Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım

Derleme / Review
DOI:10.4274/kiud.0004
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:50-4
Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına
Yaklaşım
Approach to the Lower Urinary Tract Complications in Urinary Tuberculosis
Akif Koç
Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Balıkesir, Türkiye
Öz
Abstract
Ürogenital tüberküloz (TB) gelişmekte olan ülkelerde görülebilen
en sık ikinci ekstrapulmoner TB çeşididir. TB üriner sistemin
tüm organlarını tutabilmektedir. Alt üriner sistemin TB’si erken
dönemde antitüberküloz ilaçlar ile etkili bir şekilde tedavi
edilebilmektedir. Geç dönemde TB’ye bağlı mesane hacminde ileri
derecede azalma, vezikointestinal fistül ve mesane perforasyonu
gibi geri dönüştürülemez hasarlar meydana gelebilmektedir.
Ayrıca prostatta apse, üretrada ise daralma görülebilmekte ve bu
durumlar için cerrahi tedavi gerekebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, mesane, prostat, üretra
Genitourinary tuberculosis is the second most common form
of extrapulmonary tuberculosis, which occurring in developing
countries. Tuberculosis may involve all organs of the urinary
system. Lower urinary tract tuberculosis can be treated
effectively with anti-tuberculosis drugs in the early stages. In
the late stage irreversible damage as severe reduction in bladder
volume, bladder perforation and vezicointestinal fistula can occur
depending on the tuberculosis. In addition, prostate abscesses
and narrowing of the urethra can be seen and surgery may
require for this conditions.
Keywords: Tuberculosis, bladder, prostate, urethra
Giriş
şeklidir. Bu semptomların %50’den fazlası depolama ile ilgili
semptomlardır3.
Aşağıda alt üriner sistem organlarına ait TB’ye sekonder
gelişebilecek komplikasyonlar ve bu komplikasyonlara yaklaşım
çeşitleri sıralanmıştır.
Daha çok gelişmekte olan ülkelerde görülmekle birlikte,
akciğer tüberküloz (TB) enfeksiyonu olan bireylerde
genitoüriner sistemin tutulumu yaklaşık %4 ile 20 oranında
görülmektedir1,2. Genitoüriner tüberküloz (GUTB) kadınlara
göre erkeklerde daha yaygındır (erkek/kadın oranı 2/1).
Genellikle 40’lı yaşlarda belirir3. GUTB, lenf nodlarının
tutulumundan sonra en sık ikinci ekstrapulmoner yerleşimli TB
şeklidir. İlerlemiş GUTB sıklıkla alt üriner sistem ile ilgili olarak,
cerrahi bir girişim gerektiren mesanede kontraktür gelişmesine
ve üretrada darlığa neden olur4.
GUTB başlangıcı genellikle sinsidir. Dizüri ve gros hematürinin
dahil olduğu alt üriner sistem semptomları ve halsizlik
görülür5-8. Bazı hastalar asemptomatiktir; bu tür durumlarda,
piyüri ve/veya mikroskobik hematüri tesadüfi bulgular olarak
görülebilir5. Alt üriner sistem semptomları GUTB’nin en yaygın
Alt Üriner Sistem Tüberküloz ve Gelişebilecek
Komplikasyonlara Yaklaşım
Mesane
Mesane TB’si böbrek TB’sine ikincil olarak oluşur3. Erken
hastalık nonspesifiktir9. TB’den en sık etkilenen yerler üreter
orifis çevresi ve trigondur. Başlangıçta mesane mukozasında
tüberkül oluşumu ile birlikte ürotelyum şişkin ve iltihaplıdır.
Nadiren mukozal ülserasyon aşamasına ilerleme olur. Ancak
bu oluşursa, tüberküllerin birleşimi klasik TB ülser oluşumunun
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Akif Koç, Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Balıkesir, Türkiye
Tel.: +90 505 502 59 51 E-posta: akifkoc@yahoo.com
Geliş Tarihi/Received: 08.11.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 31.12.2015
50
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:50-4
en üst noktası olan “kurt yeniği” tarzında düzensiz kenarlı
geniş kazeöz alanlar (yamalı/patchy sistit) meydana gelir3,9.
Hastalığın sinsi başlangıcının olması ve tanı koymadaki zorluk
nedeniyle tedavide gecikme olabilir. Dolayısıyla ortaya çıkan
granülomatöz enflamasyon, kazeifikasyon nekrozu fibrotik
iyileşme ile sonuçlanıp bir yıl içinde ciddi bir komplikasyon olan
mesane kontraktürüne yol açabilir9.
Mesane fonksiyonları TB’den iki şekilde etkilenir;
- Çok sık görülen mesanenin aktif enfeksiyonu sırasında
mesane kapasitesinin 150-200 ml civarında azalması,
- Gerçek veya yapısal olarak mesane kontraktürüne bağlı
olarak mesanenin kapasitesini kalıcı olarak kaybetmesidir.
Burada mesanenin bir idrar deposu olarak az değeri vardır ya
da hiç yoktur9,10.
Mesane kapasitesinde azalma idrara sık gitme, noktüri,
aciliyet, karın ağrısı ve hematüri gibi bazen dayanılması
güç hale gelebilen semptomlara neden olabilmektedir9,10.
Antitüberküloz tedavi (ATT) genellikle hastalığın ilerlemesini
önlemede ve normal mesane fonksiyonu yeniden sağlamada
ve bu semptomları gidermede başarılıdır9. Ama tüberküler
mesane çok küçük boyuta ulaşırsa (tüberküler yüksük mesane)
böbrek hasarını önlemek veya durdurmak için geri dönüşümlü
ve düzeltici olabilen (rekonstrüktif) cerrahi müdahale
yapılmalıdır. Yakın geçmişte rekonstrüktif prosedür çeşitlerinde
çok sayıda artış olmuştur9.
Rekonstrüktif cerrahi, ileri derecede bozulmuş ve disfonksiyonel
anatomiye sahip mesanenin tedavisinde medikal tedavinin tek
başına yetersiz kaldığı durumlarda endikedir. Bu prosedür için
endikasyon sadece işeme sıklığı ile birlikte olan tüberküler
mesane kontraktürü değildir. Reflü ve böbreklerde ilerleyici
hidronefroz bir diğer endikasyonu oluşturur. Bu operasyonun
amaçları; mesane kapasitesini genişleterek hastanın makul
bir süre için düşük basınç (30 cm sunun altında) altında
idrar depolayabilmesini sağlamak, işeme fazında yüksek
basınç oluşmasını sağlamak, üst üriner sistem bütünlüğünü
tehlikeye sokabilecek enfeksiyon ve inkontinansı önlemektir.
Yapılacak operasyon tüm hastalıklı detrüsör kasının (trigon ve
mesane boynu hariç) eksizyonu içermelidir9. Cerrah GUTB’nin
üriner sistem taşı ve elektrolit bozukluğu gibi uzun dönem
komplikasyonlarına karşı dikkatli olmalıdır10.
Herhangi bir rekonstrüktif operasyon öncesinde lezyonun
stabilizasyonunu ve cerrahinin daha iyi planlanmasını sağlamak
için en az 3-6 hafta ATT tavsiye edilir11. Bu dönemde geçici
üriner diversiyon sağlanması, çıkış obstrüksiyonu nedeniyle
böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda böbrek
fonksiyonlarını iyi yönde etkileyecektir9.
TB’ye bağlı kontrakte mesane tedavisinde yapılan operasyonlar,
augmentasyon sistoplasti ve mesane subtitüsyonudur.
100 ml’den daha düşük mesane kapasitesi genellikle
augmentasyonu gerektirir3. Augmentasyon sistoplastisinin
amacı mesane kapasitesini mümkün olduğunca normal bir
Akif Koç
Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım
mesane kapasitesi kadar arttırmaktır9. Aşırı kontrakte mesaneler
(15-20 ml kapasiteli yüksük mesaneler) en iyi ortotopik mesane
ile tedavi edilir3,9. Bu operasyonlarda değişik barsak bölümleri
kullanılmıştır. Bu prosedürlerde barsağı üriner sisteme dahil
etmenin genel kuralları olan; böbrek fonksiyonlarını tamamen
değerlendirme, düşük basınçlı bir rezervuar oluşturma, yakın
ve uzun dönem hasta takibini yapma gibi işlemler dikkatle
uygulanmalıdır3. Bu operasyonlarda cerrahın becerisi,
mezenter uzunluğunun yeterli olup olamadığı ve mezenterin
kolay hareket edip etmemesi önemlidir9. Bir diğer önemli nokta
ise malzeme seçimidir. Malzeme seçimi tamamen cerrahın
yetkisindedir. İdeal mesane büyütme materyali şu özelikleri
içermelidir; canlı bir greft olmalı, kolay şekil verilebilmeli, düşük
basınçta şişebilmeli, periyodik endoskopi için muayeneye
izin verebilmeli, idrar bileşenleri emici olmamalı, mukus
salgılamamalıdır. Mesane kapasitesini arttırmak için doku
çeşidini ve operasyon yöntemini seçtikten sonra, elektrolit
metabolizma değişikliği, duyularda değişme, karaciğer
metabolizma bozukluğu, anormal ilaç metabolizması, taş
oluşumu, beslenme bozukluğu, büyüme geriliği, osteomalazi,
elektrolit ve asit-baz dengesizliği gibi metabolik ve cerrahi
komplikasyonlarla karşılaşılabilir.
Kontrakte Mesanede Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Augmentasyon Sistoplasti
Cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı kontrakte
mesaneler, şiddetli hastalık tutulumunda mesanenin elastikiyet
ve kompliansını kaybederek kapasitesinin 100 ml altında
kalması ve dayanılması güç alt üriner sistem semptomlarının
(sıklık, noktüri, sıkışma, ağrı ve hematüri) varlığı endikasyonları
oluşturmaktadır. Elektrolit dengesizliği, metabolik bozukluk,
aşırı mukus üretimi, taş oluşumu, tekrarlayan enfeksiyonlar ve
değişmiş ilaç metabolizması ise önemli komplikasyonlardır.
Operasyonda kullanılan doku, apse oluşumu, enterik
fistül, barsak tıkanıklığı, yağda çözünen vitaminlerin ve
safra tuzlarının emilim bozukluğu ve inatçı ishal gibi birçok
komplikasyon kaynağı olabilir. Üst üriner sistem tıkanıklığı ve
augmente mesane perforasyonu gibi potansiyel erken ve geç
cerrahi komplikasyonlar, tedavide kullanılabilecek daha iyi bir
biyomalzeme arayışına girilmesine neden olmuştur.
Uzun dönem komplikasyonları olan inkontinans, taş oluşumu
(%16), mukus üretimi (37 g/gün), metabolik bozukluklar
(%16), enfeksiyon (%75), tümörler ya da augmente mesane
rüptürü ameliyat öncesi titizlikle yapılacak gerekli tetkikler
(intravenöz piyelografi, voiding sistoüretrografi, sistoskopi,
sistometrogram) ile önlenebilir. Rutin enfeksiyonlar ve TB
kültürleri için idrar örnekleri, in situ karsinom olasılığını ortadan
kaldırmak içinse mesane mukoza biyopsileri gönderilmelidir.
Kolon kullanılması planlanan olgularda kolona ait patolojilerin
taranması için baryumlu lavman ve sigmoidoskopi tavsiye edilir.
51
Akif Koç
Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım
Takipte; üç ay video ürodinami ile düzenli izlem sonra yıllık
direkt üriner sistem grafisi ve ultrasonografik çalışmalar, sekiz
yıl sonra ise düzenli yıllık sitoskopiler tavsiye edilir9.
Augmentasyon sistoplasti operasyonunda kullanılan çeşitli
barsak segmentleri ile ilgili cerrahi yaklaşımlar aşağıda
sıralanmıştır.
a. Sigmoidosistoplasti (Kolosistoplasti)
Rektosigmoid segmenti mesanenin üçte ikisi ile dörtte üçü
kadarı alınacağı zaman mükemmel bir seçim iken, kolon
segmenti daha ileri derecede kontrakte ve hastalıklı mesanede
kullanılır.
Kolosistoplasti sonrası geç komplikasyonlar, elektrolit
dengesizliği ve metabolik bozukluklar ile birlikte kronik sistit,
kalıcı dizüri ve pollaküridir. Ameliyat sonrası idrar drenajı, mukus
nedeniyle kateter tıkanıklığı sonucu sistoplasti distansiyona
sekonder dikiş hattında oluşabilecek ekstravazasyonunu
önlemeye yardımcı olur. Üreter kateteri ile geçici üriner
diversiyon reimplantasyona yardım eder.
Takip protokolleri, 1-1,5 ay sonra sistoskopi ardından
sistometrik çalışma ve iki ayda bir sistogram şeklindedir.
b. İleosistoplasti
Mesanenin sadece yarısının alınması planlandığında ileum
segmenti oldukça iyi bir şekilde tavsiye edilen kapasiteyi (200300 ml) sağlar.
Kronik böbrek yetmezliği bu prosedür için kontrendikasyon
olarak kabul edilmiş ve kreatinin klirensi en az 40 ml/dk olması
gerektiği bildirilmiştir.
Enterik mukozanın idrar ile uzun süreli teması sonucu taş,
enfeksiyon, spontan perforasyon, metabolik bozukluk,
büyüme geriliği ve malign metaplazi gibi komplikasyonlar
meydana gelebilir. Erken komplikasyonlar arasında pulmoner
emboli, miyokard infarktüsü, ilerleyici azotemi, üriner ve
intestinal fistül, sepsis, vezikoenterik anastomoz kontraktürü,
enterik yamanın iskemik fibrozisi ve yara açılması yer alır. Geç
komplikasyonların çoğunluğunu progresif azotemi, böbrek
taşları, ince barsak tıkanması, üreter darlığı ve osteitis pubis
oluşturmaktadır.
c. Çekosistoplasti
Çekum kullanım avantajları arasında ileoçekal valfi korumak,
kandan zengin beslenmesi ve yeniden biçimlendirmeye gerek
duymadan kolay mobilizasyon sayılabilir.
Genellikle operasyonda korunabildiği kadar mesane duvarının
korunması önerilmektedir. Beş cm’ye kadar olan anastomozlar
teknik olarak daha iyidir ve bu hastalarda işeme daha iyidir.
İleoçekal valvin yetersiz olduğu olgularda reflü önleyici
üreteroileal anastomoz gerekli iken, valvin sağlam olduğu
olguların çoğunda (%64) valv retrograd reflüye engel olur.
Önemli elektrolit dengesizliği bildiren herhangi bir olgu ile
karşılaşılmamıştır. Sık görülen komplikasyonlar enürezis, dış
üriner fistül oluşumu, yara bozulması, insizyonel herni, mesane
çıkım obstrüksiyonu, yapışıklıklara bağlı barsaklarda tıkanma
52
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:50-4
ve sistoplasti anastomozunda daralmadır. Operatif mortalite
oranı yaklaşık %3,3’tür.
d. İleoçekosistoplasti
İleoçekal segmentler trigonun da çıkartıldığı ileri derecede
kontrakte ve hastalıklı mesanesi olan hastalarda kullanılır.
Üreterlerin ileoçekal segmentin ileal bölümüne antireflü
anastomozu, böbrekleri mesaneden geri yansıyan basınçlardan
ve asendan piyelonefritten çok iyi bir şekilde korur.
İleoçekal segmentin kullanılmasının avantajları şöyle
sıralanabilir;
- Vasküler beslenme açısından teknik kolaydır. Eğer sistoplasti
ve rekonstrüksiyon tatmin edici olmazsa ileal segment orijinal
üreteroileal anastomaza zarar vermeden dışarı alınabilir.
- Doğal olarak bulunan ileoçekal valvden dolayı ileal segmente
reimplante edile üreterler ile üst üriner sistem korunmaktadır.
- İleum segmenti üreteral değişim (replacement) için de
kullanılabilir.
e. Gastrosistoplasti
Mide kullanımı ile ilgili ana endikasyonlar, azalmış böbrek
fonksiyonları ve asidozis varlığı, barsağın küçük-geniş olması
ve mukus üretiminin az olmasıdır.
Gastrosistoplastide daha az kontraksiyon oluşması, idrarda
bulunan elektrolitlerin emilmemesi, daha az mukus üretimi,
maligniteyi düşündürecek histolojik değişikliklerin daha az
meydana gelmesi intestinal augmentasyona göre bu prosedürü
daha avantajlı kılmaktadır. Üreter reimplantasyonunun
teknik kolaylığı nedeniyle üretere ait yapısal bozuklukların
ve böbrek fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği ileri kontrakte
mesanesi olan hastalar için gastrosistoplasti uygun bir
yaklaşımdır. “Hematüri-dizüri” sendromu %36 civarında
hastada görülmekle beraber sadece asidik idrara bağlı değildir.
Normal idrar pH’ına sahip hastalarda da görülebilir ve anti
histaminiklere yanıt her zaman görülmez. Yemek sonrası asit
hipersekresyonu genellikle augmentasyona istemeden dahil
edilen bir kısım mide gövdesinden veya antrum parçasından
kaynaklanır.
Takip için postoperatif ürodinamik çalışmalar ve böbrek
fonksiyonlarının değerlendirilmesi için ultrason, serum kreatinin
ve elektrolit ölçümü zorunludur.
Gastrosistoplasti serileri küçüktür ve gerçek reoperasyon
oranları,
elektrolit
bozuklukları
bilinmemektedir.
Gastrosistoplasti normal mesane veya üretral duyusu olan
hastalarda ve/veya ileri böbrek yetmezliği olan hastalarda
kullanılmamalıdır. Duyusuz mesane ile birlikte hafif böbrek
yetmezliğinde diğer barsak segmentleri ile birlikte kullanılabilir.
Ortotopik Yeni Mesane (Neobladder)
Augmentasyon, tüberküler yüksük mesane için kabul edilebilir
bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, alt üriner sistem
semptomları ve suprapubik ağrı ile birlikte belirgin kontrakte
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:50-4
mesanesi olanlarda semptomatik iyileşme sağlayamayabilir.
Son dönem kötü iyileşmiş tüberküler mesanede anastomoz
bölgesinde darlık ve divertikül oluşması meydana gelebilir.
Doğal mesanede oluşan dirençli skar dokusu tarafından
sinirlerin sıkışmasıyla oluştuğu kabul edilen suprapubik ağrının
ortadan kaldırılması için alternatif bir cerrahi yönteme ihtiyaç
duyulmuştur.
Tüberküler yüksük mesanenin (<15 ml kapasiteli) özellikle
önemli alt üriner sistem şikayetleri, suprapubik ağrı ve alt
üreteral patolojileri ile birliktelik gösterdiği durumlarda ortotopik
yeni mesane tercih edilebilir. Muhtemel komplikasyonlar;
çeşitli metabolik bozukluklara ek olarak yetersiz idrar
boşalması, enürezis nokturna ve stres inkontinansın eşlik ettiği
hiperkontinans durumudur.
Bu yöntem şikayetlerin kaynağını ortadan kaldırır, proksimal
üretra ile sağlıklı dokunun birleştirilmesine imkan verir ve
aynı zamanda eşlik edebilecek bir alt üreteral patolojiyi
(vezikoüretral reflü (VUR) veya alt üreter darlığı) giderir. Kum
saati kontraktürü ve divertikül oluşumu ile spontan rüptür
olasılığını önlenmiş olur. Mesane yüzeyine yakın kalınarak
üretral destek mekanizmasının innervasyonu korunup
inkontinans riski azaltılabilir. İleri prostatik TB ile ilişkili olgularda
prosedür, membranöz üretraya anastomozun yapılacağı bir
sinir koruyucu sistoprostatektomi operasyonuna modifiye
edilebilir.
Bu yöntemin augmentasyon sistoplasitisine avantajlarını
kanıtlamak için uzun dönem takip sonuçlarına ve ilave
araştırmalara ihtiyaç vardır.
Genel olarak rekonstrüktif cerrahilerde, tabloya VUR’un eşlik
edip etmemesi son derece önemlidir. VUR eşlik ettiği olgularda
rekonstrüktif cerrahi ile mesane kapasitesinde artış reflüye
bağlı oluşan üst üriner sistemdeki patolojik değişikliklerin
düzeltilmesi için yeterli olduğundan, üreterin reimplantasyonu
gereksizdir. Öte yandan, intramural üreter darlığı olan
olgularda, reimplantasyon zorunludur9.
GUTB’ye sekonder oluşan mesane kontraktüründen başka,
mesaneye ait bir diğer komplikasyon ise vezikointestinal
fistül oluşumudur. Vezikorektal fistül varlığında akut diyare ve
metabolik asidoz (hiperkloremik, hipokalemik) görülebilir12.
Bazen miksiyon sırasında karın ağrısı, pnömatüri ve fekalüri de
tabloya eşlik edebilir13. Bu fistüller her zaman semptomatik
olmayabilir ve kontrastlı bir üriner grafi sonrası barsak lümenin
opaklaşması ile tespit edilebilir14. Genel olarak vezikointestinal
fistüller cerrahi bir müdahale gerektirir. Fakat TB’ye bağlı
fistüllerde bazen sadece tüberkülostatik tedavi de yeterli
olabilmektedir12.
Nadiren TB sistitine bağlı mesane perforasyonu bir
komplikasyon olarak gözlenebilir. Akut olgularda suprapubik
ağrı, ateş, dizüri ve sık idrara gitme semptom olarak oluşurken,
daha geç kalınmış olgularda enfeksiyon yayılıp peritonite,
oligüri ve anüriye neden olabilir. İdrarın peritondan emilmesi ile
Akif Koç
Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım
serum üre ve kreatinin yüksekliği görülebilir. Ultrasonografide
batın içinde serbest sıvı tespit edilebilir. Sistogram bu olgularda
tanı koydurucudur. Çoğunlukla hastalarda tanıyı doğrulamak
ve perforasyonu onarmak için laparatomi gerekir15.
a. Prostat
TB enfeksiyonunun prostata bulaşı; böbrek, mesane gibi üriner
organlardan desending yolla, komşu genital kanallardaki
bir odaktan direkt intrakanaliküler yolla veya hematojen
yolla olabilir. En sık yayılım hematojen yolla olur. Lezyonlar
genellikle transüretral rezeksiyon örneklerinde tesadüfen
bulunur. Prostat TB’de, nonspesifik granülomatöz prostatit
olgularında görüldüğü gibi periduktal/periglandular bölgeye
sınırlı olmayan kazeifiye epiteloid hücre granülomları bulunur.
Diğer bazı enfeksiyöz ajanlar (treponema pallidum, çeşitli
virüsler ve mantarlar) da nadir de olsa granülomatöz prostatit
etkenleridir. Etiyolojiyi ortaya koymada PAS, Gomori ve ZiehlNielsen boyası gibi histokimyasal boyalar kullanılabilir16.
İleri prostat TB olgularında prostat dokusunun kazeöz yıkımı
nedeniyle semen hacminde bir azalmaya meydana gelebilir3.
Tedavide 3-4 çeşit antitüberküloz ilaç başlanıp 6-9 ay bu
tedaviye devam edilir. ATT’de 6-12 hafta izoniyazid, rifampisin,
pirazinamid kullanılır. Bu tedaviye etambutol da eklenebilir. Altı12 hafta sonra 3-6 ay izoniyazid ve rifampisine devam edilir.
ATT etkin olmak ile birlikte özellikle prostat ve üretra arasındaki
apselerde olduğu gibi bazen cerrahi tedavi de gerekebilir. Ek
olarak prostat ve üretranın ileri dercede yaygın tutulumunda
ATT’ye yanıt alınamayabilinir. Fakat ilerlemiş hastalık
bulunmadıkça (apse oluşumu gibi) tedavide ilk seçenek ATT’dir.
ATT’nin yetersiz kaldığı durumlarda ikincil tedavi olarak cerrahi
tedavi gündeme gelir. ATT hastalığın iyileşmesinde çok yüksek
bir etkinliğe sahiptir. Hastaların çok çok az bir kısmında cerrahi
müdahale gerekir16. Mesane boynu kontraktürü ve şiddetli
granülomatöz prostatit varlığında en iyi tedavi, endoskopik
transüretral prostat insizyonu veya rezeksiyonu işlemidir. TB’li
bir prostat apsesi transüretral drenaj veya ultrason eşliğinde
aspirasyon ile tedavi edilebilir3.
b. Üretra
Üretral TB nadirdir, genellikle sadece meatusta görülür.
Küçük miliyer tüberküller yüzeysel olarak ve üretra boyunca
görülür. Nadiren geç olgularda ileri fibrotik darlıklar meydana
gelebilir3,4.
Üretral TB tanısı almış hastalara herhangi bir cerrahi girişimden
önce yoğun skar dokusu içinde gizli odak reaktivasyonunu
önlemek için en az altı hafta boyunca ATT verilmelidir16.
Üretrada oluşan darlıklar genellikle tekrarlayan prosedürler
şeklinde endoskopik olarak tedavi edilir3. Fakat bukkal mukozal
greft kullanarak yapılan subtitüsyon üretroplasti operasyonu
üretral darlıkların tedavisinde standart bir prosedürdür4. Fakat
üreroplastinin zamanı tam olarak tanımlanmamıştır. Yine de
genel olarak genitoüriner sisteme yapılması planlanan tüm
rekonstrüktif prosedürlerden 4-6 hafta önce ATT’nin verilmesi
53
Akif Koç
Üriner Tüberkülozda Alt Üriner Sistem Komplikasyonlarına Yaklaşım
gerekir denilebilir16. Bir diğer komplikasyon olan üretral
fistül gelişmesi durumunda en iyi tedavi, medikal tedavinin
başlatılması ve suprapubik mesane drenajın sağlanmasıdır. Bu
olgularda ertelenmiş rekonstrüktif cerrahi tercih edilir3.
Sonuç
Ekstrapulmoner TB tutulum yerleri arasında üriner sistem en
sık ikinci bölgedir. Alt üriner sistem organlarının erken dönem
TB enfeksiyonu ATT ile etkili olarak tedavi edilmekte iken, geç
dönemde enfekte organlarda cerrahi tedaviyi gerektirecek
değişiklikler meydana gelebilmektedir.
Genel olarak tüm yapılacak cerrahi müdahaleler öncesinde en
az 4-6 hafta önce ATT’nin verilmesi gerekir.
TB mesane hacminde azalmaya neden olarak alt üriner
sistem semptomları ile birlikte hematüri, suprapubik ağrı gibi
şikayetlere neden olabilmektedir. Mesane kapasitesinin kalıcı
olarak küçülmesi sonucunda tedavi amaçlı augmentasyon ve
ortotopik yeni mesane prosedürleri uygulanmaktadır. Mesane
TB’si ile birlikte nadiren de olsa vezikülointestinal fistül ve
mesane perforasyonu komplikasyon olarak görülebilmekte ve
cerrahi müdahale gerekebilmektedir.
TB’nin prostat ve üretrayı tutması son derecede nadir olarak
karşımıza çıkmaktadır. Mesanede olduğu gibi bu organların
erken dönem TB enfeksiyonları ATT ile etkili olarak tedavi
edilebilmektedir. Fakat prostat apsesi veya üretral darlık gibi
geç dönemde görülebilen patolojiler cerrahi tedavi gerektirir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi:
değerlendirilmiştir.
Editörler
kurulu
tarafından
Kaynaklar
J Female Funct Urol 2015;1-2-3-4:50-4
3. Ghoneim IA, Rabets JC, Mawhorter SD. Ürogenital Sistem
Tüberkülozu ve Diğer Fırsatçı Enfeksiyonları. In: Alan J. Wein
Campbell-Walsh Urology, 10th edition. Ayrıntı Basım ve Yayın
Matbaacılık, Ankara, 2014:468-92.
4. Singh O, Gupta SS, Arvind NK. A case of extensive genitourinary
tuberculosis: combined augmentation ileo-cystoplasty, ureteric ileal
replacement and buccal mucosal graft urethroplasty. Updates Surg
2013;65:245-8.
5. Simon HB, Weinstein AJ, Pasternak MS, Swartz MN, Kunz LJ.
Genitourinary tuberculosis. Clinical features in a general hospital
population. Am J Med 1977;63:410-20.
6. Christensen WI. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases.
Medicine (Baltimore) 1974;53:377-90.
7. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and
Children. This official statement of the American Thoracic Society
and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by
the ATS Board of Directors, July 1999. This statement was endorsed
by the Council of the Infectious Disease Society of America,
September 1999. Am J Respir Crit Care Med 200;161:1376-95.
8. Eastwood JB, Corbishley CM, Grange JM. Tuberculosis and the
kidney. J Am Soc Nephrol 2001;12:1307-14.
9. Gupta NP, Kumar A, Sharma S. Reconstructive bladder surgery in
genitourinary tuberculosis. Indian J Urol 2008;24:382-7.
10. Saburi A, Safiabady M, Other considerations for treating bladder
tuberculosis. Urol Ann 2014;6:155-6.
11. Dogra PN, Regmi SK, Singh P, Bora G, Saini AK, Aggarwal S. Robotassisted laparoscopic augmentation ileocystoplasty in a tubercular
bladder. Urol Ann 2014;6:152-5.
12. Wei XQ, Zou Y, Wu ZE, Abassa KK, Mao W, Tao J, Kang Z, Wen ZF,
Wu B. Acute diarrhea and metabolic acidosis caused by tuberculous
vesico-rectal fistula. World J Gastroenterol 2014;20:15462-6.
13. Suárez-Grau JM, Bellido-Luque JA, Pastrana-Mejía A, GómezMenchero J, García-Moreno JL, Durán-Ferreras I, Guadalajara-Jurado
JF Laparoscopic surgery of an enterovesical fistula of tuberculous
origin (terminal ileum and sigmoid colon). Rev Esp Enferm Dig
2012;104:391-2.
14. Kundu AK, Ghosh SK, Chakraborty S, Das S, Goswami TK, Enterovesical fistula with tuberculous cystitis. Indian Journal of Tuberculosis
1994;41:173-5.
1. Abbara A, Davidson RN, Medscape. Etiology and management of
genitourinary tuberculosis. Nat Rev Urol 2011;8:678-88.
15. Kong CH, Ali SA, Singam P, Hong GE, Cheok LB, Zainuddin ZM.
Spontaneous bladder perforation: a rare complication of tuberculosis.
Int J Infect Dis 2010;14(suppl 4):e250-2.
2. Bhatt C, Lodha S. Paraspinal sinuses? Do remember renal tuberculosis.
BMJ Case Rep 2012;2012.
16. Gupta N, Mandal AK, Singh SK. Tuberculosis of the prostate and
urethra: A review. Indian J Urol 2008;24:388-91.
54