Çocukluk Çağindan Erişkin Döneme Böbrek

ÇOCUKLUK ÇAĞINDAN ERİŞKİN DÖNEME
BÖBREK HASTALIKLARI
Vezikoüreteral reflü ve obstrüktif nefropatiler
Dr. Alper Soylu
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı
İzmir
29. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi
14-18 Kasım 2012, Antalya
Üriner sistem gelişimi

Nefrogenez


32. gün: Üreterik tomurcuk ↔
metanefrik mezankim
34-36. hafta:700.000-1.000.000
nefron/böbrek
Toplayıcı kanallar
Kaliksler
Renal pelvis
Üreter
Glomerül
Proksimal tübül
Henle kıvrımı
İdrar oluşumu

9. haftada başlar

Hacim:


16.hf’da amniyon
sıvısının %90’ı idrar
Prenatal görüntüleme:


16-18. hf
En uygun: 28. hf
Fetal üropatinin patofizyolojisi

Defektif nefrogenez

Üriner sistem obstrüksiyonu

Vezikoüreteral reflü (VUR)
CAKUT
Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract

Üreterik tomurcuk – metanefrik blastem
arasındaki ilişkinin bozulması ile ortaya çıkan
konjenital anomali spektrumu

Genetik temeli var: AGTR2, PAX2, UP3,
EYA1, SIX1, HNF1β vs. gen mutasyonu



Aplazi, hipoplazi, displazi
Vezikoüreteral reflü
Konjenital obstrüktif nefropati
CAKUT

Tüm gebeliklerde: %2

Çocuklarda KBH ve SDBH: %40-50


Ağır VUR, PUV
SDBH ilişkili diğer konjenital ve genetik böbrek
hastalıkları (CONGEN): %20
Woolf AS. JASN 2006
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
Ingraham SE. Pediatr Nephrol 2011
CAKUT
Çocuklarda SDBH Verileri
CAKUT
CONGEN
Bilinmeyen
EDTA 2004
32
18
11
USRDS 2005
31
11
21
Italkid 2003
61
19
3
BAPN
47
21
4
NAPRTCS
51
10
4
Erişkinlerde SDBH Verileri
UK 2006
20
9
30
USRDS 2005
4.5
3
36
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
CAKUT

1.
2.
3.
Erişkinlerde yüksek «Bilinmeyen» primer böbrek
hastalığı nedenleri:
Konjenital hastalıklar yavaş ve sessiz ilerler; hasta
SDBH ile başvurduğunda tanı şansı düşük
Erişkin nefrologlar konjenital hastalıklara (özellikle
tübüler) aşina değiller
Erişkin nefrologlar reflü/renal displazi kaynaklı
SDBH’nın erişkin dönemde ortaya çıkabileceğinin
farkında değiller
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
CAKUT

GFH azalma hızı bu hasta grubunda
genel olarak düşüktür (2-3 mL/dk/yıl)

Proteinüri düzeyi de bu hastalarda
genelde minimaldir

Hafif CAKUT vakaları erişkin yaşlara
kadar SDBH geliştirmezler
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
CAKUT

Çocuklarda GFH seyri



3 yaşına kadar %82 vakada GFH artış
gösterir
3-11 yaş arası %50 vakada stabil seyreder
Pubertede bu vakaların yarısında GFH
düşmeye başlar
Gonzalez Celedon C. Pediatr Nephrol 2007
CAKUT

1.
Temel prognostik faktörler
Tanıda GFH / En iyi postnatal GFH
1.
2.
2.
GFH >40-50 mL/dk/1.73 m2
Pediatrik vakalar: 1 y serum kreatinin <0.8 mg/dL
Proteinüri
1.
<0.5 g/gün
Ardissino G. J Urol 2004
Soares CM. Pediatr Nephrol 2003
Smellie JM. Lancet 2001
CAKUT

ACE inhibisyonunun etkisi

GFH
Olumlu etkisi var; zamanla bu etkisi daha
belirgin (>100 ay)
 GFH çok düşük (15-30) olanlarda bile yararlı


Proteinüri

Azaltıyor; ama zamanla bu etkisi kayboluyor
(>50 ay)
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
CAKUT

Adölesan döneminden sonra bu hastaları takip
eden nefrologlar için 2 önemli soru vardır:

Prognoz?

En uygun tedavi?
Neild GH. Pediatr Nephrol 2009
Heikkila J. J Urol 2011
Vezikoüreteral Reflü (VUR)
Tanım
İdrarın, mesaneden üst üriner
sisteme geri akımı
 En sık üriner anomali



Tüm çocuklar
Riskli gruplar




Akut pyelonefrit
Antenatal hidronefroz
Ailede VUR öyküsü
İşeme disfonksiyonu
Primer VUR
Normal yapı Kısa tünel
%1-2
%25-40
%7-35
%32-66
%20-60
• Anatomik
• Fonksiyonel
Fanos V.Lancet 2004;364:1720-22
Anderson NG. Pediatr Nephrol 2003;18:902-5
Phan V. Pediatr Nephrol 2003;18:1224-8 Hollowel JG. J Urol 2002;168:2138-41
Hanulla A. Pediatr Nephrol 2010;25:1463-9
Schulman SL. Pediatrics 1999;103:E31
Neden Önemli?
Round J. Acta Pædiatrica 2012;101:278-82
Neden Önemli?
RRT


Türk Nefroloji
Derneği 2010 kayıt
sistemi
Pyelonefrite bağlı
SDBH oranları
Çocuk Erişkin
%
%
HD
14.7
3.2
PD
22.6
3.5
BTx
16.2
9.3
VUR - İYE – renal hasar ilişkisi
Displazi
+
Renal hasar
Skar
Üriner
enfeksiyon
Vezikoüreteral
reflü
Klinik seyir
VUR zamanla kendiliğinden kaybolabilir!
<5 yaş primer VUR’lu ve normal böbrekli çocukların 5 yıl izleminde
VUR gerileme oranları
1. derece
%82
2. derece
%80
3. derece
%46
4. derece
%30
5. derece
%13
Arant BS. J Urol 148;1863-7.
McLorie GA. J Urol 1990;144:537-40.
Klinik seyir
Böbrek hasarı ile seyredebilir !
İlk üriner enfeksiyon
33 çalışma meta-analizi
Akut DMSA
%57 parankim lezyonu
İzlemde %15
“skar”
Shaikh N, et al. Pediatrics 2010; 126: 1
Skar riski
VUR’lu çocuklarda
2.6 kat fazla
Skar riski
VUR derecesi ile
paralel
Klinik seyir
VUR ve üriner enfeksiyonlu çocuklarda
renal skarın belirleyicileri

138 hasta (53 erkek, 85 kız)

İzlem süresi: ∼ 42 ay

Tanıda skar riski: 4-5. derece VUR’da 12 kat artmış

İzlemde yeni skar riski: Eski skar varlığı
Soylu A et al. Pediatr Nephrol 2008
Tedavi
Amaç:
• Tekrarlayan ateşli İYE’yi önlemek
• Normal renal büyümeyi sağlamak
• Reflü nefropatiyi önlemek
• Tedavi/izlem ilişkili morbiditeyi en aza indirmek
EAU 2008
Coleman R. BJU Int 2011;108(Suppl 2):3-8
Tedavi
1.Medikal tedavi
• Antibiyotik
profilaksisi
2. Cerrahi tedavi
• Endoskobik
• Açık
Medikal Tedavi
Antibiyotik proflaksisi
üriner enfeksiyonu önlüyor mu?
 2006-2008 arasında yayınlanmış dört çalışma (1-4)
I-IV. derece VUR’lu çocuklar
1. Garin EH, et al. Pediatrics 2006; 117: 6261.
2. Pennesi M, et al. Pediatrics 2008; 121: e1489.
3. Montini G, et al. Pediatrics 2008; 122: 1064.
4. Roussey-Kesler G, et al. J Urol. 2008;1 79: 674.
Hayır !
Medikal Tedavi
Antibiyotik proflaksisi
üriner enfeksiyonu önlüyor mu?
 2009-2010 arasında yayınlanmış iki çalışma (1,2)
1. Craig JC, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1748.
2. Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286.
Evet !
Medikal Tedavi
Antibiyotik proflaksisi
üriner enfeksiyonu önlüyor mu?
“Randomized Intervention for
Children With Vesicoureteral Reflux”
(RIVUR) study
Sonucu bekleniyor !
Keren R, et al. Pediatrics 2008; 122 suppl 5: S240.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi VUR’u önlüyor mu?
Evet !
• Açık cerrahi
%92-98
• Enjeksiyon
%51-85
Cerrahi üriner enfeksiyonu önlüyor mu?
Antibiyotik proflaksisi kadar önlüyor !
Austin JC. Urol Clin North Am 2004;31:543-57
Hjalmas K. J Urol 1992;148:1657-61
Elder JS. J Urol 2006;175:716-22
Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286-91
Tedavi
Herhangi bir tedavi renal hasarı önlüyor mu?
Yeni skar gelişimi
Gözlem
Enjeksiyon
Profilaksi
%18
%12
%0
Evet!
Brandström P, et al. J Urol 2010; 184: 286.
Tedavi

Herhangi bir tedavi renal hasarı önlüyor mu?

Meta-analizlerin sonuçları (cerrahi vs medikal)

Böbrek büyümesi
Fark yok

Yeni veya ilerleyen skar
Hayır !
Venhola M. Scand J urol Nephrol 2006; 40:98-102
Hodson EM. Cochrane Database SystRev 2007;3:CD001532
Yeni Kılavuzlar
Kılavuzlar
National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2007
Çocuklarda üriner enfeksiyon kılavuzu
of Pediatrics (AAP), 2011 2-24 ay arası ateşli
çocuklarda üriner enfeksiyon kılavuzu
American Academy
American
kılavuzu
European
Urological Association (AUA), 2010 Çocuklarda VUR
Society for Peadiatric Urology (ESPU) European
Association of Urology (EAU), 2012 Çocuklarda VUR kılavuzu
AAP vs NICE
AAP
 MSUG


USG anormal
Tekrarlayan İYE
NICE
 MSUG


<6 ay: tekrarlayan
veya atipik İYE
>6 ay: Önerilmiyor
AAP vs NICE
AAP
 Antibiyotik
profilaksisi

Reflüsü olanlarda
bile rutin önerilmiyor
NICE
 Antibiyotik
profilaksisi

Reflüsü olanlarda
bile rutin önerilmiyor
Tullus K. What do the latest guidelines tell us about UTIs in children under
2 years of age. Pediatr Nephrol 27:509-511, 2012.
AUA 2010 – EAU 2012

<1 yaş hastada tedavi


Reflünün derecesinden ve skar varlığından
bağımsız olarak tüm hastalara profilaksi
verilmeli
Eğer profilaksi altında ateşli İYE gelişir ise
kesin cerrahi veya endoskopik düzeltme
uygulanmalı.
AUA 2010 – EAU 2012

>1 yaş hastada başlangıç tedavisi

Mesane/barsak disfonksiyonu varsa,
öncelikle tedavi edilmelidir
Cerrahi
Aile isterse
AUA 2010 – EAU 2012

İzlem

Kan basıncı, boy, ağırlık (yıllık)

Proteinüri, bakteriüri (yıllık)
AUA 2010 – EAU 2012

İzlem

Renal büyüme ve parankim boz. için USG (yıllık)

Profilaksi verilmiş ise ≥12-24 ay ara ile sistografi

DMSA (Anormal USG, tekrarlayan İYE, 3-5. VUR,
yüksek serum kreatinin düzeyi)
AUA 2010 – EAU 2012

Profilaksi ne zamana kadar?

Tuvalet terbiyesi kazanılıp, alt üriner
sitem disfonksiyonu olmadığından emin
olununcaya kadar
AUA 2010 – EAU 2012

Ateşli İYE gelişir ise

Profilaksi almıyor ise başla

Profilaksi alıyor ise cerrahi
AUA 2010 – EAU 2012

VUR rezolüsyonu sonrası izlem


Böbrekler USG/DMSA ile anormal ise yıllık
antropometri, kan basıncı, idrar analizi/tetkik
(adölesan dönemi süresince)
Ateşli İYE tekrarlar ise mesane/barsak
disfonksiyonu ve tekrarlayan VUR
araştırılmalı
Erişkin yaşamda VUR

Erişkin hastada VUR’un riskli
olabileceğini düşündüren nedenler:
Reflünün spontan gerileme şansı düşüktür
 Kadınlarda İYE sıklığı yüksek
 Gebelik üriner sistem disfonksiyonu,
bakteriüri ve İYE ile ilişkilidir

Halachmi S. J Pediatr Urol 2008
Erişkin yaşamda VUR

Erişkinlerde daha rahat olmamızı
sağlayan nedenler:
Erişkin böbreği enfeksiyona dirençlidir
 Yeni skar gelişimine dirençlidir
 Böbreğin büyüme potansiyeline ulaşılmıştır

Halachmi S. J Pediatr Urol 2008
Erişkin yaşamda VUR

Erişkin yaşa uzanan VUR ilişkili
komplikasyonlar:
Reflü nefropati (KBH)
 Hipertansiyon
 Üriner sistem enfeksiyonu
 Mesane disfonksiyonu
 Gebelik komplikasyonları

Coleman R. BJU Int 2011; 108 (Suppl 2):3-8
Reflü nefropati

Skar varlığı, özellikle bilateral ise, GFH’nı azaltıyor.1,2

Böbrek yetmezliğinin seyrini etkileyen en önemli faktör
proteinüri. Persistan reflünün etkisi yok.3

VUR’lu böbrekler (özellikle ağır VUR) daha küçük4

Ancak, renal büyüme medikal ve cerrahi tedavi
gruplarında farklı değil5,6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lahdes Vasama T. NDT 2006;21:2491-7
Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998;12:727-36
El-Khatib MT. Q J Med 1990;77:1241-53
Roihuvuo-Leskinen H. Pediatr Nephrol 2012
Olbing H. Radiology 2000;216:731-7
Jodal U. Pediatr Nephrol 2006
Hipertansiyon
127 hasta
 226 hasta
 343 hasta

%11
%7.5
%29.1
Hipertansiyon skarı olanlarda belirgin
Lahdes Vasama T. NDT 2006;21:2491-7
Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998;12:727-36
Ardissino G. J Urol 2004;172:305-10
Mesane disfonksiyonu - İYE

Anormal idrar akımı %40


Cerrahi yapılmayanlarda
Cerrahi yapılanlarda
%30
%55

Stres inkontinansı ↑ (%35 vs 16)

Urge inkontinans ↑ (%20 vs 11)

Mesane duyarlılığında azalma ve kapasite artışı

İşeme sırasında anormal sfinkter EMG
Lahdes Vasama T. Neurourol Urodyn 2009;28:1015-21
Roihuvuo-Leskinen HM. Eur Urol 2008;54:188-94
Mesane disfonksiyonu - İYE

Medikal vs cerrahi tedavi
İYE sayısı farklı değil
 Ateşli İYE cerrahi grubunda daha az

Jodal U. Pediatr Nephrol 2006
Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik
Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4
Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik

Tüm İYE, pyelonefrit

Artmış

Skarı olanlarda daha belirgin

Cerrahi uygulananlarda daha yüksek
Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4
Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik

Hipertansiyon

Skar yok ise risk artmıyor


%12-21
VUR derecesi ve persistansı riski etkilemiyor
Skar var ise risk artıyor
Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4
%31-42
Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik

Pre-eklampsi
Genel popülasyonda
 Kontrol gruplarında
 Skar yok ise risk artmıyor
 Skar var ise risk yüksek

Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4
%0.8-7
%1.4-2
%10-33
Çocuklukta saptanan VUR - Gebelik

Fetal prognoz

AGPAR skorları kontrol grubundan farklı değil

Doğum ağırlığı kontrol grubundan farklı değil
Smellie JM. Pediatr Nephrol 1998


Skarı olmayanlarda LBW %2 (∼genel popülasyon)
Skarlı olanlarda LBW yüksek (%20)
Hollowell JG. BJU Int 2008; 102:780-4
Gebelik – Reflü nefropati

Reflülü ve reflüsüz renal skarlı
kadınlarda gebeliğin seyri

VUR (+) ve VUR (-) olanlar arasında
Pyelonefrit
 Hipertansiyon
 Preeklampsi
 Spontan düşük

El-Khatib M. Clin Nephrol 1994;41:50-5
North RA. Aus NZ J Obstet Gynaecol 2000;40:280-5
Weaver E. Aus NZ J Obstet Gynaecol 1987;27:106-11
Farklı değil
Jungers P. Kidney Int 1996; 50:593-9
Jacobson SH. BMJ 1989;299:703-6
Vezikoüreteral reflü

VUR’un cerrahi olarak düzeltilmesi
kür anlamına gelmiyor.

“Kız çocuklarının üreme dönemine
reflüsü düzeltilmeden girmemesi
gerekir” inancı doğru değil.
Konjenital obstrüktif nefropati
(KON)
Tanım

Antegrad idrar akımının in utero dönemde
başlayan bozukluğundan kaynaklanan renal
gelişim ve fonksiyon bozukluğu (displazi)
Kronik böbrek hastalığı (KBH)
 Son dönem böbrek hastalığı (SDBH)
 Ölüm

Annual Report of NAPRTCS 2006
Epidemiyoloji
Diyalizsiz sağkalım oranları
Sanna Cherchi S. Kidney Int 2009;76:528-33
Etiyoloji

Üst üriner sistem obstrüksiyonu




Alt üriner sistem obstrüksiyonu






UPJ
UVJ
Üreterosel
PUV
Üretral atrezi, stenoz, hipoplazi, AUV, divertikül
Prolabe olan üreterosel
Kloakal anomaliler
Prune Belly sendromu
Fonksiyonel obstrüksiyonlar
Antenatal hidronefroz etiyolojisi
Sıklık (%)
Etiyoloji
Geçici hidronefroz (fizyolojik)
UP darlık
VUR
UV darlık/megaüreter
MCDK
PUV / üretral atrezi
Üreterosel / ektopik üreter / çift toplayıcı sistem
41-88
10-30
10-20
5-10
4-6
1-2
5-7
Diğerleri
Nadir

PBS, kistik böbrek, üreterik striktür, megaloüretra
SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010
Tanı

Antenatal Tanı

Megasistis ±
oligohidramnios


Alt üriner sistem
obstrüksiyonu
Hidronefroz,
hidroüreter



Alt üriner sistem
obstrüksiyonu
Üst üriner sistem
obstrüksiyonu
Vezikoüreteral reflü
ANH için prenatal yaklaşım önerileri
2. trimester
ANH saptanma zamanı
Hafif
<7
Orta
7-10
Ağır
>10
3. trimester
US düşün
3. trimester
US
3-4 hf içinde
US tekrarı
ANH derecesi
AP çap (mm)
Öneriler
3. trimester
Hafif
<9
Orta
9-15
Ağır
>15
Postnatal
inceleme
Postnatal
inceleme
2-3 hf içinde
US tekrarı
SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010
ANH için postnatal yaklaşım önerileri
Unilateral
ANHo
Hafif
Orta
Ağır
Profilaktik
antibiyotik
Hayır
Evet
Evet
HN yok
Hafif
(SFU 1-2)
Orta/ağır
(SFU 3-4)
HN yok
Haf/orta/ağır
(SFU 1-4)
HN yok
Haf/orta/ağır
(SFU 0-4)
VCUG
Hayır
Hayır/Evet
Evet (2-4 hf)
VUR(+):Abx
VUR(-)
Hayır
(Abx kes)
Evet (2-4 hf)
VUR(+):Abx
VUR(-)
Evet (2-4 hf)
VUR(+):Abx
VUR(-)
MAG-3
Hayır
Hayır
Evet (?)
Hayır
Evet
Evet
İzlem USG
1 yıl
1 yıl
3-6 ay
1 yıl
3-6 ay
3-6 ay
Postnatal
USG
(2-4 hf)
SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010
ANH için postnatal yaklaşım önerileri
Özel durumlar
Profilaktik
antibiyotik
Postnatal USG
Bilateral
orta/ağır HN
Mesane/üretra
anomalileri
Dilate üreter
Oligohidramnioz
Evet
Evet
Evet
Evet
1-3. gün
1-3. gün
2-4. hf
1-3. gün
Evet (1-7. gün)
 VUR (+): Abx
 PUV (+): Cerrahi
 VUR (-)

VCUG
Evet (1-7 gün)
 VUR (+): Abx
 PUV (+): Cerrahi
 VUR (-)

Evet (1-7 gün)
 VUR (+): Abx
 VUR (-)

Evet
(1-7 gün)
 VUR (+): Abx
 PUV (+): Cerrahi
 VUR (-)
MAG-3
Evet
(MAG3/DMSA)
Evet
(MAG3/DMSA)
Evet
Evet
(MAG3/DMSA)
İzlem USG
Patolojiye bağlı
Patolojiye bağlı
Patolojiye bağlı
Patolojiye bağlı
SFU Consensus statement on ANH. J Pediatr Urol 2010
DEÜTF Verileri
128 fetüs
(E/K:101/27)
7 kayıp
256
renal ünite
Obstrüksiyon + VUR
p=0.002
+
-
Toplam
+
49
110
159
-
12
78
90
Toplam
51
188
249
ANH
Prognoz
Normal
NSD
Obstrüktif üropati
VUR
Hidronefroz
(N=159)
Normal
(N=90)
41 (%26)
69 (%43)
28 (%18)
21 (%13)
76 (%84)
2 (%2)
6 (%7)
6 (%7)
OR
Duyarlılık
Özgüllük
PÖD
NÖD
2.9
80
42
31
87
Prognozu belirleyen göstergeler

Antenatal

Tanıda gestasyonel yaş

USG




Amniyon sıvısının hacmi
Mesane yapısı
Renal parankimin görünümü
Fetal idrar solüt içeriği
Prognozu belirleyen göstergeler
 Tanıda gestasyon yaşı
 <24. hf mesane dilatasyonu → kötü prognoz
 Etiyolojiden bağımsız
Erken
ölüm
Erken
SDBY
<24 hf
%24
%29
>24 hf
0
%7
Prognozu belirleyen göstergeler
USG’de kötü prognoz göstergeleri
1. Erkek fetüs
2. Geniş ve/veya kalın duvarlı mesane
3. Orta/ağır üst sistem dilatasyonu
4. Anormal renal parankim
• mikrokistik veya parlak parankim
5. Oligohidramnioz
Prognozu belirleyen göstergeler
Fetal idrar
İyi
Kötü
Na
 Cl
 Osmolalite
 Ca
 β2-mikroglobulin
 Total protein
 Hacim (mL/saat)
 Seri iyileşme
<100
<90
<200
<8
<4
<20
>2
+
>100
>90
>200
>8
>4
>20
<2
-

Klinik seyir ve prognoz

Obstrüksiyonun oluştuğu gelişimsel evre

Obstrüksiyonun derecesi ve süresi

Obstrüksiyonun lokalizasyonu
Unilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu
Azotemi ve proteinüri nadir
 Konservatif izlem önerilir


Uzun vadede hipertansiyon riski olabilir
Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011
Carlstrom M. Clin Exp Pharmacol Physiol 2010
Bilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu/
tek böbrekte obstrüksiyon

Bilateral üst üriner sistem obstrüksiyonu/
tek böbrekte obstrüksiyon
Erken cerrahi girişim
 Dikkatli medikal tedavi ve izlem

Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011
Posterior üretral valf

Konjenital alt üriner sistem
dilatasyonunun en sık sebebi
Fetal USG 1/1250
 Canlı doğum
1/5000-1/12500
 Gebeliklerin %46’sı sonlandırılıyor


SDBH riski:
Çocuk-adölesan: %5-64 (ortalama %35)
 Bir kısmında ise erişkin yaşlarda gelişir

Dinneen MD. Br J Urol 1996
Heikkila J. J Urol 2011
Roth KS. Pediatrics 2001
EAU 2012
Posterior üretral valf

Radyolojik bulgular


Üst üriner sistem dilatasyonu
VUR


%95
%64 (∼%50)
%91’inde 3-5. derece (displazi)
Tanı şekli ve zamanı


Prenatal USG
Postnatal




%15 (>1982: %40)
%85
Neonatal problemler
Ateşli İYE
<1 yaş
>10 yaş
Heikkila J. J Urol 2011
%16
%50
%50
%15
Medyan 0.64 y
Posterior üretral valf

SDBH




44/193
<17 yaş
30/44
>17 yaş
14/44
En yüksek SDBH yaşı
%22.8
%68
%32
34
SDBH’na gidiş yaş
arttıkça azalıyor
%28.5
Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011
Heikkila J. J Urol 2011
Posterior üretral valf

Tanı zamanına göre SDBH oranı



Antenatal
Neonatal problem
İYE
Ingraham SE: Pediatr Nephrol 2011
Heikkila J. J Urol 2011
%55
%32
%22
Posterior üretral valf

SDBH sıklığını etkileyen klinik bulgular


Mesane disfonksiyonu
Serum kreatinin >1.0 mg/dL (1 yaş)


<0.5 mg/dL %0
>1.0 mg/dL %100
Heikkila J. J Urol 2011
(0.8)
Posterior üretral valf
Heikkila J. J Urol 2011
Posterior üretral valf

Tedavi

Antenatal


Vezikoamniyotik şant oligohidramniyozu
düzeltse bile renal prognozu değiştirmiyor.
Postnatal
Erken drenaj
 Valf ablasyonu
 Vezikostomi
 Yüksek diversiyon
 Renal trasnplantasyon

EAU 2012
Posterior üretral valf

Tedavi
Hipertansiyon
 Sodyum/su dengesi bozuklukları
 Poliüri
 Asidoz
 Alt üriner sistem disfonksiyonu*

EAU 2012
Ingraham SE. Pediatr Nephrol 2011
Posterior üretral valf
Sabrınıza
Tesekkürlerimle…