K KEM‹K LEZYONU METASTAZ DE⁄‹LD‹R: PR‹MER AKC‹⁄ER

‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXII, Say› 3, 2008
HER L‹T‹K KEM‹K LEZYONU METASTAZ DE⁄‹LD‹R: PR‹MER
AKC‹⁄ER KANSER‹YLE Efi ZAMANLI F‹BROMATOZ‹S
EVERY LYTIC BONE LESION IS NOT A METASTASIS: PRIMARY
LUNG CANCER AND SYNCHRONOUS FIBROMATOSIS
Kutsal TURHAN 1
Tuncay GÖKSEL 2
Alpaslan ÇAKAN
3
Deniz NART
Ufuk ÇA⁄IRICI 1
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹zmir
1 Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2 Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Anahtar sözcükler:
3
1
Patoloji Anabilim Dal›
Akci¤er karsinomu, kemik metastaz›, fibromatozis
Key words: Lung cancer, bone metastasis, fibromatosis
ÖZET
SUMMARY
Kemikler bronfliyal karsinomun s›k metastaz yapt›¤›
dokulard›r. Bu çal›flmada, tan› an›nda lokal ileri evre
primer akci¤er karsinomu ve bafllang›çta litik kemik
metastaz› kuflkusu uyand›ran gö¤üs duvar› kitlesi
bulunan bir olgu sunulmufltur. Mediastinoskopi ile N2
hastal›¤› gösterilen olguya gö¤üs duvar› lezyonundan
yap›lan biyopsinin sonucunun fibromatozis olarak rapor
edilmesi üzerine küratif kemotrapi ve mediastinal
radyoterapi uygulanm›fl ve primer tümörde tam yan›t
al›nm›flt›r. Yine ayn› tedaviyle gö¤üs duvar›ndaki
fibromatoziste de belirgin regresyon izlenmifltir.
Bu olguyla vurgulamak istedi¤imiz iki temel nokta,
radyolojik olarak metastatik oldu¤u düflünülen kemik
lezyonlar›nda, tedavi plan›n› de¤ifltirece¤i için e¤er
lezyonun yeri uygunsa histopatolojik tan› konulmas›
gerekti¤i ve inoperabl veya irrezektabl olgularda
fibromatozisin kemoterapi ile de tedavi edilebilece¤idir.
Bones are the frequent sites of metastases that
are detected throughout the course of bronchial
carcinoma. In this article, we present a case of a
primary lung cancer in advanced stage and a
lytic chest wall mass that had been initially
suspected as bone metastasis. Mediastinoscopic
biopsy showed an N2 lymph node and surgical
biopsy from the chest wall lesion revealed fibromatosis. As a result of chemotherapy, the fibromatosis at the chest wall was also dissappeared
as well, in addition to the lung cancer. With this
report we would like to emphasize that not all the
bone lesions although supported radiologically
are metastatic and they shall undergo histopathological examination and in case of inoperable
or irresectable fibromatosis, chemotherapy could
be the choice of treatment.
G‹R‹fi
temel tedavi seçene¤i oldu¤undan, hasta
do¤ru evrelendirilmeli ve varsa metastazlar
mutlaka ortaya konmal›d›r (1). Metastazlar
s›kl›kla kemiklerde izlenir. Semptomlar,
Ekstratorasik metastaz saptanan akci¤er karsinomu olan hastalarda rezeksiyon yararl›
de¤ildir. Cerrahi tedavi akci¤er karsinomunda
83
PR‹MER AKC‹⁄ER KANSER‹YLE Efi ZAMANLI F‹BROMATOZ‹S
potansiyel komplikasyonlar, evreleme, tedavi
ve prognoz aç›s›ndan do¤uraca¤› sonuçlar
nedeniyle kemik metazlar› oldukça önemlidir (2).
flikayeti ile klini¤imize refere edildi. Hipertansiyonu, diabetes mellitusu ve kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle periton diyaliz öyküsü bulunan hastan›n fizik muayenesinde
gö¤üs duvar›na fikse flifllik saptand›. Radyolojik olarak sa¤ akci¤er üst lobda tümöral kitle,
sa¤ paratrakeal lenfadenopati, sol hemitoraks›n lateral k›sm›nda kot destrüksiyonu oluflturmufl, kemik metastaz kuflkusu uyand›ran
kitle izlenmekte idi (fiekil 1). Kemik sintigrafisinde gö¤üs duvar›ndaki lezyonda artm›fl
aktivite saptand›. Hasta primer akci¤er karsinomu ve kemik metastaz› ön tan›s›yla ileri
tetkik amac›yla klini¤imize yat›r›ld›. Mediastinoskopi ile mediastinal lenf nodu örneklemesi yap›ld›. Hastaya patoloji sonucuna
göre N2 kombine küçük hücreli akci¤er
Biyolojik davran›fl› fibröz lezyon ve fibrosarkom aras›nda bulunan fibromatozisler
patogenezi tam aç›klanamayan mezenkimal
tümörlerdir (3). Soliter veya multipl olabilirler. Etyolojik faktör olarak travma, hormonlar ve ailesel yatk›nl›k söylenebilirse de, as›l
neden ortaya konulamam›flt›r. Lokal rekürrens
riski yüksek oldu¤undan genifl cerrahi rezeksiyon yap›lmal›d›r (4).
OLGU
69 yafl›nda, erkek hasta bir ayd›r bacak a¤r›s›
ve sol hemitoraks›n lateral k›sm›nda flifllik
Resim 1. Sa¤ üst lob tümörünü, sa¤ paratrakeal lenfadenopatiyi ve sol hemitoraks duvar›ndaki kitleyi
gösteren tan› an›ndaki bilgisayarl› tomografi kesitleri.
Resim 2. Kemoterapi ve radyoterapi bittikten sonraki 4. ayda çekilen bilgisayarl› tomografi kesitleri.
84
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
karsinomu tan›s› konuldu. Kemik lezyonundan yap›lan biyopsi sonucu fibromatozis olarak
bildirildi. Hasta kemoradyoterapi program›na
al›nd›. 4 kür kombine cisplatin (75 mg/m2)
ve etoposide (120 mg/m 2) kemoterapisi; sonras›nda sa¤ üst lob tümör ve mediastinuma
toplam 60 Gray radyoterapi uyguland›. Üç
lezyon da; primer tümör, mediastinal lenf
nodu ve gö¤üs duvar›ndaki kitle tedaviye iyi
yan›t verdi. Takibinin 4. ay›ndaki toraks
bilgisayarl› tomografisinde primer tümör ve
paratrakeal lenf nodunda tam yan›t ve
gö¤üs duvar› kitlesinde belirgin regresyon
izlendi. (fiekil 2).
görüfl, genifl lokal rezeksiyonun en iyi tedavi
seçene¤i oldu¤u yönündedir (3). Lokal
rekürrens oran› %40 olarak bildirilmektedir
(3). Kabiri ve arkadafllar›n›n 8 olgu içeren
çal›flmas›nda lokal rekürrens oran› %50
saptanm›flt›r (5). ‹nkomplet rezeksiyonlarda
veya cerrahi sonras› adjuvan tedavi olarak
radyoterapi uygulanmaktad›r (9). Sarkomlar
(ba¤ dokusu) ile benzer orijinli olmalar› ve
düflük dereceli fibrosarkomlardan ayr›m›n›n
zorlu¤u nedeniyle kemoterapi yap›labilir (5).
Kemoterapi cerrahi sonras› adjuvan tedavi
olarak da kullan›labilir. De¤iflik kemoterapi
protokolleri uygulanmaktad›r (Doxorubicin,
Vinblastine, Methotrexate) (10,11). Ayr›ca
baz› çal›flmalarda kolflisin, östrojen analoglar› ve non-steroid antiinflamatuarlar›n tedavide kullan›labildi¤ini bildirilmifltir (12,13).
Buna ra¤men Allen ve arkadafllar› radyoterapi veya kemoterapötik ajanlar›n lokal
rekürrensi engellemedi¤i göstermifltir. 5 y›ll›k
sa¤ kal›m %90-100’dür (5,8).
TARTIfiMA
Desmoid fibroma, agresif fibromatozis, desmoma ve desmoplastik fibroma gibi de¤iflik
isimler verilmifl desmoid tümörler nadir
görülürler (5). Çizgili kaslar›n ba¤ dokusundan oluflan bu tümörler lokal invaziv olup
metastaz yapmazlar ve rezeksiyon sonras›
rekürrensleri s›kt›r (6). Desmoid tümörlerin
%20’si gö¤üs duvar›nda izlenmektedir (6).
Gö¤üs duvar› desmoidleri palpabl kitle ve
a¤r› flikayeti ile ortaya ç›karlar. Sinir tutulumunda, da¤›l›m bölgesine göre duyusal ve
motor semptomlar oluflur (7). Ço¤u, akci¤er
grafisinde saptan›r ve kemik tutulumuna ait
bulgular gösterebilirler. Bilgisayarl› tomografi
genellikle yeri ve boyutu hakk›nda bilgi verir (7).
Kas tabakalar› ve yumuflak dokuda invazyon
oluflturabilir. Kemik dokuda afl›nma, yüzeyel
kortikal defekt veya patolojik k›r›klar oluflturabilir (7). Desmoid tümörlerin patogenezi halen ayd›nlat›lamam›flt›r (8). Etyolojik
faktörün travma, hormonlar ve ailesel yatk›nl›k oldu¤u düflünülse de gerçek neden kan›tlanamam›flt›r.
Hastam›za fibromatozis tan›s› konulduktan
sonra buna yönelik tekrar sorguland›¤›nda,
bir y›l önce sol hemitoraks üzerine düflme
öyküsünün bulundu¤u ö¤renildi. Olgumuzda
fibromatozisin muhtemel sebebinin travma
oldu¤u düflünüldü.
Bu olguyla vurgulamak istedi¤imiz temel
nokta, radyolojik olarak metastatik oldu¤u
düflünülen uygun kemik lezyonlar›nda e¤er
lezyonun yeri uygunsa histopatolojik tan›
konulmas› gerekti¤idir. Radikal cerrahi rezeksiyon düflünülen ve uygun olan her hastada
metastaz histopatolojik olarak kan›tlanmal›,
bir metastaz oda¤›n›n tedavi plan›n› de¤ifltirece¤i unutulmamal›d›r. Küçük hücreli akci¤er karsinomu tan›s› alan olgumuzda kemik
lezyonu radyolojik ve sintigrafik olarak metastaz kabul edilseydi, ileri evre olarak de¤erlendirilecek ve radyoterapi flans›n› yitirecekti.
Bu olgu, radikal tedavi flans› olan her hasta-
Fibromatozisler lokal rekürrens riskli yüksek
tümörlerdir. Desmoid tümörlerin standart
bir tedavisi halen bulunma maktad›r. Genel
85
PR‹MER AKC‹⁄ER KANSER‹YLE Efi ZAMANLI F‹BROMATOZ‹S
da tek metastaz oda¤›n›n bile histopatolojik
tan›s›n›n önemini kan›tlamaktad›r. Ayr›ca,
fibromatozisde kemoterapinin, cerrahi tedaviye uygun olmayan ya da tümörün tam rezeke
edilemedi¤i olgularda uygun bir tedavi
seçene¤i olabilece¤ini, ancak fibromatozisli
olgularda hangi tedavi yöntemi uygulanm›fl
olursa olsun yüksek lokal rekürrens riski
nedeniyle uzun süreli takip yap›lmas› gerekti¤ini vurgulamak istiyoruz.
KAYNAKLAR
1. Silvestri GA, Littenberg B, Colice GL. The
clinical evaluation for detecting metastatic
lung cancer. A meta-analysis. Am J Respir
Crit Care Med 1995; 152: 225-30.
9. Sherman NE, Romsdahl M, Evans H, Zagars
G, Oswald MJ. Desmoid tumors: a 20-years
radiotherapy experience. J Radiat Oncol Biol
Phys1990; 19: 37-40.
2. Foo SS, Ramdave S, Berlangieri SU, Scott
AM. Detection of occult bone metastases of
lung cancer with Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography.
Australas Radiol 2004; 48: 214-6.
10. Seiter K, Kemeny N. Successful treatment of
a desmoid tumor with doxorubicin. Cancer
1993; 71: 2242-4.
11. Weiss AJ, Lackman RD. Low-dose chemotherapy of desmoid tumors. Cancer 1989;
64: 119-24.
3. Nadir A, Kaptanoglu M, Y›ld›z E, Songur Ö.
Versatile Nature of Chest Wall Tumors: A Case
of Aggressive Fibromatosis. Toraks Dergisi
2003; 4: 283-85.
12. Dominguez-Malagon HR, Alfeiran-Ruiz A,
Chavarria-Xicotencatl P, Duran-Hernandez MS.
Clinical and cellular effects of Colchicine in
fibromatosis. Cancer 1992; 69: 2478-83.
4. Allen PJ, Shriver CD. Desmoid tumors of the
chest wall. Semin Thorac Cardiovasc Surg
1999; 11: 264-9.
13. Waddell WR, Gerner RE, Reich MP. Non-steroid
anti-infammatory drugs and tamoxifen for
desmoid tumors and carcinoma of the
stomach. J Surg Oncol 1983; 22: 197-211.
5. Kabiri EH, Al Aziz S, El Maslout A, Benosman
A. Desmoid tumors of the chest wall. Eur J
Cardiothorac Surg 2001; 19: 580-3.
6. Mckinnon JG, Neifeld JP, Kay S, Parker GA,
Foster WC, Lawrence W Jr. Management of
desmoid tumors. Surg Gyncol Obstet 1989;
169: 104-6.
Yaz›flma Adresi:
7. Dashiell TG, Payne WS, Hepper NGG, Soule
EH. Desmoid tumors of the chest wall. Chest
1978; 74: 157-62.
Dr. Kutsal TURHAN
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi,
Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
Tel: 0 232 390 46 80
e-posta: kutsal.turhan@ege.edu.tr
8. Enzinger FM, Weiss SW. Soft Tissue Tumors.
Fibromatoses. Chapter 10, Third edition,
Maple-Vail Book Mfg. Group, St Louis. 1995:
pp 201-29.
86