diyabet ile sağlıklı yaşam
advertisement
İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi DİYABET İLE SAĞLIKLI YAŞAM 2016 İMAEH İMAEH DİYABET (ŞEKER HASTALIĞI) NEDİR? Diyabet vücudumuzda pankreas adlı salgı bezinden salgılanan insülin hormonunun yeterli üretilememesi veya üretilen insülinin görevini yerine getirememesi sonucu kan şekerinin yükselmesiyle kendini gösteren ve ömür boyu süren bir hastalıktır. İnsülin nedir? • Yediğiniz besinler sindirime uğradıktan sonra vücudunuzda şekere dönüşür. • Şeker kan akımı ile vücudun tüm bölümlerine taşınır. • Vücudun ana besin kaynağı olan şeker enerji sağlayabilmek için, kan aracılığı ile vücut hücrelerinin (kas hücreleri, beyin hücreleri gibi) içine girer. • İnsülin vücudumuzda pankreas adı verilen bir organ tarafından üretilen bir hormondur. Kandaki şekerin hücre içerisine girmesini sağlar. Pankreas midemizin arkasında yer alan, ortalama 15-20 cm uzunluğunda, kadınlarda 55 gr, erkeklerde 70 gr ağırlığında bir organdır. İnsülin pankreas adlı organımızda serpiştirilmiş olarak bulunan ve “adacık” denilen yapılarda üretilir. İnsülin kan şekerini belli sınırlar arasında tutar. Örneğin, şeker hastası olmayan bir kişi ne kadar yemek yerse yesin, kan şekeri 140 mg/dl’yi geçmez. 3/42 İMAEH İMAEH Diyabet Tanısı Nasıl Konulur? • Açlık kan şekerinin 126 mg/dl ve üzerinde olması, • Günün herhangi bir saatinde ölçülen kan şekerinin 200 mg/ dl’nin üzerinde olması ile birlikte diyabet belirtilerinin eşlik etmesi, • OGTT’nin (Şeker Yükleme Testi) 2. saatinde ölçülen kan şekerinin 200 mg/dl’nin üzerinde olması durumunda diyabet tanısı konulur. Kan Şekeri Açlık (mg/dl) Normal Glukoz Yükleme Testi 2. saat (mg/dl) <100 <140 Bozulmuş Açlık Glukozu 100-125 - Bozulmuş ToklukGlukozu - 140-199 ≥126 ≥200 Diyabet Bozulmuş açlık kan şekeri ve bozulmuş tokluk kan şekeri olanlar henüz diyabet olmamış fakat diyabet olmaya aday kişilerdir. Diyabetin Belirtileri Diyabetin sık görülen başlıca belirtileri; Çok idrara çıkma, gece sık idrara çıkma, çok su içme, kilo artışı veya zayıflama, çok yemek yeme, yorgunluk, yaraların geç iyileşmesi, cinsel sorunlar, bulanık görme, ellerde ya da ayaklarda uyuşma, karıncalanma, sık sık enfeksiyon geçirme (bayanlarda vajinal kaşıntı), cilt kuruluğu, kaşıntıdır. Diyabet Kimlerde Görülür? • Birinci derece akrabalarında diyabet bulunan kişilerde, • Şişman (obez) olan, sık acıkan ve hızlı kilo alanlarda, • Sağlıksız beslenenlerde, • Yeterince fiziksel aktivitesi olmayan kişilerde, • Hipertansiyonu (kan basıncının yüksekliği) olanlarda, • Dislipidemisi (kan yağlarının yüksekliği) bulunanlarda, 4/42 İMAEH • Daha önceden prediyabet (gizli diyabet) tanısı almış olanlarda, • Uyku-apne sendromu olan kişilerde, • Daha önce “Gebelik (Gestasyonel) diyabeti” tanısı almış olan ya da 4 kg’ın üstünde bebek doğurmuş olan kadınlarda, • Polikistik over sendromu olan kadınlarda, • Erken yaşta kardiyovasküler (kalp-damar) hastalık öyküsü olan kişilerde diyabet görülme riski yüksektir. DİYABETİN TİPLERİ NELERDİR? Tip 1 Diyabet: Tip 1 diyabet genellikle küçük çocuklar ve gençlerde görülür. Teşhis konulduğu andan itibaren hastalar mutlaka insülin kullanmalıdırlar. Diyabetli hastaların onda birinden daha azı Tip 1 diyabetlidir. Tip 1 diyabetli kişilerde vücut çok az insülin üretir ya da hiç üretmez. Tip 2 Diyabet: Diyabetin en sık rastlanan biçimidir. Genellikle daha ileri yaşlarda (35 yaş ve üzeri) başlar. Diyabetli on hastadan dokuzunda Tip 2 diyabet vardır. Tip 2 diyabetli hastalarda insülin üretilmektedir fakat vücut var olan insülinden yeterince yararlanamamaktadır. Zamanla var olan insülin üretimi de azalmaktadır. Gebelik Diyabeti (Gestasyonel Diyabet): Gebelik diyabeti tüm gebelerin %2-8’inde görülür. Gebeliğin 24-28. haftaları arasında ortaya çıkar. Genellikle doğumdan sonra düzelir. Doğumdan sonra düzelse dahi bu hastalar ilerleyen yıllarda Tip 2 diyabet hastalığı için risk grubundadır. Diğer Hastalıklara veya Durumlara Eşlik Edebilen Özel Diyabet Türleri: Genetik faktörlerin, enfeksiyonların, ilaçların, immünolojik faktörlerin meydana getirdiği diyabet türüdür. DİYABET NASIL TEDAVİ EDİLİR Diyabet tedavisi dört ana basamaktan oluşur. Bunlar aşağıdaki gibidir: 1. Tıbbi Beslenme Tedavisi 5/42 İMAEH 2. Fiziksel Aktivite veya Egzersiz 3. İlaç/insülin Tedavisi 4. Diyabet Eğitimi 1.Tıbbi Beslenme Tedavisi Tıbbi beslenme tedavisi, diyabet tedavisinin çok önemli bir parçasıdır ve aynı zamanda kişilere özgüdür. Tip 2 diyabetlilerin %80-85’i obezdir. Fazla kilo ve şişmanlık insülin ihtiyacını arttırır. Şişman ve diyabeti olan bireylere ayda 2-4 kilo kaybı önerilir. Kilo kaybı kan şekerinizin kontrolünün sağlanmasına yardım eder. • Kan şekerini çabuk yükseltmeyecek olan tahıl, sebze, meyve gibi besinleri daha fazla tüketin. • Doymuş (yani kötü) yağ içeren margarin ve tereyağından uzak durulmalı, doymamış yağ içeren bitkisel sıvı yağlar tercih edilmelidir. • Şeker oranı yüksek kek, kurabiye ve hamur işleri gibi ürünleri 6/42 İMAEH daha az tüketin. • Su içmeyi ihmal etmeyin. • Öğün zamanlarına dikkat edin. 08:00 kahvaltı 13:00 öğle yemeği 10:30 ara öğün 19:00 akşam yemeği 16:30 ara öğün 21:30 ara öğün Üç ana ve üç ara öğün olacak şekilde sık sık, azar azar beslenmeye ve öğün atlamamaya dikkat edin. • Lifli besinleri tercih edin. Bunlar aşağıdaki gibidir: • Kurubaklagiller (kuru fasulye, nohut, mercimek, soya fasulyesi, kuru barbunya vb.) • Kepekli tahıllar (esmer ekmek, bulgur,kepekli pirinç/makarna/ erişte/un vb.) • Sebze ve meyveler (kabukları ile yenilebilenleri tercih edin, mümkünse soymadan yiyin.) • Karbonhidrat içeren besinleri (ekmek,patates,makarna ve pilav gibi) gereğinden fazla tüketmeyin. • Şeker içeren besinlerden (reçel, çikolata, pasta, meşrubat, tatlı gibi) uzak durun. • Öğünlerde bol sebze tüketmeye dikkat edin. Günde 2-3 porsiyon meyve tüketin. • Fastfood menüler yağ ve kolestrol yönüyle zengindir bu sebeple hergün yenilmeleri önerilmez. • Yemekleri az tuz ile pişirin. Tabaktaki yemeğin tadına bakmadan tuz ilave etmeyin. 7/42 İMAEH • Günde en az 10 bardak (2 litre) su için. • Alkol tüketimini azaltın. Alkol, diyabet ilaçları kullanan hastalarda gereğinden fazla kan şekeri düşüşüne yol açabilir. • Gazlı içecekler, salam, sosis, sucuk, pastırma gibi et ve şarküteri ürünleri, sakatatlar, krema, kaymak, mayonez, margarin, tereyağı, kuyruk yağı, soslar, tahin ve tahin helvası, yağda kızartmalar, tüm yağlı etler, kuruyemişler, içeriği bilinmeyen hazır gıdalar sakıncalı besinlerdir. • Doğru zamanda doğru miktarda yemek önemlidir. Bir diyetisyen yardımıyla öğünlerin sıklığı, miktarı düzenlenmeli ve buna uyulmalıdır. • Diyabet tedavisi için ağızdan ilaç veya insülin kullanan kişilerde öğün atlamak, kan şekerinde tehlikeli olabilecek düşmelere sebep olabilir. 2. Fiziksel Aktivite veya Egzersiz Egzersiz yapmak; • İnsülinin görevini daha iyi yapmasını sağlar (İnsülinin hücrelerimizin içerisine girmesini kolaylaştırır, böylelikle kan şekerimiz normal değerlere gelir). • İnsülin ihtiyacını azaltır. • Kan basıncının ayarlanmasına yardımcı olur. • Kilo vermeyi kolaylaştırır. • Kemik erimesini önler. • Kendimizi iyi hissetmemizi sağlar. Diyabetliler egzersize başlamadan önce; • Düzenli sağlık kontrolü ve göz muayenesi yaptırmalı ve diyabetinizin ne kadar iyi kontrol edildiğini gözden geçirmelisiniz. • Yapacağınız egzersizin türünü diyabet ekibinize (özellikle doktorunuza) danışmalısınız. Eğer diyabete bağlı bir sağlık sorununuz oluştuysa veya başka sağlık problemleriniz varsa bazı 8/42 İMAEH egzersiz türleri sizin için sakıncalı olabilir. • Diyabetik hastaların egzersiz programı planlanırken dört unsura dikkat edilmelidir. Bunlar; Egzersizin türü, egzersizin süresi, egzersizin yoğunluğu ve egzersizin sıklığıdır. Egzersiz öncesi kan şekeri düzeyi nasıl olmalıdır? • Yemekten hemen sonra veya hemen öncesinde egzersiz yapılmamalıdır. En iyi zamanlama yemekten 1,5-2 saat sonra yapılan egzersizlerdir. • Egzersiz öncesi güvenli kan şekeri 100-250 mg/dl arasında olmalıdır. • Kan şekeri 100 mg/dl ise önce karbonhidrat içeren gıda alınıp sonra egzersiz yapılmalı, 60 mg/dl’nin altında ise kesinlikle egzersiz yapılmamalıdır. •250 mg/dl veya üzerinde ise idrarda keton testi yapılmalı, keton pozitif ise normalleşinceye kadar egzersiz ertelenmelidir. Keton negatif ise ek karbonhidrat alımı yapmaksızın hafif şiddette egzersiz yapılabilir. • Her koşulda önlem olarak fiziksel aktivite sırasında karbonhidrat içeren (kesme şekeri, meyve suyu, gibi) besin bulundurulmalıdır. • Yapılacak egzersizin türü ve şiddeti; bireyin yaşı, diyabetin metabolik kontrolü, kas-iskelet ve kalp akciğer sistemlerinin uygunluğuna göre belirlenmelidir. Hangi Tür Egzersizler Tercih Edilmelidir? Yürüme, koşu, bisiklet sürme ve yüzme tercih edilmelidir. Uygun Fiziksel Aktivite Nasıl Olmalıdır? • Haftada üç ya da beş kez, günde 30-45 dk. yapılmalı, 48 saatten fazla ara verilmemeli, • Hafif şiddette başlamalı, orta şiddete yavaş yavaş ilerlenmeli, • 5-10 dk. ısınma hareketleri ile başlanmalı, • 20-30 dk. uygun tempoda sürdürülmeli, 9/42 İMAEH • 10-15 dakikalık soğuma egzersizleri ile bitirilmelidir. Egzersiz sırasında, • Güvenli kan şekeri düzeyi sağlanmalı, • Uygun sıvı alımı sağlanmalı, • İyi bir ayak bakımı sağlanmalı, • Uygun bir spor ayakkabı seçilmeli, • Vücut hijyenine dikkat edilmelidir. Egzersiz sırasında veya sonrasında hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) belirtileri ortaya çıkabileceği unutulmamalı, terleme, titreme, kalp çarpıntısı, solukluk/solgunluk, bilinç bulanıklığı, konuşma ve koordinasyonda bozulma varsa egzersiz derhal sonlandırılmalı, hastaya hemen karbonhidrat destekli sıvı ya da besin desteği verilmeli, semptomların devamı halinde hastaneye sevk edilmelidir. Hipoglisemi, aktivite sonrası 24-36 saat sonrasına kadar gelişebilir. İnsülin ihtiyacı egzersiz sonrası ve öncesi azalabilir. Ayrıca yoğun egzersiz sonrasında da kan şekeri yükselebilir. Egzersizin etkili olduğu ekstremite cildine insülin uygulanmamadır (örneğin; koşan kişi bacağına, cam silen kişi koluna uygularsa bu bölgelerde kan dolaşımı hızlanacağı için kan şekeri daha çabuk düşer). 10/42 İMAEH 3. İlaç/İnsülin Tedavisi a. İlaç Tedavisi Tip 2 diyabetli bir hastanın tedavisinde diyet ve egzersiz hastalığın kontrol altına alınmasında çok önemlidir. Oral antidiyabetik dediğimiz ağızdan alınan şeker düşürücü ilaçların başlanıp başlanmayacağına tahlil ve muayene sonuçlarına göre doktorunuz karar verir. Kan şekeri kontrolü ağızdan alınan ilaçlarla da sağlanamıyorsa ve doktorunuz insülin tedavisine karar verdiyse vakit kaybetmeden insülin tedavisine başlamak gerekir. İnsülin tedavisine doktorunuz uygun gördüğü takdirde başlamayı geciktirirseniz kaybettiğiniz bu zaman aralığında organ vb. hasarlarınız başlayabilir. Aç karınla ilaç aldıktan sonra yemeğinizi atlamayınız. Kan şekerinizin düşük veya yüksek olması durumunda kendiniz doz değişikliği yapmayınız, doktorunuza danışınız. İlaçların son kullanma tarihlerini kontrol ediniz. Başkalarının kullandığı ilaçları kullanmayınız. b. İnsülin Tedavisi İnsülinin temel etkisi kandaki şeker seviyesini düşürmektir. Sağlıklı ve normal kilolu bir yetişkinde günlük insülin üretimi yaklaşık 40±8 ünitedir. Metabolizması normal olan kişilerde kan şekeri yükselmesine cevap olarak insülin salınımı artar. Kan şekeri seviyesindeki 10 mg/dl’lik küçük bir artış insülin salınımını uyarır. Ağızdan besin alımını izleyen ilk 15 dk’da kandaki insülin düzeyi hızla artar. Tip 1 diyabette insülin üreten beta hücre miktarının azalması nedeniyle çok ağır insülin eksikliği vardır bu sebeple bireyin günlük ihtiyaçlarını karşılayacak insülinin dışarıdan verilmesi gerekir. Tip 2 diyabet de ilerleyici bir hastalıktır. Başlangıçta genellikle insülin 11/42 İMAEH ihtiyacı olmaz. Ancak tanı konduktan sonraki 10 yıl içerisinde tip 2 diyabetli bireylerin en az üçte birinde insülin üretiminde iyice azalma olur ve insüline ihtiyaç duyar hale gelebilirler. İnsülin bağımlılık yapmaz insüline ilk defa başlayan hastaların ne kadar süreyle insülin kullanacağına doktoru tedavisinin gidişatına göre karar verir. İnsülinin Emilimini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun yeri: İnsülin deri altına uygulanır. 2. Enjeksiyonun derinliği: İnsülin kalemlerinin iğneleri farklı büyüklüktedir. İnsülin kalem iğneleri ülkemizde 4,5,6,8,10 ve 12.7 mm.lik olmak üzere farklı uzunlukta temin edilebilmektedir. Son yapılan çalışmalar 4 ve 5 mm.lik iğne uçlarının zayıf, normal kilolu ve hafif şişman bireylerde cilt altı enjeksiyon için uygun olduğunu bildirmektedir. İğne ucunun doğru seçiminin yanısıra cilde giriş açısı da cilt altı dokuya enjeksiyon yapmada önemlidir. Kısa iğne uçları (4,5 ve 6 mm) 90 derecelik açı ile cildi kaldırmadan uygulanırken, 8 mm.lik iğneler normal kilolu yetişkinde kullanılacaksa 45 derece açı ile cilde uygulanmalıdır 3. Çimdik tekniği: Enjeksiyonlarda, 8 mm. veya daha uzun iğne ucu kullanılıyorsa çimdik tekniği uygulanır. Baş parmak ve işaret parmağı ya da orta parmak ile enjeksiyonun yapılacağı bölge hafifçe kavranır ve yukarı kaldırılır. Çimdik tekniği uygulanmadan uzun iğne uçları ile yapılan enjeksiyonlarda, kas dokusuna enjeksiyon yapma riski vardır. Kısa uçlu iğneler (4,5 ve 6 mm) kullanılıyorsa çimdik tekniğine gerek yoktur ve 90 derece ile cilde girilerek enjeksiyon yapılması uygundur. 12/42 İMAEH 4. Emilim hızı: İnsülin uyguladıktan sonra bölge kesinlikle ovalanmamalı ve masaj uygulanmamalıdır. Eğer kanama varsa kuru pamukla sadece 1-2 saniye bastırılmalıdır. Masaj yapıldığında insülin emilimi çok hızlı olmakta ve ani şeker düşmesine neden olabilmektedir. 5. İnsülinin türü: İnsülin çeşitlerine göre emilim hızları farklıdır. Bu sebeple doktor ya da hemşirenizin söylediği sürede insülini yapıp yemek için beklemelisiniz. 6. Yaş: Küçük çocuklarda ve yağ dokusu az olan çok zayıf hastalarda insülin emilimi daha hızlıdır. 7. İnsülinin dozu: Küçük dozlarda yapılan insülin daha hızlı emilir. 8. Egzersiz: İnsülin uyguladığımız bölgeyi çalıştıran bir egzersiz insülinin istenilenden daha hızlı emilmesini sağlar. Ortamın ve vücudun ısısı: Yüksek ısı insülinin daha hızlı emilimini sağlar. İNSÜLÜN UYGULAMA ARAÇLARI 1. İnsülin Kalemi ve İğne Uçları 13/42 İMAEH 2. İnsülin Enjektörü 3. İnsülin Pompası İNSÜLİN UYGULAMA BÖLGELERİ VE UYGULAMADA DİKKAT EDİLECEKLER İnsülin uygulaması aşağıdaki bölgelere yapılmaktadır; • Omuz başlarının 4 parmak altı ile dirseklerin 4 parmak üstü arasında kalan alan ile gömlek ütü çizgisinin dış kısmında kalan alan içerisine enjeksiyon yapılmalıdır. 14/42 İMAEH • Göbek deliğine ve çevresine ikişer parmak mesafede kalan alan içine enjeksiyon yapılması önerilmemektedir. Kaburga kemiklerinin altında kalan alan (çatı şeklinde üst sınır) ile iç çamaşırı çizgisinin üzerinde kalan alan (alt sınır) enjeksiyon için uygundur. Yan sınırları belirlemek için ise göbek deliğinden ikişer parmak mesafe bırakılmalı ve kalça kemiklerinin başladığı noktaya kadar olan alana enjeksiyon yapılmalıdır. • Kasığın 4 parmak altı ile dizin 4 parmak üstünde kalan alan ve pantolon ütü çizgisinin dış kısmı ile pantolon yan dikiş çizgisinin ön kısmında kalan alan içerisine enjeksiyon yapılmalıdır. 15/42 İMAEH • Her 2 kalça da 4 eşit parçaya bölünerek üst dış tarafta kalan alan içerisine enjeksi¬yon yapılır (pantolon cebinin üst kısmı). Diğer kalça için de aynı şekilde enjeksiyon alanı belirlenir. • İnsülin cilt altı dokuya uygulanmalıdır. İğnenin metal kısmı cilde dik olarak sonuna kadar batırılır. İğne cilde batırıldıktan sonra yönü değiştirilmemelidir. Pistonu sonuna kadar iterek, insülin enjekte edilir. Cilt dışına geri kaçışı önlemek için insülin verdikten sonra iğneyi çıkarmadan 10-20 saniye beklenmelidir 16/42 İMAEH İnsülin Enjeksiyon Kalemi Kullanımı 1. Kalemin koruyucu kapağını çıkarın. Bulanık renkli insülin kullanıyorsanız avucunuzun içinde çevirerek karıştırın. Kesinlikle çalkalamayın. 2. İğne ucunu sıkıca çevirerek kaleme takın. 3. Kalemin içinde hava olup olmadığını kontrol edin. 17/42 İMAEH 4. Doktorunuzun önerdiği insülin dozunu ayarlayın. 5. İnsülin yapılacak uygun bölgeyi seçin. 6. İğneyi batırın ve insülini verin. 7. İğne ucunu kalemde bırakmayın, çıkarın ve güvenli şekilde atın. 18/42 İMAEH Yaptığınız insülinin daha etkili olması, cildinizin yağ ve kas dokusunun sağlıklı kalması için enjeksiyon bölgelerinizi sürekli değiştirmeniz gerekir. Sürekli aynı bölgeden insülin yapmak ve aynı insülin enjektörünü veya iğne ucunu uzun süre kullanmak; • Enjeksiyon yapılan bölgede şişlik ve sertlik oluşmasına, • Morarmalara, • Enjeksiyon yapılan bölgede insülin birikimine, • İnsülinin etkisinin azalmasına, • Lipoatrofilere (enjeksiyon yerindeki yağ dokusu kaybı ve erimesi olup çukurcuklar oluşmasıdır.), • Lipohipertrofilere (insülin tedavisi sırasında yağ dokusunun birikimi sonucunda enjeksiyon bölgesinde oluşan şişlik) neden olur. Bu bölgelerde insülin emilimi bozulduğundan doz ayarlaması iyi yapılmalı ve enjeksiyon yeri değiştirilmelidir. Aynı bölge içindeki insülin uygulamaları arasında en az bir parmak mesafe olmasına dikkat edilmelidir. İnsülinlerin Saklanması • Açılmamış insülin flakon ve kartuşları son kullanım tarihine kadar buzdolabında 2-8 ͦC’de saklanabilir. (Buzdolabı kapağı bu dereceler arasında değilse kullanılmamalıdır, ayrıca insülinlerin buzluğa yakın raflarda tutulmasından kaçınılmalıdır). • İnsülin flakonu açıldıktan sonra mümkünse buzdolabında ya da 25 ͦC’nin altında, oda sıcaklığında 28 gün saklanabilir. • İnsülinler kesinlikle dondurulmamalıdır. • İnsülinler soba, kalorifer gibi ısı kaynağından uzak tutulmalıdır. • İnsülinler doğrudan güneş ışığına maruz kalmaktan ya da kuvvetli çalkalamadan hasar görebilir. • Yolculukta bagaja verilmemeli, el çantasında ve yanında buz aküsü ile taşınmalıdır. • Kalem dışında yedek insülin kalem ve kartuşları buzdolabının 19/42 İMAEH kapağında saklanmalı, dolaptan alınan insülin hemen yapılmamalı oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır. 4. Diyabet Eğitimi Diyabetli birey kan şekerini kontrol altına alma sorumluluğunu üstlenmelidir. Diyabeti tanımalı, nasıl beslenmesi gerektiğini öğrenmeli, kan şekeri ölçümlerinin nasıl yapılacağını bilmeli, ölçümlerini değerlendirebilmeli ve günlük yaşamını diyabeti doğrultusunda yaşayabilmelidir. Bunun için; • Hekimden • Hemşireden • Diyetisyenden • Diyabet eğitimcilerinden yardım almalı, eğitim programlarına katılmalı ve eğitim materyallerini okumalıdır. HİPOGLİSEMİ (KAN ŞEKERİNİN DÜŞMESİ) Diyabetli bireylerde düşmesine“hipoglisemi” seyreden diyabetlilerde düşse ve 70 mg/dl’nin hissederler. kan şekerinin 70 mg/dl’nin altına adı verilir. Ancak kan şekeri sürekli yüksek kan şekeri her zaman olduğundan çok az üzerinde olsa dahi hipoglisemi belirtilerini Hipoglisemi aşağıdaki belirtilere sebep olabilir; • Titreme • Soğuk terleme • İç sıkıntısı • Bulantı • Çarpıntı • Acıkma • Sersemlik hissi 20/42 İMAEH • Baş ağrısı • Konsantrasyon güçlüğü • Konuşma güçlüğü • Halsizlik • Bilinç bulanıklığı Hipoglisemi Nedenleri; • Fazla insülin yapılması, • Ağızdan yüksek doz şeker düşürücü ilaçların alınması, • İnsülin uygulaması ile yemek zamanı arasındaki sürenin fazla olması, • İnsülin uygulaması sonrası yetersiz beslenme, • İnsülin enjeksiyonunun derialtı yerine kas içine yapılması, • Aşırı egzersiz yapılması, • Egzersizde kullanılacak bölgeye insülin yapılması (yürüyüş yapan birinin bacağına yapması) • Alkol kullanılmasına bağlı karaciğerde şeker üretiminin azalmış 21/42 İMAEH olması • Başka bir hastalığın olması (kronik böbrek yetersizliği gibi hastalıklarda), Hipoglisemi, hafif, orta ya da ağır olabilir. Ağır hipoglisemi çoğunlukla koma veya nöbete neden olan ciddi bir tablodur. Hipoglisemi Anında Yapılması Gerekenler; • Hemen şekerinizi ölçünüz. • Kan şekeriniz 70 mg/dl’nin altında ise 4-6 kesme şekerli su veya veya 1 su bardağı meyve suyu (tercihen üzüm, vişne veya elma suyu) ya da limonata veya 1 yemek kaşığı bal alın. • 15 dk bekleyin ve tekrar kan şekerine bakın. Hala 70 mg/ dl’nin altında ise yeniden 4-6 kesme şekerli su için. Buna rağmen hala kan şekeriniz yükselmediyse en yakın sağlık kuruluşuna başvurun. • Şeker aldıktan sonra kan şekeriniz 80 mg/dl’nin üzerine çıktıysa ve ana yemek için öğün zamanınız yakın ise hemen yemek yiyiniz veya yemeğe yarım saatten fazla bir süre varsa bir ara öğün alınız. • Her hipoglisemi atağından sonra bu durumun nedenlerini araştırınız ve doktorunuza danışarak gerekli önlemleri alınız. HİPERGLİSEMİ ( KAN ŞEKERİNİN YÜKSELMESİ) Hiperglisemi, kan şekerinin normalden yüksek olmasıdır. Hiperglisemi aşağıdaki belirtilere sebep olabilir; • Çok su içme isteği, • Sık idrara çıkma, • Ağız kuruluğu, • Kilo kaybı, • Yorgunluk, bitkinlik, • Bulanık görme, 22/42 İMAEH • Açlık hissi, • Uyuma isteği, • Deride kuruluk, • Kaşıntı, Hipergliseminin Nedenleri; • Ağızdan alınan ilaçların ve insülinin yetersiz olması, • İnsülinin doğru yapılmaması, • Aşırı yemek yeme • Egzersizin her zamanki gibi yapılmaması • Başka hastalıkların (ateşli hastalıklar vb.) varlığı, • Stres, • Kullanılan bazı ilaçlar (kortizon, kemoterapi, diüretik, antidepresan vb.) kan şekerinin yükselmesine sebep olmaktadır. Hipergliseminin Olmaması İçin Dikkat Edilmesi Gerekenler; Doktorunuzun önerdiği dozdaki insülin veya ağızdan alınan şeker düşürücü ilaçları düzenli olarak kullanın. • Tıbbi beslenme tedavinize uyun. Eğer tıbbi beslenmenizi nasıl yapacağınızı bilmiyorsanız bir diyetisyenle görüşün. • Mutlaka bir kan şekeri ölçüm cihazı edininiz ve kendi kendinize kan şekerinizi takip etmeyi öğrenin. • Düzenli olarak fiziksel egzersiz yapın. • Ateşli bir hastalığınız olduğunda gecikmeden bir sağlık kuruluşuna başvurun. • Diyabet tedavinizi kontrol altına almak için düzenli doktor kontrollerinizi ihmal etmeyin. EVDE KAN ŞEKERİ TAKİBİ Kan şekeri değerini evde takip edebilmek için, taşınabilir kan 23/42 İMAEH şekeri cihazı (glukometre), ölçüm çubukları ile parmak delme cihazı gerekmektedir. Bu sonuçları not edilmesi için bir defter bulundurulmalıdır. Kan şekeri ölçülürken nelere dikkat edilmelidir? • Glukometre şeker ölçüm cihazının nasıl kullanılacağı hakkında doktordan ya da diyabet eğitim hemşiresinden bilgi alınmalıdır. Ölçümler kullanım talimatına uygun şekilde yapılmalıdır. • Kan şekeri ölçümü mutlaka not edilmelidir. Ölçüm yapılan günü, saati kayıt altına almalısınız. Ölçüm yapılırken açlık ve tokluk durumu, egzersiz dönemi belirtilmelidir. • Cihaz ve çubukların doğru ölçüm yapıp yapmadığı, aralıklı olarak kontrol edilmelidir. Cihazın bakımı ve temizliği haftada 1 defa yapılmalıdır. • Her şeker hastası için farklı kan şekeri aralığı olabilir. Hastalığın kontrol altında olması için, kan şekeri seviyelerinin normal seviyelerde olması gerekir. • Tip 1 diyabet hastaları ve gebelik diyabeti olan kişiler daha sıkı kontrol edilmelidir. • Yaşı 65-70 üzerindeki hastaların açlık kan şekeri değerleri 140-160 mg/dl altında olabilir. • Kan şekeri değerleri yüksekse, doktora bilgi verilmelidir. Kan şekeri hedefleri bireyin yaşına, ilave hastalık veya komplikasyon (diyabete bağlı organ hasarı) olup olmamasına, beklenen yaşam süresine, diyabetinin türüne, gebe olma durumuna ve bireysel hedeflerine göre değişebilmektedir. Diyabet dışında önemli bir hastalığı olmayan, ilerlemiş komplikasyonları bulunmayan, genç ve orta yaş bireylerde; • Açlık kan şekeri düzeyleri için hedef değer 70-120 mg/dl, • Tokluk kan şekeri düzeyleri doktor tarafından farklı bir istekte bulunulmadığı sürece 140-160 mg/dl olması gerekmektedir. Açlık Kan Şekeri: Yemekten hemen önce, aç karınla bakılır. 24/42 İMAEH Tokluk Kan Şekeri: Yemeğe başladıktan 2 saat sonra bakılır. (Tokluk kan şekerinde yemeğin ilk lokmasını ağzımıza attığımız zaman saate bakar 2 saat sonrasında ölçüm yaparız. Öğlen ve akşam açlıklarında bu saatlere kadar aç kalınmaz). Kan Şekeri Ölçümü 1. Kan damlasının alınabilmesi için delme cihazını hazırlayınız 2. Ellerinizi iyice yıkayıp, kurulayın. 3. Test çubuğunuzu kan şekeri ölçüm cihazınıza yerleştirin, cihazınız açılacaktır. 4. Parmağınızı önce alkollü pamukla daha sonra kuru pamukla siliniz. 25/42 İMAEH 5. Kan almak için öncelikle orta parmağı, yüzük parmağını veya küçük parmağı, parmak ucunun ise dış yan kısımlarını tercih edin. 6. Parmağı çok fazla sıkmayın aksi takdirde kan damlası doku sıvısıyla karışarak sulanır ve bu durumda kan şekeri ölçümü yanlış çıkar. 7. Kanınızı test çubuğunun üzerine ancak ‘kanı değdirin‘ simgesini gördükten sonra değdirin. 8. Kan damlasını test çubuğunun üzerinde ölçüm başlayıncaya kadar tutun. 9. Kan şekeri değerinizi kan şekeri takip defterinize yazınız. HbA1c takibi: Bu test, kan şekerinizin son üç aydaki ortalama durumunu gösterir. 26/42 İMAEH • HbA1c değerinizin %7’nin altında (ya da doktorunuzun belirlediği aralık içerisinde) olması gerekmektedir. • Her üç veya altı ayda bir HbA1c testi yaptırmanız gerekir. (Bu testi yaptırma süresi gebelikte, kan şekerinin çok yüksek seyrettiği zamanlarda daha sık yapılabilir). • HbA1c testinin yapılması için aç olmak gerekmez. HbA1c (%) Ortalama Kan Şekeri (mg/dl) 6 135 7 170 8 205 9 240 HbA1C’nin 1 değer artması kan şekerinin 35 mg/dl artması anlamına gelir. Örneğin kan şekeri ortalaması 135 olan birinin HbA1c değeri %6 iken, kan şekeri ortalaması 170 olan birinin HbA1c değeri %7’dir. DİYABET HASTALIĞININ ETKİLEDİĞİ ORGAN VE SİSTEMLER Kan şekerinin uzun süre yüksek kalması, büyük ve küçük damarları ve sinirleri tahrip eder. Tahribatın oluştuğu organa göre sorunlar görülür.Bu sorunlar aşağıda belirtilmiştir. • Kalp damar hastalıkları ve diğer damar hastalıkları • Sinir hasarına bağlı duyu kaybı • Duyu kaybına bağlı ayak ile ilgili sorunlar (ayak, bacak veya parmakların kesilmesine bile sebep olabilir) • Böbrek hastalığı (diyaliz veya böbrek nakli gerektirecek kadar ağır olabilir) • Göz damarlarındaki hasara bağlı görme bozuklukları veya körlük • En sık görülen rahatsızlıklardan biri de cinsel fonksiyon bozukluklarıdır. (Erkeklerde sertleşme sorunu ve erken boşalma, kadınlarda ise cinsel isteksizlik gibi problemler olabilmektedir). 27/42 İMAEH Dengeli kan şekeri ve düzenli kontroller diyabete bağlı bu sorunların oluşmasını engelleyebilir. DİYABET HASTALIĞI VE RUTİN KONTROLLER • Evde diyabet doktorunuz veya diyabet eğitim hemşirenizin önerdiği şekilde açlık ve tokluk kan şekeri takibini yapınınız ve kaydediniz. • Evde tansiyonunuzu ölçerek, kaydediniz. Diyabetli bireylerde tansiyonun üst sınırı 130/80 mmHg’dir. • 3-4 ayda bir HbA1c değerinizi kontrol ediniz. (Bu tahlil doktorunuz gerekli gördüğünde daha kısa sürede de bakılabilir). • Yılda bir kez böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır. • Yılda bir kez yakınmanız olmasa bile EKG çektiriniz. • Yılda bir kez göz dibi muayenesi yaptırınız. • 6 ayda bir diş muayenesi yaptırınız. • Her kontrolde kilonuzu ölçerek kaydediniz. • Gebelik planlayan diyabetli hastalar gebelik öncesinde HbA1c, göz, böbrek, kalp ve sinir tutulumları açısından muayene 28/42 İMAEH olmalıdır. • Her kontrolde ayak muayenesi yaptırınız. DİYABETLİ HASTALARDA AYAK BAKIMI • Diyabetli hastaların ayak bakımı aşağıdaki maddelerde belirtildiği şekilde yapılmalıdır. • Ayaklarınızı her gün ılık su ile yıkayıp kurulayınız. • Parmak aralarını özellikle kurulayınız. Unutmayın ki ıslak kaldığında parmak aralarında kolayca mantar infeksiyonu gelişecektir. • Ayaklarınızı yıkayacağınız suyun sıcaklığını dirseğinizle kontrol ediniz. Aşırı sıcaklık cildinizde kolayca yanıklara neden olabilir. Özellikle his kusuru olan diyabetliler bu konuya daha çok özen göstermelidir. • Ayaklarınızı nemlendirici bir krem ile nemlendirin. Ancak bunu parmak aralarınıza uygulamayın. • Ayaklarınızın muayenesini günlük olarak yapınız. Muayenede ayak sırtını, parmak aralarını ve ayak tabanını görmelisiniz. Gerekirse ayak tabanını görmek için ayna da kullanabilirsiniz. Görme sorununuz varsa bir yakınızdan bu konuda yardım isteyiniz. 29/42 İMAEH • Muayene sırasında morluk, kızarıklık, siyahlık, şişlik, kanama, akıntı, kabarcık, gibi olağan dışı bir durumla karşılaştığınızda hemen doktorunuza haber veriniz. • Fark ettiğiniz nasırlar için nasır ilacı, nasır bantları vb. kullanmayınız. Nasırlarınızı hiçbir koşulda kendiniz kesmeye çalışmayın. • Ayaklarınıza ponza taşı kullanmayın. yakınmalarınıza bir uzmandan destek isteyiniz. Bu konudaki • Tırnaklarınızı banyodan sonra yumuşakken kesmeye çalışın. Tırnaklar düz kenarlı olarak kesilmelidir. Derin kesmekten kaçınmaya çalışınız. Görme sorununuz varsa bir yakınınızdan tırnaklarınızı kesmesini isteyiniz. • Ayaklarınız üşüyor ise ısı kaynaklarına (soba, kalorifer, ısıtıcı vb.) yaklaştırmayınız. Isınmak için ısıtıcılar yerine kalın çorap, patik vb. kullanınız. • Yere ayakkabısız veya terliksiz basmayınız. Kumsalda yürürken mutlaka uygun terlik kullanınız, denize girerken deniz ayakkabısı kullanınız. Parmak arası terlik kullanmayınız, arkası kapalı yumuşak terlikleri tercih ediniz. • Ayakkabınızın taban genişliği ile ayak tabanınız aynı genişlikte olmalıdır. Ayakkabınızın derinliği ekstradan 1 cm fazla ve burun kısmı geniş olmalıdır. • Ayakkabılarınızı öğlen saatlerinde satın alınız. Bu konuda amaca uygun diyabet ayakkabılarının satışı da yapılmaktadır. Ayakkabılarınız çok uzun ve çok ince topuklu ya da topuksuz olmamalıdır. • Ayakkabılarınızı giymeden önce silkeleyiniz. Tabanlığını, astarını elinizle kontrol ediniz. Kıvrılmış veya bozulmuş ise değiştiriniz. • Yeni aldığınız ayakkabıyı önce evde aralıklarla deneyiniz. Ayaklarınızda şekil bozukluğu varsa ayağınıza uygun özel ayakkabı yaptırınız. 30/42 İMAEH • Sentetik çoraplar yerine pamuklu veya yünlü, burunları dikişsiz, bilek kısımları sıkı olmayan ve mümkünse açık renk çorapları tercih ediniz. Çoraplarınızı günlük olarak değiştiriniz. • Çorabınız kalın ise ayakkabınızı bağcıklı ve geniş tercih ediniz. Gerektiğinde bağcıklarını gevşetebilmelisiniz. • Ayakkabılarınızın altı dışarıdan yabancı madde batmalarını engelleyebilecek malzemeden olmalıdır. DİYABETLİ HASTALARDA AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI • Dişler günde en az 2 kez ve 3 dakikadan az olmamak şartı ile yumuşak bir diş fırçası ile tekniğine uygun fırçalanmalıdır. • Dişler fırçalandıktan sonra günde bir kez tekniğine uygun diş ipi kullanılarak diş araları temizlenmeli, • Diş fırçası 3 ayda bir değiştirilmeli, • Her 6 ayda bir diş doktoruna gidilerek kontrol yaptırılmalı, • Diş doktoruna gitmeden önce mutlaka kan şekeri kontrolü yapılmalı, • İnsülin kullanılıyorsa diş tedavisinden önce dozunda ve zamanında yapılmalı, doz atlanmamalıdır. DİYABETLİ HASTALARDA CİNSEL YAŞAM Diyabet hastaları cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve idrar yolu enfeksiyonlarına daha yatkındırlar.Bu nedenle genital hijyene (cinsel organ ve çevresinin hijyenine) dikkat edilmelidir. Uygun şekilde taharetlenmeli-önden arkaya doğru yıkama yapılmalıdır. Makata yani büyük tuvaletimizi yaptığımız yere değen elin ön bölgelere değdirilmemesine dikkat etmelidir. Tuvalet kağıdı ile kurulanmalı, pamuklu iç çamaşırı kullanmalı, her gün iç çamaşırı değiştirmeli, adet döneminde tek kullanımlık ped kullanmalı ve 3-4 saat aralıklarla ped değiştirilmelidir. Doğurganlık döneminde olan tip 1 ve tip 2 diyabetli kadınlar gebelik istemiyorlarsa güvenli bir doğum kontrol yöntemi kullanmalıdır. 31/42 İMAEH Gebelik planlayan kadınlarda kan şekeri kontrol önemlidir. Mümkünse HbA1c %6.5’in altında olmalıdır. Gebelik öncesi tedavi değişikliği olabileceğinden (ilaçların bebeğe/ fetüse olası etkileri) diyabetli, mutlaka doktoru ile görüşmelidir. Ayrıca, gebelikten 3 ay öncesi gebelik başlangıcından sonra en az 12 hafta süreyle folik asit 0,4 mg/gün verilmelidir. Bu konuda diyabetli kadın doktoruna muayene olmalı ve bilgi almalıdır. DİYABETLİ HASTALARDA AŞILANMA Diyabet hastaları, ulusal aşı takvimi kapsamındaki aşılara ek olarak aşağıda belirtilen durumlarda gerekli olan aşılarını yaptırmalıdır. • 6 aydan büyük kişilere her yıl grip aşısı (Ekim-Kasım aylarında), • Çocukluk çağı aşıları içinde pnömokok aşısı yapılmamışsa tüm diyabetlilere pnömokok aşısı önerilir. • 10 yılda bir tetanoz aşısı tekrarlanmalıdır. • Seyahat edilecek ülke koşullarına göre gerekli aşılar ile ilgili bilgi uygun kurumlardan alınmalıdır. Diyabetli bireylerde aşılama hizmetleri aile hekimleri tarafından ücretsiz sunulmaktadır. Aşılar konusunda doktorunuzdan bilgi alabilirsiniz. DİYABETLİ HASTALARDA SİGARA VE ALKOL KULLANIMI Sigara kullanımı hem büyük hem de küçük damar hasarını hızlandırdığı için kesinlikle yasaktır. Sigara kullanan bireyler sigarayı bırakma polikliniklerinden de yardım alabilirler. Bırakmış olan kişiler tekrar başlamamaları için bu konuda yapılan eğitimlere katılabilirler. Diyabetli bireylerin alkol kullanımı önerilmez. Alkol alımı kan şekeri kontrolünü bozar, hipoglisemiye ve kan yağları yüksekliğine neden olabilir. Alkol alımı ayrıca koma, ani gelişen kalp-damar hastalıkları ve 32/42 İMAEH karaciğer yağlanması gibi sağlık sorunlarına yol açabilir. DİYABETLİ HASTALARDA YOLCULUK Diyabet hastaları ev dışında veya yolculuklarda, yanlarında taşımak üzere bir diyabetli kimlik kartı bulundurmalı ve yolculuk öncesinde yolculuk süresine göre bir seyahat çantası hazırlamalıdır. Seyahat çantasını hazırlarlarken çantasında insülin kullanıyorlar ise yedeğinide bulundurmalıdır. Ayrıca insülinin ısısının bozulmaması için soğutucu buz aküsü de bulundurmalıdır. Ağızdan alınan şeker ilacı kullanıyor ise seyahat boyunca yetecek miktarda yedek hap alması; kan şekeri ölçüm cihazı; yeteri miktarda parmak ucu delicisi (lanset) ve kan şekeri ölçüm çubukları ile ek pil bulundurulmalıdır. Kan şekerinin düşmemesi (hipoglisemi) için ara öğün bulundurulmalı, hipoglisemi gelişmesi halinde kullanılmak üzere meyve suyu, kesme şeker veya glukoz (şeker) tabletleri yeterli miktarda seyahat çantasında yer almalıdır. Bavullarının kaybolma ihtimali göz önünde bulundurularak diyabet çantası mutlaka hastanın yanında bulundurulmalıdır. Uzun süreli seyahatlerin öncesinde seyahat planına göre (kalkış saati, yolculuk süresi, yemek saati, sunulan yemekler ve varış saati) gereken tedavi değişiklikleri öğrenilmelidir. Gidilen bölgeye göre saat farklılığı olacak ise bu durum doktor ile paylaşılmalıdır. Uzun süreli seyahatlerde rahat bir ayakkabı tercih etmeli, dolaşıma yardımcı olmak için saat başı veya iki saatte bir kalkılıp koridorlarda yürüyüş yapılmalıdır. DİYABETLİ HASTALARIN SOSYAL HAKLARI 18 yaş altındaki tip 1 diyabetliler, diyabetli gebeler, diyabetli diyaliz hastaları ve organ nakli (transplantasyon) geçirmiş diyabetliler raporlarında doktorun belirttiği sayıda kan şekeri ölçüm çubuğu alma hakkına sahiptir. İnsülin kullanan tip 2 diyabetliler, 18 yaş üstü tip 1 diyabetliler günde en çok 5 adet kan şekeri ölçüm çubuğu alma hakkına sahiptir. Ağızdan 33/42 İMAEH şeker düşürücü ilaç (oral antidiyabetik ilaç) kullanan tip 2 diyabetliler ise 6 ayda 100 adet kan şekeri ölçüm çubuğu alma hakkına sahiptir. Tip 1 diyabetliler askerlikten muaftır. Komplikasyon gelişmemiş diyabetliler isterlerse %30 engelli raporu alma hakkına sahiptir. DİYABETLİ HASTALARDA DİNİ UYGULAMALAR Diyabetlilerin seyahatlerde uyması gereken genel kurallar Hac için de geçerlidir. Yaşlı ve komplikasyonları (organ hasarları) olan diyabetliler Hacca gitmeden önce durumlarını kendilerini izleyen doktor ile görüşmeli ve önerilen aşı varsa yaptırmalıdır. Tüm diyabetliler Hac görevi sırasında kan şekeri ölçümü sıklığını arttırmalıdır. Sıcak ortamlarda bulunmak insülin kullanan diyabetlilerde beklenmedik şeker düşmelerine yol açacağından hastaların yanlarında şeker, meyve suyu gibi tatlı şeyler bulundurmaları gerekir. Sıvı alımı artırılmalı, direkt güneş ışınlarına maruz kalmaktan sakınılmalıdır. Hac görevi esnasında fiziksel aktivite artacağı için şeker düşmesi riskine karşı dikkatli olunmalı gerekirse tedavi ve doz ayarlamaları yapılmalıdır. Kalabalık ortamda yapılan toplu ibadetler, sırasında uygun ayakkabı giyilmelidir. Tüm diyabet hastalarında uzun süre aç kalmak kan şekeri düzenini bozabilir. Oruç ile ilgili olarak diyabetliler mutlaka doktoru ile görüşmelidir. 34/42 İMAEH KAYNAKÇA 1. Dinçağ N. Diabetes Mellitus Tanı ve Tedavisinde Güncel Durum, İç Hastalıkları Dergisi 2011;18 (4):181-223. 2. Ünüvar Ü., Mollahaliloğlu S., Yardım N. (eds), Türkiye Hastalık Yükü Çalışması, T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 701, Ankara: Aydoğdu Ofset Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti., 2007. 3. International Diabetes Federation, World Diabetes Foundation, Diabetes Atlas, 4thEdition, Brussels: International Diabetes Federation, 2009. 4. Gücük S., Boztaş G., Aile Hekimliği Uygulamasının Diyabetli Hastaların Takibine Etkileri, Konuralp Tıp Dergisi 2013;5(2):12-6. 5. Satman I., Yilmaz T., Sengul A., et al. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diab Care 2002;25(9):1551-6. 6. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, American Diabetes Association Diabetes Care 2009,32 (Supplement I): 62-67. 7. Türk Halk Sağlığı Kurumu, Erişkin Diyabetli Bireyler İçin Eğitimci Rehberi,Ankara, 2015. 8. http://www.tavsiyeediyorum.com/makale_265.htm 9. http://www.tdhd.org/web_arsivi/2011_icerik.pdf 35/42 İMAEH KAN ŞEKERİ ÖLÇÜM SONUÇLARI TARİH KAN ŞEKERİ SABAH ÖĞLEN AKŞAM UYKU ÖNCESİ AÇ TOK AÇ R İ T TOK AÇ K E TOK AÇ N R TOK AÇ TOK AÇ TOK AÇ TOK 36/42 Ö GECE Tarih İlacın Adı Hastanın Adı, Soyadı: İlaç Saati ve Miktarı Aç/Tok Notlar İMAEH 37/42 Tarih İlacın Adı Hastanın Adı, Soyadı: İlaç Saati ve Miktarı Aç/Tok Notlar İMAEH 38/42 İMAEH NOTLAR 39/42 İMAEH NOTLAR 40/42 İMAEH NOTLAR 41/42 İMAEH NOTLAR 42/42 İstasyon Mah. Turgut Özal Bulvarı No: 11 34303 Küçükçekmece/İstanbul İletişim: 212 692 2000 www.imaeh.saglik.gov.tr HB.RH.04 İMAEH
