ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ ĠLAÇ UYGULAMALARI Bu sunumda konu edilen önerilerin sınıflandırılması şu şekilde yapılmıştır: Sınıf I önerileri daima kabul edilebilir önerilerdendir. Güvenilirliği kanıtlanmış, kesinlikle yararlıdır. Yararı konusunda en az bir adet prospektif, randomize kontrollu bir çalışmanın desteklediği çok değerli kanıtlar mevcuttur. Sınıf IIa önerileri kabul edilebilir ve yararlı olarak düşünülebilir. Çok iyi kanıtlarla desteklenmiştir. Ancak kanıtların değeri ve uzmanların bu önerilerin lehine olan görüşleri güçlü değildir. Sınıf IIb önerileri kabul edilebilir ve yararlı olarak düşünülebilir. Ancak zayıf veya fena olmayan kanıtlarla desteklenmiştir. Ek olarak kanıtların değeri ile uzmanların bu önerilerin lehine olan görüşleri güçlü değildir. Sınıf III bilgileri kesinlikle kabul edilemez bilgilerdir. Bu uygulamaların yararını gösteren her hangi bir kanıt olmadığı gibi zararlı olduğunu gösteren ve zararlı olduğunu onaylayan kanıtlar mevcuttur. Belirsiz Sınıf önerileri gelecekte yararlı olacağı konusunda umut veren önerilerdir. Ancak diğer öneri sınıfları içine girebilmesi için kalite ve kantite olarak yeterli kanıtlar yoktur. Güvenli ve belki de etkili olduğu düşünülen ve uzmanların görüş birliği içinde oldukları önerilerdir. Bununla birlikte elimizdeki kanıtlar, şimdilik, kesin bir öneri yapabilmek için ya çok zayıf ya da yetersiz kanıtlardır. Yani araştırma ve çalışma aşamasındadır. 2000 YILINDA TEMEL YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • Sağlık personeli olmayan kurtarıcıların da Otomatik Eksternal Defibrilatörleri (AED) kullanabilmelerine izin verildi (BELĠRSĠZ SINIF) •Suda boğulma, zehirlenme, travma, solunum arresti gibi VF olasılığının az olduğu özel durumlarda ve 1 kurtarıcının bulunduğu durumlarda 911 (veya Türkiye’de 112)'i aramadan önce 1 dk. kadar CPR uygulamalıdırlar (BELĠRSĠZ SINIF). • TYD uygulayabilecek olan tüm ilk yardımcılar manuel resüssitatör (bag-valve-mask gibi...) kullanımı konusunda eğitilmelidir (SINIF IIa). •TYD uygulayabilecek olan tüm ilk yardımcılar laringeal maskeli airway ve combitube’ler gibi alternatif airway kullanımı konusunda eğitilmelidir (BELĠRSĠZ SINIF). 2000 YILINDA TEMEL YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • Ağızdan buruna solunum infantlarda uygulanabilir (SINIF IIa). •Sağlık personeli olmayan kurtarıcıların nabız kontrolu zorunluluğu kaldırıldı (SINIF IIa). Bu durumda doğrudan gögüs masajına baĢlamak için ve AED bağlamak için gerekli olan endikasyonlar, dolaĢımın devam ettiğini gösteren bulguların kaybıdır (Yani normal solunum, öksürük ve hareketliliğin kaybı). • Sağlık personeli olmayan kurtarıcılara; uyarılara yanıtsız hastaların hava yolu yabancı cismini uzaklaĢtırma metodu olarak standart göğüs kompresyonu öğretilmelidir (SINIF IIb). • 1 veya 2 kiĢinin hazır bulunduğu CPR’da eriĢkinlerde ve 8 yaĢ üzeri çocuklarda trakeal tüp yerleĢtirilene kadar ventilasyon/kompresyon oranı 2:15 olmalı (SINIF IIb), çocuklarda 1:5 ve yenidoğanda 1:3 oranı ise devam ediyor. 2000 YILINDA TEMEL YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • EriĢkin hastalarda ventilasyon yapmaksızın sadece göğüs masajı yapmak, hiç bir Ģey yapmamaktan daha iyidir ve bu bilgi eğitim sırasında vurgulanmalıdır(SINIF IIa). Ancak pediatrik hastalarda bu durum kanıtlanmamıĢtır. Eğer sağlık personeli olmayan kurtarıcı hem solunum hem de göğüs masajı yapmaya isteksiz ise veya bu konuda yeterli değilse o zaman hiçbir Ģey yapmamaktansa ya tek baĢına göğüs masajı ya da ağızdan ağıza solunum yapmak daha iyidir (SINIF IIb). • Ġnfantlarda göğüs masajının 2 baĢparmak kullanılarak yapılması tercih edilmektedir (SINIFLANDIRILMAMIġ). 2000 YILINDA ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • Uluslararası “Kardiyak Arrest Algoritmi” daha da basitleĢtirilerek yayınlandı. • “Yüksek doz epinefrin” artık önerilmiyor. Son önerilerde rutin kullanım için BELĠRSĠZ SINIF önerileri arasındadır. Eğer düĢük doz epinefrin yeterince etkili olamamıĢsa SINIF IIb önerileri arasına geriledi. • VF/Nabızsız VT tedavisinde “Vazopressin” epinefrin’e alternatif bir ilaç olarak kabul edildi (SINIF IIb). •ġoka dirençli VF/Nabızsız VT tedavisinde “Amiodaron” lidokaine alternatif bir ilaç olarak kabul edildi (SINIF IIb). 2000 YILINDA ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER •Bretilyum artık önerilmiyor. •ġoka dirençli VF tedavisinde lidokain kullanımı önerisi BELĠRSĠZ SINIF önerileri arasına indirildi. •“ Prokainamid” kardiyak fonksiyonu bozulmamış, stabil, geniş QRS kompleksli taşikardi olgularında kullanılıyorken; “Amiodaron” kardiyak fonksiyonları bozulmuş, stabil, geniş QRS kompleksi olan taşikardi olgularında seçenek ilaçlardandır (SINIF IIb). • EriĢkin hastalarda monomorfik VT’de “prokainamid” normal sol ventrikül fonksiyonuna sahip olgularda seçenek ilaç iken, anormal kalp fonksiyonlarına sahip olgularda "amiodaron" veya "lidokain" tercih edilmelidir. (SINIF IIa). 2000 YILINDA ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • Eğer kurtarıcının trakeal entübasyon becerisi yeterli değilse manuel resüssitatör ile ventilasyon yapabilir (SINIF IIa). • Trakeal tüp yerleĢtirildikten sonra bir kapnograf aleti ile tüpün yerleĢimi değerlendirilmelidir. Bu iĢlem kardiyak arresti olan hastalarda SINIF IIb, olmayan hastalarda ise SINIF IIa önerileri arasındadır. •Intraosseoz teknikler artık 6 yaĢından sonra, hatta eriĢkinlerde bile öneriliyor (SINIF IIa). • Supraventriküler taĢikardi algoritmine “Vagal Manevralar” eklendi (SINIF IIb). • ġoka dirençli palpabl nabzı olan VT'li çocuklarda amiodaron tedavisi "SINIF IIb" önerisi iken, Ģoka dirençli VF ve nabızsız VT'de ”BELĠRSĠZ SINIF" önerisi olarak sunulmaktadır 2000 YILINDA ĠLERĠ YAġAM DESTEĞĠ ÖNERĠLERĠNDE YAPILAN DEĞĠġĠKLĠKLER • “Endotrakeal tüp” yerine “Trakeal tüp” • “Bag-valve mask” veya “ambu” yerine “Manuel Resüssitatör” • “End Tidal CO2” yerine “Exhaled CO2” veya “Solukta CO2” denilmesi öneriliyor. •ĠYD eğitimi alan bir kiĢi maske ile ventilasyon tekniğini öğrenmek zorundadır (SINIF IIa). • Otomatik eksternal defibrillatör'ler 8 yaĢından büyük veya 25 kg.dan ağır çocuklarda hastane öncesi dönemde kardiyak arrestte kullanılabilir (SINIF IIb) . Temel YaĢam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et. Oksijen ver. Monitore veya defibrillatöre bağla Ritmi değerlendir (EKG) VF/VT (PEA veya asistol gibi...) ġok uygula. 3 defa (gerek oldukça) Başlangıçta 2J/kg, sonra 2-4 J/kg ve 4 J/kg Epinefrin IV/IO: 0,01 mg/kg Trakeal Tüp: 0,1 mg/kg Her ilaç tedavisinden sonra 30-60 sn içinde 4 J/kg dozunda Ģok uygula*. Model: ya CPR-İlaç- Şok (Tekrar) veya CPR-İlaç-Şok- Şok- Şok (Tekrar) Antiaritmik uygula. Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus veya Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde 25-50 mg/kg IV/IO (Maksimum 2 gr) VF/VT değil CPR Süresince Epinefrin Uygula / Yeniden Değerlendir IV/IO: 0,01 mg/kg) Trakeal entübasyon ve damar yolunu (1:10.000; 0,1 ml/kg) Kontrol Et Trakeal Tüp: 0,1 Elektrodların yerini ve bağlantıları mg/kg Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula (1:1000; 0,1 ml/kg) Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et(İkinci ve sonraki dozlar için yüksek epinefrin dozu yapmayı gözönüne al) Alternatif Ġlaçları Göz Önüne Al Vazopressörler Antiaritmikler Bufferlar (Sodyum bikarbonat gibi...) 3 dakika CPR'a Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et Hipoglisemi devam et Hipovolemi Hipotermi Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar Tamponad Tansiyon pnömotoraks *: Alternatif dalga tipleri ve daha yüksek dozlar Toksinler/Zehirler/İlaçlar çocuklar için Belirsiz Sınıf önerileri arasına Tromboembolizm girmektedir. Her ilaç tedavisinden sonra 30-60 sn içinde 4 J/kg dozunda defibrilasyon yap*. Model: ya CPR-İlaç-Şok (Tekrar) veya CPR-İlaç-Şok-Şok-Şok (Tekrar) KARDĠYAK ARREST VE RESÜSĠTASYONDA KULLANILAN ĠLAÇLAR EPĠNEFRĠN: • - ve -adrenerjik stimülasyon • -adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyon Aortik diastolik baĢınç artar Koroner perfüzyon basıncı artar Göğüs masajı boyunca koronere daha fazla oksijen gider. • Kalbin kontraktil peryodunu artırmakta ve spontan kontraksiyonları stimüle etmekte ve defibrilasyonun baĢarı Ģansını artırmaktadır. EPĠNEFRĠN: DOZ • IV veya IO yolla 0,01 mg/kg • ET yolla (SINIF IIb) 0,1 mg/kg • Kardiyak arrest devam ederse aynı doz 3-5 dk.da bir tekrar edilebilir. Tedaviye dirençli bradikardi olgularında; 0,1-0,2 g/kg/dk hızında devamlı epinefrin uygulaması düşünülebilir. ***Yüksek doz epinefrin uygulaması artık önerilmemektedir.*** EPĠNEFRĠN: • Damar dıĢına kaçarsa lokal iskemi, doku hasarı ve ülserasyona neden olabilir. • Alkalen solusyonlarla geçimsizdir. • Doku perfüzyonu bozulmamıĢ kardiyak ritmi olanlarda taĢikardiye, nabız basıncında artıĢa ve ektopik atımlara neden olabilir. • Yüksek infüzyon dozları; aĢırı vazokonstrüksiyona ekstremitelerin, mezenterin ve renal kan akımının bozulmasına, Ģiddetli hipertansiyona ve taĢiaritmilere neden olabilir. ATROPĠN: • Sinüs ve atrial pacemaker’ı hızlandırır, AV iletimi kolaylaĢtırır. • AV blokta veya vagal uyarı nedeniyle oluĢan semptomatik bradikardi tedavisi için önerilmektedir (SINIF I). •Perfüzyonun yeterli olmadığı ve hipotansiyonun eĢlik ettiği bradikardilerin tedavisinde de kullanılabilir (SINIF IIb), ancak bu durumlarda epinefrin daha etkilidir. • Doz: 0,02 mg/kg • Her doz en az 0,1 mg olmalı. Daha az olursa paradoksal bradikardi yapabilir. • Her doz çocuklarda en fazla 0,5 mg, adolesanda ise 1 mg olabilir, daha fazla kullanılmamalıdır. • Günlük total doz çocuklarda 1 mg., adolesanda ise 2 mg.ı aĢmamalıdır (Organofosfor zehirlenmeleri gibi özel durumlar hariç...) Entübasyon öncesi vagal uyarıya bağlı bradikardiyi önlemek için profilaktik olarak atropin yapılmalı mı? VAZOPRESSĠN • Sistemik vazokonstrüksiyona neden olan spesifik reseptörleri (V1 reseptörleri) etkiler ve renal tübüllerden su reabsorbsiyonuna neden olur. • Cilt, iskelet kasları, barsaklar ve yağ dokusunda vazokonstrüksiyon yaparken; serebral, koroner ve renal bölgede nispeten daha az vazokonstrüksiyon yapmaktadır Bu durum kalbe ve beyne daha fazla kan gitmesine neden olmaktadır. • Deneysel çalıĢmalarda vazopressin kullanımı epinefrine göre uzun dönem sağ kalım süresini uzatmaktadır. • 2000 yılı resüsitasyon rehberinde eriĢkinlerde Ģoka dirençli VF’de alternatif bir vazopressör olarak kabul edilmiĢtir(SINIF IIb). Ancak infant ve çocuklarda yeterli kanıt olmadığı için henüz öneride bulunulmamıĢtır (BELĠRSĠZ SINIF). KALSĠYUM • Kalbin eksitasyon-kontraksiyon iĢlevinde çok önemli bir yere sahiptir. • Ancak kardiyak arrestte rutin olarak kullanılmasının bir yararı yoktur. • Bradikardi, koroner arter spazmı ve miyokard irritabilitesi yapabilir. • Elektromekanik dissosiasyon ve asistol durumlarında kullanılması önerilmesine rağmen henüz elimizde güvenilir deneysel kanıtlar yoktur. • Hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnezemi ve kalsiyum kanal blokeri dozaĢımı tedavilerinde (SINIF IIa) kullanılabilir. • Acil tedavilerde kullanılan dozu ile ilgili bilgiler yeterli değildir. % 10’luk kalsiyum klorür’den 0,2 cc/kg kardiyak arrestte 10-20 saniyede, arrest olmayan hastalarda ise 5-10 dakikada yavaĢ infüzyon Ģeklinde ve kardiyak monitorizasyon altında yapılmalıdır. MAGNEZYUM Akut astım tedavisinde (tartıĢmalı), Torsades de pointes tedavisinde, Bir çok aritmi ve post-miyokardial enfarktüste ventriküler aritmileri azaltmak için kullanılmaktadır Torsades de pointes tedavisinde 25-50 mg/kg (en fazla 2 gr) birkaç dakika içinde hızlı IV infüzyonla verilmektedir. GLUKOZ • Ġnfantların glukoz gereksinimi yüksek ve glikojen depoları fakirdir. • Bu nedenle koma, Ģok veya solunum yetmezliği gibi enerji gereksiniminin arttığı durumlarda kan glukoz düzeyi kesinlikle öğrenilmelidir ve mümkünse kan glukoz değeri monitorize edilmelidir. • Eğer hipoglisemi saptanmıĢsa tedavi edilmelidir, yoksa glukoz vermek yararlı değildir, hatta zararlı olabilir. • Hipoglisemi olgularında %25 Dx’dan 2-4 cc/kg (0,5-1 gr/kg) veya %10 Dx’dan 5-10 cc/kg (0,5-1 gr/kg) IV infüzyonla verilmelidir. Mümkünse bolus tarzı verilmemelidir devamlı infüzyon kullanılmalıdır. SODYUM BĠKARBONAT Her resüsitasyon giriĢiminde sodyum bikarbonat yapmak yararlı değildir, hatta zararlı olabilir. Endikasyonları: 1- UzamıĢ kardiyak arrest durumları (SINIF IIb) Her 10 dk.da bir yapılması düĢünülebilir. 2- ġiddetli metabolik asidozun olduğu Ģok durumları (SINIF IIb) 3- Hiperkalemide (SINIF IIa) 4- Hipermagnezemide 5- Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde (SINIF IIa) SODYUM BĠKARBONAT • Dozu IV veya IO yolla 1 mEq/kg’dır (%8,4’lük solusyonundan 1 cc/kg). • Yenidoğanda osmotik yüklenmeden kaçınmak için sodyum bikarbonat yarı yarıya sulandırılmalıdır (%4,2’lik solusyon haline getirilmelidir). Ancak daha büyük çocuklar için dilüe solusyonun yararı olduğuna dair kanıt yoktur. Yan Etkileri: 1- Metabolik alkaloz, 2- Potasyumun akut olarak intrasellüler bölgeye Ģifti, 3- Plazma iyonize kalsiyum konsantrasyonunda azalma, 4- Hipernatremi, 5- Hiperosmolalite, 6- VF eĢik düzeyinin düĢmesi ve 7- Kalp fonksiyonlarını bozucu etkisi sayılabilir. DĠKKAT! Sodyum bikarbonat ve kalsiyum katekolaminlerle geçimsizdir. Dolayısıyla Her hangi bir resüsitasyon ilacı IV olarak yapıldıktan sonra serum seti 5-10 cc SF ile bolus tarzı puĢe edilerek yıkanmalıdır. RĠTM BOZUKLUKLARI •Çocuklarda primer kardiyak olaylar sık değildir. Buna rağmen kritik hastaların kardiyak ritmi devamlı izlenmelidir. • Bu monitorizasyon aritmilerin saptanmasında ve yapılan tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde yardımcı olmaktadır. •Çocuklarda aritmiler genellikle primer değildir. Daha çok hipoksi, asidoz veya hipotansiyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. •Miyokardit, kardiyomiyopati veya kardiyak operasyon öyküsü olanlarda primer aritmi riski artmaktadır. •Ayrıca tedavi dozunda veya toksik dozda alınan bazı ilaçlar da aritmilere neden olmaktadır. BRADĠARĠTMĠLER Hipoksi, hipotermi, asidoz, hipotansiyon, hipoglisemi, Vagal stimülasyon (Trakeal entübasyon veya nazofarengeal aspirasyon gibi...) bradikardiye neden olabilir. AV bloğa bağlı bradikardilerde digoksin toksisitesi ve miyokardit öncelikle düĢünülmelidir. Hemodinamik dengeyi bozan tüm yavaĢ ritmler acilen tedavi edilmelidir. Temel YaĢam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et. Oksijen ver. Monitore veya defibrillatöre bağla Hayır Bradikardi Ģiddetli kardiyopulmoner bozulmaya neden olmuĢ mu? (Bozulmuş perfüzyon, hipotansiyon, solunum sıkıntısı, bilinç düzeyinde değişiklik meydana gelmesi) Gözlem altında tut ABC'yi sağla Pediatrik ĠYD'nin sağlanacağı yere transfer et *: Eğer olası bir artmış vagal uyarıya veya primer AV bloğa bağlı bradikardi ise ilk ilaç olarak Atropin'i kullan CPR Süresince Uygula / Yeniden Değerlendir Trakeal entübasyon ve damar yolu Kontrol Et Elektrodların yerini ve bağlantıları Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Pacer yerini ve bağlantılarını Uygula Her 3-5 dakikada Epinefrini tekrar et ve alternatif tedavileri düşün: Epinefrin veya dopamin infüzyonu Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et Hipoglisemi Hipotermi Kafa Travması Kalp Bloğu Kalp Transplantasyonu (Özel durum) Toksinler/Zehirler/İlaçlar Evet Eğer oksijenizasyon ve ventilasyona rağmen kalp hızı 60/dk altında kalıyorsa veya bozulmuş sistemik perfüzyon mevcutsa Kapalı Göğüs Masajı Yap. Epinefrin* IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000; 0,1 ml/kg) Trakeal Tüp: 0,1 mg/kg (1:1000; 0,1 ml/kg) Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir. Atropin* 0,02 mg/kg Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg; maksimum doz çocuklarda 0,5 mg, adolesanda 1 mg.dır Aynı doz bir kez için tekrarlanabilir. Kardiyak pacing'i düşün. Eğer nabızsız arrest ortaya çıkarsa "Pediatrik ĠYD Nabızsız Arrest Algoritmi"ni uygula. TAġĠARĠTMĠLER SUPRAVENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ(SVT): • Çocuklarda en sık rastlanan nonarrest aritmi tipidir. • SVT en sık sinüzal taĢikardi (ST) ile karıĢmaktadır. • GeniĢ QRS kompleksli SVT de ventriküler taĢikardi (VT) ile karıĢmaktadır. • SVT sırasında kardiyopulmoner stabilite; çocuğun yaĢından, SVT’nin süresinden, ventrikül fonksiyonlarının önceki durumundan ve önceki ventriküler hızdan etkilenmektedir. VENTRĠKÜLER TAġĠKARDĠ VE VENTRĠKÜLER FĠBRĠLASYON: VT ve VF çocuklarda sık görülmez. Eğer görülürse altta yatan bir hastalık olabileceği akla gelmelidir. Bunlar: • Konjenital Kalp Hastalığı • Kardiyomyopati, miyokardit • Ġlaç alıĢkanlığı • Trisiklik antidepresan veya digoksin dozaĢımı • Sisaprid ve makrolid antibiyotiklerin birlikte kullanımından doğabilecek ilaç toksisitesi • Metabolik nedenler (Hiperkalemi, hipermagnezemi, hipokalsemi veya hipoglisemi gibi...) • Hipotermi gibi geriye döndürülebilir nedenler aranmalı ve tedavi edilmelidir. Temel YaĢam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et. Oksijen ver. Monitore veya defibrillatöre bağla Ritmi Değerlendir QRS süresi yaĢa göre normal ( yaklaĢık 0,08 sn) Olası Sinüzal TaĢikardi Öykü ile uyumlu P dalgaları/normal Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir. PR sabit iken RR değişken İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk QRS süresi yaĢa göre uzun ( yaklaĢık 0,08 sn) QRS süresi ne kadar? Olası Supraventriküler TaĢikardi Öykü ile uyumsuz P dalgaları yok/anormal Kalp hızı aktivite ile değişmez Kalp hızında ani değişiklikler olabilir İnfantlarda kalp hızı genellikle 220/dk Çocuklarda kalp hızı genellikle 180/dk Vagal Uyarıyı DüĢün Damar Yolunu aç Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg) Hızlı bolus olarak ver Yeterli Perfüzyona Sahip Ġnfant ve Çocuklarda ĠYD TaĢikardi Algoritmi Değerlendirme Süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün 0,5-1 J/kg kardioversiyona hazırlan (Sedasyonu düşün) Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et Hipoksi Hipovolemi Hipertermi Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik bozukluklar Tamponad Tansiyon Pnömotoraks Toksin/Zehir/İlaçlar Tromboembolizm Ağrı Olası Ventriküler TaĢikardi Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG Alternatif Ġlaçları DüĢün Amiodarone 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Lidokain 1 mg/kg IV bolus Yetersiz Perfüzyona Sahip Ġnfant ve Çocuklarda ĠYD TaĢikardi Algoritmi Temel YaĢam Desteği Algoritmi: Gerekli olduğu sürece ABC'yi destekle ve yeniden değerlendirmeye devam et. CPR'a başla Nabızsız arrest algoritmine bak QRS süresi yaĢa göre normal (YaklaĢık 0,08 sn) HAYIR Eğer elveriĢli Nabız mevcut mu? EVET ise 12 derivasyonlu EKG QRS süresini değerlendir. Oksijen ver. Monitore veya defibrillatöre bağla QRS süresi yaĢa göre geniĢ (YaklaĢık 0,08 sn) TaĢikardiyi değerlendir Değerlendirme Süresince Gerekli ise O2 ve ventilasyonu sağla ABC'yi sağla Monitorize et/pacer'ı hazırla Uzman konsultasyonunu düşün Olası Sinüzal TaĢikardi Olası Supraventriküler TaĢikardi Olası Ventriküler TaĢikardi 0,5-1 J/kg kardioversiyona hazırlan Öykü ile uyumlu Öykü ile uyumsuz Acil kardiyoversiyon 0,5(Sedasyonu düşün) 1,0 J/kg P dalgaları/normal P dalgaları yok/anormal Olası Nedenleri Belirle ve Tedavi Et (Sedasyon yapmayı düşün, Kalp hızı sıklıkla aktivite ile Kalp hızı aktivite ile değişmez Hipoksi değişir. ancak işlemde gecikmeye Kalp hızında ani değişiklikler Hipovolemi olabilir neden olacaksa sedasyon için PR sabit iken RR değişken Hipertermi kardiyoversiyonu geciktirme) İnfantlarda kalp hızı genellikle İnfantlarda kalp hızı genellikle Hiper/hipokalemi ve diğer metabolik 220/dk 220/dk bozukluklar Çocuklarda kalp hızı genellikle Çocuklarda kalp hızı genellikle Tamponad Alternatif Ġlaçları DüĢün 180/dk 180/dk Tansiyon Pnömotoraks Amiodarone 20-60 dakikada 5 mg/kg IV Toksin/Zehir/İlaçlar (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak Vagal Uyarıyı DüĢün (Gecikmeye neden olmasın) Tromboembolizm birlikte kullanma) Ağrı veya Acil Kardiyoversiyon Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV 0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir) (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak Eğer mümkünse sedasyon uygula birlikte kullanma) Sedasyon için kardiyoversiyonu geciktirme VEYA veya Acil IV/IO Adenozin Lidokain 1 mg/kg IV bolus (sadece geniş Adenozin: Eğer IV yol acilen kullanılabiliyorsa kullan QRS kompleksi olanda) Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV/IO (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir 12 derivasyonlu EKG (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan TaĢikardiyi değerlendir Bretilyum: Hipotansiyon riski, VT’de etkinliğini gösteren bilgilerin yokluğu ve çocuklarda kullanımı ile ilgili yayınlanmıĢ çalıĢmaların olmaması nedeniyle artık önerilmemektedir (SINIF III). Prokainamid: IV olarak hızlı bir Ģekilde verilemediğinden VF ve nabızsız VT tedavisinde uygun bir ajan olarak önerilmemektedir. Sotalol: VF ve nabızsız VT tedavisinde öneriliyor (SINIF IIb). Amerika’da ruhsatlı olmadığı için algoritm içinde yer almadı. AMĠODARON • KarmaĢık bir farmakoterapiye sahip, sınıflandırılması zor, lipid-solubl bir antiaritmiktir. • Ġntestinal absorbsiyonu iyi olmadığından akut durumlarda oral formu yararsızdır. • Hem - hem de - adrenerjik reseptörleri nonkompetitif inhibe eder Bu sempatik blokaj nedeniyle vazodilatasyon ve AV nodal supresyon meydana gelmektedir. • AV nodal supresyon; AV nodal refrakter peryodunun uzaması ve AV nodal iletimin yavaĢlamasına bağlıdır. • Hücre dıĢına K+ akımını inhibe eder. Bu etkisi aritmileri akut olarak kontrol etmesindeki en önemli aksiyonudur. Ancak bu etkisi aynı zamanda hastanın Torsades de pointes’e eğilimini de artırmaktadır. Ancak bu durum pek görülmez. •Sodyum kanallarını inhibe eder Ventriküler miyokardiumda iletimi yavaĢlatır QRS süresini uzatır. Bu etkisi yüksek kalp hızlarında daha belirgindir. SVT ve VT’deki etkinliği de bu özelliğine bağlıdır. AMĠODARON • Kardiyak cerrahiden sonra ortaya çıkan ektopik atrial taĢikardi veya junctional ektopik taĢikardinin • Postoperatif veya altta yatan kardiyak hastalığı olan çocuklardaki VT’nin tedavisinde kullanılmaktadır. • Hem supraventriküler hem de ventriküler aritmilerin tedavisinde baĢlangıç dozu; 5 mg/kg bir kaç dakika ile bir saatlik süre içinde infüzyon Ģeklinde verilir. Tekrar dozları 5 mg/kg.dır. Günde maksimum doz 15 mg/kg.dır. •Yarılanma ömrü çok uzun olduğu için idame tedaviyi ya bir pediatrik kardiyolog ya da deneyimli bir doktor planlamalıdır. LĠDOKAĠN • Sodyum kanal blokeridir. • Otomatisiteyi azaltır ve böylece ventriküler aritmileri suprese eder. •Ġnfant ve çocuklarda ventriküler aritmilerin tedavisinde uzun süredir önerilmesine rağmen; elimizdeki veriler fokal miyokard iskemisi ile birlikte olan aritmiler dıĢında çok etkili olmadığını göstermektedir. • Buna rağmen Ģoka dirençli VF veya nabızsız VT tedavisinde kullanılması düĢünülebilir (BELĠRSĠZ SINIF). • Önerilen doz; 1 mg/kg hızlı IV enjeksiyon ve hemen ardından 20-50 g/kg/dk hızında infüzyon Ģeklindedir. Eğer IV bolus ile infüzyon arasındaki süre 15 dk.ı geçerse yükleme dozu tekrar edilmelidir. PROKAĠNAMĠD Sodyum kanal blokeridir. Atrium ve ventriküllerin refrakter peryodunu uzatmakta ve iletim sistemindeki hızı deprese etmektedir. Ġntraventriküler iletimi yavaĢlatır QT ve PR intervalini uzatır. Atrial fibrilasyon, atrial flutter ve SVT tedavisinde etkilidir. Postoperatif junctional ektopik taĢikardinin tedavisinde kullanılabilir. YavaĢ infüzyon Ģeklinde yapılmalıdır. Bu nedenle VF veya nabızsız VT tedavisinde endike değildir. Ancak yeterli perfüzyona sahip VT'li çocuklarda kullanılabilir (SINIF IIb) Hızlı yapılırsa kalp bloğu, miyokardial depresyon ve QT intervalinin uzamasına (bu da torsades de pointesi predispoze edebilir) neden olur. PROKAĠNAMĠD Yükleme dozu 30-60 dk.da gidecek Ģekilde 15 mg/kg IV infüzyon Ģeklindedir. ğ Bu sırada EKG monitorizasyonu ve sık kan basıncı kontrolleri yapılmalıdır. Eğer QRS süresi baĢlangıç düzeyinden %50 daha fazla uzarsa veya hipotansiyon geliĢirse infüzyon durdurulmalıdır. QT intervalini uzatan diğer ajanlarla birlikte (örneğin amiodaron) kullanılmamalıdır. Aksi takdirde polimorf VT gelişme riski artar. EPĠNEFRĠN ve VAZOPRESSĠN Koroner perfüzyonun yeterli bir Ģekilde sağlanması yeterli bir sistemik vazokonstrüksiyonun sağlanabilmiĢ olmasına bağlıdır. Koroner perfüzyon yeterli bir Ģekilde sağlanamazsa miyokardın elektriksel Ģoklara yanıt verme olasılığı da ileri derecede azalır. Bu nedenle Ģoka dirençli VT/VF'de vazokonstrüktör ilaç tedavisi rejimi göz önüne alınabilir. Vazokonstrüktör ajan olarak epinefrin yüksek dozda (0,1-0,2 mg/kg) Ģoka dirençli VF/nabızsız VT tedavisinde düĢünülebilir (SINIF IIb). Vazopressin ise; hayvan deneylerinde ve eriĢkinlerde yapılan sınırlı çalıĢmalarda VF ve nabızsız VT tedavinde baĢarılı olabileceğine iĢaret etmekte iken çocuklarda kullanımı için öneride bulunmaya yetecek kadar veri yoktur (BELĠRSĠZ SINIF).