RADYOLOJİ ÜNİTESİ İNTRAVENÖZ İYOTLU KONTRAST MADDE

RADYOLOJİ ÜNİTESİ İNTRAVENÖZ İYOTLU KONTRAST MADDE
ENJEKSİYONU ÖNCESİ
BİLGİLENDİRME-ONAY FORMU
KODU: HD.RB.103
YAYIN TARİHİ: 15.10.2011
REV. NO:04
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/2
Size yapılacak olan tetkikin hemen öncesinde; damardan enjeksiyon yolu ile kontrast madde (boyalı ilaç)
verilecektir. Bu ilaç yolu ile damarlarınız ve vücudunuzun iç yapıları daha görünür kılınarak hastalığınızın
teşhisi hakkında daha doğru sonuçlara ulaşılabilir.
Ancak bu ilaçlar değişik derecelerde alerjik etkilere neden olabilir. Bu durumlarda ise hiç uygulanmaması
gerekebilir. Bu nedenlerle, aşağıda yazılı olanları dikkatli okumanız ve bu ilacın yapılmasına razı olduğunuza
dair bu formu imzalamanız gerekmektedir.
Aşağıdaki durumlarda görevli personeli sağlık personelini mutlaka uyarınız.
Astım ya da şeker hastası iseniz;
Karaciğer, böbrek yetmezliğiniz ya da fonksiyon bozukluğunuz varsa;
Kalp hastalığınız varsa ve/veya yakın zamanda kalp krizi geçirmişseniz;
Genelde alerjik bir bünyeye sahipseniz, örneğin, değişik medde ve ilaçlara alerjiniz varsa;
Geçmişte size iyotlu kontrast madde (boyalı ilaç) yapıldı ve alerji gelişti ise;
Diyalize giriyorsanız;
Zehirli guatr hastası iseniz;
Multipl myelom adlı hastalığınız varsa;
Böbreküstü bezini ilgilendiren hastalık şüphesinde; (İncelemeniz ilaçlı yapılmayabilir. Tetkik açısından
durumunuz yeniden değerlendirilecektir.)
Gebe iseniz veya gebelik ihtimaliniz varsa, emzirme döneminde iseniz inceleme hiç yapılmayacak ya da
ertelenecektir.
Devamlı kullandığınız ilaçlar hakkında tetkikler öncesinde bize mutlaka bilgi veriniz.
İleri yaş özel risk grubu oluşturur.
Boyalı ilacın damar enjeksiyonu otomatik enjektörle yapıldığından (özellikle kemoterapi
alan ve
damar yolu problemi olanlarda ) ilacın verildiği yerde ağrı, kanama ve şişlik ortaya çıkabilir.Ayrıca, damar
dışına ilaç geçişi olabilir. Bu durumda, nadir olmakla beraber doku zedelenmesi ortaya çıkabilir.
Boyalı ilaç yapılmasından sonra, erken ve geç dönemde, hafif ya da şiddetli bazı alerjik etkiler meydana
gelebilir.
Hafif ya da orta derecede alerjik etkiler ortaya çıkabilir. Sıcaklık hissi, enjeksiyonun yapıldığı yerde ağrı hissi,
ateş basması, baş dönmesi, bulantı, kusma, nefes darlığı, orta derecede tansiyon düşmesi veya yükselmesi,
kalbin normalden daha hızlı yada daha yavaş atması, hafif yada orda şiddette deri kızarıklığı yada
döküntüleri, yaygın cilt kabartıları olabilir. Tüm bu alerjik belirtiler daha şiddetli ve hayatı tehdit eder
boyutta meydana gelebilir.
Hafif, kısa süreli ve sınırlı olmakla beraber, sinir sistemi ile ilgili belirtiler; titreme kas kasılmaları, görme
alanında bozukluklar, kasılma nöbetleri, şuur bulanıklığı veya kaybı görülebilir.
Eğer böbrek fonksiyon bozukluğunuz varsa tetkik sonrasında böbrek yetmezliği gelişebilir.
Boyalı ilaç hassasiyetine karşı önceden test yapılması, alerjik reaksiyon riskini azaltmaz.Alerjik reaksiyon riski
verilen ilacın miktarına bağlı olmayıp bu test sırasında da ciddi alerji gelişebilir.
Alerjik bünyeli olmasanız ve herhangi bir sağlık probleminiz olmasa bile, çok düşük İhtimalle de olsa;
önceden tahmin edilemeyen, ancak hayatı tehdit eden ciddi alerji (anaflaktoid) gelişebilir.
Yukarıda tanımlanan alerjik etkiler, size ilaç verilmesinden 30 dakika sonra ya da daha İleri saatlerde
görülebilir. Bu durumda, hemen en yakın sağlık kuruluşuna başvurarak Size kontrast madde (boyalı ilaç)
yapıldığını bildirmeniz sağlık görevlilerinin acil müdahalesini kolaylaştıracaktır.
Ciddi alerjik reaksiyon gelişmesi hailinde damar yolu ve hava yolu açılması, serum takılması, antihistaminik
ve kartikosteroid tedavisi vb girişim ve uygulamalar yapılabilir.
İlacınızı oda sıcaklığında (25 derecenin altında) ve ışıktan koruyarak saklayınız.
İlaç verilmeden 4 saat öncesinden itibaren yemek yemeyiniz.Yapılacak işlemin tahmini süresi kırk beş
dakikadır.
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer
nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
1
RADYOLOJİ ÜNİTESİ İNTRAVENÖZ İYOTLU KONTRAST MADDE
ENJEKSİYONU ÖNCESİ
BİLGİLENDİRME-ONAY FORMU
KODU: HD.RB.103
YAYIN TARİHİ: 15.10.2011
REV. NO:04
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/2
Yukarıda yazanların tamamını okudum, tüm sorularıma cevap ve gerekli bilgiyi aldım. Bu
Komplikasyonlardan birinin gelişme olasılığı ve yapacaklarım hakkında bana ayrıntılı bilgi verilmiştir.
Böyle bir durumda, incelemeyi yapan hekim, incelemenin yapıldığı merkez ve çalışanlarının sorumluluğu
olmadığını, bunların belli bir orandaki hastada rastlanabilecek komplikasyonlar olduğunu kabul ediyorum.
Bana intravenöz (damariçi) iyotlu kontrast madde yapılmasını, tüm risklerini olası komplikasyonda yapılacak
tıbbi müdahaleyi bilerek kabul ediyorum.Okudum ,anladım.
………………………………………………………………………………………………………
TARİH:
SAAT:
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN DOKTOR ADI SOYADI İMZA:
HASTA ADI SOYADI İMZA:
HASTA YAKINI ADI SOYADI İMZA:
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer
nüsha hastaya veya kanun temsilcisine verilir.
2