Transfüzyon Tekniği - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Herkes İçin Transfüzyon Tıbbı
Sempozyum Dizisi No: 44 • Mayıs 2005; s. 143-150
Transfüzyon Tekniği
Uzm. Dr. Tuğhan Utku
Kan transfüzyon tedavisi, günlük tıp pratiğinde birçok açıdan temelleri
tam oturtulmadan ve sahip oldukları riskler gerektiği kadar gözetilmeden
uygulanan bir tedavi seçeneği durumundadır. Bu durumun oluşmasında en
önemli etkenlerden biri tıp eğitimi sürecinde, kan transfüzyon konusunun hak
ettiği yeri bulamamasıdır. Tıp eğitiminde kan transfüzyon konusunun örgün
ve kapsamlı olarak uygulanamaması nedeniyle, salt ilgili bilim dallarında
sınırlı ders konusu olarak geçiştirilmektedir. Uzmanlık eğitim programlarında da durum pek farklı değildir.
Bu koşullarda, kan transfüzyon tedavisi gerekliliği ve uygulamaları da
belirli standartlardan uzak ve ciddi farklılıklar göstermektedir. İlgili bilim
dallarının konuyu sahiplenmesi ve her koşul için farklı kılavuzların oluşturulması, geliştirilmesi ve uygulanması temel görev olmalıdır.
Transfüzyon tekniği, yukarıda sıralanan sorunların aslında bir özeti durumundadır.
Transfüzyon tedavisi, transfüzyon kararının alınması ile başlayan ve tedavisi sonrasında komplikasyonlar ve yarar açısından izlemin de dahil olduğu
bir süreçtir. Bu süreç tedaviyi tasarlayan hekim ve tedavinin yapılmasını sağlayan yardımcı sağlık çalışanlarının sorumluluğunda gerçekleşir.
Bu sürecin tümünü ifade eden transfüzyon tekniği kavramını belli başlıklar altında toplamak olasıdır;
1. Kan transfüzyon tedavisine karar verilmesi
2. Tedavi niteliğinin saptanması ve niceliğinin belirlenmesi
sı
3. Hasta ya da hasta yakınlarının bilgilendirilmesi ve onaylarının alınma-
4. Verilecek kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hasta ile uyumunun saptanması
5. Verilecek kan ürünlerinin kliniğe uygun koşullarda ulaşması ve saklan-
143
• Tuğhan Utku
masını sağlamak
6. Kan ürünlerinin sağlıklı olduğunun saptanması
7. Kan ürünlerinin uygun şekillerde verilmesini sağlamak
a. İnfüzyon hızı
b. Filtrasyon
c. Isıtma
8. Kan transfüzyon tedavisinin etkinliğinin ve komplikasyonlarının izlenmesi
9. Her aşamayı ilgilendiren kayıtların tutulması
1. Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Tedavisine Karar Verilmesi
Kan ve kan ürünlerinin verilmesi, organ transplantasyonu kadar ciddi davranılmasını gerektirecek bir tedavi yöntemidir. Bu amaçla, mutlak gerektiği
durumlar dışında kullanılmasının kısıtlanması gerekir. Yapılmış olan bilimsel
araştırmalarda, kimi sayısal değerler verilmiş olmasına karşın, mutlak transfüzyon eşik değerlerinin saptanması nesnel olmak konusunda tatmin edici
değildir. Bu nedenle, her klinik kendi hizmet verdikleri hasta gruplarına ve
son bilimsel gelişmelere uygun olmak üzere kılavuzlar hazırlamalıdır. Bu
kılavuzlarda hangi hasta grubuna ne kadar kan transfüzyon tedavisi uygulanması gerektiği belirtmelidir. Bu sayede, daha yüksek oranda nesnel bir tedavi
uygulaması sağlanabilir.
Amaç, mümkün olduğunca kan transfüzyonunun kısıtlanması olmalıdır.
Kan transfüzyonu, hasta tedavisinin salt bir bileşenidir. Kan kaybı nedeniyle
transfüzyon kararı alınacak bir hastada ilk görev kan kaybının azaltılması
olmalıdır. Akut kan kaybı olan bir hastada kan transfüzyon gereksinimi değerlendirilirken eş zamanlı olarak etkin resüsitasyon girişimleri de (İV sıvı replasmanı, O2 tedavisi vb) uygulanmalıdır.
Hastaların laboratuvar değerleri (Hb) önemli olsa da, transfüzyona başlarken değerlendirilecek tek ölçüt değildir. Transfüzyon kararı, klinik bulgu ve
belirtiler ve düzeltilmesi gereken önemli morbidite ve mortalite sorunları göz
önünde bulundurularak verilmelidir. Tek bir Hb değerine bakılarak transfüzyon kararı alınmaz. Transfüzyona başlamak için kullanılabilecek bir “ kritik
Hb” değeri yoktur. Bu değer ile ilgili bilimsel bir kesinlik halen yoktur. Güçlü
eğilimler ve öneriler vardır. Konu ile ilgili bilimsel değeri yüksek kontrollü
çalışmalar yapılması etik açıdan sorunlu olduğundan veriler kısıtlıdır.
Kural olarak Hb>10g/dL olan hastalarda transfüzyon gereksinimi yoktur
kabul edilir. Ancak bu değerin üzerinde olup da transfüzyon uygulanabilecek
144
Transfüzyon Tekniği •
özel hasta grupları vardır;
a. Koroner arter hastalığı
b. Konjestif kalp yetersizliği
c. KOAH hastaları
d. Periferik arter hastaları
e. İnme
f. Beta bloker kullanımı
g. Kan kaybı beklentisi olan hastalar
h. Yaşlılık
Hb değeri 8-10 g/dL olan hastalarda transfüzyon kararı klinik ve fizyolojik
değerlere bakılarak verilir. Transfüzyon gereksinimi olasıdır.
a. KAH> 120/dak
b. SAB < 90mmHg
c. SvO2 < 70
d. SpO2 < 95
e. Mental konfüzyon
f. Laktatemi (laktat > 2 mEq/L)
g. Metabolik asidoz ( BE < -5)
Hb < 7 g/dL olan hastalar yüksek olasılıklı transfüzyon adayıdırlar. Semptom veren hastalara transfüzyon uygulanır.
Masif kan kaybı olan hastalara transfüzyon uygulanır. Masif kan kaybı;
a. 24 saat içinde, toplam kan hacminin kaybı
i. kan hacmi %7 VA(vücut ağırlığı) (5L) ---erişkin
ii. kan hacmi %8-9 VA ------çocuk
b. 3 saat içinde kan hacminin %50’sinin kaybı
c. Kan kaybı >150mL / dak
2. Tedavi Niteliğinin Saptanması ve Niceliğinin Belirlenmesi
Kan ve kan ürünleri transfüzyon gereksinimi belirlendikten sonra, hastaya
verilmesi tasarlanan kan ürünün niteliği saptanmalı (tam kan, eritrosit süspansiyonu, taze kan, TDP, traombosit süspansiyonu vb) ve verilmesi tasarlanan
nicel değer (ünite bazında) belirlenmelidir.
Burada esas olan hastaya kan ürünü bileşen tedavisi uygulanması ve hedeflenen klinik ve fizyolojik değerleri karşılayacak miktarda uygulanmasıdır.
3. Hasta ya da Hasta Yakınlarının Bilgilendirilmesi ve Onaylarının Alınması
Kan transfüzyon tedavisinin potansiyel sahip olduğu sorunlar ve riskler
145
• Tuğhan Utku
nedeniyle tedavi ancak yararları risklerinden daha fazla olduğunda uygulanmalıdır. Hasta ya da hasta yakınları tasarlanan tedavi ile ilgili olarak bilgilendirilmeli, transfüzyon tedavisinin gerekçeleri net olarak anlatılmalıdır. Kan
transüzyon tedavisinin erken ve geç komplikasyonları ve bunlardan korunmak için ne şekilde önlemler alındığı hasta ya da hasta yakınlarına anlatılarak
yazılı onamları alınmalıdır.
4. Verilecek Kan Ürünlerinin Reçete Edilmesi ve Hasta ile
Uyumunun Saptanması
Hastanın kan grubunun saptanması, tasarlanan tedavinin reçete edilmesinden önce yapılması şart olan ilk işlemdir. Kan grubu kartlarının kurallara
uygun olarak düzenlenmeleri gerekmektedir. Testi yapan kişinin kimliği,
yapılan birim, tarih, kayıt numarası ve imza denetlenmelidir. Kurallara
uygun olmayarak düzenlenmiş bir kan grubu kartı yenilendikten sonra reçete
edilmelidir.
Kan transfüzyon tedavisi tasarlayan hekim, kan ürününü, miktarını, aciliyet durumunu, hasta bilgilerini, tanı ve tedavi indikasyonunu, özel işlem
talebini (ışınlama, yıkama vb), istemde bulunduğu tetkikleri (çapraz karşılaştırma, seroloji vb), kendi kimlik bilgileri ile birlikte reçete etmelidir. Bu
amaçla hazırlanmış kan ve kan ürünü istek formlarının kullanılması en ideal
yöntemdir.
Kan grup uyumunu değerlendirmek için çapraz karşılaştırma işlemi uygulanır.
I. Eritrosit Komponentler
Eritrosit transfüzyonlarında, verici ve alıcı arasında ABO ve RhD uygunluğu olmak zorundadır. Kan gruplarına uygun verilebilecek kan grupları
O Rh(+)
O Rh(+)
O Rh(-)
X
X
O Rh(-)
A Rh(+)
AB Rh(-)
146
X
X
X
X
X
B Rh(-)
AB Rh(+)
A Rh(-)
B Rh(+)
B Rh(-)
AB Rh (+) ABRh(-)
X
X
A Rh(-)
B Rh(+)
A Rh(+)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Transfüzyon Tekniği •
aşağıda gösterilmiştir.
Hastalara verilebilecek uygun plazma grupları aşağıda gösterilmiştir.
O grubu
O grubu
A grubu
B grubu
AB grubu
X
A grubu
X
B grubu
X
AB grubu
X
X
X
X
X
X
II. Plazma ve Plazma İçeren Komponentler
III. RhD Uygunluğu
1. Tam kan transfüzyonu için ABO uygunluğu yanı sıra RhD uygunluğu
aranır
2. Eritrosit transfüzyonu için ABO uygunluğu yanı sıra RhD uygunluğu
aranır
3. Trombosit transfüzyonu için ABO uygunluğu aranır. Çocuk doğurma
çağındaki RhD (-) olan bir kadın hastaya RhD (+) trombosit transfüzyonu
yapılmaz.
4. TDP transfüzyonu için ABO uygunluğu aranır.
Transfüzyona başlamadan önce kan uygunluk testi (çapraz karşılaştırma)
formu kontrol edilmelidir. Formda aşağıdaki bilgiler sorgulanmalıdır.
a. Kimlik bilgileri
b. Kan grubu
c. Seri numarası
d. Test uygunluğu (ABO ve RhD)
e. Testin nerede ve kim tarafından yapıldığı
5. Verilecek Kan Ürünlerinin Kliniğe Uygun Koşullarda
Ulaşması ve Saklanmasını Sağlamak
Verilecek kan ve kan ürünlerinin klinik koşullarında saklanması özel
durumlar dışında sakıncalıdır. Özel titreşimli kan saklama buzdolapları varlığı haricinde, kan ve kan ürünleri kullanılacakları miktarlarda sağlanmalı,
fazlası kan bankasında uygun koşullarda saklanmalıdır.
Kan ve kan ürünlerinin temin edildikleri Kan Bankalarından kliniklere
ulaşana kadar uygun koşullarda transport edilmesi son derece önemlidir.
Transport sırasında uygun koşullarda saklanmaları ve fiziksel travmadan
147
• Tuğhan Utku
Kan komponenti
Saklama sıcaklığı
Raf ömrü
Tam kan
2-6°C
35 gün
≤ 4 saat (Üniteye saklama
koşullarına uygun taşıma
kabında getirilmelidir)
Eritrosit süsp
2-6°C
42 gün
≤ 4 saat (Üniteye saklama
koşullarına uygun taşıma
kabında getirilmelidir)
20-24°C
5 gün
20 dak içinde (buzdolabına
asla konmaz)
-28°C ve altı
365 gün
Buzdolabından çıkarıldıktan
sonra 30 dak içinde
Trombosit süsp
TDP
Verilme süresi
korunmaları gerekmektedir.
Kan sağlanmasının zorlukları nedeniyle çoğunlukla verilmesi tasarlanandan fazla kan ve kan ürünü reçete edildiği bir gerçektir. Bu özgün zorluklar
Kan Bankası çalışanları ile işbirliği yapılarak aşılabilir.
Aşağıda kan ve kan ürünlerinin saklanma koşulları ve verilme süreleri
gösterilmiştir.
6. Kan Ürünlerinin Sağlıklı Olduğunun Saptanması
Torbadan kaçak veya renk değişikliği kontaminasyonu gösterir. Bu tip bir
kan transfüzyonu ölümcül reaksiyonlara neden olabilir. Anormal gözüken,
hasar görmüş veya buzdolabı dışında uzun süre duran kan torbaları kullanılmamalıdır.
Plazmada hemoliz varlığı sorgulanmalıdır. Rengin pembeleşmesi en önemli göstergedir. Dondurma ya da aşırı ısıtma işlemleri sonuca gelişebilir. Eritrositler ile plazma arasındaki hatta hemoliz varlığı incelenmelidir.
Eritrositlerin rengine bakılır; mor ya da siyah renk kontaminasyonu gösterir. Plazmada büyük pıhtıların varlığı incelenmelidir. Pıhtı, alındığı sırada antikoagülan ile iyi karıştırılmamış kanlarda görülür. Bu durum kontaminasyonu
da gösterebilir. Bakteri üremesi sitrat aşırı kullanımına ve pıhtıya neden olur.
7. Kan Ürünlerinin Uygun Şekillerde Verilmesini Sağlamak
Kan transfüzyonuna başlamadan önce kullanılacak damar yolu hazır olmalıdır. Damar yolu başka bir amaçla kullanılmayan, akım sorunu yaratmayacak çapta bir katater ile sağlanmalıdır. Çoğunlukla periferik damarlar yeterli
olmaktadır. Hızlı kan transfüzyonu yapılması tasarlanan hastalarda santral
ven kateteri takılması bir çözüm olabilir.
148
Transfüzyon Tekniği •
Kan transfüzyonu uygulanan damar yolundan başka bir ilaç tedavisi
uygulanmamalıdır. Zorunlu ise kan transfüzyonu yalnızca serum fizyolojik
ile birlikte kullanılabilir. İnfüzyonu hızlandırmak için eritrosit süspansiyonu
ile serum fizyolojik kullanılabilir. Diğer hipotonik serumlar ile birlikte hemoliz gerçekleşebilir. Kalsiyum içeren sıvıların verilmesi, sitrat ile etkileşerek
koagulasyona neden olabilir.
Kan transfüzyonu, ilgili bileşenin gereksinim gösterdiği sürede verilmesi
gerekir.
Kan ve kan ürünlerinin ısıtılması genellikle gereksizdir. Önemli olan hastanın ısısının düzenlenmesidir. Aşağıdaki koşullarda kan ve kan ürünlerinin
ısıtılması gerekebilir;
a. Büyük hacimli hızlı transfüzyon
i. Erişkin: > 50mL/kg/saat
ii. Çocuk: > 15mL/kg/saat
b. Yenidoğanda değişim transfüzyonu
c. Klinik olarak belirgin soğuk aglütinin varlığı
Kan ve kan ürünleri içerdikleri pıhtı veya partiküllerden alıcıyı korumak
için filtre ile verilmelidir. Standart olarak setler 170-260 μm por çapındaki filtreler ile birlikte kullanılmalıdır. Bu filtreler ile pıhtılar ve fibrin bantlarından
korunur. Bozulmuş trombosit ve lökosit parçalarının tutulması için 20-40 μm
por çapındaki mikroagregat filtreler yararlıdır. Giderek yaygınlaşan tarzda
lökosit filtresi kullanımı kabul görmektedir.
8. Kan Transfüzyon Tedavisinin Etkinliğinin ve Komplikasyonlarının İzlenmesi
Kan transfüzyonu ile hedeflenen fizyolojik ve klinik değerler, tedavi sonrasında değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Kan transfüzyonu sırasında ve sonrasında erken ve geç dönemde oluşabilecek komplikasyonlar yakın
olarak değerlendirilmeli ve gerekirse müdahale edilmelidir. Transfüzyon reaksiyonları ayrı bir ana başlık olduğundan bu bölümde söz edilmeyecektir.
9. Her Aşamayı İlgilendiren Kayıtların Tutulması
Kan transfüzyonu öncesinde, sırasında ve sonrasında kayıt tutulması
öncelikli eylemlerdendir. Söz edilen kayıtların tutulması tıpsal ve hukuksal
açıdan bir zorunluluktur.
1. Transfüzyon ile ilgili olarak hasta ya da hasta yakınlarının bilgilendiril-
149
• Tuğhan Utku
mesi
2. Transfüzyon gerekçesi
3. Reçete eden hekimin imzası
4. Transfüzyon öncesi için;
a. Hastanın kimliği
b. Kan torbası(ları)
c. Uygunluk testleri
d. Uygunluk test formu (yapan kişinin kimliği görülmeli)
5. Transfüzyon sırasında;
a. Verilen herbir kan veya kan ürününün cinsi ve hacmi
b. Kan ve kan ürünleri torba numarası
c. Verilen herbir kan veya kan ürününün kan grubu
d. Transfüzyona başlama ve bitiş zamanı
e. Kan ve kan ürününü uygulayan kişinin kimliği (imzası)
f. Hastanın transfüzyon öncesi, sırasında ve sonrasındaki izlem notları
i. Genel görüntü
ii. Sıcaklık
iii. Sistemik arter basıncı
iv. Kalp atım hızı
v. Solunum sayısı
vi. Sıvı dengesi
6. Transfüzyon komplikasyonları
KAYNAKLAR
1.
Corwin HL Blood transfusion in the critically ill. Critical Care Clinics 2004:20(2)
2.
Hebert PC, Fergusson D et al. Clinicla outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction
program for redblood cell transfusions. JAMA 2003:289(15):1941-1949
3.
Vengelen-Tyler V. Technical Manual, 14th ed. Bethesda, Md, American Association of Blood Banks, 2002, p490
4.
Goodnough LT, Brecher ME et al. Transfusion Medicine First of two parts: Blood Transfusion. NEJM 1999: 340(6):
438-447
5.
British Committee for standarts in Haematology. Guidlines for the administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfusion Medicine 1999: 9: 227-238
6.
Murphy MF, Wallington TB et al. British Committee for standarts in Haematology. Guidelines for the clinical
use of red cell transfusions. BJH 2001:113:24-31
7.
WHO Blood transfusion safety. The clinical use of blood. Handbook. Geneva . www.who.int
8.
Bonnar J. National Blood users group. A guideline for transfusion of red blood cells in surgical patients 2000
9.
Scottish intercollegiate guidelines network. Perioperative blood transfusion for elective surgery. A national
clinical guideline. 2003.www.sign.ac.uk
10.
Regan F, Taylor C. Recent developments Blood transfusion medicine. BMJ 2002: 325: 143-7.
150