Prekanseroz_Lezyon5.29 MB
advertisement
VULVA,VAGİNA VE SERVİKSİN PREKANSERÖZ LEZYONLARI Prof.Dr. Macit Arvas VIN Son yıllarda giderek insidansı artmaktadır. Ortalama yaş 43 En belirgin semptom kaşıntı (% 79) olguda Sınıflama(ISSVD-Yeni) Eski Yeni VIN 1 HPV etkisi, C. Acuminata VIN 2 VIN 3 VIN 3, Diferansiye tip Undiferansiye VIN # Diferansiye VIN * #Undiferansiye VIN: HPV related “kanser prekürsör lezyonlar” (VIN 2-3, Bowenoid veya bazoloid tip dahil) *Diferansiye VIN: Yaşlı grup, HPV unrelated “kanser prekürsör lezyonlar” Risk Faktörleri HPV 16, 18, 31,33,35 % 80-90 Enfeksiyon Sigara Diğer genital displaziler İmmunsupresyon Premenopozal dönemde multifokal HPV ile ilişkili Postmenopozal dönemde unifokal olma eğiliminde HPV ile ilişkisiz Tanı Vulvoskopi % 5 Asetik asit ile -Punktuasyon -Mozaik -Diğer damar anomalileri Vagina ve serviks de incelenmeli Tedavi Lokal Eksizyon Laser İmiquimod LEEP CUSA İnterferon enjeksiyonları Fotodinamik tedaviler 5-Flurourasil VIN Tedavi Modaliteleri Lokal Lokal Destr üksiyon Destrüksiyon Kriyoterapi Kriyoterapi Koterizasyon Koterizasyon Lazer Lazervaporizasyon vaporizasyon Lokal Lokal Eksizyon Eksizyon Lezyon Lezyon kenarlar ında kenarlarında 11-1.5 -1.5 cm cmuygun uygun cerrahi ınır* cerrahissınır* Skinning Skinning Vulvektomi Vulvektomi Parsiyel * veya Parsiyel* veya Total* Total* Cilt Ciltgraftli graftliveya veya Cilt Ciltgraftsiz graftsiz *Patolojik değerlendirmede cerrahi sınır negatifliği için >8 mm intakt alan gerekmektedir. gerekmektedir Rekürrens Tedavi sonrası VIN invazif kansere dönüşme riski % 3-7 2-10 yıl içerisinde invazif kanser olabilir. Genel rekürrens %7-32 Rekürrens cerrahi sınır pozitifliğinde 3 kat yüksek VAIN Genital traktta izlenen prekanseröz lezyonların % 0.5’den azı Ortalama yaş 50 Risk faktörleri Serviksin prekanseröz lezyonları gibi Radyasyon Sigara İmmunsupresyon CIN nedeni ile histerektomi Klinik Asemptomatik PAP smearde saptanabilir Postkoital kanamaya neden olabilir Çoğunlukla vaginanın 1/3 üst kısmında yerleşimli Aseto-beyaz epitel - Punktuasyon - Mozaik - Lökoplaki - Ülsere lezyon Tanı Kolposkopi % 3-5 asetik asit Lugol – Biyopsi Multipl lezyonlar Tedavi Laser- Kriyoterapi % 25-69 başarılı 5 FU- % 5 krem 7 gün süre ile 3 haftalık aralarla 3 siklus Biklor asetik asit Yüzeyel LEEP Eksizyon- Margin temiz Smear (+) Postmenopozda lokal östrojen tedavisi sonra smear tekrarı Servikal Kanser Önlenebilir Uzun Preinvazif Dönem (Tarama Testleri) Preinvazif Hastalıkların Etkin Tedavisi Tarama Metodları Görsel tanı testleri (VIA, VILI, VIAM) Sitoloji (Thin prep, Konvansiyonel smear) Kolposkopi HPV DNA testleri (PCR, HC II) Servikal Neoplazi için Dört tarama Testinin Karşılaştırılması Görsel değerlendirme ve kolposkopi, serviksin prekanseröz lezyonlarının taramasında kullanılmamalıdır. Thin-prep yüksek spesifisite, PPV ve histoloji ile uyumu açısından en iyi testtir. HC II’nin sensitivite ve NPV’si daha yüksektir. Bu iki testin birlikte kombine kullanımı invazif serviks kanserinin insidensi ve mortalitesini düşürecektir. Serviks Kanseri Tarama Önerileri (1988 ve 2002-2003) 1988 Konsensusu 2002 ACS (American Cancer Society) 2003 ACOG (American College of Obs and Gyn) 2003 USPSTF (U.S.Preventive Services Task Force) Ne zaman taramalara başlanmalı 18 yaşında ya da cinsel birlikteliğin başlaması ile birlikte 21 yaşında ya da cinsel birlikteliğin başlamasından 3 yıl sonra 21 yaşında ya da cinsel birlikteliğin başlamasından 3 yıl sonra 21 yaşında ya da cinsel birlikteliğin başlamasından 3 yıl sonra Tarama aralığı Arka arkaya 3 smear yeterli, negatif elde edilene kadar yıllık, daha sonra aralıklar uzattılabilir 30 yaşına kadar yıllık. Sıvı bazlı sitoloji kullanılıyorsa 2 yıldabir yapılabilir. 30 yaş üzerinde arka arkaya 3 negatif smeardan sonra 2-3 yılda bir smear yapılabilir 30 yaşına kadar ister sıvı bazlı sitoloji ya da konvansiyonel yöntem kullanılsın yıllık 30 yaş üzerinde arka arkaya 3 negatif smeardan sonra ve CIN 2 ya da 3 öyküsü yoksa 2-3 yılda bir smear yapılabilir Her 3 yılda bir Tarama ne zaman Üst sınır yok İyi taranmış ve düşük Üst sınır İyi taranmış ve düşük Patogenez HPV normal hücreler minimal hücresel değişiklik SIL İnvasiv kanser HPV’ye Bağlı Serviks Kanserinde Aşamalar HPV enfeksiyon Persistan HPV enfeksiyonu İmmünolojik Faktörler Hücresel disregülasyon Yüksek dereceli CIN Ko-karsinojenler İnvazif kanser HPV Testi ve Servikal Patoloji Taraması Amaç: HPV DNA’nın mevcudiyetini saptamak Tipleme yapılarak risk grubunu belirlemek Hastaların takibinin yönlendirilmesi Özellikle kolposkopik incelemeye yönlendirilecek hastaların seçimi 130’dan fazla HPV tipi belirlenmiştir ve bunların yaklaşık olarak 40’ı anogenital epiteli enfekte etmektedir. Bunlar servikal kanser örneklerinde belirlenme oranlarına göre serviks kanseri gelişimi için yüksek riskli (HR) ve düşük riskli olarak (LR) olarak sınıflandırılmaktadırlar. 15 anogenital HPV tipi yüksek riskli olarak belirlenmiştir: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82 3 HPV tipi ise ‘olası’ yüksek riskli olarak kabul edilmektedir: 26,53,66 Human Papillomavirusler • Serviks Kanseri • Anüs Kanseri (skuamöz hücreli) % 100 % 90 • Vulva,vajina kanseri % 40 • Penis Kanseri % 40 • Orofarinks Kanseri % 12 • Ağız Kanseri • Özofagus Kanseri • Deri Kanseri %3 Bilinmesi Gerekenler HPV servikal kanserin başlıca etiyolojik ajanıdır. HPV varlığı yüksek dereceli CIN riskini en az 100 kat arttırır.14 Yüksek dereceli CIN bulunan tüm kadınlarda HPV DNA tespit edilebilir. Neoplazinin derecesi arttıkça karsinojenik HPV ile ilişkisi de artar Pap yayması negatif, HPV pozitif kadınlarda CIN gelişme riski artmıştır. Sitoloji ve HPV DNA test sonuçları ilişkisi (ALTS-2003) Sitoloji HPV DNA Test Sonucu (+)’liği Yetersiz %33.3 Negatif %31.0 ASCUS %48.9 LSIL %83.4 HSIL(CIN2-3) %92.3 Toplam %50.7 HPV ve Servikal Patoloji Taraması HPV taraması hasta ilk geldiğinde yapılmalı mı? Smear(-) ve HPV(-) Bu hastalar uzun zaman aralıkları ile takibe çağrılabilir. ASC-US Yönetimi (ASCCP) American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 1. 2. 3. HPV testi, yalnızca yüksek riskli tipler için uygulanmalıdır (Servikal sitoloji, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için değil serviks kanseri taramasıdır). HPV testi pozitifse, hasta kolposkopiye refere edilir. Negatifse, 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. VS tekrarı 4-6 ay arayla yapılır. Ardışık iki VS negatifse, hastaya 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. Doğrudan kolposkopik inceleme yapılır. Negatifse, hastaya 12 ay sonra VS tekrarı uygulanır. CIN2-3 lezyonların %22’si tek inisiyal kolposkopinin negatif olarak belirlenmesini izleyen 2 yıl içerisinde tanı almaktadır. Guido, J Low Gen Tract Disease,2002 Tarama Testlerinde Pap Smear Tanı Oranları (n:46009 hasta) Sitolojik Tanı ASCUS AGUS LSIL HSIL Toplam Anormal Sonuç % 3,5 0,5 0,9 0,3 5,2 MANOS et al,1999 Jama CIN’in Doğal Seyri: Literatür Gerileme (%) Aynı Kalma (%) CIN III’e İlerleme (%) Invazyon (%) CIN I 60 30 10 1 CIN II 40 40 20 5 CIN III 33 ASGUS 12 7 0.25 HGSIL (biopsi ile tanı koyulmuş) Kolposkopi yeterli Kolposkopi yetersiz Eksizyonel Tedavi Soğuk Konizasyon Leep veya Laser TEMEL PRENSİPLER • • • • Fiberoptik ışık kaynağı Hareketli ya da sabit muayene masası 6 - 40 kat büyütme sağlayan büyüteç 200 yada 300 mm’lik Monooküler objektif • Video kamera • Yeşil ışık filtresi KULLANILAN EKİPMAN • • • • • • • • Hareketli muayene masası Spekulum Tampon forsepsler Tek dişli Biyopsi forsepsleri %3 ya da %5’lik asetik asit Lugol solüsyonu Endoservikal küret Terminoloji I. Normal kolposkopi bulguları : a. Orjinal yassı epitel b. Silindirik epitel c. Normal (transformasyon zonu) Terminoloji II. Anormal kolposkopi bulguları : a. Dönüşüm bölgesi (TZ) içerisinde: asetobeyaz epitel, punktuasyon, mozaik, lökoplaki, iyot negatif alanlar, atipik damarlanma b. Dönüşüm bölgesi (TZ) dışında (vajen, ektoserviks): asetobeyaz epitel, punktuasyon, mozaik, lökoplaki,iyot negatif alanlar, atipik damarlanma Terminoloji III. Kolposkopi ile şüpheli invazif karsinom IV. Kolposkopinin yetersiz olması a. Yassı-silindirik epitel (Skuamokolumnar) sınırın görülememesi b. Ağır enflamasyon veya atrofi c. Serviksin görülememesi V. Diğer : Non-asetobeyaz mikropapiller yüzey,ekzofitik kondilom, enflamasyon, atrofi, ülser... İMMATÜR METAPLAZİ • Kolumnar epitelden skuamöz epitele dönüşümün erken aşamalarının tanınmasını sağlayacak bulgular: • Kolumnar villusların saydamlığının kaybı • Villuslar arasındaki füzyon ve intervillöz mesafelerin kaybı nedeniyle üzüm salkımı görünümünün kaybı. METAPLASTİK SE • Servikal kanser gelişiminin anlaşılması ve kolposkopinin öneminin kavranması için metaplastik SE’in bilinmesi esastır. • Normal servikal kolumnar epitelin temas halinde olduğu vaginal ortamda skuamöz epitele dönüşmeye eğilimli olduğu bilinmektedir ve bu süreç skuamöz metaplazi olarak adlandırılır. METAPLASTİK SE • Kolposkopistler tarafından tarif edilen transformasyon zonu (TZ) ise , herhangi bir yaştaki kadında normal kolumnar epitelle örtülü iken zaman içinde skuamöz epitelle yer değiştirmiş servikal zonu tarif eder. • Bu nedenle TZ , normal kolumnar epitel ile orijinal SE arasında yer alan farklı boyut ve yapıdaki servikal alanlar olarak kabul edilir. METAPLASTİK SE • Bu alan; kolumnar epiteli, farklı matürasyon aşamalarındaki metaplastik SE’i, servikal kriptleri ve bazen nabothi kistlerini içerir. • Premenopozal kadınlarda TZ bütün olarak izlenebilirken, postmenopozal kadınlarda yaşa bağlı servikal involüsyonun bir sonucu olarak endoservikal kanala doğru çekildiğinden çoğunlukla izlenemez. CIN için Tedavi Seçenekleri Gözlem Lokal Eksizyon Elektrokoter Kriyocerrahi Laser Soğuk Konizasyon LEEP (Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü) Histerektomi CIN için KONSERVATİF Tedavi Yöntem Kriyocerrahi Laser Soğuk Konizasyon LEEP Başarısızlık Oranı 540 / 6143 119 / 2130 110 / 1628 95 / 2185 % 8,7 % 5,6 % 6,8 % 4,3 Soğuk Konizasyon Endikasyonları Kolposkopi altında yapılan biyopside minimal veya şüpheli mikroinvazyonun değerlendirilmesi Kolposkopi ile görülemeyecek kadar servikal kanalın içine doğru uzanan lezyonların değerlendirilmesi Fokal olan ancak o kısımda yoğun olan lezyonlar Adenokarsinom şüphesinde Kolposkopla lezyon görülmediği halde arka arkaya anormal smear çıkması Kolposkopi altında alınan biopsiye göre daha şüpheli smear bulgusunun olması AIS Kon marjini pozitif ise rekürrens riski % 60’lara varır. Negatif kon marjini dahi % 14 risk oluşturabilir. Endoservikal küretaj mutlaka yapılmalıdır. Etherington AIS Herhangi bir metodla yapılan eradikasyonda marjinin temiz olması bu hastalığın eradike edildiğini göstermez. HPV devam ediyorsa , satellit lezyon varsa veya Kolposkopi ile görülüyorsa risk yüksektir. Paraskevaidis E, 2000, Obst.Gyn.
