astım atağı nedeniyle alerji departmanı ve acil serviste tedavi edilen

T.C.
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE
ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA
ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
Uzm. Dr. ERDEM TOPAL
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ
ANKARA
OCAK 2013
T.C.
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ASTIM ATAĞI NEDENİYLE ALERJİ DEPARTMANI VE
ACİL SERVİSTE TEDAVİ EDİLEN HASTALARDA ORTAYA
ÇIKAN NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
Uzm. Dr. ERDEM TOPAL
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. İPEK TÜRKTAŞ
ANKARA
OCAK 2013
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
İÇİNDEKİLER....................................................................................................................................... i
KISALTMALAR ................................................................................................................................. iv
TABLOLAR VE FİGÜR DİZİNİ ......................................................................................................... v
1. GİRİŞ ................................................................................................................................................ 1
2. GENEL BİLGİLER ........................................................................................................................... 3
2.1. Astım .............................................................................................................................................. 3
2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji .............................................................................................................. 3
2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri........................................................................ 4
2.1.2.1. Kişisel faktörler ........................................................................................................................ 4
2.1.2.2. Çevresel faktörler ..................................................................................................................... 5
2.1.3. Patogenez..................................................................................................................................... 6
2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma .................................................................................................................. 8
2.1.4.1. Tanı........................................................................................................................................... 8
2.1.4.2. Sınıflandırma ............................................................................................................................ 9
2.1.5. Tedavi ........................................................................................................................................ 11
2.1.6. Korunma .................................................................................................................................... 11
2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar ........................................................................................ 12
2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar ................................................................................................................ 12
2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar ........................................................................................................ 12
2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı ..................................................................................................... 12
i
2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi ...................................................................................................... 13
2.2. Astım Atağı .................................................................................................................................. 16
2.2.1. Astım atak tedavisi .................................................................................................................... 16
2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi ......................................................................................................... 16
2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi ............................................................................................. 17
2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri ............................................................... 19
2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri ....................................................... 20
3. GEREÇ ve YÖNTEM ..................................................................................................................... 21
3.1. Olgu Seçimi .................................................................................................................................. 21
3.2. Çalışma Şekli................................................................................................................................ 21
3.3. Çalışma Planı................................................................................................................................ 21
3.4. Tanımlamalar................................................................................................................................ 22
3.5. Etik Kurul Onayı .......................................................................................................................... 23
3.6. İstatistiksel Değerlendirme ........................................................................................................... 23
4. BULGULAR ................................................................................................................................... 25
4.1. Demografik özellikler................................................................................................................... 25
4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran
hastalara uygulanan tedaviler ............................................................................................................. 31
4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks oranları ................................. 32
4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları .................................................. 32
4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları ........................... 34
5. TARTIŞMA .................................................................................................................................... 39
ii
5.1. Demografik veriler, yakınmalar ve uygulanan tedaviler .............................................................. 39
5.1.1. Kliniklere başvuran hasta sayıları ve cinsiyet ........................................................................... 39
5.1.2. Başvurudaki yakınmalar ........................................................................................................... 40
5.1.3. Astım atağından önce yakınmaların süresi ............................................................................... 41
5.1.4. Başvurudan önce hastaların evde uyguladıkları tedaviler ......................................................... 42
5.1.5. Başvuruda atak şiddeti............................................................................................................... 43
5.1.6. Eşlik eden alerjik hastalıklar .................................................................................................... 44
5.1.7. Sigara maruziyeti ....................................................................................................................... 44
5.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ..................................................................... 45
5.2.1. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde yakınmaların süresi...................................... 46
5.2.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde nüks oranları ............................................... 46
5.2.3. Atak tedavisinden sonra, izlemde gelişen nüks üzerine hastayı
değerlendiren hekimin etkisi .............................................................................................................. 47
5.2.4. Hastalara yazılı hareket planının verilmesinin nüks üzerine etkisi ........................................... 53
5.2.5.Sigara maruziyetinin nüks üzerine etkisi ................................................................................... 53
6. SONUÇLAR ................................................................................................................................... 55
7. KAYNAKLAR................................................................................................................................ 57
8. ÖZET ............................................................................................................................................... 67
9. SUMMARY .................................................................................................................................... 69
10. EK-1 .............................................................................................................................................. 72
iii
KISALTMALAR
ISAAC
:
The International Study of Asthma and Allergies in Childhood
BHR
:
Bronşiyal hiperreaktivite
β2
:
Beta 2
Th
:
T hepler
IL-4
:
İnterlökin 4
IL-5
:
İnterlökin 5
IL-13
:
İnterlökin 13
IgE
:
İmmünglobulin E
LTC4
:
Lökotrien C4
ÜSYE
:
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu
RAST
:
Radioallergosorbent test
GINA
:
The Global Initiative For Asthma
ÖDİ
:
Ölçülü doz inhaler
KTİ
:
Kuru toz inhaler
RNA
:
Ribo Nükleik Asit
LT
:
Lökotrien
İKS
:
İnhaler kortikosteroid
LTRA
:
Lökotrien Reseptör Antagonisti
LABA
:
Uzun Etkili β2 Agonist
SFT
:
Solunum Fonksiyon Testi
PaO2
:
Parsiyel Oksijen Basıncı
SaO2
:
Oksijen Saturasyonu
PaCO2
:
Parsiyel karbondioksit basıncı
iv
TABLO VE ŞEKİL DİZİNLERİ
Sayfa No:
TABLO DİZİNLERİ
Tablo 1.
Astım Gelişiminde Etkili Risk Faktörleri
6
Tablo 2.
Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi
10
Tablo 3.
Astım Kontrol Düzeyleri
11
Tablo 4.
Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri
13
Tablo 5.
Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi
14
Tablo 6.
Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi
15
Tablo 7.
Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi
17
Tablo 8.
Acil Serviste Atak Tedavisi
19
Tablo 9.
Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili Beta-2 Agonist Kullanımı
26
Tablo 10
Hastaların Demografik Özellikleri
27
Tablo 11.
Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri
28
Tablo 12.
Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar
29
Tablo 13.
Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1 Yılda
Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri
30
Tablo 14.
Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları
30
Tablo 15.
Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı
31
Tablo 16.
Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken
Reçete Edilen İlaçlar
Tablo 17.
32
Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları
33
v
Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4-7. Günlerdeki
Yakınmaları
Tablo 19.
34
Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların İlk Üç
Gündeki Yakınmaları
Tablo 20.
35
Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların
4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları
Tablo 21.
36
Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen
Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu
Tablo 22.
36
Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen
Hastaların 4.-7. Günler Arasındaki Yakınma ve Nüks Durumu
Tablo 23.
İlk 3 gün ve 4.-7. günler arasındaki nüksler
Tablo 24.
Hastaların İlk 7 Gün İçerisinde Nüks Oranları ve Öksürük ile Uyanılan
37
38
Gece Sayısı
38
ŞEKİL DİZİNLERİ
Şekil 1. Astımda Hava Yollarındaki İnflamatuvar Cevap ve Hava Yolunun Yeniden
Yapılanması (remodelling)
8
Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması
25
vi
1. GİRİŞ
Astım geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu, hava yolu inflamasyonu
ve bronş aşırı duyarlılığı ile karakterize, çocuklarda sık görülen kronik bir
hastalıktır. Dünyada 300 milyon, ülkemizde ise 3,5 milyon astımlı hasta olduğu
bilinmektedir. Prevalans, çocukluk yaş grubunda %2-15 arasında değişmektedir
(1). Çocuk acil servis başvurularının %6’sını astım atakları oluşturur. Böyle
hastaların %15-20’si acil serviste gözlemde tutulmakta veya yatırılmaktadır (2-4).
Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi veya ağrı
başlaması astım atağı olarak
tanımlanmaktadır
(1). Hastaların düzenli
kullanmaları gereken koruyucu ilaçların yetersiz kalması, ilaçların uygun teknikte
ve önerilen dozda kullanılmaması ya da tetiği çeken bir faktörle karşılaşma atağa
neden olabilir. Astım ataklarının sıklık ve şiddeti, hastalığın mortalite ve
morbiditesini belirleyen en önemli faktördür. Astım atağı ile başvuran hastalarda
öncelikle atağın şiddeti belirlenir. Atak şiddeti; hastanın ilk görüldüğü andaki
fizik inceleme ve laboratuvar bulguları temel alınarak hafif, orta, ağır ve hayatı
tehtit eden atak olarak sınıflandırılır (5). Daha sonra bu sınıflamaya uygun bir
tedavi planı oluşturulur.
Çocuk acil servislerinde astım atağı nedeniyle tedavi edilip eve gönderilen
çocukların, daha sonra aynı yakınmalarla tekrar acil servise geri gelmeleri nüks
olarak adlandırılır. Bu durum klinik pratikte büyük bir problem olarak karşımıza
çıkmaktadır. Astım atağı nedeniyle acil servislere başvuran hastalarda yapılan
çalışmalar; astımı persistan olanlarda, yakınmaları acile başvurmadan çok önce
başlamış olanlarda, 2 yaşından küçük hastalarda ve önceki yılda atak nedeniyle
1 üçten fazla hastane başvurusu olan hastalarda nüks oranlarının daha yüksek
olduğunu göstermiştir (6-8). Ancak, acilde atak şiddetine uygun tedavinin
verilmemesi, hastanın erken taburcu edilmesi ya da hastanın evinde devam etmesi
gereken ilaçların doğru seçilememesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslerin
ortaya çıkmasında rol oynayabilir.
Biz bu çalışmada, atak nedeniyle hastaneye başvuran astımlı çocuklarda
tedavi tamamlanıp eve gönderildikten sonra ilk 72 saat ve 4.-7. günler arasında
ortaya çıkan erken ve geç dönem nüks oranları ile nüksleri etkileyen faktörleri
belirlemeyi amaçladık. Bu belirlemeler sonucunda özellikle hekimler için
nükslerin önlenmesine yönelik öneriler oluşturmayı planlıyoruz.
2 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Astım
2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji
Astım genetik yatkınlığı olan insanlarda çeşitli çevresel allerjenler ve
spesifik olmayan etkenlerle karşılaşma sonucu ortaya çıkan kronik, inflamatuvar
bir hava yolu hastalığıdır. Kronik inflamasyon, öksürük, nefes darlığı, hışıltılı
solunum, göğüste sıkışma ve ağrı hissi ataklarına neden olan hava yolu aşırı
duyarlılığı ile ilişkilidir. Ataklar genellikle tüm akciğerde yaygın hava yolu
tıkanıklığı ile birliktedir ve çoğunlukla kendiliğinden veya tedaviyle geri
dönebilmektedir (5). Anket yöntemi kullanılarak yapılan ve 56 ülkeyi içeren,
toplam 155 merkezde gerçekleştirilen Uluslararası Çocukluk Çağı Astım ve Alerji
Çalışması [The International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC)], 13-14 yaş grubu çocuklarda astım prevalansını %1.6-36.8 arasında
bulmuştur (9, 10). Ülkemizde ise çocukluk döneminde yapılan en geniş
epidemiyolojik çalışma 2000 yılında Türktaş ve ark.’ları tarafından yapılmıştır.
Yirmi yedi ilin kent merkezi ve kırsal kesiminden 0-17 yaş arasında toplam
46,813 çocuk çalışmaya alınmış olup, kümülatif prevalans %14.7; doktor tanılı
astım prevalansı da % 0.7 olarak bulunmuştur (11). ISAAC yöntemiyle ülkemizde
6–12 yaş arası çocuklarda araştırılan astım prevalansı, 1995’de % 9,8 iken,
2004’de % 17,8’e yükselmiştir (12). Dünya genelinde de, çocukluk çağı astım
prevalansında her 10 yılda bir %50 oranında artış olduğu bildirilmektedir (13).
Astım prevalansındaki bu artışın sebebi tam olarak bilinmemektedir. Ancak tanı
yöntemlerindeki ilerlemeler, astım tanısının daha erken yaşlarda konulabilmesi,
3 “hışıltılı bronşit”, “allerjik bronşit”, “hiperreaktif hava yolu hastalığı” gibi
tanılardan giderek vazgeçilmesi ve annelerde sigara içiciliğinin artması prevalansı
artıran etkenler arasında sayılmaktadır (14).
2.1.2. Astım Gelişiminde Rol Oynayan Risk Faktörleri
2.1.2.1. Kişisel faktörler
Genetik: En önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır (5). Ancak tek gen hastalığı
olmadığından
kalıtım
şekli
kesin
olarak
belirlenememiştir.
Çocuğun
ebeveynlerinden birinde astım olması durumunda astım riski %20-30’lara,
ebeveynlerden her ikisinde astım olması bu riski %60–70’lere çıkartmaktadır (1).
Atopi: Atopi kişinin herhangi bir allerjene karşı IgE sentezlemesi durumudur.
Atopi astım gelişimi için risk faktörü olarak bilinse de, hastalığın gelişimindeki
rolü tam olarak aydınlatılamamıştır (15,16). Atopi astım için yaşa bağımlı bir risk
faktörüdür. Özellikle 3 yaşın altındaki çocuklarda atopi, ileri yaşta astım için en
önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir (17).
Bronşiyal hiperreaktivite (BHR): Sağlıklı kişileri etkilemeyecek düzeydeki
küçük uyarılara karşı abartılı bir bronkospazm yanıtının ortaya çıkması bronşiyal
hiperreaktivite olarak tanımlanır. Ancak, her BHR’si olan kişide klinik bir hastalık
olması gerekmez. Asemptomatik BHR olarak tanımlanan ve genetik geçişli
olduğu düşünülen bu durum da ilerde astım gelişimi için risk faktörü olarak kabul
edilmektedir (18,19). Solunum semptomlarının astıma bağlı olabileceği düşünülen
hastalarda bu testlerin negatif bulunması, hekimi astım tanısından uzaklaştırır (1).
Çünkü, hangi yaşta olursa olsun semptomatik astımlı hastalarda BHR bulunması
gerekir.
4 Cinsiyet: Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür.
On dört yaşından önceki dönemde astım prevalansı erkek çocuklarda 2 kat
fazladır (5). Ergenlik dönemiyle birlikte kızlarda astım görülme sıklığı
artmaktadır.
Obezite: Obezite de astım için risk faktörüdür (20). Burada, leptin gibi belli
mediatörlerin hava yolu fonksiyonunu etkilemesi ve astıma eğilimi artırması söz
konusu olabilir (20,21).
2.1.2.2. Çevresel faktörler
Allerjenler: İç ve dış ortamdaki allerjenlerin astım alevlenmelerine yol açtıkları
iyi
bilinmesine
rağmen
(20,22,23),
astım
gelişimindeki
rolleri
tam
aydınlatılamamıştır (20).
İnfeksiyonlar: Solunum yolu viral infeksiyonları hem hastalık gelişiminde hem
de atakların tetiklenmesinde risk faktörüdür. Tüm solunum yolu virusları her yaşta
en önemli atak tetikleyicisidir (24,25). Halen tartışılmakta olan “hijyen
hipotezi”nde; erken çocukluk döneminde geçirilen kızamık, kabakulak gibi viral
infeksiyonlar ile sık geçirilen barsak infeksiyonlarının immün sistemdeki dengeyi
“T Helper-1” hücreleri lehine bozarak, alerji gelişimi için koruyucu rol
oynayacağı ileri sürülmektedir.
Sigara: Gebelikte annenin sigara içmesi, bebeğin akciğer gelişimini bozmaktadır
(26). Gebelikte içilen sigaranın bebeklik döneminde bronşiolit riskini artırdığı,
bronşial hiperreaktiviteye neden olduğu bilinmektedir (27,28). Sigara dumanından
kaçınmak, astım ve diğer solunum yolu hastalıklarını önlemede en önemli
faktörlerden biridir (29).
5 Hava kirliliği: Dış ortam hava kirliliği ile astım arasındaki nedensel ilişki halen
tartışmalıdır (30). Hava kirliliğinin olduğu ortamda büyüyen çocuklarda akciğer
gelişimi kısıtlı olmakla beraber, bunun astıma yol açıp açmadığı bilinmemektedir
(20,31).
Diyet: Yapılan çalışmalar, beslenme ve astım arasında ilişki olabileceğine işaret
etmektedir (32,33). İnek sütünden veya soya proteininden elde edilen hazır
mamalar ile beslenen çocukların, anne sütü ile beslenen çocuklara göre daha fazla
hışıltı atakları geçirdikleri gösterilmiştir (34). Batı tipi beslenme tarzı, işlenmemiş
gıda ve omega–6 çoklu doymamış yağlardan zengin diyetle (margarin, bitkisel
yağ) beslenme, ya da omega–3 gibi çoklu doymamış yağ asidi, vitamin E ve C,
çinko, antioksidan (meyve, sebze) besin alımının azalması astım gelişiminde risk
faktörü olarak düşünülmektedir (35,36).
Tablo 1. Astım gelişiminde etkili risk faktörleri (1)
KİŞİSEL ETKENLER
ÇEVRESEL ETKENLER
Genetik
Allerjenler
Atopik bünye
İnfeksiyonlar
Bronşial hiperreaktivite
Sigara: (Aktif ve pasif içicilik)
Erkek cinsiyet
İç ve dış ortam hava kirliliği
Obezite
Diyet
2.1.3. Patogenez
Astımlı hastalarda, bronşların histopatolojik incelemesinde; bronş düz
kaslarında hiperplazi ve hipertrofi, anjiogenez ve vaskülaritede artma, kronik
6 inflamatuvar hücre infiltrasyonu, goblet hücrelerinde hiperplazi, lamina propriada
kollajen birikimi, bazal membranda kalınlaşma ve solunum yolu elastisitesinde
azalma görülmektedir (37).
İnhalasyon yoluyla giren allerjen, bronş epitel hücreleri arasında yer alan
dendritik hücreler aracılığıyla T helper (Th0) lenfositlere sunulur. Mikro
ortamdaki IL-4 yardımıyla Th0 hücreler Th2 lenfositlere farklılaşır ve IL-4, IL-5,
IL-13 salgılar. Bu sitokinler, hem B lenfositlerden immünglobulin E (IgE)
sentezini
başlatır,
hem
de
adezyon
moleküllerinin
yapımını
arttırarak
eozinofillerin aktivasyonuna ve akciğerlere akümülasyonuna neden olur.
Duyarlanmış kişi tekrar aynı antijenle karşılaştığında mast hücreleri degranüle
olur. Salınan tüm sitokinler bronkospazm, vazodilatasyon, submukozada ödem ve
mukus sekresyonunda artışa neden olur. Astımda eozinofil ve lenfositler gibi
kronik inflamatuvar hücrelerden salınan sitokinler ile büyüme faktörleri,
bronşlarda subepiteliyal fibrozis, düz kas hipertrofisi, neovaskülarizasyon ve
goblet hücre hipertrofisine yol açarak, “remodelling” adı verilen kalıcı yapısal
değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olur (şekil 1).
7 Şekil 1. Astımda hava yollarındaki inflamatuvar cevap ve hava yolunun yeniden yapılanması
(remodelling) (1).
2.1.4. Tanı ve Sınıflandırma
2.1.4.1. Tanı
Çocuklarda astım tanısı, hastanın yakınmaları ile birlikte öz ve
soygeçmişini içeren ayrıntılı bir öykü ve fizik inceleme ile konur. Laboratuvar
testleri ve tedaviye yanıt ile tanı desteklenir. Astım tanısında nöbetler halinde
gelen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi gibi yakınmaların
tekrarlayıcı olması dikkat çeker (38). Özellikle çocuklarda bu yakınmaların viral
ÜSYE sırasında ortaya çıkması “gribin göğse inmesi” olarak tanımlanmaktadır.
Allerjik astımlı hastalarda aynı yakınmalar allerjenle temas sonrasında da
oluşacağı için, öyküde mevsimsel tekrarlar yer alır. Aile öyküsünde astım/atopi
8 varlığı tanıya her zaman yardımcıdır. Daha önce bronkodilatör ve kortikosteroid
tedavisine iyi yanıt alınması da tanıyı destekler (5).
Astımda fizik muayene bulguları hasta atakta değilse tamamen normal
olabilir. Hasta atak döneminde ise hışıltı ve ronküsler en sık saptanan fizik
muayene bulgusu olup, havayolu obstruksiyonu sonucu ortaya çıkarlar (1).
Astımlı hastaların muayenesinde astıma eşlik eden alerjik rinit, kronik
sinüzit, atopik dermatit bulgularının saptanması da tanı koymada yardımcıdır.
Laboratuvar testleri klinik tanıyı desteklemek, ayırıcı tanı yapmak, hastalığın
ağırlık derecesini saptamak, komplikasyonları saptamak, tedavinin etkinliğini
ortaya koymak ve izlem için kullanılır (39). Solunum fonksiyonlarının ölçümü ve
özellikle
solunum
fonksiyon
bozukluğunun
geri
dönüşümlü
olduğunun
gösterilmesi astım tanısını büyük oranda doğrular (1).
Bronş provokasyon testleri; astımda tam olarak tanı konulamayan
durumlarda başvurulan testlerdir. Metakolin, histamin, adenozin, mannitol ve
soğuk hava kullanılarak ya da egzersiz ile provokasyon yapılarak tanı
doğrulanmaya çalışılır (5).
Atopi astım için en önemli risk faktörüdür. Küçük çocuklarda saptanması
astım tanısını destekler (40). Çevre kontrol önlemlerini sağlıklı belirliyebilmek
için de önem taşımaktadır. Atopiyi değerlendirmek için epidermal deri testleri ile
in vivo, radioallergosorbant test (RAST) ile in vitro olarak allerjenlere özgül IgE
araştırılır (5).
2.1.4.2. Sınıflandırma
9 Astım
şiddeti,
düzenli
koruyucu
ilaç
kullanmayan
hastalarda;
semptomların sıklığı, atakların sıklığı ve solunum fonksiyon testi kullanılarak
intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak sınıflandırılır
(Tablo 2).
Tablo 2. Tedavi Öncesinde Klinik Bulgulara Göre Astım Şiddetinin Belirlenmesi (1)
İntermittan
Orta Persistan
Semptomlar <1 kez/hafta
Semptomlar hergün var
Kısa alevlenmeler
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Gece semptomları ≤2 kez/ay
Gece semptomları>1 kez/hafta
FEV1 veya PEF ≥%80
Günlük kısa etkili inhaler β2-agonist kullanımı var
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi < %20
FEV1 veya PEF %60-80 arasında
Hafif Persistan
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30
Semptomlar >1 kez/hafta ama <1 kez/gün
Ağır Persistan
Alevlenmeler aktivite ve uykuyu etkileyebilir
Semptomlar hergün var
Gece semptomları>2 kez/ay
Sık alevlenmeler var
FEV1 veya PEF ≥%80
Sık gece semptomları var
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi<%20-30
Günlük aktivitelerde kısıtlanma var
FEV1 veya PEF ≤%60
PEF veya FEV1 değişkenliği/variabilitesi>%30
Ancak, ilaç kullanan hastalarda bu yöntemle sınıflama yapmak karışıklığa neden
olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda tüm dünyada kullanılan astım tanı-tedavi
rehberleri, ilaç kullanmakta olan hastaların yukarıda ifade edilen şiddet
sınıflamasına göre izlenmesi yerine, hastalığın kontrol altında olup olmadığına
göre sınıflandırılarak izlenmesini önermektedir (5). Bu öneriye göre; yakınmalar
göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve kontrolsüz astım olarak
sınıflandırma yapılmaktadır (Tablo 3).
10 Tablo 3. Astım Kontrol Düzeyleri (1)
Özellikler
Kontrollü
Kısmi kontrollü
(Aşağıdakilerin tümü)
(Bulgulardan birinin
Kontrolsüz
veya ikisinin olması )
Gün içi semptomlar
Yok (Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Aktivite kısıtlanması
Yok
Var
Kısmi kontrollü
Gece semptomu/Uyanma
Yok
Var
bulgulardan üç
Kurtarıcı/Rahatlatıcı tedavi kullanımı
Yok (Haftada iki veya daha az)
>2 kez/hafta
Solunum Fonksiyon Testleri (FEV1)*
Normal
< %80
Alevlenme
Yok
≥ 1/yıl
veya daha
fazlasının varlığı
*Solunum fonksiyon testleri beş yaş altında güvenilir değildir
2.1.5. Tedavi
Uluslararası Astım Uzlaşı Raporlarında başarılı bir astım tedavisinin ana
hedefleri şu sekilde belirtilmiştir:
1. Semptomların kontrol altına alınması veya çok aza indirilmesi
2. Akciğer fonksiyonlarının normal veya normale yakın tutulması (FEV1 ve/veya
PEF’in beklenen değerin %80’inin üzerinde olması)
3. Fizik aktivitede hiçbir kısıtlama olmaması
4. Geri dönüşümsüz havayolu obstrüksiyonu gelişiminin önlenmesi, kurtarıcı
ilaçlara gereksinim duyulmaması veya nadiren duyulması, dolayısıyla ilaç yan
etkilerinden uzaklaşılması
5. Astım morbiditesinin azaltılması (ataklar, acil servis başvuruları ve hastane
yatışları)
6. Astım mortalitesinin önlenmesi
2.1.6. Korunma
11 Farmakolojik tedavi astımda kontrolün sağlanması ve yaşam kalitesinin
artırılmasında oldukça etkilidir. Buna rağmen astım gelişiminin engellenmesi,
semptomların kontrol altına alınması ve atakların önlenmesi adına risk faktörleri
ile temasın ortadan kaldırılması veya azaltılmasına yönelik önlemler mümkün
olduğunca uygulanmalıdır. Astım ataklarına “tetikleyiciler” olarak tanımlanan
viral solunum yolu infeksiyonları, alerjenler, hava kirliliği ve ilaçlar gibi çok
sayıda faktör neden olmaktadır. Hastanın tetikleyici etkenlerle temasının
azaltılması astım kontrolünü artırır ve ilaç gereksiniminde azalmaya neden olur
(1).
2.1.7. Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar semptomları kontrol eden (koruyucu)
ve semptom giderici (rahatlatıcı) ilaçlar olmak üzere iki gruba ayrılır (5).
2.1.7.1. Kontrol edici ilaçlar
Astım semptomlarının kontrolünü sağlamak üzere her gün düzenli
kullanılan ve uzun süre devam edilen ilaçlardır. İnhaler ve sistemik steroidler,
lökotrien modifiye ediciler, uzun etkili inhaler β-2 agonistler, kromonlar,
metilksantinler, yavaş salınımlı oral β-2 agonistler bu gruba girmektedir (5).
2.1.7.2. Semptom giderici ilaçlar
Hızla etki ederek bronkokonstriksiyonu düzeltip, semptomları gideren, bu
nedenle gerektiğinde kullanılması gereken ilaçlardır. Bu grupta; hızlı etkili inhaler
β-2 agonistler, sistemik steroidler, antikolinerjikler ve kısa etkili oral β-2
agonistler vardır.
2.1.7.3. Astım ilaçlarının kullanımı
12 Astım tedavisi inhalasyon, oral veya parenteral (subkütan, intravenöz ya
da intramüsküler enjeksiyon) yol ile yapılabilir. İnhaler tedavi her yaştaki çocuk
hastada ilk sırada yer alır. Çocuklar yaşlarına uygun bir cihaz ve eğitimle
ilaçlarını inhalasyon yoluyla kullanabilirler. Astım için kullanılan inhaler ilaçlar;
basınçlı ölçülü doz inhaler (ÖDİ), kuru toz inhaler (KTİ) ve nebülizatör için
solüsyonlar şeklinde bulunmaktadır. Çocuğun yaşına göre önerilen inhalasyon
yöntemleri tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4. Astımlı Çocuklarda Yaşa Göre Önerilen İnhalasyon Yöntemleri (1)
Yaş
1. Seçenek
2. Seçenek
0-3 yaş
ÖDİ+Yüz maskeli aracı tüp
Nebülizer
4-6 yaş
ÖDİ+Aracı tüp
Nebülizer
6-12 yaş
ÖDİ+Aracı tüp veya yapabiliyorsa KTİ
Nebülizer
>12 yaş
Kuru toz inhaler (KTİ)
ÖDİ+Aracı tüp
2.1.8. Astımın uzun süreli tedavisi
Hastalık aynı kişide bir dönem kontrol altındayken, sonradan kısmen ya da
tam olarak bozulabilir. Bu nedenle hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre
ilaç çeşidi ve dozu ayarlanır. Kontrol sağlanana kadar doz arttırılır, sonra
“optimal” kontrolü devam ettirecek doza doğru azaltılır. Bu yöntem “basamak
tedavisi” olarak isimlendirilir. Düzenli koruyucu tedavi almayan hastalar kontrol
durumu yerine astım şiddeti açısından değerlendirilirler. Buna göre; hasta
intermittan ise tedavi 1. basamaktan, hafif persistan ise 2. basamaktan, orta
persistan ise 3. basamaktan, şiddetli persistan ise 4-5. basamaktan başlanır (5).
13 Hastaların 5 yaşın altında veya üstünde olmasına göre verilecek basamak
tedavileri tablo 5 ve tablo 6’de özetlendi (1).
Tablo 5. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Altındaki Çocuklarda Tedavi (1)
*İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna gönderilmesi önerilir.
Not: 4-6 hafta içinde klinik düzelme görülmediyse hasta uyumunu ve çevre koşullarını gözden
geçirin.
14 Tablo 6. Astım Tedavisinin Basamakları ve 5 Yaş Üstü Çocuklarda Tedavi (1)
*İKS: İnhaler kortikosteroidler, **Üçüncü basamak sağlık kuruluşuna göndermeyi düşün
*** Sadece tüm kontrol edici tedavilere rağmen astımı kontrol altına alınamayan atopik olduğu
kanıtlanmış olgulara uzman merkezlerce uygulanması önerilmektedir.
15 2.2. Astım Atağı
Öksürük, hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi gibi
semptomların ortaya çıkması astım atağı olarak adlandırılmaktadır (5). Atak tanısı
öykü ve fizik inceleme ile konur. Öyküde; atağın ne zaman başladığı, ne ile
tetiklendiği,
şiddeti,
öncesinde
kullanmakta
olduğu
tedaviler,
önceden
hastane/yoğun bakım yatış öyküsü, son bir yılda acil başvurusu, son üç ayda
sistemik steroid kullanımı sorgulanmalıdır (5).
2.2.1. Astım atak tedavisi
2.2.1.1. Evde astım atak tedavisi
Atak tedavisinin başarısı, tedavinin hastalığın kötüleşmeye başladığı ilk
andan itibaren uygulanması ile yakından ilişkilidir. Bu amaçla hafif ve orta ataklar
için, tedaviye evde başlanması önerilir. Hastalara atakları nasıl ve ne zaman tedavi
edeceğini gösteren yazılı bir eylem planı verilmiş olması, tedaviye evde başlamayı
çok kolaylaştıracaktır.
Tedavi
Bronkodilatörler
Kısa etkili β2 agonistler (SABA): İlk bir saat içinde 20 dakika arayla 2-4 puf
uygulanır. Yanıta göre SABA doz ve sıklığı ayarlanır. Hafif ataklarda 3-4 saat
arayla 2-4 puf, orta ataklarda 1-2 saat arayla 6-10 puf olarak SABA kullanımı
sürdürülür. Kısa etkili bronkodilatörlerin ölçülü doz inhaler formlarının “spacer”
denen bir aracı cihazla verilmesi ile nebülizatörle verilmesi arasında etkinlik farkı
yoktur (41-43).
Steroidler
16 İlk birkaç dozluk SABA tedavisine yanıt vermeyen her hastanın acil servise
başvurması gerekmeyebilir. Hasta, hekimine danışarak veya verilmiş eylem
planına göre sistemik steroide başlayabilir. Sistemik steroidler 0.5-1 mg/kg/gün
prednizolon veya eşdeğeri olarak tedaviye eklenmelidir (44).
2.2.1.2. Acil serviste astım atak tedavisi
Atak tedavisine, atak şiddeti belirlendikten sonra başlanmalıdır. Atağın
şiddeti hastanın ilk görüldüğü andaki fizik muayene ve laboratuvar bulgularına
göre hafif, orta, ağır ve hayatı tehtit edici olmak üzere dört grupta incelenir (Tablo
7). Atağın şiddeti belirlendikten sonra uygun tedaviye hemen başlanmalıdır.
Tablo 7. Astım Atağının Ağırlık Derecesinin Değerlendirilmesi (1).
Bulgu/semptom
Hafif
Orta
Ağır
Nefes darlığı
Eforla, yatabilir
Konuşurken, oturmayı tercih eder
Dinlenmede, öne eğilmiş
Konuşma
Cümleler
Kısa cümleler
Kelimeler
Bilinç
Huzursuz olabilir
Çoğunlukla huzursuz
Çoğunlukla huzursuz
Solunum hızı
Artmış
Artmış
>30/dk
Genellikle yok
Genellikle var
Genellikle var
Hayatı tehdit eden
Çok huzursuz
ve konfüzyon
Yardımcı solunum
kaslarının kullanılması
Torako-abdominal,
paradoks hareket
Hışıltılı solunum
Ekspirasyon sonunda
Belirgin
Belirgin
Sessiz akciğer
Nabız/dakika
<100
100-120
>120
Bradikardi
Pulsus paradoksus
Yok, <10 mmHg
10-25 mmHg
>25 mmHg
PEF
>%80
%60-80
<%60
PaO2 (oda havası)
Normal
>60 mmHg
< 60 mmHg
ve/veya PaCO2
<45 mmHg
<45 mmHg
> 45 mmHg
SaO2 (oda havası)
>%95
%91-95
< %90
Oksijen: Astım atağının ağırlığı ne olursa olsun tüm hastalarda atak sırasında
hipoksemi gelişir. Bu nedenle oksijen saturasyonunu %95’in üzerinde tutacak
şekilde nasal kanül, maske veya hoodla (6-10lt/dak) oksijen verilmelidir.
17 Hızlı etkili inhaler β2-agonistler: Salbutamol nebül, nebülizatör aracılığı ile (0.15
mg/kg/doz; en çok: 5 mg, en az: 1.25 mg/doz) verilmelidir. Bu işlem hastanın
yanıtına göre 1 saat içinde 3 kez tekrarlanabilir.
Sistemik steroid: Ağır-orta atakta, inhaler kısa etkili bronkodilatöre ilk 1 saatte
yanıt yoksa veya yanıt 1-2 saatten uzun devam etmiyorsa, son 3 ayda sistemik
steroid kullanımı varsa ya da hasta sistemik steroid kullanıyorken atağa girdiyse
hemen verilmelidir (5).
İpratropium bromür: Çocuklarda β-2 agonistler ile ipratropium bromürün birlikte
kullanımı
ilaçların
etkinliğini
arttırır.
Hafif
atak
tedavisinde
inhaler
ipratropium’un yeri yoktur.
Metilksantinler: Hafif ve orta şiddete atağı olan çocuklarda kullanılmaz. Şiddetli
ya da hayatı tehdit eden ataklarda bronkodilatör ve steroide yanıt vermeyen
çocuklarda önerilir.
Magnezyum: Hafif ataklarda intravenöz MgSO4‘ın yeri yoktur. Orta-ağır atakta
hastane yatış oranında azalma, SFT’de düzelme, semptomlarda iyileşme
sağlamaktadır (45).
Heliox: Helyum gazı düşük yoğunluğu nedeniyle atakta hava yolunun direncini ve
türbülansını azaltır, oksijen ve karbondioksit difüzyonunu arttırır (5). Sadece ağır
atak veya hayatı tehdit edici ataklarda, klasik tedaviye yanıtı yetersiz olan
hastalarda ek olarak kullanılabilir.
Acil servise atak nedeniyle başvuran hastaların tedavisinde izlenecek yol
tablo 8’da gösterilmiştir (1).
18 Tablo 8. Acil Serviste Atak Tedavisi (1)
2.3. Astım atağında acil servisten eve gönderilme kriterleri
Acil serviste 1-4 saat izlem sonrasında; fizik muayenesi normal olan,
PEF/FEV1 >%70, SpO2>% 95, solunum sıkıntısı olmayan, kısa etkili β-2
19 agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim duymayan, ilaç tedavisine
evde devam edebilecek durumda olan hastalar eve gönderilebilir. Acil servisten
taburcu edilecek hastalarda şu noktalara dikkat edilmelidir (5).
-
Ailenin ilaçları ve aracı tüpü temin ettiğinden emin olunmalıdır
-
Acilde başlanan sistemik steroid tedavisine 3-5 gün devam edilmelidir
-
Bronkodilatör ilaca ihtiyaç olduğu kadar devam edilmelidir
-
İnhaler steroid tedavisi hemen başlanmalı veya devam edilmelidir
-
Atağı tetikleyen faktörler gözden geçirilmelidir
-
Tedavi planı aileye yazılı olarak verilmelidir
-
24 saat sonra kontrole çağrılmalıdır.
2.4. Astım atak sonrası gözlenen nükslerle ilişkili risk faktörleri
Yapılan çalışmalarda, atak tedavisi düzenlenip eve gönderildikten sonra,
yakınmalarında artış olması nedeniyle tekrar doktora başvuruya neden olan risk
faktörleri belirlenmiştir. Bu risk faktörleri; 2 yaşından küçük olma, öncesinde ağır
persistan astım tanısı almış olma, başvurudaki hışıltının 2 günden daha önce
başlamış olması ve son bir yılda astım atağı nedeniyle hastane başvuru sayısının
üç veya daha fazla olmasıdır (6-8). Ayrıca, acilde atak şiddetine uygun tedavinin
verilmemesi ve hastanın evinde devam etmesi gereken ilaçların doğru
seçilmemesi gibi hekimle ilgili nedenler de nükslere neden olabilir. Bu nedenle
astım atağı nedeniyle başvuran hastaların atak şiddetleri doğru şekilde
belirlenmeli ve atak şiddetine uygun tedavi verilmelidir. Hastalar eve
gönderilirken de öyküsünde nüks açısından risk faktörleri olanlar daha yakından
izlenmelidir.
20 3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Olgu Seçimi
Mart 2011- Eylül 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Servisi ve
Çocuk Alerji ve Astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalar
çalışmaya dahil edilmiştir.
Çalışmaya alınma kriterleri: 6 ay ile 17 yaş arasında olup, daha önce doktor
tarafından astım tanısı almış olma, kısa etkili β2 agonistlerle tedavi gerektiren en
az 3 hışıltı atağı öyküsünün olması, başvurudaki atağın hafif ya da orta şiddette
olması.
Dışlanma kriterleri: 6 aydan küçük olma, iki yaşından küçük olup Respiratuar
Sinsiyal Virüs döneminde atak geçiren tüm hastalar, başvuruda atağın ağır olması,
hastaneye yatış gerektiren atak olması, astım tanısına ve/veya hışıltı ataklarına
kronik akciğer hastalığının (kistik fibrozis, bronşektazi, bronkopulmoner displazi)
ya da konjenital kalp hastalığının eşlik etmesi. Ayrıca, prematür doğum öyküsü,
doğum ağırlığının 2500 gramdan düşük olması, β2 agonist ve kortikosteroid
tedavisinin kontrendike olduğu hastalar da çalışmaya dahil edilmediler.
3.2. Çalışma Şekli
Prospektif bir çalışmadır.
3.3. Çalışma Planı
Astım atağı ile çocuk acil servisine ya da çocuk alerji-astım polikliniğine
başvuran hastalar, bu bölümlerde çalışan hekimler tarafından değerlendirildiler.
Doktorlar aileler ile konuşarak önceden hazırlanmış olan anket formlarına,
21 hastaların demografik verileri, özgeçmişleri, astım öyküleri, daha önceki astım
ataklarının özellikleri, kullanmakta oldukları astım ilaçları, acil servise
başvurmadan hemen önce kullandıkları atak ilaçlarını kaydettiler (EK-1). Ayrıca
doktorlar, hastaların fizik muayene bulgularını, acil serviste uyguladıkları
tedavileri ve eve gönderirken yazdıkları reçeteleri de anket formlarına kaydettiler.
Astım atağı ile başvuran hastaların başvurudaki atak şiddeti GINA rehberine göre
belirlenmiştir (5). Hastaneye yatış kararı; hastanın öyküsü, risk faktörleri, tedaviye
yanıtı ve son aldığı bronkodilatörden sonra 3-4 saatlik gözlem süresince iyilik
halinin devamlılığı dikkate alınarak verilmiştir. Tedavileri düzenlenip eve
gönderilen hastaların yakınmalarında artış olması ya da tedaviye rağmen
yakınmalarında gerileme olmaması durumunda tekrar doktora başvurmaları
tavsiye edilmiştir.
Acil servisten veya alerji-astım polikliniğinden tedavileri düzenlenen
hastalar, eve gönderildikten sonra ebeveynler, 3. ve 7. günlerde primer araştırmacı
(E.T) tarafından telefon ile aranarak 2 ayrı görüşme yapılmıştır. Bu görüşmelerde
ailelerle konuşularak öksürük, hışıltı ve nefes darlığı gibi semptomların
devamlılığı, ilaç kullanımı ve tekrar doktora başvuru olup olmadığı sorularak
anket tamamlanmıştır.
3.4. Tanımlamalar
Nüks: Atak tedavisi düzenlenip eve gönderilen hastalarda, şikayetlerde artış
olması ya da tedaviye rağmen şikayetlerin gerilememesi nedeniyle tekrar doktora
başvuru nüks olarak tanımlanmıştır.
22 Kontrol edici tedavi: Astımı kontrol altına almak için uzun süre kulanılan inhaler
kortikosteroidler, lökotrien reseptör antagonistleri ve uzun etkili β2 agonistlerinden
birinin ya da birkaçının birlikte kullanılması olarak tanımlandı.
Astım şiddeti: Yeni tanı alan ya da astım tanısı olup düzenli kontrol edici tedavi
kullanmayan hastalarda son 4-8 haftadaki yakınmalarının durumu göz önüne
alınarak, hastalık GINA rehberine göre intermittan, hafif persistan, orta persistan
ve ağır persistan astım olarak sınıflandırılmıştır.
Astım kontrolü: Düzenli kontrol edici tedavi alan hastalar GINA rehberine göre
yakınmalarının durumu göz önüne alınarak kontrollü, kısmi kontrollü ve
kontrolsüz astım olarak sınıflandırılmıştır.
Astım atak şiddeti: Astım atağı nedeniyle başvuran hastaların fizik muayene ve
laboratuvar bulgularına göre atak şiddeti GINA rehberine göre hafif, orta, ağır ve
hayatı tehdit eden atak olarak sınıflandırılmıştır.
3.5. Etik Kurul Onayı
Çalışmamıza; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu, 25 Mayıs 2011
tarihli ve 197 sayılı kararı ile onay vermiştir.
3.6. İstatistiksel Değerlendirme
Verilerin analizi SPSS for Windows 15.0 paket programında yapılmıştır.
Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya
ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler ise gözlem sayısı
ve (%) olarak gösterilmiştir. Tek yönlü analiz ile çocuk alerji-astım polikliniğinde
görülen hastalar ile çocuk acil servisinde görülen hastalar karşılaştırılmıştır.
Karşılaştırması yapılan değişkenler: Astım atağı nedeniyle hastanede yapılan
23 müdahalede verilen tedaviler, hasta eve gönderilirken verilen tedaviler, hastanın
takiplerinde 3. ve 7. gündeki şikayetlerin devamlılığı (öksürük, nefes darlığı,
hışıltı v.b.), şikayet nedeniyle uyanılan gece sayısı ve nüks oranı olmuştur.
Bağımsız iki örneklem arasında ortancaların karşılaştırılmasında Mann Whitney U
testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler Pearson’un Ki-Kare veya Fisher’in
Kesin Sonuçlu Ki-Kare testiyle değerlendirilmiştir. Bağımlı iki örneklem
arasındaki oranların karşılaştırılmasında McNemar testi kullanılmıştır. Sonuçlar
p<0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
24 4. BULGULAR
4.1. Demografik özellikler
Çalışmamız süresince, astım atağı tanısıyla çocuk acil servisine veya
çocuk alerji-astım polikliniğine 816 olgu başvurmuştur. Çalışma kriterlerini
karşılayan ve izlemlerinde kendilerine ulaşılabilen toplam 662 hasta çalışmaya
dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların 446 (%67.4)’sı çocuk alerji-astım
polikliniğinde, 216 (%32.6)’sı çocuk acil servisinde görülmüştür (şekil 2). Alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların %78’i daha önce astım tanısı almışken,
acil serviste görülen hastaların ise %22’si daha önce astım tanısı almıştı.
Astım atağı nedeniyle başvuran
(n: 816 )
Çalışma dışı bırakılan
Ağır atak: 62
Çocuk alerji-astım polikliniği
Çocuk acil servisi
n:484
n:270
Ulaşılamayan: 38
Ulaşılamayan: 54
Çalışmayı tamamlayan
Çalışmayı tamamlayan
n:446
n:216
Şekil 2. Astım Atağı ile Başvuran Hastaların İzlem Şeması
25 Atak şiddeti hastaların, %54.1 (n=441)’inde hafif, %38.3 (n=313)’ünde
orta, %7.2 (n=59)’sinde ağır ve %0.4 (n=3)’ünde çok ağır şiddette idi. Hafif
şiddete atak tanısı konulan hastaların %31.8 (n=124)’i, orta şiddete atak tanısı
konulan hastaların ise %30.4 (n=83)’ü başvuru öncesi kısa etkili β-2 agonist
(bronkodilatör) tedavisi almıştı (tablo 9).
Tablo 9. Atak Şiddetine Göre Başvuru Öncesi Kısa Etkili β-2 Agonist Kullanımı
Tüm hastalar
(n:662)
Çocuk acil servisi Çocuk alerji-astım polikliniği
(n:216)
p
(n:446)
Hafif, n (%)
124 (31.8)
14 (16.9)
110 (35.9)
<001
Orta, n (%)
83 (30.4)
30 (22.6)
53 (37.9)
<001
Total, n (%)
207 (31.3)
44 (20.4)
163 (36.5)
<001
Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 69.19 (±47.37) ay olup, çocuk
acil servisinde görülen hastaların yaş ortalaması 47.04 (±37.02) ay, çocuk alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların yaş ortalaması 79.9 (±48.15) aydı (p<001).
Hastaların 429 (%64.8)’u erkek, 233 (%35.2)’ü kız idi. 84 (%12.7) hastanın
intrauterin dönemde, 128 (%19.3) hastanın ise evde sigara ile tamas öyküsü vardı.
Hastaların 437 (%66)’sine başvuru öncesi astım tanısı konulmuştu. 145 (%21.9)
olguda eşlik eden başka bir alerjik hastalık (alerjik rinit %18.4, atopik egzema
%4.2) mevcuttu. 84 (%12.7) olgunun da ebeveyninde astım tanısı mevcuttu.
Hastaların %48.5’i alerji-astım polikliniğinde düzenli takipteydi ve %43.5’i
düzenli kontrol edici ilaç alıyordu. Düzenli takipleri olan hastaların 134 (%41.7)’ü
hastaneye başvurudan önce evde bronkodilatör almıştı. Çalışmaya dahil edilen
26 hastaların %78.9’u il merkezinden, %16.3’ü ilçeden ve %4.8’i il dışından
başvurmuştu (tablo 10).
Tablo 10. Hastaların Demografik Özellikleri
n (%)
Yaş (ay), mean (±SD)
69.19 (±47.37)
Cinsiyet
Erkek
429 (64.8)
Kız
233 (35.2)
Prenatal sigara maruziyeti
84 (12.7)
Pasif sigara maruziyeti
128 (19.3)
Anne sütü ≥ 6 ay
533 (80.5)
Ebeveynde astım
84 (12.7)
Önceden astım tanısı olan
437 (66.0)
Eşlik eden atopik hastalık
145 (21.9)
Atopik egzema
28 (4.2)
Alerjik rinit
122 (18.4)
Alerji uzmanı tarafından düzenli takip
321 (48.5)
Son 3 aydır düzenli kontrol edici tedavi
288 (43.5)
Yaşadığı yer
Şehir merkezi
522 (78.9)
İlçe
108 (16.3)
İl dışı
32 (4.8)
Başvuru sırasında düzenli kontrol edici tedavi almayan 374 (%56.5)
hastanın 161 (%24.3)’ine intermittan, 149 (%22.5)’una hafif persistan, 49
(%7.4)’una orta persistan ve 9 (%1.4)’una ağır persistan astım tanısı konulmuştur.
27 Düzenli kontrol edici tedavi alan 288 (%43.5) hastanın 83 (%12.5)’ü kontrollü,
195 (%29.5)’i kısmi kontrollü ve 16 (%2.4)’sı kontrolsüz astım olarak kabul
edilmiştir. Son bir yıl içinde hastaların 330 (%49.8)’unun ataklar arasında efor
dahil yakınmasının olmadığı, 160 (%24.2)’ının sadece eforla, 54 (%8.2)’ünün
koku, soğuk hava, sigara dumanı ile ve 118 (%17.8)’inin de efor, koku, sigara
dumanı ve soğuk hava ile yakınmalarının tetiklendiği öğrenilmiştir. Astım şiddeti
ve kontrolü açısından çocuk acil servisinde görülen hastalar ile çocuk alerji-astım
polikliniğinde görülen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu
(sırasıyla p=0.072, p=0.304) (Tablo 11).
Tablo 11. Hastaların Astım Şiddet ve Hastalık Kontrol Düzeyleri
Çocuk acil servisi
Çocuk alerji-astım
(n: 216)
polikliniği (n: 446)
Astım şiddeti
İntermittan
75 (34.7)
86 (19.3)
Hafif
68 (31.5)
81 (18.2)
Orta
14 (6.5)
35 (7.8)
Ağır
2 (0.9)
7 (1.6)
Kontrollü
19 (8.8)
64 (14.3)
Kısmi kontrollü
37 (17.1)
158 (35.4)
Kontrolsüz
1 (0.5)
15 (3.4)
Yok
136 (63.0)
194 (43.5)
Sadece eforla (a)
43 (19.9)
117 (26.7)
Soğuk hava, sigara, kötü koku ile (b)
16 (7.4)
38 (8.5)
Her ikisi (a+b)
21 (9.7)
97 (21.7)
Persistan
p=0.072*
Astım kontrolü
p=0.304†
Ataklar arası yakınmalar
*p: Astım şiddeti arasındaki fark
†p: Astım kontrol düzeyi arasındaki fark
28 Hastalar son 3 aydır kullandıkları kontrol edici ilaçlar açısından
incelendiğinde; 238 (%36) hasta sadece inhaler kortikosteroid, 114 hasta (%17.2)
sadece montelukast, 73 (%11) hasta inhaler kortikosteroid ve montelukast, 31
hasta (%4.7) inhaler kortikosteroid ve uzun etkili β2 agonist tedavisi alıyordu. 9
olgu (%1.4) ise inhaler kortikosteroid, uzun etkili β2 agonist ve montelukastı
birlikte alıyordu. Hastaların 374 (%56.5)’ü düzenli kontrol edici tedavi almıyordu
(tablo 12).
Tablo 12. Hastaların Son 3 Ayda Düzenli Kullandığı Kontrol Edici İlaçlar
Kontrol edici tedavi n (%) Kullanmayan
374 (56.5)
İnhaler kortikosteroid (İKS)
238 (36)
Montelukast
114 (17.2)
Uzun etkili β2 agonist
31 (4.7)
İKS +Montelukast
73 (11)
İKS+Uzun etkili β2 agonist
31 (4.7)
İKS+Montelukast+Uzun etkili β2 agonist 9 (1.4) Hastaların, atak yakınmaları başladıktan sonra hastaneye başvurma
süresinin ortancası 4 gün olup, bu süre 1 gün ile 60 gün arasında değişiyordu.
Alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların başvuru öncesi yakınmaların
ortanca süresi 4.5 (min-max:1-60) gün iken, acil serviste görülen hastaların
yakınmalarının ortanca süresi ise 3 (min-max:1-30) gün idi ve aralarındaki fark
istatistiksel olarak anlamlıydı (p<001). Son 1 yıldaki atak sayısına bakıldığında,
29 hastaların son bir yılda ortanca atak sayısı 2 olup, aralık hiç atak geçirmeme ile 7
atak geçirme arasında değişiyordu. Son 1 yıldaki geçirilen atağın sayı, şiddet ve
süresiyle ilgili veriler tablo 13’de verilmiştir.
Tablo 13. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Olguların Şikayet Süreleri ve Son 1
Yılda Geçirmiş Oldukları Atakların Demografik Özellikleri
Atak yakınmalarının başlama süresi, ortanca (min-max)*, gün
4 (1-60)
Son atak geçirme zamanı, ortanca (min-max), gün
90 (15-1440)
Son 1 yılda atak sayısı, ortanca (min-max)
2 (0-7)
Son 1 yılda sistemik steroid gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max)
0 (0-6)
Son 1 yılda hastane yatışı gerektiren atak sayısı, ortanca (min-max)
0 (0-3) *min-max: minimum-maximum
Çalışmaya alınan hastalarda en sık görülen ilk başvuru yakınması öksürük
(%99.2) olmuştur. En az görülen başvuru yakınması ise göğüs ağrısı ya da
göğüste sıkışma hissidir (%2.7). Astım atağı tanısı konulan hastaların doktora
başvuru sırasındaki yakınmaları tablo 14’de verilmiştir.
Tablo 14. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastaların Yakınmaları (n: 662)
Yakınmalar
n (%)
Gündüz öksürüğü
657 (99.2)
Gece öksürüğü
616 (93.1)
Hışıltı
457 (69)
Nefes darlığı
122 (18.4)
Göğüs ağrısı
18 (2.7)
Balgam çıkarma
78 (11.8)
30 4.2. Çocuk acil servisi veya çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı
nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedaviler
Orta şiddete atakla başvuran hastaların ilk tedavileri sırasında sistemik steroid
alma oranının çocuk alerji-astım polikliniğinde %97.8, çocuk acilde %90.9 olduğu
görülmüştür (p=0.026) (tablo 15).
Tablo 15. Orta Şiddeteki Ataklarda Sistemik Steroid Verilme Oranı
Sistemik steroid verilme, n(%)
Çocuk acil
Çocuk alerji-astım
servisi (n:132)
polikliniği (n:139)
120 (90.9)
136 (97.8)
p
0.026
Hafif atak ile başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler
açısından incelendiğinde; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalara kısa
etkili β2 agonistlere ek olarak daha fazla oranda inhaler steroid ve montelukastın
verildiği görülmüştür (p<0.001 ve p=0.003). Orta şiddette atakla başvuran hastalar
eve
gönderilirken;
alerji-astım
polikliniğinde
değerlendirilen
hastaların
%96.4’üne, acil serviste değerlendirilen hastaların ise %75.9’una sistemik steroid
reçetesi verilmiştir (p<0.001). Benzer şekilde eve yazılan reçetelerde kısa etkili β2 agonistlere inhaler steroid eklenmesi durumunun, alerji-astım polikliniğinde
değerlendirilen hastalarda daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.001). Astım atağı
nedeniyle başvuran hastalar eve gönderilirken verilen tedaviler tablo 16’da
özetlenmiştir
31 Tablo 16. Astım Atağı Nedeniyle Başvuran Hastalara, Eve Gönderilirken Reçete
Edilen İlaçlar
Çocuk acil servisi
Çocuk alerji-astım
(n:216)
polikliniği (n:446)
p
Hafif atak
Kısa etkili β2 agonist
83 (100)
306 (100)
İnhaler kortikosteroid
24 (28.9)
266 (86.9)
<0.001
Sistemik steroid
8 (9.6)
20 (6.5)
0.465
Montelukast
5 (6)
64 (20)
0.003
Antibiyotik
10 (12.0)
25 (8.2)
0.379
Kısa etkili β2 agonist
133 (100)
140 (100)
İnhaler kortikosteroid
42 (31.6)
121 (86.4)
<0.001
Sistemik steroid
101 (75.9)
135 (96.4)
<0.001
Montelukast
20 (15)
33 (23.6)
0.103
Antibiyotik
15 (11.3)
7 (5)
0.092
Orta atak
Eve gönderilirken doktor tarafından evde devam edilecek ilaçların nasıl
kullanılacağını gösteren bir haraket planının yazılı olarak verilmesi açısından
hastalar incelendiğinde, acil serviste görülen hastaların 33 (%15.3)’üne bu plan
verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların ise 252
(%56.5)’sine verilmiştir (p<0.001).
4.3. Astım atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları ve nüks
oranları
4.3.1. Acil serviste tedavileri düzenlenen hastaların izlem sonuçları
32 Hastalar
devamlılığı
eve
açısından
gönderildikten
sonraki
değerlendirildiğinde;
üçüncü
%81’inde
günde
yakınmaların
gündüz
öksürüğü,
%43’ünde gece öksürüğü, %32’sinde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. İlk 3
gün içinde yakınmalarda artış ya da değişiklik olmaması nedeniyle 29 (%13.4)
hasta tekrar doktora başvurmuş ve nüks olarak kabul edilmiştir. Bunların %6.9
(n=2)’unun 1. günde, %20.7 (n=6)’sinin 2. günde ve %72.4 (n=21)’ünün 3.
günde tekrar doktora başvurduğu görülmüştür (tablo17).
Tablo 17 Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların Yakınmaları
(n:216)
Yakınmalar
Başvuruda
n (%)
3. günde
n (%)
Gündüz öksürüğü
215 (99.5)
175 (81)
Gece öksürüğü
201 (93.1)
93 (43.1)
Hışıltı
182 (84.3)
70 (32.4)
Nefes darlığı
43 (19.9)
1 (0.5)
Nüksle başvuru süresi
29 (13.4)
1.gün
2 (6.9)
2.gün
6 (20.7)
3.gün
21 (72.4)
Acil serviste tedavi edilip eve gönderilen hastalar 7. günde yakınmaların
devamlılığı açısından incelendiğinde; %17.1’inde gündüz öksürüğü, %9.6’sında
gece öksürüğü, %4.8’inde de hışıltının devam ettiği görülmüştür. 4.-7. günler
arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik olmaması nedeniyle 14
(%7.5) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Geç dönem nüks olarak kabul edilen bu
33 hastaların %14.3 (n=2)’ü 4. günde, %7.1 (n=1)’i 5. günde, % 42.9 (n=6)’u 6.
günde, % 35.7 (n=5)’si de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 18).
Tablo 18. Astım Atağı ile Çocuk Acil Servisine Başvuran Hastaların 4.-7.
Günlerdeki Yakınmaları
Yakınmalar
Başvuruda (n:216)
7. günde (n:187)*
n (%)
n (%)
Gündüz öksürük
215 (99.5)
32 (17.1)
Gece öksürük
201 (93.1)
18 (9.6)
Hışıltı
182 (84.3)
9 (4.8)
Nefes darlığı
43 (19.9)
1 (0.5)
14 (6.5)
Nüksle başvuru süresi
4.gün
2 (14.3)
5.gün
1 (7.1)
6.gün
6 (42.9)
7.gün
5 (35.7)
*İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7.günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır.
4.3.2. Alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenen hastaların izlem
sonuçları
Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen
hastaların
üçüncü
gündeki
yakınmalarının
devamlılığına
bakıldığında;
%63.9’unun gündüz öksürüğü, %30’unun gece öksürüğü, %11.7’sinin hışıltısı
devam etmiştir. Bu hastalardan tekrar doktora başvuran olguların sayısı 25 (%5.6)
idi. Bunların % 8 (n=2)’i 1. gün de, % 28 (n=7)’i 2. gün de, % 64 (n=16)’ü 3. gün
de başvurmuştur (tablo 19).
34 Tablo 19. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların
İlk Üç Gündeki Yakınmaları (n:446)
Yakınmalar
Başvuruda
3. günde
n (%)
n (%)
Gündüz öksürüğü
442 (99.1)
285 (63.9)
Gece öksürüğü
415 (93)
134 (30)
Hışıltı
275 (61.7)
52 (11.7)
Nefes darlığı
79 (17.7)
8 (12.1)
Nüksle başvuru süresi
25 (5.6)
1.gün
2 (8)
2.gün
7 (28)
3.gün
16 (64)
Çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavileri düzenlenip eve gönderilen
hastaların yedinci gündeki yakınmalarının devamlılığına bakıldığında; %17.1’inin
gündüz öksürüğü, %9.3’nün gece öksürüğü ve %6.2’sinin hışıltısının devam ettiği
görülmüştür. 4.-7. günler arasında yakınmalarında artış olması ya da hiç değişiklik
olmaması nedeniyle 36 (%8.6) hasta tekrar doktora başvurmuştur. Bunların %
13.9 (n=5)’u 4. günde, %22.2 (n=8)’si 5. günde, %30.6 (n=11)’sı 6. günde, %
33.3 (n=12)’ü de 7.günde başvurmuşlardır (tablo 20).
35 Tablo 20. Astım Atağı ile Çocuk Alerji-Astım Polikliniğine Başvuran Hastaların
4.-7. Günlerdeki Şikayet Durumları
Yakınmalar
Başvuruda (n:446)
n (%)
7. günde (n:421)*
n (%)
Gündüz öksürüğü
442 (99.1)
72 (17.1)
Gece öksürüğü
415 (93)
39 (9.3)
Hışıltı
275 (61.7)
26 (6.2)
Nefes darlığı
79 (17.7)
5 (1.2)
36 (8.6)
Nüksle başvuru süresi
4.gün
5 (13.9)
5.gün
8 (22.2)
6.gün
11 (30.6)
12 (33.3)
7.gün
*İlk üç günde nüks olan olgular, 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır.
Astım atağı ile başvuran hastalar üçüncü günde nüks açısından
karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda nüks
oranlarının daha düşük olduğu izlenmiştir (p=0.001) (tablo 21).
Tablo 21.Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde Değerlendirilen
Hastaların İlk Üç Gündeki Yakınma ve Nüks Durumu
Yakınmalar
Çocuk acil servisi
n (%)
Çocuk alerji-astım polikliniği
p
n (%)
Gündüz öksürük
175 (81)
285 (63.9)
<0.001
Gece öksürük
93 (43.1)
134 (30)
0.001
Hışıltı
70 (32.4)
52 (11.7)
<0.001
Nefes darlığı
1 (0.5)
8 (1.8)
0.284
Nüks
29 (13.4)
25 (5.6)
0.001
36 Astım atağı nedeniyle çocuk acil servisine ve çocuk alerji-astım
polikliniğine
başvuran
hastalar
4.-7.
günler
arasında
nüks
açısından
karşılaştırıldığında; çocuk alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen hastalar ile
çocuk acil serviste tedavi edilen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark bulunmadığı anlaşılmıştır (p>0.05) (tablo 22).
Tablo 22. Çocuk Acil Servisi ve Çocuk Alerji-Astım Polikliniğinde
Değerlendirilen Hastaların 4.-7. Günlerdeki Yakınma ve Nüks Durumu
Yakınmalar
Çocuk acil servisi
Çocuk alerji-astım
(n: 187 )
polikliniği (n:421)
p
Gündüz öksürük
32 (17.1)
72 (17.1)
0.998
Gece öksürük
18 (9.6)
39 (9.3)
1.000
Hışıltı
9 (4.8)
26 (6.2)
0.633
Nefes darlığı
1 (0.5)
5 (1.2)
0.672
Nüks
14 (6.5)
36 (8.6)
0.779
*İlk üç günde nüks olan olgular 4.-7. günler arasındaki değerlendirmeye alınmamıştır.
Çocuk acil servisi ve çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar ilk
3 gün içinde ve 4.-7. günler arasında nüks oranları açısından kendi içlerinde de
incelenmiştir. Acil serviste görülen hastaların nüksleri ilk 3 günde daha fazlayken
(p<0.001), alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların 4.-7. günler arasındaki
nükslerinin daha fazla (p=0.004) olduğu görülmüştür (tablo 23).
37 Tablo 23. İlk 3 gün ve 4.-7. günler arasındaki nüksler
İlk 3 gün
4.-7. günler
p
Çocuk acil servisi (n:132)
29 (13.4)
14 (6.5)
<0.001
Çocuk alerji-astım polikliniği (n:139)
25 (5.6)
36 (8.6)
0.004
Nükslerle ilgili sonuçları daha sağlıklı yorumlayabilmek için erken ve geç
nüks ayrımı yapmadan hastaların ilk 7 gün içindeki nüks durumları da ayrıca
incelenmiştir. Bu değerlendirmede de; çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen
hastaların %13.7’sinde nüks olmuşken, çocuk acil serviste tedavi edilen hastaların
%19.9’unda nüks geliştiği ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu
görülmüştür (p=0.039). Ayrıca, en önemli atak habercisi olarak kabul edilen
“yakınmalara bağlı gece uykudan uyanma” sayısının, çocuk acil serviste görülen
hastalarda daha fazla olduğu görülmüş ve aradaki bu fark da istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0.010) (tablo 24).
Tablo 24. Hastaların İlk 7 Gün İçerisinde Nüks Oranları ve Öksürük ile Uyanılan
Gece Sayısı
İlk 7 günde
Nüks
Çocuk acil
Çocuk alerji-astım
p
servisi (n:216)
polikliniği (n:446)
43 (19.9)
61 (13.7)
0.039
0.61 (±1.00)
0.41 (±0.83)
0.010
Yakınmalar nedeniyle
uyanılan gece sayısı, ortalama (±SD)
38 5. TARTIŞMA
Astım, tüm dünyada ve ülkemizde sıklığı giderek artan kronik bir
hastalıktır (10). Toplumun büyük bir kısmını etkileyen bu hastalık, tedavi
edilebilir olmasına rağmen, acil başvuru ve hastane yatış nedenleri arasında en üst
sıralarda yer almaktadır (46). Tüm astımlı hastalarda hafif ya da şiddetli atak
gelişme riski vardır. Bu durum, hastalığın morbidite ve mortalitesini belirleyen en
önemli faktörlerden biridir. Astım tedavisinde de en önemli amaç, atakları
önleyerek hastalığı kontrol altına almaktır. Astım atağıyla gelen bir hastada atak
şiddeti hemen belirlenmeli ve bu doğrultuda tedaviye başlanılmalıdır.
Önceden yapılan çalışmalarda da atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle
ilgili bazı risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır. Bu risk faktörlerinden en
önemlileri; persistan astım olması, 2 yaşından küçük olma ve bir önceki yılda atak
nedeniyle hastaneye sık başvuru olmasıydı. Bu araştırmalardan farklı olarak,
çalışmamızda nüks açısından hastanın değerlendirildiği departmanın önemi ilk
kez belirlenmeye çalışılmıştır.
5.1. Demografik veriler, yakınmalar ve uygulanan tedaviler
5.1.1. Kliniklere başvuran hasta sayıları ve cinsiyet
Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil
Servisi ve Çocuk Alerji-Astım polikliniğine astım atağı tanısıyla başvuran toplam
816 hasta değerlendirilmiştir. Bu hastaların 270’i çocuk acil servisinde, 484’ü
çocuk alerji-astım polikliniğinde görülmüştür. Hastanemizin çocuk acil servisine
mesai saatlerinde başvuran tüm hastaların alerji-astım polikliniğine konsulte
edilmesi ve astım atağı ile başvuran tüm hastalara alerji-astım polikliniğinde
39 randevusuz bakılması nedeniyle, alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların
sayısı yaklaşık iki kat daha fazlaydı. Atakla gelen tüm hastaların yaş ortalaması
69.1 ay olup, % 64.8’i erkekti. Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli
bir risk faktörüdür. Astım prevalansı 14 yaşından küçük erkek çocuklarda, kız
çocuklarına göre yaklaşık 2 kat daha yüksektir (5). Prevalans, kızlarda puberteden
sonra artmaktadır. Çalışmamızda da erkek cinsiyet oranı kızlardan daha fazlaydı.
5.1.2. Başvurudaki yakınmalar
Astım atağıyla başvuran hastalarda görülen başlıca semptom ve bulgular;
öksürük, hışıltı, dispne, takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz
ve bilinç değişikliğidir. Astım ataklarında bu bulguların hepsi aynı anda
bulunmayabilir. Hasta sadece öksürükle gelebileceği gibi, birkaç yakınma değişik
derecede bir arada da görülebilir. To ve ark.’larının (47) çalışmasın da, atak ile
başvuran çocuklarda en sık başvuru yakınması %96.6 ile öksürüktü ve bunu
%86.6 ile hışıltı takip ediyordu. Benzer şekilde çalışmamızda da en sık başvuru
şikayeti öksürüktü. Bu şikayeti %69 ile hışıltı ve %18.4 ile nefes darlığı
yakınması izliyordu. Skytt ve ark.’larının (48) yaptıkları çalışmada 414 astımlı
annenin çocuğu doğumdan itibaren 7 yaşına kadar izlenmiştir. Çalışmayı 313
hasta tamamlamıştır. 7 yaşına geldiklerinde bunların 47 (%15)’si astım tanısı
almıştır. Bu çocukların hastaneye başvurularındaki yakınmaları geriye dönük
olarak incelenmiştir. Sanılanın aksine astım tanısı konulan çocukların ilk 3 yaşta
hastane başvurularında doktor tanılı hışıltılarının olması 7 yaşında aldıkları astım
tanısıyla ilişkili bulunmamıştır. Buna karşın, öksürük gibi hışıltı dışı yakınmaların
7 yaşında astım tanısı almalarıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Bu araştırmacılar,
40 her astım atağında hışıltı olması gerekmediğini, atakların tek başına öksürükle
seyredebileceğini ve bu durumun küçük yaşta astım tanısı koyarken göz önünde
bulundurulması
gerektiğini
vurgulamışlardır.
Hışıltı
bizim
hastalarımızın
%69’unda varken, öksürük %99.4’ünde mevcuttu.
5.1.3. Astım atağından önce yakınmaların süresi
Astım atakları her zaman aynı sürede ortaya çıkmayabilir. Bazı ataklar yavaş
seyirlidir, günler içinde ortaya çıkar. Bazı ataklar da çok ani ve şiddetli bir şekilde
başlayabilir. Çalışmamızda atak öncesi yakınmaların başlama süresi ortalama 6.4
gün olup, 4-60 gün arasında değişmekteydi. Alerji-astım polikliniğine başvuran
çocukların çoğu (%78) daha önce astım tanısı almış olan hastalardı. İlginç olarak,
bunlarda başvuru öncesi yakınma sürelerinin daha uzun olduğu ve bu hastaların
hekime daha geç başvurdukları görüldü. Başvuru öncesi yakınma sürelerinin uzun
olmasını birkaç şekilde açıklayabiliriz. Çocuğu astım tanısı almış olan ailelerin
zaman geçtikçe yakınmalara alışması ya da önemsememesi nedeniyle atağın
ilerlemesi hekime geç başvurunun bir nedeni olabilir. Ailelerle ilgili bu durumun
tam tersi de mümkün olabilir. Çocuğu astım tanısı alan ailelere her merkezde
hastalıkla ilgili eğitim verilmesine rağmen, ailelerin bu eğitimden yararlanamayıp
atak yakınmalarını tam olarak fark edememeleri de geç başvurular için bir neden
olabilir. Diğer taraftan aileler, yakınmaları başlıyan çocukları öncelikle daha
kolay ulaşabildikleri birinci basamak hekimlerine götürmektedir. Birinci basamak
hekimleri de özellikle çok şiddetli olmayan astım ataklarını tam olarak
değerlendiremezlerse hasta sonunda acile başvurmak durumuna gelebilir. Bizim
41 sonuçlarımız, astım tanısı alan çocuklarda aile ve hekim eğitiminin günümüzde
bile yetersiz kaldığına işaret etmesi açısından düşündürücü bulunmuştur.
5.1.4. Başvurudan önce hastaların evde uyguladıkları tedaviler
Yaptığımız incelemede, hastaların % 41.2’si orta derecede şiddetli atakta
olmalarına rağmen, bunların sadece %30.4’ü evde bronkodilatör kullanmaya
başlamıştı. Çalışmamızda astım atağı ile başvuran tüm hastaların üçte ikisi daha
önce astım tanısı almış olan çocuklardı. Ayrıca, bunların yaklaşık dörtte üçü de
alerji-astım polikliniğinde düzenli takip edilen hastalardı. Astım kliniklerinde
ebeveynlere evde atak tedavisine nasıl başlanacağı öğretilmektedir. Alerji-astım
polikliniğinde düzenli takibi olan hastalarımızın evde atak tedavisi uygulamayı
bilen hastalar olması gerektiğini öngörmemize rağmen, bu çocukların sadece %
36.5’ine evde tedavi başlanmış olduğunu saptadık. Bu sonuç, astımlı hasta
ebeveynlerinin
hastalık
konusundaki
bilgilerinin
yetersiz
olduğunu
göstermektedir. Zhao ve ark.’ları (49), astımlı hastalarının son 1 yıldaki hastalık
kontrolünü değerlendirmek amacıyla 50 sorudan oluşan anket çalışması
yapmışlardır. Bu anket soruları içinde hastaların ve/veya ailelerin astım
konusundaki bilgi düzeylerini de ölçen sorular mevcuttu. Araştırmacılar, astımla
ilgili bilgileri yetersiz olan ailelerin çocuklarının son 1 yılda daha sık atak
geçirdiklerini görmüşlerdir. Astım kontrol düzeyinin ailelerin astım konusundaki
bilgi eksikliğinden etkilendiği bu araştırmada da tespit edilmiştir. Bu bulgular,
hastaların ve/veya ailelerin hastalık konusunda yeterli bilgi sahibi olabilmeleri
için belki de tekrarlayan eğitimler verilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Bu
42 şekilde hem uzun dönem hastalık kontrolü daha iyi sağlanacak hem de atak
tedavisi daha erken başlanmış olacaktır.
5.1.5. Başvuruda atak şiddetti
Tüm ataklarda öncelikle atağın şiddeti değerlendirilip daha sonra buna uygun bir
tedavinin acilen başlanması hayati önem taşır. Çünkü atak şiddeti arttıkça yaşamı
tehdit eden solunum yetmezliği riski ortaya çıkar. Atak şiddeti açısından
bakıldığında; 441 (% 54.1) hasta hafif, 313 (%38.3) hasta orta şiddette atak tanısı
almıştır. Tüm hastalarımızın yarısında atakların hafif şiddette olması dikkatimizi
çekmiştir. Stevens ve ark.’larının (7) çalışmasında, atak ile gelen hastaların
yaklaşık dörtte üçünün intermittan ya da hafif persistan astım olduğu belirtilmiştir.
Benzer şekilde çalışmamızda da atak ile başvuran hastaların yarısından fazlası
intermittan/hafif persistan astımdı. Bu sonuçlar astımlı hastaların atak geçirme
sıklığına astım şiddetinin etki etmediğini, hatta hafif şiddetteki hastalarda daha
fazla atak olabildiğini göstermektedir.
Bizim çalışmamızda hafif atak olarak tanımlanan 441 hastanın hepsinin
gerçekten hafif atakta olup olmadığından emin olamadık. Çünkü yapılan
sorgulamada hafif atak olarak tanı alan tüm hastalarımızın yaklaşık üçte birinin
(%31.2) başvurudan hemen önce evde kısa etkili β2 agonist (bronkodilatör)
tedavisi aldığı saptanmıştır. Βeta-2 agonist ilaçların bronşlarda dilatasyon yapıcı
etkileri 4-6 saat süreyle devam eder. Bu nedenle başvurudan hemen önce
bronkodilatör alarak doktora gelen hastalarda, hekim atak şiddetini belirlerken
hata yapabilir. Atak şiddetinin en baştan yanlış belirlenmesi uygulanacak tedavide
de eksikliğe yol açar ve nükslerin daha fazla görülmesine neden olabilir. Bundan
43 dolayı atak şiddetini sağlıklı bir şekilde değerlendirebilmek için, hastaların
başvurudan 6 saat öncesine kadar kullandıkları ilaçlar ayrıntılı bir şekilde
sorgulanmalıdır. Özellikle hafif atak olarak kabul edilen hastalarda bu sorgulama
daha da önem kazanmaktadır. Bizim hafif atak olarak sınıflandırılan
hastalarımızın %31.2 sinin de bronkodilatör kullanarak gelmiş olması sınıflamada
hata yapılmış olabileceğini düşündürmektedir.
5.1.6. Eşlik eden alerjik hastalıklar
Astım ve alerjik rinit sıklıkla bir arada bulunan hastalıklardır (50,51).
Hastalarımızın %18.4’üne alerjik rinit eşlik ediyordu. Bu oranının düşük olmasını,
çalışmaya aldığımız hastalarımızın yaş ortalamasının küçük olmasından
(ortalama: 69.1 ay) kaynaklandığını düşünüyoruz. Yapılan çalışmalar, eşlik eden
alerjik rinitin tedavi edilmesinin astım yakınmalarında da düzelme sağladığını
göstermiştir (52, 53). Bu nedenle atakla başvuran hastalarda alerjik rinit de
araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.
5.1.7. Sigara maruziyeti
Sigara dumanı özellikle ev içi hava kirliliğinin en önemli nedenidir. Sigara
dumanıyla teması olan hastalarda astımın kontrol altına alınması zordur. Ayrıca,
böyle hastalarda solunum fonksiyonlarında azalma olur, atak sıklığı ve hastaneye
yatış riski artar (54). Strine ve ark.’larının (55) erişkin hastalarda yaptığı
çalışmada, sigara içen hastaların atak nedeniyle acil servise başvurma oranının 1.7
kat daha fazla olduğu görülmüştür. Çalışmamızda atak nedeniyle başvuran
hastaların %19.3’ünde evde sigara ile temas öyküsü vardı. Prenatal dönem
sorgulandığında da, hastalarımızın %12.7’sinde annelerinin gebelikte sigara içtiği
44 öğrenildi. Bu veriler, dumansız hava sahası adı altında etkin bir sigara
maruziyetini önleme politikası uygulanmasına rağmen ülkemizde halen
çocukların sigara dumanına maruz kaldıklarını göstermektedir.
5.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlem sonuçları
5.2.1. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde yakınmaların süresi
Hastalarımızın 7 günlük izleminde çocuk acil serviste tedavi edilen
hastaların yakınmaları alerji-astım polikliniğinde tedavi edilenlere göre daha uzun
sürede düzelmesini, bölümler arasındaki atak tedavisinin farklı olmasına
bağlıyoruz. Stevens ve ark.’larının (56) çalışmasında acil servis tedavisinden
sonraki ilk haftada hastaların %46’sında öksürük, %32’sinde de hışıltının devam
ettiği rapor edilmiştir. Bu çalışmada, hastaların şiddetli persistan astım olmaları,
önceki yılda 3 ve daha fazla astım atağı nedeniyle hastaneye başvurmuş olmaları
ve beta 2 agonist ihtiyaçlarının sık olması, atak tedavisinden sonra şikayetlerin
devamlılığı açısından risk oluşturduğu rapor edilmiştir. Ayrıca kısa etkili beta 2
agonistlere ihtiyacın sık olması, astım şiddetinin veya bozulmuş kontrolün
göstergesi olabileceğini ve dolayısıyla astım atağında, verilen tedaviye rağmen
şikayet süresindeki uzamanın nedeni olabileceğini bildirdiler. Atak tedavisinden
sonra eve gönderilen hastalarımızda ilk bir hafta içinde öksürükle gece uykudan
uyanma sayısı çocuk acil servisten gönderilen hastalarda daha fazlaydı. Ataklarda
solunum yolu inflamasyonu çok artar ve semptomların ortaya çıkmasına yol açar.
Öksürük ve hışıltı yakınmalarının devam etmesi solunum yollarındaki
inflamasyonun devam ettiğinin göstergesidir. Bizim sonuçlarımız alerji-astım
45 polikliniğinde değerlendirilen hastalara verilen tedavi ile bronş inflamasyonunun
daha hızla kontrol altına alındığını göstermektedir.
5.2.2. Atak tedavisinden sonra hastaların izlemlerinde nüks oranları
Atak tedavisi başladıktan sonra semptomların aynı şekilde ya da artarak
devam etmesi, ev tedavisinin bronşlardaki inflamasyonu kontrol etmede yetersiz
kaldığını ve nüks gelişebileceğini düşündürür. Astım ataklarıyla ilgili bugüne
kadar yapılan araştırmalar genellikle atak şiddeti, atak tedavisi, tedaviye yanıt ve
hasta uyumu üzerine odaklanmıştır. Atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle
ilgili veriler; erişkin ve çocukluk yaş grubunda yapılmış az sayıdaki çalışmaya
dayanmaktadır. Avrupa ve Amerika kıtasında yapılan çalışmalar, çocukların astım
atağı nedeniyle sağlık kuruluşlarında tedavileri düzenlenip eve gönderildikten
sonra ilk 2 hafta içinde nüks nedeniyle tekrar doktora başvuru oranlarının %4,1 ile
%31 arasında değiştiğini göstermektedir (6-8,57,58) Ülkemizde ise atakların
tedavisinden sonra morbiditeyi gösteren veri yoktur. Nüks oranı çalışmamıza
alınan tüm hastalarda bir haftalık izlemden sonra %15.7 olarak saptanmıştır.
Bulduğumuz bu oran, Emerman ve ark.’ları (57) ile Walsh-Kelly ve ark.’larının
(6) rapor ettiği nüks oranından daha yüksek olmasına rağmen (sırasıyla, %10 ve
%4.1), Ducharme ve ark.’larının (58) sonuçlarından düşüktür (%31). Emerman ve
ark.’ları nüks oranlarının düşük olmasını çalışmalarına aldıkları 3 ile 13 yaş
arasındaki hastaların %75’den fazlasına sistemik steroid vermiş olmalarına
bağlamışlardır. Ayrıca çalışmaya aldıkları hastaların yaş ortalamalarının 7.5
yaşından büyük olmasının da, bunda etken olabileceğini düşünmekteyiz. Çünkü
yaşın büyümesiyle hava yolu çapı artığından, bronşlardaki inflamasyon klinik
46 bulgular ile korrelasyon göstermeyebilir. Bu nedenle bronşial inflamasyonun ağır
olmasına rağmen şikayetler hafif olabilir ve bu durum nükslerin daha az
görülmesine katkı sağlayabilir. Ducharme ve ark.’ları çalışmalarında nüks oranını
%31 olarak bulmuştur. Bu oran bugüne kadar literatürde bildirilen en yüksek
oranlardan biridir. Ancak bu çalışmanın yaklaşık 20 yıl önce yapıldığı ve o
yıllarda sistemik steroidlerin daha az kullanıldığı göz önüne alınırsa, bu
çalışmadaki yüksek nüks oranı açıklanabilir. Ayrıca, Ducharme ve ark.’larının
çalışmayı yaptığı dönemde koruyucu tedavi olarak inhaler steroidler yerine daha
az potent olan kromon grubu ilaçlar kullanılmaktaydı. Halbuki bizim
çalışmamızda ataktaki hastalar eve gönderilirken çoğunluğuna yüksek doz inhaler
steroid tedavisi verilmiştir. Bu faktör de, nüks oranımızın daha düşük
bulunmasına neden olmuş olabilir.
5.2.3. Atak tedavisinden sonra, izlemde gelişen nüks üzerine hastayı
değerlendiren hekimin etkisi
Bugüne kadar, atak tedavisinden sonra gelişen nükslerle ilgili yapılan
çalışmalarda atak öncesi ve sonrası dönemle ilgili özellikler incelenerek nüksle
ilişkili risk faktörleri belirlenmeye çalışılmıştır. İki yaşından küçük olma, atak
sırasında persistan astım tanısının olması, yakınmaların başvurudan çok önce
başlamış olması, astım yaşam kalite skorunun düşük bulunması ve son bir yılda
astım atağı nedeniyle hastaneye sık başvuru nüks için risk faktörü olarak
belirlenmiştir. Biz, astımlı hastaların yukarıda belirtilen hastalık ve kişisel
özelliklerinin yanı sıra, hastayı gören hekimin uzmanlık alanı, atak şiddetini doğru
belirleyebilme yeteneği ve uyguladığı tedavinin de nüksleri etkiliyebileceğini
47 düşündük. Bu nedenle astım atağı nedeniyle tedavi edilip eve gönderilen
hastalarda, ilk 7 gün içinde gelişen nüksleri; ilk 72 saat ve 4.-7. günler arasında
ortaya çıkan erken ve geç dönem nüksleri olarak ayırıp, ayrıntılı bir değerlendirme
yaparak risk faktörlerini daha sağlıklı bir şekilde belirlemeye çalıştık.
Bizim çocuk acil serviste görülen hastalarımızın bir haftalık izlemlerinde
nüks oranı %19.9 bulunmuştur. Bu nükslerin %13.4’ünün ilk 3 gün içinde,
%6.5’inin ise 3. günden sonra geliştiği görülmüştür. Alerji-astım polikliniğinde
tedavi edilip gönderilen hastaların bir haftalık izleminde nüks oranının %13.7
olduğu, bunların %5.6’sının ilk 3 gün içinde, %8.6’sının da 3. günden sonra
geliştiği görülmüştür. Nükslerin genellikle ilk 3 gün içinde ortaya çıktığı dikkat
çekmektedir. Emerman ve ark.’ları (57), acil servise atak nedeniyle başvuran,
hastaların, 2 haftalık izlemlerinde nüks oranını %17 olarak bulmuşlardır. Nüks
olan hastaların %37’sinde bu durum ilk 3 gün içinde ortaya çıkmıştır. BenitoFernandez ve ark.’ları (8) ise çocuk acil servisinde uygulanan atak tedavisinden
sonra 2 hafta süreyle izledikleri hastalarda nüks oranını %11 olarak rapor
etmişlerdir. Bu nükslerin de %77.2’si ilk bir hafta içinde gelişmiştir.
Bizim çalışmamızda dikkati çeken diğer bir durum; alerji-astım
polikliniğinde tedavi edilen hastaların hem ilk 3 gün, hem ilk 7 gün içerisindeki
nüks oranlarının acilde tedavi edilen hastalardan daha düşük bulunması olmuştur
(sırasıyla p=0.001, p=0.039). Nüks için en önemli risk faktörü olarak belirlenen;
yaşın küçük olması ve persistan astım tanısı çalışmamızda da dikkate alınmıştır
(6-8, 57). Bizim her 2 bölümde görülen hastalarımızın yaş ortalaması iki yıldan
büyüktür. Walls-Kelly ve ark.’ları (6), 2 yaşın üzerindeki hastalarda nüks oranının
48 yaştan etkilenmediğini göstermiştir. Aynı şekilde her 2 bölümde görülen
hastaların astım şiddetleri ve hastalık kontrol düzeyleri açısından da aralarında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Bu nedenle, çocuk acil serviste
tedavi edilen hastalarda nüks oranının daha yüksek olması, hastaların ilk
değerlendirilme aşamasında ve/veya eve gönderilirken verilen tedavilerdeki
farklılıklardan kaynaklandığını düşünmekteyiz. Yaptığımız incelemede, acil
serviste görülen hastalarda hem ilk tedavi sırasında hem de hastalar eve
gönderilirken verilen reçetelerde bazı eksiklikler bulunduğunu saptadık. Örneğin;
acil servise orta şiddette atakla başvuran hastaların dörtte birine (%24.1) eve
gönderilirken sistemik steroid verilmemişti. Halbuki, çocuk alerji-astım
polikliniğinde görülen orta şiddete atağı olan hastaların sadece %3.6’sına, eve
gönderilirken sistemik steroid tedavisi verilmemişti. Hafif ataklar dışındaki her
atakta sistemik steroid verilmesi GINA rehberinde 2002 yılından itibaren
önerilmektedir. Ayrıca, eve gönderirken çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen
hastaların dörtte üçünden fazlasına (%86.8) inhaler steroidler reçete edilmişken,
çocuk acil servisten gönderilen hastaların ancak üçte birine (%30.6) inhaler
steroid reçetesi verildiği görülmüştür. İnhaler steroidler, astım tedavisinde 30
yıldan beri çocuklarda her yaşta kullanılan ilaçlardır. İnhaler steroid tedavisi,
hastaların solunum fonksiyonlarını ve bronş aşırı duyarlılığını düzelterek astım
semptomlarının kontrol altına alınmasını sağlar. Böylece atak sıklığı ve acil servis
başvuruları azalır, yaşam kalitesi artar (21,59). Sin ve ark.’ları (60), 5-60 yaş
arasında acil servisten eve gönderilen 1,293 astımlı hastada inhaler steroidlerin
nükslere etkisini araştıran bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada, acil servisten
49 taburcu olurken düşük dozda bile olsa inhaler steroid verilmesinin nüksleri %45
oranında azalttığı gösterilmiştir. Fitz Gerald ve ark.’ları (61) 15–70 yaş arası 185
hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, acilden eve gönderilen ataktaki hastaların bir
grubuna 10 gün süreyle oral steroid (40 mg/gün) diğer gruba da yüksek doz
inhaler steroid (2400 μg/gün) vermişlerdir. Sonuçta yüksek doz inhaler
steroidlerin nüksleri oral steroidler kadar etkili bir şekilde azalttığını
göstermişlerdir. Bir başka grup araştırmacı da oral ve inhaler steroidlerin bir arada
kullanımının nükslere etkisini araştırmıştır. Bunlardan Rowe ve ark.’ları (62) 16–
60 yaş arası 188 hastada yaptıkları çift kör, randomize, plasebo kontrollü
çalışmalarında, acilden taburcu olduktan sonra oral steroid tedavisine yüksek doz
inhaler sreroid eklenmesinin astım nüks riskini tek başına oral steroid
kullanımından daha iyi azalttığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da alerjiastım polikliniğinde tedavi edilip eve gönderilen hastalara daha fazla, inhaler
steroid reçete edildiği görülmüştür. Alerji-astım polikliniğinde tedavi edilen
hastalarda ilk 1 hafta içerisinde gelişen nüks oranının acil servisinde görülen
hastalara göre daha az olmasının önemli nedenlerinden birinin bu olduğunu
düşünüyoruz.
Atak sırasında, özellikle bronş obstrüksiyonu şiddetliyse inhalasyon
yoluyla kullanılan ilaçlar periferik hava yollarına tam olarak ulaşamayabilir.
Böyle durumlarda montelukast gibi oral yolla kullanılan lökotrien reseptör
antagonist bir ilacın hematojen yolla akciğerlere ulaşması daha kolay olabilir. Bu
nedenle montelukastın kronik astım tedavisi dışında atak sırasında da
kullanılabileceği düşünülmüştür. Bu hipotezi sorgulayan araştırmalardan birinde;
50 641 erişkin astımlı hastaya atak sırasında standart atak tedavisine ek olarak
zafirlukast ya da plasebo verilmiştir. Bu hastalarda lökotrien reseptör antagonisti
kullanımı; özellikle dispne de azalmaya neden olmuş ve FEV1 değerinde 90.
dakikadan sonraki artışta etkili bulunmuştur (63). Erişkinlerde orta-ağır ataklar
sırasında intravenöz yolla kullanılan montelukast, 20 dakika içinde başlayan ve 2
saat süren FEV1 artışlarıyla ilişkili bulunmuştur (64). Ancak intravenöz
montelukast henüz dünyada kullanıma girmiş değildir. Harmancı ve ark.’larının
(65) yaptığı çalışmada da oral montelukastın hafif-orta astım atağı olan 2-5 yaş
arası çocukların semptomlarında plaseboya göre önemli oranda düzelme sağladığı
gösterilmiştir. Bu çalışmada çocuklar küçük yaşta olduğu için ilacın solunum
fonksiyonlarına etkisi belirlenememiştir. Astım atağında lökotrien reseptör
antagonistlerinin kullanımının yararlı olduğuna işaret eden bu çalışmaların
yanısıra, farklı sonuçlar ortaya koyan araştırmalarda vardır. Erişkinlerde standart
atak tedavisine eklenen montelukastın, PEF değerinde önemli bir artışa yol
açmadığı görülmüştür (66). Nelson ve ark.’larının (67) 6-14 yaş arası orta şiddette
astım atağı geçiren çocuklarda yaptığı çalışmada da tedaviye 5 mg oral
montelukast eklenmesi FEV1 de 3 saat içinde artışa neden olmamıştır. Todi ve
ark.’ları (68), çift-kör plasebo-kontrollü bir çalışmayla, orta ve ağır atak geçiren 614 yaş arası çocuklarda montelukastın etkisini araştırmışlardır. Bu çalışmada da,
orta şiddette atakta 5 mg oral montelukastın tedaviye eklenmesinin 3 saat içinde
FEV1 de artışa yol açmadığı görülmüştür. Oral montelukast persistan astımlı
çocuklarda düzenli kullanımda hastalık kontrolünde yararlı bir ilaçtır. Ancak
günümüzde yapılan çalışmalar ışığında atak tedavisinde yeri olmadığı anlaşılmış
51 olup, acil servislerde kullanımı ile ilgili araştırma yapılması bırakılmıştır.
Çalışmamızda bazı hastalara eve gönderilirken atak şiddetine bakılmaksızın atak
tedavisine ek olarak doktorun kendi kişisel kararıyla oral montelukast da reçete
edilmiştir. Yaptığımız değerlendirmede, alerji-astım polikliniğinde görülen
hastalara eve gönderilirken daha fazla montelukast reçete edildiği anlaşılmıştır.
Her ne kadar atak tedavisinde montelukast kullanımı önerilmiyorsa da,
çalışmamızda alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda nükslerin daha az
görülmesinde, eve gönderilirken tedaviye montelukast eklenmesinin katkısı olmuş
olabilir.
Sistemik steroidlerin atakların hastane tedavisinde kullanılmalarının önemi
yıllardır bilinmektedir. Bunun yanı sıra Rowe ve ark.’larının (69) yaptıkları metaanalizde, atak tedavisinden sonra eve gönderilen hastalarda kısa süreli sistemik
steroid kullanımının nüks, hastaneye yatış ve kısa etkili β-2 agonist kullanım
gereksinimini azalttığı görülmüştür. Emerman ve ark.’ları (57) atak ile başvuran,
yaş ortalamaları 7.5 yıldan daha büyük olan 762 çocuk hastayı 2 hafta süreyle
izlemiştir. Takiplerinde nüks oranını %10 olarak rapor etmişlerdir. Diğer
çalışmalarla
karşılaştırdıklarında
nüks
oranlarının
düşük
olmasını,
eve
gönderirken hastaların %75’inden fazlasına sistemik steroid vermiş olmalarına
bağlamışlardır. Bizim çalışmamızda da orta derecede şiddetli atağı olan ve çocuk
acil servisinde görülen hastaların %75.9’una sistemik steroid verilmişken, çocuk
alerji-astım polikliniğinde görülen orta şiddette atakta olan hastaların %96.4’üne
eve gönderilirken sistemik steroid reçete edilmiştir. Bunun, çocuk alerji-astım
polikliniğinde değerlendirilen hastalarda ilk 1 haftada nüks oranının daha az
52 olmasının en önemli nedeni olduğunu düşünüyoruz. Bu durum da pediatri
asistanlarının halen atak tedavisi konusundaki bilgi eksikliğini göstermektedir.
5.2.4. Hastalara yazılı hareket planının verilmesinin nüks üzerine etkisi
Her atakta hastanın bir sağlık merkezine başvurması gerekmez. Ailelerin
atak tedavisine, evde bulunması gereken ilaçlarla vakit geçirmeden başlaması
gerekmektedir. Ev tedavisi sırasında hata olasılığını ortadan kaldırmak için, tedavi
planının ailenin eline yazılı bir şekilde verilmiş olması gerekir. Erişkin ve
çocuklarda yapılan çalışmalar, hastalara yazılı hareket planı verilmesinin ilaç
kullanımına uyumu arttırdığı gösterilmiştir (70,71). Çalışmamızda da çocuk alerjiastım polikliniğinde görülen hastaların %56.5’ine yazılı hareket planı verilmişken,
çocuk acil serviste görülen hastaların %15.3’üne yazılı hareket planı verilmiştir.
Çocuk acil serviste görülen hastaların nüks oranlarının daha fazla olması bu
durumdan da kaynaklanabilir. Ailelerin eline, evde uygulayacakları tedaviyi yazılı
olarak vermenin, tedaviye uyumu arttırıp, nüks oranlarını azaltacağı acil
servislerde çalışan hekimlere öğretilmelidir.
5.2.5. Sigara maruziyetinin nüks üzerine etkisi
Emerman ve ark.’larının (57) yaptığı çok merkezli çalışmada, evde sigara
dumanına maruz kalan çocuklarda nüks oranının daha yüksek olduğu
bildirilmiştir. Buna karşın Walsh-Kelly ve ark.’larının (6) çalışmasında ise
sigaraya maruz kalma ile nüks arasında ilişki saptanamamıştır. Çalışmamızda da
sigara maruziyeti ile nüks arasında ilişki saptayamadık. Bu çalışmalar da, sigara
maruziyetinin miktarı ve maruz kalınan sürenin belirtilmemiş olması, çalışma
sonuçlarındaki farklılığın nedeni olabilir. Ayrıca sigara maruziyetini öyküye
53 dayanarak anlamaya çalışmak genellikle yanlış sonuçlara neden olmaktadır.
Halbuki sigara maruziyetini, çocukların idrarında nikotin düzeyini ölçerek
saptamak daha objektif veri elde edilmesini sağlar.
Sonuç olarak, nüksleri en aza indirmek için hastayı ilk gören hekimin
tedaviye başlarken hastanın son bir yıldaki öyküsünü iyice öğrenmesi, atak
şiddetini doğru belirlemesi, acil servise gelmeden önce kullandığı ilaçları ayrıntılı
sorgulaması ve tedaviyi buna göre belirlemesi gerekmektedir. Evde tedaviye
devam etmesi gereken hastaya, solunum yolu inflamasyonunu yeterli düzeyde
kontrol altına alacak ilaçları seçebilmesi ve tüm yapılacakları yazılı hareket planı
şeklinde aileye vermesi gerektiği anlaşılmıştır. Nüksleri önlemek için, hastaların
eve gönderildikten sonra da yakından izlenerek atak tedavisinin tamamlanması
gerektiğini düşünüyoruz.
54 6. SONUÇLAR
1.
Çalışmamızda astım atağı nedeniyle başvuran 662 hasta tedavi edilmiştir.
Bunların 446’sı alerji-astım polikliniğinde, 216’sı da çocuk acil serviste
değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların 429 (%64.8)’u erkek, 233’ü
(%35.2) kızdır.
2.
Çocuk acil servis ve çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalar
arasında, başvuru sırasında astım şiddeti veya astım kontrol düzeyleri
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
3.
Astım atağı nedeniyle başvurup, tedavileri düzenlendikten sonra eve
gönderilen hastaların yakınmalarının artması ya da değişiklik olmaması
nedeniyle tekrar doktora başvuru nüks olarak kabul edilmiştir. İlk 72 saat
içindeki nüks oranlarına bakıldığında; çocuk acilde görülen hastaların
%13.4’ünde, çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastaların ise
%5.6’sında nüks gelişmiştir. Bu oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0.001).
4.
Eve gönderildikten sonra 4-7. günler arasında nüks ile başvuran hastaların
oranlarına bakıldığında, çocuk acil serviste değerlendirilen hastaların
%7.5’inde, çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastaların ise
%8.6’sında nüks gelişmiştir (p=0.776).
5.
Çocuk acil serviste atak tedavisi yapılıp eve gönderildikten sonra izlenmeye
başlanan hastalarda ilk 72 saat içinde yakınmaların çocuk alerji-astım
polikliniğinde tedavi edilip eve gönderilen hastalardan daha fazla devam
ettiği görülmüştür (p=0.001). Ancak birinci haftanın sonunda yakınmaların
55 devamlılığı açısından her iki bölümde tedavi edilen hastalar arasında fark
bulunmamıştır.
6.
Hastalar erken dönemde (ilk 72 saat) nüks açısından değerlendirildiğinde;
çocuk acil serviste görülen hastalarda erken dönem nükslerin daha fazla
olduğu (p=0.001), geç dönem (4-7. gün) nüksler açısından ise bölümler
arasında fark olmadığı anlaşılmıştır.
7.
Çocuk acil serviste orta şiddete atak tanısı konulan hastaların %90.9’una
sistemik steroid verilmişken, çocuk alerji-astım polikliniğine orta şiddette
atak ile başvuran hastaların %97.8’ine sistemik steroid verildiği görülmüştür
(p=0.026).
8.
Eve gönderilirken reçete edilen ilaçlar incelendiğinde, çocuk alerji-astım
polikliniğinde görülen hastalara, sistemik steroid (p<0.001), inhaler steroid
(p<0.001) ve montelukast (p=0.003) reçete edilme oranlarının daha yüksek
olduğu anlaşılmıştır.
9.
Astım atağı nedeniyle başvuran hastalar eve gönderilirken ailelerine yazılı
hareket planı verilme açısından incelendiğinde; alerji-astım polikliniğinde
görülen hastaların %56.5’ine yazılı hareket planı verilmişken, çocuk acil
servisin de görülen hastaların %15.3’üne verildiği ortaya çıkmıştır.
56 7. KAYNAKLAR
1. Umut S, BS Sevgi. Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Türk Toraks Dergisi.
2009 Cilt: 10 ( Ek:10).
2.
Benito J, Bayon JL, Montiano J, Sanchez J, Mintegui S, Vazquez C. Time
trends in acute childhood asthma in Basque Country, Spain. Pediatr
Pulmonol. 1995;20(3):184-8.
3.
Barnett PJ, Oberklaid F. Acute asthma in children: evaluation of
management in a hospital emergency department. Med J Aust.
1991;154(11):729-33.
4.
Benito Ferna´ndez J MRS, Sa´nchez Echa´niz J, Va´zquez Ronco MA,
Pijoa´n Zubizarreta JI. Recent variations in emergency room visits and
hospital admission rates for childhood asthma. An Esp Pediatr
1998;49(6):577-81.
5.
Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M,
et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA
executive summary. Eur Respir J. 2008;31(1):143-78.
6.
Walsh-Kelly CM, Kelly KJ, Drendel AL, Grabowski L, Kuhn EM.
Emergency department revisits for pediatric acute asthma exacerbations:
association of factors identified in an emergency department asthma
tracking system. Pediatr Emerg Care. 2008;24(8):505-10.
7.
Stevens MM, Scribano PV, Gorelick MH. Screening for poor short-term
outcome in acute pediatric asthma. Ann Allergy Asthma Immunol.
2007;98(5):432-9.
57 8.
Benito-Fernandez J, Onis-Gonzalez E, Alvarez-Pitti J, Capape-Zache S,
Vazquez-Ronco MA, Mintegi-Raso S. Factors associated with short-term
clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency
department. Pediatr Pulmonol. 2004;38(2):123-8.
9.
No authors listed. Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet
1998;351(9111):1232-55.
10.
Asher MI MS, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al.
ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the
prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and
eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry
cross-sectional surveys. Lancet. 2006 368(9537) 733-43).
11.
Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma-associated
symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr. 2001;43(1):1-11.
12.
Ones U, Akçay A, Tamay Z, Güler N, Zincir M. Rising trend of asthma
prevalence among Turkish schoolchildren (ISAAC phases I and III).
Allergy. 2006;61(12):1448-53.
13.
Liu AH,Covar RA, Spahn JD, Leung DYM. Childhood Asthma. In:
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ed). Nelson Textbook of
Pediatrics. 18th Edition, Saunders, Philadelphia 2007:953-970.
14.
Mos HM, Lemanske RF Jr. Asthma in infancy and childhood. In: Atkinson
FN, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate St, Simsons FER
58 (eds.), Allergy. Principles & Practice, 6th edition. Mosby-Year Book Inc,
St Louise. 2003.p.1225-55.
15.
Gold MS, Kemp AS. Atopic disease in childhood. Med J Aust.
2005;182(6):298-304.
16.
Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, et al.
Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in schoolage children. N Engl J Med. 2002;347(12):869-77.
17.
FD. M. Viruses and atopic sensitization in the first years of life. Am J
Respir Crit Care Med 2000;162(3 Pt 2):95-9.
18.
Laprise C, Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a threeyear follow-up. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 1):403-9.
19.
Postma DS, Bleecker ER, Amelung PJ, Holroyd KJ, Xu J, Panhuysen CI,
et al. Genetic susceptibility to asthma-bronchial hyperresponsiveness
coinherited with a major gene for atopy. N Engl J Med. 1995;333(14):894900.
20.
Bisgaard H. Delivery of inhaled medication to children. J Asthma.
1997;34(6):443-67.
21.
No authors listed. The Childhood Asthma Management Program Research
Group Long term effects of budesonide or nedocromil in children with
asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63.
22.
Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F.
Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N
Engl J Med. 2006;354(19):1998-2005.
59 23.
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler
SJ, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high
risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354(19):1985-97.
24.
Lemanske RF. Viral infections and asthma inception. J Allergy Clin
Immunol. 2004;114(5):1023-6.
25.
Kumar A, Grayson MH. The role of viruses in the development and
exacerbation of atopic disease. Ann Allergy Asthma Immunol.
2009;103(3):181-6; quiz 6-7, 219.
26.
Stick SM, Burton PR, Gurrin L, Sly PD, LeSouef PN. Effects of maternal
smoking during pregnancy and a family history of asthma on respiratory
function in newborn infants. Lancet. 1996;348(9034):1060-4.
27.
Stick S. The effects of in-utero tobacco-toxin exposure on the respiratory
system in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6(5):312-6.
28.
Tepper RS, Williams-Nkomo T, Martinez T, Kisling J, Coates C, Daggy J.
Parental smoking and airway reactivity in healthy infants. Am J Respir
Crit Care Med. 2005;171(1):78-82.
29.
Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and
epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention.
Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 Suppl 16:4-5, 9-32.
30.
Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaled and intravenous
terbutaline in acute severe asthma. Thorax. 1981;36(8):629-31.
31.
Dinh Xuan AT, Lebeau C, Roche R, Ferriere A, Chaussain M. Inhaled
terbutaline administered via a spacer fully prevents exercise-induced
60 asthma in young asthmatic subjects: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. J Int Med Res. 1989;17(6):506-13.
32.
Allan K, Devereux G. Diet and asthma: nutrition implications from
prevention to treatment. J Am Diet Assoc. 2011;111(2):258-68.
33.
Willers SM WA, Brunekreef B, Scholttens S, Postma DS, Kerkhof M, et
al. Childhood diet and asthma and atopy at 8 years of age: the PIAMA
birth cohort study. Eur Respir J. 2011; 37(5):1060-7.
34.
Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, Sekerel BE, Kalyoncu AF. Asthma
and allergic diseases in schoolchildren: third cross-sectional survey in the
same primary school in Ankara, Turkey. Pediatr Allergy Immunol.
2004;15(6):531-8.
35.
Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of
allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(6):1238-48.
36.
Fogarty A BJ. The role of diet in the etiology of asthma. Clin Exp Allergy
2000;30(5):615-27.
37.
Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma.
From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J
Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1720-45.
38.
Levy ML FM, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn. BP. International
Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of
respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J. 2006;15(1):20-34.
61 39.
Türkay A. Astımlı çocukların atak sırasında kalp fonksiyonlarının ve
pulmoner arter basıncının değerlendirilmesi, Tıpta uzmanlık tezi
2007;Samsun: Ondokuz Mayıs Üniversitesi,
40.
Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical
index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.
Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6.
41.
Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir
Med. 1996;90(2):69-77.
42.
Schlienger RG, Jick SS, Meier CR. Inhaled corticosteroids and the risk of
fractures in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2):469-73.
43.
Kemp JP, Osur S, Shrewsbury SB, Herje NE, Duke SP, Harding SM, et al.
Potential effects of fluticasone propionate on bone mineral density in
patients with asthma: a 2-year randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Mayo Clin Proc. 2004;79(4):458-66.
44.
Todd G, Dunlop K, McNaboe J, Ryan MF, Carson D, Shields MD. Growth
and adrenal suppression in asthmatic children treated with high-dose
fluticasone propionate. Lancet. 1996;348(9019):27-9.
45.
Cheuk DK, Chau TC, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium
sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005;90(1):74-7.
46.
Chapman KR. Impact of 'mild' asthma on health outcomes: findings of a
systematic search of the literature. Respir Med. 2005;99(11):1350-62.
62 47.
To T, Wang C, Dell S, Fleming-Carroll B, Parkin P, Scolnik D, et al. Risk
factors for repeat adverse asthma events in children after visiting an
emergency department. Ambul Pediatr. 2008;8(5):281-7.
48.
Skytt N, Bonnelykke K, Bisgaard H. "To wheeze or not to wheeze": That
is not the question. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):403-7.
49.
Zhao J, He Q, Zhang G, Chen Q, Bai J, Huang Y, et al. Status of asthma
control in children and the effect of parents' knowledge, attitude, and
practice (KAP) in China: a multicenter study. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2012;109(3):190-4.
50.
Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, Neukirch F. Perennial
rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects:
results from the European Community Respiratory Health Survey. J
Allergy Clin Immunol. 1999;104(2 Pt 1):301-4.
51.
Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis:
clinical presentation and medical history. Thorax. 1991;46(12):895-901.
PMCID: 463495.
52.
Pauwels R. Influence of treatment on the nose and/or the lungs. Clin Exp
Allergy. 1998;28 Suppl 2:37-40.
53.
Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids
and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin
Immunol. 2002;109(4):636-42.
54.
McLeish AC, Zvolensky MJ. Asthma and cigarette smoking: a review of
the empirical literature. J Asthma. 2010;47(4):345-61.
63 55.
Strine TW, Balluz LS, Ford ES. The associations between smoking,
physical inactivity, obesity and asthma severity in the general US
population. J Asthma. 2007;44(8):651-8.
56.
Stevens MW, Gorelick MH. Short-term outcomes after acute treatment of
pediatric asthma. Pediatrics. 2001;107(6):1357-62.
57.
Emerman CL, Cydulka RK, Crain EF, Rowe BH, Radeos MS, Camargo
CA, Jr. Prospective multicenter study of relapse after treatment for acute
asthma among children presenting to the emergency department. J Pediatr.
2001;138(3):318-24.
58.
Ducharme FM, Kramer MS. Relapse following emergency treatment for
acute asthma: can it be predicted or prevented? J Clin Epidemiol.
1993;46(12):1395-402.
59.
Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et
al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a
randomised, double-blind trial. Lancet. 2003;361(9363):1071-6.
60.
Sin DD, Man SF. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of
emergency
department
visits
for
asthma.
Arch
Intern
Med.
2002;162(14):1591-5.
61.
FitzGerald JM, Shragge D, Haddon J, Jennings B, Lee J, Bai T, et al. A
randomized, controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral
prednisone in patients discharged from the emergency department
following an acute asthma exacerbation. Can Respir J. 2000;7(1):61-7.
64 62.
Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, Jacono J. Inhaled
budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse
following discharge from the emergency department: a randomized
controlled trial. JAMA. 1999;281(22):2119-26.
63.
Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, Skobeloff E, Chen Y,
Bonuccelli CM, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in
a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480-9.
64.
Camargo CA, Jr., Smithline HA, Malice MP, Green SA, Reiss TF. A
randomized controlled trial of intravenous montelukast in acute asthma.
Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(4):528-33.
65.
Harmanci K, Bakirtas A, Turktas I, Degim T. Oral montelukast treatment
of preschool-aged children with acute asthma. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2006;96(5):731-5.
66.
Cylly A, Kara A, Ozdemir T, Ogus C, Gulkesen KH. Effects of oral
montelukast on airway function in acute asthma. Respir Med.
2003;97(5):533-6.
67.
Nelson KA, Smith SR, Trinkaus K, Jaffe DM. Pilot study of oral
montelukast added to standard therapy for acute asthma exacerbations in
children aged 6 to 14 years. Pediatr Emerg Care. 2008;24(1):21-7.
68.
Todi VK, Lodha R, Kabra SK. Effect of addition of single dose of oral
montelukast to standard treatment in acute moderate to severe asthma in
children between 5 and 15 years of age: a randomised, double-blind,
placebo controlled trial. Arch Dis Child. 2010;95(7):540-3.
65 69.
Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD000195.
70.
Norton SP, Pusic MV, Taha F, Heathcote S, Carleton BC. Effect of a
clinical pathway on the hospitalisation rates of children with asthma: a
prospective study. Arch Dis Child. 2007;92(1):60-6.
71.
Goldberg R, Chan L, Haley P, Harmata-Booth J, Bass G. Critical pathway
for the emergency department management of acute asthma: effect on
resource utilization. Ann Emerg Med. 1998;31(5):562-7.
66 8. ÖZET
ASTIM
ATAĞI
SERVİSTE
NEDENİYLE
TEDAVİ
EDİLEN
ALERJİ
DEPARTMANI
HASTALARDA
VE
ORTAYA
ACİL
ÇIKAN
NÜKSLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Çocuk acil servislerinde atak nedeniyle tedavi edilip taburcu olan astımlı
hastaların, daha sonra aynı yakınmalarla tekrar acil servise geri gelmeleri klinik
pratikte büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Biz bu çalışmada, atak
nedeniyle hastaneye başvuran astımlı çocuklarda tedavi tamamlanıp hasta eve
gönderildikten sonra ilk 72 saat ile 4-7. günler arasında ortaya çıkan erken ve geç
dönem nüks sıklığı ve nüksleri etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık.
Çalışmaya, Mart 2011-Eylül 2012 tarihleri arasında çocuk acil servis ve
çocuk alerji-astım polikliniğine astım atağı nedeniyle başvuran hastalar alınmıştır.
Ebeveynlerle 3. ve 7. günlerde telefonla konuşarak görüşmeler yapılmış, öksürük,
hışıltı ve nefes darlığı gibi semptomların devamlılığı, ilaç kullanımı ve tekrar
doktora başvuru durumları öğrenilmiştir.
Çalışmamız süresince, astım atağı tanısıyla çocuk acil servis ve çocuk
alerji-astım polikliniğine toplam 816 hasta başvurmuştur. Çalışma kriterlerini
karşılayan ve izlemlerinde kendilerine ulaşılabilen toplam 662 hasta çalışmaya
dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların 446 (%67.4)’sı çocuk alerji-astım
polikliniğinde, 216 (%32.6)’sı çocuk acil servisinde görülmüştür. Hastaneye astım
atağı nedeniyle başvuran hastalara uygulanan tedavilere bakıldığında; hafif atak
ile başvuran hastalara uygulanan tedaviler açısından bölümler arasında fark
yokken, orta şiddette atak ile başvuran hastalara sistemik steroid verilme oranının
67 çocuk alerji-astım polikliniğinde görülen hastalarda daha fazla olduğu
görülmüştür (p= 0.026). Yine çocuk alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen
orta şiddetli ataktaki hastalar eve gönderilirken, kısa etkili beta 2 agonistlere ek
olarak hem sistemik ve inhaler steroid reçete edilme oranı hem de yazılı hareket
planı verilme oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.05). Acil serviste
astım atağı nedeniyle tedavileri yapılıp eve gönderildikten sonra üçüncü günde
değerlendirilen hastaların solunum sistemi yakınmaları ve nüks oranları çocuk
alerji-astım polikliniğinde değerlendirilen hastalardan daha yüksek bulunmuştur
(p=0.001). Yedinci gündeki değerlendirmede ise hem solunum yakınmaları hem
de nüks açısında her 2 bölümde görülen hastalar arasında fark saptanmamıştır.
Çalışmamız çocuk alerji-astım polikliniğinde yan dal asistanları tarafından
değerlendirilip tedavi edilen hastalarda, acil serviste pediatri asistanları tarafından
tedavi edilip eve gönderilen hastalara göre daha az nüks yaşandığını ortaya
çıkartmıştır. Bu nedenle nüksleri en aza indirmek için; hastaların genellikle ilk
görüldüğü yer olan acil servislerde çalışan doktorların, tedaviye başlamadan önce,
astımın son bir yıldaki seyrini iyice öğrenmeleri, atak şiddetini doğru
belirliyebilmeleri, acil servise gelmeden önce evde verilen ilaçları ayrıntılı
sorgulamaları ve atak tedavisini bu parametreleri göz önüne alarak belirlemeleri
gerektiği anlaşılmıştır. Ayrıca evde tedaviye devam edecek her hastanın
ebeveynine kullanılacak ilaçları yazılı hareket planı şeklinde vermelerinin önemi
öğretilmelidir.
Anahtar kelimeler: astım, atak, nüks, risk faktörleri
68 9. SUMMARY
EVALUATION OF RELAPSE CASES IN ASTHMA ATTACK PATIENTS
TREATED AT THE ALLERGY DEPARTMENT AND EMERGENCY
SERVICE
Asthma patients presenting with an acute attack to the emergency service
treated and released then revisit the emergency service due to the same symptoms
is a major problem in clinical practice. In this study we aimed to determine the
factors affecting early and late stage relapses and frequency of relapse within the
first 72 hours and 4-7 days after asthma patients who presented to the hospital
with acute attack were fully treated and sent home.
Patients who presented with an acute asthma attack to the pediatric
emergency service and pediatric allergy asthma clinic between March 2011 and
September 2012 treated and sent home were taken into the study. The parents
were given a telephone call on the 3rd and 7th day. The persistence of symptoms
like cough, wheezing and shortness of breath, use of drugs and a revisit a doctor
were inquired.
A total of 816 patients diagnosed with acute asthma attack presented to the
pediatric emergency service and pediatric allergy asthma clinic during the study.
A total of 662 patients who met the study criteria and could be reached for follow
up were included in the study. 446 (67.4%) of the cases taken into the study were
seen at the pediatric allergy asthma clinic and 216 (32.6%) of them at the pediatric
emergency service. When we take a look at the treatments given to the patients
who presented to the hospital with acute attack, there was no difference in
69 treatment of patients with a mild attack between the departments whereas it was
determined that the rate of administration of systemic steroids to patients with
moderate attack was higher in the pediatric allergy asthma clinic (p=0.026).
Furthermore it was determined that patients with moderate attack treated at the
pediatic allergy asthma clinic, in addition to short acting beta 2 agonists were also
priscribed systemic and inhaler steroids and both this rate of drug prescription and
rate of giving out a written instuction plan was higher (p<0.05). It was found that
patients with acute attack treated at the emergency service and evaluated on the
third day after being sent home had a higher rate of respiratory symptoms and
relapse than those evaluated at the pediatric allergy asthma clinic (p=0.001).
Whereas there was no difference in the rate of respiratory symptoms and relapse
between the patients evaluated on the 7th day in the two departments.
Our study showed that patients evaluated and treated by fellows at the
pediatric allergy asthma clinic had a less relapse rate experienced than patients
evaluated, treated and sent home by pediatric residents at the emergency service.
For this reason to be able to reduce relapse to the lowest: it is necessary that
before the doctors start treatment at the emergency service where patients are
generally seen first, should learn well the prognosis of asthma cases in the
previous year, accurately determine the severity of the attack, inquire in detail the
drugs taken at home before coming to the emergency service and determine the
treatment of the attack by taking into considerations these parameters. It was also
showed that it is important to choose the right drug dose especially for the control
of respiratory tract inflamations. Doctors who treat acute attack should be tought
70 the importance of giving the parents of patients whose treatment will continue at
home a written instructional plan on how to use the drugs.
Key Words: asthma,attack, relapse, risk factors
71 10. EK-1
ASTIM ATAK TEDAVİSİNİN KISA SÜRELİ İZLEM ÇALIŞMA ANKETİ
ÇOCUK ACİL
ALERJİ POLİKLİNİĞİ
3. GÜN
ADI SOYADI:
NEREDEN GELİYOR:
YAŞ:
ŞEHİR MERKEZİ
EV TELEFONU:
1.
7.GÜN
İLÇE
CİNSİYET:
E K
TARİH:
PROT/ALLJ DOS NO:
CEP TELEFONU:
2.
Doktora başvurma yakınması: (birden fazla seçenek olabilir)
□gündüz öksürük
□ gece öksürük
□ nefes darlığı
□ hırıltılı soluma
□ göğüs ağrısı
□ balgam çıkartma
Şikayetler kaç gün önce başladı:…………………
3.
Daha öncesinde astım tanısı konulmuş mu? □ Evet
4.
Astım tanısı konulmuşsa aldığı tedavi var mı, varsa neler olduğu?.................................................................................
5.
7.
Eğer astım tanısı konulmuşsa allerjist tarafından düzenli takibi varmı ve takip aralıkları nedir?
□ Evet
□ Hayır
□Takip
aralığı…………………………...
Astım tanısı yoksa doğduktan sonra ilk defa kaç aylıkken öksürük-hırıltı duyuldu ve kaç kez tekrarladı ?...............
□ >2 kezden fazla hışıltı atağı
□ ≤ 2 kezden fazla hışıltı atağı
Nezle, grip ya da soğuk algınlığı göğsüne iner mi?
□ Evet
□ Hayır
8.
Nezle, grip ya da soğuk algınlığı göğsüne indiğinde kaç günde iyileşir? ......................................................................
9.
Son 3-6 aydaki astım şideti (İLAÇ KULANMAYANLAR VEYA YENİ TANILI OLANLAR İÇİN)………
gündüz semtomları:
□haftada ≤ 2 kez
□ haftada > 2 kez
□haftada > 4 kez
gece semptomları:
□ayda ≤ 2 kez
□ ayda > 2 kez
□haftada > 4 kez
kısa etkili B2 kulanımı: □haftada ≤ 2 kez
□ haftada > 2 kez
□haftada > 4 kez
geçirilen atak günlük aktiviteleri etkisi:
□etkilemiyor
□ etkiliyor
eforla şikayet durumu
□yok
□var
Son 3-6 aydaki astım kontrolü (DÜZENLİ İLAÇ KULANANLAR İÇİN)………………………………………..
gündüz semtomları:
□haftada ≤ 2 kez
□ haftada > 2 kez
gece semptomları:
□ayda ≤ 2 kez
□ ayda > 2 kez
kısa etkili B2 kulanımı:
□haftada ≤ 2 kez
□ haftada > 2 kez
efor-egzersiz ile şikayet:
□Yok
□ Var
geçirilmiş atak ve sayısı:
□Yok
□ Var
6.
10.
11.
12.
□ Hayır
En son ne zaman akut bronşit/astım atağı geçirdi? ………………….
13. Son bir yılda geçirdiği bronşit/astım ataklarının sayısı;
tarihi (ay/yıl) :
1şiddeti (aileye göre): 1-□ hafif
□ orta
□ağır
2-□ hafif
□ orta
3-□ hafif
□ orta
hastaneye başvurma:
1-□ Evet
2-□ Evet
3-□ Evet
hastaneye yatış :
1- □ Evet
2-□ Evet
3-□ Evet
ataklarda sistemik steroid kulanma öyküsü
1-□ Evet
2-□ Evet
3-□ Evet
2-
3-
□ çok ağır
□ağır
□ çok ağır
□ağır
□ çok ağır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
□ Hayır
72 14. Son bir yılda astım/bronşit atakları arasında nasıldı?
a) efor dahil hiç yakınma yok
c) sadece koku/soğuk hava/sigara dumanı ile öksürük
b) sadece eforla öksürük
d) b+c
15. Son bir yılda astım için sürekli kulladığı bir ilaç var mı varsa nelerdir?...............................
16.
Son bir yılda astım için aralıklarla kullandığı bir ilaç var mı?...............................................
17.
Aralıklarla aldığı ilaçları genellikle hangi aylarda kullandı?.................................................
18.
Düzenli olarak kulandığı astım ilacını artık kulanmıyorsa, ne zamandan beri kulanmıyor ?........................
19. Özgeçmiş
doğum kilosu:
doğum şekli :
ventilatör-oksijen tedavisi (süre):
kaç haftalık doğdu:
prematür :
hamilelikte sigara (sayı):
anne sütü (ay):
20. Soygeçmiş
anne baba akrabalığı:
□ Var
□Yok
anne, baba, kardeşler, akrabalarda hastalık öyküsü (kimde olduğunu belirtin)
□ astım:
□ saman nezlesi:
□ bronşit:
□ egzema:
□ farenjit:
□ ürtiker- anjioödem
21. Kardeş sayısı ve yaş?.....................
22. Ev içi ortamda sigara kullanımı?
□Var
□Yok
23. Çocukta eşlik eden hastalık
□allerjik rinit (saman nezlesi)
□egzema (atopik dermatit)
□besin allerjisi (neye karşı)
□ilaç allerjisi (hangi ilaç):
□sık sinüzit
24. Allerji testi yapıldı mı? kaç kere? neye karşı allerjisi var?
□ kanda ………………………………………………………. □ deride………………………………………………………..
25.
Acile başvurmadan önceki kullandığı ilaçlar (başlama süresi ile birlikte)
□
□
□
26.
TANI:………………………………………………………
27.
Yatış durumu:
28.
Eve gönderirken doktorunuz ilaç kullanımını yazılı olarak size verdi mi?
□Evet
□ Hayır
Formu dolduran doktorun eklemek istediği notlar…
29.
□ hastaneye
□çocuk acil gözleme
□ ayaktan atak tedavisi verildi
A. ACİL SERVİSE BAŞVURU SIRASINDA HASTANIN FİZİK MUAYENE VE VİTAL BULGULARI
1. Bilinç
□Normal
□Huzursuz
□Uykulu/konfuze
2. Dakika solunum sayısı (hastanın yaşı) ……………..
3. Kalp tepe atımı(hastanın yaşı) …………………….
4.Yardımcı solunum kasları kulanılıyor mu?
□Yok
□İnterkostal
□suprasternal
□burun kanadı
5.Akciğer oskultasyon bulguları nelerdir ?
□ Expiryum uzun
□ Expiryum sonu sibilan ronkus
□expiryum boyunca sib.ron
□Dışarıdan duyuluyor
6.Oksijen saturasyon
□%≥95
□%91-95
□%<90
7. PEF-FEV1 değeri…………………….
B. VERİLEN TEDAVİ
ACİL SERVİSTE
1. Saat
□ Ventolin
□
□İnhaler kortikosteroid
□
□İpratropium bromür
□
□Metilprednizolon
□
□Oksijen
□
□Magnezyum sülfat IV
□
C. HASTANIN TEDAVİNİN 4. SAATİNDEKİ BULGULARI.
1. Bilinç
□Normal
2.saat
□
□
□
□
□
□
□Huzursuz
ALLERJİ POLİKLİNİĞNDE-AYAKTAN
3.saat
4.saat
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□Uykulu/konfuze
73 2. Dakika solunum sayısı (hastanın yaşı) ……………..
3. Kalp tepe atımı(hastanın yaşı) …………………….
4.Yardımcı solunum kasları kulanılıyor mu ?
□Yok
□İnterkostal
□suprasternal
□burun kanadaı
5.Akciğer oskultasyon bulguları nelerdir ?
□ Expiryum uzun
□ Expiryum sonu sibilan ronkus
□Expiryum boyunca sib.ron
□Dışarıdan duyuluyor
6.Oksijen saturasyon
□%≥95
□%91-95
□%<90
7. PEF-FEV1 değeri:……………………..
D. EVE GÖNDERİLİRKEN VERİLEN TEDAVİ VE KULANILAN ARACI TÜP:
İlaç adı
ilaç formu
kulanılan aracı tüp formu
□Salbutamol
inhal
turbuh
nebul
pMDI nebulizatör
□Terbutalin
turbuh
□İnhaler kortikosteroid
inhal
turbuh
nebul capsül
pMDI nebulizatör
□Montelukast
granül
tablet
□İpratropium bromür
□Metilprednizolon
oral
İM
□Antibiyotik
E. ATAK İÇİN HASTAHANEYE BAŞVURDUKTAN SONRAKİ GÜNLERDE HASTA NASILDI?
İlk 72 saat
4-7 günler arası
□devam eden şikayet var mı?
Gündüz öksürük
□yok □var
□yok □var
Gece öksürüğü
□yok □var
□yok □var
hırıltılı solunumu
□yok □var
□yok □var
nefes darlığı
□yok □var
□yok □var
□ Günlük ve okul yaşantısını etkilenme durumu
-Okula gitmediği gün sayısı:
………
……………
-Uykudan uyanılan gece sayısı:
………
……….…...
-Günlük aktivit.kısıtlan. gün sayısı
.……..
……………
-Yatağında geçirdiği gün sayısı:
..
……..
……….…...
□Verilen tedaviyi uyumu vearanılan günki kulanılan B2 agonist sayısı
……………………..
…………………
□ataktan sonra şikayetlerde artış/tekrar doktora başvurunuz oldumu, kaçıncı günde?
……………………
……………………
□Hastaneye başvuru varsa verilen tedavi, hastaneye yatış?.................................................
74