• EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME En iyi uygulamaya ilişkin kanıt boşluklarını giderme IAD’nin nedenlerini ve risk faktörlerini tanımlama IAD ve basınç ülseri IAD’nin değerlendirmesi ve şiddete dayalı sınıflama IAD önleme ve yönetim stratejileri Küresel IAD Uzman Panelinden Bildiriler YAYIMLAYAN: Wounds International Enterprise House 1–2 Hatfields London SE1 9PG, UK Tel: + 44 (0)20 7627 1510 Faks: +44 (0)20 7627 1570 info@woundsinternational.com www.woundsinternational.com © Wounds International 2015 Küresel IAD Uzman Paneli toplantısı ve en iyi uygulama ilkelerini vurgulayan bu doküman, 3M Health Care tarafından desteklenmiştir. Bu dokümandaki görüşler mutlaka 3M Sağlık Hizmetleri’nin görüşlerini yansıtmaz. Bu dokümanı alıntılamak için: Beeckman D et al. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. İnkontinans Alakalı Dermatit: moving prevention forward. Wounds International 2015. www.woundsinternational.com adresinden indirilebilir • Bu dokümandaki bilgiler, ≥18 yaşındaki hastalar için geçerlidir Bu doküman, dünya çapında farklı tedavi ortamlarında çalışan, doğrudan yara tedavisini yürüten klinik liderler için yazılmıştır. Bu dokümanı paylaşmak için: www. woundsinternational.com ÖNSÖZ İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), dünyada önemli bir sağlık sorunu olup basınç ülseri gelişimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür1. Son uzlaşma çalışmaları, mevcut anlayış ve uygulamalarımızda boşluklar olduğunu saptamıştır2. Standart tanımların ve terminolojinin, yüksek kaliteli araştırmaların ve ulusal veya uluslararası rehberlerin yokluğu, klinisyenlerin kanıta dayalı uygulama yapabilmelerini engellemektedir. Uluslararası uzmanlardan oluşan bir grup, IAD konusundaki bilgi eksikliğini incelemek ve bu boşlukları giderecek en iyi uygulama ilkelerini geliştirmek amacıyla Eylül 2014 tarihinde Londra’da toplanmıştır. Ana konular şunlardı: IAD’de risk değerlendirmesi; basınç ülseri gelişiminde IAD’nin rolü; IAD’nin değerlendirmesi ve sınıflandırılması ve şiddete dayalı bir tedavi yaklaşımının geliştirilmesi. Bu doküman, söz konusu toplantının önemli tartışmalarını ve sonuçlarını yansıtmaktadır. Toplantının ardından, ilk taslak hazırlanmış ve uzman çalışma grubu tarafından kapsamlı şekilde incelenmiştir. Doküman daha sonra, ayrıntılı olarak incelenmek üzere daha geniş bir uzman grubuna gönderilmiştir. Doğrudan hastaların tedavisini yürüten klinisyen için, bu dokümanda yer alan bilgiler, IAD’nin mevcut kanıtlar ve uzman görüşüne dayanılarak nasıl değerlendirileceğine, önleneceğine ve yönetileceğine ilişkin pratik rehberlik sağlar. Klinik liderleri için, yapılandırılmış bir önleme programı oluşturmaya ilişkin bilgilere ek olarak, kendi tedavi ortamlarında IAD’nin önlenmesini geliştirmek için aşamalı bir rehberlik sunar. Uzman paneli’n beklentisi, bu dokümanın, IAD’nin önlenmesi için etkili deri bakım stratejilerinin geliştirilmesine yardımcı olarak, dünya çapında hastaların yaşam kalitesinin ve klinik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olmaktır. Bu dokümanın ayrıca, IAD için doğru ve standart verilerin toplanması ve kanıtlarımızı geliştirmek için yüksek kaliteli araştırmaların geliştirilmesi konularında farkındalık yaratması umulmaktadır. Profesör Dimitri Beeckman, Başkan KÜRESEL IAD UZMAN PANELI Dimitri Beeckman Professor, University Centre for Nursing and Midwifery, Department of Public Health, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Belgium (Chair) Jill Campbell Clinical Nurse, Skin Integrity Services, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia Karen Campbell Field Leader, Masters of Clinical Science Wound Healing, Western University, Wound Project Manager, ARGC, Lawson Research Institute, London, Ontario, Canada Denise Chimentão Charge Nurse (Pediatrics) and IAD Group Coordinator, Samaritano Hospital, Sao Paulo, Brazil Fiona Coyer, Professor, School of Nursing, Faculty of Health, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia Rita Domansky Stoma Therapy Nurse, University Hospital, Department of Stomatherapy the State University of Londrina, Londrina, Brazil Mikel Gray Professor and Nurse Practitioner, University of Virginia and School of Nursing, Virginia, USA Heidi Hevia Assistant Professor, Andrés Bello University, Vina del Mar, Chile Joan Junkin Wound Educator and Consultant, The Healing Touch Inc, Nebraska, USA Ayise Karadag Professor, School of Nursing, Koç University, Istanbul, Turkey Jan Kottner Clinical Research Centre for Hair and Skin Science, Department of Dermatology and Allergy CharitéUniversitätsmedizin, Berlin, Germany Mary Arnold Long Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist, Roper Hospital, Roper Saint Francis Healthcare, Charleston, USA Laurie McNichol Wound Ostomy and Continence Clinical Specialist; Director, Practice and Quality at Advanced Home Care, North Carolina, USA Sylvie Meaume Chef de Service de Gériatrie, Plaies et Cicatrisation, Hôpital Rothschild, Paris, France Denise Nix Wound Ostomy and Continence Specialist and Consultant, Minnesota Hospital Association, Minneapolis, USA Mounia Sabasse Wound Care Ostomy and Diabetic Foot Specialist and Clinical Educator, Dubai, United Arab Emirates Hiromi Sanada Professor, Department of Gerontological Nursing/Wound Care Management, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Japan Po-Jui Yu Lecturer, School of Nursing, Taiwan National University, Taiwan David Voegeli Associate Professor, Continence Technology & Skin Health Group, Faculty of Health Sciences, University of Southampton, UK Ling Wang Chairman of Wound Ostomy Continence Committee, China Nursing Association, Peking University People's Hospital, China İnkontinans Alakalı Dermatit hedefleme IAD TANIMI İnkontinans Alakalı Dermatit (IAD), idrar ya da dışkı temasına bağlı deri hasarını tanımlar. IAD, önemli ölçüde rahatsızlığa neden olur ve tedavisi zor, zaman alıcı ve pahalı olabilir2. IAD, fekal ve/veya üriner inkontinansı olan hastalarda görülen iritan kontakt dermatitin (deri enflamasyonu) bir türüdür3 IAD, perineal dermatit, bez pişiği ve birçok farklı isimle de bilinir (Kutu 1) ve nem (ıslaklık) ile ilişkili deri hasarı (Moisture-associated skin damage -MASD) olarak adlandırılan geniş bir deri hastalıkları grubuna dahildir. IAD teriminin kullanılması tercih edilmektedir. Çünkü bu terim, inkontinans sebebiyle doğrudan idrar ve/veya feçes ile temastan kaynaklanan deri sorunlarını diğer deri hastalıklarından ayırt eder ve bu durumun perine bölgesinden daha fazlasını içerdiğini ve her yaştan insanı etkileyebileceğini gösterir. Bu doküman, tüm metin içinde kullanılan anahtar terimleri tanımlayan bir sözlük içermektedir (bkz. Ek A, sayfa 20) KUTU 1 | IAD için kullanılan terimler ■ Bebek bezi/peçete/alt bezi dermatiti ■ Bebek bezi/peçete/alt bezi döküntüsü ■ İritan dermatit ■ Islak lezyonlar ■ Perineal dermatit ■ Perineal döküntü Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının mevcut versiyonu (1994 yılından beri kullanımda olan ICD-10), bebek bezi dermatiti için kodlama içermekte ancak IAD için ayrı kodlama içermemektedir4. Uzman paneli, IAD teriminin ICD ’de tanımlandığını ve yer aldığını ve yaşın önemli bir ayırıcı özellik olduğu bebek bezi dermatitinden ayırt edilmesi gerektiğini önermektedir. IAD için tutarlı terminoloji kullanılması, araştırmayı kolaylaştıracak ve sağlık hizmeti sağlayıcıların eğitimini geliştirecektir. IAD KAÇ HASTAYI ETKİLEMEKTEDİR? Verilerin toplandığı yerlerde, IAD önemli bir sorundur. Ancak, birçok ülkede, IAD ’den etkilenen kesin hasta sayısı bilinmemektedir. Bu durum, IAD’nin en azından kısmen tanınmasının ve Evre I ve II basınç ülserlerinden ayırt edilmesinin zor olmasından kaynaklanmaktadır1 (bkz. sf. 8). IAD verilerinin toplanması için uluslararası geçerliliği olan ve kabul edilmiş bir yöntemin bulunmaması da prevalans ve insidans rakamlarında geniş bir varyasyon göstermesine katkıda bulunmaktadır. Mevcut veriler, IAD’ninn sağlık hizmetleri ortamlarında yaygın bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Çalışmalar: ■ IAD prevalansının (yani belirli bir zamanda IAD’si olan hastaların oranı) %5.6–%505–9 ■ IAD insidansının (yani zamanla IAD gelişen hastaların oranı) %3.4–%25 olduğu tahmin etmektedir18,10,11. IAD prevalans ve insidansındaki bu geniş varyasyonlar, tedavi ortamlarındaki ve inkontinans prevalansındaki farklılıklardan ve IAD tanısı için yaygın olarak kabul edilen klinik kriterlerin bulunmaması gibi bir dizi nedenden kaynaklanabilir. IAD’ye ilişkin epidemiyolojik çalışmaların prevalans ve insidans hızını, inkontinansı olan popülasyonun oranı ile ilgili olarak bildirmesi gerekir9. ‘Prevalans’ ve ‘insidans’ terimleri iyi tanımlanmıştır, ancak yanlış uygulanabilir. Bu terimler, elde edilen herhangi bir çalışmanın bulgularında karışıklığı önlemek için birbirinin yerine kullanılmamalıdır12 İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 1 IAD'nin tanınması Açık tenli bireylerde, IAD başlangıçta, pembeden kırmızıya değişebilen eritem olarak görünür. Koyu tenli hastalarda ise deri daha solgun, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı olabilir13. Etkilenen bölge genellikle sınırları belli olmayan kenarlara sahiptir ve büyük alanlar üzerinde yamalı veya sürekli görünümde olabilir. Altta yatan enflamasyondan dolayı, deri bütünlüğünün bozulmadığı IAD alanları, etkilenmemiş çevre deriye kıyasla daha sıcak ve sert hissedilebilir. Veziküller veya büller, papüller veya püstülleri içeren lezyonlar gözlenebilir. Epidermis, değişen derinliklerde zedelenmiş olabilir; bazı olgularda bütün epidermis aşınarak, nemli, akıntılı dermis açığa çıkabilir (Şekil 1). Şekil 1 | Kalçalar üzerinde bulunan, eritem ve maserasyon ile çevrelenen soyulma alanları. Koksiks üzerindeki basınç ülseri (fotoğraf, Prof. Dimitri Beeckman izniyle) Şekil 2 | Perianal bölge, kalçalar, sakrokoksigeal bölge ve uylukları tutan yaygın eritem. Etkilenmiş bölgenin çevresinde deskuamasyonun olduğu belirsiz sınırlar. Sol kalçada düzensiz yüzeysel erozyon alanları (fotoğraf, Heidi Hevia izniyle) IAD hastaları, etkilenen bölgelerde rahatsızlık, ağrı, yanma, kaşıntı veya karıncalanma hissedebilir. Epidermis sağlam olduğunda bile ağrı yaşanabilir. Ayrıca, IAD gelişimi, kirlenmenin sıklığı ve miktarı ile kötüleşen, bakım yükünde artma, bağımsızlık kaybı, aktiviteler ve/veya uykuda bozulma ve yaşam kalitesinde azalma ile sonuçlanabilir 14,15. IAD hastaları ikincil deri enfeksiyonlarına duyarlı olup, kandidiyazis en yaygın olarak görülen IAD ile ilişkili ikincil enfeksiyonlardan biridir (Şekil 2). Tek bir çalışma, IAD hastalarının %32’sinde, fungal enfeksiyonu gösteren bir döküntü bulunduğunu saptamıştır9. Döküntü, tipik olarak, merkezden başlayıp yayılan parlak kırmızı renktedir . Döküntünün kenarlarından normal derinin içine uzanan satellit lezyonlar (yani toplu iğne başı büyüklüğünde papüller veya püstüller) görülür16. Koyu tenlerde ya da uzun süredir devam eden enfeksiyonda, kandidiyazisin merkezi koyulaşabilir8. Fungal döküntüler non-spesifik birleşik papüller şeklinde görülebilir; bunların klinik tanısı zor olabilir ve tedaviyi yönlendirmek için mikrobiyolojik kültürlerin alınması gerekir9. IAD ’den etkilenen derinin dağılımı değişkendir ve derinin idrar ve/veya feçes ile temas derecesine bağlı olarak perinenin (anüs ve vulva veya skrotum arasındaki bölge) çok ötesine uzanabilir3. Üriner inkontinansta, IAD, kadınlarda labia majore (dış dudaklar) kıvrımlarını ya da erkeklerde skrotum ve kasık kıvrımlarını etkileme eğilimindedir. Ayrıca alt karın ve anterior ve medial uyluklara kadar uzanabilir. Fekal inkontinans ile ilişkili IAD, perianal bölgeden başlar17. Çoğunlukla gluteal kıvrım ve kalçaları etkiler ve yukarı doğru, sakrokoksigeal bölgeye ve geriye ve aşağı doğru, posterior uyluklara kadar uzanabilir (Şekil 3). 4 2 1 5 9 3 8 11 12 7 6 1. Cinsel organ (labia/skrotum) 2. Cinsel organ ile uyluk arasındaki sağ kasık büklümü (kıvrımı) 3. Cinsel organ ile uyluk arasındaki sol kasık büklümü (kıvrımı) 4. 5. 6. 7. 8. Alt karın/suprapubik Sağ iç uyluk Sol iç uyluk Perianal deri Gluteal kıvrım (kalçalar arasındaki kıvrım) 9 4 2 14 13 Şekil 3 | IAD ’den etkilenmiş olabilecek deri bölgeleri (uyarlama18) 10 3 1 5 6 9. 10. 11. 12. 13. 14. 11 13 8 7 10 12 14 Sol üst kalça Sağ üst kalça Sol alt kalça Sağ alt kalça Sol arka uyluk Sağ arka uyluk İdrar ve/veya feçes ile temasın derecesine bağlı olarak, IAD, sadece perine derisini değil, daha geniş deri bölgelerini etkileyebilir. 2 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ İnkontinans, IAD ’ye nasıl neden olur? Derinin ana bariyeri, en dış tabakası olan Stratum Korneum’da yer alır. Stratum korneum, derinin bölgesine bağlı olarak, korneosit denilen düzleşmiş deri hücrelerinin 15-20 tabakasından oluşur19. Bunlar, epidermisdeki keratinositlerden oluşur. Stratum korneum sürekli yenilenir; stratum korneum’daki korneositlerin üst tabakası döküldükçe, deri bariyerinin bütünlüğünü korumak üzere altta yeni bir korneosit tabakası gelişir. Korneosit tabakaları, bir duvardaki tuğla ve harca benzer bir düzende lipitler içine gömülüdür (Şekil 4). Korneositler ayrıca, desmozom olarak bilinen protein bağlantıları ile birbirine bağlanır. Bunlar, stratum korneumun matris yapısına stabilite katar19. Bütün bu yapı, stratum korneumun içine ve dışına su hareketini düzenlemede (etkili deri fonksiyonu için yeterli hidrasyonun sağlanması, ancak aşırı hidrasyonun önlenmesinde) önemlidir20. Korneositler, hep birlikte doğal nemlendirici faktör (NMF) olarak bilinen çeşitli proteinler, şekerler ve diğer maddeleri içerir. NMF, etkili ve esnek bir bariyeri idame ettirmek için bütün yapıyı hidrate etmeye yardımcı olur21,22. Şekil 4 | Korneositlerin tuğla ve harç olduğu stratum korneum yapısının modeli, hücreler arası lipit tabakalarından oluşur (uyarlama22) Korneositlerin içindeki doğal nemlendirici faktör Korneositlerin arasındaki hücreler arası lipit tabakaları Desmozom Korneosit Sağlıklı deri yüzeyi, 4-6 arasında pH değeri ile asidiktir. pH, derinin bariyerinde temel bir rol oynar (asit mantosu) ve deri üzerinde yerleşik bakterilerin (deri florası) düzenlenmesine yardımcı olur. Bununla birlikte, asidik bir pH, optimum stratum korneum kohezyonu ve bariyer fonksiyonunun sağlanmasında ilave role sahiptir23. IAD, derinin normal bariyer fonksiyonunun bozulmasını temsil eder, bu da enflamasyonu tetikleyen unsurdur. Burada etkili olan anahtar mekanizmalar, derinin aşırı hidrasyonu ve pH’daki artıştır3,13,24 İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 3 IAD VE DERİNİN BARİYER FONKSİYONU İnkontinansda idrar ve/veya feçesten korneositlerin içine su çekilir ve burada tutulur. Bu aşırı hidrasyon, şişliğe ve stratum korneumun yapısının bozulmasına neden olur ve deride gözle görülür değişikliklere (örn. maserasyon) yol açar25. Aşırı hidrasyonun bir sonucu olarak, iritanlar daha kolaylıkla stratum korneum’a nüfuz ederek, enflamasyonun alevlenmesine yol açabilir. Deri aşırı hidrate olduğunda, epidermis, giysiler, inkontinans petleri veya yatak çarşafı ile temasın neden olduğu sürtünmeden kaynaklanan yaralanmaya daha eğilimli olur8. İdrar ve/veya feçese maruz kalan deri daha alkali hale gelir. Bunun nedeni, derideki bakterilerinin üreyi (idrarda bulunan protein metabolizmasının bir ürünü) alkali olan amonyağa dönüştürmesidir. Deri pH’sındaki artışının mikroorganizmaların gelişmesine ve deri enfeksiyonu riskini arttırmasına olanak sağlaması muhtemeldir. Feçes, stratum korneum’a zarar verebilecek olan lipolitik (lipit sindirici) ve proteolitik (protein sindirici) enzimleri içerir. Klinik deneyimler, sıvı feçesin katı feçese kıyasla daha zararlı olduğunu göstermiştir. Çünkü sıvı feçes, sindirim enzimleri bakımından en yüksek düzeyde olma eğilimindedir17,26. Enzimler ayrıca, üre üzerinde etki ederek amonyak üretimine yol açabilir, bu da üriner inkontinansta görülen pH değerini daha da arttırabilir. Enzimler yüksek pH değerinde daha aktiftir, bu nedenle deri hasarı riski alkali değişiklikleriyle birlikte artar. Bu durum, idrar ve feçesin bir arada bulunduğu miks inkontinansın deri için, tek başına idrar ya da dışkıya kıyasla neden daha iritan olduğunu açıklayabilir21. Fekal inkontinans +/- üriner inkontinansı olan hastalar, yalnız üriner inkontinansı olan hastalara kıyasla daha yüksek IAD gelişme riski altındadır9 (Şekil 5) Şekil 5 | Feçes, deri için doğrudan kimyasal iritan olarak etki eder ve yumuşak dışkı, IAD riskini ve şiddetini artırır Sıvı feçes +/- idrar IAD riski Katı feçes +/- idrar İdrar İnkontinans tipi İdrar veya feçes ile atılan bazı ilaçların (örn. steroidler ya da kemoterapötik ajanlar veya onların metabolitleri) IAD gelişiminde rol oynayabileceği ihtimaline bir ilgi söz konusudur. Bir çalışmada, antibiyotik kullanımının IAD için istatistiksel olarak anlamlı bir risk faktörü olduğu saptanmıştır27. İnkontinansın yetersiz veya uygunsuz yönetimi de IAD gelişimine katkıda bulunabilir. Örneğin: ■ inkontinans ürünlerinin yeterince sık değiştirilmemesi veya sınırlı temizlik nedeniyle idrar ve feçese uzun süreli maruz kalma ■ emici veya inkontinanstan koruma malzemeleri , özellikle plastik arkalıkları varsa, nemi (ıslaklığı) deri yüzeyinde tutarak aşırı hidrasyonu şiddetlendirebilir13 ■ kalın oklüzif deri koruyucu ürünler, emici inkontinans ürünlerinin sıvı alımını sınırlandırarak28 stratum korneum’un aşırı hidrasyonuna neden olabilir ■ su ve sabunla sık sık deri temizleme, korneositlere hasar vererek, lipitleri gidererek, kuruluğu artırarak ve sürtünme yaratarak derinin bariyer fonksiyonuna zarar verir24 ■ agresif temizleme tekniği (örn. normal banyo lifi kullanarak) sürtünme kuvvetini artırabilir ve deriyi aşındırabilir29. 4 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ IAD, basınç ülseri gelişimine katkıda bulunur mu? İnkontinans, basınç ülserlerinin gelişimi için iyi bilinen bir risk faktörüdür1,30. IAD ile basınç ülserleri arasındaki ilişki yakın zamana kadar araştırılmış değildir. IAD ve basınç ülserleri birçok ortak risk faktörüne sahiptir ve her iki durum da büyük olasılıkla sağlık durumu kötü ve hareketlilik ile ilgili sorunları olan hastalarda ortaya çıkmaktadır13,31. Bir kez IAD oluştuğunda, yüksek oranda basınç ülseri gelişme riskinin yanı sıra, enfeksiyon ve morbidite riskinde de artış söz konusudur32. Basınç ülserleri gelişme riskinin ayrıca, IAD şiddet skorunun artmasıyla birlikte artış gösterdiği de saptanmıştır33. Basınç ve makaslama/yırtılma (shear) nedeniyle deri hasarına hassas olan hastaların, nem, sürtünme ve iritanlardan kaynaklanan deri hasarına da hassas olmaları muhtemeldir34 IAD ve basınç ülserleri farklı etiyolojilere sahiptir ancak bir arada bulunabilirler: IAD ‘yukarıdan aşağıya’ bir zedelenmedir, yani hasar derinin yüzeyinde başlar, oysa basınç ülserlerinin aşağıdan yukarıya zedelenmeler olduğuna inanılmaktadır, yani hasar, derinin altındaki ve içindeki yumuşak dokularda gerçekleşen değişiklikler tarafından başlatılır35,36 (Şekil 6). Kimyasal ve biyolojik iritasyon Kayma Basınç Şekil 6 | IAD ve basınç ülseri gelişiminde olası etki mekanizmaları yumuşak doku deformasyonu İÇTEN DIŞA/ALTTAN ÜSTE DIŞTAN İÇE/ÜSTTEN ALTA Sürtünme Epidermis Dermis Subkutis Kası Yüzeysel deri değişikliklerini derin basınç ülserinden ayırt etmek için38, tüm yüzeysel deri zedelenmelerinin basınç nedeniyle oluşmadığı ve diğer etiyolojilere bağlı olabileceği konsepti kullanılmıştır37. Yüzeysel deri değişikliklerine ağırlıklı olarak, deri yüzeyi üzerindeki sürtünme kuvvetleri neden olur39. Literatür ayrıca, derinin mikroklima koşullarında (deri yüzeyi ara yüzünde tutulan ter ya da idrar ve/veya feçes nedeniyle) meydana gelen, yüzeysel basınç ülseri riskini artırabilecek değişiklikleri de tanımlamaktadır40. Islak derinin daha yüksek sürtünme katsayısı (CoF) gösterdiği ve idrar bileşenlerinin bu etkiyi şiddetlendirdiği kabul görmektedir41. Bilgisayarlı modelleme kullanarak, deri destek sürtünme katsayısındakiartışın,derindokulardamakaslamavebasıncınetkisinekarşı dokutoleransınıeşzamanlı olarak azalttığı gösterilmiştir42. Bu da sonuçta basınç ülseri oluşmasına neden olan yumuşak doku deformasyonunu arttırır43. Mekanik kuvvetlere ek olarak, enflamasyon, derinin bası yarasına daha duyarlı hale getirilmesinde rol oynayabilir. Uygulayıcıların karşısındaki güçlük, bu lezyonların aynı yerde ya da birbirine çok yakın oluşması ve bunun da sınıflandırmayı sorunlu hale getirmesidir. İnkontinans basınç ülserleri için bir risk faktörüdür, ancak IAD, basınç ülseri ile ilişkili başka herhangi bir risk faktörü olmaksızın oluşabilir ve bunun tersi de geçerlidir Bu ilişkinin niteliğini açıklığa kavuşturmak için ek araştırmalar gerekli olmakla birlikte, bundan da anlaşıldığı gibi, sürtünme kuvvetlerini azaltmak için girişimlerde bulunarak IAD’nin önlenmesinin yüzeysel basınç ülserlerinin önlenmesine katkıda bulunması muhtemeldir ve herhangi bir basınç ülseri önleme programının önemli bir bileşeni olarak düşünülmelidir. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 5 IAD riski olan hastaların belirlenmesi IAD için risk değerlendirme araçları geliştirilmiş olmasına rağmen44,45 bunlar klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır, oysa Braden Ölçeği, Norton ve Waterlow ölçeği gibi basınç ülseri riskini değerlendirme araçları IAD için tasarlanmamıştır ve IAD gelişme riskini yeterli ölçüde öngörmeleri de söz konusu değildir. IAD için temel risk faktörlerinden farkındalığa ihtiyaç olmasına rağmen, uzman paneli, IAD için ayrı bir risk değerlendirme aracı geliştirilmesini önermemektedir IAD için temel risk faktörleri şunlardır5,7,17,46,47: ■ İnkontinans tipi: – Fekal inkontinans (diyare/katı dışkı) – İkili inkontinans (fekal ve üriner) – Üriner inkontinans ■ Sık inkontinans epizotları (özellikle fekal) ■ Oklüzif toplama ürünlerinin kullanımı ■ Sağlıksız deri durumu (örn. yaşlanma/steroid kullanımı/diyabet nedeniyle) ■ Hareketlilikte bozulma ■ Bilişsel farkındalıkta azalma ■ Kişisel hijyeni sağlayamama ■Ağrı ■ Vücut sıcaklığı yükselme (pireksi) ■ İlaçlar (antibiyotikler, immünosupresanlar) ■ Kötü beslenme durumu ■ Kritik hastalık. İleri yaş daha yüksek inkontinans prevalansı ile ilişkili olmakla birlikte, yaşın IAD için bağımsız bir risk faktörü olduğu düşünülmemektedir47. Diğer risk faktörleri bulunmadığında bile herhangi bir üriner ve/veya fekal inkontinans varlığı, idrar ve dışkıya maruziyeti en aza indirmek/önlemek ve deriyi korumak için uygun bir IAD önleme protokolünün uygulanmasını başlatmalıdır 6 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ IAD değerlendirmesi ve sınıflandırması (evrelendirmesi) Üriner ve/veya fekal inkontinansı olan tüm hastalar, IAD belirtileri açısından düzenli olarak deri değerlendirmesi yaptırmalıdır. Bu, günde en az bir kez olmalıdır ancak inkontinans epizotlarının sayısına bağlı olarak daha sık olabilir. Deri kıvrımlarına ya da kir veya nem sıkışmış olabilecek bölgelere özellikle dikkat edilmelidir. IAD riski çok yüksek olan inkontinanslı hastalar, örneğin diyare veya çoklu risk faktörü olan bireyler, daha sık deri değerlendirmesi yaptırmalıdır (Kutu 2). IAD değerlendirmesi, genel deri değerlendirmesine dahil edilmeli ve basınç ülseri önleme/ kontinans bakım programının kapsamı içinde yapılmalıdır KUTU 2 | IAD riski olan inkontinanslı hastanın deri değerlendirmesi Şekil 7 | Gluteal yarıkta eritem kanıtı olan hasta (fotoğraf Prof. Dimitri Beeckman izniyle) 1. Etkilenmiş olabilecek deri bölgelerini inceleyin: perine, perigenital bölgeler, kalçalar, gluteal kıvrım, uyluklar, bel, alt karın ve deri kıvrımları (kasık, büyük abdominal pannus altı, vb.) (Şekil 7) aşağıdakiler açısından: ■ maserasyon ■ eritem ■ lezyonların varlığı (veziküller, papüller, püstüller, vb.) ■ erozyon veya denudasyon ■ fungal veya bakteriyel deri enfeksiyonu belirtileri 2. Bulguları ve gerekli tüm uygun eylemleri hastanın sağlık kayıtlarında belgeleyin Kontinans durumunun değerlendirmesi ve belgelenmesi ayrıca, normal mesane ve/veya bağırsak fonksiyonundaki sapmaları ve tüm takip eylemlerini de içermelidir. IAD değerlendirmesi için birkaç araç geliştirilmiştir (Kutu 3). Bunlardan bazıları geçerlilik açısından incelenmişse de, günlük uygulamadaki kullanımları hala sınırlıdır. Bunun nedeni kısmen, bu araçların klinik karar vermeyi ve bakımı iyileştirdiğine ilişkin yeterli kanıt bulunmamasıdır; potansiyel yararları saptamak için daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir. KUTU 3 | IAD değerlendirme araçları ■ IAD Değerlendirme ve Girişim Aracı (IADIT)48 ■ İnkontinans Alakalı Dermatit ve şiddeti (IADS)18 ■ Deri Değerlendirme Aracı16,49 BASİT BİR KATEGORİZASYON ARACININ BENİMSENMESİ Uzman paneli, sistematik bir IAD değerlendirmesine ihtiyaç olduğunu kabul etmektedir. IAD’nin sınıflanması için, deri hasarının düzeyi ve şiddetine dayanan basitleştirilmiş bir yaklaşımın benimsenmesini önermektedir (Tablo 1). Sınıflandırmaların mutlaka IAD’nin doğal öyküsü ile ilgili olması gerekmez ve IAD’nin nasıl gelişebileceğini ve ilerleyebileceğini önermek amacıyla tasarlanmaz. Bu sınıflandırma aracı, açıkça bir bakım protokolü ile bağlantılı olduğunda, bakımın yönlendirilmesinde (bkz. Şekil 8 ve Tablo 5) ve izleme ve araştırma amaçları için yararlı olabilir. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 7 TABLO 1 | IAD Şiddeti Sınıflandırma Aracı Klinik tablo IAD şiddeti Belirtiler** Kızarıklık yok ve deri intakt (risk altında) Deri, vücudun geri kalanına kıyasla normaldir (IAD belirtisi yok) Evre 1 – Kızarık* ancak deri sağlam (hafif ) Eritem Görüntü © 3M, 2014 +/- ödem Görüntü Joan Junkin izniyle Evre 2 – Kızarık* ve deride bozulma var (ortaşiddetli) Görüntü © 3M, 2014 orta dereceli Yukarıdaki Evre 1 gibi +/- veziküller/büller/deri erozyonu +/- deri denudasyonu Görüntü Joan Junkin izniyle şiddetli +/- deri enfeksiyonu * Ya da koyu tenli hastalarda daha soluk, daha koyu, mor, koyu kırmızı veya sarı ** Hastanın inkontinansı yoksa bu durum IAD değildir IAD’IN BASINÇ ÜLSERLERİ VE DİĞER DERİ HASTALIKLARINDAN AYIRT EDİLMESİ Klinisyenler için, IAD ’yi doğru belirlemek ve basınç ülserlerinden (Evre I veya II)34 ve kontakt dermatit (örn. tekstil ürünleri veya deri ürünlerinden) gibi diğer deri sorunlarından ya da enfeksiyonlara bağlı (örn. herpes simplex) veya tere bağlı (örn. intertrigo) lezyonlardan ayırt etmek çoğu zaman zordur. Hastanın inkontinansı yoksa, bu durum IAD değildir Basınç ülserlerinin bir bakım kalitesi göstergesi olarak kullanıldığı ve basınç ülseri tedavisinin geri ödenmediği sağlık sistemlerinde, IAD’nin basınç ülseri olarak yanlış tanısının potansiyel olarak ciddi sonuçları vardır8,13. IAD’nin doğru değerlendirilmesi ve tanılanması, aşağıdakilerin sağlanması açısından önemlidir: ■ hastanın uygun tedaviyi alması ■ dokümantasyonun doğru olması ■ kaliteli raporlama ve doğru geri ödemenin kolaylaştırılabilmesi. Değerlendirmeyi daha da karmaşıklaştırmak üzere, IAD ve basınç ülserleri bir arada bulunabilir ve bir tedavi protokolü belli bir süre (örneğin 3-5 gün) uygulanmadan ve tedaviye yanıt gözlenmeden önce kesin bir ayırım mümkün olmayabilir. IAD ’yi Evre I ve II basınç ülserlerinden ayırt etme zorlukları, bakım kalitesi ve geri ödeme amacıyla yalnızca Evre III (tam kalınlıkta deri kaybı) ve Evre IV (tam kalınlıkta doku kaybı) basınç ülserlerinin rapor edilip edilmemesi gerektiği konusunda devam eden bir tartışmaya yol açmıştır. Tablo 2, IAD ve basınç ülserlerini birbirinden ayırt etmeye yardımcı olabilecek farklılıkları özetlemektedir (bkz. sf. 9). 8 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ TABLO 2 | IAD’nin basınç ülserlerinden ayırt edilmesi (uyarlama3,16) Parametre IAD Basınç ülseri Öykü Üriner ve/veya fekal inkontinans Basınca/makaslamaya maruz kalma Semptomlar Ağrı, yanma, kaşıntı, karıncalanma Ağrı Yeri Perine, perigenital bölge; kalçalar; gluteal Genellikle bir kemik çıkıntısı kıvrım; üst uyluğun medial ve posterior üzerinde veya bir tıbbi cihazın yönleri ve beli etkiler ve kemik çıkıntısına yeri ile ilişkili kadar uzanabilir Şekil/kenarlar Etkilenen bölge, belirsiz kenarlarla dağınıktır/lekeli olabilir Belirgin kenarlar veya sınırlar Görünüm/derinlik Eritemli sağlam deri (solan veya solmayan) +/- yüzeysel, kısmi kalınlıkta deri kaybı Görünüm, solmayan eritemli bütünlüğü tam (intakt) deri ile tam kalınlıkta deri kaybı arasında değişir Yaranın tabanı ölü doku içerebilir Diğer Sekonder yüzeysel deri enfeksiyonu (örn. kandidiyazis) bulunabilir Sekonder yumuşak doku enfeksiyonu bulunabilir Değerlendirme, klinik gözlem ve görsel incelemeye dayanır. IAD’nin değerlendirmesinde ve tanısında yardımcı olacak hiçbir yatak başı (hasta başında) teknoloji mevcut değildir Deri bariyer fonksiyonunu ölçmek için, transepidermal su kaybı (TEWL) olarak bilinen, deri yoluyla pasif su kaybı ölçümü kullanılır50. Genel olarak, TEWL’de bir artış (yani deri yoluyla su difüzyonunda bir artış), deri bariyer fonksiyonunun bozulduğunun göstergesidir. Ancak, araştırma ortamı dışında TEWL ölçümlerinin kullanımı karmaşıktır ve yorumlanması zordur. Tanıya yardımcı olmak üzere bu tekniğin (ve diğer deri parametrelerinin) uyarlamaları geliştirilebilmişse de, standart klinik değerlendirmeye kıyasla avantajları şu an açık değildir. Bir e-öğrenme eğitim aracı (PUCLAS) geliştirilmiştir. Bu araç, sağlık hizmeti sağlayıcılarının IAD’yi basınç ülserlerinden ayırt etmelerinde yardımcı olmak için kullanılmıştır (http://www.puclas3. ucvgent.be)51,52. Eritem etiyolojisi açık değilse, hem IAD hem basınç ülseri önleme yönetimi için standart bir dizi girişim uygulanmalı ve beklenen yanıtı değerlendirmek üzere gözden geçirilmelidir İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 9 IAD’nin önlenmesi ve yönetimi IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için iki anahtar girişim kritik öneme sahiptir: ■ İnkontinansı yöneterek derinin idrar ve/veya feçes ile temasını azaltmak veya ideal olarak ortadan kaldırmak üzere geri dönüşümlü nedenleri (örn. idrar yolu enfeksiyonu, konstipasyon, diüretikler) saptamak ve tedavi etmek. ■ Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi uygulayarak idrar ve/veya feçese maruz kalan deriyi korumak ve derinin etkili bariyer fonksiyonunu yeniden oluşturmaya yardımcı olmak. Bu girişimler, hem IAD’nin önlenmesi hem yönetimi için benzer olacaktır (Şekil 8). IAD’nin önlenmesi, olumlu sonuçları ve hastanın yaralanma ve hasardan kaçınmasını teşvik etmek amacıyla tüm inkontinans hastalarını hedeflemelidir. İNKONTİNANSI YÖNETME İnkontinans yönetimi, inkontinansın etiyolojisini belirlemek ve kapsamlı bir bakım planı oluşturmak üzere hastanın ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir. Geri dönüşümlü nedenlerin tedavisi çoğunlukla, beslenme ve sıvı yönetimi veya tuvalet teknikleri gibi invazif olmayan davranışsal girişimlerle başlar53. Genel olarak, nemi (ıslaklığı) deriye karşı tuttuklarından, yetişkin külotları gibi emici inkontinans yönetim ürünleri, uygulanabilir olduğu durumlarda, ambulatuvar hastalar için veya hastanın dışarıda bir sandalyede oturduğu zaman düşünülmelidir13. Bununla birlikte, gelişmiş sıvı tutma özelliklerine sahip yeni ürünler, stratum korneumun aşırı hidrasyonu ve oklüzyonu önlemek üzere yapılandırılmış deri bakım rejimine yardımcı olarak düşünülebilir54,55. Akut ortamlardaki IAD hastaları, yeterli deri korumasına ve/veya iyileşmesine olanak sağlamak için idrar ve/veya feçesin geçici olarak deriden uzaklaştırılmasını gerektirebilir3. Üriner inkontinans için, bu, kalıcı üriner kateter kullanımını gerektirebilir; ancak, yüksek nozokomiyal enfeksiyon riski nedeniyle, bu son çare olarak görülmelidir. Sıvı feçes yönetimi, bir fekal yönetim sistemi (FMS) ile sağlanabilir56. FMS kullanılamıyorsa, bir fekal torba (fekal ostomiler için kullanılana benzer) uygulanabilir. Anal kontinans yapısına zarar verme riski nedeniyle, geniş çaplı üriner kateterlerin rektal tüp olarak kullanılması önerilmez. Uygun bir deri bakım rejiminin uygulanmasını izleyen 1-2 gün içinde derinin durumunda gözle görülür iyileşme ve ağrıda azalma olmalı, 1-2 hafta içinde düzelme görülmelidir11. Çözümlenmemiş kontinans sorunları yaşamaya devam eden hastalar için, mümkünse, uzman kontinans danışmanlarından tavsiye alınmalıdır YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULAMA Yapılandırılmış bir deri bakım rejimi iki anahtar girişimden oluşur: ■Deriyi temizleme (TEMİZLEME) İdrar ve/veya feçesi, yani IAD’ye neden olan iritan kaynağını gidermek. Bu işlem, idrar ve feçesi gidermek için rutin sürecin bir parçası olarak bir deri koruyucunun uygulanmasından önce yapılmalıdır ■Deriyi koruma (KORUMA) İdrar ve/veya feçese ve sürtünmeye maruz kalmayı önlemek ya da en aza indirmek için. Hastalar, deri üzerinde bırakılan (leave-on) uygun bir deri bakımı ürünü kullanılarak derinin bariyer fonksiyonunu destekleyecek ve sürdürecek ek bir ONARMA aşamasından yarar görebilir (bkz. sf.15). Nazik temizleme ve deri koruyucularının kullanımını birleştiren yapılandırılmış deri bakımı rejimlerinin IAD insidansını azalttığı gösterilmiştir24. Bu uygulama aynı zamanda, Evre I basınç ülserlerinin gelişiminde bir azalmayla da ilişkili olabilir57 10 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ Şekil 8 | Şiddet sınıflandırmasına dayanan IAD önleme ve yönetimi (bkz. Tablo 1) Üriner ve/veya fekal inkontinans hastaları Geri dönüşümü olan nedenleri belirlemek için inkontinansı değerlendirin İnkontinansın tipini ve sıklığını ve diğer risk faktörlerini değerlendirin IAD belirtileri için deriyi inceleyin (deri kıvrımları dahil) ve ayırıcı tanı yapın Hiçbir IAD belirtisi yoksa Risk altında*: Kızarıklık yok ve deri sağlam (intakt) IAD belirtileri varsa, şiddetine göre sınıflandırın Evre 1: Kızarıklık var ama deri sağlam IAD’Yİ ÖNLEME *Fekal inkontinans +/üriner inkontinansı olan hastalar, yalnız üriner inkontinansı olan hastalara kıyasla daha yüksek oranda IAD gelişme riski altındadır Evre 2: Kızarık ve deride bozulma +/- deri enfeksiyonu IAD’Yİ YÖNETME İNKONTİNANSI YÖNETME** İnkontinansın geri dönüşümlü nedenlerini değerlendirin ve tedavi edin Beslenme, sıvı yönetimi ve tuvalet tekniklerini en iyi düzeye çıkartın **3-5 gün içinde hiçbir iyileşme yoksa ya da bir deri enfeksiyonu şüphesi varsa, uzman tavsiyesine başvurun YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULAMA Aşağıdakileri günde en az bir kez ya da her fekal inkontinans epizodundan sonra gerçekleştirin: TEMİZLEME İritanları, yani idrar ve/veya feçesi deriden uzaklaştırın KORUMA İdrar ve/veya feçes ile doğrudan teması önlemek için deri üzerine bir bariyer yerleştirin Uygun olduğunda ONARIN Uygun topikal deri bakım ürünü kullanarak lipit bariyerini yenileyin DÜZENLİ KAYITLI YENİDEN DEĞERLENDİRME Ürün seçimi IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için kullanılan ürünler çok çeşitli formülasyonlar halinde mevcuttur. Bileşenler önemli ölçüde farklılık göstermektedir ve ürünlerin özelliklerini tanımlamak için kullanılan terminoloji kafa karıştırıcı olabilir2. Kutu 4’de (sf.12), uzman paneli tarafından kabul edilen, IAD’nin önlenmesinde ve yönetiminde kullanımı ideal olan ürün özellikleri listelenmiştir. Avrupa Birliğinde (AB) ürünleri seçerken dikkate alınacak hususlar CE işaretini taşıyan ürünler, AB Tıbbi Cihaz Direktifi 93/42/EEC’nin temel gereklerini yerine getirmektedir ve klinik değerlendirme, vijilans ve pazarlama sonrası gözetim prosedürlerine tabidir. Bu ürünler, ISO 13485 sertifikasına sahip şirketler tarafından tasarlanmakta ve üretilmektedir. Üreticiler, onaylanmış kuruluşların yanı sıra, ulusal Sağlık Bakanlıkları, örn. MHRA tarafından ve bunların yerel olarak tayin edilmiş denetim kuruluşları tarafından düzenli olarak denetime tabi tutulmaktadır. Giderek artan biçimde, ISO 13485 zorunlu tutulmakta ya da en azından, dünya çapında yönetmelikleri desteklemede yararlı görülmektedir. 11 Temmuz 2013 tarihinden bu yana, AB’de satılan kozmetik ürünler, AB Kozmetik Yönetmeliği No.1223/2009’a tabidir. Bu, bir veri tabanında kayıtlı olmayı gerektirmekte ve kozmetik ürünler için güvenlik gereklerini özetlemektedir. Ancak, bunlar esas olarak ürün bileşenlerinin toksikoloji gereklerine odaklıdır; tasarım, üretim, kalite kontrol, kullanılabilirlik veya klinik etkinlik için gereklilik oluşturmamaktadır. Kozmetik ürün üreticileri de onaylanmış kuruluşlar veya tayin edilmiş denetim kuruluşları tarafından denetime tabi değildir ve ISO belgesi gerekmemektedir. AB dışında, ürünler ilgili devlet kurumları tarafından onaylanmaktadır ve etkili ürün seçimi için ulusal veya yerel tescil işlemlerinden haberdar olmak önemlidir. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 11 KUTU 4 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde kullanımı ideal ürünün genel özellikleri ■ IAD’yi önlediği ve/veya tedavi ettiği klinik olarak kanıtlanmış ■ Deri pH’sına yakın (Not: pH, tüm ürünler için geçerli değildir; örn. bazı bariyer filmler dahil olmak üzere, hidrojen iyonları içermeyen ürünler) ■ İritan potansiyeli düşük/hipoalerjenik ■ Uygulandığında yakmaz ■ Saydam ya da deriyi gözlemlemek için kolayca çıkarılabilir ■ Çıkarması/temizlenmesi pratik, kolay ve rahat ■ Deri hasarını artırmaz ■ İnkontinans yönetim ürünlerinin emilimini veya fonksiyonunu engellemez ■ Kullanılan diğer ürünler (örn. yapışkan pansumanlar) ile geçimlidir ■ Hastalar, klinisyenler ve bakıcılar için kabul edilebilir ■ Deri bakım rejimini tamamlamak için gereken ürün sayısını, kaynakları ve zamanı en aza indirir ■ Maliyet etkin TEMİZLEME Geleneksel olarak, inkontinans epizodundan sonra idrar, feçes ve diğer kirleri deriden temizlemek için standart sabun, su ve normal bir lif kullanılmıştır. Ancak, standart sabun alkalidir ve deri pH’sını değiştirerek korneositlere saldırdığı ve potansiyel olarak derinin bariyer fonksiyonuna zarar verdiği gösterilmiştir. Normal liflerin sürtünme hasarına neden olabilen kaba ve düğümlü dokusu bunu daha da bozabilir29.Ayrıca, bariyer sağlığının hassas bir göstergesi olduğu düşünülen TEWL’deki bir artışla kanıtlandığı gibi, tek başına su uygulanması derinin bariyer fonksiyonunu bozabilir22. Bunun yanı sıra, lavabo kullanımı ile ilişkili enfeksiyon kontrol sorunları tespit edilmiştir58. Normal deri pH’sına benzer bir pH aralığında olan bir deri temizleyici, geleneksel sabuna tercih edilir29. Bu deri temizleyicinin etiketinde, inkontinans yönetiminde kullanım için endike veya uygun olduğunun belirtilmesi gerekir Deri temizleyiciler, yüzey gerilimini azaltan ve kir ve debrisin (yağ ve ölü hücreler gibi) deri üzerinde minimum kuvvetle giderilmesine olanak veren bileşikler (surfaktanlar) içerir (Tablo 3). Kimyasal yapılarına göre çeşitli surfaktan kategorileri bulunmaktadır ve deri temizleyiciler çoğunlukla birden fazla surfaktan içermektedir. Deri temizleyiciler için, yumuşaklıkları nedeniyle iyonik olmayan (yani yüksüz) surfaktanlar tercih edilmektedir. Üreticiler, kendi formüllerinde bulunan surfaktanın tipine ilişkin bilgi sağlamaya istekli olmalıdır. TABLO 3 | Surfaktan kategorileri (uyarlama59–60) Surfaktan tipi İyonik olmayan: ■ yüksüz ■ anyonik surfaktanlara kıyasla genellikle daha az tahriş edici Örnekler ■ ■ ■ ■ Anyonik: negatif yüklü ■ yüksek pH ■ ■ ■ ■ ■ Amfoterik: ■ pozitif ve negatif yüklü ■ anyonik surfaktanlara kıyasla genellikle daha az tahriş edici 12 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ ■ P olietilen glikol (Polyethylene glycol -PEG) A lkil poliglikosit (Acyl-polygylcoside -APG) P olisorbatlar (Polysorbates) O ktoksinollar (Octoxynols) S odyum loril sülfat (Sodium lauryl sulfate -SLS) S odyum loril eter sülfat (Sodium laureth sulfate) S odyum sülfosüksinat (Sodium sulphosuccinate) S odyum stearate K okamido propil betain (Cocamido propyl betaine) İnkontinans için deri temizleyiciler genellikle ‘perineal’ deri temizleyiciler olarak adlandırılır. Bunlar, sıvı çözeltiler ya da losyonlar şeklinde formüle edilmektedir. Sıvı temizleyiciler, sprey şişeleri içinde ambalajlanmış veya bir beze emdirilmiş olabilir. Temizleyiciler ayrıca, sıvıyı köpüğe dönüştüren bir konteyner olarak da ambalajlanabilir; damlamadıkları veya deriden aşağıya akmadıkları için, köpükler bazı klinisyenler tarafından tercih edilmektedir. Temizleyiciler, derinin korunması ve/veya nemlendirilmesini sağlamak için kullanılan ek deri bakım bileşenlerini içerebilir. Çoğu inkontinans deri temizleyiciler, olduğu gibi kullanım için tasarlanmıştır ve seyreltilmemelidir59. Deri temizleyicilerdeki her bir bileşenin fonksiyonunun anlaşılması yararlı olabilir, ancak her bir deri temizleme ürününün performans özellikleri (örn. ne kadar iyi temizlediği ya da deri bariyer fonksiyonuna yarar olasılığı) büyük ölçüde, kullanılan bileşenlerin kombinasyonuna bağlıdır. İnkontinansta ideal deri temizliği sıklığı belirlenmiş değildir. Temizliğin kendisi deri bariyer fonksiyonunu bozabilir ve bu nedenle inkontinansa bağlı iritanların giderilmesi ile temizliğin neden olduğu iritasyonun önlenmesi veya en aza indirilmesi arasında bir denge bulunması gerekir. Birçok deri temizleyici ‘durulama gerektirmez’, uygulama sonrasında deri üzerinde kalabilir ve hızla kuruyarak, elle kurutmanın neden olduğu sürtünmeyi ortadan kaldırır. Durulama gerektirmeyen temizleyicilerin kullanımının, deri için bir yarar sağlamanın yanı sıra, personel zamanından tasarruf sağladığı ve verimliliği arttırdığı gösterilmiştir62–64. İnkontinans bakım mendilleri, sürtünme hasarını azaltmak için yumuşak malzemeden yapılır. Bunların, protokollere bağlılığı artırdığı, bakım yükünü azalttığı ve personel memnuniyetini artırdığı saptanmıştır24. Kutu 5’de, IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri temizliği ilkeleri listelenmiştir. KUTU 5 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde TEMİZLEME ilkeleri (uyarlama16,65,66) ■ Her gün ve her fekal inkontinans epizodundan sonra temizleyin ■ Minimal sürtünme gerektiren nazik bir teknik kullanın, deriyi ovalamaktan kaçının ■ Standart (alkali) sabunlardan kaçının ■ Yumuşak, durulama gerektirmeyen bir sıvı deri temizleyici ya da normal deri pH’sına benzer bir pH’ya sahip (inkontinans için tasarlanmış ve endike olan) önceden nemlendirilmiş bir temizlik mendili seçin ■ Mümkünse, yumuşak, tek kullanımlık, dokuma olmayan bir bez kullanın ■ Temizledikten sonra gerekirse deriyi nazikçe kurulayın Bu uzman paneli, inkontinans hastalarının derisinin en az günde bir kez ve her fekal inkontinans epizodundan sonra temizlenmesi gerektiğini önermektedir İritanları uzaklaştırmak için derinin temizlenmesi kritik önem taşır. Deri temizleyicilerin bulunmadığı durumlarda, yumuşak bir sabun ve su ile temizlik bir seçenektir. Yumuşak bir sabun bulunmuyorsa, sade içme suyu ile temizlik tercih edilir. Ancak, uzman paneli, bunun asgari standart olduğunu ve mümkün olan yerlerde, inkontinans yönetimi için uygun, durulamasız temizleyicilerin kullanılmasını önermektedir. KORUMA Temizlendiktensonra,IAD’yiönlemekiçinderininkorunmasıgerekir.IAD’ninönlenmesivetedavisinde, stratum korneum ile nem veya iritanlar arasında bir bariyer oluşturmak üzere deri koruyucular kullanılır. IAD varsa, deriyi idrar ve feçesten korumaya ek olarak, bir deri koruyucunun uygulaması, IAD’nin düzelmesini hızlandırmaya yardımcı olacak ve deri bariyerinin toparlanmasına olanak sağlayacaktır. Deri koruyucular nem bariyerleri olarak da adlandırılır ve koruyucunun bileşenlerine ve genel formülüne bağlı olarak, nem ve iritanlara karşı değişken koruma sağlar (Tablo 4, sf. 14). İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 13 Deri koruyucular krem, pasta, losyon ya da film şeklinde formüle edilebilir (http://www.dermweb. com/therapy/common.htm): ■ Kremler, yağ/lipit maddeler ve su emülsiyonları (yani karışımlarıdır) ve anlamlı ölçüde farklılık gösterebilirler. Bir kremin deri koruyucu olarak işlev görebilmesi için, bilinen bir bariyer bileşeni (örn. petrolatum, çinko oksit, dimetikon) tek başına ya da kombinasyon halinde içermesi gerekir. Bu bileşenler, belirli bir ülkede düzenleyici makamlar öngördüğü takdirde, etiketinde ‘etkin’ madde olarak belirtilebilir ■ Merhemler, yarı-katı olup, genellikle bir petrolatum baz ile formüle edilir ve kremlerden daha yağlı olabilir ■ Pastalar, emici materyal (örn. karboksimetilselüloz) ve merhemlerin karışımıdır; soyulmuş nemli deriye yapışabilmek için kıvamı arttırır ancak ovularak temizlenmeleri daha zordur ■ Losyonlar, etkisiz ya da etkin maddelerin süspansiyonunu içeren sıvılardır ■ Filmler, bir çözücü içinde eritilmiş bir polimer (örn. akrilat bazlı) içeren sıvılardır. Uygulamanın ardından, deri üzerinde saydam koruyucu bir tabaka oluşturur. Etiketlerinde bir etkin madde içerdikleri belirtilmez. TABLO 4 | Başlıca deri koruyucu bileşen tiplerinin özellikleri (uyarlama3,13,17,28,67,68) Ana bileşenin performansı, genel formüle ve kullanıma (örn. uygulanan miktara) göre farklılık gösterecektir. Tüm ürünler, üreticinin talimatlarına uygun olarak kullanılmalıdır. Ana deri koruyucu bileşeni Tanım Petrolatum (vazelin) Petrolün işlenmesinden elde edilir Merhemler için ortak baz Notlar ■ ■ ■ Çinko oksit Dimetikon Opak bir krem, merhem ya da pasta oluşturmak üzere bir taşıyıcı madde ile karıştırılan beyaz toz Silikon bazlı; siloksan olarak da bilinir ■ ■ ■ ■ Akrilat terpolimer Polimer, deri üzerinde saydam bir film oluşturur ■ ■ Oklüzif bir tabaka oluşturarak, derinin hidrasyonunu arttırır Emici inkontinans ürünlerinin sıvı alımını etkileyebilir İnce uygulandığında saydamdır Temizlenmesi zor ve rahatsız edici olabilir (örn. yoğun, viskoz pastalar) Opak, deriyi gözlemlemek için temizlenmesi gerekir Oklüzif değil, idareli kullanıldığında inkontinans ürünlerinin emiciliğini etkilemez Opak veya uygulama sonrasında saydamlaşır Temizlenmesi gerekmez Saydam, derinin gözlenmesine izin verir Bir ürünün performansını, yalnızca deri koruyucu bileşen(leri) değil, toplam formülasyonu belirler Kutu 6’da, uzman paneli tarafından kabul edilen, IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri koruyucu kullanım ilkeleri listelenmiştir. KUTU 6 | IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde deri koruyucu kullanım ilkeleri ■ Deri koruyucuyu, deriyi koruma yeteneğine uygun sıklıkta ve üreticinin talimatları doğrultusunda uygulayın ■ Deri koruyucunun, diğer herhangi bir deri bakım ürünü, örn. kullanılmakta olan deri temizleyiciler ile uyumlu olduğundan emin olun ■ Deri koruyucuyu, idrar ve/veya feçes ile temas eden ya da temas etme olasılığı bulunan tüm deriye uygulayın 14 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ ONARMA Hastalar, deri bariyerinin bütünlüğünü destekleyecek ve sürdürecek ek bir aşamadan yarar sağlayabilir. Bu, topikal leave-on (deri üzerinde kalan) deri bakım ürünleri (sıklıkla nemlendirici olarak adlandırılır) kullanılarak gerçekleştirilir. Deri bakım ürünleri çok çeşitlidir ve birçok farklı özelliğe sahip çok geniş bir yelpazede bileşenler içerebilir. Tipik olarak, bu ürünler (yumuşatıcılar olarak bilinen) lipofilik malzeme veya yağlar içerir, ancak diğer kimyasal bileşimleri de olabilir. Bazı deri bakım ürünleri, sağlıklı stratum korneum içinde bulunanlara benzer lipitler (örn. seramid) ile formüle edilir ve kuruluğun azaltılması ve lipit matriksinin onarılması amaçlanır69. Bir diğer bileşen kategorisi, stratum korneum içine su çekip burada tutarak işlev gören maddeler olan humektanlardır; yaygın örnekleri arasında, gliserin ve üre sayılabilir. Klinisyenler ve bakıcılar, bir hastanın derisine uygulanacak herhangi bir ürünün bileşenlerini kontrol ederek, hastanın duyarlı veya alerjik olduğu herhangi bir madde içermediğinden ve inkontinans hastalarında kullanım için endike olduğundan emin olmalıdır Önceki bazı IAD önerileri, hem önleme hem tedavi için nemlendiricileri içeren standart yaklaşım tavsiye etmiştir. Bununla birlikte, birçok nemlendiricinin yumuşatıcılar ve humektanların bir karışımını içerdiğini ve hepsinin deri bariyerini onarma yeteneğine sahip olmadığını bilmek önemlidir. Özellikle, bir humektan, aşırı hidrate olan veya masere olan deri üzerinde kullanım için endike değildir, çünkü bu bölgeye daha fazla nem (ıslaklık) çekecektir. ÜRÜNLERİN KOMBİNASYONU Bir deri bakım rejimi, TEMİZLEME ve KORUMA için ayrı ürünlerin kullanımını içerebilir. Önleme için TEMİZLEME, KORUMA ve ONARMA arzu edildiği zaman, ayrı ürünler kullanılabilir ya da bu fonksiyonları birleştiren tek bir ürün seçilebilir. Bazı deri koruyucular nemlendirici bileşenler de içerir; nemlendirici bileşenler aynı zamanda sıvı temizleyiciler içine de dahil edilebilir. TEMİZLEME, KORUMA ve ONARMA için tasarlanan kontinans bakım mendilleri (yani 3’ü 1 arada ürünler), ilgili aşamaların sayısını azaltmak için ürünleri birleştirerek bakımı basitleştirme, klinisyen/bakıcının zamanından tasarruf sağlama ve potansiyel olarak rejime bağlılığı teşvik etme avantajına sahip olabilir8,16,70. Risk altındaki hastalarda IAD’yi önlemek için, deri koruyucu/onarıcı etkileri olan bir deri bakım ürünü veya kombinasyon ürünü önerilir DERİ ENFEKSİYONU VE IAD YÖNETİMİ Çoğu olguda, kandidiyazis, bir antifungal krem ya da pudra kullanımı ile topikal olarak tedavi edilmektedir. Bunlar, bir deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) ile kombinasyon halinde kullanılmalıdır65. Yaygın olarak Candida albicans neden olsa da, IAD’deki ikincil enfeksiyonlardan diğer kandida türleri sorumlu olabilir.Topikal antifungal preparatlarla tedaviden önce mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. Tıbbi görüş alınmalı ve özellikle hasta standart tedaviye yanıt vermiyorsa, diğer olası dermatolojik hastalıklar arasında ayrım yapılmalıdır. Artan antimikrobiyel direnç nedeniyle bu ürünlerin akıllıca kullanılması gerekir; IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde topikal antimikrobiyel ürünlerin rutin kullanımını destekleyecek hiçbir kanıt yoktur. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 15 IAD YÖNETİMİNDE PANSUMANIN BİR ROLÜ VAR MI? Deri kaybının olduğu bazı şiddetli IAD olgularında (örn. akıntılı erozyonlar, soyulma), nemli yaranın iyileşmesini teşvik eden pansumanlar kullanılabilir. Ancak, kıvrımlar ve kırışıklar gibi deri konturları ve sık sık veya sürekli nem ve kir varlığı, başarılı bir uygulamayı anlamlı ölçüde güçleştirebilir. Pansumanlar, kalçalar veya sakral bölge gibi düz ya da minimal konturlu yerler için en uygundur2. HASTANIN DEVAM EDEN BAKIMA YANITINI DEĞERLENDİRMEK Hastaların düzenli olarak yeniden değerlendirilmesi önemlidir. Değerlendirme sonuçları ve bakım planında yapılan herhangi bir değişiklik belgelenmelidir. Etkili olup olmadığını değerlendirebilmek için, seçilen plana bağlı kalınmalıdır. Yapılandırılmış bir deri bakım rejiminin 3-5 gün uygulanmasından sonra hiçbir iyileşme olmazsa ya da derinin durumu kötüleşirse, bakım planı yeniden değerlendirilmelidir ve bir uzmana sevk gerekebilir. Tablo 5’de, deri bakım ürünlerinin IAD’nin önlenmesi ve yönetimindeki rolüne ilişkin genel bir bakış verilmiştir. TABLO 5 | IAD şiddetine dayalı önleme ve yönetim girişimleri Üriner +/- fekal EYLEMLER inkontinans TEMİZLEME*, KORUMA** & ONARMA*** hastaları Evre 2 – Kızarık ve deride Plus skin bozulma infection (orta-şiddetli) İNKONTİNANSI YÖNETME HASTALARI VE BAKICILARI EĞİTME Evre 1 – Kızarık ancak deri intakt (hafif ) 1 Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici) Ekstra deri koruma gerekiyorsa, deri koruyucu (örn. dimetikon içeren ürün) EKLEYİN 2 Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer film veya petrolatum bazlı ürün veya dimetikon içeren ürün) YÖNETİM: seçenek 1 veya 2’yi seçin 1 Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici) Eritem/derinin durumu kötüleşirse, deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) EKLEYİN 2 Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film veya dimetikon içeren ürün) 1 Kontinans bakım mendili (3’ü 1 arada: temizleyici + deri koruyucu + nemlendirici) Eritem/derinin durumu kötüleşirse, deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film) EKLEYİN 2 Deri temizleyici VEYA banyo/temizlik mendili ARTI Deri koruyucu (örn. akrilat terpolimer bariyer film, dimetikon içeren ürün ya da çinko oksit bazlı merhem veya pasta) UZMAN TAVSİYESİNE BAŞVURMA 3-5 gün içinde hiç iyileşme yoksa VEYA deri enfeksiyonu şüphesi varsa ÖNLEME: seçenek 1 veya 2’yi seçin Kızarıklık yok ve deri intakt (risk altında) VE toplama cihazlarını (örn. FMS/fekal torba) düşünün Artı deri enfeksiyonu Kategori 2 gibi ARTI Mümkün olduğunda mikrobiyolojik örnek alın ve sonucu kullanarak uygun tedaviye karar verin (örn. antifungal krem, topikal antibiyotik, anti-enflamatuvar ürün) *Temizlik, her gün ve her fekal inkontinans epizodundan sonra yapılmalıdır **Deri koruyucular üreticinin talimatlarına uygun olarak uygulanmalıdır ***Aşırı hidrate olan veya maserasyon bulunan deri için, nemi hapseden ya da nemi çekmek üzere formüle edilmiş deri bakım ürünlerini kullanmayın 16 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ Önlemeyi geliştirme KUTU 7 | Gelecekte IAD araştırmaları için tanımlanmış alanlar ■ Standart tanımlar ve araştırma metodolojisi kullanılarak daha detaylı ve daha geniş kapsamlı prevalans ve insidans çalışmaları ■ Doğal IAD öyküsü: etiyoloji, patofizyoloji ve ilerleme ■ IAD’nin yaşam kalitesi üzerindeki etkisi ■ IAD Şiddeti Sınıflandırılması Aracının Validasyonu (bkz. sf. 8) ■ IAD tanısı veya öngörülmesi için potansiyel parametreler olarak TEWL ve diğer deri parametrelerinin daha ayrıntılı araştırılması ■İnkontinans, IAD ve basınç ülserleri arasındaki bağlantının daha ayrıntılı araştırılması ■ IAD’nin önlenmesinde ve yönetiminde farklı ürünler ve deri bakım rejimlerinin karşılaştırmalı etkin­ liği ■ IAD’nin önlenmesi ve yönetiminde terapötik yatak takımının (örn. ipek benzeri kumaşlar) etkisinin araştırılması ■ IAD’nin sağlık ekonomisi. BİLGİ AÇIĞINI AZALTMA Birkaç sorun, IAD eğitiminin gerekliliğini göstermektedir.Yanlış değerlendirme, IAD’nin basınç ülseri olarak yanlış sınıflandırılması2, protokollerin yokluğu veya yetersizliği71, ürün bilgisi eksikliği ve yanlış kullanım başlıca bilgi açıkları ve sorunlar arasındadır72. Eğitim içeriği için önemli alanlar şunlardır: ■ IAD nedeni, belirti ve bulguları ■ Basınç ülserleri, herpetik lezyonlar gibi diğer hastalıklardan ayırt etme ■ IAD’nin hastalar üzerindeki etkisi ■ IAD önleme ve tedavi stratejileri. BAKIM MALİYETLERİNİ BELİRLEME IAD’nin önlenmesi ve yönetiminin maliyetinin tahmin edilmesi karmaşıktır, çünkü ilgili maliyetleri, inkontinansyönetimimaliyetlerindenvebasınçülserlerininönlenmesiveyönetimininmaliyetlerinden ayırt etmek zor olabilir. IAD yönetiminin sağlık sistemlerine anlamlı bir maliyeti olabileceğine ilişkin bir gösterge, 1995 yılında ABD’de inkontinans ile ilişkili deri hastalıklarının 136.3 milyon dolara mal olduğu yönündeki bir tahminden geliyor2. Herhangi bir bakım ortamında IAD’nin önlenmesi ve yönetimindeki önemli bir maliyet etkeninin, klinisyen ve bakıcı zamanının maliyeti olması muhtemeldir. Herhangi bir finansal analiz, çarşaf değişikliklerinin maliyeti, çamaşırhane maliyetlerinin yanı sıra, önlük, eldiven, deri temizleyiciler ve koruyucular ile kirli malzemelerin imhası gibi diğer faktörleri dikkate almak zorundadır56. Bakım zamanı ve sarf malzemeleri açısından ekonomik hususlar, iki bakım evinde yapılandırılmış bir deri bakım protokolünün (deri temizleyici, bariyer krem ve bariyer film) uygulamaya koyulmasını takibenBalevearkadaşları57tarafındanaraştırılmıştır.Yazarlar,protokolünuygulamayakoyulmasından üç ay sonra, IAD varlığının anlamlı ölçüde daha düşük olduğunu saptamıştır. Evre I basınç ülserleri varlığı da anlamlı ölçüde azalmıştır. Yeni rejim, deri bakımı yapmak için harcanan zamanda bir azalma oluşturarak, personel zamanından hasta başına günde 34 dakikanın üzerinde tasarruf sağlamıştır57. Personel maliyetlerinde hasta başına günde ortalama tasarruf, nitelikli personel için 8.83£ (13.75$) ve niteliksiz personel için 3.43£ (5.33$) olmuştur (2004 maliyetlerine göre)57. Benzer biçimde, bir denetimde, bir fekal inkontinans epizodundan sonra hastanın temizlenmesinin en az iki hemşirenin 20 dakikasını alabileceği saptanmıştır56. Deri bakımını kolaylaştıran ve temas süresini azaltan etkili bir IAD önleme veya yönetim rejimi muhtemelen maliyet etkin olacaktır2. Uzun süreli bakım ortamlarında IAD’nin potansiyel etkisi, büyük sayıda hastaya bakılması ve çoğu zaman yüksek olan inkontinans prevalansı nedeniyle yüksektir. Bir başka çalışma, 900’den fazla bakımevi sakininde dört farklı deri bakım rejiminin ekonomisini değerlendirmiştir. Bu rejimlerden üçü, her inkontinans epizodundan sonra bir deri koruyucu uygulanmasını, diğeri ise (bir polimer film bariyer) yalnızca haftada üç kez uygulamayı içermiştir. Bu çalışmada, dört rejim arasında IAD oranları açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ancak inkontinans epizodu başına toplam maliyetin (ürün, iş gücü ve diğer sarf malzemeleri dahil), bariyer film ile petrol bazlı merhemler veya çinko okside kıyasla anlamlı ölçüde daha düşük olduğu saptanmıştır10. Kanıtların daha ayrıntılı incelenmesi ile, polimer ürünlerinin, IAD’yi önlemede polimer olmayan ürünlere kıyasla en azından klinik olarak etkili ve potansiyel olarak daha maliyet etkin göründüğü sonucuna varılmıştır73. Bu çalışmalar sınırlı ekonomik veri sağlamaktadır ve farklı bakım protokollerinin farklı klinik ortamlardaki klinik ve ekonomik yararlarını ölçmek için daha fazla araştırma gereklidir. Gelecekteki araştırmalar için diğer alanlar Kutu 7’de listelenmiştir İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 17 IAD’nin önlenmesinin gerekçesini açıklama Sağlık için finansman sağlama gerçekliği, para ve kaynakların maksimum genel yarar için nasıl tahsis edileceği konusunda seçim yapma zorunluluğudur74. Ödeyicileri ve sigortacıları, inkontinans hastaları için yapılandırılmış bir deri bakım rejiminin uygulanması gibi koruyucu önlemlere finansman sağlamaya ikna ederken, argümanlar, söz konusu bakım ortamı ile ilgili verilere dayanmalı ve belirlenen kilit paydaşların bakış açısına odaklanmış olmalıdır. Tutarlı veri toplama için standart bir ICD10 sınıflandırmasının olmaması, IAD’nin sağlık kaynakları ve sonuçları üzerindeki etkisini ölçmeyi zorlaştırır. Bununla birlikte, önleme için bir ihtiyaç belirleme, veri toplamayı ya da mevcut kayıtların analizini teşvik edebilir. IAD ’nin basınç ülseri gelişimine katkıda bulunduğu bilinmektedir1,31. Hastane kaynaklı IAD’nin azaltılması, hastane kaynaklı basınç ülserlerini ve bunlarla ilişkili maliyetleri potansiyel olarak azaltabilir. Basınç ülserinin önlenmesine ilişkin ekonomik veriler mutlaka IAD’ye yansıtılamayabilir, ancak IAD’nin önlenmesi ile ilişkili potansiyel maliyetlerin göstergesi olabilir. Basınç ülserlerine ilişkin sağlık ekonomisi verilerinden31,75 aşağıdakileri biliyoruz: ■ Bakım zamanı maliyeti, toplam basınç ülseri tedavi maliyetinin %90’ına karşılık gelmektedir ■ Önlemenin maliyeti, hastanede yatan hastalarda, evde veya bakım evlerinde bakılan hastalara kıyasla neredeyse dört kat daha yüksektir ■ Hasta başına ortalama tedavi maliyeti, basınç ülserinin şiddeti ile birlikte artmaktadır ■ Önleme, standart tedaviye kıyasla maliyet tasarrufludur ve hastane kaynaklı basınç ülserlerinin insidans ve prevalansını potansiyel olarak azaltabilir. Bunun yanı sıra, eğitim ve deri bakım rejimi kullanımına bağlı olduğunda, basınç ülseri önlenmesinin, hastanede yatan inkontinanslı hastalarda basınç ülseri insidansını azalttığı gösterilmiş ve basınç ülseri yönetim maliyetlerinde %5 azalma ile ilişkili bulunmuştur76. Tüm inkontinans hastaları IAD riski altındadır. Hem IAD hem basınç ülseri riskini azaltmak için, bireyselleştirilmiş bir önleme planının uygulanması gerekir. Buna dayanarak, uzman paneli, bir basınç ülseri önleme bakım planı kapsamında inkontinansı olan hastalar için yapılandırılmış deri bakım rejimine finansman sağlamanın gerekçesini açıklamak için kullanılabilecek beş adım önermektedir (Şekil 9). IAD’nin önlenmesi ve yönetimi için bu dokümanda belirtilen önlemler, bir basınç ülseri önleme programının kapsamında kullanılabilir ve Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli, Avrupa Basınç Ülseri Danışma Paneli ve Pan Pasifik Bası Yarası İttifakı Klinik Uygulama Kılavuzu önerileri ile uyumludur30 18 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ Şekil 9 | Standart bir IAD önleme protokolünün gerekçesini açıklamak için beş adım 1. ADIM: BAKIM ORTAMINIZDAKİ İNKONTİNANS VE IAD PREVALANSINI/ İNSİDANSINI BİLİN ■ Standart tanımları ve metodolojiyi kullanarak prevalansı/insidansı hesaplayın12 ■ Prevalans/insidans verileriniz literatürden bilinen verilerle nasıl kıyaslama gösteriyor? 2. ADIM: IAD’NİN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİNİ BİLİN ■ IAD, ağrı, rahatsızlık, uyku bozukluğu ve bağımsızlık kaybına neden olur14,15 ■ Bir kez IAD geliştiğinde, hastalar, basınç ülseri riskinde artmanın yanı sıra, sekonder enfeksiyon ve morbidite riskinde artma ile karşı karşıyadır9,32,33 3. ADIM: IAD’NİN TOPLAM BAKIM MALİYETLERİNİ NASIL ETKİLEYEBİLECEĞİNİ BİLİN ■ IAD, yüksek doğrudan maliyetlerle (örn. bakım zamanı) ile ilişkilidir2 ■ Çarşaf değişikliklerinin maliyeti, çamaşırhane maliyetlerinin yanı sıra, ürünler ve sarf malzemelerinin dikkate alınması gerekir56 ■ Basınç ülseri, sekonder enfeksiyon gibi komplikasyonlar, daha uzun yatış süresi, ek bakım zamanı ve kaynak kullanımı nedeniyle maliyetleri artırabilir53 4. ADIM: YAPILANDIRILMIŞ BİR DERİ BAKIM REJİMİ UYGULANMASININ MALİYET FAYDALARINI BİLİN ■ Yapılandırılmış bir deri bakım protokolü (deri temizleyici + koruyucu) uygulanması, anlamlı ölçüde daha düşük IAD insidansına neden olabilir ve maliyetleri anlamlı ölçüde azaltabilir29,57 ■ Zaman verimliliğini optimize etmek ve deri bakım rejimine uyumu teşvik etmek için kombine ürünler kullanılabilir24 ■ Bakım zamanını azaltan ve IAD’yi önleyen ve etkili biçimde tedavi eden yapılandırılmış bir deri bakım rejimi kullanılması muhtemelen maliyet etkin olacaktır2 5. ADIM: BAKIM ORTAMINIZDA BİR IAD ÖNLEME PROTOKOLÜ UYGULANMASININ ETKİSİNİ GÖSTERİN ■ Vaka çalışmaları/fotoğrafların eşlik ettiği gözlemsel bulguları kullanın ■ Zaman içindeki IAD prevalans/insidans oranlarına ilişkin verileri sunarak klinik kanıtları destekleyin (mevcut olduğunda basınç ülseri prevalans/insidans oranlarına ilişkin verileri dahil edin) ■ Özellikle anahtar maliyet etkenleri için herhangi bir maliyet tasarrufunu (örn. bakım zamanı/hastanede kalış/kaynak kullanımında azalma) göstermek için maliyet verilerini analiz edin ■ Kullanılan tüm eğitim kampanyalarını ve bunların bakım ortamınızda IAD’nin önlenmesine yapısal bir yaklaşımın önemini nasıl arttırdığını açıklayın (örn. personelin uyumunda iyileşme/hastanın yaşam kalitesinde artış) İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 19 EK A | Terimler sözlüğü 3’ü 1 arada Temizliği bir deri koruyucu ve nemlendirici fonksiyonu ile birleştiren deri bakım ürünlerini tanımlamak için kullanılır temizleyici Deriyi temizlemek için kullanılan bir ürün; surfaktanlar içerir ve diğer bileşenlerle kombine edilebilir kozmetik İnsan vücudunun dış kısımları (epidermis, saç sistemi, tırnaklar, vb.) ya da dişler ve ağız boşluğunun mukozası ile temas etmesi ve yalnızca veya esas olarak onlara koku vermesi, görünümlerini değiştirmesi, koruması, iyi durumda tutması veya beden kokularını düzeltmesi amaçlanan bir madde ya da maddelerin karışımları dimetikon Deriye uygulandığında koruyucu bir bariyer oluşturan silikon bazlı bir madde; siloksanlar olarak bilinen bir yağ grubu yumuşatıcı Genellikle oklüzyon yoluyla ve korneositlerin arasındaki yarıklara dolarak deriyi yumuşatan ve pürüzsüzleştiren bir madde humektan Deri bakım ürünlerinde kullanılan, suyu çekip tutarak hidrasyonu teşvik eden bir molekül insidans Araştırılan popülasyonun, belirlenmiş bir zaman aralığında belirli bir tıbbi durumun geliştiği oranını gösterir lipofilik Suda az çok çözünmez olan yağ sever kimyasallar. Genellikle derinin lipit tabakasını desteklemek için kullanılırlar nemlendirici Deriyi yumuşatan, pürüzsüzleştiren ve hidrate eden deri üzerinde bırakılan (leave-on) deri bakım ürünleri durulamasız Kullandıktan sonra deriden durulanması gerekmeyen bir temizleme ürünü; genellikle hızlı kuruma avantajına sahiptir. Deri havlu ile kurulandığında oluşan sürtünmeyi önler prevalans Bir popülasyonda, belirli bir zaman noktasında bir tıbbi durumu olan bireylerin toplam sayısını belirtir siloksan Deri bakımında bariyer olarak kullanılan dimetikon gibi silikon bazlı ürünler için bir başka terim surfaktan Yüzey gerilimini azaltan ve temizliğe yardımcı olan bir molekül TEWL (trans­ epidermal su kaybı) Deri yoluyla su kaybının hızı; deri bariyer fonksiyonunun bir ölçüsü olarak kullanılır, örn. yüksek TEWL, bariyer fonksiyonununda bozulmanın bir göstergesidir REFERANSLAR 1. Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014; 37: 204-18. 2. Doughty D, Junkin J, Kurz P et al. Incontinence-associated dermatitis. Consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, current challenges. J WOCN 2012; 39(3): 303-15. 3. Black JM, Gray M, Bliss DZ et al. MASD Part 2: Incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis. J WOCN 2011; 38(4): 359-70. 4. World Health Organization. International Classification of Diseases. 2010. Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/ 5. Bliss DZ, Savik K, Harms S, et al. Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. Nurs Res 2006; 55(4): 243-51. 6. Peterson KJ, Bliss DZ, Nelson C, Savik K. Practices of nurses and nursing assistants in preventing incontinence associated dermatitis in acutely/critically ill patients. Am J Crit Care 2006; 15(3): 325. 7. Junkin J, Selekof JL. Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. J WOCN 2007; 34(30: 260-69. 8. Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al. Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. J WOCN 2012; 39(1): 61-74. 9. Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR. Incontinence-associated dermatitis: a cross-sectional prevalence study in the Australian acute care hospital setting. Int Wound J 2014; doi:10.1111/iwj.12322 10. Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. An economic evaluation of four skin damage prevention regimens in nursing home residents with incontinence. J WOCN 2007; 34(2): 143-52. 11. Long M, Reed L, Dunning K, Ying J. Incontience-associated dermatitis in a long-term acute care facility. J WOCN 2012; 39(3): 318-27. 12. International Guidelines. Pressure ulcer prevention: prevalence and incidence in context. MEP Ltd: London 2009. 13. Langemo D, Hanson D, Hunter S et al. Incontinence and incontinenceassociated dermatitis. Adv Skin Wound Care 2011; 24(3): 126-40. 14. Minassian V, Devore E, Hagan K, et al. Severity of urinary incontinence and 20 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ effect on quality of life in women, by incontinence type. Obstet Gynecol 2013; 121(5): 1083-90. 15. Bartlett L, Nowak M, Ho YH. Impact of fecal incontinence on quality of life. World J Gastroenterol 2009; 15(26): 3276-82. 16. Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011; 16(8): 382-89. 17. Gray M, Bliss DZ, Ermer-Sulten J, et al. Incontinence associated dermatitis: a consensus. J WOCN 2007; 34(1): 45-54. 18. Borchert K, Bliss DZ, Savik K, et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument: development and validation. J WOCN 2010; 37(5): 527-35. 19. Menon G, Cleary GW, Lane ME. The structure and function of the stratum corneum. Int J Pharmaceutics 2012; 435: 3-9. 20.Del Rosso JQ, Levin J. The clinical relevance of maintaining the function and integrity of the stratum corneum in both healthy and disease-affected skin. J Clin Aesthetic Dermatol 2011; 4(9): 22-42. 21. Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical view of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing intervention. Int J Nurs Stud 2005; 42: 823-35. 22.Voegeli D. Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. Br J Nurs 2012; 21(9): 517-21. 23.Ali SM, Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care. Acta Derm Venereol 2013; 93: 261-67. 24.Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, et al. Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. J Adv Nurs 2009; 65(6): 1141-54. 25.Ichikawa-Shiegeta Y, Sugama J, Sanada H, et al. Physiological and appearance characteristics of skin maceration in elderly women with incontinence. J Wound Care 2014; 23(1):18-30. 26.Shigeta Y, Nakagami G, Sanada H, et al. Exploring the relationship between skin property and absorbent pad environment. J Clin Nurs. 2009; 18(11): 1607-16. 27.Shiu SR, Hsu MY, Chang SC, et al. Prevalence and predicting factors of incontinence-associated dermatitis among intensive care patients. J Nurs Healthcare Res 2013; 9(3): 210. 28.Zehrer CL, Newman DK, Grove GL, Lutz JB. Assessment of diaper-clogging potential of petrolatum moisture barriers. Ostomy Wound Manage 2005; 51(12): 54-58. 29.Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, et al. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis. J WOCN 2011; 38(6): 627-34. 30.National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014. 31. Demarre L, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. Factors predicting the development of pressure ulcers in an at-risk population who receive standardized preventive care: secondary analyses of a multicentre randomised controlled trial. J Adv Nurs 2014; Aug 19. doi: 10.1111/jan.12497. 32.Junkin J, Selekof JL. Beyond “diaper rash”: Incontinence-associated dermatitis: Does it have you seeing RED? Nursing 2008; 38(11): 56hn2-56hn10. 33.Park KH. The effect of a silicone border foam dressing for prevention of pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis in intensive care unit patients. J WOCN 2014; 41(5): 424-29. 34.Mahoney M, Rozenboom B, Doughty D. Challenges in classification of gluteal cleft and buttock wounds. J WOCN 2013; 40(3): 239-245. 35.Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. Ostomy Wound Manage 2009; 55(9): 22-9. 36.Berlowitz DR, Brienza DM. Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature. Ostomy Wound Manage 2007; 53(10): 34-8. 37. Defloor T. Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel - pressure ulcer classificiation: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. J WOCN 2005; 32(5): 302-6. 38.Sibbald RG, Krasner DR, Woo KY. Pressure ulcer staging revisited: superficial skin changes and deep pressure ulcer framework©. Adv Skin Wound Care 2011; 24: 571 39.Sofer R, Gefen A. Effects of skin wrinkles, age and wetness on mechanical loads in the stratum corneum as related to skin lesions. Med Biol Eng Comput 2011; 49(1): 97-105. 40.Shaked E, Gefen A. Modeling the effects of moisture-related skin-support friction on the risk for superficial pressure ulcers during patient repositioning in bed. Front Bioeng Biotechnol 2013; 1: 1-7. 41. Mayrovitz HN, Sims M. Biophysical effects of water and synthetic urine on skin. Adv Skin Wound Care 2001; 14(6): 302-8. 42.Gefen A. From incontinence associated dermatitis to pressure ulcers. J Wound Care 2014; 23(7): 345. 43.Clark M,Romanelli M, Reger SI et al. Microclimate in context. In: International Review. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, 2010: 19-24. 44.Nix DH. Validity and reliability of the perineal assessment tool. Ostomy Wound Manage 2002; 48(2): 43-49. 45.Storer-Brown D. Perineal dermatitis: can we measure it? Ostomy Wound Manage 1993; 39(7): 8-32. 46.Bliss DZ, Zehrer C, Savik K, et al. Incontinence-associated skin damage in nursing home residents: a secondary analysis of a prospective, multicenter study. Ostomy Wound Manage 2006; 52(12): 46-55. 47.Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, Halfens R. Associations between individual characteristics and incontinence-associated dermatitis: A secondary data analysis of a multi-centre prevalence study. Int J Nurs Studies 2014; 51: 1372-80. 48.Junkin J. An incontinence assessment and intervention bedside tool (IADIT) assists in standardising the identification and management of incontinence associated dermatitis. Poster presented Wounds UK, Harrogate 2014. 49.Kennedy KI, Lutz I. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three skin protectants in the management of incontinence dermatitis. Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management. Amsterdam, Netherlands, 1996. 50.Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Transepidermal water loss in young and aged-healthy humans: a systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol Res 2013; 305: 315-23. 51. Beeckman D, Schoonhoven L, Bouchqué H, Van Maele G, Defloor T. Pressure ulcers: e-learning to improve classification by nurses and nursing students. J Clin Nurs 2008; 17(13): 1697-707. 52.Beeckman D, Schoonhoven L, Fletcher J, et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the Pressure Ulcer Classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care 2010; 19(5):e3. doi: 10.1136/qshc.2008.028415. Epub 2010 Jul 29. 53.Gray M. Incontinence associated dermatitis in the elderly patient: Assessment, prevention and management. J Geriatric Care Med 2014. Available from: http://bit.ly/1HBbjS6 54.Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care program on clinical, economic, and environmental outcomes. J WOCN 2011; 38(2): 177-83. 55.Beguin AM, Malaquin-Pavan E, Guihaire C, et al. Improving diaper design to address incontinence associated dermatitis. BMC Geriatrics 2010, 10: 86. 56.Morris L. Flexi-Seal® faecal management system for preventing and managing moisture lesions. Wounds UK 2011; 7(2): 88-93. 57. Bale S, Tebble N, Jones V, Price P. The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes. J Tissue Viability 2004; 14(2): 44-50. 58.Johnson D, Lineaweaver L, Maze C. Patients’ bath basins as potential sources of infection: a multicenter sampling study. Am J Crit Care Nurses 2009; 8:3140. 59.Nix DH. Factors to consider when selecting skin cleansing products. J WOCN 2000; 27(5): 260-68 60.Kuehl BL, Fyfe KS, Shear NH. Cutaneous Cleansers. Skin Therapy Letter.com 2003. Available at: http://www.skintherapyletter.com/2003/8.3/1.html 61. Kottner J, Lichterfeld A, Blume-Peytavi U. Maintaining skin integrity in the aged: a systematic review. Br J Dermatol 2013; 169: 528-42. 62.Beeckman D, DeFloor T, Verhaeghe S, et al. What is the most effective method of preventing and treating incontinence associated dermatitis? Nursing Times 2010; 106(38): 22-25. 63.Lewis-Byers K, Thayer D, Kahl A. An evaluation of two incontinence skin care protocols in a long-term care setting. Ostomy Wound Manage 2002; 48(12): 44-51. 64.Warshaw E, Nix D, Kula J, et al. Clinical and cost-effectiveness of a cleanser protectant lotion for treatment of perineal skin breakdown in low-risk patients with incontinence. Ostomy Wound Manage 2002; 48(6): 44-51 65.Nix D, Haugen V. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. Drugs Aging 2010; 27(6): 491-96. 66.Gray M, Ratliff C, Donovan A. Perineal skin care for the incontinent patient. Adv Skin Wound Care 2012; 15(4): 170-78. 67. Hoggarth A, Waring M, Alexander J, et al. A controlled, three-part trial to investigate the barrier function and skin hydration properties of six skin protectants. Ostomy Wound Manage 2005; 51(12): 30-42. 68.De Paepe K, Sieg A, Le Meur M, Rogiers V. Silicones as nonocclusive topical agents. Skin Pharmacol Physiol 2014;27(3):164-71 69.Moncrieff G, Cork M, Lawton S, et al. Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol 2013: 38: 231-38. 70.Driver DS. Perineal dermatitis in critical care patients. Critical Care Nurse 2007; 27(4): 42-46. 71. Nix D, Ermer-Seltun J. A review of perineal skin care protocols and skin barrier product use. Ostomy Wound Manage 2004;50(12): 59-67. 72.Kottner J, Boronat X, Blume-Peytavi U, et al. The epidemiology of skin care provided by nurses at home: a multicentre prevalence study. J Adv Nurs 2014 Aug 27. doi: 10.1111/jan.12517. 73.Guest JF, Greener MJ, Vowden K, Vowden P. Clinical and economic evidence supporting a transparent barrier film dressing in incontinence-associated dermatitis and peri-wound skin protection. J Wound Care 2011; 20(2): 76, 78-84. 74.International Consensus. Making the case for cost-effective wound management. Wounds International 2013. Available to download from: www. woundsinternational.com 75.Padula WV, Mishra MK, Makic MB, Sullivan PW. Improving the quality of pressure ulcer care with prevention: a cost-effectiveness analysis. Med Care 2011; 49(4): 385-92. 76.Parnum J., Graham K. Evaluation of a durable barrier cream in relation to pressure ulcer prevention in incontinent patients, an economic argument. Poster presentation, Wounds UK, Harrogate, 2011. İNKONTİNANS ALAKALI DERMATİT: ÖNLEMEYİ GELİŞTİRME | 21 Wounds International yayınıdır www.woundsinternational.com 22 | WOUNDS INTERNATIONAL EN İYİ UYGULAMA İLKELERİ