İnfeksiyon hastalıkları ve lenfadenopati

İnfeksiyon hastalıkları ve lenfadenopati
Dr. Semra Çalangu
İstanbul Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
L
enfatik sistemin infeksiyon hastalıklarına karşı yüklendiği görev, interstisyel aralıktan lenfatik sıvının
kan dolaşımına taşınması sırasında dokularda bulunan infeksiyon etkenlerinin kana geçmesini önlemektir.
Lenf düğümleri, bu sistem içinde “süzgeç” görevini üstlenir.
İnfeksiyon etkenleri lenf düğümlerindeki sinüsleri döşeyen
retikulum hücreleri tarafından fagosite edilirken sinüsler genişler, hücrelerde hiperplazi olur ve lenf düğümü büyür.
Lenfadenopati etyolojisinde infeksiyonu düşündürmesi
gereken en önemli ek bulgu, ateştir. Ateş ile birlikte lenfadenopati, infeksiyon dışı nedenlerle de ortaya çıkabilir: Habis
tümörler ve otoimmun hastalıklar gibi. Ayırıcı tanı için, her
hastada olduğu gibi, işe iyi bir anamnez almakla başlamak gerekir (yakın infeksiyon odağı, seyahat öyküsü, hayvan teması,
ailede ve yakın çevrede gözlenen infeksiyonlar gibi). Fizik
muayenede lenfadenopatinin lokal veya yaygın oluşu, ağrı ve
diğer inflamasyon belirtilerinin olup olmaması, hepatosplenomegali ve döküntü gibi ek bulgular büyük önem taşır.
Genellikle, infeksiyona bağlı lenfadenopatilerde lenf düğümleri, yumuşak, hareketlidir ve çevre dokulara yapışık değildir;
bu özellikleriyle habis tümörlerin lenfadenopatisinden ayırt
edilebilir. Laboratuvar testlerine mutlaka tam kan sayımı ve
periferik lökosit formülü ile başlanmalı, uygun kültür örnekleri alınarak serolojik incelemeler istenmeli ve bunlarla tanı
koyulamıyorsa biyopsi yapılmalıdır. Ülkemizde tüberküloz
yaygın bir hastalık olduğundan, her hastadan akciğer grafisi
istenmelidir.
Servikal lenfadenopati: İnfeksiyöz sebeplere bağlı servikal
lenfadenopati genellikle bilateral olup en sık sebepler A grubu beta-hemolitik streptokokların yol açtığı bakteriyel farenjit ve infeksiyöz mononukleozdur. Çocuklarda streptokok ve
stafilokokların yol açtığı bakteriyel servikal lenfadenit tek
taraflı olabilir. Diğer bakteriyel infeksiyonlar arasında difteri,
oral ve odontojenik infeksiyonlar (Ludwig anjini, Vincent
anjini), skrofula, kedi tırmığı hastalığı, veba, tularemi sayılabilir. Epstein-Barr virusu (EBV) ve sitomegalovirus (CMV)
dışında herpes simpleks virusu (HSV), adenovirus, rinovirus,
koronavirus, kızamık virusu ve HİV de servikal adenopati
yapan diğer viruslar arasında sayılabilir.
Aksiller lenfadenopati: Tek başına aksiller adenopati varlığında önce meme kanseri metastazı ekarte edilmelidir. Üst
ekstremitelerin pyojenik infeksiyonları aksiller adenopatiye
yol açacağından eller,parmaklar ve kollar dikkatle muayene
edilerek bir infeksiyon odağı olup olmadığı araştırılmalıdır.
İnfeksiyöz sebepler arasında kedi tırmığı hastalığı ilk sırayı
alır. Endemik bölgelerde veba ve tularemi de akla gelmelidir.
İnguinal lenfadenopati: Alt ekstremiteler, pelvis ve perine
bölgesi lenfatikleri inguinal lenf düğümlerine drene olur.
Genellikle ateş, ağrı ve diğer inflamasyon bulguları yoksa,
lenfadenopati yeni oluşmuş değilse, inguinal adenopatilerin
varlığı çok önemli sayılmaz. Yeni bir adenopati varsa, alt ekstremite infeksiyonları ve cinsel temasla bulaşan infeksiyonlar
öncelikle akla gelmelidir. Genital herpes, sifilis, yumuşak
şankr ve lenfogranuloma venereum unilateral veya bilateral
inguinal lenfadenopati yapabilirler. İyi bir anamnez alınmalı
ve cinsel organlar ile perine bölgesi dikkatle muayene edilmelidir.
Yaygın (generalize) lenfadenopati: Yaygın lenfadenopati,
ateş ile birlikte olsa bile, infeksiyon dışı nedenlerin de, en
az infeksiyöz nedenler kadar etyolojide rol oynayabileceğini
akılda tutmak gerekir. Lenfoma ve diğer lenfoproliferatifmyeloproliferatif hastalıklar, metastatik tümörler, sarkoidoz,
erişkin Still hastalığı ve SLE gibi kollajen vasküler hastalıklar
en önemli sebeplerdir. Bu nedenle yaygın lenfadenopati,
multidispliner bir yaklaşımı gerektirir. Fenitoin, hidralazin,
isoniazid, allopurinol başta olmak üzere, bazı ilaçlar da lenfadenopatiye yol açabilir.
Yaygın lenfadenopati yapan başlıca bakteri hastalıkları
arasında ise tüberküloz ve atipik mikobakteri infeksiyonları,
bruselloz, leptospiroz, 2. dönem sifilis sayılabilir. Bazı protozoon hastalıkları (toksoplazmoz, kala-azar) ve pek çok viral
infeksiyon (kızamık, kızamıkçık, EBV, CMV,HİV infeksiyonları, influenza) yaygın lenfadenopatiye yol açabilir.
Ateş ve lenfadenopati ile başvuran bir hastada ayırıcı tanı
için çeşitli algoritmik yaklaşımlar önerilmiştir. Basit bir kan
sayımı ve periferik lökosit formülü pek çok hastada tanıya
yönlendirebilir. Nötrofilik lökositoz ile birlikte lokal adenopati genellikle süpüratif bir bakteriyel infeksiyonu düşündürürken, lenfosit ve monosit ağırlıklı lökositoz ve atipik lenfositlerin varlığı genellikle viral infeksiyonu veya toksoplazmozu düşündürür. Ancak HİV (ve bazen CMV) infeksiyonunda
lenfopeni; tüberküloz ve brusellozda lenfositoz gibi farklı
durumlarla da karşılaşılabilir. Bu nedenle algoritmik yaklaşımlar her zaman doğru tanıya götürmeyebilir ve genellikle
her hasta kendi özellikleri içinde değerlendirilmelidir. Öte
yandan, “invaziv olmayan işlemlerin invaziv girişimlerden
daha önce yapılması” kuralına mutlaka uyulmalıdır. İşe hemen lenf biyopsisi ile başlamayıp karaciğer enzimlerinin ölçülmesi, CRP, eritrosit sedimentasyon hızı, kan kültürü, ANA,
Brucella tüp aglutinasyonu (Wright testi), Monotest,VDRL,
EBV-CMV-HIV-Toxoplasma için serolojik testler ile tanıya
varılamazsa biyopsi yapılması doğru olur.
Tüberküloz (kazeifikasyon nekrozlu granulomatöz lenfadenit), kedi tırmığı hastalığı ( nekrotizan granulomatöz lenfadenit), Kikuchi-Fujimoto hastalığı (histiositik nekrotizan
lenfadenit) gibi bazı hastalıklarda biyopsi bulguları tanıya
çok yardımcı olduğu halde, bazılarında, örneğin HİV infeksiyonunda lenf biyopsisinin hiç tanı değeri yoktur.