Diüretikleri nasıl kullanmalıyız?

Diüretikleri nasıl kullanmalıyız?
Dr. Nurol Arık
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Samsun
Ö
dem intersitisiyel sıvı volümünde gelişen anormal
artım ile karakterizedir. Eğer bu artış anormal miktarlarda ve tüm vucuda yayılır ise anazarka olarak
tanımlanır. Ödem oluşturan pek çok hastalık varlığına rağmen
erişkin hastalarda yaygın nedenler kalp yetmezliği, siroz ve
nefrotik sendrom olarak özetlenebilir.
Yaygın ödem oluşumu için kapiller düzeyde sıvı alışverişini
sağlayan kuvvetlerden biri yada daha fazlasının ödem oluşturacak biçimde değişmesi ve renal su ve tuz retansiyonunun
olaya katılması gereklidir. Kapiller düzeydeki sorun;
a) Artmış kapiller hidrostatik basınç
b) Azalmış kapiller onkotik basınç
c) Artmış kapiller permeabilite olabilir.
Ödemli hastanın öyküsünde kalp, karaciğer ve böbrek
hastalığına dönük öykünün yanı sıra ödem yaratabilecek ilaç
öyküsüde önem taşır.
Ödemin lokalizasyonu da asıl neden hakkında fikir verebilir. Sol ventrikül disfonksiyonu pulmoner konjesyon yaratır iken, miyokardiyopatilerde genellikle her iki ventrikül
disfonksiyonu olduğu için periferal ödemde vardır. Karaciğer
sirozunda asit öndedir. İzole periferal ödem ise sıklıkla lokal
sorun yada böbrek hastalığı düşündürür.
İntermittan ödem varlığı sıklıkla önemli dahili sorundan
uzaklaştırır ve idiyopatik ödem tanısına yaklaştırır. Ödemli
hastada fizik inceleme tanıda değer taşır.
Hastalık
Pulmoner
ödem
CVP
Asit/pedal
ödem
Sol kalp yetmezliği
+
Değişken
-
Sağ kalp yetmezliği
-
↑
+
-
↓-N
+
Değişken
↑
+
Nefrotik sendrom
-
Değişken
+
İdiyopatik ödem
-
↓-N
+
Venöz yetmezlik
-
N
+/asimetrik olabilir
Siroz
Renal hastalık
Ödemli hastada genel tedavi prensipleri
Doğal olarak tedavide asıl amaç ödem yaratan primer hastalığın tedavisidir. Ödemin konservatif tedavisinde ise tuz kısıtlaması
ve diüretik kullanımı temel iki yöntem olarak tanımlanabilir.
Ödem tedavisi planlar iken şu soruların cevapları verilmelidir;
1. Ödemi nezaman tedavi etmeliyiz?
2. Ödem sıvısını uzaklaştırmanın hangi sonuçları doğurabilir?
3. Ödem sıvısını hangi süratle uzaklaştırılmalıyız?
1. Ödemi nezaman tedavi etmeliyiz?
Acil tedavi gerektiren tek ödem formu pulmoner ödemdir.
Diğer ödem formlarında acil tedavi gereksizdir. Ödem sıvısının yavaş uzaklaştırılması esastır.
2. Ödem sıvısını uzaklaştırmak hangi sonuçları doğurabilir?
Eğer ödemli hastada renal tuz ve su retansiyonu kalp yetmezliği ve hepatik sirozda olduğu gibi efektif volümün kompansas-
yonuna yönelik ise bu durumda ödem sıvısının hızlı uzaklaştırılması volüm kontraksiyonu yaratır. Bu durum düşük kardiak
outputlu yada bazal efektif volümü düşük olgularda kardiak output ve doku perfüzyon bozukluğu yaratabilir. Doku perfüzyon
bozukluğunun klinik yansımaları genellikle halsizlik, yorgunluk,
postural baş dönmesi, konfüzyon gibi serebral hipoperfüzyona
ilişkin bulgulardır. Günlük klinik uygulamada BUN yüksekliği
doku hipoperfüzyonu için ipucu niteliği taşıyabilir.
Primer renal sodyum retansiyonu ve buna ikincil efektif
volüm fazlalığı olan nefropatili olgularda ise ödem sıvısının
uzaklaştırılması benzer handikapları yaratmaz.
3. Ödem sıvısını hangi hızla uzaklaştırmalıyız?
Eğer ödem yaygın ise ve özellikle periferal ödemde varsa bu
durumda diüretik tedavi sonrasında azalan plazma volumü dokudan ödem sıvısının mobilizasyonu ile yerine konur ve ciddi
klinik sorun yaşanmaz. 2-3 litrelik günlük sıvı uzaklaştırılması
bile tolere edilebilir. Buna karşın eğer ödem hepatik sirozda
olduğu gibi bir seröz boşluğa lokalize ise bu durumda ödem
sıvısının mobilizasyonu sadece peritoneal kapiller sistemden
olacağı için günlük sıvı uzaklaştırılması 500-750 ml ile sınırlı
kalmalıdır. Daha agresif sistemik sıvı uzaklaştırılmaları volüm
kontraksiyonu ve doku hipoperfüzyonu yaratabilir.
Lokal venöz yada lenfatik sistem hastalıklarına ilişkin
ödemde doğal olarak diüretik tedavinin yeri yoktur.
Diüretik kullanımı
Ödemli durumlarda furosemid en yaygın kullanılan diüretiktir.Ancak bazı klinik durumlar farklı diüretiklerin kullanılmasını
gerektirebilir. Sirozda ödem sıvısının yavaş mobilizasyonu nedeni
spironolakton tercih edilebilir. Asit sıvısının ciddi mekanik sorun
yarattığı olgularda parasentez tedaviye eklenebilir. Kalp yetmezliği olgularında doku hipoperfüzyonu gözlenerek diüretik dozu
artırılabilir. Nefrotik sendrom olgularında diüretiklerin albuminle
renal tubüllerde bağlanması, böbrek yetmezliğinde ise fonksiyone
nefron sayısının kısıtlı olması nedeniyle diüretik dozlarının yüksek tutulması gerekebilir. Dirençli ödemli olgularda farklı mekanizmalara sahip diüretiklerin kombinasyonu uygun olabilir.
Diüretik dozu
Furasemidin diüretik etkisinin başlaması için tubül lümeninde belli bir konsantrasyona ulaşması gerekir. Her hasta için
standart doz belirlemek genellikle imkansızdır. Normal renal
fonksiyonlu olgularda furasemidin i.v. diüretik dozu genellikle
10 mg’dır. 40 mg ise maksimum diüretik etkinin gözlendiği
dozdur.Günlük maksimum oral doz 320-400 mg’dır. Konjestif
kalp yetmezliği, siroz ve renal sorunlu olgularda kullanılan
dozlar daha yüksektir. Parenteral tedavide dozlar oral dozların
yarısıdır. Stabil hastalarda i.v. kullanımın genellikle bir avantajı
yoktur. Tedaviyi sürdürür iken eğer sıvı mobilizasyonu sağlanamıyor ise hastaya doz sonrası diürezis olup olmadığı sorulmalıdır. Diürez yok ise doz artırılmalıdır. Diürez var fakat sıvı
mobilizasyonu yok ise doz gün içinde tekrarlanmalıdır.