T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. ERDEM TOPAL TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ ANKARA OCAK 2013 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ YAN DAL UZMANLIK TEZİ Uzm. Dr. ERDEM TOPAL TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ ANKARA OCAK 2013 İÇİNDEKİLER Sayfa No: İÇİNDEKİLER....................................................................................................................................... i KISALTMALAR ................................................................................................................................. iv TABLOLAR VE FİGÜR DİZİNİ ......................................................................................................... v 1. GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER ........................................................................................................................... 3 2.1. Astım .............................................................................................................................................. 3 2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji .............................................................................................................. 3 2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri........................................................................ 4 2.1.2.1. Kişisel faktörler ........................................................................................................................ 4 2.1.2.2. Çevresel faktörler ..................................................................................................................... 5 2.1.3. Patogenez..................................................................................................................................... 6 2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma .................................................................................................................. 8 2.1.4.1. Tanı........................................................................................................................................... 8 2.1.4.2. Sınıflandırma ............................................................................................................................ 9 2.1.5. Tedavi ........................................................................................................................................ 11 2.1.6. Korunma .................................................................................................................................... 11 2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar ........................................................................................ 12 2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar ................................................................................................................ 12 2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar ........................................................................................................ 12 2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı ..................................................................................................... 12 i 2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi ...................................................................................................... 13 2.2. Astım Atağı .................................................................................................................................. 16 2.2.1. Astım atak tedavisi .................................................................................................................... 16 2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi ......................................................................................................... 16 2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi ............................................................................................. 17 2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri ............................................................... 19 2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri ....................................................... 20 3. GEREÇ ve YÖNTEM ..................................................................................................................... 21 3.1. Olgu Seçimi .................................................................................................................................. 21 3.2. Çalışma Şekli................................................................................................................................ 21 3.3. Çalışma Planı................................................................................................................................ 21 3.4. Tanımlamalar................................................................................................................................ 22 3.5. Etik Kurul Onayı .......................................................................................................................... 23 3.6. İstatistiksel Değerlendirme ........................................................................................................... 23 4. BULGULAR ................................................................................................................................... 25 4.1. Demografik özellikler................................................................................................................... 25 4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedaviler ............................................................................................................. 31 4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks oranları ................................. 32 4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları .................................................. 32 4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları ........................... 34 5. TARTIŞMA .................................................................................................................................... 39 ii 5.1. Demografik veriler, yakınmalar ve uygulanan tedaviler .............................................................. 39 5.1.1. Kliniklere başvuran hasta sayıları ve cinsiyet ........................................................................... 39 5.1.2. Başvurudaki yakınmalar ........................................................................................................... 40 5.1.3. Astım atağından önce yakınmaların süresi ............................................................................... 41 5.1.4. Başvurudan önce hastaların evde uyguladıkları tedaviler ......................................................... 42 5.1.5. Başvuruda atak şiddeti............................................................................................................... 43 5.1.6. Eşlik eden alerjik hastalıklar .................................................................................................... 44 5.1.7. Sigara maruziyeti ....................................................................................................................... 44 5.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ..................................................................... 45 5.2.1. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde yakınmaların süresi...................................... 46 5.2.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde nüks oranları ............................................... 46 5.2.3. Atak tedavisinden sonra, izlemde gelişen nüks üzerine hastayı değerlendiren hekimin etkisi .............................................................................................................. 47 5.2.4. Hastalara yazılı hareket planının verilmesinin nüks üzerine etkisi ........................................... 53 5.2.5.Sigara maruziyetinin nüks üzerine etkisi ................................................................................... 53 6. SONUÇLAR ................................................................................................................................... 55 7. KAYNAKLAR................................................................................................................................ 57 8. ÖZET ............................................................................................................................................... 67 9. SUMMARY .................................................................................................................................... 69 10. EK-1 .............................................................................................................................................. 72 iii KISALTMALAR ISAAC : The International Study of Asthma and Allergies in Childhood BHR : Bronşiyal hiperreaktivite β2 : Beta 2 Th : T hepler IL-4 : İnterlökin 4 IL-5 : İnterlökin 5 IL-13 : İnterlökin 13 IgE : İmmünglobulin E LTC4 : Lökotrien C4 ÜSYE : Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu RAST : Radioallergosorbent test GINA : The Global Initiative For Asthma ÖDİ : Ölçülü doz inhaler KTİ : Kuru toz inhaler RNA : Ribo Nükleik Asit LT : Lökotrien İKS : İnhaler kortikosteroid LTRA : Lökotrien Reseptör Antagonisti LABA : Uzun Etkili β2 Agonist SFT : Solunum Fonksiyon Testi PaO2 : Parsiyel Oksijen Basıncı SaO2 : Oksijen Saturasyonu PaCO2 : Parsiyel karbondioksit basıncı iv TABLO VE ŞEKİL DİZİNLERİ Sayfa No: TABLO DİZİNLERİ Tablo 1. Astım Gelişiminde Etkili Risk Faktörleri 6 Tablo 2. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi 10 Tablo 3. Astım Kontrol Düzeyleri 11 Tablo 4. Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri 13 Tablo 5. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi 14 Tablo 6. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi 15 Tablo 7. Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi 17 Tablo 8. Acil Serviste Atak Tedavisi 19 Tablo 9. Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili Beta-2 Agonist Kullanımı 26 Tablo 10 Hastaların Demografik Özellikleri 27 Tablo 11. Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri 28 Tablo 12. Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar 29 Tablo 13. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1 Yılda Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri 30 Tablo 14. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları 30 Tablo 15. Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı 31 Tablo 16. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken Reçete Edilen İlaçlar Tablo 17. 32 Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları 33 v Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4-7. Günlerdeki Yakınmaları Tablo 19. 34 Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınmaları Tablo 20. 35 Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları Tablo 21. 36 Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu Tablo 22. 36 Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların 4.-7. Günler Arasındaki Yakınma ve Nüks Durumu Tablo 23. İlk 3 gün ve 4.-7. günler arasındaki nüksler Tablo 24. Hastaların İlk 7 Gün İçerisinde Nüks Oranları ve Öksürük ile Uyanılan 37 38 Gece Sayısı 38 ŞEKİL DİZİNLERİ Şekil 1. Astımda Hava Yollarındaki İnflamatuvar Cevap ve Hava Yolunun Yeniden Yapılanması (remodelling) 8 Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması 25 vi 1. GİRİŞ Astım geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu, hava yolu inflamasyonu ve bronş aşırı duyarlılığı ile karakterize, çocuklarda sık görülen kronik bir hastalıktır. Dünyada 300 milyon, ülkemizde ise 3,5 milyon astımlı hasta olduğu bilinmektedir. Prevalans, çocukluk yaş grubunda %2-15 arasında değişmektedir (1). Çocuk acil servis başvurularının %6’sını astım atakları oluşturur. Böyle hastaların %15-20’si acil serviste gözlemde tutulmakta veya yatırılmaktadır (2-4). Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi veya ağrı başlaması astım atağı olarak tanımlanmaktadır (1). Hastaların düzenli kullanmaları gereken koruyucu ilaçların yetersiz kalması, ilaçların uygun teknikte ve önerilen dozda kullanılmaması ya da tetiği çeken bir faktörle karşılaşma atağa neden olabilir. Astım ataklarının sıklık ve şiddeti, hastalığın mortalite ve morbiditesini belirleyen en önemli faktördür. Astım atağı ile başvuran hastalarda öncelikle atağın şiddeti belirlenir. Atak şiddeti; hastanın ilk görüldüğü andaki fizik inceleme ve laboratuvar bulguları temel alınarak hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit eden atak olarak sınıflandırılır (5). Daha sonra bu sınıflamaya uygun bir tedavi planı oluşturulur. Çocuk acil servislerinde astım atağı nedeniyle tedavi edilip eve gönderilen çocukların, daha sonra aynı yakınmalarla tekrar acil servise geri gelmeleri nüks olarak adlandırılır. Bu durum klinik pratikte büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Astım atağı nedeniyle acil servislere başvuran hastalarda yapılan çalışmalar; astımı persistan olanlarda, yakınmaları acile başvurmadan çok önce başlamış olanlarda, 2 yaşından küçük hastalarda ve önceki yılda atak nedeniyle 1 üçten fazla hastane başvurusu olan hastalarda nüks oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir (6-8). Ancak, acilde atak şiddetine uygun tedavinin verilmemesi, hastanın erken taburcu edilmesi ya da hastanın evinde devam etmesi gereken ilaçların doğru seçilememesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslerin ortaya çıkmasında rol oynayabilir. Biz bu çalışmada, atak nedeniyle hastaneye başvuran astımlı çocuklarda tedavi tamamlanıp eve gönderildikten sonra ilk 72 saat ve 4.-7. günler arasında ortaya çıkan erken ve geç dönem nüks oranları ile nüksleri etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık. Bu belirlemeler sonucunda özellikle hekimler için nükslerin önlenmesine yönelik öneriler oluşturmayı planlıyoruz. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Astım 2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji Astım genetik yatkınlığı olan insanlarda çeşitli çevresel allerjenler ve spesifik olmayan etkenlerle karşılaşma sonucu ortaya çıkan kronik, inflamatuvar bir hava yolu hastalığıdır. Kronik inflamasyon, öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma ve ağrı hissi ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Ataklar genellikle tüm akciğerde yaygın hava yolu tıkanıklığı ile birliktedir ve çoğunlukla kendiliğinden veya tedaviyle geri dönebilmektedir (5). Anket yöntemi kullanılarak yapılan ve 56 ülkeyi içeren, toplam 155 merkezde gerçekleştirilen Uluslararası Çocukluk Çağı Astım ve Alerji Çalışması [The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)], 13-14 yaş grubu çocuklarda astım prevalansını %1.6-36.8 arasında bulmuştur (9, 10). Ülkemizde ise çocukluk döneminde yapılan en geniş epidemiyolojik çalışma 2000 yılında Türktaş ve ark.’ları tarafından yapılmıştır. Yirmi yedi ilin kent merkezi ve kırsal kesiminden 0-17 yaş arasında toplam 46,813 çocuk çalışmaya alınmış olup, kümülatif prevalans %14.7; doktor tanılı astım prevalansı da % 0.7 olarak bulunmuştur (11). ISAAC yöntemiyle ülkemizde 6–12 yaş arası çocuklarda araştırılan astım prevalansı, 1995’de % 9,8 iken, 2004’de % 17,8’e yükselmiştir (12). Dünya genelinde de, çocukluk çağı astım prevalansında her 10 yılda bir %50 oranında artış olduğu bildirilmektedir (13). Astım prevalansındaki bu artışın sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ancak tanı yöntemlerindeki ilerlemeler, astım tanısının daha erken yaşlarda konulabilmesi, 3 “hışıltılı bronşit”, “allerjik bronşit”, “hiperreaktif hava yolu hastalığı” gibi tanılardan giderek vazgeçilmesi ve annelerde sigara içiciliğinin artması prevalansı artıran etkenler arasında sayılmaktadır (14). 2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri 2.1.2.1. Kişisel faktörler Genetik: En önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır (5). Ancak tek gen hastalığı olmadığından kalıtım şekli kesin olarak belirlenememiştir. Çocuğun ebeveynlerinden birinde astım olması durumunda astım riski %20-30’lara, ebeveynlerden her ikisinde astım olması bu riski %60–70’lere çıkartmaktadır (1). Atopi: Atopi kişinin herhangi bir allerjene karşı IgE sentezlemesi durumudur. Atopi astım gelişimi için risk faktörü olarak bilinse de, hastalığın gelişimindeki rolü tam olarak aydınlatılamamıştır (15,16). Atopi astım için yaşa bağımlı bir risk faktörüdür. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda atopi, ileri yaşta astım için en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir (17). Bronşiyal hiperreaktivite (BHR): Sağlıklı kişileri etkilemeyecek düzeydeki küçük uyarılara karşı abartılı bir bronkospazm yanıtının ortaya çıkması bronşiyal hiperreaktivite olarak tanımlanır. Ancak, her BHR’si olan kişide klinik bir hastalık olması gerekmez. Asemptomatik BHR olarak tanımlanan ve genetik geçişli olduğu düşünülen bu durum da ilerde astım gelişimi için risk faktörü olarak kabul edilmektedir (18,19). Solunum semptomlarının astıma bağlı olabileceği düşünülen hastalarda bu testlerin negatif bulunması, hekimi astım tanısından uzaklaştırır (1). Çünkü, hangi yaşta olursa olsun semptomatik astımlı hastalarda BHR bulunması gerekir. 4 Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür. On dört yaşından önceki dönemde astım prevalansı erkek çocuklarda 2 kat fazladır (5). Ergenlik dönemiyle birlikte kızlarda astım görülme sıklığı artmaktadır. Obezite: Obezite de astım için risk faktörüdür (20). Burada, leptin gibi belli mediatörlerin hava yolu fonksiyonunu etkilemesi ve astıma eğilimi artırması söz konusu olabilir (20,21). 2.1.2.2. Çevresel faktörler Allerjenler: İç ve dış ortamdaki allerjenlerin astım alevlenmelerine yol açtıkları iyi bilinmesine rağmen (20,22,23), astım gelişimindeki rolleri tam aydınlatılamamıştır (20). İnfeksiyonlar: Solunum yolu viral infeksiyonları hem hastalık gelişiminde hem de atakların tetiklenmesinde risk faktörüdür. Tüm solunum yolu virusları her yaşta en önemli atak tetikleyicisidir (24,25). Halen tartışılmakta olan “hijyen hipotezi”nde; erken çocukluk döneminde geçirilen kızamık, kabakulak gibi viral infeksiyonlar ile sık geçirilen barsak infeksiyonlarının immün sistemdeki dengeyi “T Helper-1” hücreleri lehine bozarak, alerji gelişimi için koruyucu rol oynayacağı ileri sürülmektedir. Sigara: Gebelikte annenin sigara içmesi, bebeğin akciğer gelişimini bozmaktadır (26). Gebelikte içilen sigaranın bebeklik döneminde bronşiolit riskini artırdığı, bronşial hiperreaktiviteye neden olduğu bilinmektedir (27,28). Sigara dumanından kaçınmak, astım ve diğer solunum yolu hastalıklarını önlemede en önemli faktörlerden biridir (29). 5 Hava kirliliği: Dış ortam hava kirliliği ile astım arasındaki nedensel ilişki halen tartışmalıdır (30). Hava kirliliğinin olduğu ortamda büyüyen çocuklarda akciğer gelişimi kısıtlı olmakla beraber, bunun astıma yol açıp açmadığı bilinmemektedir (20,31). Diyet: Yapılan çalışmalar, beslenme ve astım arasında ilişki olabileceğine işaret etmektedir (32,33). İnek sütünden veya soya proteininden elde edilen hazır mamalar ile beslenen çocukların, anne sütü ile beslenen çocuklara göre daha fazla hışıltı atakları geçirdikleri gösterilmiştir (34). Batı tipi beslenme tarzı, işlenmemiş gıda ve omega–6 çoklu doymamış yağlardan zengin diyetle (margarin, bitkisel yağ) beslenme, ya da omega–3 gibi çoklu doymamış yağ asidi, vitamin E ve C, çinko, antioksidan (meyve, sebze) besin alımının azalması astım gelişiminde risk faktörü olarak düşünülmektedir (35,36). Tablo 1. Astım gelişiminde etkili risk faktörleri (1) KİŞİSEL ETKENLER ÇEVRESEL ETKENLER Genetik Allerjenler Atopik bünye İnfeksiyonlar Bronşial hiperreaktivite Sigara: (Aktif ve pasif içicilik) Erkek cinsiyet İç ve dış ortam hava kirliliği Obezite Diyet 2.1.3. Patogenez Astımlı hastalarda, bronşların histopatolojik incelemesinde; bronş düz kaslarında hiperplazi ve hipertrofi, anjiogenez ve vaskülaritede artma, kronik 6 inflamatuvar hücre infiltrasyonu, goblet hücrelerinde hiperplazi, lamina propriada kollajen birikimi, bazal membranda kalınlaşma ve solunum yolu elastisitesinde azalma görülmektedir (37). İnhalasyon yoluyla giren allerjen, bronş epitel hücreleri arasında yer alan dendritik hücreler aracılığıyla T helper (Th0) lenfositlere sunulur. Mikro ortamdaki IL-4 yardımıyla Th0 hücreler Th2 lenfositlere farklılaşır ve IL-4, IL-5, IL-13 salgılar. Bu sitokinler, hem B lenfositlerden immünglobulin E (IgE) sentezini başlatır, hem de adezyon moleküllerinin yapımını arttırarak eozinofillerin aktivasyonuna ve akciğerlere akümülasyonuna neden olur. Duyarlanmış kişi tekrar aynı antijenle karşılaştığında mast hücreleri degranüle olur. Salınan tüm sitokinler bronkospazm, vazodilatasyon, submukozada ödem ve mukus sekresyonunda artışa neden olur. Astımda eozinofil ve lenfositler gibi kronik inflamatuvar hücrelerden salınan sitokinler ile büyüme faktörleri, bronşlarda subepiteliyal fibrozis, düz kas hipertrofisi, neovaskülarizasyon ve goblet hücre hipertrofisine yol açarak, “remodelling” adı verilen kalıcı yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur (şekil 1). 7 Şekil 1. Astımda hava yollarındaki inflamatuvar cevap ve hava yolunun yeniden yapılanması (remodelling) (1). 2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma 2.1.4.1. Tanı Çocuklarda astım tanısı, hastanın yakınmaları ile birlikte öz ve soygeçmişini içeren ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme ile konur. Laboratuvar testleri ve tedaviye yanıt ile tanı desteklenir. Astım tanısında nöbetler halinde gelen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi gibi yakınmaların tekrarlayıcı olması dikkat çeker (38). Özellikle çocuklarda bu yakınmaların viral ÜSYE sırasında ortaya çıkması “gribin göğse inmesi” olarak tanımlanmaktadır. Allerjik astımlı hastalarda aynı yakınmalar allerjenle temas sonrasında da oluşacağı için, öyküde mevsimsel tekrarlar yer alır. Aile öyküsünde astım/atopi 8 varlığı tanıya her zaman yardımcıdır. Daha önce bronkodilatör ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt alınması da tanıyı destekler (5). Astımda fizik muayene bulguları hasta atakta değilse tamamen normal olabilir. Hasta atak döneminde ise hışıltı ve ronküsler en sık saptanan fizik muayene bulgusu olup, havayolu obstruksiyonu sonucu ortaya çıkarlar (1). Astımlı hastaların muayenesinde astıma eşlik eden alerjik rinit, kronik sinüzit, atopik dermatit bulgularının saptanması da tanı koymada yardımcıdır. Laboratuvar testleri klinik tanıyı desteklemek, ayırıcı tanı yapmak, hastalığın ağırlık derecesini saptamak, komplikasyonları saptamak, tedavinin etkinliğini ortaya koymak ve izlem için kullanılır (39). Solunum fonksiyonlarının ölçümü ve özellikle solunum fonksiyon bozukluğunun geri dönüşümlü olduğunun gösterilmesi astım tanısını büyük oranda doğrular (1). Bronş provokasyon testleri; astımda tam olarak tanı konulamayan durumlarda başvurulan testlerdir. Metakolin, histamin, adenozin, mannitol ve soğuk hava kullanılarak ya da egzersiz ile provokasyon yapılarak tanı doğrulanmaya çalışılır (5). Atopi astım için en önemli risk faktörüdür. Küçük çocuklarda saptanması astım tanısını destekler (40). Çevre kontrol önlemlerini sağlıklı belirliyebilmek için de önem taşımaktadır. Atopiyi değerlendirmek için epidermal deri testleri ile in vivo, radioallergosorbant test (RAST) ile in vitro olarak allerjenlere özgül IgE araştırılır (5). 2.1.4.2. Sınıflandırma 9 Astım şiddeti, düzenli koruyucu ilaç kullanmayan hastalarda; semptomların sıklığı, atakların sıklığı ve solunum fonksiyon testi kullanılarak intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak sınıflandırılır (Tablo 2). Tablo 2. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi (1) İntermittan Orta Persistan Semptomlar <1 kez/hafta Semptomlar hergün var Kısa alevlenmeler Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları ≤2 kez/ay Gece semptomları>1 kez/hafta FEV1 veya PEF ≥%80 Günlük kısa etkili inhaler β2-agonist kullanımı var PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi < %20 FEV1 veya PEF %60-80 arasında Hafif Persistan PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30 Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün Ağır Persistan Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir Semptomlar hergün var Gece semptomları>2 kez/ay Sık alevlenmeler var FEV1 veya PEF ≥%80 Sık gece semptomları var PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi<%20-30 Günlük aktivitelerde kısıtlanma var FEV1 veya PEF ≤%60 PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30 Ancak, ilaç kullanan hastalarda bu yöntemle sınıflama yapmak karışıklığa neden olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda tüm dünyada kullanılan astım tanı-tedavi rehberleri, ilaç kullanmakta olan hastaların yukarıda ifade edilen şiddet sınıflamasına göre izlenmesi yerine, hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre sınıflandırılarak izlenmesini önermektedir (5). Bu öneriye göre; yakınmalar göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak sınıflandırma yapılmaktadır (Tablo 3). 10 Tablo 3. Astım Kontrol Düzeyleri (1) Özellikler Kontrollü Kısmi kontrollü (Aşağıdakilerin tümü) (Bulgulardan birinin Kontrolsüz veya ikisinin olması ) Gün içi semptomlar Yok (Haftada iki veya daha az) >2 kez/hafta Aktivite kısıtlanması Yok Var Kısmi kontrollü Gece semptomu/Uyanma Yok Var bulgulardan üç Kurtarıcı/Rahatlatıcı tedavi kullanımı Yok (Haftada iki veya daha az) >2 kez/hafta Solunum Fonksiyon Testleri (FEV1)* Normal < %80 Alevlenme Yok ≥ 1/yıl veya daha fazlasının varlığı *Solunum fonksiyon testleri beş yaş altında güvenilir değildir 2.1.5. Tedavi Uluslararası Astım Uzlaşı Raporlarında başarılı bir astım tedavisinin ana hedefleri şu sekilde belirtilmiştir: 1. Semptomların kontrol altına alınması veya çok aza indirilmesi 2. Akciğer fonksiyonlarının normal veya normale yakın tutulması (FEV1 ve/veya PEF’in beklenen değerin %80’inin üzerinde olması) 3. Fizik aktivitede hiçbir kısıtlama olmaması 4. Geri dönüşümsüz havayolu obstrüksiyonu gelişiminin önlenmesi, kurtarıcı ilaçlara gereksinim duyulmaması veya nadiren duyulması, dolayısıyla ilaç yan etkilerinden uzaklaşılması 5. Astım morbiditesinin azaltılması (ataklar, acil servis başvuruları ve hastane yatışları) 6. Astım mortalitesinin önlenmesi 2.1.6. Korunma 11 Farmakolojik tedavi astımda kontrolün sağlanması ve yaşam kalitesinin artırılmasında oldukça etkilidir. Buna rağmen astım gelişiminin engellenmesi, semptomların kontrol altına alınması ve atakların önlenmesi adına risk faktörleri ile temasın ortadan kaldırılması veya azaltılmasına yönelik önlemler mümkün olduğunca uygulanmalıdır. Astım ataklarına “tetikleyiciler” olarak tanımlanan viral solunum yolu infeksiyonları, alerjenler, hava kirliliği ve ilaçlar gibi çok sayıda faktör neden olmaktadır. Hastanın tetikleyici etkenlerle temasının azaltılması astım kontrolünü artırır ve ilaç gereksiniminde azalmaya neden olur (1). 2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları kontrol eden (koruyucu) ve semptom giderici (rahatlatıcı) ilaçlar olmak üzere iki gruba ayrılır (5). 2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar Astım semptomlarının kontrolünü sağlamak üzere her gün düzenli kullanılan ve uzun süre devam edilen ilaçlardır. İnhaler ve sistemik steroidler, lökotrien modifiye ediciler, uzun etkili inhaler β-2 agonistler, kromonlar, metilksantinler, yavaş salınımlı oral β-2 agonistler bu gruba girmektedir (5). 2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar Hızla etki ederek bronkokonstriksiyonu düzeltip, semptomları gideren, bu nedenle gerektiğinde kullanılması gereken ilaçlardır. Bu grupta; hızlı etkili inhaler β-2 agonistler, sistemik steroidler, antikolinerjikler ve kısa etkili oral β-2 agonistler vardır. 2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı 12 Astım tedavisi inhalasyon, oral veya parenteral (subkütan, intravenöz ya da intramüsküler enjeksiyon) yol ile yapılabilir. İnhaler tedavi her yaştaki çocuk hastada ilk sırada yer alır. Çocuklar yaşlarına uygun bir cihaz ve eğitimle ilaçlarını inhalasyon yoluyla kullanabilirler. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar; basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), kuru toz inhaler (KTİ) ve nebülizatör için solüsyonlar şeklinde bulunmaktadır. Çocuğun yaşına göre önerilen inhalasyon yöntemleri tablo 4’de verilmiştir. Tablo 4. Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri (1) Yaş 1. Seçenek 2. Seçenek 0-3 yaş ÖDİ+Yüz maskeli aracı tüp Nebülizer 4-6 yaş ÖDİ+Aracı tüp Nebülizer 6-12 yaş ÖDİ+Aracı tüp veya yapabiliyorsa KTİ Nebülizer >12 yaş Kuru toz inhaler (KTİ) ÖDİ+Aracı tüp 2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi Hastalık aynı kişide bir dönem kontrol altındayken, sonradan kısmen ya da tam olarak bozulabilir. Bu nedenle hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre ilaç çeşidi ve dozu ayarlanır. Kontrol sağlanana kadar doz arttırılır, sonra “optimal” kontrolü devam ettirecek doza doğru azaltılır. Bu yöntem “basamak tedavisi” olarak isimlendirilir. Düzenli koruyucu tedavi almayan hastalar kontrol durumu yerine astım şiddeti açısından değerlendirilirler. Buna göre; hasta intermittan ise tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan başlanır (5). 13 Hastaların 5 yaşın altında veya üstünde olmasına göre verilecek basamak tedavileri tablo 5 ve tablo 6’de özetlendi (1). Tablo 5. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi (1) *İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna gönderilmesi önerilir. Not: 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koşullarını gözden geçirin. 14 Tablo 6. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi (1) *İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna göndermeyi düşün *** Sadece tüm kontrol edici tedavilere rağmen astımı kontrol altına alınamayan atopik olduğu kanıtlanmış olgulara uzman merkezlerce uygulanması önerilmektedir. 15 2.2. Astım Atağı Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi gibi semptomların ortaya çıkması astım atağı olarak adlandırılmaktadır (5). Atak tanısı öykü ve fizik inceleme ile konur. Öyküde; atağın ne zaman başladığı, ne ile tetiklendiği, şiddeti, öncesinde kullanmakta olduğu tedaviler, önceden hastane/yoğun bakım yatış öyküsü, son bir yılda acil başvurusu, son üç ayda sistemik steroid kullanımı sorgulanmalıdır (5). 2.2.1. Astım atak tedavisi 2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi Atak tedavisinin başarısı, tedavinin hastalığın kötüleşmeye başladığı ilk andan itibaren uygulanması ile yakından ilişkilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar için, tedaviye evde başlanması önerilir. Hastalara atakları nasıl ve ne zaman tedavi edeceğini gösteren yazılı bir eylem planı verilmiş olması, tedaviye evde başlamayı çok kolaylaştıracaktır. Tedavi Bronkodilatörler Kısa etkili β2 agonistler (SABA): İlk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puf uygulanır. Yanıta göre SABA doz ve sıklığı ayarlanır. Hafif ataklarda 3-4 saat arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullanımı sürdürülür. Kısa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler formlarının “spacer” denen bir aracı cihazla verilmesi ile nebülizatörle verilmesi arasında etkinlik farkı yoktur (41-43). Steroidler 16 İlk birkaç dozluk SABA tedavisine yanıt vermeyen her hastanın acil servise başvurması gerekmeyebilir. Hasta, hekimine danışarak veya verilmiş eylem planına göre sistemik steroide başlayabilir. Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon veya eşdeğeri olarak tedaviye eklenmelidir (44). 2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi Atak tedavisine, atak şiddeti belirlendikten sonra başlanmalıdır. Atağın şiddeti hastanın ilk görüldüğü andaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit edici olmak üzere dört grupta incelenir (Tablo 7). Atağın şiddeti belirlendikten sonra uygun tedaviye hemen başlanmalıdır. Tablo 7. Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi (1). Bulgu/semptom Hafif Orta Ağır Nefes darlığı Eforla, yatabilir Konuşurken, oturmayı tercih eder Dinlenmede, öne eğilmiş Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Çoğunlukla huzursuz Solunum hızı Artmış Artmış >30/dk Genellikle yok Genellikle var Genellikle var Hayatı tehdit eden Çok huzursuz ve konfüzyon Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Torako-abdominal, paradoks hareket Hışıltılı solunum Ekspirasyon sonunda Belirgin Belirgin Sessiz akciğer Nabız/dakika <100 100-120 >120 Bradikardi Pulsus paradoksus Yok, <10 mmHg 10-25 mmHg >25 mmHg PEF >%80 %60-80 <%60 PaO2 (oda havası) Normal >60 mmHg < 60 mmHg ve/veya PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg > 45 mmHg SaO2 (oda havası) >%95 %91-95 < %90 Oksijen: Astım atağının ağırlığı ne olursa olsun tüm hastalarda atak sırasında hipoksemi gelişir. Bu nedenle oksijen saturasyonunu %95’in üzerinde tutacak şekilde nasal kanül, maske veya hoodla (6-10lt/dak) oksijen verilmelidir. 17 Hızlı etkili inhaler β2-agonistler: Salbutamol nebül, nebülizatör aracılığı ile (0.15 mg/kg/doz; en çok: 5 mg, en az: 1.25 mg/doz) verilmelidir. Bu işlem hastanın yanıtına göre 1 saat içinde 3 kez tekrarlanabilir. Sistemik steroid: Ağır-orta atakta, inhaler kısa etkili bronkodilatöre ilk 1 saatte yanıt yoksa veya yanıt 1-2 saatten uzun devam etmiyorsa, son 3 ayda sistemik steroid kullanımı varsa ya da hasta sistemik steroid kullanıyorken atağa girdiyse hemen verilmelidir (5). İpratropium bromür: Çocuklarda β-2 agonistler ile ipratropium bromürün birlikte kullanımı ilaçların etkinliğini arttırır. Hafif atak tedavisinde inhaler ipratropium’un yeri yoktur. Metilksantinler: Hafif ve orta şiddete atağı olan çocuklarda kullanılmaz. Şiddetli ya da hayatı tehdit eden ataklarda bronkodilatör ve steroide yanıt vermeyen çocuklarda önerilir. Magnezyum: Hafif ataklarda intravenöz MgSO4‘ın yeri yoktur. Orta-ağır atakta hastane yatış oranında azalma, SFT’de düzelme, semptomlarda iyileşme sağlamaktadır (45). Heliox: Helyum gazı düşük yoğunluğu nedeniyle atakta hava yolunun direncini ve türbülansını azaltır, oksijen ve karbondioksit difüzyonunu arttırır (5). Sadece ağır atak veya hayatı tehdit edici ataklarda, klasik tedaviye yanıtı yetersiz olan hastalarda ek olarak kullanılabilir. Acil servise atak nedeniyle başvuran hastaların tedavisinde izlenecek yol tablo 8’da gösterilmiştir (1). 18 Tablo 8. Acil Serviste Atak Tedavisi (1) 2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri Acil serviste 1-4 saat izlem sonrasında; fizik muayenesi normal olan, PEF/FEV1 >%70, SpO2>% 95, solunum sıkıntısı olmayan, kısa etkili β-2 19 agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim duymayan, ilaç tedavisine evde devam edebilecek durumda olan hastalar eve gönderilebilir. Acil servisten taburcu edilecek hastalarda şu noktalara dikkat edilmelidir (5). - Ailenin ilaçları ve aracı tüpü temin ettiğinden emin olunmalıdır - Acilde başlanan sistemik steroid tedavisine 3-5 gün devam edilmelidir - Bronkodilatör ilaca ihtiyaç olduğu kadar devam edilmelidir - İnhaler steroid tedavisi hemen başlanmalı veya devam edilmelidir - Atağı tetikleyen faktörler gözden geçirilmelidir - Tedavi planı aileye yazılı olarak verilmelidir - 24 saat sonra kontrole çağrılmalıdır. 2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri Yapılan çalışmalarda, atak tedavisi düzenlenip eve gönderildikten sonra, yakınmalarında artış olması nedeniyle tekrar doktora başvuruya neden olan risk faktörleri belirlenmiştir. Bu risk faktörleri; 2 yaşından küçük olma, öncesinde ağır persistan astım tanısı almış olma, başvurudaki hışıltının 2 günden daha önce başlamış olması ve son bir yılda astım atağı nedeniyle hastane başvuru sayısının üç veya daha fazla olmasıdır (6-8). Ayrıca, acilde atak şiddetine uygun tedavinin verilmemesi ve hastanın evinde devam etmesi gereken ilaçların doğru seçilmemesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslere neden olabilir. Bu nedenle astım atağı nedeniyle başvuran hastaların atak şiddetleri doğru şekilde belirlenmeli ve atak şiddetine uygun tedavi verilmelidir. Hastalar eve gönderilirken de öyküsünde nüks açısından risk faktörleri olanlar daha yakından izlenmelidir. 20 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Olgu Seçimi Mart 2011- Eylül 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji ve Astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınma kriterleri: 6 ay ile 17 yaş arasında olup, daha önce doktor tarafından astım tanısı almış olma, kısa etkili β2 agonistlerle tedavi gerektiren en az 3 hışıltı atağı öyküsünün olması, başvurudaki atağın hafif ya da orta şiddette olması. Dışlanma kriterleri: 6 aydan küçük olma, iki yaşından küçük olup Respiratuar Sinsiyal Virüs döneminde atak geçiren tüm hastalar, başvuruda atağın ağır olması, hastaneye yatış gerektiren atak olması, astım tanısına ve/veya hışıltı ataklarına kronik akciğer hastalığının (kistik fibrozis, bronşektazi, bronkopulmoner displazi) ya da konjenital kalp hastalığının eşlik etmesi. Ayrıca, prematür doğum öyküsü, doğum ağırlığının 2500 gramdan düşük olması, β2 agonist ve kortikosteroid tedavisinin kontrendike olduğu hastalar da çalışmaya dahil edilmediler. 3.2. Çalışma Şekli Prospektif bir çalışmadır. 3.3. Çalışma Planı Astım atağı ile çocuk acil servisine ya da çocuk alerji-astım polikliniğine başvuran hastalar, bu bölümlerde çalışan hekimler tarafından değerlendirildiler. Doktorlar aileler ile konuşarak önceden hazırlanmış olan anket formlarına, 21 hastaların demografik verileri, özgeçmişleri, astım öyküleri, daha önceki astım ataklarının özellikleri, kullanmakta oldukları astım ilaçları, acil servise başvurmadan hemen önce kullandıkları atak ilaçlarını kaydettiler (EK-1). Ayrıca doktorlar, hastaların fizik muayene bulgularını, acil serviste uyguladıkları tedavileri ve eve gönderirken yazdıkları reçeteleri de anket formlarına kaydettiler. Astım atağı ile başvuran hastaların başvurudaki atak şiddeti GINA rehberine göre belirlenmiştir (5). Hastaneye yatış kararı; hastanın öyküsü, risk faktörleri, tedaviye yanıtı ve son aldığı bronkodilatörden sonra 3-4 saatlik gözlem süresince iyilik halinin devamlılığı dikkate alınarak verilmiştir. Tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların yakınmalarında artış olması ya da tedaviye rağmen yakınmalarında gerileme olmaması durumunda tekrar doktora başvurmaları tavsiye edilmiştir. Acil servisten veya alerji-astım polikliniğinden tedavileri düzenlenen hastalar, eve gönderildikten sonra ebeveynler, 3. ve 7. günlerde primer araştırmacı (E.T) tarafından telefon ile aranarak 2 ayrı görüşme yapılmıştır. Bu görüşmelerde ailelerle konuşularak öksürük, hışıltı ve nefes darlığı gibi semptomların devamlılığı, ilaç kullanımı ve tekrar doktora başvuru olup olmadığı sorularak anket tamamlanmıştır. 3.4. Tanımlamalar Nüks: Atak tedavisi düzenlenip eve gönderilen hastalarda, şikayetlerde artış olması ya da tedaviye rağmen şikayetlerin gerilememesi nedeniyle tekrar doktora başvuru nüks olarak tanımlanmıştır. 22 Kontrol edici tedavi: Astımı kontrol altına almak için uzun süre kulanılan inhaler kortikosteroidler, lökotrien reseptör antagonistleri ve uzun etkili β2 agonistlerinden birinin ya da birkaçının birlikte kullanılması olarak tanımlandı. Astım şiddeti: Yeni tanı alan ya da astım tanısı olup düzenli kontrol edici tedavi kullanmayan hastalarda son 4-8 haftadaki yakınmalarının durumu göz önüne alınarak, hastalık GINA rehberine göre intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan astım olarak sınıflandırılmıştır. Astım kontrolü: Düzenli kontrol edici tedavi alan hastalar GINA rehberine göre yakınmalarının durumu göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak sınıflandırılmıştır. Astım atak şiddeti: Astım atağı nedeniyle başvuran hastaların fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre atak şiddeti GINA rehberine göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehdit eden atak olarak sınıflandırılmıştır. 3.5. Etik Kurul Onayı Çalışmamıza; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu, 25 Mayıs 2011 tarihli ve 197 sayılı kararı ile onay vermiştir. 3.6. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizi SPSS for Windows 15.0 paket programında yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler ise gözlem sayısı ve (%) olarak gösterilmiştir. Tek yönlü analiz ile çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar ile çocuk acil servisinde görülen hastalar karşılaştırılmıştır. Karşılaştırması yapılan değişkenler: Astım atağı nedeniyle hastanede yapılan 23 müdahalede verilen tedaviler, hasta eve gönderilirken verilen tedaviler, hastanın takiplerinde 3. ve 7. gündeki şikayetlerin devamlılığı (öksürük, nefes darlığı, hışıltı v.b.), şikayet nedeniyle uyanılan gece sayısı ve nüks oranı olmuştur. Bağımsız iki örneklem arasında ortancaların karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler Pearson’un Ki-Kare veya Fisher’in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testiyle değerlendirilmiştir. Bağımlı iki örneklem arasındaki oranların karşılaştırılmasında McNemar testi kullanılmıştır. Sonuçlar p<0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 24 4. BULGULAR 4.1. Demografik özellikler Çalışmamız süresince, astım atağı tanısıyla çocuk acil servisine veya çocuk alerji-astım polikliniğine 816 olgu başvurmuştur. Çalışma kriterlerini karşılayan ve izlemlerinde kendilerine ulaşılabilen toplam 662 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların 446 (%67.4)’sı çocuk alerji-astım polikliniğinde, 216 (%32.6)’sı çocuk acil servisinde görülmüştür (şekil 2). Alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların %78’i daha önce astım tanısı almışken, acil serviste görülen hastaların ise %22’si daha önce astım tanısı almıştı. Astım atağı nedeniyle başvuran (n: 816 ) Çalışma dışı bırakılan Ağır atak: 62 Çocuk alerji-astım polikliniği Çocuk acil servisi n:484 n:270 Ulaşılamayan: 38 Ulaşılamayan: 54 Çalışmayı tamamlayan Çalışmayı tamamlayan n:446 n:216 Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması 25 Atak şiddeti hastaların, %54.1 (n=441)’inde hafif, %38.3 (n=313)’ünde orta, %7.2 (n=59)’sinde ağır ve %0.4 (n=3)’ünde çok ağır şiddette idi. Hafif şiddete atak tanısı konulan hastaların %31.8 (n=124)’i, orta şiddete atak tanısı konulan hastaların ise %30.4 (n=83)’ü başvuru öncesi kısa etkili β-2 agonist (bronkodilatör) tedavisi almıştı (tablo 9). Tablo 9. Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili β-2 Agonist Kullanımı Tüm hastalar (n:662) Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım polikliniği (n:216) p (n:446) Hafif, n (%) 124 (31.8) 14 (16.9) 110 (35.9) <001 Orta, n (%) 83 (30.4) 30 (22.6) 53 (37.9) <001 Total, n (%) 207 (31.3) 44 (20.4) 163 (36.5) <001 Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 69.19 (±47.37) ay olup, çocuk acil servisinde görülen hastaların yaş ortalaması 47.04 (±37.02) ay, çocuk alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların yaş ortalaması 79.9 (±48.15) aydı (p<001). Hastaların 429 (%64.8)’u erkek, 233 (%35.2)’ü kız idi. 84 (%12.7) hastanın intrauterin dönemde, 128 (%19.3) hastanın ise evde sigara ile tamas öyküsü vardı. Hastaların 437 (%66)’sine başvuru öncesi astım tanısı konulmuştu. 145 (%21.9) olguda eşlik eden başka bir alerjik hastalık (alerjik rinit %18.4, atopik egzema %4.2) mevcuttu. 84 (%12.7) olgunun da ebeveyninde astım tanısı mevcuttu. Hastaların %48.5’i alerji-astım polikliniğinde düzenli takipteydi ve %43.5’i düzenli kontrol edici ilaç alıyordu. Düzenli takipleri olan hastaların 134 (%41.7)’ü hastaneye başvurudan önce evde bronkodilatör almıştı. Çalışmaya dahil edilen 26 hastaların %78.9’u il merkezinden, %16.3’ü ilçeden ve %4.8’i il dışından başvurmuştu (tablo 10). Tablo 10. Hastaların Demografik Özellikleri n (%) Yaş (ay), mean (±SD) 69.19 (±47.37) Cinsiyet Erkek 429 (64.8) Kız 233 (35.2) Prenatal sigara maruziyeti 84 (12.7) Pasif sigara maruziyeti 128 (19.3) Anne sütü ≥ 6 ay 533 (80.5) Ebeveynde astım 84 (12.7) Önceden astım tanısı olan 437 (66.0) Eşlik eden atopik hastalık 145 (21.9) Atopik egzema 28 (4.2) Alerjik rinit 122 (18.4) Alerji uzmanı tarafından düzenli takip 321 (48.5) Son 3 aydır düzenli kontrol edici tedavi 288 (43.5) Yaşadığı yer Şehir merkezi 522 (78.9) İlçe 108 (16.3) İl dışı 32 (4.8) Başvuru sırasında düzenli kontrol edici tedavi almayan 374 (%56.5) hastanın 161 (%24.3)’ine intermittan, 149 (%22.5)’una hafif persistan, 49 (%7.4)’una orta persistan ve 9 (%1.4)’una ağır persistan astım tanısı konulmuştur. 27 Düzenli kontrol edici tedavi alan 288 (%43.5) hastanın 83 (%12.5)’ü kontrollü, 195 (%29.5)’i kısmi kontrollü ve 16 (%2.4)’sı kontrolsüz astım olarak kabul edilmiştir. Son bir yıl içinde hastaların 330 (%49.8)’unun ataklar arasında efor dahil yakınmasının olmadığı, 160 (%24.2)’ının sadece eforla, 54 (%8.2)’ünün koku, soğuk hava, sigara dumanı ile ve 118 (%17.8)’inin de efor, koku, sigara dumanı ve soğuk hava ile yakınmalarının tetiklendiği öğrenilmiştir. Astım şiddeti ve kontrolü açısından çocuk acil servisinde görülen hastalar ile çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0.072, p=0.304) (Tablo 11). Tablo 11. Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım (n: 216) polikliniği (n: 446) Astım şiddeti İntermittan 75 (34.7) 86 (19.3) Hafif 68 (31.5) 81 (18.2) Orta 14 (6.5) 35 (7.8) Ağır 2 (0.9) 7 (1.6) Kontrollü 19 (8.8) 64 (14.3) Kısmi kontrollü 37 (17.1) 158 (35.4) Kontrolsüz 1 (0.5) 15 (3.4) Yok 136 (63.0) 194 (43.5) Sadece eforla (a) 43 (19.9) 117 (26.7) Soğuk hava, sigara, kötü koku ile (b) 16 (7.4) 38 (8.5) Her ikisi (a+b) 21 (9.7) 97 (21.7) Persistan p=0.072* Astım kontrolü p=0.304† Ataklar arası yakınmalar *p: Astım şiddeti arasındaki fark †p: Astım kontrol düzeyi arasındaki fark 28 Hastalar son 3 aydır kullandıkları kontrol edici ilaçlar açısından incelendiğinde; 238 (%36) hasta sadece inhaler kortikosteroid, 114 hasta (%17.2) sadece montelukast, 73 (%11) hasta inhaler kortikosteroid ve montelukast, 31 hasta (%4.7) inhaler kortikosteroid ve uzun etkili β2 agonist tedavisi alıyordu. 9 olgu (%1.4) ise inhaler kortikosteroid, uzun etkili β2 agonist ve montelukastı birlikte alıyordu. Hastaların 374 (%56.5)’ü düzenli kontrol edici tedavi almıyordu (tablo 12). Tablo 12. Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar Kontrol edici tedavi n (%) Kullanmayan 374 (56.5) İnhaler kortikosteroid (İKS) 238 (36) Montelukast 114 (17.2) Uzun etkili β2 agonist 31 (4.7) İKS +Montelukast 73 (11) İKS+Uzun etkili β2 agonist 31 (4.7) İKS+Montelukast+Uzun etkili β2 agonist 9 (1.4) Hastaların, atak yakınmaları başladıktan sonra hastaneye başvurma süresinin ortancası 4 gün olup, bu süre 1 gün ile 60 gün arasında değişiyordu. Alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların başvuru öncesi yakınmaların ortanca süresi 4.5 (min-max:1-60) gün iken, acil serviste görülen hastaların yakınmalarının ortanca süresi ise 3 (min-max:1-30) gün idi ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<001). Son 1 yıldaki atak sayısına bakıldığında, 29 hastaların son bir yılda ortanca atak sayısı 2 olup, aralık hiç atak geçirmeme ile 7 atak geçirme arasında değişiyordu. Son 1 yıldaki geçirilen atağın sayı, şiddet ve süresiyle ilgili veriler tablo 13’de verilmiştir. Tablo 13. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1 Yılda Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri Atak yakınmalarının başlama süresi, ortanca (min-max)*, gün 4 (1-60) Son atak geçirme zamanı, ortanca (min-max), gün 90 (15-1440) Son 1 yılda atak sayısı, ortanca (min-max) 2 (0-7) Son 1 yılda sistemik steroid gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max) 0 (0-6) Son 1 yılda hastane yatışı gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max) 0 (0-3) *min-max: minimum-maximum Çalışmaya alınan hastalarda en sık görülen ilk başvuru yakınması öksürük (%99.2) olmuştur. En az görülen başvuru yakınması ise göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissidir (%2.7). Astım atağı tanısı konulan hastaların doktora başvuru sırasındaki yakınmaları tablo 14’de verilmiştir. Tablo 14. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları (n: 662) Yakınmalar n (%) Gündüz öksürüğü 657 (99.2) Gece öksürüğü 616 (93.1) Hışıltı 457 (69) Nefes darlığı 122 (18.4) Göğüs ağrısı 18 (2.7) Balgam çıkarma 78 (11.8) 30 4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedaviler Orta şiddete atakla başvuran hastaların ilk tedavileri sırasında sistemik steroid alma oranının çocuk alerji-astım polikliniğinde %97.8, çocuk acilde %90.9 olduğu görülmüştür (p=0.026) (tablo 15). Tablo 15. Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı Sistemik steroid verilme, n(%) Çocuk acil Çocuk alerji-astım servisi (n:132) polikliniği (n:139) 120 (90.9) 136 (97.8) p 0.026 Hafif atak ile başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler açısından incelendiğinde; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalara kısa etkili β2 agonistlere ek olarak daha fazla oranda inhaler steroid ve montelukastın verildiği görülmüştür (p<0.001 ve p=0.003). Orta şiddette atakla başvuran hastalar eve gönderilirken; alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastaların %96.4’üne, acil serviste değerlendirilen hastaların ise %75.9’una sistemik steroid reçetesi verilmiştir (p<0.001). Benzer şekilde eve yazılan reçetelerde kısa etkili β2 agonistlere inhaler steroid eklenmesi durumunun, alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastalarda daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.001). Astım atağı nedeniyle başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler tablo 16’da özetlenmiştir 31 Tablo 16. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken Reçete Edilen İlaçlar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım (n:216) polikliniği (n:446) p Hafif atak Kısa etkili β2 agonist 83 (100) 306 (100) İnhaler kortikosteroid 24 (28.9) 266 (86.9) <0.001 Sistemik steroid 8 (9.6) 20 (6.5) 0.465 Montelukast 5 (6) 64 (20) 0.003 Antibiyotik 10 (12.0) 25 (8.2) 0.379 Kısa etkili β2 agonist 133 (100) 140 (100) İnhaler kortikosteroid 42 (31.6) 121 (86.4) <0.001 Sistemik steroid 101 (75.9) 135 (96.4) <0.001 Montelukast 20 (15) 33 (23.6) 0.103 Antibiyotik 15 (11.3) 7 (5) 0.092 Orta atak Eve gönderilirken doktor tarafından evde devam edilecek ilaçların nasıl kullanılacağını gösteren bir haraket planının yazılı olarak verilmesi açısından hastalar incelendiğinde, acil serviste görülen hastaların 33 (%15.3)’üne bu plan verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların ise 252 (%56.5)’sine verilmiştir (p<0.001). 4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks oranları 4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları 32 Hastalar devamlılığı eve açısından gönderildikten sonraki değerlendirildiğinde; üçüncü %81’inde günde yakınmaların gündüz öksürüğü, %43’ünde gece öksürüğü, %32’sinde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. İlk 3 gün içinde yakınmalarda artış ya da değişiklik olmaması nedeniyle 29 (%13.4) hasta tekrar doktora başvurmuş ve nüks olarak kabul edilmiştir. Bunların %6.9 (n=2)’unun 1. günde, %20.7 (n=6)’sinin 2. günde ve %72.4 (n=21)’ünün 3. günde tekrar doktora başvurduğu görülmüştür (tablo17). Tablo 17 Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları (n:216) Yakınmalar Başvuruda n (%) 3. günde n (%) Gündüz öksürüğü 215 (99.5) 175 (81) Gece öksürüğü 201 (93.1) 93 (43.1) Hışıltı 182 (84.3) 70 (32.4) Nefes darlığı 43 (19.9) 1 (0.5) Nüksle başvuru süresi 29 (13.4) 1.gün 2 (6.9) 2.gün 6 (20.7) 3.gün 21 (72.4) Acil serviste tedavi edilip eve gönderilen hastalar 7. günde yakınmaların devamlılığı açısından incelendiğinde; %17.1’inde gündüz öksürüğü, %9.6’sında gece öksürüğü, %4.8’inde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. 4.-7. günler arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik olmaması nedeniyle 14 (%7.5) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Geç dönem nüks olarak kabul edilen bu 33 hastaların %14.3 (n=2)’ü 4. günde, %7.1 (n=1)’i 5. günde, % 42.9 (n=6)’u 6. günde, % 35.7 (n=5)’si de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 18). Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Yakınmaları Yakınmalar Başvuruda (n:216) 7. günde (n:187)* n (%) n (%) Gündüz öksürük 215 (99.5) 32 (17.1) Gece öksürük 201 (93.1) 18 (9.6) Hışıltı 182 (84.3) 9 (4.8) Nefes darlığı 43 (19.9) 1 (0.5) 14 (6.5) Nüksle başvuru süresi 4.gün 2 (14.3) 5.gün 1 (7.1) 6.gün 6 (42.9) 7.gün 5 (35.7) *İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7.günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. 4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların üçüncü gündeki yakınmalarının devamlılığına bakıldığında; %63.9’unun gündüz öksürüğü, %30’unun gece öksürüğü, %11.7’sinin hışıltısı devam etmiştir. Bu hastalardan tekrar doktora başvuran olguların sayısı 25 (%5.6) idi. Bunların % 8 (n=2)’i 1. gün de, % 28 (n=7)’i 2. gün de, % 64 (n=16)’ü 3. gün de başvurmuştur (tablo 19). 34 Tablo 19. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınmaları (n:446) Yakınmalar Başvuruda 3. günde n (%) n (%) Gündüz öksürüğü 442 (99.1) 285 (63.9) Gece öksürüğü 415 (93) 134 (30) Hışıltı 275 (61.7) 52 (11.7) Nefes darlığı 79 (17.7) 8 (12.1) Nüksle başvuru süresi 25 (5.6) 1.gün 2 (8) 2.gün 7 (28) 3.gün 16 (64) Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen hastaların yedinci gündeki yakınmalarının devamlılığına bakıldığında; %17.1’inin gündüz öksürüğü, %9.3’nün gece öksürüğü ve %6.2’sinin hışıltısının devam ettiği görülmüştür. 4.-7. günler arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik olmaması nedeniyle 36 (%8.6) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Bunların % 13.9 (n=5)’u 4. günde, %22.2 (n=8)’si 5. günde, %30.6 (n=11)’sı 6. günde, % 33.3 (n=12)’ü de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 20). 35 Tablo 20. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların 4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları Yakınmalar Başvuruda (n:446) n (%) 7. günde (n:421)* n (%) Gündüz öksürüğü 442 (99.1) 72 (17.1) Gece öksürüğü 415 (93) 39 (9.3) Hışıltı 275 (61.7) 26 (6.2) Nefes darlığı 79 (17.7) 5 (1.2) 36 (8.6) Nüksle başvuru süresi 4.gün 5 (13.9) 5.gün 8 (22.2) 6.gün 11 (30.6) 12 (33.3) 7.gün *İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. Astım atağı ile başvuran hastalar üçüncü günde nüks açısından karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda nüks oranlarının daha düşük olduğu izlenmiştir (p=0.001) (tablo 21). Tablo 21.Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu Yakınmalar Çocuk acil servisi n (%) Çocuk alerji-astım polikliniği p n (%) Gündüz öksürük 175 (81) 285 (63.9) <0.001 Gece öksürük 93 (43.1) 134 (30) 0.001 Hışıltı 70 (32.4) 52 (11.7) <0.001 Nefes darlığı 1 (0.5) 8 (1.8) 0.284 Nüks 29 (13.4) 25 (5.6) 0.001 36 Astım atağı nedeniyle çocuk acil servisine ve çocuk alerji-astım polikliniğine başvuran hastalar 4.-7. günler arasında nüks açısından karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen hastalar ile çocuk acil serviste tedavi edilen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı anlaşılmıştır (p>0.05) (tablo 22). Tablo 22. Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen Hastaların 4.-7. Günlerdeki Yakınma ve Nüks Durumu Yakınmalar Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım (n: 187 ) polikliniği (n:421) p Gündüz öksürük 32 (17.1) 72 (17.1) 0.998 Gece öksürük 18 (9.6) 39 (9.3) 1.000 Hışıltı 9 (4.8) 26 (6.2) 0.633 Nefes darlığı 1 (0.5) 5 (1.2) 0.672 Nüks 14 (6.5) 36 (8.6) 0.779 *İlk üç günde nüks olan olgular 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır. Çocuk acil servisi ve çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar ilk 3 gün içinde ve 4.-7. günler arasında nüks oranları açısından kendi içlerinde de incelenmiştir. Acil serviste görülen hastaların nüksleri ilk 3 günde daha fazlayken (p<0.001), alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların 4.-7. günler arasındaki nükslerinin daha fazla (p=0.004) olduğu görülmüştür (tablo 23). 37 Tablo 23. İlk 3 gün ve 4.-7. günler arasındaki nüksler İlk 3 gün 4.-7. günler p Çocuk acil servisi (n:132) 29 (13.4) 14 (6.5) <0.001 Çocuk alerji-astım polikliniği (n:139) 25 (5.6) 36 (8.6) 0.004 Nükslerle ilgili sonuçları daha sağlıklı yorumlayabilmek için erken ve geç nüks ayrımı yapmadan hastaların ilk 7 gün içindeki nüks durumları da ayrıca incelenmiştir. Bu değerlendirmede de; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların %13.7’sinde nüks olmuşken, çocuk acil serviste tedavi edilen hastaların %19.9’unda nüks geliştiği ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p=0.039). Ayrıca, en önemli atak habercisi olarak kabul edilen “yakınmalara bağlı gece uykudan uyanma” sayısının, çocuk acil serviste görülen hastalarda daha fazla olduğu görülmüş ve aradaki bu fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.010) (tablo 24). Tablo 24. Hastaların İlk 7 Gün İçerisinde Nüks Oranları ve Öksürük ile Uyanılan Gece Sayısı İlk 7 günde Nüks Çocuk acil Çocuk alerji-astım p servisi (n:216) polikliniği (n:446) 43 (19.9) 61 (13.7) 0.039 0.61 (±1.00) 0.41 (±0.83) 0.010 Yakınmalar nedeniyle uyanılan gece sayısı, ortalama (±SD) 38 5. TARTIŞMA Astım, tüm dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan kronik bir hastalıktır (10). Toplumun büyük bir kısmını etkileyen bu hastalık, tedavi edilebilir olmasına rağmen, acil başvuru ve hastane yatış nedenleri arasında en üst sıralarda yer almaktadır (46). Tüm astımlı hastalarda hafif ya da şiddetli atak gelişme riski vardır. Bu durum, hastalığın morbidite ve mortalitesini belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Astım tedavisinde de en önemli amaç, atakları önleyerek hastalığı kontrol altına almaktır. Astım atağıyla gelen bir hastada atak şiddeti hemen belirlenmeli ve bu doğrultuda tedaviye başlanılmalıdır. Önceden yapılan çalışmalarda da atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle ilgili bazı risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır. Bu risk faktörlerinden en önemlileri; persistan astım olması, 2 yaşından küçük olma ve bir önceki yılda atak nedeniyle hastaneye sık başvuru olmasıydı. Bu araştırmalardan farklı olarak, çalışmamızda nüks açısından hastanın değerlendirildiği departmanın önemi ilk kez belirlenmeye çalışılmıştır. 5.1. Demografik veriler, yakınmalar ve uygulanan tedaviler 5.1.1. Kliniklere başvuran hasta sayıları ve cinsiyet Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım polikliniğine astım atağı tanısıyla başvuran toplam 816 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların 270’i çocuk acil servisinde, 484’ü çocuk alerji-astım polikliniğinde görülmüştür. Hastanemizin çocuk acil servisine mesai saatlerinde başvuran tüm hastaların alerji-astım polikliniğine konsulte edilmesi ve astım atağı ile başvuran tüm hastalara alerji-astım polikliniğinde 39 randevusuz bakılması nedeniyle, alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların sayısı yaklaşık iki kat daha fazlaydı. Atakla gelen tüm hastaların yaş ortalaması 69.1 ay olup, % 64.8’i erkekti. Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür. Astım prevalansı 14 yaşından küçük erkek çocuklarda, kız çocuklarına göre yaklaşık 2 kat daha yüksektir (5). Prevalans, kızlarda puberteden sonra artmaktadır. Çalışmamızda da erkek cinsiyet oranı kızlardan daha fazlaydı. 5.1.2. Başvurudaki yakınmalar Astım atağıyla başvuran hastalarda görülen başlıca semptom ve bulgular; öksürük, hışıltı, dispne, takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz ve bilinç değişikliğidir. Astım ataklarında bu bulguların hepsi aynı anda bulunmayabilir. Hasta sadece öksürükle gelebileceği gibi, birkaç yakınma değişik derecede bir arada da görülebilir. To ve ark.’larının (47) çalışmasın da, atak ile başvuran çocuklarda en sık başvuru yakınması %96.6 ile öksürüktü ve bunu %86.6 ile hışıltı takip ediyordu. Benzer şekilde çalışmamızda da en sık başvuru şikayeti öksürüktü. Bu şikayeti %69 ile hışıltı ve %18.4 ile nefes darlığı yakınması izliyordu. Skytt ve ark.’larının (48) yaptıkları çalışmada 414 astımlı annenin çocuğu doğumdan itibaren 7 yaşına kadar izlenmiştir. Çalışmayı 313 hasta tamamlamıştır. 7 yaşına geldiklerinde bunların 47 (%15)’si astım tanısı almıştır. Bu çocukların hastaneye başvurularındaki yakınmaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Sanılanın aksine astım tanısı konulan çocukların ilk 3 yaşta hastane başvurularında doktor tanılı hışıltılarının olması 7 yaşında aldıkları astım tanısıyla ilişkili bulunmamıştır. Buna karşın, öksürük gibi hışıltı dışı yakınmaların 7 yaşında astım tanısı almalarıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Bu araştırmacılar, 40 her astım atağında hışıltı olması gerekmediğini, atakların tek başına öksürükle seyredebileceğini ve bu durumun küçük yaşta astım tanısı koyarken göz önünde bulundurulması gerektiğini vurgulamışlardır. Hışıltı bizim hastalarımızın %69’unda varken, öksürük %99.4’ünde mevcuttu. 5.1.3. Astım atağından önce yakınmaların süresi Astım atakları her zaman aynı sürede ortaya çıkmayabilir. Bazı ataklar yavaş seyirlidir, günler içinde ortaya çıkar. Bazı ataklar da çok ani ve şiddetli bir şekilde başlayabilir. Çalışmamızda atak öncesi yakınmaların başlama süresi ortalama 6.4 gün olup, 4-60 gün arasında değişmekteydi. Alerji-astım polikliniğine başvuran çocukların çoğu (%78) daha önce astım tanısı almış olan hastalardı. İlginç olarak, bunlarda başvuru öncesi yakınma sürelerinin daha uzun olduğu ve bu hastaların hekime daha geç başvurdukları görüldü. Başvuru öncesi yakınma sürelerinin uzun olmasını birkaç şekilde açıklayabiliriz. Çocuğu astım tanısı almış olan ailelerin zaman geçtikçe yakınmalara alışması ya da önemsememesi nedeniyle atağın ilerlemesi hekime geç başvurunun bir nedeni olabilir. Ailelerle ilgili bu durumun tam tersi de mümkün olabilir. Çocuğu astım tanısı alan ailelere her merkezde hastalıkla ilgili eğitim verilmesine rağmen, ailelerin bu eğitimden yararlanamayıp atak yakınmalarını tam olarak fark edememeleri de geç başvurular için bir neden olabilir. Diğer taraftan aileler, yakınmaları başlıyan çocukları öncelikle daha kolay ulaşabildikleri birinci basamak hekimlerine götürmektedir. Birinci basamak hekimleri de özellikle çok şiddetli olmayan astım ataklarını tam olarak değerlendiremezlerse hasta sonunda acile başvurmak durumuna gelebilir. Bizim 41 sonuçlarımız, astım tanısı alan çocuklarda aile ve hekim eğitiminin günümüzde bile yetersiz kaldığına işaret etmesi açısından düşündürücü bulunmuştur. 5.1.4. Başvurudan önce hastaların evde uyguladıkları tedaviler Yaptığımız incelemede, hastaların % 41.2’si orta derecede şiddetli atakta olmalarına rağmen, bunların sadece %30.4’ü evde bronkodilatör kullanmaya başlamıştı. Çalışmamızda astım atağı ile başvuran tüm hastaların üçte ikisi daha önce astım tanısı almış olan çocuklardı. Ayrıca, bunların yaklaşık dörtte üçü de alerji-astım polikliniğinde düzenli takip edilen hastalardı. Astım kliniklerinde ebeveynlere evde atak tedavisine nasıl başlanacağı öğretilmektedir. Alerji-astım polikliniğinde düzenli takibi olan hastalarımızın evde atak tedavisi uygulamayı bilen hastalar olması gerektiğini öngörmemize rağmen, bu çocukların sadece % 36.5’ine evde tedavi başlanmış olduğunu saptadık. Bu sonuç, astımlı hasta ebeveynlerinin hastalık konusundaki bilgilerinin yetersiz olduğunu göstermektedir. Zhao ve ark.’ları (49), astımlı hastalarının son 1 yıldaki hastalık kontrolünü değerlendirmek amacıyla 50 sorudan oluşan anket çalışması yapmışlardır. Bu anket soruları içinde hastaların ve/veya ailelerin astım konusundaki bilgi düzeylerini de ölçen sorular mevcuttu. Araştırmacılar, astımla ilgili bilgileri yetersiz olan ailelerin çocuklarının son 1 yılda daha sık atak geçirdiklerini görmüşlerdir. Astım kontrol düzeyinin ailelerin astım konusundaki bilgi eksikliğinden etkilendiği bu araştırmada da tespit edilmiştir. Bu bulgular, hastaların ve/veya ailelerin hastalık konusunda yeterli bilgi sahibi olabilmeleri için belki de tekrarlayan eğitimler verilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Bu 42 şekilde hem uzun dönem hastalık kontrolü daha iyi sağlanacak hem de atak tedavisi daha erken başlanmış olacaktır. 5.1.5. Başvuruda atak şiddetti Tüm ataklarda öncelikle atağın şiddeti değerlendirilip daha sonra buna uygun bir tedavinin acilen başlanması hayati önem taşır. Çünkü atak şiddeti arttıkça yaşamı tehdit eden solunum yetmezliği riski ortaya çıkar. Atak şiddeti açısından bakıldığında; 441 (% 54.1) hasta hafif, 313 (%38.3) hasta orta şiddette atak tanısı almıştır. Tüm hastalarımızın yarısında atakların hafif şiddette olması dikkatimizi çekmiştir. Stevens ve ark.’larının (7) çalışmasında, atak ile gelen hastaların yaklaşık dörtte üçünün intermittan ya da hafif persistan astım olduğu belirtilmiştir. Benzer şekilde çalışmamızda da atak ile başvuran hastaların yarısından fazlası intermittan/hafif persistan astımdı. Bu sonuçlar astımlı hastaların atak geçirme sıklığına astım şiddetinin etki etmediğini, hatta hafif şiddetteki hastalarda daha fazla atak olabildiğini göstermektedir. Bizim çalışmamızda hafif atak olarak tanımlanan 441 hastanın hepsinin gerçekten hafif atakta olup olmadığından emin olamadık. Çünkü yapılan sorgulamada hafif atak olarak tanı alan tüm hastalarımızın yaklaşık üçte birinin (%31.2) başvurudan hemen önce evde kısa etkili β2 agonist (bronkodilatör) tedavisi aldığı saptanmıştır. Βeta-2 agonist ilaçların bronşlarda dilatasyon yapıcı etkileri 4-6 saat süreyle devam eder. Bu nedenle başvurudan hemen önce bronkodilatör alarak doktora gelen hastalarda, hekim atak şiddetini belirlerken hata yapabilir. Atak şiddetinin en baştan yanlış belirlenmesi uygulanacak tedavide de eksikliğe yol açar ve nükslerin daha fazla görülmesine neden olabilir. Bundan 43 dolayı atak şiddetini sağlıklı bir şekilde değerlendirebilmek için, hastaların başvurudan 6 saat öncesine kadar kullandıkları ilaçlar ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Özellikle hafif atak olarak kabul edilen hastalarda bu sorgulama daha da önem kazanmaktadır. Bizim hafif atak olarak sınıflandırılan hastalarımızın %31.2 sinin de bronkodilatör kullanarak gelmiş olması sınıflamada hata yapılmış olabileceğini düşündürmektedir. 5.1.6. Eşlik eden alerjik hastalıklar Astım ve alerjik rinit sıklıkla bir arada bulunan hastalıklardır (50,51). Hastalarımızın %18.4’üne alerjik rinit eşlik ediyordu. Bu oranının düşük olmasını, çalışmaya aldığımız hastalarımızın yaş ortalamasının küçük olmasından (ortalama: 69.1 ay) kaynaklandığını düşünüyoruz. Yapılan çalışmalar, eşlik eden alerjik rinitin tedavi edilmesinin astım yakınmalarında da düzelme sağladığını göstermiştir (52, 53). Bu nedenle atakla başvuran hastalarda alerjik rinit de araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. 5.1.7. Sigara maruziyeti Sigara dumanı özellikle ev içi hava kirliliğinin en önemli nedenidir. Sigara dumanıyla teması olan hastalarda astımın kontrol altına alınması zordur. Ayrıca, böyle hastalarda solunum fonksiyonlarında azalma olur, atak sıklığı ve hastaneye yatış riski artar (54). Strine ve ark.’larının (55) erişkin hastalarda yaptığı çalışmada, sigara içen hastaların atak nedeniyle acil servise başvurma oranının 1.7 kat daha fazla olduğu görülmüştür. Çalışmamızda atak nedeniyle başvuran hastaların %19.3’ünde evde sigara ile temas öyküsü vardı. Prenatal dönem sorgulandığında da, hastalarımızın %12.7’sinde annelerinin gebelikte sigara içtiği 44 öğrenildi. Bu veriler, dumansız hava sahası adı altında etkin bir sigara maruziyetini önleme politikası uygulanmasına rağmen ülkemizde halen çocukların sigara dumanına maruz kaldıklarını göstermektedir. 5.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları 5.2.1. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde yakınmaların süresi Hastalarımızın 7 günlük izleminde çocuk acil serviste tedavi edilen hastaların yakınmaları alerji-astım polikliniğinde tedavi edilenlere göre daha uzun sürede düzelmesini, bölümler arasındaki atak tedavisinin farklı olmasına bağlıyoruz. Stevens ve ark.’larının (56) çalışmasında acil servis tedavisinden sonraki ilk haftada hastaların %46’sında öksürük, %32’sinde de hışıltının devam ettiği rapor edilmiştir. Bu çalışmada, hastaların şiddetli persistan astım olmaları, önceki yılda 3 ve daha fazla astım atağı nedeniyle hastaneye başvurmuş olmaları ve beta 2 agonist ihtiyaçlarının sık olması, atak tedavisinden sonra şikayetlerin devamlılığı açısından risk oluşturduğu rapor edilmiştir. Ayrıca kısa etkili beta 2 agonistlere ihtiyacın sık olması, astım şiddetinin veya bozulmuş kontrolün göstergesi olabileceğini ve dolayısıyla astım atağında, verilen tedaviye rağmen şikayet süresindeki uzamanın nedeni olabileceğini bildirdiler. Atak tedavisinden sonra eve gönderilen hastalarımızda ilk bir hafta içinde öksürükle gece uykudan uyanma sayısı çocuk acil servisten gönderilen hastalarda daha fazlaydı. Ataklarda solunum yolu inflamasyonu çok artar ve semptomların ortaya çıkmasına yol açar. Öksürük ve hışıltı yakınmalarının devam etmesi solunum yollarındaki inflamasyonun devam ettiğinin göstergesidir. Bizim sonuçlarımız alerji-astım 45 polikliniğinde değerlendirilen hastalara verilen tedavi ile bronş inflamasyonunun daha hızla kontrol altına alındığını göstermektedir. 5.2.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde nüks oranları Atak tedavisi başladıktan sonra semptomların aynı şekilde ya da artarak devam etmesi, ev tedavisinin bronşlardaki inflamasyonu kontrol etmede yetersiz kaldığını ve nüks gelişebileceğini düşündürür. Astım ataklarıyla ilgili bugüne kadar yapılan araştırmalar genellikle atak şiddeti, atak tedavisi, tedaviye yanıt ve hasta uyumu üzerine odaklanmıştır. Atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle ilgili veriler; erişkin ve çocukluk yaş grubunda yapılmış az sayıdaki çalışmaya dayanmaktadır. Avrupa ve Amerika kıtasında yapılan çalışmalar, çocukların astım atağı nedeniyle sağlık kuruluşlarında tedavileri düzenlenip eve gönderildikten sonra ilk 2 hafta içinde nüks nedeniyle tekrar doktora başvuru oranlarının %4,1 ile %31 arasında değiştiğini göstermektedir (6-8,57,58) Ülkemizde ise atakların tedavisinden sonra morbiditeyi gösteren veri yoktur. Nüks oranı çalışmamıza alınan tüm hastalarda bir haftalık izlemden sonra %15.7 olarak saptanmıştır. Bulduğumuz bu oran, Emerman ve ark.’ları (57) ile Walsh-Kelly ve ark.’larının (6) rapor ettiği nüks oranından daha yüksek olmasına rağmen (sırasıyla, %10 ve %4.1), Ducharme ve ark.’larının (58) sonuçlarından düşüktür (%31). Emerman ve ark.’ları nüks oranlarının düşük olmasını çalışmalarına aldıkları 3 ile 13 yaş arasındaki hastaların %75’den fazlasına sistemik steroid vermiş olmalarına bağlamışlardır. Ayrıca çalışmaya aldıkları hastaların yaş ortalamalarının 7.5 yaşından büyük olmasının da, bunda etken olabileceğini düşünmekteyiz. Çünkü yaşın büyümesiyle hava yolu çapı artığından, bronşlardaki inflamasyon klinik 46 bulgular ile korrelasyon göstermeyebilir. Bu nedenle bronşial inflamasyonun ağır olmasına rağmen şikayetler hafif olabilir ve bu durum nükslerin daha az görülmesine katkı sağlayabilir. Ducharme ve ark.’ları çalışmalarında nüks oranını %31 olarak bulmuştur. Bu oran bugüne kadar literatürde bildirilen en yüksek oranlardan biridir. Ancak bu çalışmanın yaklaşık 20 yıl önce yapıldığı ve o yıllarda sistemik steroidlerin daha az kullanıldığı göz önüne alınırsa, bu çalışmadaki yüksek nüks oranı açıklanabilir. Ayrıca, Ducharme ve ark.’larının çalışmayı yaptığı dönemde koruyucu tedavi olarak inhaler steroidler yerine daha az potent olan kromon grubu ilaçlar kullanılmaktaydı. Halbuki bizim çalışmamızda ataktaki hastalar eve gönderilirken çoğunluğuna yüksek doz inhaler steroid tedavisi verilmiştir. Bu faktör de, nüks oranımızın daha düşük bulunmasına neden olmuş olabilir. 5.2.3. Atak tedavisinden sonra, izlemde gelişen nüks üzerine hastayı değerlendiren hekimin etkisi Bugüne kadar, atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle ilgili yapılan çalışmalarda atak öncesi ve sonrası dönemle ilgili özellikler incelenerek nüksle ilişkili risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır. İki yaşından küçük olma, atak sırasında persistan astım tanısının olması, yakınmaların başvurudan çok önce başlamış olması, astım yaşam kalite skorunun düşük bulunması ve son bir yılda astım atağı nedeniyle hastaneye sık başvuru nüks için risk faktörü olarak belirlenmiştir. Biz, astımlı hastaların yukarıda belirtilen hastalık ve kişisel özelliklerinin yanı sıra, hastayı gören hekimin uzmanlık alanı, atak şiddetini doğru belirleyebilme yeteneği ve uyguladığı tedavinin de nüksleri etkiliyebileceğini 47 düşündük. Bu nedenle astım atağı nedeniyle tedavi edilip eve gönderilen hastalarda, ilk 7 gün içinde gelişen nüksleri; ilk 72 saat ve 4.-7. günler arasında ortaya çıkan erken ve geç dönem nüksleri olarak ayırıp, ayrıntılı bir değerlendirme yaparak risk faktörlerini daha sağlıklı bir şekilde belirlemeye çalıştık. Bizim çocuk acil serviste görülen hastalarımızın bir haftalık izlemlerinde nüks oranı %19.9 bulunmuştur. Bu nükslerin %13.4’ünün ilk 3 gün içinde, %6.5’inin ise 3. günden sonra geliştiği görülmüştür. Alerji-astım polikliniğinde tedavi edilip gönderilen hastaların bir haftalık izleminde nüks oranının %13.7 olduğu, bunların %5.6’sının ilk 3 gün içinde, %8.6’sının da 3. günden sonra geliştiği görülmüştür. Nükslerin genellikle ilk 3 gün içinde ortaya çıktığı dikkat çekmektedir. Emerman ve ark.’ları (57), acil servise atak nedeniyle başvuran, hastaların, 2 haftalık izlemlerinde nüks oranını %17 olarak bulmuşlardır. Nüks olan hastaların %37’sinde bu durum ilk 3 gün içinde ortaya çıkmıştır. BenitoFernandez ve ark.’ları (8) ise çocuk acil servisinde uygulanan atak tedavisinden sonra 2 hafta süreyle izledikleri hastalarda nüks oranını %11 olarak rapor etmişlerdir. Bu nükslerin de %77.2’si ilk bir hafta içinde gelişmiştir. Bizim çalışmamızda dikkati çeken diğer bir durum; alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen hastaların hem ilk 3 gün, hem ilk 7 gün içerisindeki nüks oranlarının acilde tedavi edilen hastalardan daha düşük bulunması olmuştur (sırasıyla p=0.001, p=0.039). Nüks için en önemli risk faktörü olarak belirlenen; yaşın küçük olması ve persistan astım tanısı çalışmamızda da dikkate alınmıştır (6-8, 57). Bizim her 2 bölümde görülen hastalarımızın yaş ortalaması iki yıldan büyüktür. Walls-Kelly ve ark.’ları (6), 2 yaşın üzerindeki hastalarda nüks oranının 48 yaştan etkilenmediğini göstermiştir. Aynı şekilde her 2 bölümde görülen hastaların astım şiddetleri ve hastalık kontrol düzeyleri açısından da aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Bu nedenle, çocuk acil serviste tedavi edilen hastalarda nüks oranının daha yüksek olması, hastaların ilk değerlendirilme aşamasında ve/veya eve gönderilirken verilen tedavilerdeki farklılıklardan kaynaklandığını düşünmekteyiz. Yaptığımız incelemede, acil serviste görülen hastalarda hem ilk tedavi sırasında hem de hastalar eve gönderilirken verilen reçetelerde bazı eksiklikler bulunduğunu saptadık. Örneğin; acil servise orta şiddette atakla başvuran hastaların dörtte birine (%24.1) eve gönderilirken sistemik steroid verilmemişti. Halbuki, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen orta şiddete atağı olan hastaların sadece %3.6’sına, eve gönderilirken sistemik steroid tedavisi verilmemişti. Hafif ataklar dışındaki her atakta sistemik steroid verilmesi GINA rehberinde 2002 yılından itibaren önerilmektedir. Ayrıca, eve gönderirken çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların dörtte üçünden fazlasına (%86.8) inhaler steroidler reçete edilmişken, çocuk acil servisten gönderilen hastaların ancak üçte birine (%30.6) inhaler steroid reçetesi verildiği görülmüştür. İnhaler steroidler, astım tedavisinde 30 yıldan beri çocuklarda her yaşta kullanılan ilaçlardır. İnhaler steroid tedavisi, hastaların solunum fonksiyonlarını ve bronş aşırı duyarlılığını düzelterek astım semptomlarının kontrol altına alınmasını sağlar. Böylece atak sıklığı ve acil servis başvuruları azalır, yaşam kalitesi artar (21,59). Sin ve ark.’ları (60), 5-60 yaş arasında acil servisten eve gönderilen 1,293 astımlı hastada inhaler steroidlerin nükslere etkisini araştıran bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada, acil servisten 49 taburcu olurken düşük dozda bile olsa inhaler steroid verilmesinin nüksleri %45 oranında azalttığı gösterilmiştir. Fitz Gerald ve ark.’ları (61) 15–70 yaş arası 185 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, acilden eve gönderilen ataktaki hastaların bir grubuna 10 gün süreyle oral steroid (40 mg/gün) diğer gruba da yüksek doz inhaler steroid (2400 μg/gün) vermişlerdir. Sonuçta yüksek doz inhaler steroidlerin nüksleri oral steroidler kadar etkili bir şekilde azalttığını göstermişlerdir. Bir başka grup araştırmacı da oral ve inhaler steroidlerin bir arada kullanımının nükslere etkisini araştırmıştır. Bunlardan Rowe ve ark.’ları (62) 16– 60 yaş arası 188 hastada yaptıkları çift kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmalarında, acilden taburcu olduktan sonra oral steroid tedavisine yüksek doz inhaler sreroid eklenmesinin astım nüks riskini tek başına oral steroid kullanımından daha iyi azalttığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da alerjiastım polikliniğinde tedavi edilip eve gönderilen hastalara daha fazla, inhaler steroid reçete edildiği görülmüştür. Alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen hastalarda ilk 1 hafta içerisinde gelişen nüks oranının acil servisinde görülen hastalara göre daha az olmasının önemli nedenlerinden birinin bu olduğunu düşünüyoruz. Atak sırasında, özellikle bronş obstrüksiyonu şiddetliyse inhalasyon yoluyla kullanılan ilaçlar periferik hava yollarına tam olarak ulaşamayabilir. Böyle durumlarda montelukast gibi oral yolla kullanılan lökotrien reseptör antagonist bir ilacın hematojen yolla akciğerlere ulaşması daha kolay olabilir. Bu nedenle montelukastın kronik astım tedavisi dışında atak sırasında da kullanılabileceği düşünülmüştür. Bu hipotezi sorgulayan araştırmalardan birinde; 50 641 erişkin astımlı hastaya atak sırasında standart atak tedavisine ek olarak zafirlukast ya da plasebo verilmiştir. Bu hastalarda lökotrien reseptör antagonisti kullanımı; özellikle dispne de azalmaya neden olmuş ve FEV1 değerinde 90. dakikadan sonraki artışta etkili bulunmuştur (63). Erişkinlerde orta-ağır ataklar sırasında intravenöz yolla kullanılan montelukast, 20 dakika içinde başlayan ve 2 saat süren FEV1 artışlarıyla ilişkili bulunmuştur (64). Ancak intravenöz montelukast henüz dünyada kullanıma girmiş değildir. Harmancı ve ark.’larının (65) yaptığı çalışmada da oral montelukastın hafif-orta astım atağı olan 2-5 yaş arası çocukların semptomlarında plaseboya göre önemli oranda düzelme sağladığı gösterilmiştir. Bu çalışmada çocuklar küçük yaşta olduğu için ilacın solunum fonksiyonlarına etkisi belirlenememiştir. Astım atağında lökotrien reseptör antagonistlerinin kullanımının yararlı olduğuna işaret eden bu çalışmaların yanısıra, farklı sonuçlar ortaya koyan araştırmalarda vardır. Erişkinlerde standart atak tedavisine eklenen montelukastın, PEF değerinde önemli bir artışa yol açmadığı görülmüştür (66). Nelson ve ark.’larının (67) 6-14 yaş arası orta şiddette astım atağı geçiren çocuklarda yaptığı çalışmada da tedaviye 5 mg oral montelukast eklenmesi FEV1 de 3 saat içinde artışa neden olmamıştır. Todi ve ark.’ları (68), çift-kör plasebo-kontrollü bir çalışmayla, orta ve ağır atak geçiren 614 yaş arası çocuklarda montelukastın etkisini araştırmışlardır. Bu çalışmada da, orta şiddette atakta 5 mg oral montelukastın tedaviye eklenmesinin 3 saat içinde FEV1 de artışa yol açmadığı görülmüştür. Oral montelukast persistan astımlı çocuklarda düzenli kullanımda hastalık kontrolünde yararlı bir ilaçtır. Ancak günümüzde yapılan çalışmalar ışığında atak tedavisinde yeri olmadığı anlaşılmış 51 olup, acil servislerde kullanımı ile ilgili araştırma yapılması bırakılmıştır. Çalışmamızda bazı hastalara eve gönderilirken atak şiddetine bakılmaksızın atak tedavisine ek olarak doktorun kendi kişisel kararıyla oral montelukast da reçete edilmiştir. Yaptığımız değerlendirmede, alerji-astım polikliniğinde görülen hastalara eve gönderilirken daha fazla montelukast reçete edildiği anlaşılmıştır. Her ne kadar atak tedavisinde montelukast kullanımı önerilmiyorsa da, çalışmamızda alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda nükslerin daha az görülmesinde, eve gönderilirken tedaviye montelukast eklenmesinin katkısı olmuş olabilir. Sistemik steroidlerin atakların hastane tedavisinde kullanılmalarının önemi yıllardır bilinmektedir. Bunun yanı sıra Rowe ve ark.’larının (69) yaptıkları metaanalizde, atak tedavisinden sonra eve gönderilen hastalarda kısa süreli sistemik steroid kullanımının nüks, hastaneye yatış ve kısa etkili β-2 agonist kullanım gereksinimini azalttığı görülmüştür. Emerman ve ark.’ları (57) atak ile başvuran, yaş ortalamaları 7.5 yıldan daha büyük olan 762 çocuk hastayı 2 hafta süreyle izlemiştir. Takiplerinde nüks oranını %10 olarak rapor etmişlerdir. Diğer çalışmalarla karşılaştırdıklarında nüks oranlarının düşük olmasını, eve gönderirken hastaların %75’inden fazlasına sistemik steroid vermiş olmalarına bağlamışlardır. Bizim çalışmamızda da orta derecede şiddetli atağı olan ve çocuk acil servisinde görülen hastaların %75.9’una sistemik steroid verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen orta şiddette atakta olan hastaların %96.4’üne eve gönderilirken sistemik steroid reçete edilmiştir. Bunun, çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastalarda ilk 1 haftada nüks oranının daha az 52 olmasının en önemli nedeni olduğunu düşünüyoruz. Bu durum da pediatri asistanlarının halen atak tedavisi konusundaki bilgi eksikliğini göstermektedir. 5.2.4. Hastalara yazılı hareket planının verilmesinin nüks üzerine etkisi Her atakta hastanın bir sağlık merkezine başvurması gerekmez. Ailelerin atak tedavisine, evde bulunması gereken ilaçlarla vakit geçirmeden başlaması gerekmektedir. Ev tedavisi sırasında hata olasılığını ortadan kaldırmak için, tedavi planının ailenin eline yazılı bir şekilde verilmiş olması gerekir. Erişkin ve çocuklarda yapılan çalışmalar, hastalara yazılı hareket planı verilmesinin ilaç kullanımına uyumu arttırdığı gösterilmiştir (70,71). Çalışmamızda da çocuk alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların %56.5’ine yazılı hareket planı verilmişken, çocuk acil serviste görülen hastaların %15.3’üne yazılı hareket planı verilmiştir. Çocuk acil serviste görülen hastaların nüks oranlarının daha fazla olması bu durumdan da kaynaklanabilir. Ailelerin eline, evde uygulayacakları tedaviyi yazılı olarak vermenin, tedaviye uyumu arttırıp, nüks oranlarını azaltacağı acil servislerde çalışan hekimlere öğretilmelidir. 5.2.5. Sigara maruziyetinin nüks üzerine etkisi Emerman ve ark.’larının (57) yaptığı çok merkezli çalışmada, evde sigara dumanına maruz kalan çocuklarda nüks oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Buna karşın Walsh-Kelly ve ark.’larının (6) çalışmasında ise sigaraya maruz kalma ile nüks arasında ilişki saptanamamıştır. Çalışmamızda da sigara maruziyeti ile nüks arasında ilişki saptayamadık. Bu çalışmalar da, sigara maruziyetinin miktarı ve maruz kalınan sürenin belirtilmemiş olması, çalışma sonuçlarındaki farklılığın nedeni olabilir. Ayrıca sigara maruziyetini öyküye 53 dayanarak anlamaya çalışmak genellikle yanlış sonuçlara neden olmaktadır. Halbuki sigara maruziyetini, çocukların idrarında nikotin düzeyini ölçerek saptamak daha objektif veri elde edilmesini sağlar. Sonuç olarak, nüksleri en aza indirmek için hastayı ilk gören hekimin tedaviye başlarken hastanın son bir yıldaki öyküsünü iyice öğrenmesi, atak şiddetini doğru belirlemesi, acil servise gelmeden önce kullandığı ilaçları ayrıntılı sorgulaması ve tedaviyi buna göre belirlemesi gerekmektedir. Evde tedaviye devam etmesi gereken hastaya, solunum yolu inflamasyonunu yeterli düzeyde kontrol altına alacak ilaçları seçebilmesi ve tüm yapılacakları yazılı hareket planı şeklinde aileye vermesi gerektiği anlaşılmıştır. Nüksleri önlemek için, hastaların eve gönderildikten sonra da yakından izlenerek atak tedavisinin tamamlanması gerektiğini düşünüyoruz. 54 6. SONUÇLAR 1. Çalışmamızda astım atağı nedeniyle başvuran 662 hasta tedavi edilmiştir. Bunların 446’sı alerji-astım polikliniğinde, 216’sı da çocuk acil serviste değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların 429 (%64.8)’u erkek, 233’ü (%35.2) kızdır. 2. Çocuk acil servis ve çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar arasında, başvuru sırasında astım şiddeti veya astım kontrol düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. 3. Astım atağı nedeniyle başvurup, tedavileri düzenlendikten sonra eve gönderilen hastaların yakınmalarının artması ya da değişiklik olmaması nedeniyle tekrar doktora başvuru nüks olarak kabul edilmiştir. İlk 72 saat içindeki nüks oranlarına bakıldığında; çocuk acilde görülen hastaların %13.4’ünde, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların ise %5.6’sında nüks gelişmiştir. Bu oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). 4. Eve gönderildikten sonra 4-7. günler arasında nüks ile başvuran hastaların oranlarına bakıldığında, çocuk acil serviste değerlendirilen hastaların %7.5’inde, çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastaların ise %8.6’sında nüks gelişmiştir (p=0.776). 5. Çocuk acil serviste atak tedavisi yapılıp eve gönderildikten sonra izlenmeye başlanan hastalarda ilk 72 saat içinde yakınmaların çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavi edilip eve gönderilen hastalardan daha fazla devam ettiği görülmüştür (p=0.001). Ancak birinci haftanın sonunda yakınmaların 55 devamlılığı açısından her iki bölümde tedavi edilen hastalar arasında fark bulunmamıştır. 6. Hastalar erken dönemde (ilk 72 saat) nüks açısından değerlendirildiğinde; çocuk acil serviste görülen hastalarda erken dönem nükslerin daha fazla olduğu (p=0.001), geç dönem (4-7. gün) nüksler açısından ise bölümler arasında fark olmadığı anlaşılmıştır. 7. Çocuk acil serviste orta şiddete atak tanısı konulan hastaların %90.9’una sistemik steroid verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğine orta şiddette atak ile başvuran hastaların %97.8’ine sistemik steroid verildiği görülmüştür (p=0.026). 8. Eve gönderilirken reçete edilen ilaçlar incelendiğinde, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalara, sistemik steroid (p<0.001), inhaler steroid (p<0.001) ve montelukast (p=0.003) reçete edilme oranlarının daha yüksek olduğu anlaşılmıştır. 9. Astım atağı nedeniyle başvuran hastalar eve gönderilirken ailelerine yazılı hareket planı verilme açısından incelendiğinde; alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların %56.5’ine yazılı hareket planı verilmişken, çocuk acil servisin de görülen hastaların %15.3’üne verildiği ortaya çıkmıştır. 56 7. KAYNAKLAR 1. Umut S, BS Sevgi. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Türk Toraks Dergisi. 2009 Cilt: 10 ( Ek:10). 2. Benito J, Bayon JL, Montiano J, Sanchez J, Mintegui S, Vazquez C. Time trends in acute childhood asthma in Basque Country, Spain. Pediatr Pulmonol. 1995;20(3):184-8. 3. Barnett PJ, Oberklaid F. Acute asthma in children: evaluation of management in a hospital emergency department. Med J Aust. 1991;154(11):729-33. 4. Benito Ferna´ndez J MRS, Sa´nchez Echa´niz J, Va´zquez Ronco MA, Pijoa´n Zubizarreta JI. Recent variations in emergency room visits and hospital admission rates for childhood asthma. An Esp Pediatr 1998;49(6):577-81. 5. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-78. 6. Walsh-Kelly CM, Kelly KJ, Drendel AL, Grabowski L, Kuhn EM. Emergency department revisits for pediatric acute asthma exacerbations: association of factors identified in an emergency department asthma tracking system. Pediatr Emerg Care. 2008;24(8):505-10. 7. Stevens MM, Scribano PV, Gorelick MH. Screening for poor short-term outcome in acute pediatric asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;98(5):432-9. 57 8. Benito-Fernandez J, Onis-Gonzalez E, Alvarez-Pitti J, Capape-Zache S, Vazquez-Ronco MA, Mintegi-Raso S. Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol. 2004;38(2):123-8. 9. No authors listed. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351(9111):1232-55. 10. Asher MI MS, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006 368(9537) 733-43). 11. Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma-associated symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr. 2001;43(1):1-11. 12. Ones U, Akçay A, Tamay Z, Güler N, Zincir M. Rising trend of asthma prevalence among Turkish schoolchildren (ISAAC phases I and III). Allergy. 2006;61(12):1448-53. 13. Liu AH,Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ed). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th Edition, Saunders, Philadelphia 2007:953-970. 14. Mos HM, Lemanske RF Jr. Asthma in infancy and childhood. In: Atkinson FN, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate St, Simsons FER 58 (eds.), Allergy. Principles & Practice, 6th edition. Mosby-Year Book Inc, St Louise. 2003.p.1225-55. 15. Gold MS, Kemp AS. Atopic disease in childhood. Med J Aust. 2005;182(6):298-304. 16. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in schoolage children. N Engl J Med. 2002;347(12):869-77. 17. FD. M. Viruses and atopic sensitization in the first years of life. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(3 Pt 2):95-9. 18. Laprise C, Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a threeyear follow-up. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 1):403-9. 19. Postma DS, Bleecker ER, Amelung PJ, Holroyd KJ, Xu J, Panhuysen CI, et al. Genetic susceptibility to asthma-bronchial hyperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy. N Engl J Med. 1995;333(14):894900. 20. Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J Asthma. 1997;34(6):443-67. 21. No authors listed. The Childhood Asthma Management Program Research Group Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63. 22. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006;354(19):1998-2005. 59 23. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354(19):1985-97. 24. Lemanske RF. Viral infections and asthma inception. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(5):1023-6. 25. Kumar A, Grayson MH. The role of viruses in the development and exacerbation of atopic disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103(3):181-6; quiz 6-7, 219. 26. Stick SM, Burton PR, Gurrin L, Sly PD, LeSouef PN. Effects of maternal smoking during pregnancy and a family history of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet. 1996;348(9034):1060-4. 27. Stick S. The effects of in-utero tobacco-toxin exposure on the respiratory system in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6(5):312-6. 28. Tepper RS, Williams-Nkomo T, Martinez T, Kisling J, Coates C, Daggy J. Parental smoking and airway reactivity in healthy infants. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(1):78-82. 29. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 Suppl 16:4-5, 9-32. 30. Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaled and intravenous terbutaline in acute severe asthma. Thorax. 1981;36(8):629-31. 31. Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, Chaussain M. Inhaled terbutaline administered via a spacer fully prevents exercise-induced 60 asthma in young asthmatic subjects: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. J Int Med Res. 1989;17(6):506-13. 32. Allan K, Devereux G. Diet and asthma: nutrition implications from prevention to treatment. J Am Diet Assoc. 2011;111(2):258-68. 33. Willers SM WA, Brunekreef B, Scholttens S, Postma DS, Kerkhof M, et al. Childhood diet and asthma and atopy at 8 years of age: the PIAMA birth cohort study. Eur Respir J. 2011; 37(5):1060-7. 34. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, Kalyoncu AF. Asthma and allergic diseases in schoolchildren: third cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15(6):531-8. 35. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(6):1238-48. 36. Fogarty A BJ. The role of diet in the etiology of asthma. Clin Exp Allergy 2000;30(5):615-27. 37. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1720-45. 38. Levy ML FM, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn. BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J. 2006;15(1):20-34. 61 39. Türkay A. Astımlı çocukların atak sırasında kalp fonksiyonlarının ve pulmoner arter basıncının değerlendirilmesi, Tıpta uzmanlık tezi 2007;Samsun: Ondokuz Mayıs Üniversitesi, 40. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6. 41. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir Med. 1996;90(2):69-77. 42. Schlienger RG, Jick SS, Meier CR. Inhaled corticosteroids and the risk of fractures in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):469-73. 43. Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, Herje NE, Duke SP, Harding SM, et al. Potential effects of fluticasone propionate on bone mineral density in patients with asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Mayo Clin Proc. 2004;79(4):458-66. 44. Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, Shields MD. Growth and adrenal suppression in asthmatic children treated with high-dose fluticasone propionate. Lancet. 1996;348(9019):27-9. 45. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005;90(1):74-7. 46. Chapman KR. Impact of 'mild' asthma on health outcomes: findings of a systematic search of the literature. Respir Med. 2005;99(11):1350-62. 62 47. To T, Wang C, Dell S, Fleming-Carroll B, Parkin P, Scolnik D, et al. Risk factors for repeat adverse asthma events in children after visiting an emergency department. Ambul Pediatr. 2008;8(5):281-7. 48. Skytt N, Bonnelykke K, Bisgaard H. "To wheeze or not to wheeze": That is not the question. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):403-7. 49. Zhao J, He Q, Zhang G, Chen Q, Bai J, Huang Y, et al. Status of asthma control in children and the effect of parents' knowledge, attitude, and practice (KAP) in China: a multicenter study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;109(3):190-4. 50. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol. 1999;104(2 Pt 1):301-4. 51. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax. 1991;46(12):895-901. PMCID: 463495. 52. Pauwels R. Influence of treatment on the nose and/or the lungs. Clin Exp Allergy. 1998;28 Suppl 2:37-40. 53. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(4):636-42. 54. McLeish AC, Zvolensky MJ. Asthma and cigarette smoking: a review of the empirical literature. J Asthma. 2010;47(4):345-61. 63 55. Strine TW, Balluz LS, Ford ES. The associations between smoking, physical inactivity, obesity and asthma severity in the general US population. J Asthma. 2007;44(8):651-8. 56. Stevens MW, Gorelick MH. Short-term outcomes after acute treatment of pediatric asthma. Pediatrics. 2001;107(6):1357-62. 57. Emerman CL, Cydulka RK, Crain EF, Rowe BH, Radeos MS, Camargo CA, Jr. Prospective multicenter study of relapse after treatment for acute asthma among children presenting to the emergency department. J Pediatr. 2001;138(3):318-24. 58. Ducharme FM, Kramer MS. Relapse following emergency treatment for acute asthma: can it be predicted or prevented? J Clin Epidemiol. 1993;46(12):1395-402. 59. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071-6. 60. Sin DD, Man SF. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of emergency department visits for asthma. Arch Intern Med. 2002;162(14):1591-5. 61. FitzGerald JM, Shragge D, Haddon J, Jennings B, Lee J, Bai T, et al. A randomized, controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral prednisone in patients discharged from the emergency department following an acute asthma exacerbation. Can Respir J. 2000;7(1):61-7. 64 62. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, Jacono J. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281(22):2119-26. 63. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, Skobeloff E, Chen Y, Bonuccelli CM, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480-9. 64. Camargo CA, Jr., Smithline HA, Malice MP, Green SA, Reiss TF. A randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(4):528-33. 65. Harmanci K, Bakirtas A, Turktas I, Degim T. Oral montelukast treatment of preschool-aged children with acute asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(5):731-5. 66. Cylly A, Kara A, Ozdemir T, Ogus C, Gulkesen KH. Effects of oral montelukast on airway function in acute asthma. Respir Med. 2003;97(5):533-6. 67. Nelson KA, Smith SR, Trinkaus K, Jaffe DM. Pilot study of oral montelukast added to standard therapy for acute asthma exacerbations in children aged 6 to 14 years. Pediatr Emerg Care. 2008;24(1):21-7. 68. Todi VK, Lodha R, Kabra SK. Effect of addition of single dose of oral montelukast to standard treatment in acute moderate to severe asthma in children between 5 and 15 years of age: a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Arch Dis Child. 2010;95(7):540-3. 65 69. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD000195. 70. Norton SP, Pusic MV, Taha F, Heathcote S, Carleton BC. Effect of a clinical pathway on the hospitalisation rates of children with asthma: a prospective study. Arch Dis Child. 2007;92(1):60-6. 71. Goldberg R, Chan L, Haley P, Harmata-Booth J, Bass G. Critical pathway for the emergency department management of acute asthma: effect on resource utilization. Ann Emerg Med. 1998;31(5):562-7. 66 8. ÖZET ASTIM ATAĞI SERVİSTE NEDENİYLE TEDAVİ EDİLEN ALERJİ DEPARTMANI HASTALARDA VE ORTAYA ACİL ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Çocuk acil servislerinde atak nedeniyle tedavi edilip taburcu olan astımlı hastaların, daha sonra aynı yakınmalarla tekrar acil servise geri gelmeleri klinik pratikte büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Biz bu çalışmada, atak nedeniyle hastaneye başvuran astımlı çocuklarda tedavi tamamlanıp hasta eve gönderildikten sonra ilk 72 saat ile 4-7. günler arasında ortaya çıkan erken ve geç dönem nüks sıklığı ve nüksleri etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık. Çalışmaya, Mart 2011-Eylül 2012 tarihleri arasında çocuk acil servis ve çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalar alınmıştır. Ebeveynlerle 3. ve 7. günlerde telefonla konuşarak görüşmeler yapılmış, öksürük, hışıltı ve nefes darlığı gibi semptomların devamlılığı, ilaç kullanımı ve tekrar doktora başvuru durumları öğrenilmiştir. Çalışmamız süresince, astım atağı tanısıyla çocuk acil servis ve çocuk alerji-astım polikliniğine toplam 816 hasta başvurmuştur. Çalışma kriterlerini karşılayan ve izlemlerinde kendilerine ulaşılabilen toplam 662 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların 446 (%67.4)’sı çocuk alerji-astım polikliniğinde, 216 (%32.6)’sı çocuk acil servisinde görülmüştür. Hastaneye astım atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedavilere bakıldığında; hafif atak ile başvuran hastalara uygulanan tedaviler açısından bölümler arasında fark yokken, orta şiddette atak ile başvuran hastalara sistemik steroid verilme oranının 67 çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda daha fazla olduğu görülmüştür (p= 0.026). Yine çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen orta şiddetli ataktaki hastalar eve gönderilirken, kısa etkili beta 2 agonistlere ek olarak hem sistemik ve inhaler steroid reçete edilme oranı hem de yazılı hareket planı verilme oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.05). Acil serviste astım atağı nedeniyle tedavileri yapılıp eve gönderildikten sonra üçüncü günde değerlendirilen hastaların solunum sistemi yakınmaları ve nüks oranları çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastalardan daha yüksek bulunmuştur (p=0.001). Yedinci gündeki değerlendirmede ise hem solunum yakınmaları hem de nüks açısında her 2 bölümde görülen hastalar arasında fark saptanmamıştır. Çalışmamız çocuk alerji-astım polikliniğinde yan dal asistanları tarafından değerlendirilip tedavi edilen hastalarda, acil serviste pediatri asistanları tarafından tedavi edilip eve gönderilen hastalara göre daha az nüks yaşandığını ortaya çıkartmıştır. Bu nedenle nüksleri en aza indirmek için; hastaların genellikle ilk görüldüğü yer olan acil servislerde çalışan doktorların, tedaviye başlamadan önce, astımın son bir yıldaki seyrini iyice öğrenmeleri, atak şiddetini doğru belirliyebilmeleri, acil servise gelmeden önce evde verilen ilaçları ayrıntılı sorgulamaları ve atak tedavisini bu parametreleri göz önüne alarak belirlemeleri gerektiği anlaşılmıştır. Ayrıca evde tedaviye devam edecek her hastanın ebeveynine kullanılacak ilaçları yazılı hareket planı şeklinde vermelerinin önemi öğretilmelidir. Anahtar kelimeler: astım, atak, nüks, risk faktörleri 68 9. SUMMARY EVALUATION OF RELAPSE CASES IN ASTHMA ATTACK PATIENTS TREATED AT THE ALLERGY DEPARTMENT AND EMERGENCY SERVICE Asthma patients presenting with an acute attack to the emergency service treated and released then revisit the emergency service due to the same symptoms is a major problem in clinical practice. In this study we aimed to determine the factors affecting early and late stage relapses and frequency of relapse within the first 72 hours and 4-7 days after asthma patients who presented to the hospital with acute attack were fully treated and sent home. Patients who presented with an acute asthma attack to the pediatric emergency service and pediatric allergy asthma clinic between March 2011 and September 2012 treated and sent home were taken into the study. The parents were given a telephone call on the 3rd and 7th day. The persistence of symptoms like cough, wheezing and shortness of breath, use of drugs and a revisit a doctor were inquired. A total of 816 patients diagnosed with acute asthma attack presented to the pediatric emergency service and pediatric allergy asthma clinic during the study. A total of 662 patients who met the study criteria and could be reached for follow up were included in the study. 446 (67.4%) of the cases taken into the study were seen at the pediatric allergy asthma clinic and 216 (32.6%) of them at the pediatric emergency service. When we take a look at the treatments given to the patients who presented to the hospital with acute attack, there was no difference in 69 treatment of patients with a mild attack between the departments whereas it was determined that the rate of administration of systemic steroids to patients with moderate attack was higher in the pediatric allergy asthma clinic (p=0.026). Furthermore it was determined that patients with moderate attack treated at the pediatic allergy asthma clinic, in addition to short acting beta 2 agonists were also priscribed systemic and inhaler steroids and both this rate of drug prescription and rate of giving out a written instuction plan was higher (p<0.05). It was found that patients with acute attack treated at the emergency service and evaluated on the third day after being sent home had a higher rate of respiratory symptoms and relapse than those evaluated at the pediatric allergy asthma clinic (p=0.001). Whereas there was no difference in the rate of respiratory symptoms and relapse between the patients evaluated on the 7th day in the two departments. Our study showed that patients evaluated and treated by fellows at the pediatric allergy asthma clinic had a less relapse rate experienced than patients evaluated, treated and sent home by pediatric residents at the emergency service. For this reason to be able to reduce relapse to the lowest: it is necessary that before the doctors start treatment at the emergency service where patients are generally seen first, should learn well the prognosis of asthma cases in the previous year, accurately determine the severity of the attack, inquire in detail the drugs taken at home before coming to the emergency service and determine the treatment of the attack by taking into considerations these parameters. It was also showed that it is important to choose the right drug dose especially for the control of respiratory tract inflamations. Doctors who treat acute attack should be tought 70 the importance of giving the parents of patients whose treatment will continue at home a written instructional plan on how to use the drugs. Key Words: asthma,attack, relapse, risk factors 71 10. EK-1 ASTIM ATAK TEDAVİSİNİN KISA SÜRELİ İZLEM ÇALIŞMA ANKETİ ÇOCUK ACİL ALERJİ POLİKLİNİĞİ 3. GÜN ADI SOYADI: NEREDEN GELİYOR: YAŞ: ŞEHİR MERKEZİ EV TELEFONU: 1. 7.GÜN İLÇE CİNSİYET: E K TARİH: PROT/ALLJ DOS NO: CEP TELEFONU: 2. Doktora başvurma yakınması: (birden fazla seçenek olabilir) □gündüz öksürük □ gece öksürük □ nefes darlığı □ hırıltılı soluma □ göğüs ağrısı □ balgam çıkartma Şikayetler kaç gün önce başladı:………………… 3. Daha öncesinde astım tanısı konulmuş mu? □ Evet 4. Astım tanısı konulmuşsa aldığı tedavi var mı, varsa neler olduğu?................................................................................. 5. 7. Eğer astım tanısı konulmuşsa allerjist tarafından düzenli takibi varmı ve takip aralıkları nedir? □ Evet □ Hayır □Takip aralığı…………………………... Astım tanısı yoksa doğduktan sonra ilk defa kaç aylıkken öksürük-hırıltı duyuldu ve kaç kez tekrarladı ?............... □ >2 kezden fazla hışıltı atağı □ ≤ 2 kezden fazla hışıltı atağı Nezle, grip ya da soğuk algınlığı göğsüne iner mi? □ Evet □ Hayır 8. Nezle, grip ya da soğuk algınlığı göğsüne indiğinde kaç günde iyileşir? ...................................................................... 9. Son 3-6 aydaki astım şideti (İLAÇ KULANMAYANLAR VEYA YENİ TANILI OLANLAR İÇİN)……… gündüz semtomları: □haftada ≤ 2 kez □ haftada > 2 kez □haftada > 4 kez gece semptomları: □ayda ≤ 2 kez □ ayda > 2 kez □haftada > 4 kez kısa etkili B2 kulanımı: □haftada ≤ 2 kez □ haftada > 2 kez □haftada > 4 kez geçirilen atak günlük aktiviteleri etkisi: □etkilemiyor □ etkiliyor eforla şikayet durumu □yok □var Son 3-6 aydaki astım kontrolü (DÜZENLİ İLAÇ KULANANLAR İÇİN)……………………………………….. gündüz semtomları: □haftada ≤ 2 kez □ haftada > 2 kez gece semptomları: □ayda ≤ 2 kez □ ayda > 2 kez kısa etkili B2 kulanımı: □haftada ≤ 2 kez □ haftada > 2 kez efor-egzersiz ile şikayet: □Yok □ Var geçirilmiş atak ve sayısı: □Yok □ Var 6. 10. 11. 12. □ Hayır En son ne zaman akut bronşit/astım atağı geçirdi? …………………. 13. Son bir yılda geçirdiği bronşit/astım ataklarının sayısı; tarihi (ay/yıl) : 1şiddeti (aileye göre): 1-□ hafif □ orta □ağır 2-□ hafif □ orta 3-□ hafif □ orta hastaneye başvurma: 1-□ Evet 2-□ Evet 3-□ Evet hastaneye yatış : 1- □ Evet 2-□ Evet 3-□ Evet ataklarda sistemik steroid kulanma öyküsü 1-□ Evet 2-□ Evet 3-□ Evet 2- 3- □ çok ağır □ağır □ çok ağır □ağır □ çok ağır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır □ Hayır 72 14. Son bir yılda astım/bronşit atakları arasında nasıldı? a) efor dahil hiç yakınma yok c) sadece koku/soğuk hava/sigara dumanı ile öksürük b) sadece eforla öksürük d) b+c 15. Son bir yılda astım için sürekli kulladığı bir ilaç var mı varsa nelerdir?............................... 16. Son bir yılda astım için aralıklarla kullandığı bir ilaç var mı?............................................... 17. Aralıklarla aldığı ilaçları genellikle hangi aylarda kullandı?................................................. 18. Düzenli olarak kulandığı astım ilacını artık kulanmıyorsa, ne zamandan beri kulanmıyor ?........................ 19. Özgeçmiş doğum kilosu: doğum şekli : ventilatör-oksijen tedavisi (süre): kaç haftalık doğdu: prematür : hamilelikte sigara (sayı): anne sütü (ay): 20. Soygeçmiş anne baba akrabalığı: □ Var □Yok anne, baba, kardeşler, akrabalarda hastalık öyküsü (kimde olduğunu belirtin) □ astım: □ saman nezlesi: □ bronşit: □ egzema: □ farenjit: □ ürtiker- anjioödem 21. Kardeş sayısı ve yaş?..................... 22. Ev içi ortamda sigara kullanımı? □Var □Yok 23. Çocukta eşlik eden hastalık □allerjik rinit (saman nezlesi) □egzema (atopik dermatit) □besin allerjisi (neye karşı) □ilaç allerjisi (hangi ilaç): □sık sinüzit 24. Allerji testi yapıldı mı? kaç kere? neye karşı allerjisi var? □ kanda ………………………………………………………. □ deride……………………………………………………….. 25. Acile başvurmadan önceki kullandığı ilaçlar (başlama süresi ile birlikte) □ □ □ 26. TANI:……………………………………………………… 27. Yatış durumu: 28. Eve gönderirken doktorunuz ilaç kullanımını yazılı olarak size verdi mi? □Evet □ Hayır Formu dolduran doktorun eklemek istediği notlar… 29. □ hastaneye □çocuk acil gözleme □ ayaktan atak tedavisi verildi A. ACİL SERVİSE BAŞVURU SIRASINDA HASTANIN FİZİK MUAYENE VE VİTAL BULGULARI 1. Bilinç □Normal □Huzursuz □Uykulu/konfuze 2. Dakika solunum sayısı (hastanın yaşı) …………….. 3. Kalp tepe atımı(hastanın yaşı) ……………………. 4.Yardımcı solunum kasları kulanılıyor mu? □Yok □İnterkostal □suprasternal □burun kanadı 5.Akciğer oskultasyon bulguları nelerdir ? □ Expiryum uzun □ Expiryum sonu sibilan ronkus □expiryum boyunca sib.ron □Dışarıdan duyuluyor 6.Oksijen saturasyon □%≥95 □%91-95 □%<90 7. PEF-FEV1 değeri……………………. B. VERİLEN TEDAVİ ACİL SERVİSTE 1. Saat □ Ventolin □ □İnhaler kortikosteroid □ □İpratropium bromür □ □Metilprednizolon □ □Oksijen □ □Magnezyum sülfat IV □ C. HASTANIN TEDAVİNİN 4. SAATİNDEKİ BULGULARI. 1. Bilinç □Normal 2.saat □ □ □ □ □ □ □Huzursuz ALLERJİ POLİKLİNİĞNDE-AYAKTAN 3.saat 4.saat □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □Uykulu/konfuze 73 2. Dakika solunum sayısı (hastanın yaşı) …………….. 3. Kalp tepe atımı(hastanın yaşı) ……………………. 4.Yardımcı solunum kasları kulanılıyor mu ? □Yok □İnterkostal □suprasternal □burun kanadaı 5.Akciğer oskultasyon bulguları nelerdir ? □ Expiryum uzun □ Expiryum sonu sibilan ronkus □Expiryum boyunca sib.ron □Dışarıdan duyuluyor 6.Oksijen saturasyon □%≥95 □%91-95 □%<90 7. PEF-FEV1 değeri:…………………….. D. EVE GÖNDERİLİRKEN VERİLEN TEDAVİ VE KULANILAN ARACI TÜP: İlaç adı ilaç formu kulanılan aracı tüp formu □Salbutamol inhal turbuh nebul pMDI nebulizatör □Terbutalin turbuh □İnhaler kortikosteroid inhal turbuh nebul capsül pMDI nebulizatör □Montelukast granül tablet □İpratropium bromür □Metilprednizolon oral İM □Antibiyotik E. ATAK İÇİN HASTAHANEYE BAŞVURDUKTAN SONRAKİ GÜNLERDE HASTA NASILDI? İlk 72 saat 4-7 günler arası □devam eden şikayet var mı? Gündüz öksürük □yok □var □yok □var Gece öksürüğü □yok □var □yok □var hırıltılı solunumu □yok □var □yok □var nefes darlığı □yok □var □yok □var □ Günlük ve okul yaşantısını etkilenme durumu -Okula gitmediği gün sayısı: ……… …………… -Uykudan uyanılan gece sayısı: ……… ……….…... -Günlük aktivit.kısıtlan. gün sayısı .…….. …………… -Yatağında geçirdiği gün sayısı: .. …….. ……….…... □Verilen tedaviyi uyumu vearanılan günki kulanılan B2 agonist sayısı …………………….. ………………… □ataktan sonra şikayetlerde artış/tekrar doktora başvurunuz oldumu, kaçıncı günde? …………………… …………………… □Hastaneye başvuru varsa verilen tedavi, hastaneye yatış?................................................. 74