ÖDEM - Prof.Dr. Ahmet NAYIR
advertisement
Ödem Prof. Dr. Ahmet Nayır İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı Homeostaz • Tanım: Vücutta yaşamsal önemi olan işlevlerin dengede tutulması • Yaşamsal önemli işlevler: • • • • • Vücut ısısı Kan basıncı Kalp hızı Kan şeker düzeyi Vücut sıvı dengesi ÖDEM TANIMI Ekstrasellüler Sıvının anormal miktardaki artışıdır ANASARKA: Ciddi, yaygın ödem. Ödem • Lokalize ya da yaygın (generalize) • Generalize form: –Gözlerde bufissür şeklinde –Gode bırakma Ödem Gode bırakan ödem Vücut Sıvısı ve Sodyum Dağılımı İntrasellüler Ekstrasellüler Total Vücut Sıvısı: Erkek: VA % 65. Kadın: VA % 60 3Na+ 2K+ Kapiler Duvarı [Na+]= [K+]= [Osm]= 4.5 mEq/L 140 mEq/L 290 mOsm/L 140 mEq/L 4.5 mEq/L 290 mOsm/L İnput Eritrosit PLASMA SIVISI 4.5% KEMİK 3L 3% İntrasellüler 36% 25 L İNTERSTİSYEL SIVI 11.5% 8L ESS 24% 17 L BAĞ DOKUSU 4.5% TRANSSELLÜLER SIVI 1.5% 1L 2L 3L İyon komposizyonu Protein Organik Fosfor. 400 İnorganic Fosfor. Bikarbonat 300 Klorür 200 Magnezyum Kalsiyum 100 Potasyum 0 Plasma sıvısı İnterstisyel sıvı Hücre sıvısı Sodyum Major Ekstrasellüler Sıvı Bölümleri (ESS’nın 11L ) • Plazma (kan eksi eritrosit ve lökosit) – 70 Kg erkekte ~3 L – Vücut ağırlığının ~ % 4.5 • İnterstisyel sıvı (hücreler arasında) – 70 Kg erkekte ~8 L – Vücut ağırlığının ~ % 11.5 Diğer Ekstrasellüler Sıvılar • Kemik ve dense bağ dokusu • Transsellüler sıvı (sekresyonlar) – – – – – GİS sekresyonları intraoküler sıvı serebrospinal sıvı ter sinovial sıvı Kan akımı Arteriol AV şant Venül Kapiler Venül Metarteriol Kan akımı Kan kapilleri Doku Lenf Dolaşımı İlişkisi Mikrosirkülasyon • Besin maddelerinin hücrelere ulaşması için önemlidir • Atık maddelerin uzaklaştırılması için önemlidir • On milyar kapiller 500-700 metre kare alan oluşturur • Solüt ve sıvı değişimi sağlanır İnterstisyum ve İnterstisyel Sıvı • Hücreler arası alana interstisyum denilir. Bu alandaki sıvıya interstisyel sıvı denilir. • İnterstisyumda iki tip yapı vardır. Bunlar kollajen lifler ve proteoglikan flaman (hyaluronik asit tarafından oluşturulan helozon yapılar). • İnterstisyumdaki sıvının çoğu jel şeklindedir (sıvıproteoglikan karışımı); normal koşullarda çok az serbest sıvı vardır. Jel yapısında sıvının difüzyonu çok kolaydır ve konsantrasyonda küçük oynamalar ile moleküller yer değiştirir. Kapillerler arası Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri • Kapiller hidrostatik basınç (Pc)-kapiller membrandan sıvının dışarı hareketini sağlar. • İnterstitisyel sıvı basıncı (Pif)- değer pozitif ise filtrasyona karşı gelir. Basınçlar • Kapiller hidrostatik basınç –Kalbin pompa gücü. • İnterstisyel Sıvı Basıncı – İnterstisyel sıvıda ne kadar fiziksel basınç var? • Plazma kolloidal basıncı – plazma interstisyel sıvıya göre ne kadar yoğun? • İnterstisyel sıvı kolloid (ozmotik) basıncı– İnterstisyel sıvı plazma ile karşılaştırılınca ne kadar yoğun? Kapillerde Arteriolde Filtrasyonu Etkileyen Kuvvetler Sıvıyı dışarı zorlayan kuvvetler: Kapiller basıncı Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstitisyel sıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVET Sıvıyı içeri zorlayan kuvvetler : Plasma kolloid osmotik basıncı TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET Kuvvetlerin toplamı: Dışarı İçeri NET DIŞARI KUVVET mmHg 30 3 8 41 28 28 41 28 13 Kapillerin Venöz Kısmında Reabsorpsiyonu Etkileyen Kuvvetler Sıvının içeri girmesini sağlayan kuvvetler: mmHg Plasma kolloid osmotik basıncı TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 28 28 Kapiller basınç Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstitisyel ıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 10 3 8 21 Sıvının dışarı hareketini sağlayan kuvvetler: Kuvvetleri Yoplamı: Dışarı İçeri NET İÇERİ ZORLAYAN KUVVET 21 28 7 Kapillerde Net Sıvı Hareketinin Belirleyicileri • Filtrasyon hızı = net filtrasyon basıncı (NFP)’nın filtrasyon katsayısı ile çarpımı ile elde edilir • Filtrasyon koeffisient (Kf) yüzey alanı ile membranın hidrolik iletkenliği çarpımıdır Kapillerde Net Starling Kuvveti mmHg Sıvının dışarı hareketini sağlayan ortalama değerler: Ortalama Kapiller basınç Negatif interstisyel serbest sıvı basıncı İnterstisyel sıvı kolloid osmotik basıncı TOTAL DIŞARI ZORLAYAN KUVVETLER 17.3 3.0 8.0 28.3 Sıvının içeri hareketini sağlayan ortalama değerler : Plasma kolloid osmotik basıncı TOTAL İÇERİ ZORLAYAN KUVVETLER Ortalama değerlerin toplamı: Dışarı İçeri NET DIŞARI KUVVET 28.0 28.0 28.3 28.0 0.3 Starling şunu söylemektedir – sıvılar hemen hemen denge halindedir. Çok küçük bir sıvı dokuda kalmaktadır ve bu da lenfatik sistem ile drene olmaktadır Patogenez Plazma osmotik basınç azalması Kardiyak output azalması Efektif arteryal volüm azalması Kapiler hasar Renal faktörler Renin-Angiotension-Aldosteron aktivasyonu Kapiller Hasar • Kapiller endotelde hasar yapan nedenler, permeabilite artışına neden olur ve proteinler interstitial kompartmana geçer. • Hasara yol açan ajanlar İlaçlar Viral/bakteriyel ajanlar Termal/mekanik travma İmmunolojik nedenler • İnflamatuar ödeme yol açarlar • Gode bırakmıyan, lokalize, kırmızı ve ağrılı Efektif Arteryal Volüm Azalması • Ödem nedenlerinin büyük bir yüzdesinde efektif arteryal volüm azalmıştır. •Bir seri fizyolojik yanıt mekanizması arteryal volümü normale getirmek ister iken ödem meydana gelir. Yaygın Ödem Nefrotik Sendrom/ Hipoalbuminemik durumlar • Primer patoloji: Kolloid onkotik basınç azalması idrar ile protein kaybı ağır beslenme bozukluğu protein kaybettiren enteropati karaciğer sirozu konjentital hipoalbuminemi • İnterstisyumda sıvı birikir • Hipovolemi gelişir RAA aksı aktive olarak sodyum/su retansiyonu olur Yaygın Ödem İlaç’a bağlı Ödem • Renal vasokonstriksiyon (antienflamatuar ilaçlar, siklosporin) • Arteriyel dilatasyon (vasodilatör) • Renal sodyum reabsorpsiyonu artıran (steroid hormon) • Kapiller hasar (interleukin-2) Lokalize ödem • İnflamasyon • Venöz/lenfatik obstruksiyon • Kronik lenfanjit • Bölgesel lenf nodüllerinin rezeksiyonunda • Filariasis Ayırıcı Tanı • Kalp Yetmezliği • Böbrek hastalığı • Siroz • Beslenme kaynaklı • İdiopatik • Diğer ender nedenler Efektif Arteriyel Volüm Azalması • Ödem oluşmasında kilit olaydır. •Proksimal tubulüste sodyum ve su tutulması efektif arteryal volümü düzeltmek için yeterli olmaz, stimulus devam eder. •Su ve tuz tutulması da devam eder Efferent arteriol Afferent arteriol Glomerül Glomerüle gelen plazmanın % 80’i filtre edilmez ve efferent arteriolden dolaşıma devam eder GF Bowman kapsülü TR Glomerüle gelen plazmanın % 20’si filtre edilir TS Peritubüler kapiler Böbrek tubulüsü Venöz Sistem İdrar çıkışı Kan yolu Filtrat yolu Glomerüler kapiler Glomerüler filtrasyon Bowman kapsülü Efferent arteriol Ven Peritubüler kapiler Tubüler reabsorpsiyon Tubüler sekresyon Tubül İdrar Glomerül Afferent arteriol Glomeruler kapiler kan basıncı Arteriel kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Efferent arteriol Glomerül Afferent arteriol Vazokonstriksiyon (glomerüie kan akımını azaltır) Glomerüler kapiler Kan basıncı Net filtrasyon basıncı GFR Efferent arteriol Glomerül Afferent arteriol Glomerüler kapiller kan basıncı Net filtrasyon basıncı Vazodilatasyon (glomerüle kan akımını artırır) GFR Efferent arteriol Distal tubülüs Efferent arteriol Bowman kapsülü Afferent arteriol Efferent arteriol Endotel hücresi Bowman boşluğu Düz Kas hücresi Glomerül kapilerleri Makula densa Podosit Granüler hücreler Distal tubül Afferent arteriol Tubüler Sıvı ve Renin Sekresyonu Arasındaki İlişki 2ClNa+ K+ phospholipase A2 tubulus lumeni PLA2 Macula Densa Arachadonic acid cyclooxygenase-2 COX-2 PGE2, PGI2 prostaglandin reseptör AC G renin cAMP ATP arteriol lumeni JG hücre NaCl / ESS volüm / Arteriyal kan basıncı KC Böbrek Adrenal korteks Akciğer H2O tutulur Böbrek Na+ (ve CI–) Osmotik yolla ESS da H2O tutar Renin Angiotensinogen Na+ (ve CI–) tutulur Angiotensinconverting enzyme Angiotensin I Vasopressin Tubulüslerde H2O reabsorpsiyon Angiotensin II Susama Sıvı alımı Aldosterone Arterioler Vazokonstrik. Tubulüslerde Na+ reabsorpsiyonu ( CI– reabsorpsiyonu Pasif olarak) ÖDEM TİPLERİ LOKALİZE •İnflamasyon •Lenfatik Obstruksiyon •Venöz Obstruksiyon •Tromboflebit GENERALİZE •KARDİAK •HEPATİK •RENAL NEFROTIK SENDROM AKUT GN KBY •İDİOPATİK •DİĞER Siklik Miksödem Vazodilatör nedeniyle Gebelik nedeniyle Kapiler kaçış sendromu ÖDEM OLUŞMA MEKANİZMALARI (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon < veya = Lenfatik Drenaj ÖDEM (-) Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM KARDİAK ÖDEM Tanı •Kalp Hastalığı Öyküsü •Pulmoner Ödem Bulgusu •Ortopne •Ağır dispne •Akciğerde staz ralleri •Volüm Artışı Bulgusu •Hepatik Konjesyon •Hepatojugular Reflux •Ventriküler Gallop Ritmi •Genellikle alt ekstremitelerde •Simetrik özellikte Kardiyak Ödem Fizyopatolojisi Kalp Hastalığı Sol Ventriküler Disfonksiyon SağVentriküler Disfonksiyon Artmış Pulmoner Venöz Basınç Hipotansiyon Renal Na Retansiyonu Pulmoner Ödem Sistemik Ödem HEPATİK ÖDEM Tanı •Karaciğer hastalığı öyküsü •Kronik Karaciğer Hastalığı Bulguları •Spider Angioma •Palmer Eritem •Sarılık •Hipoalbuminemi •Portal Hipertansiyon Bulguları •Karın duvarında kollateraller •Özofagus Varisleri •Asit KC HASTALIĞI KC Sirozu HEPATİKÖDEM Fizyopatolojisi Hepatik sinusoidlerde basıç artışı Periton boşluğuna sıvı sızması Asit Nörohümoral aktivasyon (Artan“Volüm Hormonları”) Fonksiyonel Renal Yetersizlik (Hepatorenal Sendrom) Renal Na Retansiyonu Sistemik Ödem RENAL ÖDEM Tanı Renal Hastalık Öyküsü Albümin Kaybı Kanıtları •Proteinüri (3+ / 4+) •Hipoalbüminemi Renal Ultrasonografi •Büyük Böbrek •Küçük Böbrek Nefrotik Sendrom ya da AGN KBY RENAL ÖDEM Tanı İdrar Analizi Nefrotik Sendrom •Hiyalin slendir •Oval yağ cisimleri •Lipid damla/slendir Akut Glomerülonefrit •Hematüri •Eritrosit slendir •Lökosit slendir •Piyüri Kronik Böbrek Yetersizliği •Geniş mum slendir RENAL ÖDEM Patofizyoloji RENAL HASTALIK Albüminin idrar ile kaybı Hipoalbüminemi GFR azalması Renal Na Retansiyonu Değişen Starling Kuvveti Sistemik Ödem KARDİAK HEPATİK Ödem karakteri Ağır Orta Hafif Yüz Edema Yok Yok Ağır/Orta Yok/Orta Ağır YokHafif Orta/Hafif Ağır Yok/Eser Ağır Asit Hipoalbüminemi Proteinüri Yok Yok/Eser RENAL İDİOPATİK ÖDEM Yanı •Doğurganlık çağındaki kadınlar •Yeme sorunları ile birlikte •Dependent Edema •Yüzde Ödem •Abdominal Bloating İDİOPATİK ÖDEM Fizyopatolojisi (Kapiller Permeabilite) İnterstisyel Alan Filtrasyon > Lenfatik Drenaj ÖDEM Renin-Angiotensin Sistemi angiotensinogen renin angiotensin I konverting enzim angiotensin II vasokonstriksiyon Prosimal tubulüsde (PT) Sodyum reabsorpsiyonu artışı Efferent konstriksiyon; net PT reabsorpsiyonu Toplayıcı Kanallarda Na+ ve K+ Üzerine Aldosteron Etkisi Lumen Kan Aldo Hastaya Yaklaşım Kalp Karaciğer Böbrek Yaygın Ödem Ya da Venöz obstruksiyon Lenfatik obstruksiyon Lokalize Ödem yapan Diğer Nedenler • Hipotiroidi (miksödem) periotibial bölge periorbital kabalık gode bırakmıyan • Eksojen hiperadrenokortizm • Gebelik • Östrojenler • angionörotik
