Dr. Nejat ÖZGÜL
advertisement
Servikal Kanser Tarama Programları “Gelişmekte Olan ve Gelişmiş Ülkeler” Doç. Dr. Nejat Özgül Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Servikal Kanser İnsidans ve Mortalite-2012 Globocan Gelişmekte Olan Ülkelerde Servikal Kanser Taramaları Mevcut durum: Tarama Yok Yetersiz Tarama Fırsatlar: Ülke Politikaları Kaynak Tahsisi Aşamalı olarak gelişmeler İnsan Kaynaklarında Gelişmeler Tanı ve Tedaviye Yapılan Yatırımlar Kanser Kontrol Programı Biyolojik Başlangıç Klinik Başlangıç Kanser Oluşumu Öncesi Klinik Bulgular Öncesi Klinik Bulgular Sonrası Birincil Korunma İkincil Korunma Üçüncül Korunma Önleme Erken Yakalama • • Etkin Yöntem: • • Etkenden Uzaklaşma Aşı Etkin Yöntem: • Erken Tanı Tarama Doğru Tedavi Yak. • Etkin Yöntem: • Uygun Tedavi ve Palyatif Yaklaşımlar Servikal Kanser Kontrol Aşılama Erken Tanı ve Tarama Klinik Olarak Erken Tanı Uygun Tedavi FIGO Guidance – Resource Based Strategies for Primary and Secondary Prevention – Oct 2009 Cancer registry Needed for ALL Settings Highly Limited Resources • Primary Prevention • Unlimited access and follow-up HPV Vaccine HPV Vaccine Single Visit Approach: VIA or Single lifetime HPV Screen-and-treat Single Visit Approach VIA or Single lifetime HPV Screen-and-treat - Dysplasia - Cryotherapy or LEEP - Cryotherapy or LEEP - Cancer - Referral system to appropriate central treatment - Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine HPV Vaccine VIA or HPV Testing . If +, VIA or Colposcopy (Single Visit Approach) Cytology and/or HPV Testing . If +, VIA or Colposcopy +/- biopsies Cryotherapy or LEEP • Cryotherapy or LEEP Referral system to appropriate central treatment Referral system to appropriate central treatment HPV Vaccine HPV Vaccine Cytology and HPV Testing • Colposcopy as needed Cytology and HPV Testing • Colposcopy as needed Cryotherapy or LEEP Cryotherapy or LEEP Referral system to gynecological oncologist Referral system to gynecological oncologist Screening / Treatment Moderately Limited Resources • Primary Prevention • Limited visits (One to few) Screening • Treatment - Dysplasia - Cancer Resource Rich • Primary Prevention • Screening • Treatment - Dysplasia - Cancer Servikal Kanser Tarama Yöntemleri Konvansiyonel Sitoloji HPV Testi Hızlı HPV Testi VİA (Visual İnspection with % 3-5 acetic acid) VİLİ (Visual İnspection with Lugol Iodine) Truscreen LUVİVA Düşük Geliri Olan Ülkelerde Yüksek Sensitivite Erken Tanıda En Önemli Gerekliliktir. Truscreen LUVİVA Gelişmekte Olan Ülkelerde Servikal Kanser Yüksek İnsidans Oranları Hindistan’da yılda 100.000 yeni vaka Genellikle hiçbir tarama programları yoktur. Sitoloji ile taramanın uygulanabilirliği yoktur. Sitolojiye alternatif yöntemler gereklidir. VİA ve VİLİ ucuz, kolay uygulanabilir ve kabul edilebilir sensitivitesi nedeniyle alternatif oluşturmaktadır. HPV vs Sitoloji vs VIA Çalışması Sonuçları 131.746 Kadın Sitoloji (N = 32058) 152 Cx Ca 54 Cx Ca ölüm HPV (N = 34126) VIA (N = 34074) 127 Cx Ca 157 Cx Ca 34 Cx Ca ölüm 56 Cx Ca ölüm Sankaranarayanan R, N Engl J Med 2009 Kontrol (N = 31488) 118 Cx Ca 64 Cx Ca ölüm Cx Ca Ölüm Hızları Gruplar /100.000 HR (%95 CI) Kontrol 25.8 1.00 HPV 12.7 0.52 (0.33-0.83) Sitoloji 21.5 0.89 (0.62-1.27) VIA 20.9 0.86 (0.60-1.25) Sankaranarayanan R, N Engl J Med 2009 Care HPV Testlerin Karşılaştırılması Hybrid Capture 2 CareHPV Süre 7 saat 2.5 saat Tanı HPV-DNA HPV-DNA Kurulum Laboratuvar Statik veya mobil Örnek Sayısı 96 24 veya 48 Onkojenik HPV tip Sayısı 13 13 + tip 66 Fiyat 20$’dan fazla 5$’dan ucuz VIA, CareHPV ve HC2 Sensitivity Specificity PPV NPV CareHPV cervical samples (0.5 cutoff) 90.0 84.2 14.7 99.6 CareHPV vaginal samples (0.5 cutoff) 81.4 82.4 12.2 99.3 CareHPV cervical samples (1.0 cutoff) 84.3 87.5 16.9 99.5 CareHPV vaginal samples (1.0 cutoff) 72.9 87.7 15.1 99.1 HC2 cervical samples 97.1 85.6 17.0 99.9 Liquid-based cytology (ASC-H+) 85.3 97.0 45.7 99.5 VIA 41.4 94.5 18.6 98.2 Qiao et al., Lancet Oncol. 2008 Sep 19. Gelişmekte Olan Ülkelerde Tarama Testlerinin Sensitivite ve Spesifitesi Test Sensitivite Spesifisite Sitoloji 31-78% 91-99% HPV Testi 61-90% 62-94% VİA 50-96% 44-97% VİLİ 44-93% 75-85% Tarama aralığı Her yıl tarama % 93 Her üç yılda bir tarama % 91 Her beş yılda bir tarama % 84’ servikal kanseri önler. Negatif bir Pap smear sonucu, en azından 5 yıl için son derece düşük bir servikal kanser riski ile bağlantılıdır. Alternatif Program Yaklaşımları: Taramanın Sıklığının Azaltılması Hayat boyu bir kere* Hayat boyu 2 kere 10 yılda bir kere 5 yılda bir kere * Sankaranarayanan et al., Lancet 2007; 370: 398-406 Alternatif Program Yaklaşımları Visit sayısının azaltılarak tedavinin iyileştirilmesi: Geleneksel Yaklaşım: Tara, Tanı Koy ve Tedavi Et Yeni Yaklaşım: • Tara ve Tedavi Et(1 veya 2 Visit) • Tara, Bak(Kolposkopi) ve Tedavi Et(1 veya 2 visit)(Sonrasında histolojik olarak konfirme et) *RTCOG/ JHPIEGO Lancet, 2003; 361: 814-20 * Denny et al., 2005 JAMA 294: 2173-81 *Blumenthal et al., Am J Obstet Gynecol, 2007; 196: 407.e1-8 ** Sankaranarayanan et al., Int J Cancer, 2004; 109: 461-7 Randomized controlled trial of screen and treat approach for cervical cancer prevention in south Africa HPV testing + VIA triage & treat (N=2163) VIA & Treat (N=2227) Delayed Evaluation (Control) (N=2165) 6 months post randomization Evaluated women CIN 2+ prevalence 1879 15 (0.80%) 1929 43 (2.23%) 1859 65 (3.55%) CIN 2 prevalence 12 months post randomization 25 (1.42%) 54 (2.91%) 93 (5.41%) Denny et al., JAMA 2005; 294: 2173-81 Gelişmekte Olan Ülkelerde Önerilen Yeni Tarama Programı 5 veya 10 yıl sonra test tekrarı - ve CareHPV test + ve + ve Krioterapi LEEP VİA - ve Başarılı Servikal Tarama Programı: Tarama ve Tedavi Etkili Tedavi Taramanın Kapsama Oranı IARC Servikal Kanser Tarama Çalışmaları > 500 000 kadın- 11 ülke 5 kıtada 38 enstitü ACCP, UICC, INCTR, WHO/AFRO ile işbirliği Global progress in VIA for Cervical Cancer Screening- Haziran 2013 Global Progress in HPV DNA Testing for Cervical Cancer Screening-Ekim 2013 AB Ülkelerinde Tarama Politikaları Ülkeler Hedef Grup Tarama Aralığı Kadın başına smear sayısı Kapsanan popülasyon Başlangıç Bitiş Belçika 25 64 3 14 58 Danimarka 23 59 3 13 100 Finlandiya 1.7 30 60 5 7 100 Fransa 25 65 3 14 5 20 70+ 1 >50 90 Yunanistan 25 64 3 14 - İrlanda 25 60 5 8 - İtalya 25 64 3 14 13 Hollanda 30 60 5 7 100 Portekiz 20 65 3 16 - İspanya 25 65 3 14 - İsveç 20 59 3 14 100 Almanya 5.5 Van Ballegooijen M, Eur J Cancer, 2000 HPV Bazlı Tarama Programı “Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar” HPV (-) %96 Normal 5-Yılda Bir Tarama Sitoloji (-) HPV (-) Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV (+) %4 400.000 Kadın Sitoloji Normal veya Borderline Anormal HPV Testi &Sitoloji 6 -12 ayda Kolposkopi HPV (+) Sitoloji < orta HPV (-) Sitoloji Borderline HPV Testi & Sitoloji 6 -12 ayda Wright TC Jr, EUROGIN, 2003 Paris; Cuzick J, Vaccine, 2008 Sitoloji ≥ orta Kolposkopi HPV Bazlı Tarama Programı “Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar” HPV (-) HPV (+) HPV (+) Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV 16-18 (+) Kolposkopi Sitoloji Sitoloji (-) HPV (-) Normal 5-Yılda Bir Tarama Normal veya Borderline Anormal HPV Testi &Sitoloji 6 -12 ayda Kolposkopi HPV (+) Sitoloji < orta HPV (-) Sitoloji Borderline HPV Testi & Sitoloji 6 -12 ayda Sitoloji ≥ orta Kolposkopi Servikal Kanser Taramaları için Sito- Moleküler Model Taramalar mutlaka organize ve toplum bazlı olmalıdır. 30 yaş altında Sitoloji ve/veya p16/Ki67 Dual Test ile Tarama 30 yaş üstünde HPV ile Primer Tarama Sitoloji ve/veya p16/Ki67 ile Triage HPV Bazlı Tarama Programı “Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar” HPV (-) HPV (+) HPV (+) Normal 5-Yılda Bir Tarama HPV 16-18 (+) Kolposkopi Sitoloji veya p16/Ki67 Sitoloji (-) HPV (-) Normal 5-Yılda Bir Tarama Normal veya Borderline Anormal HPV Testi &Sitoloji 6 -12 ayda Kolposkopi HPV (+) Sitoloji < orta HPV (-) Sitoloji Borderline HPV Testi & Sitoloji 6 -12 ayda Sitoloji ≥ orta Kolposkopi Servikal Kanser Taramalarında Uygulanan ve Gelecekteki Stratejiler HPV PREKANSER 15 Y Tarama programı Gelecek KANSER 30 Y 45 Y 60 Y 70 Y Pap smear HPV Aşılaması HPV DNA Test 1 HPV DNA Test 2 HPV (+) ise taramaya devam (Ortalama 600.000 kadın)!
