Ödem Patofizyolojisi

ÖDEMİN PATOFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE
GÜNCELLEME
Dr Savaş Öztürk
Haseki EAH
Nefroloji Kliniği
SUNU PLANI
Temel Bilgiler
• Tuz Su Dengesi
• Temel Yapılar
• Tanım
• Ödem Nerelerde Saptanabilir?
Ödem Etyolojisi
Ödem Oluşumundan Sorumlu Mekanizmalar
• Ekstraselüler Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde Böbrekler
• Kalp yetersizliği
• Siroz
• Nefrotik sendrom
• İdiyopatik ödem
• Miksödem
Ödemli Hastalarda Temel Bulgular
Algoritmik Yaklaşım
• Periferik Ödem
Damar Volümünün İdamesi ve Ödem Gelişimi
Dolum
Maksimum efektif
vasküler volümü
Minimum efektif
vasküler volüm
Atılım
Ödem
• interstisiyel serbest sıvı miktarının artmasıdır
• patofizyolojisinde son noktada daima renal su ve
sodyum retansiyonu vardır
Tuz & Su Dengesi
1/3 Plazma
2/3 İnterstisyum
2/3 ISS
1/3 ESS
Tuz & Su Dengesi
1/3 Plazma
2/3 İnterstisyum
2/3 ISS
1/3 ESS
Sisteme su
eklendiğinde 2/3’ü
İSS, 1/3’ü ESS’ye
dağılır
Tuz & Su Dengesi
I
1/3 Plazma
z
HT
O
2/3 İnterstisyum
T
O
N
Ödem
I
K
2/3 ISS
1/3 ESS
Izotonik sıvılar
sadece ESS’de
kalır
Tuz & Su Dengesi
Ödeme ne neden olur?
Kapiller hemodinamide sıvının damar dışına çıkmasına neden
olan değişiklikler ödeme sebep olur
Artmış hidrostatik basınç
Azalmış onkotik basınç
Artmış kapiller geçirgenlik
Lenfatik drenaj problemleri
Kapiller Sistem
Kapiller Sistem
Kapiller Sistem
Kapiller Sistem
Kapiller Sistem
Lenfatik sistem
Lenfatik
sistem
Right
lymphatic
duct
Right
subclavian
vein
Left subclavian vein
Thoracic (left lymphatic) duct
Lenfatik
Sistem
Lymph capillaries
converge to become
collecting vessels
and end up as either
Thoracic duct or
right lymphatic duct
Cysterna Chyli
Extraselüler Matriks
Extraselüler matriksin moleküler
bileşenler
• Proteoglikanlar (GAG, Mukopolisakkaritler)
• Heparan sülfat
• Kondroitin sülfat
• Keratan sülfat
• Non-proteoglikan polisakkarit
• Hyaluronik asit
• Lifler
• Kollajen
• Elastin
• Diğer
• Fibronektin
• Laminin
• Arkaplan maddesi ‘ground substance’
Extraselüler Matriks
İnterstisiyel sıvı
birikimi
• Doku esnekliği
fazla olan yerde
daha fazla sıvı
birikir
Subkutan Dokudaki İnaktif Sodyum
Birikimi
Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:F1490-F1500
Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:3282-3283
Kan Basıncının Vasküler Dağılımı
Ödem Oluşumu
Starling güçleri
Net filtrasyon = LpS x (Δ hidrolik basınç - Δ onkotik basınç)
Arteriyel uç
Pc: 16 mmHg
Pc: 9 mmHg
Venöz uç
π c: 26 mmHg
π c: 26 mmHg
∆P<∆
∆P>∆
π i: 12 mmHg
Pi: -2 mmHg
π i: 12 mmHg
Pi: -2.2 mmHg
İnterstisyel sıvı
Lenf akımı
Ödem nerelerde saptanabilir?
Ödem nerelerde saptanabilir?
Pulmoner Ödem
Ödem nerelerde saptanabilir?
Serebral Ödem
Ödemin palpe edilebilmesi
için interstisiyel volümün
yaklaşık plazma volümü
kadar (>2.5-3L) artmış
olması gerekir
Ödem Tanımlamalar
• Terminoloji
– Generalize-lokalize
– Gode
bırakan/bırakmayan
– Transuda/Eksuda
• Klinik görünüm
– Pretibial/malleolar
– Periorbital
– Perineal/presakral
– Anazarka
• Asit
• Hidrotoraks
• Perikardiyal efüzyon
Ödemin Etyolojisi
1. Kapiller hidrostatik basınç artışı
2. Hipoalbüminemi (Plazma
onkotik basıncında azalma)
3. Artmış kapiller geçirgenlik
4. Lenfatik obstrüksiyon veya
artmış interstisyel onkotik basınç
Ödemin Etyolojisi-I1. Kapiller hidrostatik basınç artışı
Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi
• Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği
• Primer renal sodyum tutulumunda artma
• Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı
• İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanal
blokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar
• Refeeding ödem, erken hepatik siroz
• Gestasyonel ve premenstrüel ödem
• Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem
• Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı
Venöz obstrüksiyon
• Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık
• Akut akciğer ödemi
• Lokal venöz obstrüksiyon (DVT)
Arteriolar vazodilatasyon
• İlaçlar :
• Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri
• Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri
• İdiyopatik ödem (?)
Ödemin Etyolojisi-I1. Kapiller hidrostatik basınç artışı
Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi
• Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği
• Primer renal sodyum tutulumunda artma
• Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı
• İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanal
blokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar
• Refeeding ödem, erken hepatik siroz
• Gestasyonel ve premenstrüel ödem
• Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem
• Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı
Venöz obstrüksiyon
• Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık
• Akut akciğer ödemi
• Lokal venöz obstrüksiyon (DVT)
Arteriolar vazodilatasyon
• İlaçlar :
• Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri
• Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri
• İdiyopatik ödem (?)
Ödemin Etyolojisi-II2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma)
• Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati
• Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi
3. Artmış kapiller geçirgenlik
•Yanıklar, travma
•İnflamasyon veya sepsis
•Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar
•Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS)
•İnterlökin-2 terapisi
•Malign asit
•İdiyopatik ödem (?)
4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç
• Lenf nodu diseksiyonu
• Malignite nedeniyle nodal genişleme
• Hipotiroidi
• Malign asit
5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz)
• Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin
• Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin
• Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol
21 yaşında kadın
Anne-baba akraba
Çocuk yaştan beri ödem
Albümin 1.3g/dl
Anlamlı proteinüri yok
KC yetersizliği bulgusu yok
Ödemin Etyolojisi-II2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma)
• Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati
• Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi
3. Artmış kapiller geçirgenlik
•Yanıklar, travma
•İnflamasyon veya sepsis
•Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar
•Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS)
•İnterlökin-2 terapisi
•Malign asit
•İdiyopatik ödem (?)
4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç
• Lenf nodu diseksiyonu
• Malignite nedeniyle nodal genişleme
• Hipotiroidi
• Malign asit
5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz)
• Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin
• Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin
• Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol
Efektif Dolaşım Hacminin Düzenlenmesinde
Rol Oynayan Temel Efektörler
Sistemik
hemodinamikler
Renal
sodyum
ekskresyonu
• Sempatik sinir sistemi
• Anjiyotensin II
• ADH
• Glomerüler filtrasyon hızı
• Anjiyotensin II
• Peritübüler kapiler hemodinamikler
• Aldosteron
• Sempatik sinir sistemi
• Natriüretik peptidler
• Basınç natriürez
• Plazma sodyum konsantrasyon
Ekstraselüler sıvı hacminin düzenlenmesinde temel görevi
böbrekler üstlenmiştir
Ekstraselüler sıvı hacminin azalması
Kalp debisinin azalması
Ventriküler ve arteriyel
baroreceptörlerin uyarılması
Vazopressin salgılanmasının
non-ozmotik yoldan uyarılması
Sempatik sinir sisteminin
uyarılması
Renin-anjiyotensin-aldosteron
sisteminin uyarılması
Renal su geri
emiliminin artması
Periferik ve renal arter
damar direncinin artması
Renal sodyum geri
emiliminin artması
Ekstraselüler sıvı hacminin
normal düzeye gelmesi
Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi
Hipotansiyon, Hipovolemi
Sempatik sinir
sisteminin uyarılması
Renal hipoperfüzyon
Afferent arteriyol basıncı 
Makula densaya ulaşan NaCl 
Renin salgısı 
Anjiyotensinojen
Anjiyotensin I
Anjiyotensin konverting enzim
Anjiyotensin II
Aldosteron salgısı 
Renal sodyum geri emilimi 
Vazokonstriksiyon
Volüm Regülasyonunda Sempatik Sistemin Rolü
+
Na
Kan
ADP
ATP
• Oligürik böbrek yetmezlikleri
• Nefrotik sendrom dahil glomeruler
hastalıklar
• Kalp yetmezliği
• Siroz
• Şiddetli bilateral renovasküler hastalık
• Mineralokortikoid fazlalığı
• Herediter sodyum tutucu tübülopatiler
• İlaçlar
• Gestasyonel ve premenstrüel ödem
• İdiyopatik ödem
Böbrekten
Proksimal tübül epitel hücresi
primer veya
sekonder
sodyum
retansiyonu
İdrar
Na+
glukoz
Glomerul
Filtrat
Kapiller lümen
Sodyum, glukoz, amino asitler
Glomeruler filtrata geçen sodyum,
glukoz, aa’ler kapiller lümene geçerken
proteine bağlı kimi maddeler lümene
sekrete edilir
KKY
Glomerul
Filtrat
Kapiller lümen
Sodyum, glukoz, amino asitler
Kalp yetersizliğinde ise artan filtrasyon
fraksiyonu nedeniyle peritübüler kapiller
içindeki hidrostatik basınç azalırken
onkotik basınç artar; intraluminal P artar
Sonuçta proksimal tübüler pasif Na
rabsorbsiyonu artar
KALP YETERSİZLİĞİ
Yüksek debili
kalp yetersizliği
Düşük debili
kalp yetersizliği
Periferik vasküler
direnç 
Kalp debisi 
Efektif arteriyel volüm 
Nonozmotik
vazopressin salgısı 
Sempatik sinir
sistemi uyarısı 
Akut KY
Kronik KY
Renal sodyumPAW
ve suBasınç=18mmHg
atılımı 
PAW Basınç>25mmHg
RAAS sistemi
uyarısı 
Kalp yetersizliğinde ESV regülasyonu
KALP YETERSİZLİĞİ
“New York Heart Association” Sınıflaması
SINIF II
Kardiyak
İndeks
Plazma
Hormonları
(AVP, Renin,
Aldosteron, NE)
Plazma
Volümü

Normal

SINIF III



SINIF IV



KALP YETERSİZLİĞİ
Homoral Adaptasyon
J Clin Invest 1976; 57:1606
Siroz
• Portal HT (>12mmHg) olmadan asit
ve ödem ortaya çıkmaz
• Presinüzoidal portal HT (portal ven
trombozu) tek başına asit ve ödem
yapmaz
• Tek başına siroz AC ödemi yapmaz
SİROZ
PERİFERİK ARTERİYEL
VAZODİLATASYON
Efektif arteriyel volüm 
Nonozmotik
vazopressin salgısı 
Sempatik sinir
sistemi uyarısı 
Renal sodyum ve su atılımı 
RAAS
uyarısı 
Sirozda Hemodinamik Değişikliklerin Patogenezi
J Hepatol. 2010;53(6):1135-45
Sirozda ANP’nin Rolü
SİROZ
Periferik
Arteriyel
Vazodilatasyon
Plazma
Hormonları
(AVP, Renin,
Aldosteron, NE)
Plazma
Volümü
KOMPANSE
SİROZ
DEKOMPANSE
SİROZ
(ASİT YOK)
(ASİT VAR)

Normal

HEPATORENAL
SENDROM






Dolum
Azlığı
‘underfill’
Dolum
Fazlalığı
‘overfill’
Nefrotik Ödem Oluşumu
Proteinüri
Tubuluslarda
Na/su retansiyonu
Hipoalbüminemi
Normal/artmış
Plazma hacmi
Plazma onkotik
basıncı
ADH
Plazma volümü
RAAS
Aktivasyonu
Na
retansiyonu
Su tutulumu
ÖDEM
ADH
normal
ANP
ALDO
Nefrotik sendrom
Nefrotik sendromda sadece hipoalbuminemiye bağlı
akciğer ödemi olmaz. Sol kalp yetersizliği?
Nefrotik Ödem Oluşumu
Onkotik basıç gradiyentinde belirgin değişimi yoktur
Nephron 1985;40:391-5
Ödem Oluşumu
Starling güçleri-Hipoalbuminemi-
Arteriyel uç
Venöz uç
Kapiller onkotik
basınç
İnterstisyel
onkotik basınç
Sıvı
hareketi
Nefrotik Ödem Oluşumu
Primer tübüler sodyum emilimindeki artma kollektör
tübüllerde olmalıdır
J Clin Invest 1983; 71:91
Nefrotik Ödem Oluşumu
ANP ve PRA düzeyi
Kidney Int 1990; 38:512
Ödem Formasyonu İle İlişkili İlaçlar
• NSAİ ilaçlar: PG sentezi
• Antihipertansif ilaçlar: KB düşüşünün direkt etkisi
• direkt arteriyel / arterioler vazodilatatörler :
• hidralazin
• klonidin
• metildopa
• guanethidin
• minoksidil
• kalsiyum kanal blokerleri (+prekapiler sfinkterde dilatasyon)
• alfa-adrenerjik antagonistleri
• Tiyazolidindionlar: Distal tübüler sodyum emilimi
• Steroid hormonlar : Mineralokortikoid aktivitede artış
• glukokortikoidler
• anabolik steroidler
• östrojenler
• projestinler
• siklosporin
• İmmünoterapiler : Kapiller geçirgenlikte artma
• interlökin 2
• monoklonal antikor OKT3
Artmış kapiller geçirgenlik
Ricciotti E , and FitzGerald G A Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2011;31:986-1000
İdiyopatik Ödem
Renal, kardiyak veya hepatik fonksiyonlar normal iken yüz, el,
gövde ve ekstremitelerde sıvı birikmesi veya birikme algısının
oluşmasıdır
• Premenstrüel kadınlar
• Depresif ve nörotik semptomlar sık
• Uygunsuz davranışlar (kusma, diüretik veya laksatif kullanımı
vb)
• Gün içi kilo değişimi >1.5kg
• JVB normaldir ve pulmoner ödem oluşmaz
Int J Eat Disord. 1993;14(2):197
Lancet. 1979;1(8113):397
QJM. 2004;97(11):755
İdiyopatik Ödem
Muhtemel mekanizmalar:
• Kapiller sızma
• Sebebi ? (kapiller hemodinamik problemler? primer kapiller hasar?
prekapiller sfinkterde dilatasyon?)
• Ayakta durma ile oluşan relatif hafif hipovolemide anormal artış
• Volüm koruyucu hormonlarda artma
• Anormal hipotalamik fonksiyonlar: prolaktin, LH ve dopamin salınımında
anormallikler
• Yeniden beslenme «refeeding» ödemi
• Diyet anormallikleri
• İnsülin ve RAAS aktivasyonu nedeniyle renal sodyum-su tutulumu
• Diüretik nedenli ödem
• Uzun süreli diüretik kullanımı sonrası RAAS aktivasyonun devamı
• 1-3 hafta diüretiksiz takiple genelde düzelme olur
• Premenstrüel ödemden ayrılmalıdır
Int J Eat Disord. 1993;14(2):197
Lancet. 1979;1(8113):397
QJM. 2004;97(11):755
May–Thurner Sendrom
• Sol alt ekstremitenin
venöz akım bozukluğunun
nadir bir sebebidir
• Ağrı, şişlik, venöz pıhtı
saptanır
• Sol ana iliofemoral venin
sağ ana iliak arter basısına
uğramasıyla oluşan
pıhtılaşmaya meyil
zemininde gelişir
«Nontrombotik iliyak ven lezyonu» genel
adıyla sağ taraf veya segmental arteler için de
kullanılmaktadır
Miksödem
Ağır hipotiroidide veya bazen Graves hastalığına bağlı
hipertiroidide ortaya çıkan gode bırakmayan bir ödem türüdür
Kutanöz GAG miktarındaki artmaya bağlıdır
• Sebebi?
• TSH tarafından fibroblastların stimulasyonu ve GAG sentezinde artma?
• Graveste TSH’ya karşı stimule lenfositlerin subkutan dokuda hasara ve
fibrosise yol açması
Pretibiyal bölgede saptanır, el-yüzde şişlik, egzoftalmi ve asitle
birlikte de olabilir
Kadınlarda daha sıktır
Miksödem
Ödemli Hastalarda Temel Bulgular
Bozukluk
Pulmoner ödem
Santral venöz
basınç
Asit ve / veya
pedal ödem
Sol kalp yetmezliği
+
Değişken
-
Sağ kalp yetmezliği
-
↑
+
Siroz
-
↓, N
+
Böbrek yetersizlik
Değişken
↑
+
Nefrotik sendrom
-
Değişken
+
İdiyopatik ödem
-
↓, N
+
Venöz yetmezlik
-
N
Asimetrik
Ödemli Hastalarda Temel Bulgular
Kardiyak
Renal
Hepatik
• Dispne, ortopne, PND
• JVB artışı, S3, siyanoz
• BUN/kreat. oran artışı, ürik asit artışı,
hiponatremi, ALT-AST artışı
• Üremik semptomlar, iştah, kaşıntı, nöropati,
dispne
• HT, retinopati, fötor, periorbital ödem, perikardit,
proteinüri, hipoalbuminemi, kreatinin artışı,
hiperkalemi, metabolik asidoz, hipokalsemi,
anemi
•
•
•
•
•
Dispne, sarılık
Etanol kullanımı
Asit, Kr Kc hast belirtileri
Hipoalbuminemi, hipokolesterolemi
AST, ALT artışı, respiratuar alkaloz, makrositoz
Periferik Ödem
Ünilateral
Venöz
tromboz/akım
bozukluğu
Bilateral
Normal
venöz akım
Lenfödem
Serum
proteinleri
normal
Serum proteinleri
düşük
DVT
Selülit
Venöz
yetersizlik
Juguler venöz
basınç artmış
Juguler venöz
basınç normal
KC disfonksiyonu
var
Nefrotik
sendrom
İlaçlar
Kor
pulmonare
Hipotiroidi
Renal
yetersizlik
Önemsiz
proteinüri
Belirgin
proteinüri var
May Thurner
sendr.
Kalp
yetersizliği
KC fonks.
normal
Anjiyoödem
Siroz
Portal/hepartik ven
trombozu
Malnütrisyon
Protein
kaybettiren
nefropati
Analbuminemi
Bilat.
Lenfödem
İdiyopatik
ödem
Juguler Venöz Basınç
Normal <8cmH2O