TRANSFÜZYONDA GENEL SORUNLAR

TRANSFÜZYONDA GENEL
SORUNLAR
Doç. Dr. Yasemin HEPER
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Kan Merkezi Sorumlusu
• Transfüzyon gerçekten gerekli mi?
• CRM ile ilgili sorunlar
• Hangi kan bileşeni?
– Random-Aferez TS?
– Farklı kan grubundan transfüzyon?
• Masif transfüzyonda yeni yaklaşım
• Transfüzyon sırasında dikkat edilecekler
TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI
İMMÜNOLOJİK
* Alloimmunizasyon
* Hemolitik reaksiyonlar
-Akut
-Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FNHTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker / anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft versus Host Hastalığı
* Post Transfüzyon Purpura
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Fiziksel hemoliz
* Hipotansiyon
* Ağrı
TRANSFÜZYONLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Bakteri, virüs, mantar, parazit, prion hastalıkları
Her an ortaya çıkan yeni etkenler
İmmün modülasyon
• Geçici bir immun supresyon
ABD’de her yıl 10.000-50.000
kişi immün modülasyonun
yol açtığı durumlar nedeniyle
ölmekte
• Cerrahi alan enfeksiyonlarında artış
• Tümör nüksü ve metastazlarda artış
• AIDS’de mortalite artışı
• Lökositten arındırılmış komponentlerle çok daha az
• Otolog transfüzyonda olmuyor
Yasalar ve Etik
Hasta transfüzyonun riskleri hakkında
bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı
DON’T TRANSFUSE ME,
THREAT ME !!
Hastalar gerçek anlamda bilgilendirildiğinde
yaklaşık %80’i transfüzyonu kabul etmeyecektir
Transfüzyon şart mı ?
JAMA 1977 Sep 19;238(12):1256-8.
Cardiovascular surgery in Jehovah's Witnesses: Report of 542 operations
without blood transfusion.
Ott DA, Cooley DA.
Abstract
• Jehovah's Witnesses who require operation represent a challenge to the physician
because of the patients' refusal to accept blood transfusion. We report a 20-year
experience with a consecutive series of 542 Jehovah's Witness patients ranging in
age from 1 day to 89 years who underwent operation. Early mortality (within 30
days after operation) was 9.4%. In 362 patients requiring temporary
cardiopulmonary bypass, early mortality was 10.7%. Mortality was 13.5% among
126 patients who had single- or double-valve replacement. The only deaths among
patients who had aortic valve replacement or repair of a ventricular septal defect
occurred in those who had some serious complication before operation.
Preoperative or postoperative anemia was a contributing factor in 12 deaths, and
loss of blood was the direct cause of three deaths.
Cardiovascular operations can be performed safely without blood transfusion.
Transfüzyon gereksinimi ???
Transfus Med 1994 Dec;4(4):251-68.
Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals. The
Sanguis Study Group
Abstract
• The objective of this study was to assess the use of blood products and artificial colloids in six
commonly performed elective surgical procedures in 43 teaching hospitals in 10
European countries. 7,195 patient data were analysed. For each product wide
differences were found between hospitals, both in the proportion of patients transfused and the
amount of product used for the same patient category. Adjustment for age, gender, preoperative
haematocrit and blood loss, left major differences among hospitals in patient red unit transfusion.
Hospitals in the Mediterranean area used less albumin and artificial colloids and more
autotransfusion than those of central-northern Europe. The reasons for perioperative red cell
transfusion were stated in the patient's medical record for 23% of patients. The ratio of
preoperative blood request to transfusion was maximal in cholecystectomy, where it exceeded 10.
The documentation of blood request and transfusion, and of transfusion complications in medical
records, did not fully agree with that in the transfusion service in 49, 53 and 92% of the hospitals,
respectively. The wide differences in blood product used for the same patient category were due
to a variety of causes of which only some could be explained by the clinical factors taken into
account. This suggests that consensus conferences and guidelines have so far had a limited impact
on transfusion practice in many clinical units, even in teaching environments.
Aynı özellikteki hastalar, 8 standart operasyon
Transfüzyon oranları merkeze göre çok farklı:
CABG: % 0-96
TKP: % 0-100
Transfüzyon gereksinimi ???
Acta Anaesthesiol Belg. 1998;49(4):243-303.
The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery.
Baele P, Beguin C, Waterloos H, Dupont E, Lambermont M,
Vandermeersch E, Dicker D, Peresino A.
Sanguis
çalışmasından
sonra
transfüzyon
politikaları değiştiriliyor
Dept
of Anesthesiology,
Cliniques
Universitaires
Saint-Luc,
Catholic
University
of Louvain (UCL).
Eritrosit
suspansiyonu,
plazma ve albümin kullanımı 
Değişikliğin sonuçları incelendiğinde:
Acta
Anaesthesiol
Belg.
-Olumsuz
hiç bir etki
yok 1998;49(4):241-2.
-Mortalite
oranları
değişmemiş
Belgian
Biomed
Study
concerning transfusion for surgery.
Larbuisson
R, Lamy
M. süreleri 
-Hastanede
yatış
-Maliyet 
Transfüzyon oranlarındaki farklılıklar
ABD
• 25.000 CABG ameliyatı
• Yatış + taburculuk sonrası 30 gün
• Transfüzyon oranları %50-100
• Yatış sırasında transfüzyon alma
– Kadın: % 93,6
– Erkek: % 78,5
Rogers MA et al. BMC Med, 2009
Transfüzyon oranlarındaki farklılıklar
Avustralya, ilk kıyaslama çalışması
18 hastane
• Total kalça protezi % 16-85
• Total diz protezi
% 12-87
• CABG
% 37-63
5 yıl sonraki 2. kıyaslama çalışmasında mortalitede bir artış olmaksızın
Transfüzyon oranlarında önemli düşüş sağlanmış. O halde pek çok
gereksiz transfüzyon var
Hofmann A et al. Curr Opin Anesthesiol, 2012
Transfüzyonun en sık nedeni
Preoperatif anemi
•
•
•
•
•
TKP-TDP
Kalça kırığı
Kolorektal cerrahi
Diğer non-kardiyak cerrahi
Kardiyak cerrahi
% 24
% 44
%22-75
%34
% 22-30
Shander A et al. British Journal of Anaesthesia, 2012
227.425 non-kardiyak cerrahi hasta
69.229 (% 30)’unda preoperatif anemi mevcut
Preoperatif Htc
Erkeklerde % 29-39 ve Kadında % 29-36 ise
30 günlük mortalite %41 ve morbidite %35 
Musallam KM et al. Lancet 2011
Elektif ameliyata alınan anemik hastalar, anemik olmayanlarla kıyaslandığında
Transfüzyon oranı 2 kat 
Tranfüze edilen eritrosit suspansiyonu sayısı 3 kat 
Baettie WS et al. Anesthesiology 2009
Majör jinekolojik operasyon, 843 hasta
Preoperatif anemi %18
Anemik hastaların transfüzyon alma riski 5 kat 
Browning RM et al. ANZJOG, 2012
Ameliyatta kan kaybının en sık nedeni ??
% 75-90 cerrahi teknik, damar yaralanması
%10-25 konjenital veya akkiz koagülopati
Shander A. Surgery 2007
Avustralya
ilk kıyaslama çalışmasından çıkan önemli sonuç
Transfüzyon alan TKP, TDP ve CABG
hastalarının %97’sinde transfüzyona
gereksinim duyacaklarını önceden tahmin
ettirebilen üç bağımsız değişken var:
-Preoperatif hemoglobin düzeyi
-Perioperatif eritrosit kaybı
-Postoperatif minimum hemoglobin düzeyi /
transfüzyon eşiği
Hofmann A et al. Curr Opin Anesthesiol, 2012
Transfüzyon için Hb eşiği 10 gr/dL ???
838 yoğun bakım hastası
-Restriktif transfüzyon: 418 hastada Hb 7-9 gr/dL
-Liberal transfüzyon: 420 hastada Hb 10-12 gr/dL
Restriktif grupta
transfüzyon oranı
%33 daha düşük
30 günlük genel mortalite aynı. Akut miyokard infarktüsü ve unstable angina olguları
hariç tutulursa restriktif transfüzyon uygulanan grupta mortalite daha düşük
19 çalışma
Liberal transfüzyon (Hb 9-10 g/dL)
Restriktif transfüzyon (Hb 7-8 g/dL)
Mortaliteye etkisi yok
Restriktif eşik:
Transfüzyon daha 
Enfeksiyonlar daha 
Cochrane Database Syst Rev 2010
Anemiye tolerans sınırı ?
• Sadece Hb / Htc değil
– Hipoksi bulguları, altta yatan hastalıklar
• Hb 10 gr/dL, Htc %30 : Bilimsel dayanağı yok !!
• Transfüzyon eşiğinin Hb 7-8 gr/dL kabul edildiği
merkezlerde bir olumsuzluk yaşanmamış
• Kompansatuvar mekanizmalar
• Uygun destek sağlandığında transfüzyon
yapılmadan derin anemiye dayanmak mümkün
•
•
•
Normovolemi, oksijen desteği, oksijen tüketimini 
Hb 4,6-5 g/dL’de doku oksijenasyonu bozulmamış
Gönüllülerde: 11 sağlıklı, 22 ameliyata giren hasta
Weiskopf RB et al. JAMA 1998
Lieberman JA et al. Anesthesiology 2000
• Yehova Şahitleri ile olan deneyimler
Viele MK et al. Transfusion 1994
Martyn V et al. Transfuz Apheresis 2002
Emmert MY et al. Int Cardiovasc Thoracic Surg 2011
Transfüzyon masum değil
• Mortalite ve morbidite
artışı
• Yara iyileşmesinde
gecikme
• Cerrahi alan
enfeksiyonları
• Pnömoni
• Sepsis
• Strok
•
•
•
•
•
Miyokard infarktüsü
Akut böbrek yetmezliği
Tromboemboli
ARDS
Multisistem organ
yetmezliği
• Uzayan hospitalizasyon
Vamvakas EC. Transfus Med Rev 2011
Isbister JP. Transfus Med Rev 2011
ES transfüzyonu endikasyonları ve sonucu değerlendirildiğinde:
%11,8’i uygun
%59,3 uygun değil
%28,9 belirsiz
Hb <7,9 g/dL, komorbiditeleri olan, >65 yaşında  %81 uygun
Hb 8-9,9 olanlarda  % 71,3 uygun
Hb >10 g/dL olanlarda  % 100 uygunsuz
ICCTO çalışması sonuçları daha restriktif transfüzyon
eşikleri için kanıt sayıldı
• College of American Pathologist
• American Society of Anesthesiology
<6 g/dL
<6 g/dL
• Society of Thorasic Surgeons + Society of
Cardiovascular Anesthesiologists
< 7 g/dL
Elimizde neler var ?
•
•
•
•
•
Transfüzyon masum değil
Çoğu hastada etkinliği tartışmalı
Preoperatif anemi düzeltilebilir
Hastanın kan kaybı azaltılabilir
Kompansatuvar mekanizmalardan
yararlanılabilir
• Transfüzyon eşiği düşürülebilir
• Bazı hastalarda zaten transfüzyonsuz tıbbicerrahi uygulamalar başarıyla uygulanmakta
Üstelik kan / transfüzyon pahalı !…
TRANSFÜZYONUN MALİYETİ 1 Ü ES’NİN 5-7 KATI
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
•
•
•
•
•
•
Kan teminindeki sıkıntılar
Transfüzyonun yüksek maliyeti
Enfeksiyon riski
Transfüzyon komplikasyonları
Transfüzyonun etkinliğinin çok sınırlı olması
Transfüzyon için hastaların bilgilendirilmesi
Hastada daha iyi sonuçlara ulaşmak için
kanıta dayalı medikal ve cerrahi uygulamaları zamanında kullanarak
hemoglobinini düzeltmek
hemostazisi optimize etmek ve
kan kaybını minimalize etmeye
yönelik uygulamalar
KANAMA
TOLERANS
HEMOPOEZİS
Postoperatif
İntraoperatif
Preoperatif
-Kanama riskinin
-Anemi değerlendirme
-Nedene yönelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının
tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon
sağlandıysa cerrahi
değerlendirilmesi (özgeçmiş,
soygeçmiş)
-İlaçların gözden geçirilmesi
(antiplatelet, antikoagülan )
-İyatrojenik kan kaybının
azaltılması
-Cerrahi prosedürün
planlanması
hemostaz ve cerrahi
teknik
-Kanama önleyici cerrahi
-Hastanın fizyolojik
rezervinin
ve risk faktörlerinin
değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın
tolarans sınırının
karşılaştırılması
-Hastaya özel kan koruyucu
planlama yapmak
-Titiz bir
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu
optimize etmek
-Kanıta dayalı transfüzyon
stratejileri uygulamak
HASTA KAN YÖNETİMİ
DÜZELTİLMEMİŞ ANEMİ
ELEKTİF CERRAHİ İÇİN
KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu
(beslenme, demir, folik asit,
eritropoetin gibi)
-Anemiye yol açabilecek ilaç
etkileşimlerine dikkat
-Kanama önleyici anestezi
-Otolog transfüzyon
-Farmakolojik-hemostatik
ajanlar
-Postoperatif kanamanın
takibi
ve önlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfüzyon
-İyatrojenik kan kaybının
azaltılması
-Hemostaz ve antikoagülasyon
yönetimi
-İlaç yan etkilerine dikkat
-Anemiye toleransı optimize
etmek
-Doku oksijenasyonunu
arttrırmak
-Oksijen tüketimini azaltmak
-Enfeksiyonların önlenmesi ve
hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfüzyon
stratejileri uygulamak
Hastanın eritrosit volümü nasıl
optimize edilebilir?
• Operasyona arttırılmış eritrosit volümü ile
girmesi sağlanabilir
– Anemisi olmayan hastalar için de geçerli
– AMA TRANSFÜZYON İLE DEĞİL !!!
Preop eritrosit volümünü arttırmak
• Demir
• Folik asit
• Vitamin B12
BU YAKLAŞIMLARLA
ERİTROSİT VOLÜMÜ
% 45-50 ARTTIRILABİLİR
• Seçili olgularda Eritropoetin
– EPOETİN- + demir
– Operasyondan 14-21 gün önce
– Her bir haftalık tedavi ile Hb 1 gr/dL artar
KAN KAYBINI AZALTAN CERRAHİ VE
ANESTETİK YAKLAŞIMLAR
• Hastanın pozisyonu: Lokal venöz basıncı
azaltacak şekilde olmalı
• Genel anestezi yerine lokal anestezi
• İntraoperatif kontrollü hipotansiyon
• Turnike uygulanması
• Cerrahi teknik, koterizasyon, damar ligasyonları,
kanama durdurucu wax
• Doku yapıştırıcılar (fibrin glue, tzplazma…)
• Tranexamik asit, aprotinin, rekombinan FVIIa
Normotermi
• Vücut ısısında 1-2 derece azalma trombosit fonksiyonlarını ve
pıhtılaşma faktörlerinin aktivitelerinde önemli kayba yol açar
• İntraoperatif, postoperatif, travma hastaları…
• İnfüzyon sıvılarının ısıtılması
PERİOPERATİF SALVAGE
Ameliyat sırasında ya da
sonrasında hastanın kaybettiği
kanın toplanarak hastaya geri
verilmesi
– İntraoperatif
– Postoperatif
AKUT NORMOVOLEMİK HEMODİLÜSYON
• Ameliyat sırasında
hastanın kanının alınıp
taze tam kan şeklinde
torbalanması
• Kristalloid / kolloid
sıvılar vererek hastanın
anemik, ancak
normovolemik halde
tutulması
• Kanama kontrolü
sağlandıktan sonra bu
kanların hastaya geri
verilmesi
ABD, 57 hastane
Hastaneye yatışta anemisi olmayan 17.676 akut MI hastası
%20’sinde orta veya ağır anemi gelişmekte (anemi < 11g/dL)
KAN TESTLERİ İÇİN MÜMKÜN OLDUĞU
KADAR AZ KAN ALALIM !!
Hb ve organ oksijenasyonunu
noninvaziv ölçümlerle monitörize etmek
alınan kan miktarını azaltır
Transfüzyon eşiği neye göre ?
• Hb ve Htc yetersiz
• Doku ve organ oksijenasyonunu daha iyi
gösterecek parametrelere ve tekniklere
gereksinim var
Koagülasyonu nasıl izleyelim ?
• Tromboelastografi / tromboelastometri
• Aort cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda ES ve TDP
transfüzyonunu azaltıyor (kriyopresipitat tüketimi artmakta)
Girdauskas E et al. J Cardiovasc Surg 2010
Wang SC et al. Transplant Proc 2010
KANAMA
TOLERANS
HEMOPOEZİS
Postoperatif
İntraoperatif
Preoperatif
-Kanama riskinin
-Anemi değerlendirme
-Nedene yönelik tedavi
-Yetersiz demir depolarının
tamamlanması
-Preoperatif otolog donasyon
-Hematolojik optimizasyon
sağlandıysa cerrahi
DÜZELTİLMEMİŞ ANEMİ
ELEKTİF CERRAHİ İÇİN
KONTRENDİKASYONDUR
-Eritropoezin stimulasyonu
(beslenme, demir, folik asit,
eritropoetin gibi)
-Anemiye yol açabilecek ilaç
etkileşimlerine dikkat
değerlendirilmesi (özgeçmiş,
soygeçmiş)
-İlaçların gözden geçirilmesi
(antiplatelet, antikoagülan )
-İyatrojenik kan kaybının
azaltılması
-Cerrahi prosedürün
planlanması
hemostaz ve cerrahi
teknik
-Kanama önleyici cerrahi
-Hastanın fizyolojik
rezervinin
ve risk faktörlerinin
değerlendirimesi
-Olası kan kaybı ile hastanın
tolarans sınırının
karşılaştırılması
-Hastaya özel kan koruyucu
planlama yapmak
-Titiz bir
-Kanama önleyici anestezi
-Otolog transfüzyon
-Farmakolojik-hemostatik
ajanlar
-Postoperatif kanamanın
takibi
ve önlenmesi
-Normotermi
-Otolog transfüzyon
-İyatrojenik kan kaybının
azaltılması
-Hemostaz ve antikoagülasyon
yönetimi
-İlaç yan etkilerine dikkat
-Kalp debisini optimize etmek
-Ventilasyon ve oksijenasyonu
optimize etmek
-Kanıta dayalı transfüzyon
stratejileri uygulamak
-Anemiye toleransı optimize
etmek
-Doku oksijenasyonunu
arttrırmak
-Oksijen tüketimini azaltmak
-Enfeksiyonların önlenmesi ve
hızla tedavisi
-Kanıta dayalı transfüzyon
stratejileri uygulamak
• Yaygın olarak uygulayan ilk ülke HOLLANDA
• Ulusal düzeyde uygulamayı zorunlu hale
getiren ülke AVUSTRALYA
Avustralya
• 2008’de Ulusal Kan Otoritesi
HKY’ni ülke çapında zorunlu
uygulamaya koymuş
• KILAVUZLAR
– Critical bleeding/massive
transfusion
– Perioperative
– Medical
– Intensive care
– Obstetrics
– Pediatric/neonates
URL: http://www.health.wa.gov.au/bloodmanagement
-KDC ve Ortopedide 2 yılda transfüzyonlarda % 50 azalma
-2.22 milyon $ tasarruf
-Hasta kan yönetimi uygulamaya konduktan sonra
-KDC ve Ortopedide
-Trasfüzyonlarda azalma
% 10-95
-Yatış sürelerinde kısalma
% 16-28
-Tasarruf
% 10-24
Leahy MF et al. Internal Medicine Journal 2012
İNGİLTERE
Hasta kan yönetiminin etkisi
717 primer kalça (KP) ve diz (DP) artroplastisi, retrospektif
Transfüzyon oranları
KP: Önce % 23, sonra %7
DP: Önce %7, sonra % 0
90 gün içinde yeniden hastaneye başvuru
Önce % 13,5
Sonra % 8,2
Kotze A et al. British Journal of Anaesthesia, 2013
Hasta Kan Yönetimi Programları etkili mi?
İlk prospektif karşılaştırma çalışması
586 izole CABG ameliyatı
Transfüzyon
Mortalite
Ağır
komplikasyon
HKY (+)
% 10,6
% 0,8
% 11,1
HKY (-)
% 42,5
% 2,5
% 18,7
p
< 0.0001
< 0.02
< 0.0002
Moskowitz DM. Ann Thorac Surg 2010
Acta Anaesthesiol Belg 1994;45(1):3-4
Baele P.
Transfusion depends on the doctor, not on the
patient: the SAnGUIS Study of Transfusion in
Elective Surgery in Europe
Transfüzyon gerekli…
• Enfeksiyöz tarama testleri
– HBsAg, anti-HCV, anti-HIV+p24, RPR
• Uygunluk testleri
– Alıcı ve vericinin ABO / Rh gruplarının belirlenmesi
– Cross-match
– Gerekirse ek testler
•
•
Antikor tarama-tanımlama (İndirekt Coombs)
Direkt coombs
Kan grupları
• Polisakkarit yapıda
– ABO, Hh, Ii, P
Çoğu kan grubunda
birden çok antijen vardır
• Protein yapıda
– Rh, Kell (K), MNS, Lutheran (Lu), Kidd (Jk), Duffy (Fy),
Xg, Gerbich (Ge), Cromer (Cr), Landsteiner-Wiener
(LW), Cartwright (Yt), Scianna (Sc), Dombrock (Do),
Chido/Rodgers (Ch/Rg), İndian (In)), Knops/McCoy
(Kn/McC), Gregory/Holley (Gy/Hy)
• Kompleks yapıda
– Diego (Di), Colton (Co), Er
Forward gruplama
Reverse gruplama
Rh sistemi
• Antijenleri
– D, C, c, E, e
– D (+) = Rh (+)
• İzohemaglütinin yok
– Reverse gruplama yapılamaz
• D antijeni çok immunojenik
– Rh negatif kişi D antijeni ile karşılaşırsa
%70 anti-D oluşur
Hangi kan grupları önemli?
ANTİJEN
ANTİKOR OLUŞTURMA ORANI (%)
D*
70
K
10
c*
4.1
E*
3.4
k
3
e*
1.1
Fya
0.5
C*
0.0
S
0.08
*Rh grubuna ait antijenler
Hangi kan grupları önemli?
ANTİJEN
A
B
D
FENOTİP
ANTİJENİK BÖLGE (x103)
A1 yetişkin
1000
A1 yenidoğan
300
A2 yetişkin
260
A2 yenidoğan
140
A1B yetişkin
600
A1B yenidoğan
220
A2B yetişkin
120
B yetişkin
750
A1B yetişkin
430
D
Du
12-30
2
K
3.5-6
c
37-85
• Yetişkinde
– ABO: forward-reverse birlikte bakılır
– Rh: D antijeni bakılır
• Yenidoğanda
– ABO: sadece forward (izohemaglütinin yok)
– Rh: D antijeni bakılır
• Sürekli transfüzyona gereksinim duyacak
hastalarda ek olarak Kell grubu bakılır
• Direkt Coombs testi pozitif ise eritrosit
antijenlerini saptamada sorun olabilir
– Eritrosit yüzeyi antikorlarla örtülü
• Antikor düzeyini azaltan hastalıklarda reverse
gruplamada sorun olabilir
– İzohemaglütininler de yapılamadığından
ABO / Rh uyumlu alıcı ve verici
arasındaki transfüzyonda ne oluyor?
• Alıcıda vericideki yüzlerce farklı kan grubu
antijenlerinin bir kısmına karşı antikor gelişebilir
– 7-10 gün içinde (2 hafta-aylar, 1-2 gün!!)
• Oluşan antikorlar transfüze edilen eritrositlere
bağlanır ve onların yıkımına yol açabilir
– Soğuk antikor – sıcak antikor?
– Komplemanı bağlama yeteneği
Antikorun
klinik önemi
Cross-match testi (CRM)
• Amaç: Alıcı serumunda verici eritrositlerideki
antijenlere karşı antikor var mı?
(ABO/Rh dışında)
Alıcı
Serumu
Verici
Eritrositi
(antikor)
(antijen)
CRM uygunsuz !!
•
•
•
Kan grupları yanlış bakılmış olabilir
Alıcıda alloantikor !!! (otoantikor)
Vericinin Direkt Coombs Testi (DAT) pozitif
–
•
Bazı hastalıklar nedeniyle alıcı serumunun protein içeriği
nedeniyle
–
•
Tüm vericilerle CRM uygunsuz, kendi eritrositrositleri ile de
aglütinasyon
Poliaglütinasyon (vericide)
–
–
–
•
•
Verici eritrositleri antikor kaplı (tüm alıcılarla CRM uygunsuz)
T, Tk, Tn antijenlerine bağlı
Miyelodisplazi, GİS hastalıklar, enfeksiyonlar
Tüm alıcılarla CRM uygunsuz
Test kontaminasyonu
Teknik hata
Enzimli testler
Enzimli testler CRM’de anlamsız
Enzimli testlerin yorumu
• Antikor tanımlama testlerinde anlamlı
– Amaç her türlü antikoru tanımlamak
• CRM’de sadece enzimli sonuç uygunsuz, AHG
fazı uygun ise önemsiz. Transfüzyon yapılabilir.
– Amaç transfüzyonda hemolizi önlemek. Klinik
önemi olmayan antikorun varlığı transfüzyona
engel değil.
CRM uygunsuz: Ne yapalım?
• Gerekli test tekrarları
– Kan gruplaması, teknik hata, aynı grup birkaç
başka kanla CRM
• Hastaya ait klinik bilgi !!!
– Yaş, cinsiyet, hastalık, gebelik ve transfüzyon
öyküsü
• Alıcıda antikor tanımlama (AT)
– Antikor var mı, varsa hangisi?
– Antikor klinik olarak önemli mi?
• Önemli ise uygun kan bulunmalı
Alloantikor saptanmış hasta
• Antikor düzeyleri zamanla saptanamayacak
düzeylere inebilir (CRM uygun sonuçlanır)
• Bir kez antikor (+) saptanan hastaya DAİMA
antikoruna uygun kan verilmeli
– Eski kayıtlar !!!
Uygun kan bulunamıyorsa
•
O grubu kan vermek çözüm değil !!!
•
Mümkünse otolog donasyon
•
Hastanın kendi kan grubundan en az
uygunsuzluk verilen kanlar seçilerek:
–
–
–
Cr51, Monosit Monolayer Assay
10 mL kanla “biyolojik uygunluk testi” ?
Klinisyenden sorumluluk yazısı, hastadan
aydınlatılmış onam
“Ööööh, AB grubu
kandan nefret ederim!!!!”
Nnnn
nnnn
Transfüzyonda kan grubu uyumu
İLK TERCİH DAİMA KENDİ GRUBUNDAN VERMEKTİR !
Eritrosit suspansiyonu
ALICI
VERİCİ
(eritrosit suspansiyonu)
A(anti-B)
A, O
B(anti-A)
B, O
AB(izohemaglütinin yok)
AB, B, A, O
O(anti-A,B)
O
Taze donmuş plazma
ALICI
PLAZMA
AB
AB
A
A(anti-B), AB
B
B(anti-A), AB
O
O(anti-A,B), A(anti-B), B(anti-A), AB
Rh uyumu
(her türlü komponent için!)
• Sadece eritrosit içeren komponentte önemli
• Rh negatif  herkese verilebilir !!!!
• Rh pozitif
– Eritrosit içeren komponent ise önemli
•
•
TDP, TS ve kriyopresipitatta önemi yok
TS: Doğurganlık nedeniyle kadınlarda dikkat!!
Alloimmunizasyon gelişebilir.
Kan grubuna göre komponent kullanımı
Tam kan
Aynı olmalı
Eritrosit suspansiyonu
Alıcı plazması ile uyumlu
Taze donmuş plazma
Alıcı eritrositleri ile uyumlu
Kriyopresipitat
Her gruptan olabilir
Trombosit
suspansiyonu
Alıcı eritrositleri ile uyumlu
olması tercih edilir (içerdiği
plazma nedeniyle), ancak
şart değil. Özellikle A-TS !!
Rh önemsiz. Eritrosit
kontaminasyonu varsa Rh
negatif kadına Rh pozitif
verilmemesi uygundur.
TROMBOSİT SUSPANSİYONLARI:
TAM KAN (RANDOM) ? – AFEREZ ?
Plazma (volüm)
Trombosit
Lökosit
Eritrosit
Ek işlem
Terapötik doz
AFEREZ İLE
(A-TS)
TAM KANDAN *
(RD-TS)
200-500 ml
40-60 ml
3-8x1011 / Ü
5-6x1010 / Ü
Birden fazla üniteye bölünebilir
<
1x106 /
9x107 / Ü
Ü
< 1 ml / Ü
0.5 ml / Ü
Gerekmez
Lökoredüksiyon
Havuzlama
1Ü
*Trombositten zengin plazmadan (TZP-TS), Buffy-coat’tan (BC-TS)
4-6 Ü
A-TS’nin klasikleşmiş avantajları:
• Refrakterlik /alloimmunizasyon durumunda uyumlu
bağışçıyı seçme ve üst üste TS elde etmek mümkün
• Hasta daha az bağışçıya maruz kalır
– Transfüzyonla bulaşan enfeksiyonlar
– Alloimmunizasyon
• Febril reaksiyon daha az
• Azalmış bakteriyel kontaminasyon
• Daha kaliteli ürün
– Standart, trombosit-lökosit-eritrosit içeriği
Ancak:
• Daha fazla plazma içerir (tek bağışçıya ait)
– TRALİ riski? (multipar kadın bağışçılar?)
– ABO uyumlu değilse hemoliz riski
– Yeni: plazma yerine ek solüsyon mümkün
• Bağışçı açısından
– Uzun işlem
– Afereze bağlı komplikasyonlar
• Maliyet
• Random TS (TZP-TS, BC-TS) ve A-TS’larını
karşılaştıran çok sayıda çalışma mevcut
– Ürün içeriği, kalitesi
– Hasta açısından (terapötik etkinlik, komplikasyonlar)
– Bağışçı reaksiyonları
Buffy-coat derived pooled platelet concentrates and apheresis platelet concentrates: which
product type should be preferred? Schrezenmeier H, Seifried E. Vox Sanguinis 99: 1-15, 2010
Pooled plateler concentrates: an alternative to single donor. Pietersz RNI, Transfusion and
Aferesis Science 41: 115-119, 2009
Use of random versus apheresis platelet concentrates. Andreu G, Vasse J, Sandid I, Tardivel
R, Semana G. Transfusion Clinique et Biologique 14: 514-521, 2008
Schrezenmeier H. Vox Sanguinis 99: 1-15, 2010
Trombosit refrakterliği, alloimmunizasyon
TROMBOSİT REFRAKTERLİĞİ
İmmün faktörler (<%20)
Alloimmünizasyon
HPA
%10-20
HLA Class I
%80-90
HLA + HPA
%5
Non-immün (>%80)
Otoimmün
bilinmeyen
Sepsis, ateş, DİK, splenomegali,
aktif kanama, ilaçlar vs…
Pavenski K, Freedman J, Semple JW. Tissue Antigenes, 2012
Enfeksiyon riski ?
Havuza katılan bağışçı sayısı kadar daha fazla!
• Matematiksel modellere dayalı teorik bir risk?
Epidemiyolojik / klinik bir çalışma ya da veri yok.
• Pencere dönemindeki aferez bağışçısı birkaç kez
bağış yapabilir …
• Havuzlamada nötralizasyon?
Bu sorunun yanıtı yok
Andreu G. Transfusion Clinique et Biologique 14: 514-521, 2008
MASİF TRANSFÜZYON
•
•
•
•
24 saatte tüm kanın değişimi
24 saatte ≥ 10 Ü ES
1 saatte ≥ 4 Ü ES ve ES gereksinim sürüyor
3 saatte total kan volümünün %50’sinin replase
edilmiş olması
Masif kanamada kanın tüm komponentlerine
gereksinim vardır
Masif transfüzyonda yaklaşım
• Klasik
– Kristalloid ve kolloid sıvılarla hipovolemiyi önlemek
– Trombosit <50.000/mm3, fibrinojen <100 mg/dL, PT
veya aPTT 1,5 misli uzarsa, INR>2 ise TDP, TS
– Yaklaşık 10 ES / 2 TDP / 1 TS
– Hb eşik değeri 7 gr/dL
Kısır döngü
Travmada akut koagülopati, sistemik
hipoperfüzyon ile ilişkilidir, antikoagülasyon
ve hipofibrinolizis söz konusudur.
Çok miktarda kristalloid ve ES verilmesi
koagülopatiyi derinleştirir.
*
* Bu grupta rFVIIa, KRY ve TS kullanımı , izotonik
kristalloid kullanımı 
Sihler KC, Napolitano LM. Chest, 2009
Borgman MA et al. Trauma, 2007
Masif transfüzyonda yaklaşım
• Yeni
– Hipotermi-asidoz-koagülopati kısır döngüsü önlenmeli !!
– Agressif kristalloid/kolloid infüzyonundan kaçınmak
– Koagülopati başlamadan transfüzyon: Hemostatik
resüsitasyon
– 1(-3) ES / 1 TDP / 1TS ve kriyopresipitat
– Fibrinojen < 150-200 mg/dL
*Daha
(TDP,TS), daha fazla komplikasyon ?
– Hbfazla
eşiktransfüzyon
değeri 10 mg/dL
-TRALI, immunmodülasyon…
– Kanama kontrolü sağlanana kadar kontrollü hipotansiyon
Sistolik 80-100
mmHg gereksiniminde azalma
*Erken•müdahale
ile transfüzyon
ACİL TRANSFÜZYON
Transfüzyonun gecikmesi durumunda hastanın
yaşamının tehlikeye girmesi durumu
“Standart transfüzyon öncesi testler”
yapılmadan kanın verilmesi
HASTA VEYA VEKİLİNDEN
İMZALI ONAM ALINMALI
ACİL KAN İSTEM FORMU
HEKİM TARAFINDAN
İMZALANMALI
Aklımızda bulunduralım:
• Acil CRM (hızlı santrifüj yöntemi)
– AHG fazı yok, yani IgG tipi antikorlar atlanabilir !!
– Bu arada normal CRM testi de başlatılır
Hasta çok sayıda kana gereksinim duyacak gibiyse:
Antikor tarama testi !!!
Antikor tarama negatif ise CRM yapılmaksızın peşpeşe uygun
gruptan transfüzyon olanağı sağlar
TRANSFÜZYON UYGULAMALARI
Transfüzyon takip formu: Çift kontrol !!
•
•
•
Kan uygun koşullarda taşınmalı
Kliniklerdeki buzdolaplarında kan
saklanmaz
Kanın özel koşullar dışında
ısıtılmasına gerek yoktur !!
Taşıma kutusu
Kan ısıtıcı
Kan ısıtıcı
Kan ısıtıcı
Plazma eritici
•
Rutin bir premedikasyona gerek yoktur!!
•
Büyük damar, büyük iğne-kalın set-kalın
kateter-filtreli set: Kan verme seti
•
Transfüzyonun ilk 5-10 dakikası yavaş
–
•
2-5 mL/dakika
Kan ile hiçbir ilaç veya sıvı bir arada
verilmemeli (%0.9 NaCl, %5 albümin)
–
•
Kan verme seti
Lökosit filtreleri
İyi akmıyorsa? (pıhtı kontrolü)
Lökosit filtreleri 4 saatten fazla tutulmamalı (1
filtre ile 2 Ü)
–
TS ve ES filtreleri farklıdır
• Kan merkezinden istenen komponentler
transfüzyon için tüm hazırlıklar tamamlandıktan
sonra, transfüzyondan hemen önce istenmeli
• TK ve ES: Transfüzyon en geç 4 saatte bitmeli. (Kan
dolabından çıktıktan 30 dakika sonra iadesi
mümkün değil)
• TS: Ajitatörden alındıktan sonra hemen verilmeli,
20-30 dakika içinde tamamlanmalı
• TDP: Eritildikten sonra hemen verilmeli, 20-30
dakikada (en geç 6 saate) tamamlanmalı
– Zorunlu kalınırsa buzdolabında (2-4°C) en çok 24 saat bekletilebilir
TRANSFÜZYON TAKİP FORMU !!
Transfüzyon tamamlanınca bir kopyası kan merkezine gönderilmeli
HER TRANSFÜZYON REAKSİYONU KUŞKUSU
KAN MERKEZİNE BİLDİRİLMELİ
Kan bankasında yapılanlar:
• Tüm kayıtların ayrıntılı kontrolü
AMAÇ:
– Kan grubu, CRM, kimler çalışmış…
NEDENİ SAPTAMAK
• 1-Hastanın
transfüzyon öncesi kan örneği ve
yeni gönderilen kan örneğinde kan grubu ve
2-CRM
HATAtekrarı
VAR İSE TEKRARLANMAMASI İÇİN
DÜZELTİCİ-ÖNLEYİCİ FAALİYET
• Hastanın yeni kan örneğinde Direkt Coombs ve
3-Antikor
EĞİTİM tarama-tanımlama testi
• Torba kanından kültür ve Gram boyama


Teşekkürlerimle