KARDİYAK HASTALAR İÇİN EGZERSİZ REÇETESİ

KARDĠYAK
REHABĠLĠTASYON
Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSĠZ REÇETESĠNĠN
AMAÇLARI





Mortaliteyi düĢürmek
– Kardiyak rehabilitasyon programlarına katılım mortaliteyi %
20-25 oranında düşürür.
Yatak istirahatinin fizyolojik ve psikolojik zararlı etkilerini
elimine etmek.
Hastalar için ilave tıbbi takip imkanı sağlamak.
Hasta güvenliğini etkileyebilecek kardiyovasküler, fiziksel
ve biliĢsel bozukluğu olan hastaları belirlemek.
YaĢam tarzı değiĢimi konusunda eğitmek
KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON PROGRAMLARI
KLASĠK YAKLAġIMA GÖRE 4 GRUBA AYRILIR
1-Faz I (Hastane içi)
2-Faz II (Taburcu sonrası, sürekli telemetrik
EKG moniterizasyonunun yapıldığı 12
haftalık dönem)
3-Faz III (Süresi değiĢkendir, EKG
moniterizasyonu bazen gereklidir ve gözetim
altında yapılmalıdır)
4-Faz IV (EKG moniterizasyonuna gerek yoktur,
sınırlı gözetim gerekir)
KARDĠYAK REHABĠLĠTASYON
PROGRAMLARI AYRICA;
Hastane içi programlar(inpatient)
 Hastane dıĢı programlar(outpatient)
Olarak ta sınıflandırılabilir.

INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK
REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA
KATILIMIN GEREKLĠ OLDUĞU DURUMLAR








Tıbbi açıdan stabil MI sonrası
Stabil anjina
Koroner arter baypas ameliyatı
Koroner anjioplasti
Kompanse edilmiĢ konjestif kalp
yetmezliği
Kardiyomyopati
Kalp veya organ transplantasyonu
Diğer kardiyak cerrahi iĢlemler(kalp pili
takılması, kapak değiĢimi gibi)
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK
REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN
GEREKLĠ OLDUĞU DURUMLAR(Devam)





Periferik damar hastalıkları
Cerrahi müdahaleye uygun olmayan
yüksek riskli kardiyovasküler hastalığı
olanlar
Son aĢamadaki böbrek hastalığı
Koroner arter hastalığı risk faktörleri
Egzersizden fayda görmesi beklenen diğer
hastalar.
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK
REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN
SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR

Unstabil anjina
 Dinlenim SKB nin >200, DKB’nın >110 mmHg
 Ortostatik hipotansiyon (20 mmHg dan fazla düĢme)
 Kritik aortik stenoz
 Akut sistemik hastalık yada ateĢ
 Kontrol edilemeyen atrial veya ventriküler aritmi
 Kontrolsüz sinüs taĢikardisi(> 120 atım/dakika)
 Kompanse edilemeyen kalp yetmezliği
INPATIENT VE OUTPATIENT KARDĠYAK
REHABĠLĠTASYON PROGRAMINA KATILIMIN
SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR(Devam)








3.derece AV blok
Aktif perikardit veya myokardit
Yeni emboli
Tromboflebit
Dinlenim ST segment yer değiĢtirmesi(> 2 mm)
Kontrol edilemeyen diabet( kan glikozu>400 mg/dl)
Ciddi ortopedik problemler
Diğer metabolik problemler( akut tiroditi,
hipovolemi, hipo-hiperkalemi)
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR
Bütün hastalık gruplarında hastane içi
rehab programı gerekli olmamakla birlikte,
hastane içinde yapılan görüĢmeler;
– risk faktörü ayarlanması
– egzersiz tavsiyesi
– hasta/aile eğitimi
açısından her grup için faydalıdır.

HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR
hasta grupları
MI sonrası
 Kardiyovasküler, pulmoner ve periferik
damar hastalıklarında ameliyat sonrası
 Kardiyak rehab. programından fayda
görecek diğer hastalar.

HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR

Günlük yaĢam aktivitelerini fonksiyonel
olarak yapabilmenin, bu aktiviteleri tolere
edebilmenin gösterilmesi, fiziksel aktivite
yapmanın vurgulanması ve bunun eğitimi
hastane içi kardiyak rehab programlarının
temel komponentidir.
Hastane içi programlar
BaĢlangıç aĢamasında (mı veya ameliyat
sonrası 1-3 gün) düĢük Ģiddette aktiviteler
(yaklaĢık 2-3 MET).
 Bu aktiviteler ile;
 trombus riski ve ortostatik hipotansiyon
riski azalır, kas tonusu ve eklem
hareketlerinde devamlılık sağlanır.
 aktiviteler, kendi kendine bakım
hareketleri ile kol ve bacak
egzersizlerinden oluĢur.

Hastane içi programlar

Egzersizler yatar pozisyondan oturur
pozisyona ve ayakta duruĢ pozisyonunda
yapılacak Ģekilde ilerletilir.
 Olaydan sonraki 3-5 gün sonra yürüme,
koĢu bandı ve bisiklet ergometresi
egzersizleri ilave edilebilir.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR



Hastane içi program tamamlandığında yada hasta
taburcu olduğunda 5 MET lik fonksiyonel kapasiteye
ulaĢmıĢ olmalıdır.
Fonksiyonel kapasite egzersiz testi ile veya 4-5 MET e
tekabül eden aktivite ile gösterilebilir.
Taburcu olmadan önce hasta
– ilerleyici egzersiz programı,
– risklerin azaltılması,
– uygun olan yada olmayan egzersizler hakkında
bilgilendirilmelidir.
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR
ġiddet:

RPE < 13
 Post MI:Kalp Hızı<120 atım/dak veya
Dinlenim kalp hızı+20 atım/dak.
 Cerrahi sonrası:Dinlenim kalp hızı+30
atım/dak
HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR
Süre
3-5 dakika süreli kesik kesik peryotlar
 Dinlenim peryotları:
– Hasta istediği sürece
– 1-2 dakika süreli
– Egzersiz süresinden daha kısa
 Toplam süre yaklaĢık 20 dakika olmalı

HASTANE ĠÇĠ PROGRAMLAR
Sıklık

Erken mobilizasyon:
– Günde 3-4 kez(İlk 1-3 gün)
 Geç Mobilizasyon:
– Günde 2 kez(3. Günden sonra)
Ġlerleme

BaĢlangıçta sürekli egzersizi 15 dakikaya
artırılmalı daha sonra Ģiddet artırılmalı
HASTANE DIġI PROGRAMLAR
(AMAÇLARI)




Problemlerin ve potansiyel komplikasyonların
belirlenebilmesi için uygun hasta gözetimi ve
gerektiğinde etkili tıbbi müdahale için sorumlu hekime
zamanında geribildirim sağlamak.
KiĢiyi hastalık öncesi iĢ ve rekreasyonel aktivitelere
döndürmek, eğer gerekli ise bu aktiviteleri modifiye
etmek veya alternatif aktiviteler bulmak.
KiĢi için etkili ve güvenli ev egzersiz programı ve
rekreasyonel yaĢam tarzı oluĢmasına yardım etmek,
geliĢtirmek.
Ġkincil korumayı maksimize etmek için hasta eğitimi
sağlamak.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR
Mümkün olur olmaz egzersiz testi
yapılmalı ve bunun sonuçlarından
faydalanarak program geliĢtirilmelidir.
 Myokart iskemisinin baĢlangıcı önemlidir ,
bu grup hastalara anjinal veya iskemik
eĢiğin altında egzersiz yaptırılabilir.
– İskemi veya anjina eşiğinin 10 atım/dakika
altındaki egzersiz şiddetlerinde çalışmak
yeterlidir.
 Bu dönemde hasta mümkün olur olmaz
genel fiziksel uygunluğu artırmak için
ağırlık çalıĢmalarına da dahil edilmelidir.

HASTANE DIġI PROGRAMLAR
(PROGRAMIN ĠLERLETĠLĠġĠ)
Ġlerleme bireyselleĢtirilmelidir.
 Hedef:hafif-orta egzersiz Ģiddetinde
haftada yaklaĢık 1000 kcal tüketebilmek
 Ġlerleme 20-30 dakikalık sürekli egzersize
ulaĢmak için her 1-3 haftada bir egzersiz
süresi artırılmalıdır.

HASTANE DIġI PROGRAMLAR
(PROGRAM TĠPLERĠ)





Çoğu programlar sürekli gözetimden, bağımsız
kendi kendini idare eden, gözetimsiz programa
doğru ilerletilmektedir.
Bazı hastaların sürekli gözetim altında tutulmaya
ihtiyaçları vardır.
Genel görüĢ; çoğu hastanın egzersiz ve yaĢam tarzı
değiĢikliklerini kolaylaĢtırmak için en azından 3 ay
sürekli klinik olarak gözetim altında tutulan bir
rehabilitasyon programına katılması Ģeklindedir.
Klinik gözetim gerektiren hastane dıĢı programlar
faz II ve faz III tür. Faz IV gözetim gerektirmez
Bazı hastalar evde uygulanacak programları tercih
ederler.
HASTANE DIġI PROGRAMLAR
(Gözetimsiz veya minimal gözetimle egzersize geçiĢ kriterleri)








Fonksiyonel kapasite>8 MET veya iĢ için gereken
düzeyin 2 katı olması
Egzersize uygun hemodinamik cevap
Maksimal egzersize uygun EKG cevapları
Kardiyak belirti olmaması veya stabil olması
Stabil veya kontrol edilebilen dinlenim KH ve KB
Risk faktörlerini azaltma ve güvenli bir Ģekilde
egzersiz yapmak için yeterli bilgiye sahip olma
Hastalık/problem geliĢimi, belirtileri, ilaç kullanımı ve
yan etkileri hakkında yeterli bilgiye sahip olmak
Risk müdahale programına uyum ve baĢarı göstermek.
Hastane DıĢı Programlar
Faz II :Taburcu olduktan sonraki erken dönem
 Faz III :Taburcu olduktan sonraki geç dönem
 Faz IV :Devamlılık programı

Hastane dıĢı programlar
Faz II




Taburcu olduktan sonraki erken dönem, taburcu
olduktan hemen sonra baĢlar. Genellikle olaydan
sonraki 2-3. Hafta
Programlar hastanede veya EKG
moniterizasyonu, acil müdahele imkanı ve
doğrudan profesyonel uzman gözetim imkanının
olduğu merkezlerde yapılabilir.
Uzman/hasta oranı 1/1-1/5 olabilir;hastanın
fonksiyonel kapasitesine bağlıdır.
Faz II rehab. Programı uygulama imkanı yoksa bu
faza ait egzersizler evde yapılacak Ģekilde
ayarlanmalıdır.
Faz II programı bitirme
kriterleri(Diğer fazlara geçiĢ)




Fonksiyonel kapasite; 5 MET’e ulaĢılmalı
Tıbbi durum;
– egzersize normal hemodinamik cevap
– egzersize normal veya değişmeyen EKG cevabı
– stabil anjina ve anjinanın hiç olmaması
– stabil veya kontrollü kalp hızı ve kan basıncı (90 atımın
ve 140/90 mmHg nın altı)
Fiziksel uygunluk;
– yeterli kas kuvveti, kas dayanıklılığı ve vücut
kompozisyonuna ulaşılmalı
Eğitim;
– kvs hastalıklarının patofizyolojisi konusunda temel bilgi
– KAH risk faktörleri ve yaşam tarzı hakkında bilgi
– önerilen ilaçların nedeni ve yan etkileri hakkında bilgi
– güvenli cinsel aktivite, tatil ve rekreasyonel aktiviteler
hakkında bilgi
Hastane DıĢı Programlar
Faz ııı
Toplu yapılan egzersiz programları
Kimler katılır ?
– taburcu sonrası 6-12 haftalık hastalar
– stabil veya azalan anjinası olanlar
– egzersizde tıbbi olarak kontrol edilen ritm
bozukluğu olan hastalar
– belirtileri tanıyan ve egzersizinin kendi kendine
ayarlayabilen hastalar
 Minimal 5 MET lik fonksiyonel kapasiteye sahip
olunmalıdır.
 Uzman/hasta oranı 1/10 dan daha büyük olabilir.
 Hasta daha az gözetimle egzersiz yapar duruma
getirilmelidir.
 Süresi; 6-12 ay


Faz III programı bitirme kriterleri




Fonksiyonel kapasite; en az 5 MET’e ulaĢılmalı
– hedef fonsiyonel kapasite bireyin mesleki ve rekreasyonel
aktivitelerine göre değişir
Tıbbi durum; faz II deki koĢullar ile aynıdır
– egzersize normal hemodinamik cevap
– egzersize normal veya değişmeyen EKG cevabı
– stabil anjina ve anjinanın hiç olmaması
– stabil veya kontrollü kalp hızı ve kan bsıncı (90 atımın ve
140/90 mmHg nın altı)
Fiziksel uygunluk;faz II deki kriterler ile aynı
– yeterli kas kuvveti, kas dayanıklılığı ve vücut
kompozisyonuna ulaşılmalı
Eğitim; faz II deki kriterler ile aynı
– kvs hastalıklarının patofizyolojisi konusunda temel bilgi
– KAH risk faktörleri ve yaşam tarzı hakkında bilgi
– önerilen ilaçların nedeni ve yan etkileri hakkında bilgi
– güvenli cinsel aktivite, tatil ve rekreasyonel aktiviteler
hakkında bilgi
AĞIRLIK ÇALIġMASI
Ağırlık çalıĢmaları; konjestif kalp
yetmezliği, ciddi kapak hastalıkları, kontrol
edilemeyen aritmi, ve ciddi sol ventrikül
disfonksiyonları olan hastalarda uygun
değildir.
 Ağırlık çalıĢmaları faz II hastaların
programına elastik bantlar ve hafif el
ağırlıkları olarak ilave edilmelidir.

AĞIRLIK ÇALIġMASININ ENDĠKE
OLDUĞU DURUMLAR






MI veya by pass sonrası 5-6 hafta
MI sız PTCA ve diğer damar açma yöntemleri
sonrası 1-2 hafta
Gözetim altındaki aerobik program sonrası 4-6
hafta veya faz II nin tamamlanması
Diastolik basıncın<105 mmHg
Pik egzersiz kapasitesi > 5 MET
Unstabil semptomların veya aritmilerin
olmaması
HĠPERTANSĠYON
SĠSTOLĠK
<130
130-139
140-159
160-179
180-209
>210
DĠYASTOLĠK
<85
85-89
90-99
100-109
110-119
>120
KATEGORĠ
Normal
Normal Üstü
Hafif(1.derece)
Orta (2.derece)
Ciddi(3.derece)
Çok Ciddi
(4.derece)
HĠPERTANSĠYON
Nonfarmakolojik baĢlangıç tedavi:







AĢırı kilolar verilmeli
Alkol tüketimi azaltılmalı
Tuz alımı azaltılmalı
Kalsiyum, magnezyum ve potasyum yeterli
miktarlarda alınmalı
Sigara bırakılmalı
Diyetteki kollesterol ve yağ miktarı azaltılmalı
Düzenli egzersiz yapılmalı
HĠPERTANSĠYONDA EGZERSĠZ REÇETESĠ
Dayanıklılık egzersizleri hafif esansiyel
hipertansiyonu (tip I ve II) sistolik ve
diyastolik basıncı 10 mmHg kadar
düĢürebilir.
 Egzersiz tipi, süresi, sıklığı ve Ģiddeti
sağlıklı görünen bireyler ile aynıdır.
 Kan basıncı aĢırı yükselmiĢ olanlar
farmakolojik tedaviye baĢlandıktan sonra
düzenli egzersize baĢlayabilirler.
 Egzersiz Ģiddeti olarak maksimal KH nın %
55-70 inde, 30 dakika süreli egzersizler kan
basıncını düĢürmede etkilidir.

HĠPERTANSĠYONDA EGZERSĠZ REÇETESĠ
Ağırlık Egzersizleri:

Dirençli çalıĢmalar hipertansiyonda
primer egzersiz Ģekli değildir, ağır
dirençli egzersizler kontraendikedir,
fakat iyi planlanmıĢ direnç
çalıĢmaları, bağımsız yapılmadığı
takdirde egzersiz programının bir
parçası olarak programa konulabilir.