Kan ser li Has ta lar da Gö rü len Da hi li Acil So run lar
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 45-64 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar Doç. Dr. Mustafa Özgüroğlu TANIM Kanserli hastalarda görülen, doğrudan kansere veya uygulanan tedavilere bağlı gelişebilen oldukça geniş bir çatı altında toplanan komplikasyonlardır. Zamanında ve doğru tedavi edilmedikçe ciddi sorunlara yol açmakta, yaşamı tehdit etmektedirler. İlk tanı anında görülebileceği gibi, ileri dönemlerde hastalığın progresyon gösterdiği evrede veya uygulanan tedavilerin bir komplikasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Tablo 1’de onkolojik aciller genel başlıklar altında özetlenmiştir. Tablo 1’de özetlenen klinik durumların bir çoğu genel tıp uygulamasında da rastlanan ve tedavi yaklaşımı bilinen durumlardır. Bu Tablo 1. Onkolojik aciller nedenle bu bölümde daha çok kanser hastalarına özgü diğer klinik uygulamaAcil durum l a r ı n - Sistem da pek Kardiyovasküler Vena kava superior sendromu rastlanmaKalp tamponadı y a n Solunum a c i l Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu Böbrek ve metabolik Gastrointestinal Hematolojik Nörolojik Diğerleri Pulmoner hemoraji Pulmoner emboli Solunum yetersizliği Obstrüktif üropati Hiperürisemi ve ürat nefropatisi Tümör liziz sendrom Hiperkalsemi Obstrüksiyon Per forasyon Kanama Lökostaz Hiperviskozite Dissemine intravasküler koagülaopati Trombopeni Nötropeni Nötropenik ateş Spinal kord kompresyonu Artmış kafa içi basıncı Konvülziyon Orbital ve intraokuler metastaz Kemik ağrısı Jinekolojik kanama 45 • Mustafa Özgüroğlu durumlar üzerinde durmak istiyorum. Bu bölümde daha ayrıntılı değinilecek konular şunlardır: • Vena kava superior sendromu (VKSS) • Perikard tamponadı • Akut hiperürisemi ve ürat nefropatisi • Tümör liziz sendrom • Hiperkalsemi • Spinal kord kompresyonu • Artmış kafa içi basıncı • Febril nötropeni • Kemoterapi ekstravazasyonu VENA KAVA SUPERİOR SENDROMU Vena kava superior sendromu (VKSS) kanserli hastalarda oldukça sık görülmekte ve hayatı tehdit eden serebral veya laringeal ödem gibi koplikasyonlara neden olmaktadır. Doğrudan tümörün dıştan vena kava superiora basısı dışında kanserli hastalarda malignite dışı diğer nedenlerle de oluşabilmektedir. Etiyoloji A. Maligniteler Primer toraks içi maligniteler VKSS’lu olguların %87-97’sini oluşturmaktadır. Sıklık sırasına göre akciğer kanseri, lenfomalar ve mediastene metastaz yapabilen diğer solid tümörler sayılabilir. Akciğer Kanseri: Bronş karsinomlu olguların %3-15’inde VKSS’u gelişmektedir. Sağ akciğerdeki lezyonlarda sola kıyasla 4 kat daha fazla oranda VKSS görülmektedir. Lenfoma: Olguların %3-8’inde görülmektedir. Genellikle ön mediastendeki lezyonlarda görülmekte ve dıştan kompresyon sonucu oluşmaktadır. Metastatik hastalıklar: VKSS’lu olguların %3-20’si mediastene metastaz sonucu gelişmektedir. En sık primer kaynak meme ve testis tümörüdür. Bu olguların >%7 kadarında VKSS görülmektedir. B. Malignite Dışı Nedenler Tromboz: Kanserli hastalarda malignite dışı en sık neden venöz kateter veya portlara bağlı gelişebilen trombozdur. Diğer Benign Nedenler: Kistik higroma, substernal guatr, benign teratom, dermoid kist, timoma, tuberküloz, histoplazmoz, aktinomikoz, sifiliz, piyojenik infeksiyon, silikoz, sarkoidoz, radyoterapi, idiyopatik 46 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • Semptom ve Bulgular Klasik semptomlar: Özellikle tam obstrüksiyonu olan olgularda görülür. Çoğu olguda bu bulgular silik olabilir. • Yüz ödemi veya eritem • Dispne, ortopne, öksürük • Kol ve boyunda ödem Diğer Semptomlar: Ses kısıklığı, disfaji, başağrısı, senkop, letarji, göğüs ağrısı. Bu semptomlar pozisyonel değişikliklerle, öne eğilmek veya sırtüstü yatmakla artabilir. Fizik Muayene Bulguları • Yüz, boyun ve kol ödemi • Toraksın üst kısmındaki venlerde dilatasyon • Yüzde pletora veya siyanoz • Periorbital ödem • Daha seyrek bulgular: Laringeal veya glossal ödem, mental değişiklikler ve plevral efüzyon (özellikle sağ plevral efüzyon) Tanı VKSS tanısının doğru koyulması yanında, altta yatan hastalığın da saptanması oldukça önem taşımaktadır. Malignitelerin bir kısmında (örneğin lenfomalarda) sözkonusu tümöre özgü tedavi ile klinik tablo düzelebilir. Olguların çoğunda sadece fizik muayene ile tanı koyulabilmektedir. Hem tanı amaçlı hem de etyolojiyi saptamada diğer yardımcı yöntemler şunlardır: • Akciğer grafisi, • Bronkoskopi, • Mini-torakotomi veya torakoskopi, • Kontrastlı veya radyonüklid venografi, • Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemi Prognoz Altta yatan, obstrüksiyona neden olan primer hastalığa bağlıdır. Schraufnagel ve ark’nın derlemesinde VKSS başlamasını takiben sağkalım 10 ay olarak saptanmış, ancak altta yatan hastalığa bağlı olarak sağkalım + 25 ay olarak değişmektedir. En sık VKSS olan bronş kanserinde ise prognoz oldukça kötü olup sağkalım <5ay’dır. Tedavi Genel olarak radyoterapi, primer hastalığa bağlı endikasyonu değişebilen kemoterapi, trombolitik tedavi ve antikoagülan uygulaması, stent, balon anji- 47 • Mustafa Özgüroğlu oplasti, by-pass ve diğer tıbbi uygulamalar Birçok hastada diüretik ve steroidler gibi destek ilaçları ile obstrüksiyona bağlı semptomlarda belirgin rahatlama sağlanır. Böylece bu hastalar VKSS etyolojisinin saptanması amacıyla yapılan tetkikleri daha iyi tolere ederler. Bazı durumlarda, kesin doku tanısı elde edebilmek amacıyla tedavi birkaç gün geciktirilebilir. Tanıyı kısa süre beklemenin (hastanın klinik durumuna göre değişebilir) doğru olduğunu, hatta bu klinik tablonun acil bir durum olmadığını savunanlar çoğunluktadır. Kişisel fikrim de, VKSS’unun gerçek adil bir durum olmadığı (istisna durumlar hariç) yönündedir. Radyoterapi ve Kemoterapi Hem kemoterapi, hem de radyoterapi uygun bir tedavi seçeneği olabilir. Tedavi seçimi altta yatan primer tümöre göre değişmektedir. Yaşamı tehdit edici solunum yetersizliği gibi semptomlar acil radyoterapi endikasyonudur. Acil durumda dahi tedaviye başlamadan önce amacın ne olduğunun öngörülmesi (küratif veya palyatif) gereklidir. VKSS’u olan küçük hücreli dışı akciğer kanserinde standart tedavi radyoterapidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve hodgkin dışı lenfomada ise kemoradyoterapi, kemoterapiye kıyasla lokal kontrol üzerindeki etkisi daha fazladır. Etkili palyasyon sağlayabilmek için gerekli doz 1 haftada 2000 cGy ile 4 haftada 4000 cGy arasında değişmektedir. Küratif dozaj ise histolojiye göre değişmekle birlikte 3500 ile 6600 cGy arasındadır. Antikoagülan Tedavi ve Tromboliz Vasküler kateterlere bağlı trombozun sık görülmesi nedeniyle antikoagülan tedavinin de önemi oldukça artmıştır. Bazı özel durumlarda port veya kateter korunabilir. Pıhtıyı eritmek amacıyla streptokinaz veya ürokinaz kullanılabilir. Bu durumda ürokinaz daha etkilidir. Ürokinaz 4400 u/kg bolus uygulamasını takiben 4400 u/kg saatlik infüzyon ile verilir. Streptokinaz ise 250000 u bolus uygulamasını takiben 100000 u saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Kateterle ilişkili trombozda trombolitik tedavi kullanımı oldukça tartışmalıdır. Tercih edilen tedavi şekli antikoagülan uygulanması ile birlikte kateterin çıkartılmasıdır. Stent Uygulaması Stenotik vena kava bölümüne genişleyebilen stent uygulaması diğer tedavi modaliteleri etkili olmadığı takdirde bir tedavi seçeneği olabilir. Lümen içi tromboz olduğu takdirde stent uygulaması pek yararlı olmaz. Diğer Girişimsel Yöntemler Balon anjioplasti veya cerrahi by-pass yöntemleri çok ender olarak kullanılmaktadır. Anjiografi ile gösterilmiş kritik vena kava darlığı ve ciddi klinik 48 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • semptomu olan olgularda balon anjioplastisi düşünülebilir. Cerrahi by-pass ise genellikle benign nedenlere bağlı VKSS’da tercih edilmektedir; çok seçilmiş bir hasta grubunda by-pass önemli palyasyon sağlayabilir. Ancak by-pass öncesi öncelikle diğer palyatif yöntemler denenmelidir. Tıbbi Tedaviler Yukarda bahsedilen tedavilere ilave olarak diüretik ve steroidler de VKSS’da önemli palyasyon sağlayabilmektedir. Diüretik: Ödemi azaltması nedeniyle geçici rahatlama sağlar. Uygulanması zorunlu değildir. Dehidratasyon ve azalmış kan akımı gibi yan etkilere sahiptir. Furosemid gibi loop diüretikleri tercih edilmektedir. Diüretik dozu hastanın plazma volümü ve renal fonksiyonuna göre ayarlanır. Steroidler: Solunum yetersizliği durumunda steroidler oldukça yararlıdır. Ayrıca radyoterapiye bağlı inflamatuvar reaksiyonu da azaltmada da etkili olduğu düşünülmektedir. Steroid dozu klinik semptomların şiddetine göre değişmektedir. Ciddi solunum sıkıntısında başlangıçta hidrokortizon, 100-500 mg IV veya eşdeğer dozda diğer steroidler uygulanır. Daha düşük dozda 6-8 saatte bir idame steroid ile devam edileblir. Hastanın durumu stabilleşince steroid dozu azaltılır. Steroid uygulanması esnasında mide korunması unutulmamalıdır. MALİGN PERİKARD TAMPONADI Müdahale gerektiren perikard efüzyonlarının yarıdan fazlası maligniteye bağlıdır. Her zaman geçerli olmasa bile genellikle yaşam beklentisi bu olgularda kısadır. Daha önce kanser tanısı almamış olgularda dahi kalp tamponadının en sık nedeni malignitedir. Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma kalp tamponadının en sık malign nedenleri arasındadır. Patogenez Doğrudan invazyon, hematojen veya lenfojen yayılma sonucunda perikardda difüz veya nodüler infiltrasyon meydana gelir. Normalde perikard 10 ml sıvı içerir. Perikardda oluşan sıvı, tümör nodüllerinin yanısıra mediastinal lenfatiklerin obstrüksiyonuna bağlıdır. Perikardda biriken sıvı ventriküllere kanın akımına engel olduğu anda perikard tamponadı gelişir. Sıvı hızlı biriktiği takdirde 250 ml, yavaş geliştiği takdirde ise 1000 ml ve üzerindeki sıvı tamponada neden olur. Semptom ve Bulgular Perikard tutulumu olan olguların sadece %15’inde tamponad gelişir. Nefes darlığı, öksürük, yorgunluk, göğüs ağrısı, ortopne ve çarpıntı en belirign semptomlardır. Hastalar öne eğilmekle rahatlarlar. Bilateral boyun venlerinde dolgunluk inspiryumda artar (Kussmaul bulgusu). Palpasyonla kalp atımı azalmış, kalp sesleri ise uzaktan veya zayıf gelmektedir. Paradoksal nabız, ple- 49 • Mustafa Özgüroğlu torik yüz, konfüzyon, sığ solunum, periferik siyanoz diğer bulgulardır. Tanı Akciğer grafisi, elektrokardiografi, bilgisayarlı tomografi, ekokardiografi ve sağ kalp kateterizasyonu kullanılabilir. Perikard efüzyonunda lökosit sayısı, protein, glukoz, LDH ve sitolojik inceleme kesin tanıyı koydurur. Sitolojik incelemenin duyarlılığı %50-60 olup özgüllüğü %100’dür. Prognoz Ortalama sağkalım 3-4 aydır. Meme kanseri gibi kemosensitif tümörlerde görülen perikard efüzyonunda sağkalım daha uzundur. Tedavi Perikard efüzyonu varlığı her zaman müdahale gerektirmez. Perikard sıvısının aspirasyon endikasyonu şunlardır: • Tamponad bulguları varlığı • Periferik ven basıncı 13 cm H2O üzerine çıkması • Nabız basıncının 20 mmHg’nın altına düşmesi. Perikardiosentez Tek başına uygulanması perikard efüzyonunun tekrarlamasını engellemez. Drenaj kateteri konulmadıkça 24-48 saat içinde tekrarlar. Dolayısıyla ilave yöntemlerle idame tedavi sağlanmalıdır. Perikard Drenaj Kateteri 24-72 saat içinde kontrol sağlanır. Skleroterapi Viseral ve parietal perikard zarlarının adezyonu amacıyla kullanılan maddeler %50-75 oranında sıvının tekrar birikmesini önler. Bleomisin, nitrojen mustard, tiyotepa, sisplatin, vinblastin ve florourasil bu amaçla kullanılmaktadır. Talk, interferon ve doksisiklin bu amaçla kullanılan diğer ilaçlardır. Sistemik Kemoterapi Yavaş gelişen perikard efüzyonunda, özellikle lenfoma ve meme kanseri gibi duyarlı tümörlerde kemoterapi etkili olabilir. Radyoterapi Radyoterapiye duyarlı tümörlerde eksternal radyoterapi 25-40 Gy dozunda etkili olmaktadır. Radyoterapiye bağlı en iyi sonuçlar lenfoma ve lösemide görülmektedir. Cerrahi Balon perikardiotomi, subksifoid perikard penceresi, kısmi perikardiekto- 50 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • mi uygulanabilir. Bu yöntemlerle %80-100 olguda kontrol sağlanmaktadır. HİPERKALSEMİ Kanserli hastalarda görülen en sık metabolik acildir. Olguların %10-20’sinde görülür. Etyoloji Hiperkalsemiye neden olan kanser türlerinin başında meme kanseri, miyelom, lenfoma, akciğer kanseri (epidermoid kanser küçük hücreli kansere kıyasla daha fazla hiperkalsemiye neden olur), böbrek hücreli kanser, baş-boyun kanserleri ve prostat kanseri gelmektedir. Hiperkalsemi nedeni olarak paratiroid benzeri hormonların, prostaglandinlerin ve osteoklast aktive edici faktör salınımı sorumlu olabilir. Semptom ve Bulgular Hiperkalsemiye bağlı semptomlar merkezi sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve üriner sistem gibi birçok sistemi etkilemektedir (Tablo 2). Hiperkalsemide Altta Yatan Neden Kemik Metastazı veya Paraneoplatik Sendrom mu? Tablo 2. Hiperkalsemiyle ilişkili semptomlar Genel MSS Kardiyak Sindirim Renal Dehidratasyon Anoreksi Pruritus Kilo kaybı Yorgunluk Halsizlik Hipotoni Proksimal Miyopati Konfüzyon Konvülziyon Koma Bradikardi QT kısalması PR uzaması Geniş T Atrial veya ventriküler aritmi Bulantı Kusma Konstipasyon İleus Pankreatit Dispepsi Poliüri Nefrokals. Her iki durumda da görülen hiperkalsemi semptomları arasında fark yoktur. Laboratuvar bulguları farklılık göstermektedir. İmmunoreaktif parathormon benzeri madde salgılayan tümörlerde siklik adenozin monofosfat düzeyleri artmış, serum fosforu düşüktür. Kemik metastazı olan olguların çoğunluğu ektopik hiperparatiroidizm bulguları göstermektedir. Tanı Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile hiperkalsemiye neden olabilecek benign nedenler dışlanmalıdır. Primeri saptanamamış gizli tümörlere bağlı hiperkalsemi çok nadirdir. Kilo kaybı, yorgunluk ve kas zaafiyeti gibi semptomlar olması maligniteyi akla getirmelidir. 51 • Mustafa Özgüroğlu Laboratuvar Bulguları Serum iPTH oldukça düşük düzeydedir; inorganik fosfor düşük veya normaldir; 1.25 dihidroksivitamin D düşük veya normaldir. Tedavi Hafif düzeyde kalsiyum yüksekliği olan asemptomatik olgular hospitalize edilmeden tedavi edilebilir. Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir. Oral sıvı alımının arttırılması, mobilizasyon ve hiperkalsemiyi arttırabilecek diğer ilaçların alınmaması şarttır. Semptomlu olan veya kalsiyum düzeyi >12 mg/dl olan tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalıdır (Şekil 1). Tıbbi Tedavi Yöntemleri İzotonik Sodyum Klorür İnfüzyonu: En etkili ve ilk uygulanacak yöntemdir. Volüm ekspansiyonu ve natriürez sonucu renal kan akımı artmakta ve distal tubullerde sodyum ve kalsiyum iyonları değişimi gerçekleşmektedir. Gerekli olan sıvı miktarı hipovoleminin düzeyi, hastanın böbrek ve kalp fonkisyonlarına göre ayarlanır. İnfüzyon hızı saatte 250-500 ml olarak ayarlanır. Genellikle etki 12-24 saat içinde başlar. Loop Diüretikleri: Oldukça tartışmalı bir konudur. Teorik olarak furosemide bağlı gelişen natriürez sonucu idrarla kalsiyum atılımı artar. Ancak ciddi hiperkalsemilerde hipovolemi de mevcuttur. Normal plazma volümü serum fizyolojik ile elde edildikten sonra diüretikler hipervolemiyi önler. Diüretik dozu böbrek fonksiyonlarına ve saatlik idrar miktarına göre ayarlanır. Böbrek fonksiyonu normal olanlarda plazma hacmi yerine koyulduktan sonra furosemid 20-40 mg IV başlanır ve diğer dozlar idrar miktarı saatlik <150-200 ml olduğu zaman verilir. Bisfosfonat: Hidroksiapatit kristallerine sıkıca bağlanarak kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Osteoklast inhibisyonu ve sitokin aktivasyonu ile bunu gerçekleştirirler. Ayrıca osteoklast öncü hücrelerinin oluşumunu ve farklılaşmasını da inhibe ederler. Sindirim sisteminden emilimleri oldukça kötüdür. Kemikteki yarılanma ömürleri çok uzun olup aktif kemik turnoveri olan bölgelerde daha fazla birikir. Pamidronat en sık kullanılan bisfosfonattır. Kansere bağlı hiperkalsemili olguların %60-100’ünde normokalsemiyi sağlar. 90 mg 2 saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Tek doz uygulanması, renal toksisite olmaması pamidronatı uygun bir seçenek kılmaktadır. Son dönemlerde, hiperkalsemi tedavisinde etkisi kanıtlanmış ve onay almış kısa infüzyon şeklinde uygulanabilen zoledronat da bu amaçla kullanılmaktadır. Kortikosteroidler: Lenfoma ve hormona duyarlı meme kanserinde steroidlerin doğrudan antitümör etkileri vardır. Solid tümörlerin çoğunluğunda steroidlerin yeri oldukça sınırlıdır. Etki genellikle 3-5. günde başlar. Prednizon 52 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • Akut D nem Tedavisi Kronik Tedavi 250-500 ml/saat izotonik NaCI Santral ven bas nc 10 cm Furosemid 20-40 mg 2-4 saatte bir drar miktar 150-200 ml/saat re, kreatinin, elektrolit, kalsiyum takibi Pamidronat 90 mg IV 2 saat Altta yatan hastal n teda Hipovolemiden ka on Erken mobilizasyon Duyarl t m rlerde steroid Prednizon 10-100 mg/g n Etidronat 5-10 mg/kg oral 6 aydan k sa s rede Hidrokortizon 250-500 mg IV 8 saatte bir veya e de eri dame prednisone 10-100 mg g nde Yan ts z ise Mitramisin 25 μg/kg Galyum nitrat 100-200 mg/m2 devaml IV inf zyon Kalsitonin 2-8 μg/kg SC veya IM, 6-12 saatte bir Şekil 1 . Hiperkalseminin tedavisinde izlenecek akış şeması günlük dozu 10-100 mg’dır. Kalsitonin: Doğrudan osteoklast üzerindeki reseptörlere bağlanarak kemik yıkımını azaltır. Yan etkileri oldukça azdır ve organ yetersizliği olan hastalarda da güvenle kullanılır. Kalsitoninin etkisi 2-4 saatte başlar, hipokalsemik 53 • Mustafa Özgüroğlu etkisi kısa sürelidir ve maksimum etkinlik 48. saatte görülür. Tedavinin daha fazla devam ettirilmesi etkinliği arttırmaz. Dozaj 2-8 u/kg SC veya IM 6-12 saatte bir şeklinde uygulanır. Plicamycin (Mithramycin): Osteoklastlar üzerine doğrudan inhibitör etki gösterir. D vitamini ve parathormonun etkisini de bloke ederler. Kansere bağlı hiperkalsemi gelişen olguların %80’inde etkilidirler. Etkinin başlama süresi 24-48 saattir. 72-96 saat sonra olguların çoğunda 2. doz gereklidir. Genellikle 25mikrog/kg dozunda kullanılır. İnjeksiyon sayısı arttıkça toksisite artar. Böbrek, karaciğer toksisistesi ve trombopeni sıktır. Galyum Nitrat: Doğrudan osteoklast inhibisyonu yapar. Kemik hücrelerine sitotoksik etki göstermeden kemik kalsiyumunu arttırır. %75-85 olguda kalsiyum düzeyi normalleşir. Bertheault-Cvitkovic, Chevalier ve ark.’nın çalışmasında hiperkalseminin akut tedavisinde pamidronattan daha etkili bulunmuştur. Diğer çalışmalarda galyum, kalsitonin ve etidronattan daha etkili bulunmuştur. Bunun yanında galyum tedavisinin çeşitli dezavantajları da vardır; Hospitalizasyon gerekliliği, günlük IV infüzyon zorunluluğu ve nefrotoksisite önemli problemlerdir. Tedavi öncesi kreatinin düzeyi <2.5 mg/dl olmalıdır. Galyumun etkisi süresi 24-48 saatte başlar. 5 gün süreyle 100-200 mg/m2 IV infüzyon şeklinde uygulanır. AKUT HİPERÜRİSEMİ VE ÜRAT NEFROPATİSİ Hiperkalsemiye kıyasla daha az görülmektedir. Etyoloji ve Risk Faktörleri Hiperürisemi sıklıkla lösemi, yüksek gradeli lenfoma ve polisitemia vera gibi miyeloproliferatif hastalıklar gibi hematolojik malignitelerde görülür. Bu hastalıkların tedavisi esnasında da ortaya çıkabilir. İlaçlar: Çeşitli sitotoksik ilaçalara (tiazofurin, aminothiadiazol) bağlı gelişebilir. Bazı ilaçlar ise ürik asit yapımını arttırarak veya atılımını azaltarak var olan hiperürisemiyi arttırırlar. Furosemid, tiyazidler ve etakrinik asit gibi diüretikler, akut ürikozüriye neden olurlar. Pirazinamid, etambutol gibi antitüberkülo ilaçlar ve nikotinik asit de hiperürisemiye neden olur. Yaygın veya Agresif Tümörler: İleri evre, anaplastik veya hızlı çoğalan tümörlerde hiperürisemi daha sık görülür. “Tümör yükü fazla olan” lenfomalı olgular, kronik miyeloid lösemi, kronik lenfoid lösemi, aşırı lökositoz, akut lösemi nedeniyle indüksiyon tedavisi uygulanan olgular Böbrek Yetersizliği: Altta yatan böbrek bozukluğu olanlarda hiperürisemi daha sık görülür. 54 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • Semptom ve Bulgular Hiperüriseminin neden olduğu klinik semptomu olan olgular çok ciddi ürik asit düzeyleri ile karşımıza gelir. Bazen gut artriti görülebilir, ancak, en sık görülen komplikasyon böbrek fonksiyon bozukluğu ve sıklıkla da akut böbrek yetersizliğidir. Akut böbrek yetersizliği gelişen olgularda mental konfüzyon, bulantı, kusma, sıvı yüklenmesi, perikardit ve konvülziyon görülebilir. Tanı Yüksek serum ürik asit düzeyi, hiperürikozüri, artmış kraetinin ve BUN düzeyi tanı koydurucudur. Prognoz Altta yatan nedene bağlıdır. Tedavi Profilaktik Önlemler: Kemoterapi uygulanmasından önce mutlaka alınmalıdır. Serum ürat düzeyini arttıran veya idrarı asidik yapan ilaçlar (tiyazid ve aspirin) kullanılmamalıdır. İdrar alkali yapılmalı ve pH düzeyi >7 olarak ayarlanmalıdır. Sodyum bikarbonat solüsyonu (50-100 mmol/L) IV sıvılara ilave edilmelidir. Asetazolamid gibi karbonik anhidraz inhibitörleri alkalinizasyonu arttırabilir. Ancak, alkalinizasyondan önce idrardaki ürik asit konsantasyonunun azaltılması gerektiği(idrar volümü arttırılarak) unutulmamalıdır. Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü tedavinin temelini oluşturur. Sitotoksik tedaviden 1-2 gün önce başlanmalıdır. Doz 300-600mg/gün olarak başlanır. Tedavi 1-2 hafta veya hiperürisemi riski azalana dek devam eder. Akut Oligüri: Ürat taşına bağlı üreteral obstrüksiyon akla gelmelidir. Sonografi ve BT ile değerlendirlmelidir. Piyelografi amacıyla kontrast verilmesi riski arttıracağından kaçınılmalıdır. Aku tubuler nekroz riskini arttırır. Dializ: Böbrek yetersizliği gelişen olgularda periton dializi veya hemodializ uygulanabilir. Ürat birikimine bağlı gelişen renal yetrsizliğin dializle düzelme şansı vardır. TÜMÖR LİZİZ SENDROM Intrasellüler içeriğin hızlıca plazmaya geçmesiyle meydana gelen yaşamı tehdit eden metabolik bir bozukluktur. Metabolik bozukluklar düzeltilmediği takdirde hastalarda böbrek yetersizliği ve ölüm gerçekleşir. Etyoloji ve Risk Faktörleri Yüksek gradeli lenfomalarda ve lökosit sayısı yüksek lösemilerin hızlı büyüme fazında tümör liziz sendromu görülür. Solid tümörlerde risk daha 55 • Mustafa Özgüroğlu azdır. Sitotoksik tedavi sonrası iyatrojenik olarak gelişir. Kemoterapi öncesi gerekli önlemler alındığı takdirde risk azalır. Nadiren radyoterapi, steroid uygulanması, tamoksifen veya interferon sonrası dahi görülebilir. Risk Altındaki Hasta Grupları • Genç hasta<25 yaş • Erkek, ileri evre hastalıkta(sıklıkla abdıminal hastalık) • Artmış LDH düzeyi Diğer Predispozan Faktörler • Dehidratasyon • Konsantre ve asidik idrar • İdrarla artmış ürik asid atılımı Semptom ve Bulgular • Hiperürisemi, • Hiperfosfatemi, • Hiperpotasemi, • Hipokalsemi ve • Oligürik böbrek yetersizliği Tanı Kemoterapi sonrası serumda artmış ürik asit, fosfor, potasyum düzeyi, azalmış kalsiyum düzeyi ve böbrek yetersizliği Prognoz Tümör liziz sendroma neden olan altta yatan hastalığa ve metabolik bozuklukların yeterince düzeltilmesine bağlıdır. Tedavi Profilaksi: Kemoterapi öncesi riskli olgular belirlenmeli ve iyi hidratasyon ve idrar alkali yapılarak önlem alınmaldır. Allopurinol başlanarak hiperürisemi minimum düzeyde tutulmalıdır. Kemoterapiden 3-4 gün sonra serum ürik asit, fosfor, potasyum kalsiyum ve kreatinin düzeyleri tayin edilmelidir. Takip sıklıkla bozukluğa göre ayarlanmalıdır. Tümör liziz sendrom gelişmiş ise: tedavi özellikle elektrolit bozuklığunu düzeltmeye, hidratasyon ve hemodializ şeklinde olmalıdır. SPİNAL KORD KOMPRESYONU Sistemik hastalığı olan kanserli olguların %1-5’inde görülür. Tedavi gecikti- 56 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • ği takdirde irreverzibl paralizi, barsak ve mesane fonksiyon kaybı gelişir. Etyoloji Omur ilik basısı sıklıkla ekstradural metastazlara (%95) bağlıdır ve tümörün vertebraları tutmasına bağlı gelişmektedir. Kemik tutulumu olmadan da tümör bazen epidural boşluğa yayılabilir. En sık torasik omurga (%70), daha az oranda da lumbosakral (%20) ve servikal (%10) omurga tutulmaktadır. Hangi malignitelerde daha sık görülmektedir? Sıklık sırasına göre akciğer, meme, primeri bilinmeyen metastaz, prostat, böbrek kanseri, lenfoma ve multipl miyeloma Semptom ve Bulgular Erken Bulgular: %90 olguda radiküler nitelikte ağrı (kemik tutulumundan ziyade nöral kompresyona bağlı) mevcuttur. Kemik tutulumuna bağlı ağrı hareketle, eğilmekle, öksürükle ve gerilme hareketleriyle artar. Olguların çoğunluğu nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan haftalar veya aylar öncesinden ağrı tanımlamaktadır. Ara Dönem Bulguları: Omur iliği basısı tedavi edilmediği takdirde kuvvet kaybı gelişir. Öncesinde veya aynı dönemde duysal kayıp da ortaya çıkmaktadır. Geç Dönem Bulguları: Otonom disfonksiyon, idrar retansiyonu ve konstipasyon geç bulgulardır. Otonom, motor ve duysal bulgular ortaya çıktığı zaman omur iliği kompresyonu hızla ilerler ve tedavi edilmediği takdirde saatler veya günler içinde irreverzibl paraliziye neden olur. Fizik Muayene Bulguları Tutulan omurga üzeri palpasyonla veya perküsyonla hassas, omurga veya yayıldığı sinir kökünde ağrı, kaslarda kuvvet kaybı, spastisite, kaslarda anormal gerilme refleksleri, ekstansör plantar yanıt ve duysal his kaybı görülmektedir. Tutulan omur iliği segmentinin altında his kaybı gelişmesi kompresyon bölgesini gösterir. Otonom disfonksiyonu olan hastalarda fizik muayenede palpabl mesane, postvoiding fazla miktarda rezidüel idrar veya azalmış rektal tonus görülür. Tanı Omur iliği basısında ilk adım doğru alınacak nörolojk anamnez ve muayenedir. Direk Grafi: Olguların en az %66’sında direk grafide kemik anormalliklerine ait bulgular mevcuttur. Direk grafide pedikül erozyonu veya kaybı, vertebra 57 • Mustafa Özgüroğlu korpuslarının kısmi veya tam kaybı ve paraspinöz yumuşak doku kitleleri saptanır. Ancak, normal direk grafi ile epidural metastazlar dışlanamaz. MR Görüntülenmesi: Epidural kompresyonun tanısı ve yerinin tam olarak belirlenmesi için MR görüntülemesi standart olmalıdır. Gadolinyumlu MR özellikle spinal epidural abseye bağlı gelişen kord kompresyonunda oldukça değerlidir. Disk boşluğunda anormal sinyal varlığı infeksiyon olasılığını akla getirmelidir. Gadolinyumlu MR ayrıca torasik omurga kompresyonu tanısında oldukça değerlidir. Bilgisayarlı Tomografi ve Miyelografi: MR’ın olmadığı merkezlerde bilgisayarlı tomografi ve miyelogram hem tanı hem de kompresyonun yerinin belirlenmesi amacıyla kullanılabilir. Prognoz Tedavi öncesi nörolojik bozukluğun derecesine bağlı olarak tedavide elde edilen başarı değişmektedir. Omur iliği basısı olan ve radyoterapi ve steroid kullanılan 209 hastalık prospektif bir seride tedavi öncesi ambulatuvar olanların %98’i, ambulatuvar olmayanların %60’ı veya paraplejik olanların ise %11’i tedavi sonrası ambulatuvar hale gelmiştir. Tedavi sonuçları radyosensitif tümörlerde(lenfoma, miyeloma gibi) radyo reziztant tümörlere (böbrek kanseri, hepatoma) kıyasla daha iyidir. İster sadece radyoterapi, isterse laminektomi sonrası radyoterapi ile tedavi edilsin tüm ambulatuvar hastalar tedavi sonrası ambulatuvar halde kalmışlar, ancak tedavi öncesi alt ekstremite paralizisi olan hastaların sadece %10’u tedavi sonrası yürüyebilmiştir. Tedavi Tedavide amaç normal nörolojik fonksiyonların idamesi, lokal tümör kontrolü, omur iliğin stabilizasyonu ve ağrı kontrolüdür. Tedavide hangi yöntemin tercih edileceği klinik prezantasyon, histolojik tanı, klinik seyrin gidişatı, kanserin tipi, omur iliğin tutulum yeri, ve daha önce uygulanan tedavilere bağlıdır. Radyoterapi: Çoğu olguda, özellikle radyosensitif tümörlerde standart tedavi şeklidir. Tedaviden elde edilecek başarı tümörün radyosensitivitesi ile tedavi başlandığı andaki nörolojik tabloya bağlıdır. Tedavi alanı genelde epidural kompresyon olan bölge ve ilaveten alt ve üstten 2 omurgayı içermektedir. Steroidler: Hastanın anamnezi ve nörolojik muayene kord kompresyonunu düşündürüyor ise deksametazon verilmelidir. Yüksek doz IV deksametazon (100 mg)’ı takiben 6 saatte bir 4 mg idame dozu ile ağrı palyasyonu ve nörolojik fonksiyonlarda düzelme sağlanır. Cerrahi: Kordun önünde olan tümörlerde vertebra korpus rezeksiyonu, kordun arkasındaki tümörlerde ise posterior laminektomi uygun cerrahi yön- 58 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • temlerdir. Özellikle daha önce radyoterapi almış ve spinal stabilite gerektiren durumlarda, doku tanısı gerektiğinde veya steroid ve radyoterapiye rağmen progresyon gözlendiği takdirde uygulanır. Genel yaklaşım olarak radyoterapiye dirençli bir tümörde kord kompresyonu gelişmişse ve ciddi nörolojik defisit ortaya çıkmış ise (barsak veya mesane fonksiyon bozukluğu) cerrahi dekompresyon mutlaka uygulanmalıdır. Ancak, bu durumdaki hastaların çoğunluğu cerrahiye uygun aday değillerdir. Bu durumlarda nörolojik düzelme olasılığının oldukça az olduğu bilinerek radyoterapi uygulanabilir. Kemoterapi: Kemosensitif metastatik tümörlerde kemoterapi spinal kord kompresyonunda seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Radyoterapi gibi diğer tedavi modaliteleri ile birlikte veya zorunlu durumlarda tek başına kullanılabilir. ARTMIŞ KAFA İÇİ BASINCI Kanser tanısı almış olguların %25’inde beyin metastazı gelişmektedir. Kaynak sıklıkla akciğer, meme, gastrointestinal, melanom ve böbrektir. Peritümöral ödemi azaltmak için deksametazon kullanılmaktadır. Yanıt doza bağımlı olup lineer bir ilişki göstermektedir. Diğer Tedavi Seçenekleri Cerrahi: Hayatı tehdit eden kitle etkisi yapan herniasyon var ise multipl lezyonlar olsa bile cerrahi uygulanmalıdır. Radyoterapi: Cerrahiye uygun olmayan tüm olgulara antiödem tedavisi ile birlikte radyoterapi uygulanır. Yaş, hastanın performansı, lezyon sayısı ve ekstrakranyal hastalık olup olmadığı radyoterapi sonrası sağkalımı etkiler. İyi prognozlu grupta radyoterapi sonrası sağkalım medyan 7 ay iken, olumlu prognostik özellikler içermeyen grupta ortalama sağkalım 2 aydır. FEBRİL NÖTROPENİ Ateş >38.3C ve nötrofil sayısı <500/mikrolt olduğu durumlar febril nötropeni olarak nitelendirilir. Nötrofil sayısı <100/mikrolt, uzamış nötropeni veya nötrofil sayısında hızlı düşüş infeksiyon riskini arttırır. Etyoloji Bakteri: Genellikle gram negatif basil (E. Coli, Klebsiella pnömoni, psödomonas aeruginosa) ve gram pozitif kok (koagülaz negatif stafilokok, betahemolitik streptokok, streptococcus viridans, enterokok) etkendir. Son dönemlerde kateterlere bağlı gram pozitif infeksiyonlar artmıştır. Mantar İnfeksiyonları: Özellikle geniş spektrumlu antibiyotik veya steroid kullanımı sonrası gelişmişse candida infeksiyonları da sık görülmektedir. 59 • Mustafa Özgüroğlu Virüsler: En sık herpesvirüs, respiratuvar sinsitiyal virüs ve influenza/parainfluenza görülmektedir. Semptom ve Bulgular İnfeksiyona ait fizik muayene bulgularının olmaması en belirgin özelliktir. Nötropeni ve buna bağlı infeksiyon yerinde inflamatuvar yanıt yoktur. Hastada sadece titreme veya titremenin eşlik etmediği ateş görülür. Hastada pnömoni veya perirektal abse olsa bile solunum semptomu yoktur. Tanı Tanıya yönelik tetkikler febril nötropenik hastada doğal olarak istenmelidir. Ancak, yaşamı tehdit eden infeksiyon riski olduğundan hiç zaman kaybetmeden empirik antbiyotik tedavisi başlanmalıdır. Yapılması Zorunlu Tetkikler • En az iki bölgeden(periferik ven ve santral ven kateteri varsa burdan) hemokültür alınmalıdır. Kültür negatif olmasına rağmen ateş devam ettiği takdirde mantar ve aside dirençli basil akla gelmelidir. • Dren varsa bu bölgeden kültür • Dışkı tetkiki • İdrar tahlili ve kültürü • Akciğer grafisi • Bilgisayarlı tomografi, gerekirse lomber ponksiyon • Karaciğer enzimleri, kan sayımı ve biyokimya Tedavi Empirik tedavi hemen zaman geçirmeden başlanmalıdır. Monoterapi: Seftazidim, sefepim, imipenem-silastatin, meropenem Ancak bunların hiçbirinin koagülaz negatif stafilokok, metisiline dirençli stafilokok, enterokoka etkileri yoktur. İkili Tedavi: Aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, amikasin) + antipsödomonal betalaktam Gram negatif basile sinerjistik etki ve dirençli suş gelişiminde azalmaya neden olur. Vankomisin Kullanımı: Gram pozitif infeksiyon olasılığı kuvvetli olmadıkça kullanılmamalıdır. 1997’de yayınlanan uygulama kılavuzuna göre: • Ciddi kateter infeksiyonu olan hastalar • Ciddi mukozal hasara neden olan yoğun kemoterapi sonrası (penisili- 60 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • ne dirençli streptokok infeksiyonu) • Febril nötropeni öncesi kinolon profilaksisi uygulanan olgular • Hemokültürde gram pozitif bakteri üreyen olgular • Hipotansiyon veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu olan olgular Tedavi değerlendirilmesi Hiçbir organizama izole edilemediği takdirde tedavi minimum 7 gün sürdürülmelidir. Hasta iyiyse oral antibiyotiğe geçilebilir. Empirik tedavi sonrası 3 gün içinde ateş geriler ve kültürde üreme olur ise tedavi değiştirilebilir. 7 gün kullanım sonrası sorun yok ise antibiyotik kesilmelidir. Ateşin devam etmesi halinde: Ateş 7 günden fazla devam ediyor ise antibiyotik değiştirilmelidir. Gram pozitif etki için sefazolin, anaerob etki için metronidazol verilir. Bir haftalık tedaviye rağmen gerilemez ise amfoterisin B kullanılmalıdır. KEMOTERAPİ EKSTRAVAZASYONU Kemoterapötik ilaçlar ekstravazasyon sonrası dokuda yarattığı soruna göre 3 ana gruba ayrılırlar: • Vesikan ilaçlar: Ekstravaze olduğu bölgede lokal ağrı, doku hasarı ve yaygın nekroza neden olurlar. Aktinomisin, doksorubisin, epirubisin, mekloretamin, mitomisin, vinblastin, vinkristin, vinorelbin bu grupta yer alırlar • İrritan ve vesikan olmayan diğer iki gruptaki ilaçlar ise ekstravazsayon neticesinde büyük sorun yaratmazlar. Ekstravazason oranı %0.1 ile %6 arasında değişmektedir. Bir klinikte güvenli uygulamadan bahsedebilmek için ekstravazasyon oranının %1’in altında olması gereklidir. Vesikan ilaçlar genel olarak daha önce var olan intravenöz damar yolundan uygulanmamalı, yeni damar yolu mutlaka açılmalıdır. Daha önce oluşmuş lokal hasar ve parsiyel tromboz venöz konjesyona neden olmakta ve bunun sonucunda da ekstravazasyon riski artmaktadır. Kalıcı portlardan ilaç verilirken de çok dikkatli olunmalıdır. Port cebine veya subkutan dokuya ekstravazasyon çok ciddi sonuçlara yol açabilir. Patogenez Nükleik asitlere bağlanan ajanlar kronik ve birbirini takibeden doku hasarı ve progresif ülserasyona yol açarlar. Lokal eritem, ağrı, endürasyon, inflamasyona yol açmadan gittikçe genişleyen nedbe dokusu ve nekrotik ülserler haftalar, hatta aylarca devam eder. Nekrotik hücrelerden ilacın devamlı salınması sağlıklı dokuyu da hasara uğratır(endositoliz). Altta yatan kas, fasya, kemik ve tendona kadar ilerler. Fonksiyon kaybı, kontraktür ve sinir hasarına neden 61 • Mustafa Özgüroğlu la Ekstravazyonu IV yol klampe edilir la aspire edilir IV yol kar l r Vesikan ila tipi Antit m r antibiyotik Vinka alkaloidi So uk kompres Il k kompres ekstremite elevasyonu Lokal 150-900 U hyaluronidaz Nitrojen mustard 5-6 ml 0.17 M sodyum tiyosulfat lserasyon evet izle Şekil 2 . hay r cerrahi Kematerapötik ekstravazyonunda önlemler olur. İmmunosupresif hastalarda buna infeksiyon ve bakteriyemi de eklenir. Tedavi Ekstravazasyondan şüphelenildiği takdirde ilaç hemen durdurulmalıdr. İlaç aspire edilmeli ve damar yolu çıkarılmalıdır. Vesikan nitelikteki kemoterapötik ilaçların ekstravazasyonu lokal ağrı, doku hasarı ve yaygın nekroza neden olur. Bu nedenle sitostatikler ekstravaze olduğu anda gerekli önlemler 62 Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar • hemen alınmalıdır (Şekil 2). Antrasiklin Ekstravazasyonu • Hemen buz paketleriyle o bölgeye 24 saat boyunca hastanın tolere edebileceği ölçüde soğuk tatbiki • Ekstremitenin istirahat ve elevasyonu • Fazla miktarda ilaç ekstravaze olmuşsa veya 48. saatte progresif ağrı, şişlik ve ülserasyon gelişmiş ise agresif debridman gerekebilir. Mekloretamin: Ciddi doku nekrozuna neden olur, ancak antrasiklinlerin tersine kronik ve progresif değildir. İzotonik solüsyonu içinde 0.17M sodyum tiyosulfat solüsyonundan tekrarlayan şekilde 5-6ml’lik enjeksiyonlar yeterli olabilir. Vinka Alkaloidleri: Hücresel nükleoproteine bağlanmayan vinka alkaloidleri gibi ilaçlardaki ekstravazasyonda görülen hasar daha hafiftir. Antrasiklinlerin aksine ılık kompres ve ekstravazasyon bölgesine lokal hyaluronidaz 150-900u enjeksiyonu ile ilacın daha geniş alana dağılması ve lokal konsantrasyonun azalması sağlanır. Steroid injeksiyonu veya soğuk tatbiki doku hasarını arttırabilir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Price CGA, Price P. Acute emergencies in oncology: general overview. In: Peckham M, Pinedo HM, Veronesi U, eds. Oxford textbook of oncology. Oxford: Oxford University Press, 2193-2201, 1995. Falk S, Fallon M. ABC of palliative care: emergencies. Br Med J 315:1525-1528, 1997. Escalante CP. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology 7:61-68, 1993. Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, et al. Treatment of malignant superior vena cava obstruction: Metal stents or radiation therapy. J Vasc Intern Radiol 8(5):781-788,1997. Reyse CV, Thompson KS, Massarani, Wafai R, et al. Utilization of fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of neoplastic superior vena cava syndrome. Diagn Cytopathol 19(2):84-88, 1998. Vaitkus P, Herrmann H, MM L. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 272: 59-64, 1994. Body JJ, Barthl R, et al. Current use of bisphosphonates in oncology. J Clin Oncol 16(12): 3590-3599,1998. Mundy GR, Guise TA. Hypercalcemia Of malignancy. Am J Med 103(2): 134-145, 1997. Vinholes J, Guo CY, Purohit OP, et al. Evaluation of new bone resorption markers in a randomized comparison of pamidronate or clodronate for hypercalcemia of malignancy. J Clin Oncol 15(1):131-138, 1997. Conger JD. Acute uric acid nephropathy. Med Clin North Am 74:859, 1990. Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, Poplack DG, Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome: a review of 37 patients with Burkitt’s lymphoma. Am J Med 68:486, 1980. Kalemkerian GP, Darwish B, Varterasian ML, et al. Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and other solid tumors. Am J Med 103(5):363-367,1997. Elick TH, Workman TP, Gaufberg SV, et al. Spinal cord emergencies: False reassurance from reflexes. Acad Emerg Med 5(10):1041-1043,1998. Loblaw D, Lapiewe N. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: An evidencebased guideline. J Clin Oncol 16(4):1613-1624, 1998. Talcott JA, Stomper PC, Drislane FW, et al. Assessing suspected spinal cord compression: A multidisciplinary outcomes analysis of 342 episodes. Support Care Cancer 7(1):31-38, 1999. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 25:551-573, 1997. NCCN practice guidelines for fever and neutropenia. Oncology 13(5A): 197-259, 1999. 63 • Mustafa Özgüroğlu 18. 19. 64 Larson DL. Treatment of tissue extravasation by antitumor agents. Cancer 49:1796, 1982. Larson DL. What is the appropriate management of tissue extravasation by antitumor agents. Plast Reconstr Surg 75: 397, 1985.
