi bilinmektedir. En s k rastlanan tipi endojen yada ekzojen kar lanmam östrojene maruz kalma öyküsü olan genç, perimenopozal kad nlarda görülmektedir. Bu kad nlarda tümör hiperplazik endometrium olarak ba lamakta ve kansere ilerlemektedir. Bu tümör östrojen ba ml olup, iyi diferansiye olma e ilimindedir. Di er endometrium kanseri endometriumu uyaracak östrojen kayna bulunmadan geli mektedir. Kendili inden geli en bu kanserler patolojik olarak endometrial hiperplazi ile birlikte de illerdir ve ço unlukla östrojen ba ml tümörlere göre daha kötü prognozlu durlar. Bu östrojen ba ml olmayan tümörler daha ya l , postmenopozal, zay f kad nlarda görülme e ilimindedirler (101). Dengelenmemi östrojen endometriumda öncelikle hiperplazi geli tirir. Bilindi i gibi endometrial hiperplazi uterus kavitesini dö eyen endometrium bez ve stromas n n a r mitotik aktivitesi ile karakterize patolojik bir tablodur. Östrojenik uyar devam ederse endometrium atipik karakter kazanarak sonunda kanser geli mektedir (102). Endometrium kanseri için baz risk faktörleri vard r ve bunlar k saca öyle özetlenebilir: 1. Ya : Endometrium kanseri genellikle 40 ya n üzerindeki kad nlarda görülmektedir. 45 ya ndan sonra insidans artar, 60 ya a do ru maksimum düzeye ula r ve sonra hafifçe dü er. Ortalama görülme ya 61’dir, %5 olguda ise 40 ya n alt nda görülebilir (98). 2. Parite: Endometrial kanserli kad nlarda nulliparite daha s k görülür. Kanserli kad nlar n % 23-31’i nullipard r. Kanser riski nullipar olgularda primiparlara göre 2 kat, 5 ve üzeri do um yapm lara göre 3 kat daha fazlad r (112). 3. Irk: Bilinmeyen bir nedenle zenci rkta ayn ya grubundaki beyaz kad nlara göre daha az kanser tan s konulmu tur. Beyaz rkta endometrium kanseri geli me riski iki kat daha fazlad r (112). 4. Obesite: Endometrium kanserli kad nlardaki en yayg n problemin obesite oldu unu gösteren pek çok çal ma vard r (112,113). Periferik östrojen üretiminin en önemli kayna olan ya dokusu yüksek aromataz aktivitesine sahip oldu undan bu dokuda androstenodiondan östron, ve testesterondan östradiol olu maktad r. Obez kad nlarda SHBG düzeylerinin de azalmas nedeniyle aktif hormon miktar artar ve böylece endometrium daha fazla östrojen etkisinde kal r. 5. Diyabet: Diyabetik kad nlarda kanserin 2.8 kat artt iddia edilmi tir, ancak istatistiki olarak kanser için bir risk faktörü de ildir. Kaplan ve Cole’nin çal malar nda, anormal glukoz tolerans varl nda riskin 2.4 kat artt bildirilmektedir (112,113) . Hastalar n % 5-41’inde anormal glukoz tolerans saptanmaktad r. Endometrium kanseri-diabet ili kisi etiyolojik bir gösterge de il, önemli bir tarama göstergesidir. 6. Hipertansiyon: Do rudan bir risk faktörü olmaktan çok, ya l populasyonunda s kl kad n artan bir klinik antite olmas nedeniyle endometrium kanserine e lik edebilmektedir. 7. Endokrin faktörler: Bunlar n ba nda ovaryum fonksiyon bozukluklar gelmektedir. Bunlar anovulasyondan korpus luteum yetmezli ine kadar gidebilir. Polikistik over sendromlu kad nlar yine anovulasyona ba l olarak riski artt r r. PCO’li kad nlarda androstenodion ve östron normalden 3-4 kez daha fazla üretilir. Kronik anovulasyon nedeniyle normalden çok yüksek olan östronun progesteronla kar lanmamas , endometrial hiperplaziyi ve premalign de i imleri indükler veya artt r r. Ayr ca PCO’lu kad nlarda hiperinsülinemi vard r. Bu kad nlarda artm yakalanma riskini artt rd insulin ve IGF’ün endometrium kanserine dü ünülmektedir. Hayvanlar üzerinde yap lan çal malarda insülin ve IGF’ün mitojenik oldu u, ço u tümör hücresinin proliferasyonunun insüline ba ml oldu u gösterilmi tir. Surrey ve ark. insülin ve IGF’ün kültürlerde endometrium stroma hücrelerinin proliferasyonunu stimule etti ini gözlemlemi lerdir (116,117) . 8. Östrogen salg layan tümörler: Overin östrojen salg layan Granüloza ve Teka hücreli tümörlerinin kanser için risk faktörü oldu u kesindir (116,117) . Asl nda ovaryan stromay stimule ederek hormon üretimine neden olan primer yada metastatik herhangi bir tümöründe dolayl olarak endometrial hiperplazi ve kanserojenik etki yaparak risk faktörü olu turabilece i bir gerçektir (118). 9. Erken menar -Geç menapoz: 12 ya ndan önce adet görenlerde daha fazla anovulatuvar siklus olmas nedeniyle 1.6 kez , 52 ya ndan önce adetten kesilenlerde de daha fazla östrojen uyar s nedeniyle 2.4 kez kanser riski artm t r (112,113). Östrojenin etkisini yapabilmesi için endometriumda gerekli reseptörlere ihtiyaç vard r. 10.Diyet: Endometrium kanseri ile yüksek ya l ve proteinli diyet aras nda pozitif bir korelasyon vard r. Bu diyetle beslenen Kuzey Avrupa ülkelerinde kanser riski artarken, protein ve ya dan fakir beslenen Japonya’da daha azd r (119). 11.Aile Öyküsü: Endometrium kanserinde heredite ve aile öyküsünün rolü aç k de ildir. <ngiltere’de yap lan çal malarda hastalar n %15’inde aile öyküsünün oldu u gösterilmi tir (112,113). Endometrium kanserinin kesin ailevi geçi i tan mlanamamas na kar n dikkatli bir anamnezle ailede kanser varl anormal kanamas olan bir kad nda de erlendirmenin önemli bir parças n olu turmal d r. Familyal Adenokarsinoma Sendromu (Lynch tip 2) varl nda hastalar endometrium kanseri aç s ndan taranmal yada anormal kanama olmas halinde vakit geçirmeden de erlendirilmelidir (120). 12. Sigara: Bu al kanl k ço u kanserde tetikleyici olmas na ra men endometrium kanseri ile olan ili kisi aç k de ildir. Lesko ve arkada lar yapt klar bir çal mada sigara içen postmenopozal kad nlarda endometrium kanseri riskini daha dü ük bulmu lard r. Ancak bu koruyucu etki premenopozal kad nlar için netlik kazanmam t r. Sigara kandaki östrojen düzeyinin dü ürmektedir (189) . Yap s ndaki nikotin, östrojenin hepatik up-take’ini ve metabolizmas n artt r r. Sigaran n bu etkisi obez kad nlarda daha belirgindir. 20 adet/ gün sigara içilmesi endometrium kanserine yakalanma riskini % 30 azaltmaktad r. 13.Oral Kontraseptifler: Baz endometrium kanserinden koruyucu oral kontraseptiflerin uzun süre kullan lmas etki göstermektedir. Bu koruyucu etki oral kontraseptiflerin kesilmesinden sonra yakla k 15 sene daha devam etmektedir. Ancak çift fazl ve östrojenik etkisi fazla olan oral kontraseptiflerin daha etkin risk faktörü oldu u bildirilmektedir (190) . 14.Di er faktörler: Pelvik radyasyona maruz kalma, yüksek sosyoekonomik durum, safra kesesi hastal , artrit gibi çe itli durum ve hastal klar n endometrium kanseri için risk faktörü oldu u söylenirse de henüz bu yarg lara dair çal ma bulunmamaktad r. Endometrium Kanserinin Fizyopatolojisi Endometrium kanserlerinin olu umunda, endometriumun östrojen ve progesteron reseptörlerinin yo unlu u ve dokunun uzun süre kar lanmam östrojene maruz kalmas önemli rol oynamaktad r (191) . Endometrium kanserlerinin histolojik tipleri ve HRT’ye yan t vermeleri, tümör hücrelerinin reseptör say lar na ba l d r. Diferansiye hücrelerden olu an tümörlerde progesteron reseptör say s daha fazlad r ve HRT al nacak yan t da daha fazla olacakt r. Normalde endometrium dokusu hem östrojen hem de progesteron reseptörü içerirken, kanserli dokuda daha çok östrojen reseptörü vard r (192). Progesteronsuz bir ortamda uzun olarak östrojenle uyar lan endometriumda prekanseröz lezyonlar geli ebilir. Bunlar basitten komplekse do ru de i ik a amalardaki endometrial hiperpazilerdir. Endometrial hiperplazi endometrial stroma ve bezlerin fizyolojik durumunun abart l ekli ile karsinoma in situ aras nda de i iklik gösteren biyolojik ve morfolojik farkl la ma spektrumunu yans t r. Klinik olarak ciddi hiperplaziler s kl kla progesteron etkisi yoklu unda uzun süre östrojen uyar s sonucu olu an proliferatif endometrium zemininde geli ir (194). Endometrial hiperplaziler anormal uterus kanamalar na sebep olabilmeleri, östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tadavi sonucu olu abilmeleri ve endometrial kanser ile birlikte ya da öncesinde bulunabilmeleri nedeniyle klinik olarak önemlidirler. Endometrial hiperplazilerde malign potansiyellerin de erlendirilmesi, bu konuda fikir birli inin olmamas ve tan mlamalar n kesinlik kazanamamas ndan dolay problem yaratmaktad r. Norris ve arkada lar endometrial hiperplazi üzerinde yap lan son çal smalar , özellikle hiperplazi ile endometrium kanseri aras ndaki ili ki aç s ndan yeniden de erlendirmi lerdir. Buna göre atipik sitoloji ve yap sal de i iklikler gösteren hiperplaziler ile kanser ç kma riskindeki art aras nda yak n bir ili ki bulmu lard r(194). Uluslararas Jinekolojik Patologlar Toplulu u, Dünya Sa l k Te kilat organizasyonu alt nda terminolojide birli i sa lamak amac yla bir s n flama yapm t r(194) . Dünya SaDlEk Örgütü (WHO: World Health Organization) ve Uluslar arasE Jinekolojik Patologlar DerneDi’nin ( ISGYP : International Society of Gynecological Pathologists) 1994 Modifiye Endometrium Kanseri SEnEflamasE. 1)Endometrioid adenokarsinom (%75-80) *Endometrioid tip (klasik tip) *Villoglandüler karsinom *Silial karsinom *Skuamöz diferansiasyon gösteren endometrioid adenokarsinom (adenoakantom veya adenoskuamöz karsinom eklinde olabilir.) 2) Seröz karsinom (< % 10) 3) Berrak hücreli (clear cell ) karsinom (% 4) 4) Müsinöz karsinom(% 1) 5) Skuamöz karsinom(<% 1) 6) Mikst tipte karsinom (% 10) 7) <ndiferansiye karsinom 8) Di er nadir tipler Endometrium kanserlerinin en sk rastlanan tipi endometrioid tip adenokarsinomdur (51) . Bir karsinomun grade’i olarak da ifade edilen diferansiasyonu yap sal büyüme paterni ve nükleer özellikler ile belirlenir. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) taraf ndan 1989’da haz rlanan sistem ile tümörler 3 grade’de incelenmektedir. Endometrial Kanserinde FIGO’nun Grade TanEmlamasE -1989 diferansiyasyonun histopatolojik derecesi: G1: < % 5 nonskuamöz veya nonmorüler solid büyüme ekilleri . G2: % 6-50 nonskuamöz ve nonmorüler solid büyüme ekilleri . G3: > % 50 nonskuamöz veya nonmorüler solid büyüme ekilleri . Histopatolojik grade’leme üzerine notlar: 1. Yap sal grade ile uyumluluk göstermeyen belirgin nükleer atipi grade 1 veya grade 2 tümörün grade’ini bir derecede artt r r. 2. Seröz adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinomda nükleer grade ön plana ç kar. 3. Skuamöz diferansiasyonlu adenokarsinom, glandüler komponentin nükleer grade’ine göre grade’lenir. YayElma YollarE : 1) Lokal yay l m: En s k görülen yay lma yoludur. Bu yolla tümör myometriuma, uterus serozas na, serviks, tubalar, vajen ve parametriuma yay labilir. Endometrium karsinomlar n n yakla k % 50’si endometriumda s n rl olup, % 26’s erken myometrial, %12’si derin myometrial invazyon gösterir. Uterus d na yay lma % 12 olarak tespit edilmi tir (51) . 2) Peritoneal yay l m: Peritoneal yay lmada tubalardan periton içine dü en hücreler kanserin yay lmas nda etken olur (176). 3) Lenfatik Yay l m: Lenfatik yay l m yoluyla pelvik, paraaortik ve nadiren inguinal olmak üzere üç grup lenf ganglionu tutulabilir (176). Uterus fundusundaki tümörlerde, endometriumun lenfatik kanallar infindubulopelvik ligament içinden geçerek subovaryan pleksuslara gitti i için buradan hem eksternal iliak lenf nodlar na hem de do rudan paraaortik lenf nodlar na yay labilirler. Uterusun orta ve alt k sm n n lenfatikleri ise ligamemtum latum yapraklar aras ndaki lenfatikler yoluyla pelvisteki eksternal iliak, internal iliak ve obturator lenf nodlar na yay l rlar. Tümör hücreleri buradan paraaortik lenf nodlar na gider. 4) Hematojen yay l m: Hematojen yay l m en çok akci erlere metastazla sonuçlan r (% 8.4), ancak nadiren karaci er, beyin, kemik ve di er alanlara da yay l m olabilir (4) . Evreleme: FIGO 1971 y l nda endometrial karsinomda klinik evrelemeyi geli tirmi tir. Endometrium kanserinde evreleme, tedavinin belirlenmesi ve prognoz aç s ndan önemlidir. Palpasyon, inspeksiyon, endoservikal kanal küretaj , histeroskopi, sistoskopi, proktoskopi, histerografi ve kemik ve akci er grafilerinden yararlan l r. Hastan n medikal durumu ya da yayg n hastal k nedeniyle cerrahinin uygun olmad durumlarda klinik evreleme yap l r . Endometrial Karsinomda FIGO’nun Klinik Evrelemesi (1971). Evre 1 Karsinom korpusa s n rl d r 1a G123 Uterus kavitesinin uzunlu u 8 cm veya daha azd r. 1b G123 Uterus kavitesinin uzunlu u 8 cm’den fazlad r. Evre 2 Karsinom korpus ve serviksi tutmu tur ancak uterus d na yay l m yoktur. Evre 3 Karsinom uterus d na yay lm t r ancak küçük pelvis d na ç kmam t r. Evre 4 Karsinom küçük pelvis d na ç km t r ya da belirgin mesane veya rektum mukozas tutulumu vard r. 4a Mesane, rektum, sigmoid veya ince barsak tutulmu 4b Uzak organ metastaz vard r. Ancak cerrahi evreleme sistemi kullan larak yap lan de erlendirmelerde, kanserden ölenlerin ço unun klinik evre 1’deki hastalar olmas klinik evreleme sisteminin de erini azaltm , ayr ca yüksek risk grubundaki hastalar saptamak gere i do mu tur. Klinik evreleme ile cerrahi evreleme aras nda büyük farklar ve cerrahi evre genellikle daha yüksek bulunmaktad r. Bu nedenle F<GO, 1988’de cerrahi evreleme sistemini önermi tir (195). Klinik evrelemenin yetersiz kalmas üzerine 1988 y l nda FIGO ameliyat s ras ndaki bugular ve histopatolojik inceleme sonuçlar n dikkate alan cerrahi evreleme sistemini geli tirmi tir (129). Endometrial Karsinomda FIGO’nun 1988 Cerrahi Evrelemesi : Tam bir cerrahi evreleme için yap lacak i lem minimum ekliyle; yeterli vertikal insizyon, intraperitoneal y kama s v s n n incelenmesi, abdominal ve pelvik eksplorasyon, gerekli görülen yerlerden biyopsiler, total abdominal histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve lenf nodlar n n (pelvik, paraaortik) ç kart l p histopatolojik de erlendirilmesini içermelidir. Histerektomi sonras uterus aç larak intraoperatif olarak tümörün büyüklü ü myometriyal invazyon derinli i ve servikal yay l m de erlendirilmelidir (196) . Kavite içerisinde tümörün lokalizasyonu ve büyüklü ü de etkili olmaktad r. Fundusa yak n bölgelerden ba layan tümörün serviksi tutma ans daha azd r ve bu nedenle servikse yak n yerle en tümörlerden daha iyi gidi göstermektedir. Tümörün servikse uzan m korpusa s n rl lezyonlara oranla daha kötü prognoz i aretidir. Ku kulu tüm lenf nodlar cerrahi evreleme kapsam içinde ç kar lmal d r. Tümör histolojisi berrak hücreli, yass epitel hücreli veya kötü diferansiye tümör olanlar, myometrial invazyon derinli i 1/2’den fazla olanlar, istmus-serviks tutulumu olanlar, tümör çap 2 cm’den büyük olanlar ve ekstrauterin yay l m saptananlarda selektif pelvik ve paraaortik lenf nodu örneklemesi yap lmal d r. Tümör histolojisi ve myometriyal invazyon derinli i lenf nodu metastaz riskini belirleyen önemli parametrelerdir (196) . Yukar daki risk faktörlerini ta yan hastalarda yap lacak lenf nodu örneklemesinin özellikle yüksek ana iliak ve paraaortik lenf nodlar n içermesi önemlidir. Lenf nodu örneklemesi tüm major lenf nodu sahalar nda yap lmal ve palpable ve büyümü lenf nodlar ç kar lmal d r. Örneklemeye eksternal iliak lenf nodlar ndan ba lan r ve sirkumfleks femoral ven düzeyine kadar inilir. Ard ndan obturator nodlar ve obturator sinir düzeyine kadar ç kart l r. Sonra hipogastrik ve ana iliak lenf nodlar ndan örnekleme yap l r. Paraaortik lenf nodu örneklemesi prognostik aç dan en önemli faktörlerdendir. Baz yazarlar bu i lemin pelvik lenf nodu örneklemesi öncesinde ya da örneklemenin yerine yap labilece ini önermektedirler (198) . Endometrium Kanserinde 1988 F GO Cerrahi Evrelemesi Evre 1a (G1,2,3) : Tümör endometriumda s n rl Evre 1b (G1,2,3): Myometriumun ½’sinden az nda invazyon Evre 1c (G1,2,3): Myometriumun ½’sinden fazlas nda invazyon Evre 2a (G1,2,3): Sadece endoservikal glandüler tutulum. Evre 2b (G1,2,3): Servikal stromal invazyon Evre 3a (G1,2,3): Serozaya ve/veya adnekslere invazyon ve/veya bat n sitolojisi pozitifli i Evre 3b (G1,2,3): Vajinal metastaz Evre 3c (G1,2,3): Pelvik ve/veya paraaortik lenf nodu metastaz Evre 4a (G1,2,3): Mesane ve/veya barsak mukozas nda tümoral tutulum Evre 4b (G1,2,3): <ntraabdominal ve/veya inguinal lenf nodlar n içeren uzak metastazlar Prognostik Faktörler 1.Ya : Genelde genç hastalarda prognoz ya l hastalardan daha iyidir. Ya l hastalarda artm nüks riski, grade 3 tümör s kl n n ve kötü histolojik tiplerin daha s k olmas yla da ili kilidir, ancak ya ba ms z bir prognostik de er olarak görülmektedir. Nüks ya da hastal a ba l ölüm geli en hastalarda ortalama tan koyulma ya 68.6 iken nüks geli meyen hastalarda 60.3’tür (153). 2. Evre: Yap lan çal malarda tümör evresinin artmas ile birlikte sa kal m süresinin azald bildirilmi tir (177) . FIGO 1988’de endometrium kanserinde evrelere göre 5 y ll k sürvi oranlar n yay nlam t r. Endometrium kanserinde evrelere göre 5 yEllEk sürvi (1988 FIGO verileri). Evre Oran (%) I 74.0 72.3 II 13.5 56.4 III 6.2 31.5 IV 2.8 10.5 Evrelenmemi 3.5 5 y ll k sürvi (%) 47.8 3. Histolojik tip: Endometrioid d ndaki histolojik tipler endometrial kanserlerin yakla k % 10’unu olu turur ve artm nüks ve uzak yay l m riski ta r (20). En fazla görülen histolojik tip olan endometrioid adenokarsinomda 5 y ll k sürvi % 80-90’d r. Tüm endometrium kanserlerinin % 4’ünü te kil eden seröz papiller, berrak hücreli ve indiferansiye tümörler kötü prognozludur (51) . 4. Histolojik Grade: Endometrial tümörde histolojik grade prognozla kuvvetle ili kilidir. Grade’in artmas yla birlikte nüks oranlar artmaktad r ve sa kal m ile de direkt ili kilidir. Çe itli ara t rmac lar n serileri al narak elde edilen bilgilere göre, 5 y ll k sa kal m oranlar ise G1’de % 83, G2’de % 71 ve G3’de % 51’dir. Grade artt kça myometrial invazyon ve lenfatik tutulum oran da artmaktad r. Evre 1 endometrium kanserinde derin myometrial invazyon grade 1’de % 10’dan grade 3’de % 42’ye yükselmektedir (154). 5. Myometrium invazyonu: Myometrial invazyon tümör volümünün en önemli göstergesidir. Myometrial invazyon uterin kavitenin boyutu, pelvik lenf nodu metastaz ve 5 y ll k sa kal m oranlar yla ili kilidir. 2001 FIGO raporuna göre, evre 1 endometrial kanser nedeniyle opere olan 3996 hastan n 5 y ll k sa kal m oranlar evre 1A, 1B ve 1C için s ras yla % 88.9, % 90 ve % 80.7’dir (129) . 6. Periton Sitolojisi: Pelvik malignitelerde periton sitolojisinin önemli bir yeri vard r. Genellikle uterus d na ta m vakalarda sitoloji pozitiftir. Ancak evre 1 vakalarda da %15 oran nda pozitif periton sitolojisi bildirilmektedir. Evresi dü ük olup, periton sitolojisi pozitif olan vakalar yüksek riskli olarak de erlendirilirler (40) . 7. Lenf nodu metastaz : Endometrium kanseri evre 1 ve 2’de pelvik tutulum %9, paraaortik tutulum ise % 5-6 civar ndad r. Pelvik lenf nodlar ile ilgili Disaia ve ark.’n n yapt klar çal mada pelvik lenf nodu negatif olanlarda nüks %10.5 iken, pozitif olanlarda % 56 varl bulunmu tur (51). Jinekolojik Onkoloji Grubu, para-aortik lenf nodu metastaz n n veya yoklu unun prognozun belirlenmesinde en önemli faktör oldu unu bildirmi tir (178). 8. Adneksiyal metastaz: Klinik evre 1 hastal kta mikroskobik adneks metastazlar vakalar n yakla k % 10’unda vard r (170). Adneksiyal metastaz saptananlar n % 60’ nda peritonda malign hücrelere rastlanmaktad r. Adneksiyal tutulum varsa nüks oran % 14’den % 38’e ç kmaktad r. Ancak adneksiyal yay lma di er prognostik parametrelere ba ml olarak ortaya ç kmaktad r ve ba ms z bir prognostik faktör olmad dü ünülmektedir (154) . 9. Tümör büyüklü ü: Yap lan çal malarda tümör büyüklü ü endometrium kanserinde prognostik faktör olarak belirlenmi tir. Tümörün 2 cm’den büyük olmas prognozu kötüle tirmektedir (51) . 10. Lenfo-vasküler alan invazyonu: Lenfovasküler alan invazyonu endometrium kanseri için ba ms z bir risk faktörüdür. Lenfovasküler tutulum gösteren hastalarda 5 y ll k sa kal m oran % 64.5 iken, lenfovasküler tutulum göstermeyen hastalarda bu oran % 83 bulunmu tur (179) . 11. Hormon reseptör yap s : Steroid hormon reseptörü varl n n prognostik faktör olarak de eri, endometrium kanserinde meme kanserine göre daha az ortaya konmu tur. Progesteron reseptör düzeyi östrojen reseptör düzeyine göre sa kal m belirlemede daha etkili gözükmektedir. Yap lan çal malarda progesteron reseptörü pozitif olan hastalarda negatif olanlara göre rekürens oranlar daha dü ük bildirilmi tir (129) . 12. Tümör hücresinin DNA içeri i: Bir çok çal mada DNA içeri i hastal n klinik gidi i ile ili kili bulunmu tur. Tümör hücrelerinde anöploid hücre oran n n artmas prognozu kötüle tirmektedir. Ayr ca c-erb-2 (Her/neu) onkojeni a r ekspresyonu ve p53 geninin kötü prognozla ili ki oldu u dü ünülmektedir (154). Tedavi: Endometrium kanseri tedavisi tümörün evresine göre de i iklik göstermektedir. Evre 1: Evre 1 , grade 1 hastalarda cerrahi tedavi; Total abdominal histerektomi + bilateral salpingooforektomi dir. Evre 1, grade 2 ve 3 hastalarda ise cerrahi tedaviye selektif pelvik ve paraaortik lenfadenektomi eklenmelidir (170). Evre 1’de tek ba na cerrahi tedavi radyoterapiden üstündür. Radyoterapi endometrium kanserinde daha çok adjuvan tedavi olarak kullan lmaktad r. Cerrahi ve radyoterapi kombinasyonunun sürviye etkisi tam olarak bilinmemektedir. Ancak risk faktörü saptanan hastalarda adjuvan tedavi olarak uygulanabilir. Operasyondan önce veya sonra uygulanabilse de tercih edilen uygulama ekli postoperatif adjuvan radyoterapidir (130) . Bu evrede adjuvan progesteron veya sitotoksik ilaçlar n kullan lmas n n sürviye olumlu katk s gösterilememi tir (153) . Evre 2: Evre 2 endometrium kanserinde tedavi, cerrahi tedaviye ek olarak postoperatif radyoterapi uygulanmas d r. Radikal histerektomi basit histerektomiye göre santral nüks oranlar n azaltmaktad r ancak radikal histerektominin, basit histerektomi ve beraberinde postoperatif radyoterapiye göre sürvide fark olu turmad gösterilmi tir. Bu nedenle evre 2 endometrium kanserinde bugünkü görü , ‘Total abdominal histerektomi + bilateral salpingooferektomi + selektif pelvik ve paraaortik lenfadenektomi + postoperatif radyoterapidir‘ (154). Bu evrede adjuvan progesteron veya sitotoksik ilaçlar n kullan lmas n n sürviye olumlu katk s gösterilememi tir (40) . Evre 3: Evre 3 endometrium kanserinde tedavi, bireysel olarak hastan n gereksinimine göre düzenlenmelidir. Cerrahi tedavinin amac makroskobik tümörün tam olarak ç kart lmas d r. Bu nedenle Total abdominal histerektomi salpingooferektomi yap lmal , pelvik ve paraaortik bölgelerdeki büyümü + bilateral lenf nodlar ç kart lmal d r. Cerrahi tedavi sonras tercih edilen adjuvan terapi radyoterapidir (131). Endometrium kanserinde etkili bir kemoterapi rejimi bulunamam t r. Baz çal malarda adriamisin, siklofosfamid ve sisplatinin en etkili ajanlar oldu u bildirilmi se de, genel olarak ba ar oranlar dü üktür. Progesteron ve bir antiöstrojen hormon olan tamoksifen ile % 30-60’lara varan olumlu sonuçlar bildirilmi se de, tedaviye yan ttaki farkl l klar ve tromboemboli riski nedeniyle henüz rutin kullan ma girmemi tir (154). Evre 4: Evre 4 hastal kta tedavi hastaya göre de i mekle birlikte, s kl kla cerrahi, radyoterapi, sistemik hormon tedavisi ya da kemoterapi kombine olarak kullan lmaktad r. Hastal n sadece mesane ve rektumla s n rl oldu u az say da hastada pelvik eksenterasyon yap labilir (40) . GEREÇ VE YÖNTEM 01.01.2004 - 31.02.2009 tarihleri aras nda i li Etfal E itim ve Ara t rma Hastanesi 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini i’ne postmenopozal kanama ikayetiyle ba vuran , postmenopozal kanama (PMK) tan s alan 270 hasta ve kanama d nda herhangi bir ikayeti nedeni ile postmenopozal dönemde poliklini imize ba vurmu olup , yap lan transvajinal sonografide 5mm’nin üzerinde endometrial kal nl k ölçülen , postmenopozal kal n endometrium (PMKE) tan s alan 72 hasta ; toplam 342 hastaya klini imizde genel anestezi alt nda fraksiyone küretaj (F/C) uygulanm t r ve bunlardan 100 hastaya çe itli endikasyonlarla histerektomi yap lm t r. Biz çal mam zda bu hastalar n F/C sonras histopatolojik sonuçlar n retrospektif olarak de erlendirdik ve histerektomi yap lan hastalar n histopatoloji sonuçlar ile kar la t rd k. Bir sene ve daha uzun süredir amenoresi olanlar çal maya dahil edilmi tir. Her iki gruptaki hastalardan ilk olarak detayl anamnez al nm ; ya , gravida, parite, son adet tarihi, ilk adet ya , postmenopozal kanama zaman , postmenopozal kanama ata say s , diyabet, hipertansiyon, meme kanseri gibi sistemik ve jinekolojik hastal klar , varsa önceki patoloji sonuçlar sorgulanm t r. Hastalar n ayr nt l sistemik ve jinekolojik muayeneleri yap lm , tüm hastalardan servikal Pap-smear örnekleri al nm t r. Belirgin servikal patolojisi olan , hormon replasman prepratlar , gestagen veya tamoxifen kullanan hastalar çal maya dahil edilmemi tir. Yap lacak i lemler öncesi hastalar detayl olarak F/C ile olu abilecek perforasyon , kanama , enfeksiyon gibi komplikasyonlar hakk nda bilgilendirilerek , onam formlar doldurulmu ve r zalar al nm t r. Postmenopozal Kanama (PMK): 40 ya üzeri kad nlarda son adet tarihinden Q12 ay sonra görülen kanama ata olarak tan mlanm t r (n=272). Bu gruptaki hastalar n kanama ikayetleri; kahverengi lekenme veya adet vasf nda kanama , bir gün veya birkaç gün süren ve bir kez veya tekrarlayan kanama eklinde de i ken nitelikte idi. Postmenopozal Kal n Endometrium (PMKE): Poliklini imize kanama ikayeti ile ba vurmay p, ba ka sebeplerle yap lan muayene s ras nda endometrial kal nl k 5mm’nin üzerinde ölçüldü ünde postmenopozal kal n endometrium olarak ikayeti olmayan , tan mlanm t r. Kanama kal n endometriumlu hastalar PMKE grubu olarak kabul edilmi tir (n=72). Tüm hastalar transvajinal sonografi (TVS) ile de erlendirilmi TOSH<BA SSA-530A ; bunun için cihaz ve 7.5mHz’lik 120 derece konveks aç l vajinal prob kullan lm t r. TVS ile uterus boyutlar ve endometrial kal nl k ölçümleri yap lm , adneksiyal bölgeler kitle varl aç s ndan de erlendirilmi tir. Endometrial kal nl k ölçümleri longitudinal düzlemde, en kal n oldu u yerden ve çift duvar endometrium kal nl al narak yap lm t r. TVS’de endometriumu 5mm’nin alt nda ve düzenli izlenen olgular atrofi olarak , normal endometrial ekojeniteden daha ekojen ve endometrium-myometrium birle im çizgisini a mayan fokal kal nla malar polip olarak s n fland r lm tamamen doldurmu say s z ekojen kitleler izlendi inde endometrium veya 5mm üzerinde düzensiz kal n , endometrial lumeni 5mm‘nin alt nda düzensiz endometrium olarak tan mlanm t r. Endometrium kavitesinde poliplere göre hipoekojen (myometrium ekojenitesine yak n) ve dens lezyonlar izlendi inde submukoz myom tahmininde bulunulmu tur. Klini imizde hastalar n hiçbirine pipelle veya endometrial f rça yöntemleri ile endometrial örnekleme yap lmam t r. 342 hastan n hepsine fraksiyene küretaj ( F/C ) yap labilmi tir. Bu i lemin anestezi alt nda yap lmas önerilmektedir ve çal mam zda bu i lem bütün hastalara genel anestezi alt nda yap lm t r. Litotomi pozisyonunda kollum tenakulumla tutularak servikal kanal n küretaj n takiben servikal kanal dilate edildi ve endometrial kaviteye full küretaj uyguland . Endoservikal kanal ve endometriumdan al nan örnekler hastanemizin Patoloji Laboratuvar na ayr ayr gönderilmi tir ve histopatoloji sonuçlar ayr ayr de erlendirilmi tir. De erlendirmeye al nan bu 342 hastadan 100 hastaya çe itli nedenlerle histerektomi yap lm t r ve piyesler yine, hastanemizin Patoloji Laboratuvar nda de erlendirilmi tir. TVS’de ölçülen endometrial kal nl k ölçümleri <5 mm; 5,1-10 mm; 10,1-15 mm; 15,1-20 mm; >20 mm olmak üzere 5 grupta toplanm t r. F/C sonras histopatolojik tan lar Atrofik endometrium, Estrojen etkisinde endometrium , proliferatif endometrium , kronik nonspesifik endometrit , endometrial polip , basit atipisiz hiperplazi , basit atipili hiperplazi, kompleks atipisiz hiperplazi , kompleks atipili hiperplazi ve endometrium kanseri olmak üzere 10 grupta toplanm t r. Patolojik tan için yetersiz materyal içeren örnekler atrofik endometrium kapsam nda de erlendirilmi tir. Histerektomi sonras histopatolojik tan lar Patolojik olmayan bulgu (atrofik endometrium, estrojen etksisnde endometrium, proliferatif endometrium ) ,endometrial polip, basit atipisiz hiperplazi , basit atipili hiperplazi, kompleks atipisiz hiperplazi , kompleks atipili hiperplazi ve endometrium kanseri olmak üzere 6 grupta toplanm t r. STAT ST KSEL DE ERLEND RME Bu çal mada, istatistiksel analizler NCSS 2007 paket program ile yap lm t r. Verilerin de erlendirilmesinde tan mlay c istatistiksel metotlar n (ortalama, standart sapma, s kl k da l mlar ) yan s ra , gruplar aras kar la t rmalarda tek yönlü varyans analizi, alt grup kar la t rmalar nda Tukey çoklu kar la t rma testi, nitel verilerin kar la t rmalar nda kikare testi kullan lm t r. Histerektominin histopatolojik sonuçlar n n do rulu una göre F/C’nin tan sal etkinli i; Duyarl l k, Özgüllük, PKD, NKD, Do ruluk , LR(+) ve LR(-) de erleri hesaplanarak de erlendirilmi tir. Sonuçlar, p < 0,05 anlaml l k düzeyinde de erlendirilmi tir. BULGULAR Hastalar m z n ya lar 40 ile 85 aras nda de i mekte idi.Ya ortalamas 56 idi . Menopoz süresi 1- 40 y l aras nda de i mekte idi. Menopoz süre ortalamas 8,46 y l idi . Ölçülen endometrial çift duvar kal nl Endometrial kal nl 1,3 mm ile 39 mm aras nda de i mekte idi. n ortalamas 4,86 mm idi. Postmenopozal kanama tan s alan hasta say s 270 , postmenopozal kal n endometrium tan s alan hasta say s 72 idi . Tablo 1. HastalarEn yaM , menopoz süreleri kalEnlEklarEnEn ortalamalarE ve TVS’de ölçülen endometrial çift duvar N Minimum Maximum Ort SD YaM 342 40 85 56,01 8,39 Menopoz Süresi 342 1 40 8,46 7,25 USG (mm) 342 1,3 39 6,12 4,86 Tablo 2. HastalarEn postmenopozal kanama ve postmenopozal kalEn endometrium tanElarE arasEndaki daDElEmE . TANISI N % PMK 270 78,9 PMKE 72 21,1 Total 342 100 PMK grubundaki hastalar n ya ortalamas 55,59±8,36 , menopoz süresi ortalamas 8,16±7,2, TVS’de ölçülen ortalama endometrial kal nl k 5,65±5,23 idi. PMKE grubunda bu de erler s ras yla 57,61±8,37 , 9,6±7,4 ve 7,92±2,37 idi. Her iki grupta ya ve menopoz süresi aç s ndan istatistik anlamda fark gözlenmemi ken , endometrial kal nl k ortalamas PMKE grubunda anlaml derecede yüksekti . Tablo 3. HastalarEn yaM , menopoz süreleri , ve TVS’de ölçülen endometrial çift duvar kalEnlEDEnEn PMK ve PMKE gruplar arasEndaki daDElEmE. PMK PMKE 55,59±8,36 57,61±8,37 YaM t p -1,83 0,069 Menopoz Süresi 8,16±7,2 9,6±7,4 -1,50 0,136 USG (mm) 5,65±5,23 7,92±2,37 -3,58 0,0001 PMK grubunda olup endometrial kal nl 58,2) olarak hesapland . Endometrial kal nl PMK grubunda olup endometrial kal nl 5 mm alt nda olanlar n say s 199 (% 5,1 mm üzerinde olan hastalar n toplam say s , 5,1 mm üzerinde ölçülen hasta say s (71) + PMKE grubundaki hasta say s (72) ile birlikte , 143 ( % 41,8) olarak hesapland . Tablo 4. TVS’de ölçülen endometrial çift duvar kalEnlEklarEnEn daDElEmE. TVS N % < 5mm 199 58,2 >5,1 mm 143 41,8 Total 342 100 Endometrial kal nll 5,1-10 mm aras nda ölçülen hasta say s 105 (%30,7) , 10,1- 15 mm aras nda ölçülen hastaa say s 18 (% 5,3), 15,1-20 mm aras nda ölçülen ülen hasta say s 12 (% 3,5) , >20,1 mm ölçülen hasta asta say s 8 (% 2,3) olarak hesapland . Tablo 5. Endometrial kalEnlEk k 5,1mm’nin üzerinde olan hastalarEn daDEl ElEmE. TVS N % <5 mm 199 5 58,2 5,1-10 mm 105 3 30,7 10,1-15 mm 18 5,3 15,1-20 mm 12 3,5 >20,1 mm 8 2,3 342 1 100 Total TVS 60 50 40 % 30 20 10 0 <5 mm 5,1-10 mm 10,1-15 mm 15,1-20 mm >20,1 mm ekil 1. TVS’de ölçülen endometria metrial çift duvar kal nl klar n n gruplar aras ndaki ki da l m . Toplam 342 hastaya TVS yap ld . Endometrium kal nl ölçülerek ve morfolojisine bakarak bir öntan elde edildi. TVS de , PMK grubunda , atrofik endometrium tan s alan hasta say s 155 ( %57,4) , düzensiz endometrium tespit edilen hasta say s 53 (% 19,6) , endometrial polip tespit edilen hasta says 62 (% 23) idi. PMKE grubunda s ras ile 21 (% 29,2), 11 (% 15,3) , 38 (% 52.8) idi . PMKE grubunda 2 adet submukoz myom (% 2,8) tespit edildi. Tablo 6 .TVS sonrasE endometrium morfolojisi ile ilgili tanElarEn daDElEmE: TVS tanEsE PMK (%) PMKE (%) Atrofik Endometrium 155 (% 57,4) 21 (% 29,2) Düzensiz Endometrium 53 (% 19,6) 11 ( % 15,3) Endometrial Polip 62 (% 23,0) 38 (% 52,8) Submukoz Myom 0 (% 0,0) 2 (% 2,8) Total 270 (% 100,0) 72 (% 100,0) Toplam 342 hastaya fraksiyone küretaj yap lm t r. F/C sonras serviksin histopatolojik tan lar : Normal servikal doku 58 (%17), atrofik servisit 22 (% 6,4) , Kronik Servisit 221 (% 64,6), LGS<L 16 (% 4,7) , HGS<L 1(%0,3), endoservikal polip 17 (% 5) servikal polip 6 (%1,8); endometrial kanser infiltrasyonu 1(%0,3) olarak toplanm t r. Tablo 7. F/C sonrasE serviksin histopatolojik sonuçlarEnEn daDElEmE: FC SERV KS N % Normal Servikal Doku 58 17 Atrofik Servisit 22 6,4 Kronik Servisit 221 64,6 LGS L 16 4,7 HGS L 1 0,3 Endoservikal Polip 17 5 Servikal Polip 6 1,8 Endometrial Kanser nfiltrasyonu yonu 1 0,3 Total 342 100 F/C Serviks % 70 60 50 40 30 20 10 0 Normal Atrofik ServisitKronik Servisit Servikal Doku LGSIL HGSIL Endoservikal Servikal Polip Endometrial ometrial Kanser anser Polip )nfiltrasyonu rasyonu ekil 2 . F/C sonras serviks uterinin inin his histopatolojik sonuçlar n n da l m . F/C ile endometrium de erlendirilen hasta say s 342 , histopatoloji sonucu atrofik endometrium 113 (% 33), yetersiz materyal 33 (% 9,6), estrojen etkisinde endometrium 37 (% 10,8) , düzensiz proliferatif endometrium 10 (% 2,9) , kronik nonspesifik endometrit 7 (% 2,1), submukoz myom 3 (% 0,9) , endometrial polip 100 (% 29,3), basit atipisiz hiperplazi 11 (% 3,2), kompleks atipisiz hiperplazi 4 (% 1,2), kompleks atipili hiperplazi 4 (% 1,2), endometrium kanseri 19 (% 5,6) olarak bulunmu tur . Tablo 8. F/C sonrasE endometriumun histopatolojik sonuçlarEnEn daDElEmE. F/C ENDOMETR UM N % Atrofik Endometrium 113 33 Yetersiz Materyal 33 9,6 Estrojen Etkisinde Endometrium 37 10,8 Düzensiz Proliferatif Endometrium 10 2,9 Kronik Nonspesifik Endometrit 7 2,1 Submukoz Myom 3 0,9 Endometrial Polip 100 29,3 Basit Atipisiz Hiperplazi 11 3,2 Basit Atipili Hiperplazi 1 0,3 Kompleks Atipisiz Hiperplazi 4 1,2 Kompleks Atipili Hiperplazi 4 1,2 Endometrial Kanser 19 5,6 Total 342 100 Endometrial küretaj taj yapElan yapE hastalarEn histopatoloji sonuçlarEnaa göre daDElEmE Endometrial Kanser Kompleks Atipili Hiperplazi Kompleks Atipisiz Hiperplazi Basit Atipili Hiperplazi Basit Atipisiz Hiperplazi Endometrial Polip Submukoz Myom Kronik Nonspesifik Endometrit Düzensiz Proliferatif Endometrium Estrojen Etkisinde Endometrium Yetersiz Materyal Atrofik Endometrium 0 5 10 15 20 25 30 35 % ekil 3. F/C sonras endometriumun mun histopatolojik sonuçlar n n da l m . Tablo 9. F/C ile endometrium m deD deDerlendirilen hastalarEn histopatolojik tanE anElarEnEn PMK ve PMKE gruplar arasEndaki daDDElEmE : PMKE (%) F/C Endometrium PMK (%) Atrofik Endometrium 94 (% 34,8) 19 (% 26,4) Yetersiz Materyal 27 (% 10,0) 6 (% 8,3) Estrojen Etkisinde Endometrium um 34 (% 12,6) 3 (% 4,2) Düzensiz Proliferatif Endometrium trium 8 (% 3,0) 2 (% 2,8) Kronik Nonspesifik Endometrit rit 7 (%2,6) 0 (% 0,0) Submukoz Myom 2 (% 0,8) 0 (% 0,0) Endometrial Polip 66 (% 24,5) 34 (% 47,3) Basit Atipisiz Hiperplazi 9 (% 3,3) 2 (% 2,8) Basit Atipili Hiperplazi 0 (% 0,0) 1 (% 1,4) Kompleks Atipisiz Hiperplazi 3 (% 1,1) 1 (% 1,4) Kompleks Atipili Hiperplazi 3 (% 1,1) 1 (% 1,4) Endometrial Kanser 17 (% 6,3) 2 (% 2,8) Total 270 (% 100,0) 72 (% 100,0) Tablo 10. F/C yapElan hastalarEn histopatoloji sonuçlarEnEn PMK VE PMKE gruplarEna ve endometrial kalEnlEklarEna göre daDElEmE . F/C ENDOMETRIUM PMK <5 mm 5,1-10 mm 10,1-15 mm 15,1-20 mm >20,1 mm Atrofik Endometrium 84 9 0 1 0 Yetersiz Materyal 25 2 0 0 0 Estrojen Etkisinde Endometrium 29 4 1 0 0 Düzensiz Proliferatif Endometrium 7 0 1 0 0 Kronik Nonspesifik Endometrit 5 1 1 0 0 Endometrial Polip 44 15 5 0 2 Submukoz Myom 2 0 0 0 0 Basit Atipisiz Hiperplazi 3 6 0 0 0 Kompleks Atipisiz Hiperplazi 0 2 0 1 0 Kompleks Atipili Hiperplazi 0 1 1 1 0 Endometrial Kanser 0 1 2 8 6 18 1 0 Yetersiz Materyal 6 0 0 Estrojen Etkisinde Endometrium 3 0 0 Düzensiz Proliferatif Endometrium 1 1 0 Basit Atipisiz Hiperplazi 1 0 1 Basit Atipili Hiperplazi 0 1 0 Endometrial Polip 32 2 0 Submukoz Myom 1 0 0 Kompleks Atipisiz Hiperplazi 1 0 0 Kompleks Atipili Hiperplazi 1 0 0 Endometrial Kanser 0 2 0 PMKE Atrofik Endometrium Histerektomi yap lan hasta say s 100 idi . Histopatoloji sonucu patolojik olmayan bulgu 40 (% 40) idi . Estrojen etkisinde endometrium ve düzensiz proliferatif endometrium patolojik olmayan bulgular olarak grupland . Atrofik endometrium 4 (% 4), endometrial polip 29 (% 29) , basit atipisiz hiperplazi 3 (% 3) , kompleks atipisiz hiperplazi 1 (% 1), kompleks atipili hiperplazi 1 (% 1) , endometrium kanser say s 22 (% 22) olarak bulundu. Tablo11. Histerektomi olan hasta sayEsE ve endometriumla ilgili histopatolojik sonuçlarEn daDElEmE. Histerektomi n % Patolojik Olmayan Bulgu 40 40 Atrofik Endometrium 4 4 Endometrial Polip 29 29 Basit Atipisiz Hiperplazi 3 3 Kompleks Atipisiz Hiperplazi 1 1 Kompleks Atipili Hiperplazi 1 1 Endometrium Kanseri 22 22 Total 100 100 Histerektomi sterektomi yapE yapElan hastalarEn tanElarEna göre daD DElEmE Patolojik Olmayan Bulgu Kompleks Atipisiz Hiperplazi Kompleks Atipili Hiperplazi Endometrium Kanser Basit Atipisiz Hiperplazi Atrofik Endometrium Endometrial Polip 0 5 10 15 20 25 3 30 35 40 % ekil 4. Histerektomi olan hastalar alar n endometriumla ilgili histopatolojik sonuçlar ar n da l m . Histerektomi yap p lan hastalardan PMK grubunda patolojik ojik olmayan bulgu gelen hasta say s 32 (% 42,7)) , atrofik endometrium 3 (% 4), endometriall polip say s 16 (% 21,3) , basit atipisiz hiperplazi zi 3 (% 3) , kompleks atipisiz hiperplazi 1 (% 1) , kompleks atipili hiperplazi 0 (% 0) , endometri dometrium kanser say s 20 (% 26,7). PMKE grubundaki grub oranlar s ras yla 8 (% 32,0); 1 (% 4,0) 0) , 13 (% 52,0) , 0 (% 0,0) , 0 (% 0,0) , 1(%4,0) 1 , 2 (% 8,0) olarak hesplanm t r . Tablo 12. Histerektomi yapElan gruplarEna göre daDElEmE : Hsiterektomi PMK Patolojik Olmayan Bulgu hastalarEn histopatoloji sonuçlarEn ( %) PMKE 32 (%42,7) 8 (%32,0) 3 (%4,0) 1 (%4,0) 16 (%21,3) 13 (%52,0) Basit Atipisiz Hiperplazi 3 (%4,0) 0 (%0,0) Kompleks Atipisiz Hiperplazi 1 (%1,3) 0 (%0,0) Kompleks Atipili Hiperplazi 0 (%0,0) 1 (%4,0) Atrofik Endometrium Endometrial Polip PMK VE PMKE (%) Endometrium Kanser 20 (%26,7) 2 (%8,0) Total 75 (%100,0) 25 (%100,0) PMK grubunda; endometrium 5 mm’nin alt nda oldu unda en çok patolojik olmayan bulgu saptanm t r 26 (% 65) . PMK grubunda , 5 mm’nin alt nda 8 hastada endometrial polip (% 20), ayn grupta 2 basit atipisiz hiperplazi 2 (% 5,0) ve 1 (% 2,5) kompleks atipisiz hiperplazi saptanm t r. PMK grubunda endometrial kal nl k artt kça endometrium kanseri görülme oran da giderek artm t r : 5,1-10 mm aras ; 2 kanser (% 15,4) , 10,1-15 mm aras ; 3 kanser (% 42,9) , 15,1-20 mm aras ; 9 kanser (% 100) ve 20 mm üzeri; 6 kanser (% 100) tespit edilmi tir. PMKE grubunda en çok endometrial polip görülmü tür . Bu grupta 5,1-10 mm aras nda 13 endometrial polip (% 59,1) görülmü tür ; ayn grupta 1 adet kompleks atipili hiperplazi saptanm t r. PMKE grubunda 10,1-15 mm aras endometrial kal nl olan 3 hastadan 2’sinde (% 66,7) endometrium kanser görülmü ken, 1’inde (% 33,3) patolojik olmayan bulgu saptanm t r. PMKE grubunda 15 mm’nin üzerinde endometrium kal nl ölçülmemi tir. Tablo 13. Histerektomi yapElan hastalarEn histopatoloji sonuçlarEnEn PMK VE PMKE gruplarEna ve endometrial kalEnlEklarEna göre daDElEmE . 5,1-10 Histerektomi <5 mm mm 10,1-15 mm 15,1-20 >20,1 mm mm 26 (%65,0) 6 (%46,2) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Atrofik Endometrium 3 (%7,5) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Endometrial Polip 8 (%20,0) 5 (%38,5) 3 (%42,9) 0 (%0,0) 0 (%0,0) B asit Atipisiz Hiperplazi 2 (%5,0) 0 (%0,0) 1 (%14,3) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Kompleks Atipisiz Hiperplazi 1 (%2,5) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Endometrial Kanser 0 (%0,0) 2 (%15,4) 3 (%42,9) 9 (%100,0) 6 (%100,0) Patolojik Olmayan Bulgu PMK Total 40 (%100,0) 13 (%100,0) 7 (%100,0) 9 (%100,0) 6 (%100,0) Patolojik Olmayan Bulgu 0 (%0,0) 7 (%31,8) 1 (%33,3) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Atrofik Endometrium 0 (%0,0) 1 (%4,5) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Endometrial Polip 0 (%0,0) 13 (%59,1) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Kompleks Atipili Hiperplazi 0 (%0,0) 1 (%4,5) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) Endometrial Kanser 0 (%0,0) 0 (%0,0) 2 (%66,7) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) 22 (%100) 3 (%100,0) 0 (%0,0) 0 (%0,0) PMKE Total Tablo 14. PMK ve PMKE gruplarEnEn F/C sonrasE endometrial küretaj ve histerektomi sonrasE endometrial histopatoloji sonuçlarE . No 1 2 3 PMKE PMKE PMK 4 5 6 7 PMK PMK PMKE PMK 8 9 10 PMK PMKE PMKE F/C Endometrium Atrofik endometrium Atrofik endometrium Kompleks atipisiz hiperplazi+Endometrial polip Endometrial kanser Atrofik Endometrium Endometrial Polip Proliferatif Endometrium +Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Estrojen etkisinde endometrium Histerektomi Atrofik Endometrium Atrofik Endometrium Atrofik Endometrium+Endometrial polip Endometrium kanser Atrofik Endometrium Endometrial Polip Atrofik Endometrium 11 12 PMK PMK Atrofik endometrium Endometrial polip 13 14 15 PMKE PMK PMK 16 17 PMK PMK 18 PMKE Endometrial polip Endometrial polip Basit atipisiz hiperplazi+Endometrial polip Basit atipisiz hiperplazi Kompleks atipisiz hiperplazi+Endometrial polip Basit atipisiz hiperplazi 19 20 21 22 23 24 25 PMKE PMK PMK PMK PMK PMKE PMK Endometrial polip Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium 26 27 28 29 30 PMK PMK PMK PMKE PMK Endometrial kanser Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Kronik non-spesifik endometrit Endometrial kanser Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium 31 32 33 PMKE PMK PMKE Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Düzensiz proliferatif endometrium 34 35 PMK PMKE 36 37 38 39 PMK PMK PMK PMKE Atrofik endometrium Endometrial polip Düzensiz proliferatif endometrium Endometrial polip Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium 40 PMKE Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium Kompleks atipisiz hiperplazi+Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium Atrofik endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Proliferatif Endometrium +Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium Atrofik endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Basit atipisiz hiperplazi Atrofik endometrium Endometrial polip Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip 41 42 43 44 45 46 47 48 49 PMK PMK PMK PMKE PMK PMK PMK PMK PMK Endometrial kanser Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Estrojen etkisinde endometrium Endometrial kanser Atrofik endometrium Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip 50 51 52 53 PMK PMK PMK PMK Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Kompleks atipili hiperplazi Endometrial kanser 54 PMK Endometrial kanser 55 56 PMK PMK + Kompleks atipili hiperplazi Endometrial kanser Atrofik endometrium 57 58 59 60 61 PMKE PMKE PMKE PMKE PMK 62 PMK 63 64 65 66 67 68 69 70 71 PMK PMKE PMK PMK PMK PMK PMKE PMK PMKE 72 73 74 75 PMK PMK PMK PMK 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Kompleks atipili hiperplazi Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial kanser Atrofik endometrium Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial kanser Düzensiz proliferatif endometrium Estrojen etkisinde endometrium Yetersiz materyal Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial kanser Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Atrofik endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial kanser Estrojen etkisinde endometrium Endometrial kanser Basit atipisiz hiperplazi Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium PMK PMK PMK PMK PMK PMK PMK Endometrial kanser Basit atipisiz hiperplazi Endometrial polip Basit atipisiz hiperplazi+ Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial polip Yetersiz materyal PMK PMK PMK PMK Yetersiz materyal Atrofik endometrium Endometrial kanser Basit atipisiz hiperplazi Atrofik endometrium Atrofik endometrium Endometrial kanser Basit atipisiz hiperplazi Endometrial polip Atrofik endometrium Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial kanser Atrofik endometrium Estrojen etkisinde endometrium Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Endometrial kanser Estrojen etkisinde endometrium Atrofik endometrium Endometrial polip Endometrial polip 87 88 89 90 91 92 PMK PMK PMK PMK PMK PMK Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Atrofik endometrium Endometrial kanser Düzensiz proliferatif endometrium Endometrial polip Endometrial kanser Endometrial kanser Atrofik endometrium Endometrial kanser Atrofik endometrium 93 PMK Kompleks atipili hiperplazi Endometrial kanser 94 95 96 97 98 99 100 PMK PMK PMKE PMK PMK PMKE PMK Endometrial polip Endometrial polip Kompleks atipili hiperplazi Endometrial kanser Endometrial polip Endometrial polip Endometrial polip Atrofik endometrium Atrofik endometrium Kompleks atipili hiperplazi Endometrial kanser Atrofik endometrium Endometrial polip Estrojen etkisinde endometrium Tablo 15. Histerektominin histopatolojik sonuçlarEnEn doDruluDuna göre F/C’nin etkiniDi ; DuyarlElEk, Özgüllük, PKD, NKD, DoDruluk , LR(+) ve LR(-) deDerleri . TAH Duyarlilik Özgüllük PKD NKD DoDruluk LR(+) LR(-) FC Endometrium 0,75 0,55 0,68 0,66 0,63 1,65 P 0,46 <0,05 Çal mam zda , F/C sonucunda 2 basit atipisiz hiperplazi ve 2 kompleks atipisiz hiperplazi olan dört hastada histerektomi sonucu normal endometrium gelmi tir. Bu lezyonun fokal olabilece ini göstermektedir. F/C sonucu atrofik endometrium olarak de erlendirilen 2 hastada histerektomi sonucunda 1 basit atipisiz ve 1 kompleks atipisiz hiperplazi bulunmu tur. Ayr ca 3 hastam zda F/C sonucu kompleks atipili hiperplazi bulunmu tur ama histerektomi sonucu endometrium kanseri olarak de erlendirildi. Bununla birlikte sonuçlar m za bakt m zda F/C’nin 9 adet endometrial polibi de kaç rd F/C sonras endometrial küretaj sonuçlar ile kar la t r ld görülmektedir. nda : % 75 duyarl l k, % 55 özgüllük , 0,68 pozitif kestirme de eri, 0,63 negatif kestirme de eri, 1,65 pozitif likelihood oran LR(+) 0,46 negatif likelihood oran LR(-) tespit edildi. Sonuçlar p < 0,05 anlaml l k düzeyinde hesaplanm t r. TARTI MA Endometrial kanser , postmenopozal anormal uterin kanaman n seyrek , ama en önemli nedenini olu turmaktad r. Daha önce belirtildi i gibi , postmenopozal kanama , anormal uterin kanamalar n % 3-14,2’sini , ortalama olarak da % 7’sini olu turmaktad r (183). Endometrial kanser en s k postmenopozal dönemde 50-75 ya aras nda gözlenir (184). Ya a spesifik insidansa bak ld s kl nda 70-74 ya lar aras nda, 50-54 ya lar aras nda görülme na göre , 2.85 kat daha fazla rastlanmaktad r (185) . Çal mam zda endometrial kanser tan s alan hastalar m z n ya aral 50-83’tür ve ya ortalamas 62,3 y l olarak hesapland . Menopoz süreleri 3-30 y l aras ve ortalamas 15,6 y l olarak hesapland . Bu de erler literatür ile uyumlu bulundu. Literatürde postmenopozal kanama nedenleri aras nda atrofik endometrium en s k kar la lan, (% 60-80) patoloji olmu tur (153). Çal mam zda F/C yap lan 342 hastadan , PMK grubunda % 34,8’inde ve PMKE grubunda % 26,4’ünde atrofik endometrium saptanm t r. Endometrial polipler postmenopozal kanamalar n % 2-12’sinden sorumludurlar (153). Çal mam zda PMK grubunda % 24,5 oran nda ve PMKE grubunda % 47,3 oran nda endometrial polip görülmü tür. Endometrial polip oranlar m z n literatürden farkl olarak atrofik endometriumdan daha fazla olmas n n sebebi hastanemizin bir referans merkezi olmas na ba lanabilir . PMKE grubundaki hastalar m z n yakla k % 50’sinde endometrial polip saptanm t r ve bu da kanama olmayan postmenopozal kal n endometriumlu hastalar n ileri ara t rmas n n önemini vurgulamaktad r. Endometrial hiperplaziler ise , postmenopozal kanamalar n % 5-10’undan sorumludurlar (153). Kabul edilen son yakla mlara göre hiperplazilerde kanser geli me riski basit hiperplazi için % 1, adenomatöz hiperplazi için % 3-4, atipik adenomatöz hiperplazi için % 25’dir (154). Çal mam zda F/C sonras PMK grubunda % 5,5 ve PMKE grubunda % 6 oran nda endometrial hiperplazi tespit edilmi tir . Postmenopozal kanamal kad nlarda endometrial karsinom insidans daha önceki serilerde % 3,9 ile % 17,9 aras nda rapor edilmi tir (5,7,8 ). Bizim çal mam zda PMK grubundaki hastalar n % 6,3‘ünde ve PMKE grubundaki hastalar n % 2,8’inde endometrial kanser saptanm t r. Endometrial hiperplazi ve endometrial kanser ile igili oranlar m z literatür ile uyumludur. Son zamanlarda transvajinal de erlendirilmesinde kullan lan ilk test endometrium çift duvar kal nl sonografi postmenopozal kanaman n olarak savunulmaktad r (23,24,25). Ço u yazar 4 veya 5 mm ölçüldü ünde , anormallik için s n r de er olarak kabul edilmesini önermektedir (30) . Granberg ve ark. 205 postmenopozal kanamal kad nlarda yapt klar bir çal mada endometrial kanser olanlarda ortalama endometrial kal nl 18,2 ± 6,2 mm olarak tespit etmi ler ve 8 mm‘nin alt nda endometrium kanseri tespit etmemi lerdir (59) . Karlsson ve ark. yapt klar çal mada , 5 mm’nin alt nda endometrial kanser tespit etmemi kal nl ve endometrial kanser tan s alan hastalarda oratalama endometrial 21.11 ± 11.8 mm olarak bulmu lard r (14) . Tsikouras ve ark. 275 postmenopozal kanamal kad nlarda endometrial kanserlerin % 10.2’sinin endometrial kal nl 4 mm’nin alt nda olan kad nlarda tespit edilmi (186). Çal mam zda , Granberg ve ark.’ n çal mas n n sonuçlar na benzer ekilde , endometrial kanser tan s alan hastalar n endometrial kal nl klar 6,9-39 mm aras nda de i mekte idi ve endometrial kal nl k ortalamas 18,3 ± 6,5 mm olarak hesaplanm t r. Ancak , Granberg’in çal mas ndan farkl olarak PMK gubundaki hastalar m zda 8 mm‘nin alt nda 2 adet endometrial kanser vakas na rastlanm t r. Bununla birlikte bizim hastalar m zda Karlsson ve ark.’ n çal mas nda oldu u gibi 5 mm’nin alt nda endometrium kanserine rastlanmam t r. Postmenopozal kanamal hastalar m zda 5 mm’nin alt nda anlaml oranda endometrial polip (% 66.7 ) ve endometrial hiperplaziye (% 20) rastlanm t r. Çal mam zda endometrial kal nl k artt kça , özellikle PMK grubundaki hastalarda endometrial kanser görülme oran n n giderek artt endometrial kal nl görülmü tür. PMK grubunda 5,1-10 mm olanlardan 2 hastada (% 15,4) , 10,1-15 mm olanlardan 3 hastada (% 42,9) , 15,1-20 mm olan 9 hastan n hepsinde (% 100) ve 20,1 mm üzerinde olan 6 hastan n hepsinde (% 100) sonuç endometrial kanser gelmi tir . Osmers ve ark. endometrial kal nl Q 4 mm olan asemptomatik postmenopozal kad nlarda endometrium kanseri riskinin % 3.5 oldu unu göstermi lerdir ve bu dü ük bir oran da olsa gerçek bir risktir (55) . Çal mam zda 5 mm üzerinde endometrial kal nl a sahip asemptomatik postmenopozal hasta grubunda 15 mm’nin üzerinde endometrial kal nl kaydedilmemistir ve bu hasta grubunda 10,1-15 mm aras nda 2 ( % 10,5) endometrial kansere rastlanm t r . Histerektomi olan 100 hastam zdan PMK grubunda % 21,3 oran nda endometrial polip , % 5,3 oran nda endometrial hiperplazi ve % 26,7 oran nda endometrial kanser saptanm t r. PMKE grubundaki oranlar m z s ras yla % 52 endometrial polip , % 4 endometrial kanser ve % 8 oran nda endometrial kanserdir . Asemptomatik postmenopozal kal n endometriuma sahip kad nlarda % 52 oran nda tespit edilen endometrial polip tan s dikkat çekicidir. Histerektomi olan hastalar m z n histopatoloji sonuçlar , F/C sonuçlar kar la t r ld hiperplazi nda , F/C sonucunda olan dört hastada ile 2 basit atipisiz hiperplazi ve 2 kompleks atipisiz histerektomi sonucu normal de erlendirilmi tir . Bu lezyonun fokal olabilece ini göstermektedir. endometrium olarak Curtin ve ark. yapt klar çal mada atipik endometrial hiperplazi tan s yla histerektomi yap lan hastalarda beklenenden daha fazla oranda invaziv adenokanser tespit edildi ini, bu nedenle atipik endometrial hiperplazide konservatif tedavinin güvenilir olmad n ifade etmi lerdir (175) . Bizim çal mam zda da benzer ekilde 4 hastam zda kompleks atipili hiperplazi ile birlikte endometrial kanser mevcuttu. Bu hastalardan 1’inde F/C sonucunda kompleks atipili hiperplazi ve endometrial kanserin birlikteli i tespit edilebilmi tir ama , di er 3 hastam zda F/C sonucu kompleks atipili hiperplazi gelmesine kar n histerektomi sonucu endometrium kanser olarak tespit edilmi tir. Bu , F/C sonucunda atipili hiperplazi tespit edildi inde , kavitede di er odaklarda e lik edebilen endometrium kanseri aç s ndan dikkatli olmam z gerektirir. D/C çok yayg n olarak literatürde kullan lan tan sal yetersizli i , invazif endometrial örnekleme tekni idir ancak ve pahal bir yöntem olmas nedeniyle yeri s n rlanm t r . Ancak halen postmenopozal kanamal hastalarda en çok kullan lan tan sal yöntemin ba nda gelmektedir. Literatürede D/C esnas nda hastalar n ço unda uterin kavitenin yar s ndan az kürete edildi i ve bu nedenle D/C’nin endometrial kanser te hisinde yalanc negatiflik oran % 2-6 gibi yüksek oldu u bilinmektedir (165) . Hatta Twu ve ark., D/C sonucu negatif olan postmenopozal kanamal hastalar n % 20’sinde endometrial kanser tespit etmi lerdir (133) . D/C’de varl tespit edilmeyen lezyonlar aras nda endometrial polip, fibroma veya neoplazi say labilir . Baz jinekologlar, persistan, aç klanamayan postmenopozal uterin kanama , belirgin patoloji göstermeyen ilk küretajdan sonra devam ediyorsa, histerektomiye karar verirler (183) . Ancak söylenildi i gibi, bu nedenler aras nda, büyük oranda polip, myom gibi benign olu umlar olabilir. Ebstein ve arkada lar n n yapt bir çal mada D/C ile poliplerinin % 58’si, atipik hiperplazilerin % 60’ ve endometrium kanserlerin % 1’inde tan konulamam t r (12). Bir çok çal maya göre, D/C nin bazen benign endometrial patolojileri ve bazen de endometrial kanseri atlad n ve vakalar n % 38-100’ünde uterin kavitedeki fokal lezyonlar n ya tümünü yada bir k sm n geride b rakt n göstermektedir (12,138). Yap lan çal malar küretaj sonras endometrial poliplerin %10’unun geride b rak ld n göstermektedir. Bunda poliplerin lokalizasyonu, yap s , ve büyüklü ü rol oynamaktad r. Özellikle kornual bölgelerdeki poliplerin küretaj ile daha fazla oranda atland operatif histeroskopi olan kad nlar n %14’üne tespit edilmi tir. Bouda ve ark. , kar l k D/C olan kad nlar n %46’s nda polipin tekrar büyüdü ünü tespit etmi ler (181) . Çal mam zda F/C’nin nispeten daha az oranda; % 9 oran nda endometrial polip , % 2 oran nda endometrial hiperplazi ve % 3 oran nda endometrial kanser kaç rd görülmektedir . Hem polip , hem hiperplazi endometrium kanseri geli imi aç s ndan risk faktör olu turmaktad r (18,156) . Çal mam zdaki F/C sonras endometrial küretaj sonuçlar , histerektomi sonuçlar ile kar la t r ld nda : % 75 duyarl l k, % 55 özgüllük , 0,68 pozitif kestirim de eri, 0,63 negatif kestirim de eri, 1,65 pozitif likelihood oran LR(+) 0,46 negatif likelihood oran LR(-) tespit edildi (p< 0,05 ). Bu F/C’nin endometrial patolojileri yakalamak aç s ndan sensitivitesi yeterli ama spesifisitesi dü ük bir yöntem oldu unu göstermektedir. Epstein ve Tabor ‘un yapt klar sonuçlar na göre D/C % 2-11 aras nda de i en oran ndaki yalanc negatif de eriyle endometrial kanseri kaç rabilmektedir (12,34) . Betocchi ve ark. 397 hastan n D/C sonuçlar n histerektomi sonuçlar ile kar la t rm lar ve D/C’nin % 62,5 oran nda intrauterin patolojileri kaç rd n tespit etmi ler ve D/C’nin sensitivitesinin % 46, spesifisitesinin % 100 , pozitif kestirim de eri % 100 ve negatif kestirim de erinin % 7,1 oldu unu ve D/C nin tüm uterin patolojiler için yetersiz bir teknik oldu unu tespit etmi lerdir (187) . Epstein ve ark. 105 postmenopozal kanamal hastada D/C ve histeroskopiyi birbiriyle kar la t rm lar ve 5 mm’nin alt nda D/C ve histeroskopi sonuçlar n n % 94 oran nda ayn oldu unu ancak 5 mm’nin üzerinde D/C’nin fokal lezyonlar tespit etmede ba ar s z oldu unu tespit etmi lerdir (12). Sayg l ve ark. 42 postmenopozal kanamal hastada D/C sonuçlar n histerektomi sonuçlar ile kar la t rm ve aralar nda positif korelasyon olu unu tespit etmi tir . Ancak histerektomide kompleks atipili hiperplazi sonucu gelen hastalar n % 50’sinde D/C sonucu kompleks atipisiz hiperplazi olarak tespit edilmi ve endometrial kanserlerin 2/3’ünde D/C sonucu kompleks atipili hiperplazi olarak tespit edilmi tir. Bundan dolay D/C de kompleks atipili veya atipisiz hiperplazi varl nda dikkatli olunmas gerekti ini vurgulam t r (188). Bizim çal mam zda da Sayg l ve ark.’ n çal mas na benzer ekilde F/C ve histerektomi sonras endometrial patolojileri aras nda iyi bir korelasyon oldu u ancak F/C ‘de özellikle kompleks atipili hiperplazi varl nda ,endometrial kanserin e lik edebilece i görülmektedir. SONUÇ Fraksiyone küretaj ile postmenopozal kanamal hastalarda, patolojik sonuçlar nda en çok endometrial polip (% 24,5) ve endometrial kanser (% 6,3) ; asemptomatik postmenopozal kal n endometriumlu hastalarda en çok endometrial polip (% 47,3 ) ve endometrial hiperplazi (% 7) görülmü tür . Histerektomi yap lan postmenopozal kanamal 75 hastan n patolojik sonuçlar nda , en çok endometrial kanser (% 26,7) ve endometrial polip (% 21,3) ; asemptomatik kal n endometriumlu hastalardan histerektomi yap lan 25 hastada en çok endometrial polip (% 52,0) ve endometrial kanser (% 8) görülmü tür. Sonuçlar m z postmenopozal kanaman n en s k nedeninin benign endometrial anormallikler oldu unu ve endometrium kal nl artt artt kça endometrial patoloji oran n n n göstermektedir . Çal mam zdaki benign endometrial patoloji , endometrial hiperplazi ve kanser oranlar m z literatür ile uyumludur. PMK grubunda 5 mm’nin alt ndaki endometrial kal nl kta endometrium kanserine rastlanmam t r ama endometrial polip ve endometrial hiperplazilere rastlanm t r. Kanama olmadan asemptomatik kal n endometrium (bizim çal mam zda 5 Q mm ) olan hastalarda F/C sonucunda en çok % 47,3 endometrial polip olmak üzere, % 80 oran nda benign endometrial patolojilere rastlanm t r. Ama bu grup hastada % 9,8 oran nda çe itli tipte endometrial hiperplazilere ve % 2,8 oran nda endometrial kansere rastlanm t r. Bundan dolay 5 mm üzerindeki endometrial kal nl a sahip asemptomatik postmenopozal hastalarda endometrial polip ve premalign lezyonlar n varl ara t r lmal d r. Endometrial patolojileri tespit etme aç s ndan fraksiyone küretaj n histerektomiye göre duyarl l k %75, özgüllük %55, Pozitif kestirme de eri 0,68, Negatif kestirme de eri 0,63 , Pozitif likelihood oran 1.65 ve Negatif likelihood oran 0,46 (p<0,05) idi. Histerektomi sonuçlar ile kar la t r ld nda , fraksiyone küretaj s ras nda bir basit ve bir kompleks atipisiz hiperplazi tespit edilememi tir ve F/C de tespit edilen 3 kompleks atipili hiperplazili hastada , histerektomide endometrial kanser tespit edilmi tir. Ayr ca F/C ‘nin 9 adet endometrial polipi kaç rd görülmü tür. Sonuçlar m z F/C’nin endometrial patolojileri yakalamak aç s ndan sensitivitesi yeterli ancak spesifisitesi dü ük bir yötem oldu unu ve özellikle atipili hiperplazi varl nda tek biyopsi ile yetinilmemesi gerekti ini , beraberinde e lik edebilen endometrial kanser aç s ndan dikkatli olunmas gerekti ini göstermektedir. ÖZET Amaç: Çal mam z n amac , 01.01.2004 - 31.02.2009 tarihleri aras nda i li Etfal E itim ve Ara t rma Hastanesi 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini inde Postmenopozal Kanama ve /veya Postmenopozal Kal n Endometrium tan lar ile yapt mz Fraksiyone küretajlar n histopatolojik sonuçlar n n retrospektif olarak de erlendirmesini ve bu hastalardan histerektomi geçirmi olan kad nlar n histopatolojik sonuçlar ile kar la t rmas n yapmakt r. Gereç ve Yöntem : 01.01.2004 - 31.02.2009 tarihleri aras nda i li Etfal E itim ve Ara t rma Hastanesi 1. Kad n Hastal klar ve Do um Klini inde , postmenopozal kanamal 270 hasta ve kanamas olmadan , TVS ile ölçülen endometrial kal nl edilen , postmenopozal menopoz süre aral yap lm kal n endometriumlu 5mm ve üzeri tespit 72 hastan n ya aral ve ortalamas ; ve ortalamas hesapland . Toplamda 342 hastaya transvajinal sonografi olup endometrial kal nl klar n farkl aral klar aras ndaki da l m hesapland . 342 hastan n hepsine fraksiyone küretaj yap lm da l m ayr olup , serviks ve endometrium patolojilerin ayr olarak hesapland . Fraksiyone küretaj sonras histopatoloji sonuçlar n n endometrial kal nl klar na göre da l m hesapland . 100 hastaya histerektomi yap lm olup , histerektomi sonras , histopatoloji sonuçlar n da l m hesapland . Son olarak , endometrial patolojileri tespit etme aç s ndan fraksiyone küretaj n histerektomiye göre duyarl l k,özgüllük,pozitif kestirme de eri ve negatif kestirme de eri hesapland . Bulgular : Fraksiyone küretaj ile postmenopozal kanamal hastalar n, patolojik sonuçlar aras nda en çok endometrial polip (%24,5) ve endometrial kanser (%6,3) görüldü. F/C yap lan asemptomatik postmenopozal kal n endometriumlu hastalarda en çok görülen patolojik sonuçlar endometrial polip (%47,3 ) ve endometrial hiperplazi (%7) idi . Kanama olmadan asemptomatik kal n endometrium (bizim çal mam zda Q 5 mm ) olan hastalarda F/C sonucunda en çok endometrial polip (% 47,3) olmak üzere, % 80 oran nda benign endometrial patolojilere rastlanm t r. Ancak bu grup hastalarda da % 9,8 oran nda çe itli tipte endometrial hiperplazilere ve % 2,8 oran nda endometrial kansere rastlanm t r. Histerektomi yap lan postmenopozal kanamal 75 hastan n patolojik sonuçlar nda , en çok endometrial kanser (% 26,7) ve endometrial polip (% 21,3) görüldü. Asemptomatik kal n endometriumlu hastalardan histerektomi yap lan 25 hastada en çok endometrial polip (% 52,0) ve endometrial kanser (% 8) görüldü. Endometrial patolojileri tespit etme aç s ndan F/C’nin histerektomiye göre duyarl l % 75, özgüllü ü % 55, Pozitif kestirim de eri 0,68, Negatif kestirim de eri 0,63 , Pozitif likelihood oran 1.65 ve Negatif likelihood oran 0,46 (p<0,05) idi. Histerektomi sonuçlar ile kar la t r ld nda , fraksiyone küretaj s ras nda bir basit ve bir kompleks atipisiz hiperplazi tespit edilememi tir ve F/C de tespit edilen 3 kompleks atipili hiperplazili hastada histerektomide endometrial kanser tespit edilmi tir. Sonuç: Sonuçlar m z postmenopozal kanaman n en s k endometrial anormallikler oldu unu ve endometrium kal nl oran n n artt nedeninin benign artt kça endometrial patoloji n göstermektedir . Çal mam zdaki benign endometrial patoloji , endometrial hiperplazi ve kanser oranlar m z literatür ile uyumludur. PMK grubunda 5mm alt ndaki endometrial kal nl kta endometrium kanserine rastlanmam t r ama endometrial polip ve endometrial hiperplazilere rastlanm t r . kal nl a sahip lezyonlar n varl Bundan dolay 5mm üzerindeki endometrial asemptomatik postmenopozal hastalarda endometrial polip ve premalign ara t r lmal d r. Postmenopozal hastalardaki endometrial patolojileri yakalamak aç s ndan F/C sensitivitesi yeterli , spesifisitesi dü ük bir yöntemdir . F/C sonucunda özellikle atipili hiperplazi mevcut olan hastalarda beraberinde e lik edebilen endometrium kanseri aç s ndan dikkatli olunmal d r. KAYNAKLAR 1.WHO. Research on the menopause in the 1990s. Report of a WHO Scientific Group.Technical Report Series no.866. 1996. Geneva:World Health Organisation. 2.Granberg S, Karlsson B, Wikland M, Gull B: Uterus ve Endometriyum Hastal klar n n Transvajinal Sonografisi. In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, (eds.) Obstetrik ve Jinekolojide Sonografi, be inci bask , Ulusal T p Kitabevi, 2000, 851-868. 3.Kazadl-Buanga J, Jurado-Chacón M. Etiologic study of 257 cases of endo-uterin hemorrhage by uterine curettage. Rev Fr Gynecol Obstet 1994; 89:129. 4. Hacker FN. Uterine cancer. Berek SJ, Hacker FN, ed. Practical Gynecologic Oncology'de, 2. baski, Williams ve Wilkins, Baltimor, 1994: 285-326 5. Rodger FE, Walker J, Critchley HOD: Investigating the woman with postmenopausal bleeding. Trends In UGSH, 2005; 10:1-4 . 6. Greenlee RT, Murray T, Bolden S,Wingo PA. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7 33. 7. Merril JA. Management of postmenopausal bleeding. Clin Obstet Gynecol 1981;24:285–8. 8. Giuisa-Chiferi MG, Gonçalves WJ ,et al ;Transvaginal Ultrasound ,Uterine biopsy and Hysteroscopy for postmenopausal bleeding .<nt J Gynaecol Obstet 1996;55:39-44. 9. Dublnsky TJ, Parvey R, Gormaz G, Curtis M, Maklad N. Transvaginal hysterosonography: Comparison with biopsy In the evaluation of post menopausal bleeding. J Ultrasound Med 1995; 14:887. 10. The Writing Group for the Postmenopausal Estrojen /Progestin <nterventions (PEPI) <nvestigators .Risks and benefits of Estrojen plus Progestin in healthy postmenopausal women .Principal results from the Womens Health <nitiative randomized controlled trial . JAMA 2002 ;288:321-333. 11. Epstein E,Ramirez A ,Skoog L,Valentin L.Transvaginal Sonography ,Saline Contrast Sonography And Hysteroscopy for intervention of women with postmenopausal bleeding and endometrium >5mm.Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:157-162. 12. Epstein E,Ramirez A ,Skoog L,Valentin L.Dilatation and Curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding.Acta Obstet Gynecol Scan 2001;80:1131-1136. 13. Loverro G ,Bettocchi S,Cormio G, Nicolardi V, Greco P,Vimercati A Selvaggi L.Transvaginal Sonography and Hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding .Maturitas 1999;33;139-144. 14. Ferrazi E ,Torri V,Trio D,Zannoni E,Filiberto S,Dordoni D. Sonographic endometrial thickness:A useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An <talian multicenter study.Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 7;315-321. 15. Lidor A ,<smajovich B, Confino E , Avid MP. Histopathological findings in 226 women with postmenopausal uterine bleeding.Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica 1986; 65;41-43. 16.Nagele F,O’Connor H, Basket TF, Davies A , Mohammed H , Magos AL.1996 . Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding on hormone replacement therapy;A comparision with postmenopausal bleeding.Fertility and Sterility 65;1145-1150. 17.Curtis RE,Boice JD,Shriner DA,Hankey BF, Fraumeni JF JR.1996. Second cancers after adjuvant tamoxifen therapy for breast cancer.Journal of the National Cancer <nstitute 88:832-834. 18.Kurman RJ,Kaminski PF, Norris HJ. The behaviour of untreated hyperplasia:a long term study of ‘untreated’ hyperplasia in 170 patients.Cancer 1985;56;403-12 19.<nternational Federation Of Gynaecology And Obstetrics in:Pettersson F ,editor.Annual report on the results of treatment in gynaecologic cancer ,vol .20. Stockholm:Panorama Pres ,1988:75-109 20.Gimpelson RJ ,Rappold HO. A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage : a review of 276 cases. Am J Obstet Gynecol 1988 ;158:489492. 21.Koonings P , Mayer D , Grimes D. A randomised clinical trial comparing Pipelle and Tis -UTrap for endometrial biopsy.Obstet Gynecol 1990 ;75;293-295. 22 .Disaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology (6th edn). Mosby-Year Book: St Louis, MO: 2002 23.Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R, Fleischer AC, Goldstein SR, Hunt RB, Kurman RJ, Kurtz AB, Laing FC, Parsons AK, Smith-Bindman R, Walker J. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20: 1025-1036 24.Tabor A, Watt H, Wald N. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol 2002; 99: 663-670. 25. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280: 1510-1517. 26. Feldman S, Berkowitz R, Tosteson A. Cost-effectiveness of strategies to evaluate postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 1993; 81: 968-975. 27. Kökden A , <lter E ,Karalök H ,Tüfekçi C ,Temelli F .Anormal Uterin kanamal kad nlar n de erlendirilmesinde ,transvaginal ultrason ,sonohisterografi ve endometrial biyopsinin kar la t r lmas .TJOD Dergisi 2005 ;4:327-331. 28. Parsons AK ,Lense JJ .Sonohysterography for endometrial abnormalities, Preliminary results.J.Clin Ultrasound 1993;21:87-95. 29. Granberg S Wikland M Karlsson B Norstrom A , Friberg LG.Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality.Am J Obstet Gynecol 1991;164:47-52. 30. Dikhuizen FPHLJ , Brölmann HAM ,Potters AE,Bongers MY,Heintz APM .The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet gynecol 1996;87;345-9. 31 .Love CD, Muir BB, Scrimgeour JB, Leonard RC, Dillon P, Dixon JM. Investigation of endometrial abnormalities in asymptomatic women treated with tamoxifen and an evaluation of the role of endometrial screening. J Clin Oncol 1999; 17: 2050-2054 32.Fleischer AC , Wheeler JE , Yeh <T , Kravitz B , Jensen C , Macdonald B . Sonographic assessment of the endometriyum in osteopenic postmenopausal women treated with idoxifene.J Ultrasound Med 1999;18:503-512. 33. Smith-Bindman R , Kerlikowske K, Feldstein VA , Subak L , Scheidler J, Segal M, brand R , Grady d Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities., JAMA. 1998;280:1510-1517. 34. Tabor A, Watt HC, Wald NJ.Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding..Obstet Gynecol. 2002 Apr;99(4):663-70. 35.Hofmeister F.Endometrial biopsy : another look. AM J Obstet Gynecol 1974;118:773-776. 36.SEER Surveillance , Epidemiology and End Results Program . National <nstitute of Health , National Cancer <nstitute ; Bethesda ,MD,2000. 37. Silverberg E, Boring CC, Squires BA: Cancer statistics 1990. CA 1990;90:40. 38. Gusberg SB: Diagnosis and principles of treatment of cancer of the endometrium. In: Gusberg SB, Shingleton HM, Deppe G, eds. Female genital cancer. New York: Churchill 337, 1988. 39.Lurain JR: Uterus Kanseri. In: Berek JS, (ed.) Novak Jinekoloji, Onüçüncü bask , Nobel T p Kitabevleri, <stanbul, 2004, 1143-1197. 40.Güner H: Endometrium Kanseri. Jinekolojik Onkoloji, ikinci bask , Hatibo lu Yay nevi, Ankara, 1995, 121-143. 41.Butler WJ: Normal and Abnormal Uterine Bleeding. In: Rock JA, Jones HW 3rd, (eds.) Te Linde’s Operative Gynecology, ninth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 457-481. 42. Gredmark T,Kvint S , Havel G,Mattsson LA.1995.Histopathological findings in women with postmeopausal bleeding.British Journal of Obstetrics and Gynaecology 102;133-136. 43. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: a Nordic multi-center study. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172: 1488-1494 44. Lee WH, Tan KH, Lee YW: The aetiology of postmenopausal bleeding- a study of 163 consecutive cases in Singapore. Singapore Med J, 1995; 36: 164-168. 45. Disaia PJ, Creasman WT: Adenocarcinoma of the uterus. Clinical Gynecologic Oncology, third edition, The CV Mosby Company, Missouri, 1989, 161-197. 46. Goodman A: Premalignant & Malignant Disorders of the Uterine corpus. In: DeCherney AH, Pernoll ML, (eds.) Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, eighth edition, Appleton & Lange, Norwalk, 1994, 937-953 47. Karim BO, Burroughs FH, Rosenthal DL, et al: Endometrial-type cells in cervicovaginal smears: clinical significance and cytopathologic correlates. Diagn Cytopathol, 2002; 26: 123-127 48.Ashfaq R, Sharma S, Dulley T, et al: Clinical relevance of benign endometrial cells in postmenopausal women. Diagn Cytopathol, , 2001; 25: 235-238 49 .Nguyen TN, Bourdeau JL, Ferenczy A, et al: Clinical significance of histiocytes in the detection of endometrial adenocarcinoma and hyperplasia. Diagn Cytopathol, 1998; 19: 89-93 50. Epstein E, Jamei B, Lindqvist PG.High risk of cervical pathology among women with postmenopausal bleeding and endometrium <or=4.4 mm: long-term follow-up results. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(11):1368-74. 51. Parker SL, Tong T, Bolden S, Wingo PA: Cancer statistics, 1996. CA Cancer J Clin 1996; 46:528. 52. Cacciatore, B., Ramsay, T., Lehtovirta, P. And Ylöstalo, P.:Transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994; 73:413-416 53. Foy R,Warner P:About time :Diagnostic guidelines that help clinicians .Qual Saf Health Care ;2003;3:205-9 54. Hall DA, Yoder IC: Ultrasound Evaluation of the Uterus. In: Callen PW, (ed.) Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 3rd edition, WB Saunders, USA, 1997, 673-705. 55. Osmers R, Volksen M, Schauer A. Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma? Lancet 1990;335:1569-71. 56. Garuti G, Sambruni I, Cellani F, et al: Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 1999; 65: 25-33 57. Gupta JK, Chien PF, Voit D et al. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2002; 81: 799–816. 58. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):401-8. 59. Epstein E, Skoog L, Valentin L: Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001; 80: 959-964 60. Sheth S, Hamper UM, Kurman RJ: Thickened endometrium in the postmenopausal women. Sonographic- pathologic correlation. Radiology, 1993 ; 187: 135- 139 61. Carlson J. A.,Jr. Arger P., Thompson S., et al: Clinical and patholojic correlation of endometriyal cavity fluid detected by ultrasound in the postmenopausal patient. Obstet Gynecol . 1991; 77:119 62. Goldstein S., MD: Postmenopausal endometriyal fluid collections revisited: Look at the doughnut rather than the hole. Obstet Gynecol 1994; 83:738-740 63 .Epstein E, Valentin L.Rebleeding and endometrial growth in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness < 5 mm managed by dilatation and curettage or ultrasound followup: a randomized controlled study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Nov;18(5):499-504. 64. Whitaker GK, Lee RB, Benson WL: Carsinoma of the endometrium in young women. Milit Med 1986;151:25. 65. Sheikh M, Sawhney S, Khurana A, Al-Yatama M. Alteration of sonographic texture of the endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further management.Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Nov;79(11):1006-10. 66 . Weber G, Merz E, Bahlmann F, Rosch B. Evaluation of different transvaginal sonographic diagnostic parameters in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Oct;12(4):265-70. 67. Randelzhofer B, Prompeler HJ, Sauerbrei W, Madjar H, Emons G. Value of sonomorphological criteria of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: a multivariate analysis.Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Jan;19(1):62-8 68. Fleicher AC, Cullinan JA, Jones HW 3rd, et al: Endometriyal hastal klar n transvajinal sonografisi. In: Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, (eds.) Obstetrik ve Jinekolojide Sonografi, be inci bask , Ulusal T p Kitabevi, 2000, 869- 885. 69. Botsis D, Kassanos D, Pyrgiotis E, Zourlas PA. Vaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Clin Exp Obstet Gynecol 1992;19:189-92. 70. Conoscenti G, Meir YJ, Fischer-Tamaro L, et al. Endometrial assessment by transvaginal sonography and histological findings after D & C in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:108-15. 71.Hata K., Hata T., Manage A., et al.: New pelvic sonoangiography for detection of endometriyal carcinoma: A preliminary report. Gynecol Oncol ,1992; 45:179-184. 72. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003; 22: 166–171. 73.Flam F, Almstorn H, Hellstrom AC, et al: Value of uterine artery Doppler in endometrial cancer. Acta Oncol, 34: , 1995 ; 779-782. 74.Wilailak S, Jirapinyo M, Theppisai U: Transvaginal Doppler sonography: is there a role for this modality in the evaluation of women with postmenopausal bleeding? Maturitas, 2005; 50: 111-116. 75. Dymling SO, Persson HW & Hertz CH. Measurement of blood perfusion in tissue using Doppler ultrasound. Ultrasound in Medicine and Biology 1991; 17: 433–444. 76. Rubin JM, Bude RO, Carson PL et al. Power Doppler US: a potentially useful alternative to mean frequency-based color Doppler US. Radiology 1994; 190: 853–856. 77.Amit A, Weiner Z, Ganem N, et al: The diagnostic value of Power Doppler measurements in the endometrium of women with postmenopausal vaginal bleeding. Gynecol Oncol, 2000; 77: 243-247. 78. Jurkovic D. Three-dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2002; 19: 109–117. 79. Gruboeck K, Jurkovic D, Lawton F et al. The diagnostic value of endometrial thickness and volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 1996; 8: 272–276 80. Alcazar JL, Galvan R Three-dimensional power Doppler ultrasound scanning for the prediction of endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. .Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan;200(1):44.e1-6. Epub 2008 Oct 30. 81 .Yaman C, Habelsberger A, Tews G, Pölz W, Ebner T. The role of three-dimensional volume measurement in diagnosing endometrial cancer in patients with postmenopausal bleeding.Gynecol Oncol. 2008 Sep;110(3):390-5. Epub 2008 Jun 24. 82. Bonilla-Musoles F, Raga F, Osborne NG et al. Three-dimensional hysterosonography for the study of endometrial tumors: comparison with conventional transvaginal sonography, hysterosalpingography, and hysteroscopy. Gynecologic Oncology 1997; 65: 245–252. 83. Ayida G, Kennedy S, Barlow D & Chamberlain P. Contrast sonography for uterine cavity assessment: a comparison of conventional two-dimensional with three-dimensional transvaginal ultrasound; a pilot study. Fertility and Sterility 1996; 66: 848–850. 84. Bourne TH, Campbell S, Steer CVet al. Detection of endometrial cancer by transvaginal ultrasonography with color flow imaging and blood flow analysis: a preliminary report. Gynecologic Oncology 1991; 40: 253–259. 85. Chan FY, Chau MT, Pun TC et al. Limitations of transvaginal sonography and color Doppler imaging in the differentiation of endometrial carcinoma from benign lesions. Journal of Ultrasound in Medicine 1994; 13: 623–628. 86. Sladkevicius P, Valentin L & Marsal K. Endometrial thickness and Doppler velocimetry of the uterine arteries as discriminators of endometrial status in women with postmenopausal bleeding: a comparative study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994; 171: 722–728. 87. Epstein E, Skoog L, Isberg PE et al. An algorithm including results of gray-scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2002; 20: 370–376. 88. Szpurek D, Sajdak S, Moszynski R & Roszak A. Estimation of neovascularisation in hyperplasia and carcinoma of endometrium using a ‘power’ angio-Doppler technique. European Journal of Gynaecological Oncology 2000; 21: 405–407. 89. Nannini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C, Scarselli GF: Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil, 1981; 12(2):165-171. 90. Richman TS, Viscomi GN, deCherney A, et al.: Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following fluid injection. Radiology, 1984; 152:507-510. 91. Randolph JR, Ying YK, Maier DB, et al.: Comparison of realtime ultrasonography, hysterosalpingography and laparoscopy/hysterescopy in the evaluation of uterin abnormalities and tubal patency. Fertil Steril, 1986; 46; 828-832. 92 . Van Roessel J, Wamsteker K, Exalto N: Sonographic investigation of the uterus during artificial uterin cavity distention. J Clin Ultrasound, 1987; 15; 439-450. 93. Widrich T, Bradley LD, Mitchinson AR & Collins RL. Comparison of saline infusion sonography with Office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 174: 1327–1334. 94. Timmerman D, Deprest J, Bourne T et al. A randomized trial on the use of ultrasonography or Office hysteroscopy for endometrial assessment in postmenopausal patients with breast cancer who were treated with tamoxifen. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179: 62–70. 95. Bernard JP, Lecuru F, Darles C, et al: Saline contrast sonohysterography as firstline investigation for women with uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol, 1997; 10: 121-125. 96. Guven MA, Bese T, Demirkiran F: Comparison of hydrosonography and transvaginal ultrasonography in the detection of intracavitary pathologies in women with abnormal uterine bleeding. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14: 57-63. 97. Mihm LM ,Quick VA , Brumfeld JA et al : The accuracy of endometrial biopsy and saline sonohysterography in the determination of cause of abnormal bleeding.Am J Obstet Gynecol ;2002;186(5):858-60. 98. Gallup DG, Stock RJ: Adenocarcinoma of the endometrium in women 40 years of age or younger. Obstet Gynecol 1984; 64:417. 99. Candiani GB, Mangioni C, Narzi MM. Surgery in endometrium cancer: age, route and operability rate in 854 stage 1 and 2 fresk consencutive cases: 1955-1976. Gynecol Oncol, 1978; 6:363-72. 100. Cowan BD, Morrison JC. Management of abnormal genital bleeding in girls and women. N Eng J Med 1991; 324:1710-15. 101. Bokhman JV. Two pathogenic types of endometrial karsinoma. Gynecol Oncol, 1983; 15:10-7. 102. Gordon J. Estrogen and endomerium carcinoma: independent pathology review supporting original risk estimate N Engl J Med 1977; 297:570-1. 103. Zerbe MJ, Zhang J, Bristow RE et al. Retrograde seeding of malignant cells during hysteroscopy in presumed early endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2000; 79: 55–58 104. Obermair A, Geramou M, Gucer F et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D and C) versus hysteroscopy and D and C. Cancer 2000; 88: 139–143. 105. Obermair A, Geramou M, Tripcony L et al. Peritoneal cytology: impact on disease-free survival in clinical stage I endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Cancer Letters 2001; 164: 105–110. 106. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O et al. Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. International Journal of Gynecologic Cancer 2003; 13: 223–227. 107. Lurain JR, Rice BL, Rademaker AWet al. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstetrics and Gynecology 1991; 78: 63–69. 108. Kedar RP, Bourne TH, Powles TJ et al. Effects of tamoxifen on uterus and ovaries of postmenopausal women in a randomised breast cancer prevention trial. Lancet 1994; 343: 1318–1321. 109. Milojkovic M, Sijanovic S Assesment of reliability endometrial brush cytology in detection etiology of late postmenopausal bleedings. Arch Gynecl Obstet. May; 2004;269 (4):259-6234 110. Wu HH, Casto BD, Elsheikh TM .Endometrial brush biopsy. An accurate outpatient method of detecting endometrial malignancy. J Reorod Med. Jan;2003 ; 48(1):41-5. 111. Klemi P, Alanen KA, Salmi T . Detection of malignancy in endometrium by brush sampling 1042 symptomatic patients. Int J Gynecol Canser. May; 1995; 5(3):222-225. 112. Mahboubi E, Eyler N, Wynder EL. Epidemiology of cancer of endometrium. Clin Obstet Gynecol 1982; 302:729-31. 113. Lawrence C. Smoking, body weight and early stage endometrial cancer. Cancer 1987; 59:1665-9 114.Van Trotsenburg M, Wieser F , Nagele F: Diagnostic hysteroscopy fort the investigation of abnormal uterine bleeding in pre- menopausal patients.Contrib Gynecol Obstet;2000;20:21-6. 115.Machado F, Moreno j , Carazo M , et al : Accuracy of endometrial biopsy with the cornier pipelle for diagnosis of endometrial cancer and atypical hyperplasia.Eur.J. Gynaecol Oncol;2003;24(34):279-81. 116. Lauritzen C. Estrogens and endometrial cancer: a point of view. Clin Obstet Gynecol 1977; 4:145-67. 117. McDonald TW, Malkasian GD, Gaffey TA. Endometrial cancer associated with feminizing ovarian tumors and polycistic ovarian disease. Obstet Gynecol. 1977; 94:654-56. 118. Gusberg SB,Kadron P. Proliferative endometrial response to thecal granulosa cell tumors Am J Obstet Gynecol 1971; 3:633-43. 119. Levi F, Franeschi S, Negri E, La Vecchia C. Dietary factors and the risk of endometrial cancer. Cancer.1993; 71:3575-81. 120.John A. Rock, John D. Thmpson: Malignant tumors of the uterin corpus, cause and risk factors. Sydromes of increased endogenous estrogen stimulation, other factors. TeLinde’s Operative Gynecol 8th ed. 1999; 50:1504-1506. 121 .Tanr verdi HA, Barut A, Gun BD, ve ark (Epub 2004 Jun). Is pipelle biopsy really adequate for diagnosing endometrial disease? Med Sci Monit. 2004 Jun;10(6):CR271-4 122.Epstein E, Skoog L, Valentin L Comparison of Endorette and dilatation and curettage for sampling of the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):959-64. 123.Weiss RM . The management of abnormal uterine bleeding. Hosp Pract. 1992; 27:55- 78. 124. Dikhuizen FP ,Mol BW ,Broelmann HA , Heintz AP . The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia . Cancer 2000;89;1765-72 125. Rozenberg S , auvertin S , Ham H . A survey of physicians attitudes towards women with postmenopausal bleeding . Maturitas 2001;39:189-93. 126 . Grimes D . Dilatation and curettage.A reappraisal. Am reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 1982 ;142:1-6 127. Larson DM, Johnson KK, Broste SK, et. al . Comparison of D&C and Office endometrial biopsy in predicting final histopathologic grade in endometrial cancer. Obstet Gynecol; 1995; 86-38 128. Farrell T, Jones N, Owen P, et al: The significance of an ‘insufficient’ Pipelle sample in the investigation of post-menopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999; 78: 810-812 129. Creasman WT: Malignant Tumors of the Uterine Corpus. In: Rock JA, Jones HW III, (eds.) Te Linde’s Operative Gynecology, ninth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003, 1445-1486. 130.Goodman A: Premalignant & Malignant Disorders of the Uterine corpus. In: DeCherney AH, Pernoll ML, (eds.) Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, eighth edition, Appleton & Lange, Norwalk, 1994; 937-953. 131 .Hacker NF: Uterine Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, (eds.) Practical Gynecologic Oncology, first edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1989; 285-326. 132. Hunter RE, Reuter K, Kopin E . Use of ultrasonography in the difficult postmenopausal dilatation and curetage. Obstet Gynecol May; 1989 ; 73(5Pt 1):813-6 133.Twu NF, Chen SS: Five-year follow-up of patients with recurrent postmenopausal bleeding. Chin Med J, 2000 ;63: 628-633. 134.Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45:537. 135. Brooks PG, Serden SP. Hysteroscopic findings after unsuccessful dilatation and curettage for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1988;158(6 Pt 1):1354–7. 136 Weigel M, Schmitt W, Lieder HJ, Inthraphuvasak J:. The value of various parameters for ultrasound assessment of the postmenopausal endometrium with reference to benign and malignant neoplasms. Geburtshilfe Frauenheilkd 1990;50(11):870–6. 137 . Merce LT, Alcazar JL, Engels V, Troyano J, Bau S, Bajo JM. Endometrial volume and vascularity measurements by transvaginal three-dimensional ultrasonography and power Doppler angiography in stimulated and tumoral endometria: intraobserver reproducibility. Gynecol Oncol 2006;100(3): 544–50. 138. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M et al. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertility and Sterility 2001; 75: 803–805. 139. Papuççu R: Diagnostik ve operatif Histeroskopi 1. bask Atlas Kitapç l k, Ankara, 2002. 140.Van Trotsenburg M, Wieser F , Nagele F: Diagnostic hysteroscopy fort the investigation of abnormal uterine bleeding in pre- menopausal patients.Contrib Gynecol Obstet;2000;20:21-6. 141.Litta P, Merlin F, Saccardi C, et al : Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas, 2005 ; 50:117-123. 142.Symonds I: Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer. Reviews in Gynaecological Practice, 2003; 3: 11-15. 143.Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al: Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002; 288: 1610-1621. 144.Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F, Mallmann P, Beyer IM, Fleisch MC, Rein DT.Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium. Maturitas. 2009 Feb 20;62(2):176-8. Epub 2009 Jan 3. 145. Ferenczy A: Management of the patients with an abnormal pap smeae in Balon SC editor: Gynecologic oncology controversies in camcer treatment: Boston, 1981; GK Hall, p141. 146. Hamou,Jacques E.: Indications and containdications and risks. Hysteroscopy and microcolpohysteroscopy: Text and Atlas, Appleton& Lange. 1991; pp 43-54. 147. Loffer, F.D.: Contraidications and complications of hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin Nort Am. 1995; 22:445-455. 148. Salat-Baroux J., Hamou J.E., Maillard G., et. Al.:Complications from microhysteroscopy. In Siegler A.M., Lindemann, J.:Hysteroscopy: Principles and practice. Philedelphia, J.B.,Lippincott, 1984 ; p 112-7. 149.Angioni S, Loddo A, Milano F, Piras B, Minerba L, Melis GB.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding: a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):87-91. 150.Fay TN ,Khanem N,Hosking D : Out-Patient hysteroscopy in asymptomatic postmenopausal women .Climacteric;1992;2(4):263-7. 151. Rogerson L, Jones S: The investigation of women with postmenopausal bleeding. Personal Assessment in Continuing Education (PACE review), 1998; 7 152.Van Doorn HC, Opmeer BC, Burger CW, Duk MJ, Kooi GS, Mol BW; Inadequate office endometrial sample requires further evaluation in women with postmenopausal bleeding and abnormal ultrasound results. Dutch Study in Postmenopausal Bleeding (DUPOMEB). Int J Gynaecol Obstet. 2007 Nov;99(2):100-4. Epub 2007 Sep 24. 153. Lurain JR; Uterine Cancer ;in Berek jJS,Adashi EY,Hillard PA (eds);Novak’s Gynecology,ed 12.Baltimore,Williams &Wilkins,1996; pp 1057-1110. 154 .Atasü T, ahmay S: Uterusun malign hastal klar . Jinekoloji, ikinci bask , Nobel t p kitabevleri, <stanbul, 2001; 299-322. 155 .Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA. Endometrial polyps: prevalence, detection, and malignant potential in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol. 2000; 21(2):180-3. 156. Pettersson B, Adami H-O, Lindren A, et al. Endometriyal polyps and hyperplasia as risk factors for endometriyal carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand.1985; 64:653-659. 157. Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, et al: Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol, 2002; 186: 669-674. 158. Bakour SH, Khan KS, Gupta JK: The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand, 2000; 79: 317-320. 159. Savalli L, De Iaco P, Santini D, et al: Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188: 927-931. 169. De Waay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al: Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol, 2002; 100: 3-7 161.Cravello L, Stolla V, Bretelle F, et al: Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, , 2000; 93: 131-134. 162.Varner RE, Sparks JM, Cameron CD, et al: Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women. Obstet Gynecol, 1991; 78: 195-199 163. Munro MG, Brill AI: Jinekolojik Endoskopi. In: Berek JS, (ed.) Novak Jinekoloji, Onüçüncü bask , Nobel T p Kitabevleri, <stanbul, 2004, 745. 164. Reslova T, Tosner J, Resl M, et al: Endometrial polyps. A clinical study of 245 cases. Arch Gynecol Obstet, 262: 1999; 133-139 165. Domingues AP, Lopes H, Dias I, De Oliveira CF.Endometrial polyps in postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(5):618-20. 166. Hammond R, Johnson J: Endometrial hyperplasia. Curr Obstet Gynaecol, 2004; 14: 99- 103. 167. Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ: Endometrial hyperplasia: a review. Obstet Gynecol Surv, 2004; 59: 368-378. 168. Gredmark T, Kvint S, Havel G, et al: Adipose tissue distribution in postmenopausal women with adenomatous hyperplasia of the endometrium. Gynecol Oncol, 1999; 72: 138-142. 169.Horn LC, Schnurrbusch U, Bilek K, et al: Risk of progression in complex and atypical endometrial hyperplasia: clinicopathologic analysis in cases with and without progestogen treatment. Int J Gynecol Cancer,2004; 14: 348-353. 170 .Scott JR, Disaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN: ‘Corpus Uteri’nin kötü huylu lezyonlar . Danforth Obstetrik ve Jinekoloji, yedinci bask , Yüce Reklam/Yay m/Da t m/A. ., <stanbul, 1997, 941-955. 171. Agorastos T, Vaitsi V, Pantazis K, et al: Aromatase inhibitor anastrozole for treating endometrial hyperplasia in obese postmenopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005; 118: 239-240. 172. Rattanachaiyanont M, Angsuwathana S, Techatrisak K, et al: Clinical and pathological responses of progestin therapy for non-atypical endometrial hyperplasia: A prospective study. J Obstet Gynaecol Res, 2005; 31: 98-106. 173. Jarvela IY, Santala M: Treatment of Non-Atypic Endometrial Hyperplasia Using Thermal Ballon Endometrial Ablation Therapy. Gynecol Obstet Invest, 2005; 59: 202-206. 174.Karamürsel BS, Güven S, Tulunay G, et al: Which surgical procedure for patients with atypical endometrial hyperplasia? Int J Gynecol Cancer, 2005; 15: 127-131. 175.Curtin JP: Controversies in the management of atypical hyperplasia: Conservative management vs. simple hysterectomy. Int J Gynecol Cancer, 2005; 15: 401-402. 176.Vuento MH, Pirhonen JP, Maekinen JI, et al: Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography. Br J Obstet Gynaecol, 1999 ; 106: 14-20. 177.Faught W, Krepart GV, Lotocki R, et al: Should selective paraaortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer. Gynecol Oncol,1994 ; 55: 51. 178.Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Releationship between surgicalpathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol, 1991; 40: 55-65. 179.Abeler VM, Kjorstad KE, Berle E: Carcinoma of the endometrium in Norway: a histopathological and prognostic survey of a total population. Int J Gynecol Cancer,1992; 2: 9-32. 180. Medverd JR & Dubinsky TJ. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology 2002; 222: 619–627. 181. Bouda Jr. J, Hradecky L & Rokyta Z. Hysteroscopic polypectomy versus fractionated curettage in the treatment of corporal polyps-recurrence of corporal polyps. Ceska Gynekologie 2000; 65: 147– 151. 182. Clark TJ. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of endometrial disease. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Aug;16(4):305-11. 183. Hoo,Y.C.,MB,BS,Mak,K.,C.,MB,BS,Hsu,C.,MB,WONG,T.S.,MB,BS,and H.K., MA,MB,BS.: Postmenopausal uterine bleeding of nonorganic cause. Obstet Gynecol.1985 ; 66: 225. 184. Mencaglia,L.,Vale,R.F.,Perino,A.,et al: Endometriyal carcinoma and its precursors: Erly detection and treatment. Int J Gynekol Obstet. 1990 ; 31:107-116. 185. Schottenfeld D. Epidemiology of endometrial neoplasia. J Cell Biochem Suppl. 1995;23:151-9. 186. Tsikouras p, Liberis V,Galazios G ,Grapsas X,Kantari P,Papageorgiou S,Maroulis G.TV sonographic assesment in postmenopausal women with bleeding .Eur. J Gynaecol Oncol 2008;29(1):67-71 187. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage..Fertil Steril. 2001 Apr;75(4):803-5. 188. Saygili H Histopathologic correlation of dilatation and currettage and hysterectomy specimens in patients with postmenopausal bleeding..Eur J Gynaecol Oncol. 2006;27(2):182-4. 189. MacMahon B. Risk factors for endometrial cancer. Gynecol Oncol 1974; 2:122-9. 190 . Center for disease Control. Cancer in steroid hormone study: oral contraceptive use and the risk of endometril cancer JAMA 1983; 249:1600-5. 191. Nyholm NCV, Neilsen AL, Norup P. Endometrial cancer in postmenapousal women with and without previous estrogen replacement treatment: Comparision of clinical and histopathological characteristics. Gynecol Oncol 1993; 49:229-35. 192 . Benraad TJ. Do estrogen and progesterone receptors in metastasizing endometrial cancer predict the response to progestin therapy? Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59:155-9. 193. Novak E, Yui E. Relation of endometrial hyperplasia to adenocarcinoma of the endometrium Am J Obstet Gynecol 1986; 32:674-9. 194. Kurman RJ, Kaminski pf, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: a long term study of ‘unterated’ hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985 ; 56:403-12. 195. International Federation of Gynecology and Obstetrics: Annual report on the results of treatment of gynecologic cancer. Int J Gynecol Obstet 1989; 28: 189-90. 196. Schink JC, Lurain JR, Wallemark CB, Chemiel JS: Tumor size in endometrial cancer: a prognostic factor for lymph node metastasis. Obstet Gynecol 1987; 70:216-9. 197. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heler PB: Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. Cancer 1987; 60:2035-41. 198. John A, Rock D, Thomson: Surgical staging of endometrial carcinoma, surgical staging technique. TeLinde’s Operative Gynecol 1997; 50:1520.
